£ÉÉ®iÉÉÒªÉ ®É−]ÅÉÒªÉ ®ÉVÉàÉÉMÉÇ |ÉÉÉÊvÉBÉE®hÉ

NATIONAL HIGHWAYS AUTHORITY OF INDIA

´ÉɺiÉÉÊ´ÉBÉE ÉÊSÉÉÊBÉEiºÉÉ BªÉªÉÉå BÉEÉÒ |ÉÉÊiÉ{ÉÚÉÌiÉ BÉEä ÉÊãÉA +ÉÉ´ÉänxÉ£ÉɮɮÉ|ÉÉ (ÉÊSÉÉÊBÉEiºÉÉ {ÉÉÊ®SɪÉÉÇ A´ÉÆ ={ÉSÉÉ®) ÉÊ´ÉÉÊxɪÉàÉ,1997
APPLICATION FOR REIMBURSEMENT OF ACTUAL MEDICAL EXPENSES
[NHAI (Medical Attendance & Treatment) Regulation, 1997]

1 BÉEàÉÇSÉÉ®ÉÒ BÉEÉ xÉÉàÉ A´ÉÆ {ÉnxÉÉàÉ

Name & Designation of the Employee : . . . . . . . . . ..... . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2 ´ÉiÉÇàÉÉxÉ ´ÉäiÉxÉ
Present Pay : °ô{ɪÉä/Rs.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . .

3 ®ÉäMÉÉÒ BÉEÉ xÉÉàÉ +ÉÉè® BÉEàÉÇSÉÉ®ÉÒ ºÉä ºÉƤÉÆvÉ

Name of the Patient and relationship : .................................
With the employee
4 ´ÉiÉÇàÉÉxÉ nÉ´Éä BÉEÉÒ +É´ÉÉÊvÉ ºÉä iÉBÉE
Period of present claim : From . . . . . . . . . .To . . . . . . . . . . . . . . . . .
5 BªÉªÉ ÉÊVɺÉBÉEÉ nÉ´ÉÉ ÉÊBÉEªÉÉ MɪÉÉ cé
Expenditure being claimed : °ô{ɪÉä /Rs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . .
6 ´É−ÉÇ . . .. . . .. .BÉEä nÉè®ÉxÉ +É¤É iÉBÉE |ÉÉÊiÉ{ÉÚÉÌiÉ
BÉEÉÒ MÉ<Ç ®ÉÉʶÉ/ Amount reimbursed during : °ô{ɪÉä /Rs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . .
the year. . . . . . . . . . . . . .so far

7BÉE àÉé |ÉàÉÉÉÊhÉiÉ BÉE®iÉÉ cÚÆ ÉÊBÉE <ºÉ +ÉÉ´ÉnäxÉ àÉå nÉÒ MÉ<Ç VÉÉxÉBÉEÉ®ÉÒ àÉä®ÉÒ ºÉÚSÉxÉÉ +ÉÉè® Éʴɶ´ÉÉºÉ BÉEä +ÉxÉÖºÉÉ® ºÉcÉÒ cè iÉlÉÉ ÉÊVɺÉ
BªÉÉÎBÉDiÉ/BªÉÉÎBÉDiɪÉÉå BÉEä ÉÊãÉA ÉÊSÉÉÊBÉEiºÉÉ BªÉªÉ ÉÊBÉEªÉÉ MɪÉÉ cè ´Éc/´Éä {ÉÚhÉÇ °ô{ÉähÉ àÉÖZÉ {É® +ÉÉÉÊgÉiÉ cé *
I certify that the statements in this application are true to the best of my knowledge and belief and
that the persons for whom medical expenses have been incurred are wholly dependent on me.

7JÉ àÉé |ÉàÉÉÉÊhÉiÉ BÉE®iÉÉ cÚÆ ÉÊBÉE (i) àÉè BÉEäxpÉÒªÉ ºÉ®BÉEÉ® º´ÉɺlªÉ ªÉÉäVÉxÉÉ BÉEÉ ãÉÉ£ÉOÉÉcÉÒ xÉcÉÓ cÚÄ * (ii) àÉä®ä {ÉÉÊiÉ/àÉä®ÉÒ {ÉixÉÉÒ º´ÉªÉÆ
BÉEä ÉÊãÉA +ÉlÉ´ÉÉ {ÉÉÊ®´ÉÉ® BÉEä ÉÊBÉEºÉÉÒ +ÉÉÉÊgÉiÉ ºÉnºªÉ BÉEä ÉÊãÉA BÉEäxpÉÒªÉ º´ÉɺlªÉ ªÉÉäVÉxÉÉ BÉEÉ ãÉÉ£É |ÉÉ{iÉ xÉcÉÓ BÉE® ®cä cé/BÉE®
®cÉÒ cè, (iii) àÉä®ä {ÉÉÊiÉ/àÉä®ÉÒ {ÉixÉÉÒ BÉEäxpÉÒªÉ ºÉ®BÉEÉ®/®ÉVªÉ ºÉ®BÉEÉ®/ºÉÉ´ÉÇVÉÉÊxÉBÉE FÉäjÉ BÉEä ={ɵÉEàÉ/º´ÉɪÉkÉ ¶ÉɺÉÉÒ
ÉÊxÉBÉEɪÉ/ºÉƺlÉÉxÉ +ÉÉÉÊn BÉEä BÉEàÉÇSÉÉ®ÉÒ cé/xÉcÉÒ cè VÉÉä {ÉÚhÉÇ °ô{É ºÉä/+ÉÉÆÉʶÉBÉE °ô{É ºÉä BÉEäxpÉÒªÉ/®ÉVªÉ ºÉ®BÉEÉ® BÉEä
º´ÉÉÉÊàÉi´É/ÉÊxɪÉÆjÉhÉ àÉå cé +ÉlÉ´ÉÉ =xÉBÉEä uÉ®É ÉÊ´ÉkÉ {ÉÉäÉÊ−ÉiÉ cè iÉlÉÉ =xÉ {É® ãÉÉMÉÚ ÉÊxɪÉàÉÉå BÉEä +ÉxÉÖºÉÉ® +É{ÉxÉä ÉÊãɪÉä +ÉlÉ´ÉÉ
{ÉÉÊ®´ÉÉ® BÉEä ÉÊBÉEºÉÉÒ +ÉÉÉÊgÉiÉ ºÉnºªÉ BÉEä ÉÊãÉA ÉÊSÉÉÊBÉEiºÉÉ ãÉÉ£É ãÉä/xÉcÉÓ ãÉä ®cä cé/cè *
I certify that (i) I am not a CGHS beneficiary, (ii) my husband/wife is not availing CGHS benefit
for himself/herself or for any dependent member of the family, (iii) my husband/wife is not an
employee of the Central Govt./State Govt./Public Sector Undertaking/Autonomous
Body/Institution etc., which are wholly/partly owned/controlled/funded by Central/State
Governments and is not claiming any medical benefits under the relevant rules applicable to them
for himself/herself or any dependent member of the family.

7MÉ àÉé ªÉc £ÉÉÒ |ÉàÉÉÉÊhÉiÉ BÉE®iÉÉ cÚÆ ÉÊBÉE <ºÉ nÉ´Éä àÉå ÉÊ´É]ÉÉÊàÉxÉÉå {É® cÖ+ÉÉ JÉSÉÇ (VÉ¤É iÉBÉE {ÉÆVÉÉÒBÉEßiÉ ÉÊSÉÉÊBÉEiºÉÉ +ÉÉÊvÉBÉEÉ®ÉÒ uÉ®É
|ÉàÉÉÉÊhÉiÉ xÉ ÉÊBÉEªÉÉ MɪÉÉ cÉä), ]ÉìÉÊxÉBÉE, ÉʶɶÉÖ +ÉÉcÉ®, nÖMvÉ +ÉÉcÉ®, ¶É®¤ÉiÉ, SɶàÉä, nÆÉÊiÉBÉEÉ, µÉEÉ=xÉ ÉʵÉEªÉÉ, ÉÊ¥ÉVÉ ÉʵÉEªÉÉ,
+ÉÉlÉÉæbÉìÉÎx]BÉE ÉʵÉEªÉÉ +ÉÉè® nÉÄiÉ ºÉƤÉÆvÉÉÒ ÉʴɶÉä−É ÉÊSÉÉÊBÉEiºÉÉÒªÉ ÉʵÉEªÉÉ ¶ÉÉÉÊàÉãÉ xÉcÉÒ cè *
I also certify that the claim does not include expenditure towards vitamins (unless certified as
essential by a registered medical practitioner), tonics, baby food, milk food, beverages,
spectacles, dentures, crown work, orthodontic work and other special dental work.

(BÉEàÉÇSÉÉ®ÉÒ BÉEä cºiÉÉFÉ®)

iÉÉ®ÉÒJÉ .. . . . . . . . . [Signature of the Employee]