SAMPLE

Note : Affidavit on Rs. 100/- Stamp Paper.

Ê´Ét¨ÉÉxÉ EòɪÉÇEòÉ®úÒ nÆùb÷ÉÊvÉEòÉ®úÒ ºÉɽäþ¤É
Ê´É¹ÉªÉ :- ºÉÖʶÉÊIÉiÉ ¤Éä®úÉäVÉMÉÉ®ú +ʦɪÉÆiÉÉ +ÆiÉMÉÇiÉ {ÉÆÊVɪÉxÉ Ê¨É³ýhªÉÉEò®úÒiÉÉ ¶É{ÉlÉ{ÉjÉ ºÉÉnù®ú Eò®úhªÉɤÉɤÉiÉ.
|ÉÊiÉYÉÉEòiÉÉÇ :- ¸ÉÒ. ............................................................................................................
ºlÉɪÉÒ {ÉkÉÉ :- ................................................................................................................
ºÉvªÉÉSÉÉ {ÉkÉÉ :- .............................................................................................................
1. ¨ÉÒ |ÉÊiÉYÉÉEòiÉÉÇ ¶É{ÉlÉä´É®ú VÉɽþÒ®ú Eò®úiÉÉä EòÒ, ¨ÉÒ ´É®úÒ±É {ÉiªÉÉ´É®ú ®úɽþiÉ +ɽäþ.
2. ¨ÉÒ ºlÉÉ{ÉiªÉ +ʦɪÉÉÆÊjÉEòÒ {Énù´ÉÒ/{ÉnùÊ´ÉEòÉ {ÉÊ®úIÉÉ ºÉxÉ ............................. ®úÉäVÉÒ.................................
................................. iÉÆjÉÊxÉEäòiÉxÉ ªÉälÉÚxÉ =kÉÒhÉÇ Eäò±ÉÒ +ɽäþ.
3. ºÉnù®ú {ÉnùÊ´É/{ÉnùÊ´ÉEòÉ {ÉÉºÉ Eäò±ªÉÉxÉÆiÉ®ú ¨ÉÒ EòÉähÉiªÉɽþÒ Ê´ÉtÉÊ{É`öÉÆiÉMÉÇiÉ {ÉÖføÒ±É Ê¶ÉIÉhÉ PÉäiÉ xÉɽþÒ, {ÉÖføÒ±É Ê¶ÉIÉhÉ PÉäiÉ
+ºÉ±ªÉÉºÉ iªÉɤÉɤÉiÉSÉÒ ºÉÖSÉxÉÉ ºÉ´ÉÇ|ÉlÉ¨É ¨ÉÒ +É{ÉhÉÉÆºÉ (xÉÉånùhÉÒ Eò®úhÉÉ®ú +ÊvÉEòÉ®úÒ ªÉÉÆxÉÉ) näù<DZÉ.
4. ¨ÉÒ EòÉähÉiªÉɽþÒ ¶ÉɺÉEòÒªÉ/ÊxɨɶÉɺÉEòÒªÉ ºÉä´ÉäiÉ +lÉ´ÉÉ JÉÉVÉMÉÒ xÉÉäEò®úÒ Eò®úÒiÉ xÉɽþÒ.
5. ¨ÉÒ ºÉÖʶÉIÉÒiÉ ¤Éä®úÉäVÉMÉÉ®ú +ʦɪÉÆiÉÉ +ºÉÚxÉ ¨ÉÉZÉÉ EòÉähÉiªÉɽþÒ ´ªÉ´ÉºÉÉªÉ xÉɽþÒ. ¨É±ÉÉ ½þÉ ´ªÉ´ÉºÉÉªÉ ºÉÖ¯û Eò®úɪÉSÉÉ +ɽäþ.
6. ¨ÉÒ ªÉÉ{ÉÚ´ÉÔ EòÉähÉiªÉɽþÒ EòɪÉÉDZɪÉÉiÉ ºÉÖʶÉÊIÉiÉ ¤Éä®úÉäVÉMÉÉ®ú +ʦɪÉÆiÉÉ ¨½þhÉÖxÉ xÉÉånùhÉÒ Eäò±Éä±ÉÒ xÉɽþÒ ´É EòÉähÉiªÉɽþÒ
EòɪÉÉDZɪÉÉiÉÚxÉ ¶ÉɺÉEòÒªÉ ªÉÉäVÉxÉÉÆSÉÉ ¡òɪÉnùÉ PÉäiÉ xÉɽþÒ.
7. ¨É±ÉÉ EòÉähÉiªÉɽþÒ ¶ÉɺÉEòÒªÉ/ÊxɨɶÉɺÉEòÒªÉ/JÉÉVÉMÉÒ EòɪÉÉDZɪÉÉºÉ xÉÉäEò®úÒ ±ÉÉMɱªÉÉºÉ ËEò´ÉÉ EòÉähÉiÉɽþÒ ´ªÉ´ÉºÉÉªÉ ºÉÖ¯û
Eäò±ªÉÉºÉ iªÉɤÉqù±ÉSÉÒ ºÉÖSÉxÉÉ ºÉ´ÉÇ|ÉlÉ¨É +É{ÉhÉÉºÉ Eò³ýÊ´É±É ´É ¨ÉÉZÉÒ xÉÉånùhÉÒ ®úqù Eò®úhªÉɺÉÉ`öÒ i´É®úÒiÉ Eò³ýÊ´É±É +¶ÉÒ
¨ÉÒ ½þ¨ÉÒ näùiÉÉ.
8. ¨ÉÉZÉä xÉÉ´É EòÉähÉiªÉɽþÒ ¶ÉɺÉEòÒªÉ/ÊxɨɶÉɺÉEòÒªÉ ËEò´ÉÉ JÉÉVÉMÉÒ EòɪÉÉDZɪÉÉiÉ EòÉähÉiªÉɽþÒ EòÉ®úhÉɺÉÉ`öÒ EòɳýªÉÉ ªÉÉnùÒiÉ
ºÉ¨ÉÉʴɹ`ö xÉɽþÒ.
9. ¨ÉÒ ºÉÖʶÉÊIÉiÉ ¤Éä®úÉVÉMÉÉ®ú +ʦɪÉÆiÉÉ +ºÉÚxÉ ´É®ú xɨÉÖnù {ÉiªÉÉ´É®ú ®úɽþiÉ +ɽäþ, ºÉnù®ú {ÉiªÉÉiÉ EòɽþÒ ¤Énù±É ZÉɱªÉɺÉ
ªÉɤÉɤÉiÉSÉÒ ºÉÖSÉxÉÉ +É{ÉhÉÉÆºÉ näù<DZÉ. ºÉÖʶÉÊIÉiÉ ¤Éä®úÉäVÉMÉÉ®ú +ʦɪÉÆiÉÉ +ÆiÉMÉÇiÉ {ÉÆÊVɪÉxÉ Ê¨É³ýhªÉÉEò®úÒiÉÉ |ÉÊiÉYÉÉ{ÉjÉ näùiÉ
+ɽäþ. ´É®úÒ±É ºÉ´ÉÇ ¨ÉVÉEÖò®ú JÉ®úÉ +ɽäþ.
10. ¨ÉÒ {ÉÆÊVɪÉxÉ Ê¨É³ýhªÉÉEò®úÒiÉÉ ºÉÉnù®ú Eäò±Éä±Éä EòÉMÉnù{ÉjÉä JÉÉä]õä +Éfø³ÚýxÉ +ɱªÉÉºÉ ËEò´ÉÉ Ênù±Éä±ÉÒ ¨ÉÉʽþiÉÒ SÉÖEòÒSÉÒ
ÊxÉnù¶ÉÇxÉÉºÉ +ɱªÉÉºÉ ÊxɪɨÉÉ|ɨÉÉhÉä EòɪÉnäùʶɮú EòɪÉÇ´ÉɽþÒºÉ {ÉÉjÉ ®úɽþÒ±É. ={É®úÉäHò|ɨÉÉhÉä SÉÖEòÒSÉÒ ¨ÉÉʽþiÉÒ¨ÉÖ³äý ËEò´ÉÉ
ºÉÉnù®ú nùºiÉÉBä´ÉVÉ JÉÉä]äõ +Éfø³ÚýxÉ +ɱªÉÉºÉ ¨ÉÉZÉä {ÉÆÊVɪÉxÉ ®úqù Eò®úhªÉÉiÉ ªÉÉ´Éä ªÉÉºÉ ¨ÉÉZÉäEòbÚ÷xÉ EòɽþÒSÉ +b÷lɳýÉ
+ºÉhÉÉxÉ xÉɽþÒ.
11. ¶ÉɺÉxÉ ÊxÉhÉÇªÉ Gò¨ÉÉÆEò ºÉÒB]õÒ-1096/ºÉÒ+É®ú 172/<¨ÉÉ®úiÉÒ 2 ÊnùxÉÉÆEò 20.4.98 iɺÉäSÉ ¶ÉɺÉxÉ ÊxÉhÉÇªÉ Gò¨ÉÉÆEò
ºÉÆEòÒhÉÇ 05/06/|É.Gò.53/<¨ÉÉ.2 ¨ÉÆjÉɱɪÉ, ¨ÉÖƤÉ<Ç ÊnùxÉÉÆEò 25 ºÉ{]åõ¤É®ú 06 iɺÉäSÉ EÆòjÉÉ]õnùÉ®úÉSÉÒ
xÉÉånùhÉÒ/xÉÖiÉhÉÒEò®úhÉ/¸ÉähÉÒ´ÉÉfø ºÉƤÉÆvÉÉxÉä ´Éä³ýÉä´Éä³ýÒ ÊxÉMÉÇʨÉiÉ ½þÉähÉÉ®äú +Énäù¶É ´É ºÉÖSÉxÉÉÆSÉä +´É±ÉÉäEòxÉ Eäò±Éä +ºÉÚxÉ ªÉÉ
ºÉ´ÉÇ ºÉÖSÉxÉÉSÉä +xÉÖ{ÉɱÉxÉ Eò®úhªÉÉSÉä ¤ÉÆvÉxÉ ¨É±ÉÉ ¨ÉÉxªÉ +ɽäþ.
ºlɳý :- xÉÉMÉ{ÉÚ®ú
ÊnùxÉÉÆEò :- |ÉÊiÉYÉÉlÉÔ
ºÉiªÉÉ{ÉxÉ
¨ÉÒ ´É®úÒ±É ±ÉäJÉÉiÉ Ênù±Éä±ÉÒ ¨ÉÉʽþiÉÒ JÉ®úÒ +ºÉÚxÉ ºÉnù®ú ¨ÉÉʽþiÉÒ JÉÉä]õÒ +Éfø³ÚýxÉ +ɱªÉÉºÉ ¦ÉÉnÆùÊ´É Eò±É¨É 199,200
´É 193/2 +´ÉªÉä ʶÉIÉäºÉ {ÉÉjÉ ®úɽþÒxÉ ªÉÉSÉÒ ¨É±ÉÉ VÉÉhÉÒ´É +ɽäþ.

+Éä³ýJÉnùÉ®ú -- ¨ÉÒ |ÉÊiÉYÉÉEòiÉÉÇ ªÉÉÆxÉÉ +Éä³ýJÉiÉÉä. |ÉÊiÉYÉÉlÉÔ