ANAES Refdentaires

RECOMMANDATIONS ET
RÉFÉRENCES DENTAIRES
1996
Recommandations et Références
Tous droits de traduction, d'adaptation et de reproduction par tous procédés, réservés pour tous pays.
Toute reproduction ou représentation intégrale ou partielle, par quelque procédé que ce soit du présent ouvrage, faite sans l'autorisation de
l'ANDEM est illicite et constitue une contrefaçon. Conformément aux dispositions du Code de la propriété intellectuelle, seules sont
autorisées, d'une part, les reproductions strictement réservées à l'usage privé du copiste et non destinées à une utilisation collective et, d'autre
part, les courtes citations justifiées par le caractère scientifique ou d'information de l'oeuvre dans laquelle elles sont incorporées.
Ce document a été réalisé en Avril 1996. Il peut être acheté (frais de port compris) auprès de :
Agence Nationale pour le Développement de l'Évaluation Médicale (ANDEM)
Service Communication et Diffusion
159, rue Nationale. 75640 Paris Cedex 13 - Tél. : (1) 42 16 72 72 - Fax : (1) 42 16 73 73
© 1996. Agence Nationale pour le Développement de l'Évaluation Médicale (ANDEM)
I.S.B.N. : 2-910653-25-0 Prix net : 150 F
ANDEM/Service des Références/Avril 1996

2
AVANT-PROPOS
L'Agence Nationale pour le Développement de l'Évaluation Médicale (ANDEM) a pour mission de promouvoir
la démarche d'évaluation dans le domaine des techniques et des stratégies médicales ; elle contribue à ce titre à
mieux faire comprendre les mécanismes qui relient évaluation, amélioration de la qualité et régulation du système
de santé.
Les textes de Recommandations et Références Dentaires ont été élaborés par les membres de groupes de travail
réunis au sein de l'ANDEM, avec l'aide de groupes de lecture, puis validés par le Conseil Scientifique de
l'ANDEM. Ils n'engagent pas la responsabilité individuelle des membres des groupes de travail et de lecture.
L'équipe de l'ANDEM et particulièrement le Docteur Hervé Maisonneuve et le Professeur Alain Durocher,

coordonnateurs du programme, se joignent à moi pour adresser nos plus vifs remerciements aux présidents,
chargés de projet et membres des groupes de travail qui ont élaboré ces textes et au Conseil Scientifique de
l'ANDEM qui, dans cette démarche, dont il a soutenu le principe, a apporté tous les conseils méthodologiques
nécessaires à une véritable contribution scientifique et professionnelle de l'Agence dans ce processus.
C'est aussi grâce à la confiance que nous ont accordée les partenaires institutionnels et professionnels, à leur
compétence et à leur contribution active dans cette démarche, que ce travail a pu être réalisé. Je souhaite
vivement qu'il puisse être utile à tous les professionnels de santé. C'est pour cela aussi qu'il nous a paru
indispensable de le mettre à leur disposition. Ces informations validées, obtenues selon une méthodologie
explicite, peuvent également être le support de l'enseignement et de la formation continue. Chaque praticien peut
y puiser l'aide nécessaire à sa pratique quotidienne et les éléments objectifs pour dispenser des soins appropriés
à une situation clinique donnée.
Professeur Yves MATILLON

Directeur de l'Agence

3
Ce travail a pu être réalisé grâce aux financements accordés à l'Agence Nationale pour le
Développement de l'Évaluation Médicale (ANDEM) par la Caisse Nationale de l'Assurance Maladie des
Travailleurs Salariés (CNAMTS), la Caisse Centrale de la Mutualité Sociale Agricole (CCMSA), et la
Caisse d'Assurance Maladie des Professions Indépendantes (CANAM), à la demande des parties
signataires de la Convention Nationale des Chirurgiens-Dentistes : la CNAMTS, la CANAM, la CCMSA,
la Confédération Nationale des Syndicats Dentaires (CNSD).
L'ANDEM est aussi financée par le Ministère du Travail et des Affaires Sociales.
Nous tenons particulièrement à remercier :
è tous les membres des groupes de travail,
è les sociétés scientifiques et professionnelles,
è toutes les personnes qui ont accepté de relire, d'améliorer la rédaction des textes dans le cadre de la
procédure de lecture,
è l'équipe de l'ANDEM et spécialement les Docteurs Eric-Nicolas Bory, Hervé Maisonneuve qui ont assuré
la coordination scientifique et technique du programme ; tous les collaborateurs du service documentation,
en particulier Hélène Cordier, Emmanuelle Blondet, Laurence Dindaine ; tous les représentants de
l'ANDEM auprès des groupes ; l'équipe logistique du secrétariat, Valérie Combe, Danielle Goron,
Véronique Gourdon, le service communication, en particulier Camille Cochet, et les services administratifs.

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è le Conseil Scientifique de l'ANDEM dont les membres en 1995 étaient :
Monsieur le Docteur Philippe LOIRAT, Président Monsieur le Professeur Jean FAIVRE

Monsieur le Professeur René MORNEX, Monsieur le Professeur François STEUDLER
membre du bureau Monsieur le Docteur Pierre GALLOIS
Monsieur le Professeur Jacques MARESCAUX, Monsieur le Docteur Alessandro LIBERATI
membre du bureau Monsieur le Docteur Niek KLAZINGA
Madame le Professeur Michèle FARDEAU Monsieur Louis OMNES
Monsieur le Professeur Daniel LAURENT Monsieur le Professeur Bruno VARET
Monsieur Pierre PERONNEAU Monsieur Gérard de POUVOURVILLE
è l'ensemble de partenaires conventionnels, institutionnels et professionnels qui ont apporté leur compétence
et leur contribution active à cette démarche, en particulier la Caisse Nationale de l'Assurance Maladie des
Travailleurs Salariés (CNAMTS), la Caisse Centrale de la Mutualité Sociale Agricole (CCMSA), et la
Caisse d'Assurance Maladie des Professions Indépendantes (CANAM), la Confédération Nationale des
Syndicats Dentaires (CNSD), la Direction Générale de la Santé, la Direction de la Sécurité Sociale et
l'Agence du Médicament.

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SOMMAIRE
MÉTHODE GÉNÉRALE P. 7
Chapitre 1 RADIODIAGNOSTIC PORTANT SUR L'ENSEMBLE

DES DEUX ARCADES : STATUS, RADIOGRAPHIE
PANORAMIQUE P. 9
Chapitre 2 RETRAITEMENT ENDODONTIQUE DES DENTS

PERMANENTES MATURES P. 60
Chapitre 3 PRESCRIPTION D'ANTIBIOTIQUES EN

ODONTOLOGIE ET STOMATOLOGIE P. 106
Chapitre 4 L'ACTE CHIRURGICAL DANS LE TRAITEMENT

DE LA PARODONTITE DE L'ADULTE P. 161

6
MÉTHODE GÉNÉRALE
Ces Recommandations et Références Dentaires ont été élaborées par un groupe de travail, au terme d'une
analyse de la littérature scientifique et de l'avis des professionnels. Le texte a été soumis à un groupe de lecture
avant d'être définitivement adopté.
Les sociétés scientifiques ont été consultées pour connaître les travaux réalisés antérieurement sur le sujet, et
pour proposer des personnes susceptibles de participer aux groupes.
Pour chaque thème, l’ANDEM a constitué un groupe de travail regroupant 10 à 15 personnes de diverses
compétences. La parité du mode d’exercice (spécialistes et non spécialistes en hospitaliers, spécialistes ou
libéraux) et la répartition géographique ont été prises en compte. Ces groupes de travail comprenaient un
président (qui a dirigé le groupe et collecté les avis de l’ensemble des membres) et un chargé de projet (qui a
collaboré directement avec le président, et a rédigé le document final afin de le proposer et de le discuter avec le
groupe de travail). Un représentant de l’ANDEM a assisté chaque groupe, s'est assuré de la cohérence de la
méthode de travail et a exercé une fonction de conseil auprès du chargé de projet.
Une recherche bibliographique systématique a été réalisée par interrogation de deux banques de données :
MEDLINE et EMBASE. Elle a identifié d'une part les recommandations pour la pratique clinique et les
conférences de consensus (sur 10 ans en toutes langues) et d'autre part les revues de synthèse : méta-analyses,
analyses de décision (sur 5 ans en langue française ou anglaise).
Elle a été complétée par une recherche exhaustive des essais comparatifs en langue française ou anglaise, lorsqu'il
s'agissait de réaliser simplement une mise à jour de recommandations déjà existantes. Lorsque le thème ne
permettait pas de se limiter à des essais comparatifs, la recherche était élargie à toutes les études cliniques. Une
recherche spécifique sur 5 ans en langue française a été faite sur BIBLIODENT.
Cette bibliographie obtenue par voie automatisée a été complétée par une recherche manuelle. Les membres du
groupe de travail ou du groupe de lecture ont transmis des articles. Les sommaires des revues générales et des
revues du thème concerné pendant la période du 1er octobre 1994 au 30 juin 1995 ont été consultés. Les listes
de références citées dans les articles déjà identifiés ont été consultées.
Le chargé de projet et le président ont utilisé des grilles de lecture destinées à apprécier la qualité
méthodologique et le niveau de preuve scientifique de ces documents. Les documents ont été classés selon les

7
grilles en différentes catégories. Sur la base de cette analyse de la littérature, le groupe de travail a proposé,
chaque fois que possible, des recommandations. Celles-ci ont été basées soit sur un niveau de preuve
scientifique, soit, en l'absence de preuve, sur un accord professionnel fort. Des propositions d’actions futures ont
été formulées.
Le groupe de lecture, composé de personnalités compétentes exerçant dans différents secteurs d’activités,
comprenait 25 à 40 personnes externes au groupe de travail. Les experts de ce groupe de lecture, consultés par
courrier, ont donné un avis. Ces experts ont apprécié la lisibilité, la faisabilité et l'applicabilité du texte de
recommandations et références. Les remarques du groupe de lecture ont été transmises au groupe de travail. Ce
groupe de travail a pu modifier son texte, et a validé le document final. Le texte produit par le groupe de travail a
été présenté avec une bibliographie dite "sélective" constituée des articles cités dans le texte pour argumenter les
énoncés. Tous les autres articles consultés ont été regroupés dans une bibliographie dite "complémentaire".
L'ensemble des textes de recommandations et références ont ensuite été soumis à l'avis du Conseil Scientifique
de l'ANDEM.

8
Chapitre 1
RADIODIAGNOSTIC PORTANT
SUR L'ENSEMBLE DES
DEUX ARCADES : STATUS,
RADIOGRAPHIE PANORAMIQUE

9
GROUPE DE TRAVAIL
Monsieur le Docteur Robert CAVEZIAN, radiologue, président du groupe, PARIS

Monsieur le Docteur Guy CATHELINEAU, chirurgien dentiste, chargé de projet, RENNES
Monsieur le Docteur Georges BAVEREL, chirurgien dentiste, CHAMBERY
Monsieur le Professeur Dominique DOYON, radiologue, LE KREMLIN BICETRE
Monsieur le Docteur Georges ETIENNE, chirurgien dentiste, RIEUPEYROUX
Monsieur le Docteur Daniel GARCIAS, chirurgien dentiste, NICE
Monsieur le Docteur Andréa LAURENT, chirurgien dentiste, ANNONAY
Monsieur le Docteur Michel MAILLAND, chirurgien dentiste, PARIS
Madame le Docteur M.H. ROISIN-CHAUSSON, stomatologue, PARIS
Monsieur le Docteur Gérard SABOUNTCHIAN, chirurgien dentiste, PARIS
Monsieur le Docteur Pierre SIMON, chirurgien dentiste, SAINT-RAPHAEL
Monsieur le Docteur Jacques TREIL, radiologue, TOULOUSE
Monsieur le Docteur Eric VACHEY, chirurgien dentiste, ARES
Représentant ANDEM, Monsieur le Docteur Eric Nicolas BORY, méthodologiste, BRON
GROUPE DE LECTURE
Monsieur le Docteur Daniel ARMBRUSTER, stomatologue, ENGHIEN-LES-BAINS

Monsieur le Docteur Philippe ASTAR, stomatologue, LEVALLOIS
Monsieur le Docteur Philippe BOUCHARD, chirurgien dentiste, PARIS
Monsieur le Docteur Pierre BRISSART, chirurgien dentiste, SAINT DIZIER
Monsieur le Docteur Jean-Louis COUDERT, chirurgien dentiste, LYON
Monsieur le Docteur Léo DAUDIBERTIERES, chirurgien dentiste, MONTAUBAN
Monsieur le Docteur Philippe Lucien DEJOUHANET, chirurgien dentiste, MARSEILLE
Madame le Docteur Marysette FOLLIGUET, chirurgien dentiste, PARIS
Monsieur le Docteur Jean-Louis GIOVANOLLI, chirurgien dentiste, PARIS
Monsieur le Docteur Patrick GIRARD, chirurgien dentiste, PARIS
Monsieur le Docteur Youssef HAIKEL, chirurgien dentiste, STRASBOURG
Monsieur le Docteur Olivier HUE, chirurgien dentiste, PARIS
Monsieur le Docteur Michel LACAZEDIEU, chirurgien dentiste, BORDEAUX

10
Monsieur le Docteur Daniel LAURENT, membre du conseil scientifique ANDEM, CRETEIL

Madame le Docteur Jacqueline LECUREUR, stomatologue, LE MANS
Monsieur le Docteur Rémy LEHNISCH, radiologue, NIMES
Monsieur le Docteur Jean-Paul LOREILLE, chirurgien dentiste, VERRIERES LE BUISSON
Monsieur le Docteur Jean-Marie MARTEAU, chirurgien dentiste, BORDEAUX
Madame le Docteur Odile MATHIS, chirurgien dentiste, SELESTAT
Monsieur le Docteur Etienne MEDIONI, chirurgien dentiste, NICE
Madame le Docteur Claire MISSIKA, chirurgien dentiste, PARIS
Madame le Docteur Anne-Marie NEDELEC, stomatologue, NANTES
Monsieur le Docteur Jean-Daniel ORTHLIEB, chirurgien dentiste, MARSEILLE
Monsieur le Docteur Jacques PENAUD, chirurgien dentiste, NANCY
Monsieur le Docteur Edgar RICHIEU, radiologue, SAINTES
Monsieur le Docteur François SERVIERES, chirurgien dentiste, PARIS
Monsieur le Docteur Pierre TREYSSAC, stomatologue, PARIS
Monsieur le Docteur Jean-François VIVIER, chirurgien dentiste, EVREUX

11
STRATÉGIE DE LA RECHERCHE DOCUMENTAIRE
Recherche automatisée
En complément de la recherche de recommandations pour la pratique clinique, de conférences de

consensus, d'articles sur la décision médicale et de revues de la littérature basée sur les mots-clés suivants
:
Radiography, dental, ou
Tooth radiography, ou
Dental radiology, ou
Panoramic radiography, ou
Radiography panoramic, ou
Tooth disease and Radiography
des recherches supplémentaires ont été effectuées sur :

Comparaison radiographie conventionnelle versus radiographie numérisée.
Les mots-clés initiaux ont été croisés à :
Image processing, computer-assisted ou,
Signal processing
La radiographie panoramique.
Les mots-clés ont été :
Radiography panoramic, ou
Panoramic radiography
Le status.
Diagnostic value, ou
Diagnostic error, ou
Program evaluation, ou
Evaluation and follow up, ou
Quality control, ou
Reproducibility of results, ou
Sensitivity and specificity, ou

12
Predictive value of tests, ou

Photography and film, ou
Technology radiology, ou
Radiological parameters, ou
Equipment safety, ou
Technology dental, ou
Image quality, ou
Reference standards, ou
Reference values
La formation.
Education dental, ou
Education dental continuing, ou
Education medical continuing, ou
Dental education, ou
Medical education.
309 références ont été obtenues par ces interrogations (toutes recherches confondues avec possibilité
de redondance).
Recherche manuelle
Le sommaire de la revue suivante a été dépouillé sur 5 ans :

DentoMaxilloFacial Radiology
140 articles ont été sélectionnés et analysés, dont 34 références utilisées pour l'élaboration du texte de
recommandations et références.

13
RECOMMANDATIONS ET RÉFÉRENCES
Radiographie panoramique
Les équipements doivent comprendre des systèmes de contrôle de positionnement du patient.

L'utilisation d'écrans terres rares et d'un système de sélection d'ampérage compatible à
l’utilisation de ces écrans est recommandée.
La lecture du cliché panoramique est consignée et validée par un compte rendu. Le compte
rendu est une obligation et a valeur médico-légale.
Bilan rétro-alvéolaire et rétro-coronaire Téléradiographie Intra-Buccale (T.I.B.) ou " Status "
La réalisation d’un bilan en téléradiographie intra-orale nécessite l’utilisation d’un système de

collimation, de supports et porte-films adaptés à la réalisation de la technique des plans
parallèles ou "long-cône".
Cette technique a trois caractéristiques remarquables :
- Une distance foyer-film d’au moins 40 cm.
- Un parallélisme entre le plan du film et le plan formé par l'axe des de nts à radiographier,
dans le plan horizontal et vertical, autant que l'anatomie le permet.
- L’utilisation de supports et de porte-films permettant un centrage du faisceau et
l’assurance d’un rayon directeur perpendiculaire à la surface du film.
Un bilan complet des arcades dentaires d'un patient adulte comprend au maximum 21 films
avec les clichés rétro-coronaires (17 clichés rétro-alvéolaires et 4 clichés rétro-coronaires).
Les équipements radiographiques pour la radiographie intra-orale ne doivent pas comporter de

tube radiogène produisant un rayonnement X sous moins de 50kV.
Un tension optimale en radiographie dentaire se situe entre 60 et 90kV selon les techniques
utilisées.
Les équipements doivent permettre de choisir une plage de temps de pose telle que des films
dentaires du groupe D ou plus rapides puissent être exposés correctement et de manière
homogène.

14
Le groupe de travail considère qu'il n'y a pas lieu de réaliser des radiographies panoramiques
systématiques mais qu'il faut se reporter au tableau ci-dessous et à son annexe proposant les
indications des examens radiographiques en fonction des circonstances cliniques.
Les recommandations présentées dans le tableau ne l’emportent pas sur le jugement clinique
du praticien et ne s’appliquent donc pas à tous les patients. Les praticiens ne s’y reporteront
qu’après avoir passé en revue les antécédents du patient et après un examen clinique complet.
Ces recommandations valent aussi pour les femmes enceintes.
Les praticiens doivent utiliser les informations radiologiques existantes

(films et/ou compte rendus).
Le groupe de travail de l’ANDEM insiste sur la nécessité d’une évaluation à court terme des
techniques de radiographie numérisée.

15
PROPOSITION DU GROUPE DE TRAVAIL ANDEM 1995
C ATÉGORIE DE ENFANT ENFANT ADOLESCENT ADULTE ADULTE

PATIENT Denture lactéale Denture mixte (après Denture permanente Dentés Edentés
(avant l'éruption de la l'éruption de la première (avant éruption des dents
première dent dent permanente) de sagesse)
permanente)
Première Si techniquement Si techniquement

visite* possible : possible :
Tous les
nouveaux Panoramique si Panoramique si examen Panoramique si examen *
patients afin de examen Panoramique si examen clinique le justifie (signes clinique le justifie (signes
constater le clinique le justifie clinique le justifie (signes d’appel) d’appel)
stade de (signes d’appel) d’appel)
développement
et les affections Examen radiographique Examen radiographique
Examen Examen radiographique personnalisé : personnalisé :
rétrocoronaire des personnalisé :
régions distales si les Clichés rétrocoronaires rétrocoronaires des
surfaces proximales Cliché panoramique et des régions distales et régions distales et rétro-
des dents de lait ne rétrocoronaires postérieurs rétro-alvéolaire sélectif. alvéolaire sélectif.
sont ni visibles ni ou clichés rétroalvéolaires ±
sondables occlusaux et rétrocoronaires Bilan complet en T.I.B. Bilan complet en T.I.B.
postérieurs lorsque le patient lorsque le patient
Clichés dysocclusaux présente des signes présente des signes
en cas de traumatismes cliniques de maladie cliniques de maladie
dentaire diffuse ou des dentaire diffuse ou des
antécédents de soins antécédents de soins
intensifs. intensifs.
Visites Examen Examen rétrocoronaire des Examen rétrocoronaire Examen rétrocoronaire Néant
suivantes rétrocoronaire des régions distales tous les 6 des régions distales tous des régions distales tous
Caries régions distales tous mois jusqu'à disparition de les 6 à 12 mois ou jusqu'à les 12 à 18 mois
cliniques ou les 6 mois ou jusqu'à toute lésion carieuse disparition de toute lésion
risques très disparition de toute carieuse
élevés**
lésion carieuse
Cliché rétroalvéolaire pour Cliché rétroalvéolaire Cliché rétroalvéolaire
Cliché rétroalvéolaire voir l'état apical si caries pour voir l'état apical si pour voir l'état apical si
pour voir l'état apical pénétrantes caries pénétrantes caries pénétrantes
si caries pénétrantes.
Pas de caries Examen Examen rétrocoronaire des Examen rétrocoronaire Examen rétrocoronaire Néant
cliniques et rétrocoronaire des régions postérieures tous des régions distales tous des régions distales tous
pas de risques régions distales tous les 12 à 24 mois les 18 à 36 mois les 24 à 36 mois
très élevés** les 12 à 24 mois si les
surfaces proximales
des dents de lait ne
sont ni visibles ni
sondables
Consultation Cliché panoramique Cliché panoramique Cliché panoramique Cliché panoramique

de suivi possible si interruption possible si interruption possible si interruption possible si interruption
trop longue dans le trop longue dans le suivi du trop longue dans le suivi trop longue dans le suivi
suivi du patient et si patient et si l’examen du patient et si l’examen du patient et si l’examen
l’examen clinique le clinique le justifie clinique le justifie clinique le justifie
justifie

16
Maladies Examen Examen radiographique Examen radiographique Examen radiographique Néant

parodontales radiographique personnalisé : personnalisé : personnalisé :
ou historique personnalisé : rétrocoronaire et/ou rétroa rétroalvéolaire sélectif ou rétroalvéolaire sélectif ou
de traitement rétrocoronaire et/ou ré -lvéolaire sélectifs pour les rétrocoronaire des régions rétrocoronaire des
parodontal troalvéolaire sélectifs régions où la maladie où la maladie parodontale régions
pour les régions où la parodontale (autre qu'une (autre qu'une gingivite où une maladie parodont-
maladie parodontale gingivite non spécifique) non spécifique) est ale (autre qu'une gingivite
(autre qu'une gingivite est cliniquement cliniquement démontrable non spécifique) est
nonspécifique) est démontrable cliniquement
cliniquement démon- Bilan complet en T.I.B démontrable
trable Bilan complet en T.I.B possible si examen
possible si examen clinique clinique le justifie Bilan complet en T.I.B
le justifie possible si examen
clinique le justifie
Détermination Généralement non Examen radiographique Examen péri-apical ou

du stade de approprié personnalisé : soit cliché panoramique pour Généralement non
développement rétroalvéolaire/occlusal évaluation de la troisième approprié
soit cliché panoramique molaire
* examen panoramique (signes d’appel) complété si nécessaire par des clichés rétroalvéolaires
* Situations cliniques pour lesquelles les radiographies peuvent être indiquées :
A. Anamnèse
1. Traitement parodontal ou endodontique antérieur.
2. Notion de traumatisme ou de douleur.
3. Passé familial d'anomalies dentaires.
4. Évaluation post-opératoire de guérison.
5. Présence d'implants.
B. Signes cliniques
1. Signe clinique de maladie parodontale.
2. Reconstitution étendue ou profonde.
3. Caries profondes.
4. Malpositions ou inclusions dentaires cliniquement évidentes.
5. Tuméfaction.
6. Signe de traumatisme facial.
7. Mobilité dentaire.
8. Fistule ou infection sinusienne.
9. Suspicion clinique de pathologie des sinus.
10. Anomalies de croissance.
11. Localisation odonto-stomalogique d'une maladie systémique connue
ou suspectée ou d’une maladie générale.
12. Signes neurologiques à l'étage cervico-céphalique.
13. Douleur et/ou dysfonction de l'articulation temporo-mandibulaire.
14. Asymétrie faciale.
15. Pilier dentaire pour prothèse partielle fixe ou amovible.
16. Saignement inexpliqué.
17. Sensibilité dentaire inexpliquée.
18. Éruption, diastème ou déplacement dentaire inhabituel.
19. Morphologie, calcification ou couleur inhabituelle des dents.
20. Dents manquantes pour une raison inconnue.

17
C. Circonstances particulières
Examens pré- per- et post-opératoires dans les différents domaines de l’odontologie sans exception
** Les patients à risque de carie élevé peuvent présenter l'une des caractéristiques suivantes :
1. Atteintes carieuses multiples.

2. Notion de récidives carieuses.
3. Reconstitution de mauvaise qualité.
4. Mauvaise hygiène buccale.
5. Imprégnation fluorée insuffisante.
6. Allaitement prolongé (biberon ou sein).
7. Régime à forte teneur en saccharose.
8. Santé dentaire familiale déficiente.
9. Défauts de formation de l'émail.
10. Défauts de croissance.
11. Xérostomie.
12. Anomalies génétiques des dents.
13. Nombreuses reconstitutions multi-surface.
14. Chimiothérapie/Radiothérapie.

18
ARGUMENTAIRE
Les examens radiologiques ont pour but la mise en évidence, la caractérisation, l'évaluation lésionnelle et
le suivi des pathologies. Ces examens impliquent une exposition des patients aux rayonnements X. Les
praticiens doivent par conséquent, avant de réaliser un examen radiographique, en déterminer le bien-
fondé.
Jusqu’à l’introduction de la radiographie panoramique, la radiographie intra-orale a été la technique
spécifique en radiologie dentaire pour des patients chez lesquels l’établissement d’un diagnostic et d’un
plan de traitement nécessitaient la réalisation de clichés radiographiques.
La stratégie diagnostique a été, pendant quelques temps, de réaliser à la fois une radiographie
panoramique et un status complet. Cependant, ces dernières années, en dehors d’indications spécifiques,
il est devenu habituel de réaliser en premier lieu une radiographie panoramique, puis de la compléter sur
la base des informations obtenues par des radiographies intra-orales. Dans certains cas, les informations
obtenues par des clichés panoramiques peuvent s’avérer suffisantes (1).
Chez des patients dont l’état buccal nécessite la radiographie de toutes les dents de l’arcade, et de l’os
environnant, un bilan complet (radiographies rétro alvéolaires et/ou rétro coronaires peut être nécessaire).
Plusieurs pays, (Etats-Unis, Royaume-Uni, Canada) ont encouragé des organismes reconnus et
groupements de sociétés scientifiques à élaborer des recommandations ou “Guidelines”(2-12).
Ces dernières concernent en particulier :

• la radioprotection,
• la sélection des patients et la justification clinique des examens,
• les équipements,
• la formation des praticiens,
• les programmes d’assurance qualité.
La détermination et l'application de critères de sélection des patients doivent garantir une meilleure
utilisation de la radiographie : ces critères de sélection reposent sur les conditions cliniques des patients et
leurs antécédents.
L'application de ces critères permet une meilleure utilisation des rayons X, c'est-à-dire une réduction :
- de leur utilisation abusive (cette dernière se traduit par une exposition excessive)
- de leur sous-utilisation (aboutissant à l'établissement d'un diagnostic incomplet ou erroné).
Ces critères ou "guidelines" ne constituent ni des obligations, ni des règlements, mais simplement des
recommandations fondées sur une analyse de la littérature scientifique.

19
Le groupe de travail a proposé de prendre pour référence de départ de sa réflexion les recommandations
faites dans les rapports suivants :
• Food and Drug Administration. The selection of patients for X-Ray examinations.
Rockville : FDA, Center for devices and Radiological Health, 1987 (2).
• Advisory Board in General Dental Practice. Clinical standards in general practice.

London : Royal College of Surgeons of England, 1991 (7).
• National Radiological Protection Board, Royal College of Radiologists. Guidelines on radiology

standard for primary dental care.
Chilton : NRPB, RCR, 1994 (12).
Les articles de langue française et anglaise cités en annexe ont complété cette réflexion.
Le groupe de travail de l’ANDEM propose d’utiliser :
- le terme de bilan en Téléradiographie Intra-Buccale (T.I.B.) au lieu de status long-cône

jugé impropre. Ce bilan correspond à la réalisation de radiographies intra-buccales
rétroalvéolaires également appelées rétroalvéolaires, et de radiographies intra-buccales
rétrocoronaires.
- le terme de radiographies rétrocoronaires au lieu de radiographies "bitewings".
I. LA RADIOGRAPHIE PANORAMIQUE
Méthode d'exploration radiologique dentaire extra-orale, pratiquement synonyme, aujourd'hui,

d'orthopantomogramme (OPT), le panoramique dentaire permet de dérouler facilement sur un seul film,
au prix d'une faible exposition, l'image des deux arcades, d'une articulation temporo-mandibulaire à
l'autre. Il faut différencier les méthodes avec film intra-buccal et les méthodes extra-orales dont
l'orthopantomogramme; l'intérêt évident du panoramique devrait faire abandonner totalement l'usage du
tube intra-buccal (13).

20
1. RECOMMANDATIONS TECHNIQUES
Le centre de rotation des appareils actuels se déplace de façon continue : la course demi-élliptique est
réglable selon la forme de l'arcade. Ils développent de 50 à 80 kV pour un ampérage de 4 à 15mA.
Radiographie panoramique (12)

Les équipements doivent comprendre des systèmes de contrôle de positionnement du patient.
L'utilisation d'écrans terres rares et d'un système de sélection d'ampérage compatible à
l’utilisation de ces écrans est recommandée.
2. INTÉRÊT
Le cliché panoramique répond à (13) :

• une logique anatomique en replaçant dans ses dimensions le système dentaire, dans son environnement
naturel (bases osseuses, cavités pneumatiques, parties molles....),
• une logique anatomique permettant une comparaison bilatérale, toujours souhaitable,
• une logique diagnostique, privilégiant le "global" sans occulter le "particulier".
3. LECTURE DU CLICHÉ
Examen souvent prescrit en première intention pour obtenir un bilan dento-maxillaire, le cliché
panoramique permet une appréciation globale des structures dento-maxillaires et de leur environnement .
La lecture du cliché est consignée et validée par un compte rendu. La rédaction du compte rendu
constitue l’acte médical de la démarche radiologique.
L’arrêté du 6 Août 1991 (14) relatif à la nomenclature des actes radiologiques précise que tous les
examens de radiodiagnostic doivent comprendre un compte rendu écrit, signé par le praticien et portant
les noms et prénoms du malade ainsi que le nom du praticien et la date de l’examen
(chap. 1er, art. 2).
La lecture du cliché panoramique est consignée et validée par un compte rendu. Le compte
rendu est une obligation et a valeur médico-légale.

21
4. LIMITES
La technique pantomographique génère des déformations verticales et horizontales entraînant des

déformations dimensionnelles et un agrandissement global variable avec les appareils, même si la forme
générale est conservée.
L'image d'une dent inclinée dans le sens vestibulo-lingual peut apparaître raccourcie, la dent n'étant pas
abordée, en raison de sa position, perpendiculairement à son grand axe.
Les limites du panoramique sont à connaître et le replacent dans un protocole cohérent d'imagerie. (voir
critères de sélection).
Examen permettant l’obtention d’une image bidimensionnelle, il peut être dans certaines indications
complété ou remplacé par d’autres techniques radiographiques (clichés rétro-alvéolaires,
rétrocoronaires, occlusaux, téléradiographie crânio-faciale, tomographies) ou d’imagerie (Scanner à RX,
imagerie par résonance magnétique, échographie...).
II. LE BILAN EN TÉLÉRADIOGRAPHIE INTRA-BUCCALE (T.I.B.)
1. DÉFINITION
Le terme de "Status" peut prêter à confusion dans la mesure où un appareil de radiographie panoramique
avec foyer endobuccal porte également ce nom. Désigné sous le terme anglo-saxon "full mouth status" le
Bilan en Téléradiographie Intra-buccale consiste en un ensemble de clichés radiographiques réalisés par
la technique des "plans parallèles" improprement et communément appelée technique du "long-cône".
Cette technique intra-orale nécessite l'utilisation de clichés rétro- alvéolaires et rétro-coronaires.
2. TECHNIQUE DU BILAN EN TÉLÉRADIOGRAPHIE INTRA-BUCCALE
Les progrès technologiques permettent d'envisager l'éloignement du tube radiogène, la conicité du

faisceau de rayons X tend alors à se réduire et à se rapprocher du parallélisme. Le film (vertical 24 x 40
mm et 20 x 30 mm ou horizontal 30 x 40 mm, selon le secteur) est maintenu en bouche par un porte-film,

22
en arrière et parallèlement au grand axe de la dent examinée, le rayon directeur étant perpendiculaire à la
dent et au film.
L'éloignement du tube amène la distance foyer-film à 40-50 cm et l'orthogonalité du rayon au film et à
l'objet, permettent d'obtenir une projection morphologique et dimensionnelle la plus fidèle possible des
structures dentaires et alvéolaires.
La technique du bilan en téléradiographie intra-buccale nécessite l'utilisation de porte-films
assurant des conditions strictes d'orthogonalité entre le film et le rayonnement.
L’orthogonalité entre le rayon et le grand axe de la dent est systématiquement recherchée dans le
positionnement de la partie intra-buccale du porte-film. Les conditions anatomiques particulières (palais
plat ou plancher peu profond, racines dentaires longues, dents de sagesses incluses en situation distale ou
haute) obligent parfois à recourir à des techniques voisines de la bissectrice.
3. CLICHÉS RÉTRO-CORONAIRES
Les clichés rétro-coronaires utilisent des films soit porteurs d'une ailette de papier destinée à être mordue
par le patient , soit maintenus par des porte-films spéciaux. Le film est positionné en arrière des
couronnes dans le secteur molaire-prémolaire. Cette technique ignore délibérément les racines pour
donner une image de haute qualité des couronnes antagonistes, des rebords alvéolaires maxillaires et
mandibulaires et des espaces inter-dentaires. Ces clichés comptent parmi ceux qui peuvent apporter le
maximum d’information locale au praticien. Ils fournissent en un seul film une image précise des
couronnes dentaires et des rebords alvéolaires maxillaires et mandibulaires (15).
Pour des raisons de projection dans le sens horizontal, l’utilisation de films de format (55 x 27
mm) est à proscrire.
4. INTÉRÊT
Les conditions géométriques d'acquisition des images en téléradiographie intra-buccale en font une
méthode bio-mensurative dans le plan d’examen. La déformation et l’agrandissement minimes rendent
l'image directement et fidèlement mesurable. Il en est de même, des clichés rétro-coronaires : méthode
orthogonale donc mensurative, elle s'intègre parfaitement au bilan en téléradiographie intra-buccale.

23
Un bilan complet est constitué par une série de clichés dont le nombre et l’ordonnance dépendent de
l’âge du patient, des circonstances de l’examen, des indications ; on utilise habituellement des films 20 x
30 mm et 40 x 30 mm.
La réalisation d’un bilan en téléradiographie intra-buccale (T.I.B.) nécessite l’utilisation d’un

système de collimation et de supports et porte-films adaptés à la réalisation de la technique des
plans parallèles.
La technique du Bilan en Téléradiographie Intra-buccale a trois caractéristiques remarquables

:
- Une distance foyer-film d’au moins 40 cm.
- Un parallélisme entre le plan du film et le plan formé par l'axe des dents à radiographier,
dans le plan horizontal et vertical, autant que l'anatomie le permet.
- L’utilisation de supports et de porte-films permettant un centrage du faisceau et
l’assurance d’un rayon directeur perpendiculaire à la surface du film.
5. NOMBRE DE CLICHÉS
Les recommandations de la littérature étrangère internationale sont les suivantes (2, 12) :
5.1. Enfant en denture de lait
Un examen radiographique intra-oral complet chez un tout petit enfant en denture de lait (selon Ben -Zur)
nécessite deux films 20 x 30 mm pour des rétrocoronaires et deux films 30 x 40 mm pour des vues
occlusales du groupe incisivo-canin.
Chez l’enfant en âge préscolaire, vers 6 ans, on réalisera un bilan selon Hotz : dans la région des incisives,
on pourra utiliser des films 20 x 30 mm ou 30 x 40 mm, selon la place disponible.
5.2. Enfant en denture mixte
Le status de l’enfant en denture mixte se compose de 10 films, de format 30 x 40 mm. Pour la région
incisive, il est possible d’utiliser le format 20 x 30 mm. On peut le compléter par des
rétro-coronaires (16).

24
5.3. Adolescent en denture complète
Le status radiographique d’une denture définitive complète est formé de :

- 13 films intra-buccaux rétroalvéolaires sans les dents de sagesse, (donc 17 avec les dents de sagesse)
complétées par deux radiographies rétroalvéolaires (quatre si les dents de sagesses sont présentes).
Ce nombre peut varier selon les auteurs en fonction de l’utilisation de clichés 24x40 mm au lieu
de 30 x 40 mm ; dans le secteur antérieur afin d’éviter les recouvrements. Il sera
éventuellement réduit en fonction de la taille des arcades et du nombre des dents.
5.4. Adulte en denture complète
Un bilan complet des arcades dentaires d'un patient adulte comprend au maximum 21 films
avec les clichés rétro-coronaires : (17 clichés rétro-alvéolaires et 4 clichés rétro-coronaires).
6. RECOMMANDATIONS TECHNIQUES
Les équipements radiographiques pour la radiographie intra-orale ne doivent pas comporter de

tube radiogène produisant un rayonnement X sous moins de 50kV. Une tension optimale en
radiographie dentaire se situe entre 60 et 90kV selon les techniques utilisées.
L’utilisation pouvant développer un kilo-voltage de 90kV est souhaitée pour la réalisation d’un bilan en
technique des plans parallèles (12).
Le groupe de travail recommande l’utilisation d’un collimateur aux dimensions du film.
Les temps d'exposition nécessaires à l'obtention de clichés intra-oraux sont fonction :

• de la tension de l'appareil,
• de l’intensité (mA),
• de la filtration totale du rayon,
• de la distance foyer - peau,
• du type de film,
• du type de patient,
• de la zone radiographiée.

25
Les équipements doivent permettre de choisir une plage de temps de pose telle que des films
dentaires du groupe D ou plus rapides puissent être exposés correctement et de manière
homogène (12).
III. JUSTIFICATIONS CLINIQUES DES EXAMENS PANORAMIQUES ET

DU STATUS
La détermination et l’application de critères de sélection des patients doivent garantir une meilleure
utilisation de la radiographie d’un point de vue diagnostique ainsi qu’une réduction des coûts (2). Il est
fondamental que toute exposition aux radiations ionisantes dans l'exercice dentaire soit cliniquement
justifiée. La décision étant prise, à la suite de l’examen clinique, de réaliser un examen radiographique,
soit le praticien effectue lui-même ses clichés, soit l’examen est délégué à un praticien compétent dans
l’exercice de la radiologie.
Le choix entre différentes techniques d’examen repose sur la méthode permettant le diagnostic
le plus précis pour une exposition.
La décision d’entreprendre un examen radiographique revient en dernier lieu au jugement du praticien,

cependant, des critères de décision (guidelines) constituent une aide précieuse au choix de l'examen. De
tels critères doivent être établis sur la base d'une parfaite connaissance de la littérature, de la sensibilité et
de la spécificité des techniques d'imagerie et de la prise en compte des bénéfices et risques potentiels
(12).
Les critères de sélection reposent sur les conditions cliniques des patients, les symptômes et antécédents.
Ils permettent de déterminer pour quels patients les examens radiographiques sont profitables (2).
Il y a très peu de publications concernant les recommandations, la sélection, le choix des techniques.
Cependant, on peut se référer aux travaux de 1987 réalisés sous l’égide de la FDA (2). Ces travaux
établissent une stratégie de la "prise en charge radiographique" du patient. Ces critères sont appropriés à
la prévalence et à l'incidence des pathologies buccales (caries...) aux U.S.A. Cependant, ils constituent
un modèle utile à suivre.
Ces recommandations ont en conséquence, été reprises en 1991 au Royaume-Uni dans un rapport
destiné aux chirurgiens-dentistes (7).
Enfin, toujours au Royaume-Uni, le National Radiological Protection Board (NRPB) a publié une série
de rapports et recommandations de 1988 à 1994 (3, 6, 8-10, 12). Les recommandations de 1994 (12)

26
relatives aux soins dentaires reprennent et complètent parfaitement les recommandations réalisées sous
l’égide de la FDA en 1987 (2).
1. CRITÈRES DE SÉLECTION
1.1. Recommandations ou "guidelines" de la FDA (2) et commentaires
Les recommandations figurant dans ce tableau ont été établies par un collège composé de représentants
des organismes américains suivants :
* Academy of General Dentistry ;

* American Academy of Dental radiology ;
* American Academy of Oral Medicine ;
* American Academy of Pediatric ;
* Dentistry ; American Academy of Periodontology ;
* American Dental Association ;
sous l'égide de la Food and Drug Administration (FDA).
Les principes qui sous-tendent ces recommandations apparaîssent dans leur présentation en tableau
(tableau 1 et annexe au tableau 1).
Trois idées se dégagent :
- Premièrement les patients ont été classés par type de consultation : première visite ou suivi.
- Deuxièmement, les patients sont regroupés en fonction de leur stade de développement dentaire (5
stades).
- Troisièmement, enfin, un facteur de risque, lié à la présence ou à l'absence de certaines conditions,
complète la classification. Ces risques sont répertoriés dans les quatre dernières rangées de la colonne
de gauche ; une annexe au tableau 1 donne la définition de la catégorie à haut risque.

27
TABLEAU 1
TRADUCTION DES RECOMMANDATIONS DE LA FDA (2)

(avant l'éruption de l'éruption de la première (avant éruption des dents
la première dent dent permanente) de sagesse)
permanente)
Première visite* Examen rétrocoron- Examen radiographique Examen radiographique Examen radiographique Status de la
Tous les nouveaux aire des régions personnalisé : personnalisé : personnalisé : bouche
patients afin de distales si les surfaces complète ou
constater le stade de proximales des dents clichés péri-apicaux cliché rétro-coronaires des cliché rétro-coronaires examen
développement et de lait ne sont ni ±occlusaux et rétro- régions distales et rétro- des régions distales et panoramique
les affections visibles ni sondables coronaires postérieurs ou alvéolaires sélectifs. Status rétroalvéolaires
cliché panoramique et de la bouche complète par sélectifs. Status de la
bitewings postérieurs technique long cône bouche complète par
lorsque le patient présente technique long cône
des signes cliniques de lorsque le patient
maladie dentaire diffuse ou présente des signes
des antécédents de soins cliniques de maladie
intensifs dentaire diffuse ou des
antécédents de soins
dentaires intensifs
Visites suivantes Examen rétrocoron- Examen rétrocoronaire des Examen rétrocoronaire des Examen rétrocoronaire Néant
Caries cliniques aire des régions régions distales tous les 6 régions distales tous les 6 à des régions distales tous
ou risques très distales tous les 6 mois jusqu'à disparition de 12 mois ou jusqu'à les 12 à 18 mois
élevés** mois ou jusqu'à toute lésion carieuse disparition de toute lésion
disparition de toute carieuse
lésion carieuse
Pas de caries Examen rétrocoron- Examen rétrocoronaire des Examen rétrocoronaire des Examen rétrocoronaire Néant
cliniques et pas aire des régions régions postérieurees tous les régions distales tous les 18 des régions distales tous
de risques très distales tous les 12 à 12 à 24 mois à 36 mois les 24 à 36 mois
élevés** 24 mois si les
surfaces proximales
sont ni visibles ni
sondables
Maladies Examen radiograph- Examen radiographique Examen radiographique Examen radiographique Néant
parodontales ou ique personnalisé : personnalisé : personnalisés : personnalisé :
antécédents de
traitement rétrocoronaires et/ou rétrocoronaires et/ou rétroal rétroalvéolaires sélectifs ou rétroalvéolaire sélectifs
parodontal rétroalvéolaires séle- -véolaires sélectifs pour les rétrocoronaire des régions ou rétro-coronaires des
ctifs pour les régions régions où la maladie où la maladie parodontale régions où une maladie
où la maladie parodontale (autre qu'une (autre qu'une gingivite non parodontale (autre
parodontale (autre gingivite non spécifique) est spécifique) est qu'une gingivite non
qu'une gingivite non cliniquement démontrable cliniquement démontrable spécifique)
spécifique) est est cliniquement démon-
cliniquement démon- trable
trable

28
Détermination du Généralement non Examen radiographique Examen péri-apical ou Généralement non Généralement
stade de approprié personnalisé : cliché panoramique pour approprié non approprié
développement soit rétroalvéolaire/occlusal évaluation de la troisième

29
A. Anamnèse
B. Signes cliniques
5. Tuméfaction.
10. Anomalies de croissance.
11. Localisation odonto-stomalogique d'une maladie systémique connue ou suspectée.
13. Douleur et/ou dysfonction de l'articulation temporo-mandibulaire.
18. Éruption, diastème ou déplacement dentaire inhabituel
** Les patients à risque de carie élevé peuvent présenter l'une des caractéristiques suivantes :

11. Xérostomie.
Dans la pratique, les patients s'adressent généralement à un praticien pour un examen de contrôle
puisqu'ils savent qu'une maladie dentaire peut se développer en l'absence de signes cliniques. Toutes les
tentatives qui ont été faites en vue de dégager des critères spécifiques qui permettraient de connaître de

30
façon précise la probabilité de découvrir des lésions inter-proximales n'ont pas donné de résultats
satisfaisants.
Il a donc été nécessaire de recommander différents calendriers de prise de clichés radiographiques. Ces
calendriers (indiqués dans le tableau 1) ont été mis au point d'après des recherches sur la vitesse de
propagation des caries de l'émail et la catégorie-risque des patients. Pour chaque patient, il incombe au
praticien de déterminer la date optimale de l'examen dans les limites de l'intervalle conseillé. Le respect
des recommandations devraient ainsi réduire le nombre de radiographies subies par les patients à "haut
risque" (2).
2. DES CLICHÉS RÉTRO-ALVÉOLAIRES SÉLECTIFS
Dans ces recommandations, les experts (2) ont entériné le concept de "clichés rétro-alvéolaires sélectifs",
c'est-à-dire l'utilisation par un praticien de radiographies rétro-alvéolaires pour examiner une dent ou une
région en particulier parce que certains signes, symptômes ou antécédents lui donnent à penser qu'il
découvrira ainsi des éléments importants pour le choix des soins à pratiquer. C'est le cas par exemple de
restauration large et profonde qui peuvent faire penser à la possibilité de caries sous-jacentes ou
l'absence inexpliquée d'une troisième molaire qui peut suggérer une dent retenue (Une liste des situations
cliniques pour lesquelles des radiographies peuvent être indiquées est jointe au tableau en annexe 1).
Lorsque l'examen clinique permet la mise en évidence d'une de ces situations, la réalisation de clichés
périapicaux est alors recommandée. En l'absence de ces situations cliniques, seul des clichés
rétrocoronaires périodiques pour la détection des caries semblent être indiqués.
L'examen radiographique lors de la première visite du patient est un cas particulier. Lors de cette
première visite si l'examen clinique révèle des pathologies dentaires ou parodontales importantes, un
examen radiographique intra-oral de l'ensemble de la denture est approprié (2).
3. RADIOGRAPHIES PANORAMIQUES ET BILAN COMPLET EN T.I.B.
Les experts (2) se sont également penchés sur la question de savoir si un bilan complet en T.I.B. des
arcades dentaires avec rétrocoronaires équivalait d'un point de vue diagnostique, à un examen
panoramique complété par des rétrocoronaires.

31
3.1. Détection des caries
Le bilan complet en T.I.B. rétroalvéolaires complétées par des rétrocoronaires est supérieur à l'utilisation
d'une radiographie panoramique complétés également avec des rétrocoronaires (2).
3.2. Détection de la perte osseuse associée aux maladies parodontales
Il est évident également qu'un bilan complet en T.I.B. des arcades est supérieur à un examen
panoramique seul, cependant un examen de la totalité des arcades par rétroalvéolaires avec des
rétrocoronaires postérieures est comparable à une radiographie panoramique avec des rétrocoronaires
(2).
3.3. Détection des lésions parodontales comportant des atteintes interadiculaires
Les examens périapicaux (clichés rétroalvéolaires) permettent un meilleur diagnostic que l'examen
panoramique (2).
3.4. Détection des lésions périapicales radio-claires
Il n'y a pas d'accord formel selon les études. On note une apparente supériorité pour les examens
périapicaux (clichés rétroalvéolaires) sur la radiographie panoramique (2).
Le groupe de travail du RCR et du NRPB (12) indique que :

- Les pathologies dentaires les plus fréquemment rencontrées (caries, pathologies parodontales et
périapicales), sont repérées avec plus de précision par des techniques intra-orales rétroalvéolaires et
rétrocoronaires que par la radiographie panoramique (17, 18).
- La radiographie panoramique est une aide valable au diagnostic, mais son emploi devra être dicté par
des critères de sélection spécifiques afin d’obtenir un intérêt diagnostique et de minimiser les clichés
inutiles (18-20).
D’autre part :
Le travail de Molander (1) met en évidence que la radiographie panoramique complétée par des clichés
intra-oraux sélectifs est suffisante dans la mesure où un examen clinique a été réalisé.
Pour Molander (21), l’appréciation de la hauteur du rebord alvéolaire peut être effectuée par une
radiographie panoramique seule, complétée si nécessaire par des clichés intra-buccaux.

32
Le groupe de travail du RCR et du NRPB (12) admet l’absence de critères de sélection

largement acceptés pour la radiographie dentaire au Royaume-Uni, recommande
l’établissement rapide d’un groupe d’experts pour travailler en ce sens et développer de tels
critères.
3.5. Pathologies cachées asymptomatiques
L’analyse de la littérature a montré que l'utilisation de radiographies pour la détection de pathologies

asymptomatiques n’était pas justifiée. En conséquence, le groupe d'experts recommande, lors de la
première consultation d'un adulte où un examen radiographique complet est recommandé, de réaliser un
bilan complet en T.I.B. complété par des rétrocoronaires postérieures plutôt qu'un examen panoramique
complété par des rétrocoronaires. La radiographie panoramique peut être une alternative raisonnable
lorsque l'on veut contrôler la croissance et la maturation de la denture chez un enfant ainsi que lorsque
l'on veut examiner un patient édenté ou bien par exemple, évaluer une large lésion osseuse ou l'état
osseux à la suite de traumatisme facial (2).
Des examens panoramiques ont fréquemment été utilisés pour évaluer la présence de lésion cachées
(lésion sans expression clinique et symptômes). Ces constatations radiographiques peuvent ainsi inclure :
des dents incluses, des apex résiduels, des corps étrangers, des pathologies apicales, des kystes
odontogènes ou non, des tumeurs intra-osseuses ou bien d'autres pathologies affectant le métabolisme
osseux et des lésions secondaires à des pathologies générales.
Les facteurs à prendre en considération pour justifier l'utilisation d'examens radiographiques comprennent
: la prévalence de telle lésion, la probabilité de présence d'une telle lésion sans signe clinique décelable ou
symptômes, les conséquences potentielles si ces lésions ne sont pas détectées, et les conséquences de
ces constatations radiographiques sur le traitement des patients.
On estime que 85 % des lésions sont des lésions périapicales, 7 % sont des lésions en évolution et leur
localisation prévisible, il reste 8 % des lésions qui répondent à la définition de lésions asymptomatiques.
Les experts (2) s’appuient sur un certain nombre d’articles et concluent que les données économiques
radiologiques, de prévalence, de morbidité et de mortalité démontrent que la radiographie dentaire n’est
pas efficace pour détecter des lésions asymptomatiques cachées.
Il est important pour un praticien de reconnaître la présence de toutes les pathologies visibles
sur les clichés radiographiques, mais il est inutile de réaliser des examens radiographiques
panoramiques pour dépister des pathologies cachées chez des patients asymptomatiques.
Le groupe de travail de l’ANDEM propose de se reporter au tableau 2 et à son annexe
proposant les indications des examens radiographiques en fonction des circonstances cliniques.

33
Le groupe de travail du RCR et du NRPB (12) constate également que de nombreux praticiens réalisent
des clichés panoramiques à tout nouveau patient sans tenir compte des indications cliniques et de l’intérêt
diagnostique.
Ce type de radiographie systématique conduit inévitablement à une exposition superflue aux radiations
ionisantes et à une multiplication non appropriée d'actes en particulier lorsque des enfants sont concernés
(22-24).
Le groupe de travail du RCR et du NRPB (12) confirme l’intérêt de l’examen panoramique en tant
qu’aide au diagnostic dans la mesure où des critères de sélection sont appliqués. Le groupe de travail de
l’ANDEM propose que des critères de sélection soient évalués.
Le groupe de travail de l’ANDEM émet plusieurs points de désaccord sur les critères de
sélections émis par la FDA 1987. Le groupe de travail a été consulté, et 10 des 11 membres qui
ont répondu par écrit, ont proposé de retenir comme recommandations :
- La radiographie panoramique est un examen fondamental de première intention lorsque

l’examen clinique le justifie, c’est-à-dire qu’il existe des signes cliniques d’appels.
- Sauf circonstances cliniques particulières, les méthodes d’investigation radiographiques

globales doivent être privilégées (cliché panoramique complété par des incidences
ponctuelles en fonction de l’examen clinique). L’utilisation de clichés intrabuccaux
(rétroalvéolaires et rétrocoronaires) de dimension réduite ne permet pas l'étude de
l’environnement dento-maxillaire.
Le groupe de travail a estimé que les indications de la radiographie panoramique étaient

insuffisamment représentées dans le tableau 1 de la FDA et a fait les propositions recensées
dans le tableau 2. Le groupe souhaite que ses stratégies fassent l’objet d’évaluation pour
permettre d’obtenir des preuves justifiant ou non ses recommandations.
D’autre part, les indications des examens radiographiques doivent être étendues :
- Aux examens pré et per-opératoires et aux contrôles post-opératoires dans les différents
domaines de l’odontologie sans exclusion.
- Aux patients ayant des pathologies buccodentaires associées à des maladies générales.

34
TABLEAU 2
PROPOSITION DU GROUPE DE TRAVAIL ANDEM 1995

(avant l'éruption de la l'éruption de la première (avant éruption des dents
première dent dent permanente) de sagesse)
permanente)
Première Si techniquement Si techniquement

visite* possible : possible :
Tous les
nouveaux Panoramique si Panoramique si examen Panoramique si examen *
patients afin de examen Panoramique si examen clinique le justifie (signes clinique le justifie (signes
constater le clinique le justifie clinique le justifie (signes d’appel) d’appel)
stade de (signes d’appel) d’appel)
développement
et les affections Examen radiographique Examen radiographique
Examen Examen radiographique personnalisé : personnalisé :
rétrocoronaire des personnalisé :
régions distales si les Clichés rétrocoronaires rétrocoronaires des
surfaces proximales Cliché panoramique et des régions distales et régions distales et rétro-
des dents de lait ne rétrocoronaires postérieurs rétro-alvéolaire sélectif. alvéolaire sélectif.
sont ni visibles ni ou clichés rétroalvéolaires ±
sondables occlusaux et rétrocoronaires Bilan complet en T.I.B. Bilan complet en T.I.B.
postérieurs lorsque le patient lorsque le patient
Clichés dysocclusaux présente des signes présente des signes
en cas de traumatismes cliniques de maladie cliniques de maladie
dentaire diffuse ou des dentaire diffuse ou des
antécédents de soins antécédents de soins
intensifs. intensifs.
Visites Examen Examen rétrocoronaire des Examen rétrocoronaire Examen rétrocoronaire Néant
suivantes rétrocoronaire des régions distales tous les 6 des régions distales tous des régions distales tous
Caries régions distales tous mois jusqu'à disparition de les 6 à 12 mois ou jusqu'à les 12 à 18 mois
cliniques ou les 6 mois ou jusqu'à toute lésion carieuse disparition de toute lésion
risques très disparition de toute carieuse
élevés**
lésion carieuse
Cliché rétroalvéolaire pour Cliché rétroalvéolaire Cliché rétroalvéolaire
Cliché rétroalvéolaire voir l'état apical si caries pour voir l'état apical si pour voir l'état apical si
pour voir l'état apical pénétrantes caries pénétrantes caries pénétrantes
si caries pénétrantes.
Pas de caries Examen Examen rétrocoronaire des Examen rétrocoronaire Examen rétrocoronaire Néant
cliniques et rétrocoronaire des régions postérieures tous des régions distales tous des régions distales tous
pas de risques régions distales tous les 12 à 24 mois les 18 à 36 mois les 24 à 36 mois
très élevés** les 12 à 24 mois si les
surfaces proximales
sont ni visibles ni
sondables
Consultation Cliché panoramique Cliché panoramique Cliché panoramique Cliché panoramique

de suivi possible si interruption possible si interruption possible si interruption possible si interruption
trop longue dans le trop longue dans le suivi du trop longue dans le suivi trop longue dans le suivi
suivi du patient et si patient et si l’examen du patient et si l’examen du patient et si l’examen
l’examen clinique le clinique le justifie clinique le justifie clinique le justifie
justifie

35
Maladies Examen Examen radiographique Examen radiographique Examen radiographique Néant

parodontales radiographique personnalisé : personnalisé : personnalisé :
ou historique personnalisé : rétrocoronaire et/ou rétroa rétroalvéolaire sélectif ou rétroalvéolaire sélectif ou
de traitement rétrocoronaire et/ou ré -lvéolaire sélectifs pour les rétrocoronaire des régions rétrocoronaire des
parodontal troalvéolaire sélectifs régions où la maladie où la maladie parodontale régions
pour les régions où la parodontale (autre qu'une (autre qu'une gingivite où une maladie parodont-
maladie parodontale gingivite non spécifique) non spécifique) est ale (autre qu'une gingivite
(autre qu'une gingivite est cliniquement cliniquement démontrable non spécifique) est
nonspécifique) est démontrable cliniquement
cliniquement démon- Bilan complet en T.I.B démontrable
trable Bilan complet en T.I.B possible si examen
possible si examen clinique clinique le justifie Bilan complet en T.I.B
le justifie possible si examen
clinique le justifie
Détermination Généralement non Examen radiographique Examen péri-apical ou

du stade de approprié personnalisé : soit cliché panoramique pour Généralement non
développement rétroalvéolaire/occlusal évaluation de la troisième approprié
* examen panoramique (signes d’appel) complété si nécessaire par des clichés rétroalvéolaires

36

A. Anamnèse
B. Signes cliniques
5. Tuméfaction.
10. Anomalies de croissance
11. Localisation odonto-stomalogique d'une maladie systémique connue ou suspectée ou d’une maladie
générale.
13. Douleur et/ou dysfonction de l'articulation temporo-mandibulaire
18. Éruption, diastème ou déplacement dentaire inhabituel.
C. Circonstances particulières
Examens pré- per- et post-opératoires dans les différents domaines de l’odontologie sans exception
** Les patients à risque (par exemple pâtissier, traitements neuroleptiques, ...) de carie élevé peuvent présenter l'une
des caractéristiques suivantes :
11. Xérostomie.

37
4. M ALADIES PARODONTALES
Le diagnostic initial de maladie parodontale est d'abord basé sur un examen clinique approfondi, ainsi
qu'ensuite, sur un nombre de clichés périapicaux et rétrocoronaires. De par la nature des maladies
parodontales et de leur évolution par poussée, des clichés radiographiques peuvent être nécessaires lors
des visites de contrôle de ces patients (2).
Il n'y a aucun doute sur le fait que les radiographies jouent un rôle primordial dans le dépistage et le suivi
des maladies parodontales même s'il n'y a pas de consensus sur les clichés utilisés.
Les recommandations pour la réalisation d'un bilan initial varient entre le choix d'un bilan intra-buccal
complet des deux arcades comprenant des clichés rétro-coronaires et celui d'une radiographie
panoramique complétée par des périapicales judicieusement choisies ou bien des clichés rétro-
coronaires des zones prémolaires (25). La radiographie constitue un enregistrement de l'activité
pathologique passée et en cours.
Si la prise de clichés est scrupuleusement standardisée, la progression de la pathologie ou l'effet d'un

traitement peut être suivi sur un certain temps ; les clichés peuvent être utilisés pour des comparaisons
linéaires ou de surface du support osseux. La résolution des radiographies est principalement affectée par
le fait qu'une structure tridimensionnelle est représentée sur une émulsion bidimensionnelle.
La superposition des corticales est inévitable et de faibles modifications de la structure osseuse passeront
inaperçues quel que soit le type de cliché.
Lors du diagnostic de maladie parodontale, toutes les techniques radiographiques conventionnelles sous-
estiment la quantité de perte osseuse et montrent cette dernière quelques mois après que des
modifications aient eu lieu au niveau des tissus mous. Le diagnostic de maladie parodontale repose
cependant bien sur une association de signes cliniques et radiologiques.
Certaines maladies parodontales du fait de leur évolutivité peuvent nécessiter des bilans
cliniques et radiologiques fréquents afin d’en assurer le contrôle. Le bilan complet en T.I.B.
semble être le plus indiqué. Toutefois le groupe de travail de l’ANDEM estime que le scanner
à Rx (tomodensitométrie) peut constituer une technique d’avenir qu’il convient d’évaluer. La
dissémination de cette technique ne devrait être faite qu'après évaluation avec des protocoles
d'étude ayant une méthode explicite.

38
5. CONTRÔLE DE LA CROISSANCE ET MATURATION
Les groupes d'experts (2) confirment l’utilisation des radiographies pour évaluer la croissance et le
développement de la dentition d’enfants asymptomatiques au stade de la dentition transitoire pour
détecter la présence de mésiodens et établir la présence des prémolaires.
Un examen radiographique (radiographies périapicales ou radiographie panoramique) des troisièmes
molaires est également nécessaire en fin d’adolescence .
Le groupe de travail de l’ANDEM souligne, au vu des travaux en pédodontie et orthodontie, l’intérêt de
réaliser chez l’enfant asymptomatique, à l’âge charnière, un cliché panoramique pouvant conduire à un
traitement orthodontique précoce (26).
6. EXISTENCE DE CLICHÉS PRÉALABLES
Les clichés préalables doivent être demandés et étudiés permettant ainsi de déterminer le besoin de
radiographies complémentaires.
Les recommandations suivantes peuvent être faites :

- Les praticiens doivent essayer d'obtenir les clichés préalables de nouveaux patients se présentant à leur
consultation,
- Les radiographies préalables doivent être examinées afin de déterminer l'état antérieur, les pathologies
antérieures, la progression de ces pathologies et le résultat des traitements préalables,
- Les radiographies préalables doivent être étudiées afin de déterminer le besoin de radiographies
complémentaires, ces décisions doivent tenir compte de la qualité des clichés précédents ainsi que de
leurs dates de réalisation.
Les praticiens doivent utiliser les informations radiologiques existantes (films et/ou compte
rendus) (12).
Le groupe de travail de l’ANDEM attire l’attention sur le fait qu’en cas de réalisation de nouveaux
clichés ou de clichés complémentaires, la communication des clichés antérieurs doit être faite si l’acte
radiologique est délégué.

39
7. RADIOGRAPHIES CHEZ LA FEMME ENCEINTE
Les différents groupes d’experts (2, 12) ont examiné les risques de réaliser des examens radiographiques
chez des patientes qui sont ou qui sont supposées être enceintes et concluent que les recommandations
émises valent aussi pour les femmes enceintes. Lors des examens radiographiques dentaires le rayon
principal est limité à la tête et à la région du cou. La seule radiation à laquelle un foetus ou un embryon
peut être exposé est la radiation secondaire. La dose de radiation utérine pour un examen complet intra-
oral a été mesuré à moins de un millirem sans tablier de plomb protecteur. Dans la mesure ou un examen
radiographique est justifié il n'y a pas de raison de le reporter chez une femme enceinte, cependant dans
certains cas, il pourra être arbitrairement reporté pour des raisons psychologiques (2, 27).
8. UTILISATION DES RECOMMANDATIONS
Les membres des commissions (2), soulignent avec force, que les praticiens doivent s'enquérir des
antécédents du patient et réaliser un examen clinique complet avant de prendre la décision de réaliser
des examens radiographiques.
Les recommandations présentées dans les tableaux 1 et 2 ne l’emportent pas sur le jugement
clinique du praticien et ne s’appliquent donc pas à tous les patients. Les praticiens ne s’y
reporteront qu’après avoir passé en revue les antécédents du patient et après un examen clinique
complet. Ces recommandations valent aussi pour les femmes enceintes.
IV. INTERPRÉTATION DIAGNOSTIQUE DES RADIOGRAPHIES
L’interprétation diagnostique est la dernière étape du processus. Si l’on veut en tirer un bénéfice pour le
patient, il faut établir un diagnostic précis à partir de l’image.
Différentes étapes du processus sont impliquées pour permettre l’interprétation :

- L’examen radiographique doit être, au départ, cliniquement justifié.
- Les techniques radiographiques doivent être choisies avec logique, faute de quoi, l’information peut
être difficile à interpréter.

40
- Un point important est de savoir quand les techniques doivent être modifiées ou perfectionnées. Des
"contrôles rétroactifs" doivent être effectués afin de maintenir et d’améliorer les paramètres.
- Les films doivent être correctement exposés et développés. Là encore, un contrôle rétroactif doit
permettre de s’assurer rapidement que les défauts identifiés ont été corrigés.
- La lecture des clichés doit être facilitée (tables lumineuses puissantes éloignées d'une lumière ambiante
forte, utilisation de caches autour des clichés, utilisation de loupes...).
Une bonne qualité du film étant obtenue, ce dernier étant observé dans de bonnes conditions, la précision
et la validité du diagnostic dépendra des connaissances de base et de l’expérience du praticien. Cela sera
facilité par :
- L’utilisation d’une série de clichés radiographiques de bonne qualité pour faire des comparaisons.
- Une connaissance approfondie de la radio-anatomie du sujet sain.
- Le suivi de cours et de formations post-universitaires.
- Un système de vérification clinique et une lecture précise des rapports radiographiques écrits par le
RCR et le NRPB (12).
V. LA RADIOGRAPHIE NUMÉRISÉE
La dernière décade, a connu le développement très important de la radiographie numérisée. Des capteurs
actifs intra-oraux ou d’autres méthodes de transfert des informations permettant d’obtenir des images
numérisées sont actuellement sur le marché.
L’acquisition des images peut se faire de plusieurs façons :

- soit acquisition directe par un capteur actif transformant l’énergie produite par les photos X en signal
électrique capable d’être transformé secondairement en signal numérique,
- soit acquisition par une technique utilisant du phosphore photostimulable et utilisation secondaire d’un
lecteur permettant en troisième lieu la transformation en signal numérique.
De nombreux articles ont été publiés sur les caractéristiques du matériel, les techniques d’acquisition et
de traitement de l’image. Ces techniques de numérisation intéressant la radiographie panoramique et la
radiographie intra-orale offrent un certain nombre d’avantages (28) :
- suppression du traitement chimique du film,
- possibilité de traitement de l’image,

41
- possibilité d’échange de l’information basée sur des technologies de télécommunication et de

stockage.
L’analyse de la littérature (29) montre qu’il y a lieu toutefois de faire les remarques suivantes :
- En technique intra-orale, si la dosimétrie montre une irradiation inférieure par l’utilisation des
techniques de numérisation, malgré la taille des capteurs, la surface active est toutefois inférieure à
celle d’un film conventionnel (30 mm x 40 mm). D’autre part la résolution spatiale est inférieure en
radiographie numérisée par rapport au film conventionnel.
- Il n’y a pas actuellement d’argument net en faveur de la radiographie numérisée en terme de qualité
d’image. Toutefois, les avantages cités plaident en faveur de cette technique comme complément de la
radiographie intra-orale lors de certains actes (contrôle de traitement endodontiques par exemple).
Gröndahl (30) souligne, outre la faible surface active des capteurs, la difficulté de réaliser des projections
orthogonales. Russel et al (31) constatent dans une étude comparative in vitro (RVG-Bitewings) une
spécificité identique mais une sensibilité moindre de la radiographie numérisée lors du diagnostic de caries
proximales. Les résultats sont équivalents en ce qui concerne les caries occlusales. Sanderink et al (32)
dans une étude comparative de différents systèmes d’acquisition et de traitement d’image en comparaison
avec une technique conventionnelle utilisant des films Ektaspeed de Kodak, montrent que la radiographie
numérisée ne parvient pas à égaler les films conventionnels lorsqu’il s’agit de repérer une lime numéro 10
intracanalaire.
En radiographie panoramique numérisée, la réduction de la dose d’irradiation et la suppression des
erreurs au développement sont des points positifs. Cependant, le groupe de travail de l’ANDEM
souligne que pour obtenir un résultat numérique optimal, la dosimétrie est équivalente à celle constatée en
technique conventionnelle. L’intérêt diagnostique pour le patient prime sur la technique sophistiquée pour
"la beauté de l’image" seule .
Le manque de recul de ces techniques et les imperfections constatées actuellement dans la

majorité des systèmes en terme de taille de pixel et donc de lisibilité ne permettent pas de
dégager un consensus sur la question de savoir si ces techniques peuvent actuellement
remplacer les techniques conventionnelles utilisant des capteurs passifs (films).
Le groupe de travail de l’ANDEM insiste sur la nécessité de faire une étude à court terme
pour déterminer la meilleure stratégie d’utilisation des techniques de radiographie numérisée.

42
VI. LES RISQUES DE L'IRRADIATION PROVOQUÉS PAR LES EXAMENS

DENTAIRES
La rédaction de ce chapitre a été écrite à partir de 4 guidelines (3, 6, 9, 12).
Il est possible de réduire la dose d’irradiation en respectant les principes suivants :
- Tout acte diagnostic doit être pleinement justifié et le bénéfice clinique attendu suffisant pour
contrebalancer le détriment induit par l’irradiation,
- Il doit y avoir une indication clinique validée de la réalisation d’un cliché.
- Il y a obligation d’optimiser la protection radiologique à tous les niveaux.
Les doses individuelles résultant de la radiographie dentaire sont faibles comparées à la plupart des
examens de radiodiagnostic.
TABLEAU 3
DOSE
EXAMEN (ET CONDITION) EFFECTIVE
(mSv)
• Deux clichés rétro-coronaires, générateur de 70 kV, 200 mm Distance Foyer 0,002

Film, collimateur rectangulaire. Film de catégorie E.
• Deux clichés rétro-coronaires, générateur de 70 kV, 200 mm Distance Foyer 0,004
Film, collimateur cylindrique. Film de catégorie E.
• Deux clichés rétro-coronaires, générateur de 50-60 kV, 100 mm Distance 0,008
Foyer Film, collimateur cylindrique. Film de catégorie E.
• Deux clichés rétro-coronaires, générateur de 50-60 kV, 100 mm Distance 0,016
Foyer Film, collimateur cylindrique. Film de catégorie D.
• Panoramique dentaire, écran renforçateur aux terres rares. 0,007
• Panoramique dentaire, écran renforçateur en calcium-tungstate. 0,014
extrait de : NRCB, 1994 - (12)

43
Rappel des Unités de Mesure Internationales
Unité de dose d’exposition

définition : quantité d’électricité positive ou négative produite par un rayonnement dans une quantité d’air
donné et mesurant l’effet d’ionisation.
Ancienne unité : le Rœntgen (R)
Nouvelle Unité : le Coulomb par kilogramme (C/kg)
1 R=2,58.10-4 C/kg
Unité de dose absorbée

définition : quantité d’énergie absorbée par unité de poids corporel sous l’influence de rayons ionisants.
Ancienne unité : le RAD (Radiation Adsorbed Dose)
Nouvelle Unité : le Gray (Gy)
1 RAD=0,01Gy
Unité de dose efficace (équivalent de dose ou dose biologique)

définition : Produit de la “ dose absorbée ” par un facteur de qualité “ Q ” ou d’efficacité biologique
caractéristique du rayonnement utilisé.
Ancienne unité : le REM (Radiation Effective Man)
Nouvelle Unité : le Sievert (Sv)
pour les rayons X : Q=11 Sv=100 rems
Législation en matière de radioprotection (3, 6, 9, 12)
Se référer aux textes légaux en matière de :

- homologation des générateurs
- agrément des installations
- réglementation de radioprotection
Le groupe de travail de l’ANDEM insiste sur l’existence d’une législation française stricte concernant la
radioprotection permettant d’assurer en toute sécurité la radioprotection des patients, en particulier si l’on
compare les risques potentiels des examens radiographiques aux risques de l’irradiation naturelle et de la
vie courante (33).

44
VII.L'ASSURANCE QUALITÉ EN RADIOLOGIE DENTAIRE
Les programmes d’assurance qualité sont mentionnés dans une mise à jour de 1988 (5) des
recommandations faites par le groupe des Etats Unis de 1987 (2).
Ils sont développés en particulier dans les recommandations du NRPB de 1994 (12).
TABLEAU 4
INDICE QUALITÉ ÉLÉMENT DE JUGEMENT
1 Excellent Pas d'erreur d'exposition, de position ou de

développement.
2 Diagnostic acceptable Plusieurs erreurs d'exposition, de position ou de

développement, mais qui n'affectent pas le
diagnostic radiographique
3 Inacceptable Erreur d'exposition, de position ou de

développement qui rend le diagnostic
radiographique impossible.
L'instauration d'un contrôle qualité en France nécessite la mise en place de critères de qualité.
La qualité subjective de chaque radiographie peut être mesurée selon une échelle en trois
stades (Tableau 4). Tous les clichés doivent être évalués en ce sens et les résultats enregistrés
afin que la qualité "globale" soit évaluée et mesurée en comparaison avec des objectifs définis
(12).
La qualité radiographique des panoramiques, périapicales et rétrocoronaires doit être évaluée
selon le tableau 4 et le praticien doit obtenir l’objectif minimum suivant :
Indice Pourcentage de radiographies réalisées

1 pas moins de 70 %
2 pas plus de 20%
3 pas plus de 10%

45
La mise en place d’un programme d’assurance qualité concerne
- l’équipement générateur de rayons X,

- la chambre noire les films et le développement,
- les procédures techniques,
- la formation,
- la qualité de l’image et son analyse,
- la vérification par un audit,
- la formation universitaire et post-universitaire.
Il paraît raisonnable, comme le souligne le groupe de travail du NRPB (12) d’établir un programme
d’assurance qualité. Sa réalisation nécessite un certain temps.
Le groupe du NRPB propose la date de 2001 pour mettre en place un système d’audit externe pour la
profession dont la forme est à définir.
La diminution de l’irradiation du patient passe par des mesures simples : utilisation de films rapides, d’un
collimateur adapté aux dimensions du film et par la réalisation de tests d’assurance qualité (34).
VIII.CONLUSIONS
Le groupe de travail estime que les recommandations émises par les différents organismes (2-12) cités
dans ce rapport peuvent, sous réserve des commentaires apportés, être appliquées en France en ce qui
concerne la radiographie panoramique et les clichés rétro-alvéolaires et rétro-coronaires.
Il souligne que les critères de sélections proposés sont donnés à titre indicatifs et ne sauraient qu’être
complémentaires de l’anamnèse et de l’examen clinique du patient. Les clichés panoramiques, les clichés
intra-oraux rétroalvéolaires et rétrocoronaires constituent les examens de base du praticien odontologiste
et stomatologiste. Ces examens ne s’excluent pas, ils sont complémentaires.
Dans l’intérêt du patient, il doit y avoir une gradation dans les moyens développés, c’est-à-dire éviter
d’utiliser des techniques consommatrices en moyen humains et techniques (scanner ...) si des examens
plus simples selon les mêmes critères, permettent un diagnostic équivalent.
Le groupe de travail de l’ANDEM souligne que les recommandations faites dans ce texte s’appliquent à
la radiographie panoramique et au bilan en T.I.B. L’évolution rapide des techniques d’imagerie nécessite

46
la prise en compte et l’évaluation d’autres techniques d’imagerie existantes (scanner à Rx, IRM,
échographie....). Dans un avenir proche, les techniques de numérisation remplaceront les techniques
conventionnelles.
Compte tenu de cette évolution rapide, le groupe de travail souligne l’urgence d’une évaluation.
Le groupe de travail insiste enfin sur le fait qu’une meilleure utilisation de l’imagerie passe par la
nécessaire preuve d’une compétence à l’utilisation et à la lecture de l’imagerie. En ce sens, des
programmes d’assurance qualité comprenant en particulier la formation du praticien doivent
impérativement être mis en place dans un avenir proche.

47
BIBLIOGRAPHIE S ÉLECTIVE
1. Molander B, Ahlqwist M, Gröndahl HG.

Panoramic and restrictive intraoral radiography in comprehensive oral radiographic diagnosis.
Eur J Oral Sci 1995; 103: 191-8.
2. Food and Drug Administration.

The selection of patients for X-ray examinations : dental radiographic examinations.
Rockville : U.S. Department of Health and Human Services, FDA, 1987; october: 32P.
3. National Radiological Protection Board.

Guidance notes for the protection of persons against ionising radiations arising from medical & dental use.
Chilton : NRPB, 1988: 35P.
4. Canadian Dental Association.

Guidelines for the control of radiation in the dental office.
J Can Dent Assoc 1988; 54: 387-8.
5. Council on Dental Materials Instruments and Equipment.

Recommendations in radiographic practices : an update, 1988.
J Am Dent Assoc 1989; 118: 115-7.

Patient dose reduction in diagnostic radiology.
Chilton : NRPB, 1990; 1: 46P.
7. Advisory Board in General Dental Practice.

Clinical standards in general dental practice.
London : Royal College of Surgeons of England, Faculty of Dental Surgery, 1991: 14P.

Protection of the patient in X-Ray computed tomography and further statement on radon affected areas.

Board statement on diagnostic medical exposures to ionising radiation during pregnancy and estimates to late radiation risks to
the UK population.

Occupational, public and medical exposure. Guidance on the 1990 recommendations of ICRP.
11. American Dental Association.

Dental X-ray examinations.
Chicago : ADA, 1993: 4P.
12. National Radiological Protection Board, Royal College of Radiologists.

Guidelines on radiology standards for primary dental care.
Chilton : NRPB, RCR, 1994; 5: 57P.
13. Cavézian R, Pasquet G, Bel G.

Imagerie dento-maxillaire : approche radio-clinique.
Paris : Masson, 1994: 296P.

48
14. Ministère des Affaires Sociales et de l'Intégration.

Arrêté du 6 août 1991 modifiant la Nomenclature générale des actes professionnels des médecins, des chirurgiens-dentistes ,
des sages-femmes et des auxilliaires médicaux.
Journal Officiel 1991; 7 août: 10506-9.
15. Mailland M.
Techniques de radiologie dentaire.
16. Pasler FA.
Manuel de radiologie dentaire et maxillo-faciale.
Paris : Doin, 1987: 372P.
17. Muhammed AH, Manson-Hing LR.

A comparison of panoramic and intraoral radiographic surveys in evaluating a dental clinic population.
Oral Surg 1982; 54: 108-17.
18. Valachovic RW, Douglass CW, Reiskin AB, Chauncey HH, McNeil BJ.
The use of panoramic radiography in the evaluation of asymptomatic adult dental patients.
Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1986; 61: 289-96.
19. Kogon DM.

New X-ray guidelines : improved care at lower cost.
J Can Dent Assoc 1989; 55: 574.
20. White SC, Forsythe AB, Joseph LP.

Patient-selection criteria for panoramic radiography.
Oral Surg 1984; 57: 681-90.
21. Molander B, Ahlqwist M, Gröndahl HG, Hollender L.

Agreement between panoramic and intra-oral radiography in the assessment of marginal bone height.
Dentomaxillofac Radiol 1991; 20: 155-60.
22. Smith NJD.

Selection criteria for dental radiography.
Br Dent J 1992; 173: 120-1.
23. Hintze H, Wenzel A.

Clinically undetected dental caries assessed by bitewing screening in children with little caries experience.
24. Wenzel A.
Radiographic screening for identification of children in need of orthodontic treatment ?
25. Gutteridge DL.

The use of radiographic techniques in the diagnosis and management of periodontal diseases.
26. Cavézian R, Folliguet M, Pasquet G.

Radiographie panoramique et surveillance de la denture de l'enfant.
Méd Infant 1980; 87: 8.
27. Fauré C.
Radiologistes : la règle des 10 jours est morte.
Concours Méd 1987; avril: 323-4.

49
28. Lavelle CLB, Wu CJ.

When will excellent radiographic images be available to the general dental office ?
29. Van der Stelt PF.

Proceedings of the Third Symposium on Digital Imaging in Dental Radiology, Noordwijkerhout, The Netherlands, 13 and 14
October, 1994. Digital radiology : deficiencies, failures and other adventures.
30. Gröndahl HG.

Digital radiology in dental diagnosis : a critical view.
31. Russell M, Pitts NB.

Radiovisiographic diagnosis of dental caries : initial comparison of basic mode videoprints with bitewing radiography.
Caries Res 1993; 27: 65-70.
32. Sanderink GCH, Huiskens R, Van Der Stelt PF, Welander US, Stheeman SE.
Image quality of direct digital intraoral X-ray sensors in assessing root canal length. The RadioVisioGraphy, Visualix/VIXA,
Sens-A-Ray, and Flash Dent Systems compared with Ektaspeed films.
33. Académie des Sciences.

Problèmes liés aux effets des faibles doses de radiations ionisantes.
Paris : Edition TEC et DOC Lavoisier, 1995, rapport N° 34; octobre.
34. Farman AG, Parks ET.

Radiation safety and quality assurance in US dental hygiene programmes, 1990.

50
BIBLIOGRAPHIE COMPLÉMENTAIRE
American Academy of Oral and Maxillofacial Radiology infection control guidelines for dental radiographic procedures.
Akesson L, Hakansson J, Rohlin M.

Comparison of panoramic and intraoral radiography and pocket probing for the measurement of the marginal bone level.
J Clin Periodontol 1992; 19: 326-32.
Attard Y, Fouilleul T, Joinneau S, Moreau J, Normand E, Reguillon JC, et al.

Pratique des radiographies intrabuccales par les praticiens libéraux en Normandie. Evaluation d'impact.
Rev Méd Assur Mal 1993; 2: 68-76.
Attard Y, Collin A, Fouilleul T, Joinneau S, Malbert M, Normand E, Reguillon JC, et al.

Les radiographies intrabuccales chez les praticiens libéraux en Normandie.
Barrett AP, Waters BE, Griffiths CJ.

A critical evaluation of panoramic radiography as a screening procedure in dental practice.
Oral Surg 1984; 57: 673-7.
Benn DK, Minden NJ, Pettigrew JC, Shim M.

Centralized automated quality assurance for large scale health care systems. A pilot method for some aspects of dental
radiography.
Benn DK.
Automatic analysis of radiographic images : I. Theoretical considerations.
Benn DK.
Automatic analysis of radiographic images : II. Software implementation and testing on bitewing radiographs.
Benn DK.
Radiographic caries diagnosis and monitoring.
Benn DK, Bidgood D, Pettigrew JC.

An imaging standard for dentistry. Extension of the radiology DICOM standard.
Boere G, Van Aken J.

Sensitometric properties of direct exposure dental X-ray films in relation to the characteristic curve.
Bohay RN, Kogon SL, Stephens RG.

A survey of radiographic techniques and equipment used by a sample of general dental practitioners.
Bohay RN, Stephens RG, Kogon SL.

Radiographic examination of children. A survey of prescribing practices of general dentists.
Breytenbach HS, Wood RE, Nortje CJ, Harris AMP.

Efficacy of a report-form template for radiological interpretation.

51
Brooks SL, Cho SY.

Validation of a specific selection criterion for dental periapical radiography.
Chabert R, Rabal F, Malherbe C, Mabriez JC.

Prothèse dentaire conjointe, radiographies. Présentation et qualité des documents radiographiques communiqués pour une
demande d'entente préalable de prothèse dentaire conjointe.
Council on Dental Materials Instruments and Equipment.

Biological effects of radiation from dental radiography.
J Am Dent Assoc 1982; 105: 275-81.
Daudibertières L, Etienne G, Bonnefon JP, Cattoen M.

Possibilités de traitement et d'analyses numériques des clichés radiographiques dento-maxillaires.
Actual Odontostomatol 1991; 175: 409-29.
Daudibertières L, Etienne G, Cattoen M.

Du conventionnel au numérique. Traitement des images radiologiques numérisées : modifications, améliorations.
Inf Dent 1991; 13: 931-44.
Daudibertières L, Etienne G, Cattoen M.

Radiogramme et image électrique.
Inf Dent 1990; 12: 1133-41.
Davy-Chédauté F, Jézéquel JA, Prédine F.

De l'intérêt du panoramique dentaire en traumatologie mandibulaire.
Lettre Oto-rhino-laryngol Chir Cervico-fac 1995; 192: 10-1.
Dove SB, McDavid WD.

Digital panoramic and extraoral imaging.
Dent Clin North am 1993; 37: 541-51.
Dove SB, McDavid WD, Welander U, Tronje G, Wilcox CD.

Design and implementation of an image management and communications system (IMACS) for dentomaxillofacial radiology.
Dunn SM.
An introduction to model-based imaging.
Ellingsen MA, Harrington GW, Hollender LG, Odont D.

Radiovisiography versus conventional radiography for detection of small instruments in endodontic length determination. Part
1. In vitro evaluation.
J Endod 1995; 21: 326-31.
Farman AG, Farag AA, Yeap PY.

Communication in digital radiology.
Farman AG, Scarfe WC.

Pixel perception and voxel vision : constructs for a new paradigm in maxillofacial imaging.

52
Ferguson JW, Evans RIW, Cheng LHH.

Diagnostic accuracy and observer performance in the diagnosis of abnormalities in the anterior maxilla : a comparison of
panoramic with intraoral radiography.
Br Dent J 1992; 173: 265-71.
Frederiksen NL, Goaz PW.

Parameters affecting radiographic contrast.
Golubow NA, Farman AG, Fraunhofer JA von, Kelly MS.

Direct digital radiography for the detection of defects in a standard aluminium test object through composite resin restorative
materials.
Helmrot E, Carlsson GA, Eckerdal O, Sandborg M.

Influence of scattered radiation and tube potential on radiographic contrast : comparison of two different dental X-ray films.
Hirschman PN.
Raising the standards of dental radiology in primary dental care.
Hirschmann PN.
Justification, optimization and some other matters besisdes : the scope of dentomaxillofacial radiology.
Horner K.
Quality assurance : 2. The image receptor, the darkroom and processing.
Dent Update 1992; 19: 120-6.
Horner K.
Quality assurance : 1. Reject analysis, operator technique and the X-ray set.
Dent Update 1992; 19: 75-80.
Horner K.
Review article : radiation protection in dental radiology.
Br J Radiol 1994; 67: 1041-9.
Ie YL, Verdonschot EH.

Performance of diagnostic systems in occlusal caries detection compared.
Community Dent Oral Epidemiol 1994; 22: 187-91.
Isaacson KG, Jones ML.

An international perspective on : guidelines for the use of radiographs in clinical orthodontics : a document prepared by the
British Orthodontic Standards Working Party for the British Orthodontic Society.
Jeffcoat MK.
Digital radiology for implant treatment planning and evaluation.
Jones P, Smeesters P, Wambersie A.

Radiology and radioprotection in dental medicine. 2 : regulations and practical recommendations.
Rev Belge Méd Dent 1991; 46: 31-52.

53
Jones P, Smeesters P, Wambersie A.

Radiologie et radioprotection en médecine dentaire. Deuxième partie : réglementation et recommandations pratiques.
Kaffe I.
Objective and subjective analysis of the image quality of two E-speed dental X-ray films.
Kantor ML.
Clinical decision making : sine qua non of the curriculum.
Langlais RP, Rodriguez IE, Maselle I.

Principles of radiographic selection and interpretation.
Dent Clin North Am 1994; 38: 1-12.
Le Denmat D, Legras A, Pellerin Y.

Dernières évolutions technologiques en radiographie dentaire.
Inf Dent 1995; 30: 2293-312.
Lecomber AR, Faulkner K.

Dose reduction in panoramic radiography.
Lew KKK.
The prediction of eruption-sequence from panoramic radiographs.
ASDC J Dent Child 1992; 59: 346-9.
Mailland M.
Etude radiographique comparative des films Agfa Dentus M2 Comfort, Kodak ultraspeed, Kodak Ektaspeed sur crâne sec.
Inf Dent 1994; 36: 3217-20.
McDonnell D, Price C.
An evaluation of the sens-A-ray digital dental imaging system.
Mileman PA, Kievit J.

Achieving efficacy in oral radiology - out of the woods, and into the decision trees ?
Mol A, Van Der Stelt PF.

Application of computer-aided image interpretation to the diagnosis of periapical bone lesions.
Molander B, Ahlqwist M, Gröndahl HG, Hollender L.

Comparison of panoramic and intraoral radiography for the diagnosis of caries and periapical pathology.
Molander B, Ahlqwist M, Gröndahl HG.

Image quality in panoramic radiography.
Nakfoor CA, Brooks SL.

Compliance of Michigan dentists with radiographic safety recommendations.

54
Neaverth EJ, Pantera EA.

Chairside disinfection of radiographs.
Nessi R, Minorati D, Dova S, Blanc M.

Digital panoramic radiography : a clinical survey.
Eur Radiol 1995; 5: 391-4.
Ohki M, Okano T, Nakamura T.

Factors determining the diagnostic accuracy of digitized conventional intraoral radiographs.
Parks ET, Miles DA, Van Dis ML, Williamson GF, Razmus TF, Bricker SL.
Effects of filtration, collimation, and target-receptor distance on artificial approximal enamel lesion detection with the use of
RadioVisioGraphy.
Parks ET, Farman AG.

Infection control for dental radiographic procedures in US dental hygiene programmes.
Peltola JC.
A panoramatomographic study of the teeth and jaws of Finnish university students.
Perrin P.
Les rayonnements ionisants et la santé.
Objectif Soins 1995; 32: 48-51.
Pitts NB, Hamood SS, Longbottom C, Rimmer PA.

The use of bitewing positioning devices in children's dentistry.
Pitts NB, Fyffe HE.

Scottish dentists' use of and opinions regarding bitewing radiography.
Potter BJ, Powell BJ, Shrout MK.

Utilization of radiographs for a state dental board examination.
Price C.
Sensitometric evaluation of a new E-speed dental radiographic film.
Reid JA.
X-ray guidelines must conform with provincial regulations.
J Can Dent Assoc 1989; 55: 573.
Rohlin M, Kullendorff B, Ahlqwist M, Stenstrom B.

Observer performance in the assessment of periapical pathology : a comparison of panoramic with periapical radiography.
Rohlin M, Akerblom A.
Individualized periapical radiography determined by clinical and panoramic examination.

55
Rushton VE, Horner K.

A laboratory evaluation of four quality control devices for radiographic processing.
J Dent 1994; 22: 213-22.
Rushton VE, Horner K.

A comparative study of radiographic quality with five periapical techniques in general dental practice.
Russell M, Pitts NB.

Radiovisiography : an update.
Dent Update 1993; 20: 141-4.
Scarfe WC, Langlais RP, Nummikoski P, Dove SB, McDavid WD, Deahl ST, Yuan CH.
Clinical comparison of two panoramic modalities and posterior bite-wing radiography in the detection of proximal dental caries.
Seals RR, Williams EO, Jones JD.

Panoramic radiographs : necessary for edentulous patients ?
J Am Dent Assoc 1992; 123: 74-8.
Seltzer SE, Kelly P, Adams DF, Chiango BF, Viera MA, Fener E, Et al.
Expediting the turnaround of radiology reports : use of total quality management to facilitate radiologists' report signing.
AJR Am J Roentgenol 1994; 162: 775-81.
Servomaa A.
Design criteria dor and evaluation of phantoms for dental radiography.
Radiat Prot Dosim 1993; 49: 113-6.
Shrout MK, Hildebolt CF, Vannier MW.

Alignment errors in bitewing radiographs using uncoupled positioning devices.
Stanczyk DA, Paunovich ED, Broome JC, Fatone MA.

Microbiologic contamination during dental radiographic film processing.
Stephens RG, Kogon SL.

New U.S. guidelines for prescribing dental radiographs : a critical review.
J Can Dent Assoc 1990; 56: 1019-24.
Stheeman SE, Mileman PM, Van'T Hof MA, Van der Stelt PF.
Blind chance ? An investigation into the perceived probabilities of phrases used in oral radiology for expressing chance.
Svenson B, Lindvall AM, Gröndahl HG.

A comparison of a new dental X-ray film, Agfa Gevaert Dentus M4, with Kodak Ektaspeed and Ultraspeed dental X-ray films.
Svenson B, Eriksson T, Kronström M, Palmqvist S.

Image quality of intraoral radiographs used by general practitioners in prosthodontic treatment planning.
Svenson B, Petersson A.
Influence of different developing solutions and developing times on radiographic caries diagnosis.

56
Swan ESC, Lewis DW.

Ontario dentists : 1. Radiologic practices and opinions.
J Can Dent Assoc 1993; 59: 62-7.
Swan ESC, Lewis DW.

Ontario dentists : 2. Bitewing utilization and restorative treatment decisions.
J Can Dent Assoc 1993; 59: 68-75.
Tanyakarn C, Hansen K, Rohlin M.

Measurements of thooth lengh in panoramic radiographs. 1 : The use of indicators.
Thanyakarn C, Hansen K, Rohlin M.

Measurements of tooth length in panoramic radiographs. 2. Observer performance.
Thorogood J, Horner K, Smith NJD.

Quality control in the processing of dental radiographs. A practical guide to sensitometry.
Br Dent J 1988; 164: 282-7.
Timmermans DRM, Mileman PA.

Lost for words : using verbal terms to express probabilities in oral radiology.
Van der Stelt PF.

Computer-assisted interpretation in radiographic diagnosis.
Van der Stelt PF.

Modern radiographic methods in the diagnosis of periodontal disease.
Adv Dent Res 1993; 7: 158-62.
Van der Stelt PF.

Inference systems for automated image analysis.
Velders XL, Van Aken J, Van der Stelt PF.

Risk assessment from bitewing radiography.
Velders XL, Van der Stelt PF.

Absorbed dose to organs in the head and neck from bitewing radiography.
Wagner IV, Schneider W.

Computer-aided quality assurance in oral health care : the impact of electronic radiographs.
Wakoh M, Farman AG, Kelly MS, Kuroyanagi K.

Diagnostic image quality and dose reduction using niobium filtration for cephalometric radiography.

57
Webber RL.
Dental radiology : present limitations and future prospects.
Int J Technol Assess Health Care 1990; 6: 603-9.
Welander U, McDavid WV, Sanderink GCH, Tronje G, Mörner AC, Dove SB.
Resolution as defined by line spread and modulation transfer functions for four digital intraoral radiographic systems.
Wenzel A, Larsen MJ, Fejerskov O.

Detection of occlusal caries without cavitation by visual inspection, film radiographs, xeroradiographs, and digitized
radiographs.
Caries Res 1991; 25: 365-71.
Wenzel A, Verdonschot EH.

Some considerations in the evaluation of diagnostic tests in dentistry.
Wenzel A, Hintze H.
Perception of image quality in direct digital radiography after application of various image treatment filters for detectability of
dental disease.
White SC, Atchison KA, Hewlett ER, Flack VF.

Efficacy of FDA guidelines for ordering radiographs for caries detection.
White SC.
1992 assessment of radiation risk from dental radiography.
Wotzke MF, Makinson Of, Pietrobon RA.

The effect on radiographic definition of X-ray tube movement.
Wouters T.
Les examens panoramiques dentaires de dépistage systématique : utiles ou superflus ?
Acta Stomatol Belg 1992; 89: 249-55.
Zeichner SJ, Ruttimann UE, Webber RL.

Dental radiography : efficacy in the assessment of intraosseous lesions of the face and jaws in asymptomatic patients.
Radiology 1987; 162: 691-5.

58
Chapitre 2
RETRAITEMENT ENDODONTIQUE
DES DENTS PERMANENTES MATURES

59
GROUPE DE TRAVAIL
Madame le Professeur Françoise ROTH, chirurgien dentiste, président du groupe, PARIS

Monsieur le Professeur Jean-Jacques LASFARGUES, chirurgien dentiste, chargé de projet, PARIS
Monsieur le Docteur Athanassis ATHANASSI, chirurgien dentiste, CHAMBERY
Monsieur le Docteur Alain AUTHER, chirurgien dentiste, TOULOUSE
Monsieur le Docteur Georges BERNADAT, chirurgien dentiste, PONT L'EVÊQUE
Monsieur le Docteur Arnaud DE JAUREGUIBERRY, chirurgien dentiste, ROUILLAC
Monsieur le Docteur Pierre GALINDO, chirurgien dentiste, DIJON
Madame le Docteur Martine HENNEQUIN, chirurgien dentiste, CLERMONT-FERRAND
Monsieur le Docteur Pierre MACHTOU, chirurgien dentiste, PARIS
Monsieur le Docteur Etienne MEDIONI, chirurgien dentiste, NICE
Monsieur le Docteur Jean-François PELI, chirurgien dentiste, BORDEAUX
Monsieur le Docteur Bernard SALA, chirurgien dentiste, PARIS
Monsieur le Professeur Jean-Marie VULCAIN, chirurgien dentiste, RENNES
Représentant ANDEM, Monsieur le Docteur Eric-Nicolas BORY, méthodologiste, BRON
GROUPE DE LECTURE
Monsieur le Docteur Daniel ARMBRUSTER, stomatologue, ENGHIEN-LES-BAINS

Monsieur le Docteur Philippe ASTAR, stomatologue, LEVALLOIS
Monsieur le Docteur Jean AUCOUTURIER, chirurgien dentiste, CHATELLERAULT
Monsieur le Docteur Sylvain BISMUTH, chirurgien dentiste, PARIS
Monsieur le Professeur Philippe BONIN, chirurgien dentiste, LYON
Monsieur le Docteur Jean-Jacques BONNIN, chirurgien dentiste, NANCY
Monsieur le Professeur Jean-Louis BROUILLET, chirurgien dentiste, MARSEILLE
Monsieur le Docteur Jean-Pierre CAMUS, chirurgien dentiste, PARIS
Madame le Docteur Anne CLAISSE-CRINQUETTE, chirurgien dentiste, LAMBERSAT
Monsieur le Docteur Jean-Yves COCHET, chirurgien dentiste, PARIS
Monsieur le Docteur Pierre COLOMBET, chirurgien dentiste, PARIS
Monsieur le Docteur Pierre COLON, chirurgien dentiste, PARIS

60
Monsieur le Docteur Charles de TEISSIERE, chirurgien dentiste, PARIS

Monsieur le Docteur Michel DEGRANGE, chirurgien dentiste, PARIS
Monsieur le Docteur Etienne DEVEAUX, chirurgien dentiste, LILLE
Monsieur le Docteur Michel DUPUY, chirurgien dentiste, LIMOGES
Monsieur le Docteur Jean ERHAT, chirurgien dentiste, POITIERS
Monsieur le Docteur Benoît FOUCHÉ, chirurgien dentiste, CHATELLERAULT
Monsieur le Docteur Michel FREYMANN, chirurgien dentiste, ILLKIRCH
Monsieur le Docteur Pierre GALLOIS, membre du conseil scientique de l’ANDEM, MACON
Monsieur le Professeur Patrick GIRARD, chirurgien dentiste, PARIS
Monsieur le Professeur Michel GOLDBERG, chirurgien dentiste, PARIS
Monsieur le Professeur Henri HAMEL, chirurgien dentiste, NANTES
Madame le Docteur Aline HARTMANN, chirurgien dentiste, PARIS
Monsieur le Docteur Pierre HATTENBERGER,chirurgien dentiste, KINGERSCHEIM
Monsieur le Docteur Eric HAZAN, chirurgien dentiste, PARIS
Monsieur le Docteur Patrick HESCOT, chirurgien dentiste, PARIS
Monsieur le Docteur Alain JEAN, chirurgien dentiste, NANTES
Monsieur le Docteur Richard KALEKA, chirurgien dentiste, PARIS
Madame le Docteur Jacqueline LECUREUR-POUILLOT, stomatologue, LE MANS
Monsieur le Docteur Thierry LEJEUNE, chirurgien dentiste, FONTAINE LE COMTE
Monsieur le Docteur Jean-Jacques LOUIS, chirurgien dentiste, PARIS
Monsieur le Professeur Michel MAQUIN, chirurgien dentiste, REIMS
Monsieur le Professeur Alain MAURETTE, chirurgien dentiste, TOULOUSE
Monsieur le Docteur Jean MERCKEL, médecin généraliste, SCHILTIGHEIM
Monsieur le Professeur Yves MIRANDA, chirurgien dentiste, MARSEILLE
Madame le Docteur Anne-Marie NEDELEC, stomatologue, NANTES
Monsieur le Docteur Dominique PÉRISSE, chirurgien dentiste, POITIERS
Monsieur le Docteur Christian PIGNOLY, chirurgien dentiste, MARSEILLE
Monsieur le Professeur Jean POULARD, chirurgien dentiste, LYON
Monsieur le Docteur Jean-Pierre PROUST, chirurgien dentiste, MARSEILLE
Monsieur le Docteur Dominique RAYNAUD, chirurgien dentiste, GUERET
Monsieur le Docteur Jean-Paul ROCCA, chirurgien dentiste, NICE
Monsieur le Docteur René SERFATY, chirurgien dentiste, STRASBOURG
Monsieur le Docteur Benoît VERGNET, chirurgien dentiste, MULHOUSE
Madame le Docteur GenevièveVIGNERESSE, chirurgien dentiste, BONNAT
Monsieur le Professeur Alain WODA, chirurgien dentiste, CLERMONT FERRAND
Monsieur le Professeur Germain ZEILIG, chirurgien dentiste, MONTROUGE

61

consensus, d'articles sur la décision médicale et de revues de la littérature basée sur les mots-clés suivants
:
Root canal therapy ou,

Tooth root canal ou,
Endodontics ou,
Root canal obturation ou,
Root canal filling material,
des recherches particulières ont été faites sur :

- Le retraitement endodontique

Retreatm? ou,
Replacem? ou,
Repair?
- L'efficacité des traitements endodontiques :

Equipment failure ou,
Evaluation studies ou,
Treatment failure ou,
Treatment outcome ou,
Failure? ou,
Success? ou,
Complication? ou,
Adverse effect

62
- L'hermeticité des obturations endodontiques :

Dental leakage ou,
Leakage? ou,
Microleakage
- Le pronostic d'un traitement endodontique :

Prognosis ou,
Long term care
De plus, une recherche de la littérature française a été réalisée sur BIBLIODENT.
de redondance).
Recherche manuelle
Le sommaire des revues suivantes a été dépouillé de début octobre 1994 à fin juin 1995 :
Revues générales
Annals of Internal Medicine
Archives of Internal Medicine
British Medical Journal
Canadian Medical Association Journal
Concours Médical
JAMA
Lancet
New England Journal of Medicine
Presse Médicale
Revue Prescrire
Revue de Médecine Interne
Revue du Praticien MG

63
Revues spécialisées
Clinic
Journal Dentaire du Québec
Revue Belge de Médecine Dentaire
Revue d’Odonto-stomatologie
Réalités cliniques
133 articles ont été sélectionnés et analysés dont 37 références utilisées pour l'élaboration du texte de
recommandations et références.
La revue de la littérature n’a pas permis d’identifier des recommandations issues d’une
conférence de consensus concernant le problème des retraitements endodontiques des dents
permanentes matures. Parmi les publications consultées, aucune étude n’établit des preuves
cliniques scientifiques conformes aux exigences de l’ANDEM. Le groupe d’expert a
recherché un accord professionnel fort, avec pour objectif premier d’établir pour les patients le
meilleur bénéfice pour le moindre risque. Il a souhaité faire figurer dans ce texte
l’argumentaire en développant les bonnes pratiques endodontiques.

64
Le retraitement endodontique (RTE) est indiqué face au constat d’échec du traitement

endodontique initial et lorsqu'une pathologie péri-apicale ou péri-radiculaire d'origine
endodontique est diagnostiquée et met en cause une dent ou racine dont le réseau canalaire a
déjà été traité.
En l'absence de toute pathologie, lorsque le renouvellement d'une obturation coronaire ou

lorsqu'une reconstitution prothétique est envisagée, le RTE est indiqué seulement si la qualité
de l'obturation est insuffisante.
Le RTE n'est indiqué que si la dent peut être ensuite restaurée ou reconstituée de manière
durable.
Chez les patients à haut risque d'endocardite infectieuse, les pulpopathies nécessitent
l'extraction.
Lors de la préparation à une chirurgie de remplacement valvulaire, les malades rentrent dans
la catégorie à haut risque d'endocardite infectieuse; seules seront conservées les dents pulpées
ou présentant un traitement endodontique parfait, sans élargissement desmodontal, remontant
à plus d'un an, et au parodonte intact. Toutes les autres dents dépulpées dont le traitement
endodontique est incomplet, les dents dont le support parodontal est pathologique, les racines
et apex persistants seront extraits au moins quinze jours avant l'intervention cardiaque.
Le groupe d'experts recommande la prise de trois clichés radiologiques rétro-alvéolaires : un

cliché pré-opératoire, un cliché per-opératoire pris instrument(s) canalaire(s) en place, un cliché
post-opératoire. Pour les dents ayant une ou plusieurs racines multicanalaires, un cliché
supplémentaire pris selon une incidence excentrée peut s'avérer nécessaire pour dissocier les
images canalaires. De même, un cliché supplémentaire peut être pris, cône de gutta-percha en
place.
L’objectif du retraitement endodontique est de supprimer tout foyer infectieux potentiel ou

déclaré et prévenir les récidives par une obturation hermétique du réseau canalaire.

65
Le retraitement endodontique se distingue du traitement endodontique initial par le fait que la

dent à traiter est porteuse d’une restauration coronaire ou coronoradiculaire et que le réseau
canalaire est obstrué. Ceci implique un aménagement ou un sacrifice de la restauration en
place et donc des procédures restauratives ultérieures à évaluer.
Les séquelles iatrogènes du traitement initial et l’obstruction de la cavité endodontique par des
matériaux exogènes constituent des difficultés opératoires supplémentaires. Ces séquelles et
ces obstacles sont difficiles à évaluer initialement. Ces difficultés opératoires peuvent être la
source de nouvelles complications et compromettre l’issue du retraitement par voie coronaire.
Toutes ces difficultés doivent être prises en compte avant décision thérapeutique.
Le patient doit être clairement informé des contraintes, du coût, des bénéfices et des risques
propres au retraitement endodontique pour pouvoir donner son consentement éclairé.
Avant d’entreprendre un retraitement endodontique les conditions suivantes doivent être

réunies :
• L’âge et l’état général du patient sont compatibles avec l’intervention ;
• Un diagnostic étiologique, positif et différentiel concernant la dent à retraiter a été
établi sur la base de l’anamnèse et des données cliniques et radiographiques ;
• La dent une fois retraitée sera durablement restaurable et fonctionnelle ;
• Un programme global de traitement intégrant le retraitement endodontique dans le
plan de traitement bucco-dentaire a été arrété en concertation avec le patient.

66
INTRODUCTION
Le groupe d'experts a retenu la terminologie plus appropriée "Retraitement endodontique " (RTE) à la
place de "Reprise de traitement canalaire". Le groupe d'experts a décidé de limiter l'analyse aux DENTS
PERMANENTES MATURES, souhaitant l'élaboration de recommandations et références spécifiques
aux dents immatures. L'analyse a été limitée au retraitement endodontique, excluant la chirurgie péri-
apicale et le traitement de l'urgence.
Nouvel intitulé : Retraitement endodontique des dents permanentes matures
Le RTE est une procédure qui concerne des dents pour lesquelles un traitement endodontique (TE) a
précédemment été effectué et dont le réseau canalaire a déjà été obturé de manière complète, partielle ou
excédentaire. Le RTE est envisagé lorsque qu'un TE précédent n'a pas atteint des objectifs définis. Le TE
et le RTE ont des points communs. Mais généralement, la présence de matériaux intra-canalaires
complique le RTE. De même, une reconstitution coronaire complexe peut rendre plus difficile l'accès au
réseau canalaire.
Le groupe d’experts a estimé que la prévention des échecs endodontiques lors des traitements
canalaires initiaux est prioritaire par rapport au traitement des échecs. Plus généralement le
groupe insiste sur la nécessité de faire évoluer la pratique odontologique vers une pratique
basée sur la prévention. Prévenir les complications pulpaires au cours des différents
traitements bucco-dentaires en est un élément.
Les besoins en RTE semblent liés à la qualité des TE. C'est la raison pour laquelle le groupe d'experts a
souhaité aborder le TE avant de formuler des recommandations relatives au RTE.
L'enquête nationale sur les actes bucco-dentaires réalisée fin 1992 par la Caisse Nationale de
l'Assurance Maladie des Travailleurs Salariés, à partir d'un échantillon représentatif d'actes réglés par le
Régime Général stricto sensu, a montré que les traitements endodontiques, retraitements endodontiques
inclus, représentaient 13,58 % de l'effectif des actes facturés et 24,22 % des coefficients de soins
conservateurs qui correspondaient à 48,14 % des dépenses du Régime Général stricto sensu calculées
selon la base de remboursement toutes catégories de praticiens confondues (1).

67
Les TE et RTE représentent une part importante des soins conservateurs et correspondent à des actes
habituellement pratiqués au niveau radiculaire, intervenant généralement, pour le TE, dans le traitement de
complications de la carie et pour le RTE, dans le traitement de lésions périradiculaires d'origine
endodontique, de "granulomes", "kystes" ou "abcès" en rapport avec une dent ou racine pour laquelle un
TE a précédemment été effectué.
I. LE TRAITEMENT ENDODONTIQUE
1. DÉFINITION DU TRAITEMENT ENDODONTIQUE
Le traitement endodontique (TE) est une procédure qui s'applique de l'extrémité coronaire à l'extrémité
apicale d'un réseau canalaire d'une dent ou racine et qui consiste après diagnostic étiologique, positif et
différentiel :
1 - à éliminer et à neutraliser toutes substances organiques (résidus tissulaires, bactéries, produits de
l’inflammation) contenues dans le réseau canalaire. Il s'agit du débridement ou parage canalaire ;
2 - à élargir le canal principal ;
3 - à obturer le réseau canalaire.
2. INDICATIONS DU TRAITEMENT ENDODONTIQUE
1 - Un TE est indiqué pour le traitement des pulpopathies irréversibles (pulpites et nécroses pulpaires et
leurs complications) classées dans les catégories III et IV de la classification OMS, et ce quelle que soit
la cause de l’inflammation ou de l’infection de la pulpe.
2 - Un TE peut être indiqué sur une dent à pulpe vitale dans les situations cliniques suivantes : pronostic
pulpaire douteux avant restauration coronaire, probabilité d’exposition pulpaire au cours du traitement
restaurateur, nécessité d’utiliser l’espace pulpaire pour assurer un ancrage radiculaire de la restauration,
résections et hémi-sections radiculaires.

68
3. CONTRE-INDICATIONS DU TRAITEMENT ENDODONTIQUE
Les recommandations de la cinquième conférence de consensus en thérapeutique infectieuse sur la

prophylaxie de l'endocardite infectieuse (2) concernent le TE ; elles sont rappelées ci-dessous :
- "Chez les patients à risque d'endocardite infectieuse, les traitements radiculaires peuvent être
entrepris à trois conditions : s'ils sont réalisés sous champ opératoire étanche (digue), quand la totalité de
l'endodonte est aisément accessible, en une seule séance. Si ces conditions ne sont pas remplies,
l'extraction est recommandée. Les soins parodontaux superficiels (détartrage) sont conseillés ; les
implants et la chirurgie parodontale sont déconseillés".
- Chez les patients à risque ou présentant des troubles systémiques sévères, les TE sont contre-indiqués
(voir recommandations du groupe Antibiothérapie en Odontologie et en Stomatologie).
- Les traitements canalaires sont contre-indiqués pour les dents sans avenir fonctionnel, non restaurables
de manière durable ou présentant un support parodontal insuffisant.
4. OBJECTIF DU TRAITEMENT ENDODONTIQUE
L'objectif principal du TE est de traiter une pulpopathie irréversible et de réaliser une obturation
hermétique, dense et homogène, de l'extrémité apicale à l'extrémité coronaire du réseau canalaire. Le TE
permet l'élimination et la neutralisation de substances organiques et évite la colonisation bactérienne qui
pourrait être à l'origine de l'irritation des tissus péri-apicaux. Le résultat doit être stable et durable. Une
fois reconstituée, la dent doit être fonctionnelle, asymptomatique et ne présenter aucun signe clinique. Un
des objectifs du TE est aussi de rechercher la guérison d'une pathologie péri-apicale ou péri-radiculaire
en rapport avec une dent ou racine.
5. RAPPEL DES PRINCIPES GÉNÉRAUX DU TRAITEMENT ENDODONTIQUE
La décision thérapeutique d'effectuer un TE nécessite :

1 - l’élaboration d’un diagnostic,
2 - la prise en considération de l’état général et de l’âge du patient,
3 - la prise en considération de l'avenir fonctionnel de la dent une fois traitée,
4 - l’intégration de l’acte thérapeutique dans un plan de traitement bucco-dentaire global.

69
Des recommandations relatives au TE initial ont été publiées par différentes sociétés scientifiques,
notamment : The European Society of Endodontology (3).
Des critères d'auto-évaluation ont également été proposés :
- The Faculty of Dental Surgery - Royal College of Surgeons of England Endodontics (4), (Annexe I :
critères d'auto-évaluation). L'élaboration de ces recommandations ne repose pas sur des études
prouvant clairement la supériorité d'une technique particulière par rapport à d'autres. La lecture des
recommandations doit permettre la réalisation la meilleure possible de l’objectif précédemment fixé
(Annexe I et II).
Le groupe d'experts insiste sur l'importance du respect d'un protocole opératoire rigoureux. Au
cours de la procédure, les principes d'hygiène et d'asepsie sont de règle. Les critères
biologiques, notamment de biocompatibilité des matériaux, sont respectés.
6. RECOMMANDATIONS EN MATIÈRE D’EXAMENS RADIOGRAPHIQUES
Le groupe d'experts recommande la prise de trois clichés radiologiques rétro-alvéolaires : un

cliché pré-opératoire, un cliché per-opératoire pris instrument(s) canalaire(s) en place, un cliché
post-opératoire. Pour les dents ayant une ou plusieurs racines multicanalaires, un cliché
supplémentaire pris selon une incidence excentrée peut s'avérer nécessaire pour dissocier les
images canalaires. De même, un cliché supplémentaire peut être pris, cône de gutta-percha en
place. La technique du “long-cône” et l'utilisation d'augulateurs sont vivement conseillées.
Des procédés électroniques de détermination de la limite apicale canalaire ont été mis au point. Ils
peuvent parfois constituer une aide non négligeable et permettre de réduire le nombre des clichés per-
opératoires limes en place (5-7). Si l'efficacité de tels procédés a été montré dans des conditions de
laboratoire, leur efficience in vivo reste à prouver dans des conditions expérimentales incontestables.
7. RECOMMANDATIONS CONCERNANT LES PROTOCOLES OPÉRATOIRES 1
1- Analyser le radiogramme pré-opératoire qui doit visualiser la dent et les tissus péri-apicaux, avec
un minimum de distorsion (utiliser des angulateurs).
1 Les protocoles concernant le traitement des urgences endodontiques et l'analgésie obligatoire pour le traitement des pulpes
vitales ne sont pas prises en considération dans ces recommandations.

70
2- Préparer la dent au traitement proprement dit (élimination des enduits bactériens et de la carie,
ajustement occlusal, restauration éventuelle).
3- Isoler la dent au moyen de la digue et désinfecter le champ opératoire afin de prévenir
l’ensemencement bactérien, et les ingestions/inhalations accidentelles d’instruments, de liquides
caustiques ou de débris dentaires au cours du traitement.
4- Réaliser une préparation intra-coronaire assurant l’élimination de la totalité de la pulpe camérale et
l’accès visuel et instrumental direct aux orifices canalaires, ceci sans mutilation excédentaire.
5- Déterminer une longueur de préparation précise (idéalement située à la jonction cémento-
dentinaire, soit en règle générale entre 0,5 et 2 mm en deçà de l’apex radiographique). Cette
mesure peut être déterminée radiographiquement ou électroniquement.
6- Préparer le canal sur toute sa longueur, en éliminant son contenu puis en l’élargissant
progressivement depuis la couronne vers l’apex, tout en respectant la forme initiale et en maintenant
la constriction apicale. Le choix des instruments et de la technique doit se faire en fonction de la
meilleure efficacité pour le moindre risque.
7- Irriguer abondamment la cavité pulpaire pendant toute la durée de la préparation au moyen d’une
solution désinfectante ayant des propriétés solvantes sur les débris organiques et faiblement irritante
pour les tissus péri-apicaux. La solution d’irrigation qui fait référence est l’hypochlorite de sodium.
L’utilisation en synergie de l’hypochlorite de sodium à 2,5 % et des ultrasons peut être retenue
pour la désinfection canalaire.
8- Réaliser le traitement en une seule séance, ce qui est généralement rendu possible par l’anesthésie
et par l’évaluation du facteur temps. Si plusieurs séances sont nécessaires, après le parage
canalaire, placer dans la chambre pulpaire une médication antiseptique destinée à prévenir une
éventuelle contamination bactérienne. Cette médication ne doit pas provoquer d’action brutale. Elle
doit avoir un pouvoir désinfectant, ne pas être irritante ou nocive pour les tissus dentaires ou péri-
radiculaires, ne pas avoir d’effets systémiques, être facilement éliminable. Les désinfectants
organiques (phénols, aldéhydes) doivent être proscrits et les escharrotiques (anhydride arsénieux)
totalement prohibés. L’hydroxyde de calcium peut être utilisé comme pansement canalaire et
constitue une thérapie bactéricide et bactériostatique face à des nécroses pulpaires, des
dépassements instrumentaux, des difficultés d’assécher le canal (8, 9). Quelle que soit la solution
retenue, le pansement doit être non compressif et protégé par une obturation coronaire hermétique
et résistante aux forces d’occlusion.
9- Après assèchement canalaire rigoureux, réaliser une obturation neutre ayant pour objectif de
combler l’espace canalaire en totalité, de façon à sceller toutes les issues du réseau canalaire
(canalicules dentinaires, foraminas apicaux et latéraux). Les matériaux d’obturation canalaire utilisés
doivent être choisis en fonction de leur biocompatibilité, de leur stabilité chimique et dimensionnelle,
de leur insolubilité dans les fluides tissulaires, de leur radio-opacité, et de leur facilité de mise en

71
oeuvre et de désinsertion. Les techniques associant un matériau neutre semi-solide et un ciment de

scellement canalaire (biocompatible) permettant une compression sont recommandées. Les résines
phénoplastes ne répondent pas à ces critères et doivent être proscrites. Il est recommandé avant
d’obturer de vérifier que la longueur d’obturation ne diffère pas de plus d’1 mm de la longueur
fixée au début de la préparation (perte de longueur en cas de courbure).
10 - Evaluer la qualité de l’obturation sur un radiogramme post-opératoire. Le canal doit apparaître
totalement obturé ; le profil de l’obturation doit reproduire le profil initial du canal ; aucun vide ne
doit être observé entre l’obturation et les parois du canal ; aucune lumière canalaire ne doit être
visible au-delà de l’extrémité de l’obturation. Archiver le document.
11 - Protéger immédiatement la dent traitée par une restauration coronaire hermétique. La
remise en fonction de la dent traitée par le biais de la restauration d’usage doit intervenir
dans les meilleurs délais après disparition des signes cliniques et obtention du
consentement éclairé du patient.
8. RECOMMANDATIONS CONCERNANT LE SUIVI POST-OPÉRATOIRE
Tout traitement canalaire doit faire l’objet d’une évaluation clinique et radiographique immédiate, à 1 an,
puis au-delà, périodiquement selon les situations.
• Le succès du traitement est établi cliniquement par l’absence de tout symptôme et signe (douleur,
fistulisation, tuméfaction, impotence fonctionnelle) et radiographiquement par la présence d’une image
normale de l’espace desmodontal périradiculaire.
• L’échec du traitement est établi lorsque persistent des symptômes et signes cliniques aboutissant à
une impotence fonctionnelle de la dent et lorsque l’examen radiographique révèle :
- l’apparition, la persistance ou l’augmentation de taille d’une lésion périradiculaire,
- la non disparition de toute lésion dans un délai de 4 ans (la seule exception concerne les images
cicatricielles de lésions volumineuses avec un défaut périradiculaire résiduel qui nécessitent
toutefois de poursuivre le contrôle.)
- des signes évolutifs de résorption radiculaire, d’hypercémentose ou de condensation osseuse.
En cas de contradiction entre l’évaluation radiographique et les signes cliniques, l’évaluation clinique
prime. L’apparition ou la persistance d’une symptomatologie, quelles que soient les données
radiographiques, implique de prendre sans délai une décision thérapeutique.

72
Si après 4 ans, une réparation périapicale complète n’est pas intervenue, le traitement est définitivement
considéré comme un échec et une décision de retraitement endodontique par voie canalaire ou
chirurgicale doit être prise dans l’intérêt du patient.
9. EFFICACITÉ DES TRAITEMENTS ENDODONTIQUES
Il est généralement rapporté dans la littérature que le taux de succès des TE serait compris entre 50 % et
95 %. Cette large différence s'explique par des variations de pratiques liées à la compétence du praticien,
à la pathologie initiale, à la situation et à l'anatomie de la dent, aux techniques, aux critères de succès du
traitement retenus, à la durée de suivi. Les études présentent généralement des biais méthodologiques qui
affaiblissent la validité des résultats. C'est ainsi que l'on trouve nombre d'études rétrospectives,
transversales, que la proportion de perdus de vue avoisine parfois 50 %, que souvent un seul
investigateur recueille les données et que la population étudiée n'est généralement pas représentative de la
population générale.
Il n'existe pas de consensus pour les critères de succès et d'échec. Dans certaines études, les critères
peuvent tenir compte de données cliniques, radiologiques, bactériologiques ou histologiques. Subjectivité
et utilisation de tests peu sensibles ou peu spécifiques altèrent la validité des résultats.
Tant qu'il n'y aura pas, en France, d'études prospectives respectant des critères d'inclusion
précis, des critères de succès et d'échec objectifs et validés, faisant intervenir un échantillon
représentatif de la population générale et un ensemble représentatif de praticiens, il sera
difficile d'obtenir une estimation du taux de réussite d'un TE.
Les évaluations épidémiologiques (10-19) ont montré que la qualité des traitements canalaires effectués
en pratique généraliste était insuffisante. Sur la base de l’évaluation radiographique de la qualité de
l’obturation canalaire, le taux des traitements endodontiques jugés inadéquats est entre
70 % et 40 %. Ce résultat doit être considéré avec réserve.
Le pourcentage de lésions apicales est significativement supérieur (toutes études confondues) sur les
dents traitées endodontiquement par rapport aux dents pathologiques non traitées. La probabilité pour un
patient de développer une lésion apicale est 5 à 10 fois plus forte pour les dents traitées que pour les
dents pathologiques pour lesquelles aucun traitement endodontique n’a été réalisé. Par exemple, Buckley
et col. en 1995 (19) trouvent sur une population de patients consultant de l’Ecole Dentaire du
Connecticut, 31,3 % de parodontites apicales sur les dents obturées endodontiquement contre 4,1 % sur

73
les dents non traitées. Dans cette étude, 42 % seulement des obturations évaluées radiographiquement
sont considérées comme techniquement satisfaisantes.
Une étude de Petersson et col. 1991 (12), portant sur les prémolaires et molaires mandibulaires, a
montré que les dents incomplètement obturées développaient plus fréquemment des lésions péri-apicales
que les dents dont l'obturation endodontique est complète (différence statistiquement significative).
Pour les auteurs cités, il y a nécessité d’améliorer la qualité des traitements endodontiques.
L'analyse de la littérature permet d'identifier un grand nombre de facteurs pouvant potentiellement

influencer la réussite ou l'échec d'un TE. Ces facteurs peuvent être rassemblés en plusieurs groupes (liste
non exhaustive) :
- facteurs préopératoires : diagnostic, sélection du cas, pronostic,
- facteurs liés au patient : âge, état général, coopération,
- facteurs liés à l’organe dentaire et son environnement : état parodontal, relations occlusales,
anatomie de la dent et du réseau canalaire, type de dent, accès à la dent ou au réseau canalaire,
nature de la pathologie,
- facteurs liés au praticien : compétence, disponibilité,
- facteurs liés au parage canalaire : respect de la chaîne d'asepsie, abondance de l'irrigation
canalaire, qualité du débridement canalaire,
- facteurs liés à la mise en forme canalaire : mesure de la longueur de préparation, degré
d'ampliation, incidents : perforations, bris d'instruments, surinstrumentation...
- facteurs liés à l'obturation canalaire : matériaux, technique, densité, dépassement de matériaux
ou obturation trop courte,
- autres facteurs opératoires : nombre de séances, médications intra-canalaires, prescriptions
médicamenteuses,
- facteurs liés à la reconstitution coronaire provisoire et/ou définitive: herméticité du matériau,
présence d'un ancrage intra-canalaire et type d'ancrage, type de reconstitution définitive, maintien
de l'herméticité, rapports occlusaux, fonction,
- facteur temps d'observation.
L’influence de certains de ces facteurs n’est pas scientifiquement établie et elle est sujette à controverses.
Il s’agit plus particulièrement de l’influence des techniques opératoires de préparation et d’obturation, des
matériaux d’obturation canalaire, du niveau de l’obturation canalaire et du rôle des lésions apicales sur
l'état de santé de la zone péri-apicale.

74
Dans beaucoup d'études, plusieurs paramètres varient. L'influence réelle d'un facteur particulier ne peut
pas être déterminée de manière rigoureuse. L'interprétation des résultats est erronée.
Les évaluations comparatives in vitro de l’herméticité des obturations endodontiques en fonction des
techniques et des matériaux utilisés ne correspondent pas aux conditions cliniques réelles et ne prennent
pas en compte le facteur temps. Bien que certaines techniques d’obturation endodontique se révèlent plus
performantes que d’autres in vitro en matière d'herméticité, il n'est pas possible de recommander pour
autant, un matériau ou une technique particulière en fonction des seules données in vitro. Les études in
vitro sont utiles pour écarter les techniques de préparation et d'obturation endodontiques inefficaces,
inutiles ou dangereuses.
Les études épidémiologiques, effectuées dans différents pays, concernant les taux d’échecs et de succès
cliniques des traitements endodontiques, n’établissent pas la supériorité d’un matériau ou d’une
technique, qu’il s’agisse d’obturation à la pâte, utilisant un monocône ou de la gutta-percha condensée,
en tant que facteur d’influence statistiquement significatif de la qualité des résultats (10, 11, 13, 15-17,
19, 20). L’étude de Friedman et col. en 1995 (21) indique que la méthode d’obturation (condensation
latérale de gutta-percha versus cône unique scellé au Ketac Endo)‚ n’avait pas d’influence significative à
18 mois sur le taux de succès des traitements.
• L’interprétation radiographique du succès ou de l’échec d’une obturation endodontique pose problème

du fait de l’absence de standard concernant le niveau de l’obturation et les images radioclaires apicales.
Certains efforts ont été faits pour corréler les résultats histologiques, cliniques et radiographiques des
traitements endodontiques et codifier un index péri-apical (22), mais il n’existe pas de consensus
professionnel.
Les propositions de classification en degré des images périapicales (22) sont peu ou pas utilisées dans les
évaluations disponibles et peu exploitables en clinique. La classification de Strindberg (1956) semble la
plus utilisée. Elle classe les obturations selon trois catégories :
- en sous-obturation (<1mm/apex radiographique)
- obturation à niveau (=1mm/apex radiographique)
- sur-obturation (>1mm/apex radiographique)
Selon Lin et col. (21) et Friedman et col. (23), il n’y a pas d’incidence d’échec lorsque la limite apicale
de l’obturation s’établit à + 1mm de l’apex radiographique.

75
Certaines études trouvent une corrélation significative entre les dépassements (sur-obturations) et la
présence de lésions apicales (10, 16, 19, 24-26). Il semble que l’on doive interpréter ces données
comme le fait que la présence d’un dépassement diminue la fréquence des guérisons complètes, en
retardant la guérison. Le matériau extrusé n’est pas forcément directement responsable de l'échec et peut
être toléré par l’organisme - à l’exception de certaines pâtes type N2 (27). Indépendamment du
dépassement, l’infection bactérienne canalaire d’origine a pu persister, ou la surinstrumentation au delà de
l’apex souvent à l’origine du dépassement a pu infecter ou réinfecter le périapex.
- Les sous-obturations >2mm sont parfois significativement corrélées à la présence de lésions apicales
(10-12, 16, 25).
La notion même de niveau est contestée (14, 15, 28) au profit de la notion de qualité globale de
l’obturation supposée ou non hermétique : une obturation à distance de l’apex, la présence de vides le
long des parois, une lumière canalaire apicale visible sont les indices d’une absence de scellement apical et
sont fréquemment associés à la présence de lésion apicales sur les dents traitées (15, 21, 29).
• S’il semble établi que la présence de lésions périapicales diminue les taux de succès des traitements
endodontiques (23, 25, 30), aucune étude ne prouve que la nature ou la taille des lésions périradiculaires
influencent systématiquement le pronostic des traitements canalaires initiaux (ce qui semblerait différent
pour le retraitement des dents porteuses de lésions, cf. plus loin).
10. CONCLUSION
Le groupe de travail insiste sur le fait que le traitement endodontique est une procédure
délicate, exigeant compétence, habileté et maîtrise du geste. La majeure partie de
l’intervention se déroule sans perception visuelle, directe ou indirecte, dans une cavité
anatomique aux parois minéralisées et de formes variables. De plus le résultat n'est pas
toujours prévisible, surtout lorsque l'anatomie radiculaire est complexe.
Le groupe tient à souligner que la faiblesse des preuves scientifiques ne doit pas être
interprétée par les praticiens comme une liberté à utiliser indifféremment n’importe quelle
technique endodontique de préparation et d’obturation canalaire. Une évaluation des
techniques de préparation et d’obturation canalaire s’impose, parallèlement à la recherche et à
la mise au point de matériaux permettant une obturation durablement hermétique. En
attendant, le groupe d'experts recommande aux praticiens de recourir aux techniques de
préparation et d’obturation les plus sûres et les plus aptes à favoriser un scellement canalaire
hermétique. Les matériaux et les techniques d’obturation incompatibles avec une désobturation
aisée et présentant une trop grande part de risque devraient être proscrits. Le groupe insiste

76
sur la nécessité de respecter une chaîne d’asepsie, de limiter le nombre des séances et de
protéger l’obturation endodontique par une restauration coronaire, temporaire ou définitive,
hermétique. La qualité de l'obturation coronaire est un facteur déterminant de la perennité de
l'obturation endodontique (31).
Les techniques d’obturation associant un noyau de gutta-percha condensée associé à un ciment

de scellement canalaire sont la référence. Aucune technique d’obturation endodontique ne
répond au critère essentiel attendu qui est d’obtenir un scellement hermétique définitif du
réseau canalaire.

77
II. LE RETRAITEMENT ENDODONTIQUE
1. DÉFINITION DU RETRAITEMENT ENDODONTIQUE
Le retraitement endodontique consiste à éliminer de la dent tous les matériaux d’obturation

canalaire et à refaire le nettoyage, la mise en forme et l’obturation des canaux. Le retraitement
est fait lorsque le traitement initial apparaît inadéquat ou a échoué, ou lorsque le réseau
canalaire a été contaminé par une exposition prolongée à l’environnement intra-oral. (Définition
de l’American Association of Endodontics Glossary - Contemporary terminology for Endodontics Fifth
edition 1994).
Pour mémoire, la chirurgie péri-apicale ou chirurgie endodontique se définit par l'accès direct à l'extrémité
apicale d'une dent ou racine après réclinaison d'un lambeau, trépanation osseuse, pour effectuer un
curetage, la résection de l'extrémité apicale et/ou une obturation rétrograde.
L’objectif du retraitement endodontique est le même que celui du traitement endodontique

initial : supprimer tout foyer infectieux potentiel ou déclaré et prévenir les récidives par une
obturation hermétique du réseau canalaire, répondant aux règles de bonne pratique établies
pour le traitement endodontique initial. Le retraitement doit plus particulièrement viser à
éliminer les microorganismes qui ont résisté au précédent traitement ou qui ont ultérieurement
colonisé l’endodonte de la dent.
2. INDICATIONS DU RETRAITEMENT ENDODONTIQUE
1 - Le RTE est indiqué lorsqu'une pathologie péri-apicale ou péri-radiculaire d'origine

endodontique est diagnostiquée et met en cause une dent ou racine dont le réseau canalaire a
déjà été obturé.
2 - En l'absence de toute pathologie, lorsque le renouvellement d'une obturation coronaire ou

lorsqu'une reconstitution prothétique est envisagée, le RTE est indiqué seulement si la qualité
de l'obturation est insuffisante. L'évaluation repose sur une appréciation radiologique et sur le
sondage intracanalaire.

78
3 - La défaillance et/ou le viellissement d’une restauration coronaire devenue non hermétique

peuvent compromettre le succès d’un traitement endodontique sous-jacent et contraindre au
RTE.
En dehors de l'urgence, le RTE s'intègre dans un plan de traitement global adapté aux besoins et à la
demande de chaque patient. Le RTE n'est indiqué que si la dent peut être ensuite restaurée ou
reconstituée de manière durable. L'état général et l'âge du patient peuvent contre-indiquer un RTE,
considéré comme plus complexe, plus contraignant et plus aléatoire qu’un TE.
3. CONTRE-INDICATIONS DU RETRAITEMENT ENDODONTIQUE
Les recommandations de la cinquième conférence de consensus en thérapeutique infectieuse sur la

prophylaxie de l'endocardite infectieuse (2) concernent le RTE ; elles sont rappelées ci-dessous:
- "Chez les patients à haut risque d'endocardite infectieuse, les pulpopathies, les parodontopathies
et les traumatismes nécessitent l'extraction. Les prothèses sur dents à dépulper, les implants et la chirurgie
parodontale sont formellement déconseillés".
- "Lors de la préparation à une chirurgie de remplacement valvulaire, les malades rentrent dans la
catégorie à haut risque d'endocardite infectieuse; seules seront conservées les dents pulpées ou
présentant un traitement endodontique parfait, sans élargissement desmodontal, remontant à plus d'un an,
et au parodonte intact. Toutes les autres dents dépulpées dont le traitement endodontique est incomplet,
les dents dont le support parodontal est pathologique, les racines et apex persistants seront extraits au
moins quinze jours avant l'intervention cardiaque".
4. CRITÈRES DE DÉCISION DU RETRAITEMENT ENDODONTIQUE
Le traitement d'une lésion péri-apicale ou péri-radiculaire radiologiquement apparente sous forme d'une
résorption osseuse, en rapport avec une dent ou racine dont le réseau canalaire a déjà été obturé, fait
l'objet de controverses. Les variations de pratiques sont connues et aucun consensus professionnel ne
semble établi. L'analyse de la littérature n'a pas permis de mettre en évidence de publication indiquant les
probabilités de guérison spontanée, de persistance ou d'aggravation des lésions au cours du temps.

79
En dehors de l'urgence, le praticien a la possibilité d'orienter le traitement vers quatre attitudes différentes
selon l'état général du patient, l'état de la dent et de son environnement, les symptômes ressentis par le
patient et les signes cliniques observés :
1. abstention thérapeutique et instauration d'un suivi annuel si la dent est asymptomatique et ne

présente aucun signe clinique,
2. retraitement endodontique,
3. retraitement par voie chirurgicale,
4. extraction de la dent ou amputation radiculaire dans le cas d'une dent pluri-radiculée.
La décision de RTE ne repose pas uniquement sur des critères objectifs clairement définis. Certains
praticiens considèrent que la présence de symptômes et de signes cliniques tels que tuméfactions, fistules,
sont les seuls à considérer, alors que d'autres praticiens incluent parmi les indications de RTE tout
changement radiologique dans la zone péri-apicale. En théorie, la décision de RTE repose sur
l'établissement d'un diagnostic mettant en évidence l'origine endodontique de la pathologie.
Chez les patients n'ayant aucune contre-indication d’ordre général, et pour lesquels la
conservation des dents dépulpées et traitées a été jugée possible et souhaitable, l’indication du
retraitement sera déterminée en fonction de l’évaluation en terme de critères de succès,
d’échecs ou de résultats incertains du traitement canalaire initial (Annexe II), et de la nécessité
de réaliser une restauration prothétique :
- Si le succès est établi
Aucune intervention n’est indiquée.
- Si l’échec est établi
Tous les cas avec une pathologie périradiculaire, avec ou sans symptôme, nécessitent un retraitement par
voie canalaire ou par voie chirurgicale, dans la mesure où la dent peut être conservée dans un état
fonctionnel et où les soins dentaires sont réalisables sur le patient.
Après avoir évalué et compris quelle était la cause de l'échec, le facteur déterminant à considérer entre le
retraitement conventionnel ou chirurgical est l’accessibilité aux canaux et à l’apex. Si l'accès coronaire ne
pose pas de problème le retraitement conventionnel est indiqué en priorité car il est plus conservateur, et

80
parce que le pronostic de la chirurgie -résection apicale et obturation à retro- est influencé par la qualité
de l’obturation canalaire (32-35).
L’endodontie chirurgicale est indiquée dans les autres situations, en particulier si l'accès au réseau
canalaire est impossible, fait courir un danger à la dent, ou implique un coût trop élevé. L’abord
chirurgical est de plus requis en cas de matériau extrusé, avec persistance sur une longue période de
signes et symptômes associés.
- Si le résultat est incertain
Ces situations se caractérisent principalement par l’absence de symptomatologie ou par des

symptomatologies frustres associées à des obturations canalaires non conformes sans lésion
périradiculaire radiographiquement décelable. Dans ces cas, il existe un risque d'échec potentiel qui peut
se manifester tardivement. Deux attitudes peuvent être envisagées : la réintervention dans le but de
prévenir un échec futur, ou la surveillance clinique et radiographique, tant que le résulat n’est pas classé
comme succès ou échec. Lorsque le praticien est perplexe, face à un dilemme sa décision doit toujours
être déterminée en fonction du meilleur bénéfice pour le patient, et sachant qu’il y a rarement urgence à
intervenir.
En dernier ressort c’est la nécessité ou non de remplacer la restauration coronaire ou coronoradiculaire

qui peut déterminer la décision. Le coût des restaurations étant élevé, il n'est pas raisonnable de réaliser
une restauration sur une dent présentant un pronostic endodontique jugé incertain. Ceci conduit à deux
solutions chez les sujets sains :
- lorsqu’une restauration coronaire doit être remplacée la réintervention doit être envisagée. Celle-ci est
souhaitable dès lors que l’obturation canalaire en place montre des signes évidents de défaillance et si les
risques liés à la désobturation sont mineurs par rapport au bénéfice attendu.
- lorsque la restauration coronaire peut être conservée : la réintervention n’est pas utile, mais un suivi
clinique et radiographique annuel doit être instauré.
Dans cette dernière éventualité la notion de suivi clinique et radiographique est importante, afin de
prévenir les conséquences locales et à distance du développement d’un foyer infectieux, qui resterait
méconnu pendant plusieurs années.
Après avoir posé l’indication d’un retraitement, le praticien doit s’interroger sur la faisabilité de
l’intervention. La décision de reprendre le traitement dépend de sa faisabilité.

81
La faisabilité du retraitement implique une analyse individuelle de chaque cas clinique et l’évaluation des
paramètres suivants :
• histoire du cas,
• situation clinique,
• anatomie,
• nature de l'obturation canalaire en place,
• facteurs réduisant les chances de succès,
• possibilité de complications au cours du retraitement,
• coopération du patient,
• compétence de l'opérateur.
La prise en considération de tous ces éléments intervient dans le pronostic et conduit soit à confirmer la
décision, soit à modifier la décision d'intervention : vers l'abstention; vers la chirurgie : résection,
hémisection, amputation; vers l'extraction.
Pour tous les auteurs le retraitement endodontique est une thérapeutique qui, en règle générale, requiert
un temps d’intervention plus long qu’un traitement canalaire initial. L’impossibilité pour le praticien de
prendre le temps nécessaire à l’intervention ne doit pas conduire :
• à privilégier abusivement le retraitement par voie chirurgicale,
• à l’abstention systématique conduisant à ignorer des foyers infectieux et à réaliser des
restaurations prothétiques sur des dents au pronostic endodontique douteux,
• à la mise en œuvre de techniques iatrogènes (retraitement effectué avec des insuffisances
et/ou des fautes opératoires). Compte tenu de la spécificité des techniques de retraitement
endodontiques, il est concevable que le praticien généraliste qui s’estime insuffisamment
compétent puisse adresser son patient à un praticien ayant une expérience et une compétence
reconnues en matière de pratique endodontique.
Le praticien doit informer le patient du bénéfice et des risques encourus, des aléas potentiels, des
complications possibles du retraitement endodontique, des répercussions sur le plan de traitement
buccodentaire. Le consentement éclairé du patient doit être obtenu avant d’entreprendre le retraitement.
En fonction des données disponibles, le groupe de travail recommande d’utiliser les critères résumés dans
l'annexe II pour évaluer les traitements endodontiques, et propose un organigramme pour le retraitement
endodontique (annexe III).

82
5. EFFICACITÉ DU RETRAITEMENT ENDODONTIQUE
L'efficacité du RTE est souvent appréciée par la qualité technique et matérielle de la procédure
d'obturation endodontique que reflète une image radiologique. L'efficacité du RTE peut aussi se définir en
terme de disparition de symptômes et signes cliniques; en terme de guérison, de persistance,
d'amélioration ou d'aggravation de la lésion osseuse à l'aide d'une évaluation radiologique. L'efficacité du
RTE peut également tenir compte de composantes fonctionnelles et du degré de satisfaction du patient.
Une étude de Bergenholtz et col. en 1979 (24) présente les résultats d'un suivi de deux ans, de patients
pour qui un RTE était indiqué. Les soins ont été effectués par des étudiants du Département
d'Endodontie du Service d'Odontologie de Gothenburg, Suède. Au départ, 410 patients (170 hommes et
240 femmes) ont été inclus dans l'étude et un total de 660 racines ont été retraitées. Deux indications de
RTE ont été distinguées. Une première indication concernant 351 racines asymptomatiques, sans lésion
apicale radiologiquement visible, mais présentant des insuffisances techniques dans l'obturation du réseau
canalaire. Les racines étaient destinées à recevoir une reconstitution coronaire prothétique. Une seconde
indication concerne 309 racines en rapport avec une résorption osseuse péri-apicale radiologiquement
visible. Pour 537 racines (81 %), l'obturation après RTE était située dans une zone plus apicale que celle
du traitement précédent. Lors de la réévaluation, à deux ans, 66 patients étaient perdus de vue et 17
racines ont été extraites ou traitées par chirurgie apicale. Au total 556 racines (84 %) ont été
réexaminées. Selon les principes d'une approche conservatrice, dans le premier groupe, pour 86 % des
racines, aucune lésion n'est apparue et pour 14 % des racines, il y a eu apparition de lésion péri-apicale.
Dans le second groupe, on note 36,6 % de guérisons et pour 63,4 % des racines, il a été observé une
diminution, une persistance ou une aggravation de la résorption osseuse. Un nouveau calcul montre que
les pourcentages présentés dans l'article étaient optimistes.
Allen et col. en 1989 (36) publient les résultats d'une étude rétrospective, sur dossier, portant sur 1300
cas de RTE. Les cas sélectionnés ont été suivis à l'Ecole Dentaire de l'Université d'Indiana et dans deux
cabinets privés avec pratique exclusive de l'endodontie. Sur les 1300 cas, 767 ont été perdus de vue
(51,3 %). Les taux de succès cités dans la publication (65,6 %) ne peuvent pas être pris en
considération, en raison de quatre biais majeurs : étude rétrospective; un seul investigateur; proportion
très importante de perdus de vue; les performances des praticiens ne reflètent pas celles d'omnipraticiens.
En étant conservateur, le taux de succès est de 32 % (415/1300) alors que les auteurs indiquent 65,6 %
(415/633). Les résultats d'une telle étude ne peuvent pas être pris en considération.
Il n'a pas été possible d'identifier une étude prospective comparative établissant scientifiquement la
supériorité à long terme du RTE par rapport à l’abstention et à la surveillance radiologique.

83
Une étude rétrospective de Van Nieuwenhuysen et col., en 1994, (37) met en parallèle les deux
attitudes. Un seul investigateur a évalué 1032 racines traitées endodontiquement. Parmi elles, 612 ont été
retraitées et 420 racines asymptomatiques, sans signes cliniques et dont l'obturation révèle
radiologiquement des insuffisances n'ont pas été retraitées, mais suivies sur une durée médiane de six ans.
Parmi les 612 racines retraitées, 260 l'ont été pour des raisons de lésions péri-apicales et 352 pour des
"raisons prothétiques". Globalement, sur le plan technique, le RTE a été jugé correct pour 52,3 % des
racines, amélioré pour 33,8 % des racines, équivalent pour 11,1 % et pire dans
2,8 %. Un ensemble de 420 racines asymptomatiques dont l'obturation endodontique est
radiologiquement insuffisante n'ont pas été retraitées mais suivies radiologiquement sur une durée
moyenne de six ans. 83,1 % des racines ne présentent pas de lésions péri-apicales radiologiquement
visibles. L'évaluation clinique et radiologique montre que la situation initiale reste stable dans 94,8 % des
cas. Une guérison partielle ou totale intervient dans 2,4 % des cas. L'apparition ou l'augmentation de taille
d'une petite image péri-apicale radio claire a été observée dans 2,8 % des cas.
Tant qu'il n'y aura pas d'études avec une méthodologie rigoureuse et apportant des preuves
justifiant les indications de RTE, il ne sera pas possible de recommander de manière formelle
une attitude thérapeutique particulière.
En l’absence de preuves suffisantes le groupe de travail estime que le retraitement

endodontique se justifie dans un certain nombre de situations cliniques, dont les complications
péri-apicales et les obturations manifestement déficientes lorsqu’un traitement restaurateur de
la dent est nécessaire. Compte tenu du fait que le retraitement endodontique est une
thérapeutique plus aléatoire qu’un traitement canalaire initial et que le pronostic du
retraitement est moins bon, le groupe de travail insiste sur la nécessité de prévenir les échecs
endodontiques et d’indiquer le retraitement endodontique à bon escient.
6. LES MOYENS THÉRAPEUTIQUES
Le groupe d’expert ne juge pas nécessaire de décrire les différentes techniques de désobturation
coronoradiculaire. Il insiste sur le fait que ces techniques doivent être sélectionnées en fonction du
moindre traumatisme pour la meilleure efficacité. La programmation du traitement comporte deux étapes
thérapeutiques (annexe IV protocole thérapeutique du RE).

84
6.1. Accès aux orifices canalaires
Les restaurations coronaires :
La recherche des orifices canalaires implique le franchissement des obstacles coronaires que représentent
les restaurations en place. Deux solutions principales s’offrent au praticien :
- Déposer les restaurations déficientes (adaptation marginale insuffisante, récidive de carie) ou devant
être refaites dans le cadre d’un traitement prothétique global, avant d’entreprendre le retraitement, et
réaliser des restaurations provisoires adaptées.
- Aménager à titre temporaire les restaurations paraissant satisfaisantes et compatibles avec la pose d’un
champ opératoire (digue) et l’obtention d’un accès adéquat aux canaux. Le danger est d’ignorer un
problème masqué par la présence de la restauration d’origine et de laisser subsister une infiltration
bactérienne préexistante.
L’évaluation de la cavité pulpaire coronaire et des structures dentaires résiduelles associées à diverses
considérations [morphologie de la dent, radiographie, fêlures coronaires et fractures verticales, caries,
infiltrations, cavité endodontique, isolement, fonction occlusale] sont en faveur de la dépose des
restaurations. Cette dépose suivie de la mise en place de restauration transitoires adaptées augmente les
chances de succès du retraitement. Cependant dans les cas de restaurations prothétiques importantes, la
dépose entraîne des contraintes sévères et ne peut donc être recommandée systématiquement. Chaque
situation clinique doit être évaluée en fonction du meilleur bénéfice pour le patient.
Reconstitutions coronoradiculaires et ancrages :
La dépose est généralement nécessaire mais elle peut compromettre l’intégrité et la résistance de la dent.
Des précautions sont à prendre pour éliminer sans détruire et sans fragiliser. Si les risques sont trop
importants, l’abord chirurgical peut être préférable.
6.2. Accès aux foramina apicaux
Cette étape est basée sur la reconnaissance et l’élimination des matériaux intracanalaires qui peuvent être
classés en 3 catégories :
• pâtes et ciments canalaires,
• matériaux semi-solide (gutta-percha),
• matériaux solides et obstruants (cône d’argents, bris d’instruments).

85
L’élimination de ces obstacles implique la maîtrise de procédés mécaniques, physiques et chimiques

sélectifs. Cette élimination détermine la possibilité de cathétériser le canal et crée les conditions du succès
thérapeutique. In fine le canal est repréparé et réobturé. Cette dernière phase concrétise le traitement :
elle est soumise aux mêmes principes et objectifs qu’un traitement initial : désinfecter et établir
l’herméticité.
Notre groupe estime en accord avec les experts internationaux que le retraitement endodontique est la
solution de choix pour traiter l’échec endodontique, mais le rapport bénéfice/risque pour le patient du
retraitement endodontique par rapport au retraitement par voie chirurgicale, ou encore pour certaines
situations par rapport à l’abstention thérapeutique, reste à établir. Ainsi, le retraitement endodontique est
parfois indiqué uniquement pour améliorer la qualité d’une obturation canalaire même lorsque le
traitement initial a réussi. Le fait qu'occasionnellement la qualité de la nouvelle obturation ne soit pas
améliorée et que la dent ait subi une agression inutile avec des effets adverses potentiels immédiats ou
différés conduit à s’interroger sur la justification en toute circonstance du retraitement endodontique.
De grands essais cliniques multicentriques randomisés avec résultats indiscutables évalués à long terme
doivent être réalisés afin d’apporter des réponses à ces questions.
Compte tenu que le retraitement endodontique est d’un moins bon pronostic que le traitement
endodontique initial et compte tenu des lourdes implications prothétiques des échecs
endodontiques, des efforts particuliers doivent être entrepris sans attendre pour favoriser une
pratique plus préventive de l’endodontie.
Pour cela une amélioration de la qualité des soins par une meilleure formation des praticiens et
une rétribution adéquate des soins endodontiques correspondant au temps et moyens mis en
œuvre sont deux conditions nécessaires.
La formation continue des praticiens est une condition essentielle à la mise en œuvre des
bonnes pratiques. Elle est obligatoire pour l’intégration des connaissances et de leur évolution
rapide. La réactualisation de la nomenclature des actes endodontiques doit tenir compte des
efforts de formation. Elle doit intégrer les évolutions qualitatives des thérapeutiques, des coûts
techniques et du facteur temps.

86
III. PROPOSITIONS D’ACTIONS FUTURES
• Définir et valider des critères de succès et d’échec des Traitements Endodontiques et des
Retraitements Endodontiques proposés par le groupe d'experts (Annexe II). Ces propositions
nécessitent une évaluation et une validation avant de pouvoir être des recommandations.
• Réaliser des études épidémiologiques :
- pour établir la prévalence de dents ayant eu un TE,
- pour établir la prévalence de dents traitées ayant une pathologie,
- pour définir les besoins en RTE,
- pour déterminer le "taux de survie" des dents ayant un TE ou un RTE.
• Réaliser des études cliniques, de type essai thérapeutique, à long terme (> 5 ans et plus) :
- pour déterminer quelles sont les techniques de TE et de RTE les plus efficientes,
- pour comparer RTE versus non RTE,
- pour déterminer les facteurs de risque de développer une pathologie sur une dent traitée.
• Réaliser des études médico-économiques :
- pour déterminer le coût du TE et du RTE,
- pour déterminer le rapport coût / efficacité des différentes techniques de TE et de RTE.
• Encourager la formation continue des praticiens qui est une condition essentielle à la mise en oeuvre
des bonnes pratiques.
• Réactualiser la nomenclature des actes endodontiques.
• Encourager une politique de soins orientée vers la prévention pour éviter le recours aux TE et RTE.

87
1. Caisse Nationale de l'Assurance Maladie des Travailleurs Salariés.

Enquête nationale sur les actes bucco-dentaires.
Paris : CNAMTS, 1995; mai: 70P.
2. Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française.

Prophylaxie de l'endocardite infectieuse. Conférence de consensus : recommandations.
Paris : SPILF 1992; 27 mars: 10P.
3. European Society of Endodontology.

Consensus report of the European Society of Endodontology on quality guidelines for endodontic treatment.
Int Endod J 1994; 27: 115-24.
4. Advisory Board in General Dental Pratice.

Restorative dentistry.
In : Self assessment manual and standards. Clinical standards in general dental practice.
London : Faculty of Dental Surgery, Royal College of Surgeons of England, 1991: 14P.
5. Ricard O, Roux D, Bourdeau L, Woda A.

Clinical evaluation of the accuracy of the evident RCM mark II apex locator.
J Endod 1991; 17: 567-9.
6. Wu YN, Shi JN, Huang LZ, Xu YY.

Variables affecting electronic root canal measurement.
Int Endod J 1992; 25: 88-92.
7. Kobayashi C.
Electronic canal length measurement.
8. Abbott PV.
Medicaments : aids to success in endodontics. Part 1. A review of literature.
Aust Dent J 1990; 35: 438-48.
9. Abbott PV.
Medicaments: aids to success in endodontics. Part 2. Clinical recommendations.
Aust Dent J 1990; 35: 491-6.
10. Ericksen HM, Bjertness E, Orstavik D.

Prevalence and quality of endodontic treatment in an urban adult population in Norway.
Endod Dent Traumatol 1988; 4: 122-6.
11. Petersson K, Petersson A, Olsson B, Hakansson J, Wennberg A.

Technical quality of root fillings in an adult swedish population.
12. Petersson K, Hakansson R, Hakansson J, Olsson B, Wennberg A.

Follow-up study of endodontic status in an adult swedish population.
13. Petersson K.
Endodontic status of mandibular premolars and molars in an adult swedish population. A longitudinal study 1974-1985.

88
14. Eckerbom M, Andersson JE, Magnusson T.

Frequency and technical standard of endodontic treatment in a swedish population.
15. Eckerbom M, Andersson JE, Magnusson T.

A longitudinal study of changes in frequency and technical standard of endodontic treatment in a swedish population.
16. Odesjö B, Helldén L, Salonen L, Langeland K.

Prevalence of previous endodontic treatment, technical standard and occurence of periapical lesions in a randomly selected
adult, general population.
17. Imfeld TN.

Prevalence and quality of endodontic treatment in an elderly urban population of Switzerland.
J Endod 1991; 17: 604-7.
18. De Cleen MJ, Schuurs AH, Wesselink PR, Wu MK.

Periapical status and prevalence of endodontic treatment in an adult Dutch population.
Int Endod J 1993; 26: 112-9.
19. Buckley M, Spangberg LSW.

The prevalence and technical quality of endodontics treatment in an american subpopulation.
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1995; 79: 92-100.
20. Orstavik D, Hörsted-Bindslev P.

A comparison of endodontic treatment results at two dental schools.
Int Endod J 1993; 26: 348-54.
21. Friedman S, Lost C, Zarrabian M, Trope M.

Evaluation of success and failure after endodontic therapy using a glass lonomer cement sealer.
J Endod 1995; 21: 384-90.
22. Orstavik D, Kereles K, Eriksen HM.

The periapical index : a scoring system for radiographic assessment of apical periodontitis.
23. Lin LM, Skribner JE, Gaengler P.

Factors associated with endodontic treatment failures.
J Endod 1992; 18: 625-7.
24. Bergenholtz G, Lekholm U, Milthon R, Heden G, Odesjö B, Engström B et al.

Retreatment of endodontic fillings.
Scand J Dent Res 1979; 87: 217-24.
25. Sjögren U.
Factors affecting the long-term results of endodontic treatment.
J Endod 1990; 16: 498-504.
26. Stabholz A.
Endodontic failures and retreatment.
In : Pathways of the pulp St Louis : Mosby, 1991.
27. Block RM, Pascon EA, Langeland K.

Paste technique re-treatment study : clinical histopathologic, and radiographic evaluation of 50 cases.

89
28. Smith CS, Setchell DJ, Harty FJ.

Factors influencing the success of conventional root canal therapy. A five year retrospective study.
Int Endod J 1993; 26: 321-33.
29. Morand MA.

Etude sur les causes d'échecs post-endodontiques : une analyse descriptive d'une population de 198 cas de retraitements
chirurgicaux.
Can J Dent 1990; 56: 927-32.
30. Lin LM, Pascon EA, Skribner J, Gangler P, Langeland K.

Clinical, radiographic, and histologic study of endodontic treatment failures.
31. Ray HA, Trope M.

Periapical status of endodontically treated teeth in relation to the technical quality of the root filling and the coronal restoration.
Int Endod J 1995; 28: 12-8.
32. Hirsch JM, Ahlstrom U, Henrikson PA, Heyden G, Peterson LE.

Periapical surgery.
Int J Oral Surg 1979; 8: 173-85.
33. Rud J, Andreasen JO.

A study of failures after endodontic surgery by radiographic, histologic and stereomicroscopic methods.
Int J Oral Surg 1972; 1: 311-28.
34. Molven O, Halse A, Grung B.

Surgical management of endodontic failures : indications and treatment results.
Int Dent J 1991; 41: 33-42.
35. Chalfin H, Kellert M, Weseley P.

Postsurgical endodontics.
J Endod 1993; 19: 307-11.
36. Allen RK, Newton CW, Brown CE.

A statistical analysis of surgical and nonsurgical endodontic retreatment cases.
J Endod 1989; 15: 261-6.
37. Van Nieuwenhuysen JP, Aouar M, D'Hoore W.

Retreatment or radiographic monitoring in endodontics.
Int Endod J 1994; 27: 75-81.

90
Curriculum guidelines for postdoctoral operative dentistry. American Association of Dental Schools Section on Operative
Dentistry.
J Dent Educ 1993; 57: 832-6.
Abbott PV.
Analysis of a referral-based endodontic practice: Part 2. Treatment provided.
J Endod 1994; 20: 253-7.
Abou-Rass M.
Evaluation and clinical management of previous endodontic therapy.
J Prosthet Dent 1982; 47: 528-34.
Advisory Board in General Dental Practice.

Endodontics.
London : Faculty of Dental Surgery of England, 1991.
Akerblom A, Hasselgren G.
The prognosis for endodontic treatment of obliterrated root canals.
J Endodont 1988; 14: 565-7.
Allard U, Palmqvist S.
A radiographic survey of periapical conditions in elderly people in a swedish country population.
Endodont Dent Traumatol 1986; 2: 103-8.
Bader JD, Shugars DA, Rozier RG.

Relationship between epidemiologic coronal caries assessments and practitioners' treatment recommendations in adults.
Bergenholtz G, Lekholm R, Engstrom B.

Influence of apical overinstrumentation and overfilling on re-treated root canals.
J Endodont 1979; 5: 310-4.
Bogaerts P, Simon JHS.

Absence de guérison après traitement endodontique adéquat.
Brooks SL, Cho SY.

Validation of a specific selection criterion for dental periapical radiography.
Bystrom A, Happonen RP, Sjogren U, Sundqvist G.

Healing of periapical lesions of pulpless teeth after endodontic treatment with controlled asepsis.
Chalfin H, Weseley P, Solomon C.

Removal of restorative posts for the purpose of nonsurgical endodontic retreatment: report of cases.
J Am Dent Assoc 1990; 120: 169-72.
Cohen AG, Machtou P, Breillat J.

Après retraitement endodontique, quand peut-on entreprendre les reconstitutions prosthétiques définitives ?
Rev Odonto-stomatol 1988; 17: 505-6.
Cohen AG, Machtou P, Breillat J.

Manoeuvres d'approche vers le retraitement endodontique.

91
Cooper H.
Root canal treatment on patients with HIV infection.
Int endodont J 1993; 26: 369-71.
Crump T.
Differential diagnosis in endodontic failure.
Dent Clin North am 1979; 23: 617-36.
Cunningham CJ, Mullaney TP.

Pain control in endodontics.
Czonstkowsky M, Wilson EG, Holstein FA.

The smear layer in endodontics.
Debelian JD, Olsen I, Tronstad L.

Systemic disease caused by oral microorganisms.
Endondot Dent Traumatol 1994; 10: 57-65.
Eckerbom M, Andersson JE, Magnusson T.

Frequency and technical standard of endodontic treatment in a swedish population.
Elderton RJ, Nuttall NM, Eddie S, Davies JA.

Dental health services research in Scotland : a review of some 5-year results.
Eriksen HM.
Endodontology : epidemiologic considerations.
Eriksen HM, Bjertness E.

Prevalence of apical periodontitis and results of endodontic treatment in middle-aged adults in Norway.
Friedman S, Stabholz A.
Endodontic retreatment. Case selection and technique. Part 1 : criteria for case selection.
J Endodont 1986; 12: 28-33.
Friedman S, Lustman J, Shaharabany V.

Treatment results of apical surgery in premolar and molar teeth.
J Endodont 1991; 17: 30-3.
Friedman S, Moshonov J, Trope M.

Residue of gutta-percha and a glass ionomer cement sealer following root canal retreatment.
Int Endod J 1993; 26: 169-72.
Friedman S, Stabholz A, Tamse A.

Endodontic retreatment--case selection and technique. 3. Retreatment techniques.
J Endod 1990; 16: 543-9.
Gerner NW, Hurlen B, Dobloug J, Brandtzaeg P.

Endodontic treatment and immunopathology of periapical granuloma in an AIDS patient.

92
Goodacre CJ, Spolnik KJ.

The prosthodontic management of endodontically treated teeth. A literature review. Part I. sucess and failure data, treatment
concepts.
J Prosthodont 1994; 3: 243-50.
Grung B, Molven O, Halse A.

Periapical surgery in a Norwegian country hospital: follow-up findings of 477 teeth.
J Endod 1990; 16: 411-7.
Hulsmann M.
Retreatment decision making by a group of general dental practitioners in Germany.
Int Endodont J 1994; 27: 125-32.
Huysmans NCD, Peters MC, Plasschaert AJM.

La restauration des éléments traités endodontiquement.
Rev Belge de Méd Dent 1990; 3: 30-42.
Imura N, Zuolo ML, Kherlakian D.

Comparison of endodontic retreatment of laterally condensed gutta-percha and Thermafil with plastic carriers.
J Endod 1993; 19: 609-12.
Jaffe EC, Roberts GJ, Chantler C, Carter JE.

Dental findings in chronic renal failure.
Br Dent J 1986; 160: 18-20.
Kaplowitz GJ.
Evaluation of gutta-percha solvents.
J Endodont 1990; 16: 539.
Kvist T, Reit C, Esposito M, Mileman P, Bianchi S, Petterson K, Andersson C.

Prescribing endodontic retreatment : towards a theory of dentist behaviour.
Int Endodont J 1994; 27: 285-90.
Lewis RD.
Management of endodontic failures.
Lovdahl PE.
Endodontic retreatment.
Lustmann J, Freidman S, Shaharabany V.

Relation of pre- and intraoperative factors to prognosis of posterior apical surgery.
J Endodont 1991; 17: 239-41.
Maalouf EM, Gutmann JL.

Biological perspectives on the non-surgical endodontic management of periradicular pathosis.
Int Endod J 1994; 27: 154-62.
Machtou P, Friedman S, Stabholz A.

Raison d'être du retraitement en endodontie.
Mandel E.
Apport du compactage de la gutta-percha chaude lors du retaitement endodontique.

93
Mandel E.
Nettoyage et mise en forme lors du retraitement endodontique : une approche codifiée.
Mandel E, Friedman S.
Endodontic retreatment: a rational approach to root canal reinstrumentation.
J Endod 1992; 18: 565-9.
Nair PN, Sjogren U, Krey G, Sundqvist G.

Therapy-resistant foreign body giant cell granuloma at the periapex of a root-filled human tooth.
J Endod 1990; 16: 589-95.
Nobuhara WK, Del Rio CE.

Incidence of periradicular pathoses in endodontic treatment failures.
J Endod 1993; 19: 315-318.
Orstavik D.
Effects of extensive apical retreatment and calcium hydroxide: a pilot study.
Int Endodont J 1991; 24: 1-7.
Owell P, Al Arrayed F, Adam S, Moran J.

A comparative clinical study : the use of human type I collagen with and without the addition of metronidazole in the
GTRmethod of treatment of peifrodontal disease.
Pajari U, Ahola R, Backman T, Hietala EL, Tjaderhane L, Larmas M.

Evaluation of Gram's method of staining for the prognosis of root canal treatment in nonvital dental pulps.
Pekkruhn RB.
The incidence of failure following single-visit endodontic therapy.
J Endodont 1986; 12: 68-72.
Petersson K, Lewin B,hakansson J, Olsson B, Wennberg A.

Endodontic status and suggested treatment in a population requiring substantial dental care.
Petersson K, Wennberg A, Olsson B.

Radiographic and clinical estimation of endodontic treatment need.
Reit C, Grondahl HC.

Endodontic decision-making under uncertainty: a decision analytic approach to management of periapical lesions in
endodontically treated teeth.
Reit C, Grondahl HG, Engstrom B.

Endodontic treatment decisons: a study of the clinical decison-making process.
Robbins JW.
Guidelines for the restoration of endodontically treated teeth.
J Am Dent Assoc 1990; 120: 558-66.
Rosenberg RJ, Goodis HE.

Endodontic case selection: to treat or to refer.
J Am Dent Assoc 1992; 123: 57-63.

94
Ruddle CJ.
Echecs endodontiques : raison d'être et application du retraitement chirurgical.
Sedgley CM, Messer HH.

Are endodontically treated teeth more brittle?
J Endod 1992; 18: 332-5.
Selbst AG.
Understanding informed consent and its relationship to the incidence of adverse treatment events in conventional endodontic
therapy.
J Endodont 1990; 16: 387-90.
Sjögren G, Bergman M, Johansson K.

Piezoelectricity in dental materials, a conceivable cause of postrestorative sensitivity.
Acta Odontol Scand 1992; 50: 313-9.
Smith JW, Crisp JP, Torney DL.

A survey : controversis in endodontic treatment and re-treatment.
J Endodont 1981; 7: 477-83.
Société Odono-stomatologique de Bourgogne-Franche-Comté.

Le retraitement endocanalaire : Pourquoi ? Quand ? Comment ? Support pédagogique.
Dijon : SOS de Bourgogne Franche-Comté, 1994; Lasfargues JJ Ed.: 34P.
Stabholz A, Friedman S.
Endodontic retreatment. Case selection and technique. Part 2: treatment planning for retreatment.
J Endodont 1988; 14: 607-14.
Stabholz T.
Endodontic failures and retreatment.
In : Pathways of the pulp. St Louis : Mosby, 1991.
Stamos DE, Gutmann JL.

Revisiting the post puller.
J Endod 1991; 17: 466-8.
Stamos DE, Gutmann JL.

Survey of endodontic retreatment methods used to remove intraradicular posts.
J Endod 1993; 19: 366-9.
Trope M.
Flare-up rate of single-visit endodontics.
Int Endod J 1991; 24: 24-6.
Van Nieuwenhuysen JP, Aouar M, D'Hoore W.

Bases rationnelle de la reprise en endodontie. Faut-il être «à l'apex» pour avoir la paix en endodontie ?
Vire DE.
Failure of endodontically treated teeth: classification and evaluation.
J Endod 1991; 17: 338-42.
Wilcox LR, Swift ML.

Endodontic retreatment in small and large curved canals.
J Endodont 1991; 17: 313-5.

95
Wilcox LR, Van Surksum R.

Endodontic retreatment in large and small straight canals.
J Endodont 1991; 17: 119-21.
Yi RL, Yi QY.
Post crown and apicectomy combined operation in anterior teeth.
Zakariasen KL, Brayton SM, Collinson DM.

Efficient and effective root canal retreatment without chloroform.
J Can Dent Assoc 1990; 56: 509-12.

96
ANNEXE I
Proposition de critères d’auto-évaluation des traitements canalaires
(d’après Clinical standards in general dental practice. Advisory Board in general dental practice, Faculty
of Dental Surgery, Royal college of surgeons of England, 1991)
Le groupe de travail souhaite mettre à profit l’élaboration de ces recommandations pour proposer un
outil d’auto-évaluation des traitements canalaires, sous formes de critères pouvant être consultés à titre
d’information et surtout destinés à permettre aux praticiens d’évaluer le niveau de leur pratique afin d’en
tirer les conséquences qui s’imposent.
Ces critères sont basés sur les résultats attendus des thérapeutiques endodontiques, indépendamment des
méthodes et matériaux employés. Quatre degrés classés A, B, C, D de résultats cliniquement acceptables
(A-B) ou non acceptables (C-D) sont appliqués aux objectifs biologiques et fonctionnels poursuivis, pour
chacune des étapes d’un traitement canalaire.
Ces critères ne correspondent pas à des standards scientifiquement établis car ils ne prennent pas en
considération le facteur temps, relatif à la longévité des obturations canalaires. Leur intérêt réside dans le
fait qu’ils sont basés sur les résultats attendus des traitements endodontiques indépendamment de la
situation pathologique d’origine (pulpe vitale ou non vitale) et des méthodes et matériaux employés.
4 degrés de résultats classés A, B, C, D sont définis et appliqués aux objectifs des traitements
endodontiques :
A• Résultat du traitement correspondant à un standard d’excellence sans aucune restriction clinique.
B• Résultats du traitement considérés comme acceptables et n’impliquant aucun dommage potentiel
pour le patient.
C• Résultats d’un traitement ou d’une insuffisance de traitement impliquant des dommages potentiels ou
ayant provoqué des dommages réversibles.
D• Résultats de traitement inacceptables ayant causé des dommages irréversibles pour l’environnement
oral du patient, ou susceptibles d’engendrer des dommages sévères dans le futur.
Les résultats A et B correspondent à des traitements conformes aux bonnes pratiques endodontiques,
tandis que les résultats C et D indiquent une pratique iatrogènique. Les scores C et D impliquent que le
traitement endodontique doit être refait.

97
ANNEXE I (suite)
GRADES
Description du résultat après traitement endodontique

Guérison tissulaire apicale et périapicale évidente, appréciée cliniquement et
A radiographiquement et associée à la présence d’une obturation canalaire aux
limites correctes et parfaitement condensée et à une restauration coronaire
prévenant les micro-infiltrations. Non apparition de lésion périapicale ou
disparition d’une lésion préexistante.
Guérison tissulaire apicale et périapicale évidente appréciée cliniquement et
B radiographiquement en l’absence d’une obturation canalaire aux limites correctes
et parfaitement condensée, ou en présence d’une obturation associée à des bris
instrumentaux intracanalaires, une surpréparation canalaire ou à tout autre facteur
susceptible d’être préjudiciable au succès d’un retraitement canalaire futur. Non
apparition de lésion périapicale ou disparition d’une lésion préexistante.
Evidence clinique et radiographique de la persistance d’une parodontite apicale
C chronique bien que stationnaire et asymptômatique ou persistance après traitement
des symptômes initiaux à la procédure endodontique. Evidence radiographique
d’une sous-préparation canalaire, d’une présence de bris instrumentaux
intracanalaires et d’une obturation incorrecte du réseau canalaire aux limites
insuffisantes, avec dépassement ou insuffisamment condensée. Apparition de lésion
périapicale ou non disparition d’une lésion préexistante.
Persistance évidente d’une infection péri-apicale ou d’une progression d’une
D parodontite apicale chronique au terme de la procédure endodontique. Perforation
ou préparation mutilante de la chambre pulpaire et du réseau canalaire. Résorption
active des tissus dentaires. Réactions adverses dues à l’extrusion de matériaux non
bio-compatibles. Apparition de lésion périapicale ou développement d’une lésion
préexistante.
Isolation et accès à la cavité pulpaire
Présence d’un champ opératoire désinfecté et étanche. Accès d’extension
A minimale permettant un accès directe et une bonne visibilité des orifices de tous les
canaux présents. Extirpation complète du tissu pulpaire.
Présence d’un champ opératoire. Cavité coronaire permettant le débridement
B effectif du réseau canalaire sans préjudice pour la restauration à venir.
Absence de champ opératoire. Persistance de résidus pulpaires due à une
C extirpation incomplète de la pulpe coronaire. Cavité présentant une forme de
rétention incompatible avec le maintien d’une médication temporaire entre les
rendez-vous.
Absence de champ opératoire. Canaux non identifiés ou non instrumentés.
D Perforation. Mutilation. Protection inadéquate des voies pharyngées.

98
ANNEXE I (suite)
GRADES
Parage et mise en forme du réseau canalaire

Débridement effectif, désinfection et mise en forme de tous les canaux présents
A avec un minimum de distorsion par rapport à leur morphologie d’origine,
permettant une obturation complète du réseau canalaire et une restauration
coronaire de la dent.
Désinfection effective et préparation du réseau canalaire sans préjudice pour
B l’obturation canalaire ou la restauration coronaire de la dent.
Persistance de résidus pulpaires due à une extirpation incomplète de la pulpe
C radiculaire. Préparation avec insuffisance de mise en forme et de contrôle de la
contamination bactérienne canalaire. Surextensions apicales lors de la préparation
canalaire. Contamination par la salive, le sang et les fluides gingivaux.
Préparation sans respect de l’anatomie avec des zones d’amincissement ou de
D perforation des parois canalaires. Préparation mutilante compromettant en
particulier la résistance de la racine en cas d’usage de moyens d’ancrage
radiculaire de la restauration coronaire. Obstruction de canaux infectés par des
bris instrumentaux. Introduction de médication caustique ou toxique et d’irrigants
au delà de la limite apicale du canal.
Obturation du réseau canalaire
Obturation effective, en trois dimensions de tous les canaux présents sans
A préjudice pour la restauration coronaire ultérieure de la dent. Utilisation de
matériaux et de techniques permettant une élimination de l’obturation canalaire en
vue de son remplacement, ou pour loger un ancrage radiculaire sans atteinte de
l’intégrité radiculaire.
Obturation effective du réseau canalaire sans préjudice pour la restauration
B ultérieure de la dent. Scellement apical effectif. Scellement coronaire effectif de
canaux correctement débridés. Technique réversible.
Sous-extension du matériau de scellement dans des canaux incorrectement
C débridés. Insuffisance de condensation du matériau plastique d’obturation dans
des canaux incorrectement débridés. Elévation de température excessive au cours
de l’obturation. Micro-infiltrations coronaires.
Extrusion de matériaux de scellement non-biocompatibles au-delà de la cavité
D endodontique (en particulier pâtes médicamenteues à base de formaldehyde, qui
sont particulièrement neurotoxiques). Obstruction de canaux infectés par des
matériaux d’obturation dont le retrait est impossible ou risqué. Fracture radiculaire
due à l’usage de forces excessives lors de la condensation des matériaux
plastiques d’obturation.

99
ANNEXE I (suite et fin)
GRADES
Prévention et contrôle de la douleur et prescriptions post-opératoires

Obtention d’une analgésie efficace lors du traitement d’une pulpe vitale. Patients
A prévenus du léger inconfort de quelques jours après le traitement. Prescription
préventive d’un analgésique en cas de douleur post-opératoire probable. Traitement
adéquat des urgences et si nécessaire prescription d’une antibiothérapie appropriée.
Patient invité et pouvant joindre par téléphone le praticien en cas de besoin. Patient
complétement informé des possibles complications post-opératoires ou effets
adverses.
Obtention d’une analgésie efficace lors du traitement d’une pulpe vitale. Patients
B prévenus du léger inconfort de quelques jours après le traitement. Prescription d’un
analgésique à la demande du patient en cas de douleur post-opératoire probable.
Pulpectomie effective et totale dans les cas de pulpe vitale. Prescription d’une
antibiothérapie appropriée dans les cas d’infection en cours avec un risque probable
d’aggravation.
Obtention d’une anesthésie locale partielle avant le traitement d’une pulpe vitale.
C Patients non prévenus du léger inconfort de quelques jours après le traitement.
Absence de prescription préventive d’un analgésique dans les cas de douleur post-
opératoire fortement probable. Elimination incomplète des résidus pulpaires.
Incapacité à obtenir une anesthésie locale efficace avant le traitement d’une pulpe
D vitale. Patient non prévenu de l’inconfort potentiel après le traitement. Absence de
prescription préventive d’un analgésique en cas de douleur post-opératoire fortement
probable. Prescription d’une antibiothérapie pour des douleurs d’origine pulpaire, ou
utilisation d’agents sclérosant et nécrosant (formaldéhydes, phénols, anhydride
arsénieux) en substitut à l’extirpation chirurgicale de la pulpe.
Continuité des soins
Surveillance de tous les traitements endodontiques avec radiographies de contrôle
A dans le cadre d’un programme de contrôles périodiques adapté au patient et aux
lésions en cause. Réalisation des restaurations définitives lorsque la guérison des
lésions périapicales est établie, par la présence de tissu osseux de réparation associé
au maintien du scellement apical et de l’obturation du réseau canalaire. Restauration
coronaire temporaire et définitive étanches.
Surveillance de tous les traitements endodontiques avec radiographies de contrôle
B avec des contrôles périodiques adaptés à l’exercice clinique du praticien. Réalisation
des restaurations définitives lorsque la guérison des lésions périapicales est établie,
par la présence de tissu osseux de réparation associé au maintien du scellement
apical et de l’obturation du réseau canalaire. Restauration coronaire temporaire dont
l’herméticité est sujette à caution. Restauration définitive hermétique.
Patients laissés avec des canaux radiculaires non correctement scellés après un
C traitement initial. Restaurations définitives retardées à l’origine de micro-infiltrations
en rapport avec des fractures dentaires ou des pertes d’obturation temporaire.
Absence de contrôles périodiques dans les mois qui suivent le traitement ou de
surveillance de l’évolution de lésions périapicales. Restaurations coronaires
temporaire et définitive non hermétiques.

100
Patients laissés avec des canaux radiculaires ouverts en vue d’un drainage sur une
D période prolongée (plus de 48 heures). Absence de programme de traitement
ultérieur après les soins endodontiques ou d’informations sur le suivi. Absence de
radiographies post-opératoires. Restaurations coronaires temporaire et définitive non
hermétiques.

101
ANNEXE II
Critères retenus pour évaluer le résultat d'un traitement canalaire
Signes cliniques Signes radiographiques
- pas de sensibilité à la percussion et - espace desmodontal normal ou étroit

Traitement canalaire à la palpation (<1mm)
- mobilité physiologique - disparition d’une image préexistante de
évalué comme un - absence de fistule raréfaction osseuse (ou de condensation
succès clinique - dent fonctionnelle osseuse- ostéite)
- pas de signes d’infection ou de - lamina dura normale analogue à celle de
tuméfaction la dent adjacente
- pas de signes subjectifs d’inconfort - pas de résorption apparente
- obturation dense, confinée à l’espace
endodontique et semblant atteindre la
jonction cémento-dentinaire (à 1 mm de
l’apex anatomique approximativement).
- persistance de symptômes - augmentation de largeur de

- fistule ou tuméfaction récurrentes l’espace desmodontal (>2mm)
- douleur à la percussion ou à la - absence de réparation osseuse ou
palpation, gène à la mastication augmentation de taille de la raréfaction
- fracture dentaire non réparable osseuse
Traitement canalaire - mobilité excessive ou destruction - absence de nouvelle lamina dura ou
évalué comme un évolutive des tissus de soutien augmentation significative de la densité
- impotence fonctionnelle de la dent osseuse des tissus périradiculaires
échec clinique - sinusite en rapport avec la dent - apparition de nouvelles zones
traitée de raréfaction osseuse périradiculaire
- adénopathie, fièvre (raréfactions latérales)
- espace canalaire visiblement non obturé
ou présence de vide au sein de
l’obturation
- extrusion excessive de matériau
d’obturation dans le périapex avec des
vides manifestes dans la portion apicale du
canal
- signes de résorption active associés à
d’autres signes d’échecs radiographiques.
- symptômes intermittents non - augmentation de l’espace desmodontal

reproductibles (<1mm / <2mm)
Traitement canalaire - sensations de t ension ou impression - raréfaction osseuse stationnaire ou en
de plénitude légère régression
évalué comme un
- léger inconfort à la percussion, - augmentation d’épaisseur de la lamina dura
résultat clinique palpation, et à la mastication par rapport aux dents adjacentes
- inconfort à la pression linguale - signes de résorption dont on ignore l’état
incertain - besoin occasionnel de médication évolutif ou non
analgésique - densité de l’obturation avec vides
particulièrement dans le tiers apical
- extension de l’obturation au-delà de l’apex
anatomique.

102
ANNEXE III
Organigramme de décision retraitement endodontique
DENT DÉPULPÉE TRAITÉE ENDODONTIQUEMENT
Critères cliniques
Évaluation des résultats et
du traitement endocanalaire radiographiques
(annexe II)
ÉCHEC ÉTABLI ÉCHEC POTENTIEL

Présence de signes et symptômes cliniques Absence de signes et symptômes cliniques
et radiographiques associés au traitement Evaluation radiographique de la qualité de
l'obturation canalaire
DENT CONSERVABLE DENT CONSERVABLE OBTURATION OBTURATION

OU NON RESTAURABLE ET RESTAURABLE CANALAIRE CANALAIRE
INCORRECTE SATISFAISANTE
(absence d'herméticité)
Possibilité d'accéder
aux canaux radiculaires
Accès impossible Accès possible Nécessité d'une nouvelle

ou trop risqué et sans risque restauration coronaire
ou prothétique ?
OUI NON
RETRAITEMENT SUIVI CLINIQUE

Analyse du cas
PAR VOIE ET
clinique
CHIRURGICALE RADIOGRAPHIQUE
Faisabilité et
SANS DÉPOSE AVEC CONTRÔLES
pronostic
DE LA RESTAURATION RAPPROCHÉS À
CORONAIRE COURT TERME
Retraitement endocanalaire
avec réalisation d'une nouvelle ABSTENTION
restauration coronaire assurant THÉRAPEUTIQUE
EXTRACTION
l'herméticité et prévenant SUIVI À LONG
les risques de fracture TERME

103
ANNEXE IV
Protocole thérapeutique du retraitement endodontique
Réalisation de l'accès au canal radiculaire
Restauration coronaire en place

nature ? qualité ? besoin prothétique ?
Éliminer ou Aménager et conserver

+ restauration transitoire (transpercer ou desceller-resceller)
Accès au bloc de reconstitution sous-jacent

nature ? qualité ? dimensions ? préservation coronaire ?
Éliminer ou Transpercer
ou Récupérer
faux moignons et ancrages coulés matériaux insérés
tenon manufacturé
(attitude recommandée) en phase plastique sans tenon
(rare)
(exceptionnel)
A ce stade évaluer, suspendre ou poursuivre le retraitement ...
Réalisation de l'accès à l'apex
Évaluation de l'obturation canalaire

2
Pâtes et ciments Semi-solides Solides
Reconnaître ? Condensation ? Extrémité coronaire libre ?

Consistance ? Forme de la racine ? Section canalaire ?
Longueur ? Situation et accessibilité ?
Pénétrer
Dissoudre Extirper
Dissoudre
Éliminer Franchir
Fragmenter
Extirper Extraire (appareillage)
Éliminer
A ce stade évaluer, suspendre ou poursuivre le retraitement ...
Lumière canalaire libre
Désinfecter Remettre en forme Réobturer

104
Chapitre 3
PRESCRIPTION D’ANTIBIOTIQUES
EN
ODONTOLOGIE ET STOMATOLOGIE

105
GROUPE DE TRAVAIL
Madame le Professeur Marie-Laure BOY-LEFEVRE, chirurgien dentiste, président du groupe,

CHARENTON LE PONT
Madame le Docteur Rachel MEGARD, pharmacien hospitalier, chargée de projet, LYON
Monsieur le Docteur André BOIBIEUX, infectiologue, LYON
Monsieur le Docteur Didier BOURCEAU, chirurgien dentiste, LE MEE SUR SEINE
Monsieur le Docteur Philippe CAMPAN, chirurgien dentiste, TOULOUSE
Madame le Docteur Françoise CHAREIRE, anesthésiste, PARIS
Monsieur le Docteur Jean DARQUE, chirurgien dentiste, BORDEAUX
Monsieur le Professeur Claude HUGLY, chirurgien dentiste, PARIS
Monsieur le Docteur Yves LE BOZEC, chirurgien dentiste, BREST
Madame le Docteur Marie-Cécile MANIERE, chirurgien dentiste, STRASBOURG
Monsieur le Docteur Jean-Pierre RAGOT, stomatologiste, PARIS
Monsieur le Docteur Yvon ROCHE, chirurgien dentiste, PARIS
GROUPE DE LECTURE
Monsieur le Docteur Jean-Jacques AKNIN, chirurgien dentiste, VILLEURBANNE

Monsieur le Docteur Gilles ALQUIER, médecin généraliste, ARTHES
Monsieur le Docteur Daniel BARBAROUX, chirurgien dentiste, SAINT JUST EN CHEVALET
Monsieur le Docteur Paul CALAS, chirurgien dentiste, TOULOUSE
Monsieur le Docteur Gilbert DE MELLO, chirurgien dentiste, RENNES
Monsieur le Docteur Alain DUPUIS, stomatologue, LAON
Monsieur le Docteur Damien DURAN, chirurgien dentiste, TOULOUSE
Monsieur le Professeur Patrick GIRARD, chirurgien dentiste, PARIS
Monsieur le Docteur André GORDEEFF, chirurgien dentiste, NANTES
Monsieur le Docteur Jean-Michel KACZMAREK, stomatologue, PARIS
Monsieur le Professeur Jean-Jacques LASFARGUES, chirurgien dentiste, SAINT-MANDÉ

106
Monsieur le Docteur Philippe LESCLOUS, chirurgien dentiste, IVRY-SUR-SEINE

Monsieur le Docteur Philippe LOIRAT, membre du conseil scientifique ANDEM, SURESNES
Monsieur le Docteur Jean-Claude MARQUER, stomatologue, PARIS
Monsieur le Docteur Cédric MAUPRIVEZ, chirurgien dentiste, CRÉTEIL
Monsieur le Docteur Dominique MUSTER, pharmacologue stomatologiste, STRASBOURG
Monsieur le Professeur Jean-Pierre OUHAYOUN, chirurgien dentiste, PARIS
Monsieur le Docteur Guy PRINC, stomatologiste , PARIS
Madame le Professeur Claudine QUENTIN-NOURRY, bactériologiste, BORDEAUX
Madame le Docteur Christine ROUGER, médecin interniste, REIMS
Monsieur le Docteur Raymond TOURNEMELLE, chirurgien dentiste, ALFORTVILLE
Monsieur le Docteur Eric TRUY, O.R.L., LYON
Monsieur le Docteur Bernard VANDEL, pharmacologue, POITIERS
Monsieur le Professeur Jean-Marie VULCAIN, chirurgien dentiste, RENNES

107

consensus, d’articles sur la décision médicale et de revue de la littérature basée sur les mots-clés suivants
:
Stomatognathic diseases (toutes pathologies incluses) ou,

Dentistry (toutes procédures incluses) ou,
Stomatognathic system (toutes localisations incluses)
Associés à :
Antibiotics (toutes dénominations communes incluses) ou,

Antibiotic prophylaxis ou,
Antibiotic therapy ou,
Infection control
des recherches supplémentaires ont été faites :
· Les antibiotiques en usage local ou systématique :

Les mots-clés initiaux ont été associés à :
Administration, topical ou,
Topical drug administration ou,
Administration, oral ou,
Oral drug administration
· Les antibiotiques en chirurgie dentaire :

Les mots-clés :
Dental surgery ou,
Tooth extraction ou,
Tooth crown ou,
Surgery, oral ou,
Third molar and surgery ou,
Molar tooth and surgery

108
ont été croisés aux mots-clés initiaux sur l’antibioprophylaxie

· Les antibiotiques en orthopédie dentofaciale :
Les mots clés :
Orthodontics (toutes pathologies incluses)
ont été croisés aux mots-clés initiaux sur l’antibioprophylaxie

· Les antibiotiques dans le traitement canalaire :
Les mots-clés :
Root canal therapy ou,
Tooth root canal ou,
Endodontics ou,
Tooth root ou,
Dental pulp cavity ou,
Dental pulp diseases ou,
Tooth pulp diseases ou,
Periapical abscess ou,
Radicular cyst ou,
Periapical diseases ou,
Periapical granulema ou,
Radicular cyst ou,
Stomatitis
Associés aux mots-clés initiaux sur l’antibioprophylaxie
· Association antibiotiques-anti-inflammatoires :
Les mots clés initiaux ont été croisés à :
Anti-inflammatory agent (toutes dénominations communes incluses) ou,
Anti-inflammatory agents (toutes dénominations communes incluses)
· L’association amoxicilline + acide cluvalinique :

- L’amoxicilline
- L’érythromycine
- Le métronidazole
- Les macrolides
- Les tétracyclines
- Les quinolones
- L’antibiothérapie et les implants dentaires

109
Les mots-clés :
Dental implants ou,
Tooth implantation
ont été croisés aux descripteurs initiaux d’antibioprophylaxie
· L’antibiothérapie en dentisterie pédiatrique :

Child ou,
Child care
ou, Pediatric dentistry
de redondance)
Une recherche automatisée complémentaire a été effectuée sur la banque de données MEDLINE en
février 1996.
Les mots-clés utilisés ont été :
Dentistry (toutes procédures incluses),

Mouth diseases (toutes pathologies incluses),
Tooth diseases (toutes pathologies incluses).
Associés à :
Antibiotics (toutes dénominations communes incluses).
Cette sélection sur les années 1991 à 1995, sur les langues française et anglaise, a permis de sélectionner
247 références. Certaines étaient redondantes avec la recherche initiale. De nouveaux articles sont venus
compléter l’analyse de la littérature.

110
Recherche manuelle
Le sommaire des revues suivantes a été dépouillé de début octobre 1994 à fin juin 1995 :
Revues générales
Annals of Internal Medicine
Archives of Internal Medicine
British Medical Journal
Canadian Medical Association Journal
Concours Médical
JAMA
Lancet
New England Journal of Medicine
Presse Médicale
Revue Prescrire
Revue de Médecine Interne
Revue du Praticien MG
143 ont été sélectionnés et analysés dont 29 utilisées pour l'élaboration du texte de recommandations et
références.

111
L'analyse de la littérature selon la méthodologie proposée par l'ANDEM n'a pas permis de
dégager des niveaux élevés de preuve scientifique. En l'absence de preuves cliniques
convaincantes s'appuyant sur des essais thérapeutiques méthodologiquement corrects, le groupe
de travail a proposé des recommandations basées sur des avis d'experts préalablement publiés, et
sur un accord professionnel fort. Les indications de l'antibiothérapie et de l'antibioprophylaxie ont
été classées selon des recommandations avec ou sans preuves scientifiques. Un tableau les résume
dans le texte long des recommandations.
Généralités
Toute antibiothérapie est réservée aux infections bactériennes ou présumées bactériennes. La prescription
d'antibiotiques n'est pas adaptée pour traiter les aphtes, les lésions virales, et les infections mycosiques.
Avant toute prescription d'antibiotiques en odontologie et en stomatologie, il est important de distinguer

une atteinte inflammatoire d’une atteinte infectieuse et d'adapter la prescription au diagnostic.
L'antibioprophylaxie et l'antibiothérapie en odontologie et stomatologie ne sont pas destinées à pallier

l'inobservance des règles d'asepsie.
Recommandations
Il n'existe pas dans la littérature de référence scientifique faisant état de graduation de risque
infectieux possible. Le groupe de travail a composé une liste de sujets à risque infectieux. Il a
proposé de dissocier le risque en deux niveaux :
- le risque A correspondant à un risque de surinfection identifiée localement et/ou de
surinfection générale;
- le risque B correspondant à une surinfection liée à une localisation secondaire de la
bactérie, et à l'origine d'un nouveau foyer infectieux situé à distance du lieu de l'acte
dentaire réalisé.
Cette classification ne présente pas un risque gradué et peut-être adaptée suivant le terrain du
patient et/ou la sévérité de la pathologie.

112
L’antibioprophylaxie doit être de courte durée, si possible limitée à la période per-opératoire,

24 heures parfois, jamais plus de 48 heures. L'antibiothérapie est une prescription
d'antibiotiques supérieure à 48 heures.
Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ne doivent pas être prescrits en l'absence
d'antibiotiques en cas d'infection bucco-dentaire et/ou cervico-faciale. La douleur doit être
traitée par des antalgiques.
Une antibiothérapie n'est pas justifiée chez le sujet présumé sain dans les pathologies
suivantes : caries, pulpites aiguës et chroniques, gingivites communes, abcès parodontaux,
alvéolites simples, accidents d'éruption des dents temporaires.
Une antibiothérapie n'est pas justifiée chez le sujet à risque infectieux dans les traitements des
caries de l'émail et de la dentine.
Il est recommandé de favoriser le choix d'un antibiotique ayant le moins d'effets secondaires.
Le choix des antibiotiques doit être adapté au terrain de l’individu. Ce choix doit tenir compte
des thérapeutiques associées, en particulier les anticoagulants. Les femmes enceintes ou
allaitantes, les personnes âgées doivent faire l'objet de précautions particulières en matière de
prescription d'antibiotiques. En cas d’allergie survenant en cours de traitement, il est
indispensable de changer de classe d’antibiotique.
Il est recommandé de favoriser le choix d'un antibiotique à spectre étroit pour éviter
l'émergence des souches bactériennes résistantes.
En fonction de leur spectre d'activité, il est recommandé d'utiliser en première intention soit les
pénicillines, soit les synergistines, soit les nitro-imidazolés en association, soit les macrolides.
Il n'y a pas lieu d'utiliser une association pénicilline A - acide clavulanique en première
intention pour les infections dentaires rencontrées en pratique quotidienne chez le sujet
présumé sain.
En cas d’échec du premier traitement antibiotique constaté par la persistance des signes
cliniques, il est recommandé de changer l’antibiotique après 48 heures et de prescrire un
antibiotique d'une autre classe thérapeutique ou un antibiotique de deuxième intention.

113
Pour certaines pathologies bucco-dentaires, une prescription d'antibiotiques ne suffit pas, un

acte doit être associé.
Une antibiothérapie peut être instaurée en relais après une antibioprophylaxie lorsqu'un foyer
infectieux local subsiste après l'acte.
Tout acte pouvant provoquer une effraction et/ou un saignement au niveau de la muqueuse
buccale et/ou de la gencive doit faire l'objet de précautions toutes particulières chez le sujet à
risque infectieux. L'antibioprophylaxie est obligatoire.
Le traitement de l'abcès collecté, inaccessible à la diffusion d'un antibiotique, est chirurgical.

L'antibiothérapie est rarement indiquée.
Il est souhaitable de pratiquer un prélèvement bactériologique avant d'instaurer une

antibiothérapie, dans les infections sévères et récidivantes. Il est indispensable de pratiquer un
prélèvement bactériologique et histologique avant d’instaurer une antibiothérapie pour une
ostéite. Il est indispensable de pratiquer un prélèvement bactériologique et histologique avant
d’instaurer une antibiothérapie pour une actinomycose.
En l'absence de preuve scientifique, l'utilisation des matériaux permettant la diffusion lente

d'antibiotiques ou d'antiseptiques n'est pas recommandée. Ces matériaux doivent être évalués
avant d’être proposés à des patients.

114
INTRODUCTION
"Certaines des propositions faites par le groupe de travail ne sont pas conformes aux mentions légales de
l'Autorisation de Mise sur le Marché. Cet état de fait résulte du refus de certains dossiers, ou de
l'absence de demande d'AMM par certains laboratoires pharmaceutiques, ou de l'inexistence d'études de
qualité apportant des preuves cliniques. Le caractère non contraignant pour le prescripteur des libellés
d'AMM (et bien qu'ils le soient pour les firmes pharmaceutiques), rend compte de cette situation. Le
groupe de travail préconise qu'une mise à niveau des mentions légales des produits proposés dans les
recommandations et consensus, et largement utilisés par les professionnels soit envisagée".
Les objectifs du groupe de travail ont été de :
- Définir une démarche consensuelle de prescription optimisée d’antibiotiques,

- Sélectionner des molécules pour constituer des listes thérapeutiques d’antibiotiques à prescrire en
première et deuxième intention,
- Réfléchir sur les attitudes thérapeutiques vis à vis de nouveaux antibiotiques en tenant compte de
leur spectre d'activité.
Le groupe de travail a préparé trois questions :
1. Dans quelles pathologies en odontologie et en stomatologie l'antibiothérapie est elle indiquée ?

- chez le sujet présumé sain,
- chez le sujet à risque infectieux.
2. Pour quelles chirurgies et pour quels actes en odontologie et en stomatologie l'antibioprophylaxie est
elle indiquée ?
- chez le sujet présumé sain,
- chez le sujet à risque infectieux.
3. Quels sont les antibiotiques indiqués ?

- établir une relation entre bactéries significativement impliquées et pathologies en odontologie et
en stomatologie,
- définir les classes d'antibiotiques à prescrire en fonction des spectres d'activité sur la flore
bactérienne buccale,

115
Pour répondre à ces trois questions, le groupe de travail a suivi la démarche suivante :
• Définir les sujets présumés sains et les sujets à risque infectieux,

• Donner l'indication d'une antibiothérapie en fonction des différentes pathologies dentaires chez le
sujet présumé sain et le sujet à risque infectieux (tableau 5),
• Evaluer les actes présentant ou non un risque infectieux en odontologie et en stomatologie (tableau
6),
• Donner l'indication d'une antibioprophylaxie en fonction des différents actes chez le sujet sain et le
sujet à risque (tableau 6),
• Etablir un choix d'antibiotiques efficaces sur la flore bactérienne buccale (tableau 8),
• Etablir un choix d'antibiotiques à prescrire en première intention et deuxième intention
(tableau 9).

116
PRÉAMBULE
Le groupe de travail a considéré l'antibioprophylaxie et l'antibiothérapie en odontologie et en

stomatologie. Le groupe a d'abord classé les pathologies, les actes et il a défini les sujets à risque
infectieux. Ce travail basé sur la littérature sélectionnée, a été possible grâce aux compétences spécifiques
de chacun des experts du groupe de travail. La recherche de la littérature n'a pas permis d'identifier des
recommandations spécifiques concernant l'antibiothérapie en odontologie ou stomatologie.
Plusieurs recommandations ont été consultées :

- trois recommandations concernant l'antibioprophylaxie pour la prévention de l'endocardite infectieuse
lors de soins dentaires (choix, modalités, posologie, voies d'administration et durée) ont été élaborées
lors de consensus organisés par :
• la Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française, 1992 (1),
• l’American Heart Association, 1991 (2),
• l'Association Dentaire canadienne, 1991 (3) - pour cette dernière la méthodologie d'élaboration
des recommandations n'est pas expliquée clairement,
- une recommandation de la Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française concernant les
infections bactériennes ostéoarticulaires (4)
Une seule méta-analyse a été identifiée dans la littérature (5) sur l'utilisation des cyclines dans la
parodontite chronique de l'adulte. Cette méta-analyse est citée dans les revues générales consultées sur le
même sujet (6, 7). Cette méta-analyse a identifié 45 articles dans la base de données Medline, et en a
éliminé 32 de score méthodologique insuffisant. 13 articles dont 9 essais randomisés ont été inclus dans
cette méta-analyse. Le score moyen de qualité des protocoles était de 0,27 +/- 0,19 (échelle de score de
0 à1); le score moyen de qualité de l'analyse des résultats était de 0,31 +/- 0,11 (échelle de score de 0
à1). Malgré cette qualité méthodologique insuffisante, les auteurs ont réalisé la méta-analyse et ont conclu
que les résultats publiés ne démontraient pas que l'utilisation des tétracyclines par voie générale apportait
un avantage aux actes bucco-dentaires réalisés dans la maladie parodontale.
Les revues de la littérature sont nombreuses, et ont été consultées. Elles constituent des opinions
d’auteurs, et n’ont que peu de preuves. Par exemple, la revue générale d'Ellen (7) est documentée par de
nombreux essais souvent ouverts avec un petit nombre de malades. L’auteur reconnaît cette situation : “
Malheureusement, la littérature en parodontologie a probablement plus de revues sur la thérapeutique
antimicrobienne systémique que d’essais contrôlés randomisés méthodologiquement bien faits. Du fait de

117
ces niveaux faibles de preuve, comprenant un seul essai randomisé, des essais ouverts de pouvoir
insuffisant, des essais sur des malades dont la maladie pouvait être quiescente, ou des séries de cas ont
souvent été utilisés pour justifier diffférents produits ou protocoles.”(7)
Chaque article a été analysé à l'aide d'une grille, avec pour premier objectif la validation de la
méthodologie de l'étude. Aucune référence ne correspondait aux critères de qualité proposés par
l'ANDEM (8). Elles correspondent toutes à des niveaux faibles de preuve scientifique. Aucun article n'a
permis d'obtenir des arguments basés sur des preuves scientifiques pour la prescription d'antibiotiques.
Par exemple un article de Bain, 1994 (9), de bonne qualité méthodologique a été analysé. La
méthodologie précisait les critères d'inclusion, l'étude était comparative contre placebo, il y avait un
échantillonage suffisant (189 malades) avec peu de sorties d'étude (4 malades), une analyse statistique
adaptée et les questions étaient correctement formalisées. Sur les 4 critères de jugement, un seul critère a
montré une signification statistique, mais le résultat observé n'avait peut être pas de pertinence clinique.
Cette étude n'a pas apporté une preuve scientifique suffisante. Elle a néanmoins été citée dans des revues
générales, avec d'autres études, comme apportant des preuves scientifiques (7). L'auteur de cette revue
générale (Dr Ellen, Toronto) a été consulté et a bien confirmé que les preuves étaient très faibles.
La plupart des antibiotiques sont prescrits en odontologie et en stomatologie sans preuve

scientifique et en l'absence d'indication dans l’AMM pour la spécialité.
Les réponses aux différentes questions posées par le groupe de travail n’ont pu être basées
que sur très peu d’articles de la littérature. Le groupe de travail, confronté à cette situation, a
élaboré une stratégie thérapeutique basée sur des avis d'experts préalablement publiés, et sur
un accord professionnel issu de la pratique clinique.

118
Dans le cadre de la convention médicale, la RMO 1993-II "Prescription des antibiotiques en pratique
courante" (Arrêté du 3 Mars 1995 portant approbation d'un avenant à la convention nationale des
médecins, JO du 5 Mars 1995), s'applique aux infections ORL et respiratoires. Le libellé de cette RMO
est le suivant :
Prescription des antibiotiques en pratique courante

Ces références s'appliquent aux infections des sphères O.R.L. et respiratoires rencontrées en pratique quotidienne chez
l'enfant ou l'adulte sans facteur de risque (1) ni terrain particulier (1), à l'exclusion des otites, sinusites, épiglottites,
bronchiolites du nourrisson, dans leurs formes aiguës.
Elles concernent :
- les infections aiguës saisonnières présumées virales que sont les rhinites, rhinopharyngites, bronchites aiguës,
trachéites et laryngites, lorsqu'elles sont justiciables d'une antibiothérapie ;
- les angines non récidivantes ;
- les pneumopathies aiguës chez l'adulte sain.
1. Il n'y a pas lieu d'utiliser une association amino-pénicilline-inhibiteur des bêtalactamases.

2. Il n'y a pas lieu d'utiliser les fluoroquinolones systémiques.
3. Il n'y a pas lieu d'utiliser les céphaslosporines de deuxième et troisième génération.
4. Il n'y a pas lieu d'associer à l'antibiothérapie générale des corticoïdes, en dehors des laryngites striduleuses de
l'enfant.
5. Il n'y a pas lieu d'associer à l'antibiothérapie générale des A.I.N.S., sauf composante inflammatoire et/ou algique
importante.
(1) Facteurs de risque :

- dans la rhinopharyngite de l'enfant : otites dans les antécédents, particulièrement lorsqu'elles ont commencé tôt dans
la vie de l'enfant, otite sérieuse préexistante à la rhinopharyngite ;
- dans les pneumopathies communautaires, c'est-à-dire acquises en dehors du milieu hospitalier, présence d'au moins
deux parmi les facteurs de risques suivants :
- âge supérieur à soixante-cinq ans ;
- comorbidité associée, telle que diabète sucré mal équilibré, insuffisance rénale, insuffisance respiratoire, BPCO,
insuffisance cardiaque congestive, hospitalisation antérieure dans l'année, vie en institution, alcoolisme,
drépanocytose.... ;
- immunodépression, comme une corticothérapie prolongée par voie générale dans les six derniers mois, chimiothérapie
anticancéreuse dans les six derniers mois, splénectomie... ;
- étiologie à haut risque : postgrippale, déglutition, facteurs d'inhalation, pneumopathie sur obstruction.
Le groupe de travail, en l'absence de preuve scientifique, sur la base d'un accord professionnel
a jugé que les alinéas 1, 2, 3, 4 et 5 étaient applicables aux infections en odontologie et
stomatologie.
Pour la prescription d'antibiotiques, le groupe s'est appuyé sur le dictionnaire VIDAL 1996 et le Guide
National de Prescription 1996. Il a considéré d'autre part qu'il existait des consensus de microbiologie.
Tant qu'il n'y aura pas des études randomisées, prospectives, comparatives, avec une bonne qualité
méthodologique, indépendantes des financements industriels, il ne sera pas possible de proposer des
recommandations avec un bon niveau de preuve.

119
I. TERMINOLOGIE
Les définitions de ce paragraphe sont issues des ouvrages suivants :
• Carbon C et al. Médicaments anti-infectieux. Flammarion, 1994 (10),

• Association des Professeurs de Pathologie Infectieuse et Tropicale. Le POPI. Guide de traitement.
2M2, 1995 (11),
• Courvalin P et al. Bactéricidie : aspects théoriques et thérapeutiques. Maloine, 1990 (12),
• Martin C, Gouin F. Antibiothérapie en réanimation et chirurgie. Arnette, 1992 (13).
1. ANTIBIOTHÉRAPIE
Les antibiotiques sont destinés à traiter les infections bactériennes. Un diagnostic de certitude, ou de forte
présomption d'infection bactérienne, est un préalable à la prescription d'un antibiotique.
La prescription de molécule de première intention concerne les antibiotiques à prescrire dans un premier
temps.
La prescription de molécule deuxième intention concerne les antibiotiques à prescrire dans un deuxième
temps après échec de la première intention.
2. ANTIBIOPROPHYLAXIE OU ANTIBIOTHÉRAPIE PROPHYLACTIQUE
Elle concerne l'administration d'antibiotiques avant la contamination bactérienne potentielle du fait d'une
situation à risque. Elle a pour but de réduire la fréquence et la gravité du risque infectieux. Pour être
efficace en prophylaxie la molécule doit être présente sur le site avant la réalisation du geste contaminant.
Son utilité cesse dès lors que le risque de contamination cesse.
Elle s'adresse essentiellement à la chirurgie de classe II, chirurgie propre contaminée de la classification
d'Altemeier (annexe 1).

120
Les règles de l'antibioprophylaxie ont été proposées par un groupe de travail de l'ANDEM en 1995
(14). Les recommandations de ce groupe sont en annexe 2.
Le choix de l'antibiotique est fait sur plusieurs critères :
• efficacité sur les germes potentiellement contaminants,
• diffusion à concentration efficace dans le site tissulaire concerné,
• administration à posologie correcte avant le geste,
• le moins d'effets secondaires possibles.
Ces critères supposent une connaissance épidémiologique de la nature des germes contaminants et de
leur sensibilité aux antibiotiques.
3. RÈGLES D'UTILISATION DES ANTIBIOTIQUES
Un antibiotique doit assurer une concentration "efficace" au niveau du site infectieux pendant une période
de temps adéquate.
L'antibiothérapie est soumise à de nombreuses contraintes :
• L'émergence de souches résistantes : elle doit être évitée par une politique de réserve (utilisation
réservée des nouvelles molécules). Un groupe de travail de l'ANDEM sur "le bon usage des
antibiotiques à l'hôpital" a étudié l'émergence des résistances (15). Les relations entre la prescription
d'antibiotique en pratique de ville et l'émergence de la résistance bactérienne ne sont pas établies
parce qu'il est difficile d'effectuer des études épidémiologiques en ville et que peu d'examens
microbiologiques y sont pratiqués.
• Le contrôle des choix thérapeutiques par un antibiogramme est souhaitable si le prélèvement

bactériologique est possible.
Le choix d'une antibiothérapie dépend de cinq critères : bactériologique, pharmacocinétique, individuel,

toxicologique et écologique. Ces critères doivent être connus par les prescripteurs.
L'article 70 du Code de déontologie médicale (Décret n° 95-1000 du 6 septembre 1995) peut

s'appliquer à tout prescripteur d'antibiotiques :
" Tout médecin est, en principe, habilité à tous les actes de diagnostic, de prévention et de traitement.
Mais il ne doit pas, sauf circonstances exceptionnelles, entreprendre ou poursuivre des soins, ni formuler

121
des prescriptions dans des domaines qui dépassent ses connaissances, son expérience et les moyens dont
il dispose".
3.1. Critères bactériologiques
Quelles sont les situations de prescription d'un antibiotique ?
• Détermination d'un ou des germe(s) responsable(s) de l’infection ;

• Présomption avec une forte probabilité de l’existence d’un ou de germe(s) responsable(s) de
l’infection (situations cliniques spécifiques d'un germe précis) ;
• Evaluation d'un risque infectieux potentiel lors d'un geste invasif déterminé : confère paragraphe
antibioprophylaxie.
Quels sont les antibiotiques bactériostatiques et bactéricides ?
Deux paramètres de laboratoire permettant de mesurer la sensibilité des germes aux antibiotiques :
Concentration Minimale Inhibitrice (CMI) : Concentration la plus faible d'antibiotique capable

d'inhiber toute la multiplication bactérienne après 18 heures de culture à 37° C.
Concentration Minimale Bactéricide (CMB) : Concentration la plus faible d'antibiotique capable de
détruire ou de diminuer l'inoculum initial de 0,01 % après 18 heures de culture à 37° C.
Un antibiotique bactéricide est un antibiotique qui tue les bactéries (CMI = CMB). Un antibiotique
bactériostatique est un antibiotique qui inhibe ou ralentit la croissance bactérienne, l'élimination des
bactéries étant ensuite assurée par les défenses naturelles de l'organisme (CMI < CMB).
Quelles sont les notions concernant la durée de traitement ?
Au terme de l'analyse de la littérature, le groupe de travail n'a pas identifié de données

pertinentes sur la durée de l'antibiothérapie en odontologie et stomatologie. La durée du
traitement repose essentiellement sur des règles empiriques.
Des études cliniques randomisées prospectives comparant des durées différentes sur une large population
de malades pourraient apporter des éléments de réponse. Le groupe n'en a pas trouvé. La durée du
traitement doit tenir compte de l'évolution de l'infection et du terrain du patient.

122
La remise en cause des schémas thérapeutiques va toujours dans le sens d'une diminution de la durée du
traitement antibiotique.
La durée d'un traitement antibiotique accroît le risque thérapeutique (rapport tolérance-efficacité), la
pression de sélection sur la flore bactérienne et l'émergence de souches multi-résistantes.
Les critères de guérison d'une infection bactérienne sont parfois difficiles à établir (négativation des
prélèvements, apyrexie, absence de rechute à l'arrêt du traitement).
La localisation de l'infection et l'état des défenses immunitaires peuvent modifier la réponse au traitement.
L'arrêt d'une antibiothérapie est plus souvent déterminé par des critères de guérison cliniques
que par la négativation des prélèvements bactériologiques.
Peut-on associer les antibiotiques ?
La monothérapie doit rester de règle.

Une association peut avoir plusieurs objectifs : rechercher un élargissement du spectre, rechercher une
synergie, accélérer la bactéricidie, réduire le risque de mutants résistants.
L'association de deux antibiotiques est justifiée dans certaines infections graves (endocardites,
septicémies à bacilles Gram -, Gram +....). Une synergie d'action peut être observée par l'association de
deux antibiotiques (la synergie est toujours obtenue si les deux antibiotiques bactéricides ont un
mécanisme d'action différent, par exemple bêta-lactamines et aminosides).
Une addition des actions antibiotiques est obtenue par l'association de deux antibiotiques (bétalactamines
et fluoroquinolones). Un antagonisme des actions antibiotiques peut être observé par l'association de
deux antibiotiques.
Les associations d'antibiotiques risquent : d'augmenter les effets secondaires, d'aboutir à un échec par
antagonisme d'action et d'augmenter le risque écologique.
3.2. Critères pharmacocinétiques
L'omnipraticien doit connaître les bases pharmacocinétiques nécessaires pour adapter l'antibiothérapie. Il
doit connaître les données mentionnées dans l'autorisation de mise sur le marché des antibiotiques.

123
L'antibiotique doit être efficace au site de l'infection. Au niveau du foyer infectieux, la concentration
tissulaire doit être au moins égale à la CMI et si possible à la CMB pour le germe identifié ou suspecté.
Les paramètres pharmacocinétiques des antibiotiques doivent être connus.
* Résorption
Pour l'obtention d'un effet systémique, l'utilisation de la voie orale nécessite une absorption du principe
actif par les muqueuses digestives. Certains antibiotiques non résorbés au niveau du tube digestif doivent
être utilisés par voie parentérale si une action systémique est souhaitée.
* Diffusion et demi-vie d'élimination

La connaissance de la qualité de la diffusion tissulaire et cellulaire des antibiotiques doit guider le choix du
prescripteur. Les critères de demi-vie d'élimination, de liaison aux protéines plasmatiques, de taux sérique
et de volume apparent de distribution, sont utilisés pour définir la posologie et le rythme d'administration.
* Biotransformation et élimination
La majorité des antibiotiques est métabolisée en métabolites actifs ou inactifs avant d'être éliminée par
voie biliaire, fécale, ou urinaire.
3.3. Critères individuels
La connaissance des effets indésirables des interactions médicamenteuses est indispensable pour
prescrire une antibiothérapie à bon escient. Toutes ces données sont spécifiées dans le "résumé des
caractéristiques du produit" de l'Autorisation de Mise sur le Marché. Ces données sont reprises dans le
dictionnaire Vidal.
* Insuffisance rénale
La plupart des antibiotiques sont éliminés de façon prédominante ou exclusive par voie rénale.
L'insuffisance rénale peut être responsable d'une accumulation du produit avec risques toxiques extra-
rénaux. Les posologies doivent être adaptées en fonction du degré d'insuffisance rénale. Les dosages
sériques d'antibiotiques peuvent être utiles.

124
*Insuffisance hépatique
Il est important d’utiliser de préférence des produits peu ou non métabolisés, d’éviter les produits
hépatotoxiques, et de diminuer la posologie des antibiotiques fortement métabolisés et ayant une
élimination biliaire importante.
* Allergie
L'allergie connue à un antibiotique contre-indique sa réadministration ultérieure.
* Nouveaux-nés et enfants
Certaines particularités pédiatriques imposent une adaptation et une surveillance du traitement

antibiotique liées à une pharmacologie particulière associée au développement de l'organisme, une
immaturité enzymatique, des risques spécifiques de complications et de localisations secondaires
nécessitant une action rapide et bien adaptée. Il n'a pas été réalisé de recherches particulières de
bibliographie sur ce point.
* Femmes enceintes et allaitantes
Seuls les bêta-lactamines et les macrolides peuvent être employés à tous les stades de la grossesse, si une
prescription antibiotique est réellement justifiée.
* Personnes âgées
La pharmacocinétique des antibiotiques diffère de celle du sujet jeune. Des recommandations spécifiques
chez la personne âgée de plus de 70 ans ont été proposées par un groupe de travail de l'ANDEM (16).
Ces recommandations ont été résumées en 10 points (voir annexe 3).
3.4. Critères toxicologiques
A efficacité équivalente, il convient de choisir l'antibiotique le moins toxique, d'où l'importance de la

connaissance des potentialités toxiques des différentes familles.
3.5. Critères écologiques ou pression de sélection

125
* Le spectre d'activité des antibiotiques
Un antibiotique est défini par son spectre, c'est à dire par le nombre d'espèces bactériennes sur lesquel il
exerce une action bactéricide ou bactériostatique. Le spectre est d'autant plus large que le nombre
d'espèces bactériennes sensibles à cet antibiotique est grand. Chaque fois que cela est possible, il faut
donner la priorité à l'utilisation d'un antibiotique à spectre étroit, et limiter l'utilisation des antibiotiques à
spectre large, fortement inducteurs de résistances.
* Les résistances aux antibiotiques
Aucune donnée de la littérature ne nous permet de conclure sur les problèmes de résistance bactérienne
en odontologie et stomatologie. Le groupe de travail n'a pas identifié d'articles de qualité méthodologique
suffisante sur ce sujet en odontologie et stomatologie.
Les antibiotiques à spectre large peuvent rompre l'équilibre en détruisant la flore de barrière, surtout aux
niveaux cutané et digestif. Les antibiotiques à spectre large sont dangereux pour la flore intestinale, car ils
sont inducteurs de résistances plasmidiques par pression de sélection, d'où le risque non négligeable de
prolifération de bactéries multirésistantes à potentiel pathogène. La résistance peut être :
•bactériologique :
une résistance bactérienne est définie par une élévation de la CMI au delà du seuil de la concentration
critique définie chaque année lors de la conférence de consensus de la Société Française de
Microbiologie. Un germe est devenu résistant lorsqu'il peut survivre au contact d'une concentration
antibiotique habituellement efficace, ce qui ne signifie pas que l'antibiotique soit devenu inefficace. Il existe
des paliers de niveaux dans cette résistance bactériologique. Lorsque la tolérance l'autorise, des
posologies plus fortes permettent de surmonter certains paliers.
•clinique :
une résistance (ou un échec clinique) est définie par une impossibilité d'atteindre au niveau du foyer
infectieux une concentration antibiotique suffisante alors que l'antibiotique est adapté.
Quel est le rôle des antibiotiques dans les résistances acquises ?
•favorise la prolifération des germes déjà résistants, en détruisant les germes sensibles (ce phénomène
est communément appelé "pression de sélection" des antibiotiques sur la flore bactérienne de
l'environnement),

126
•crée de nouveaux germes résistants par transfert de plasmides à d'autres bactéries, y compris des
bactéries saprophytes (tube digestif),
•exerce une pression favorisant le transfert de plasmides.
La multirésistance des bacilles Gram négatif et des staphylocoques est à l'origine d'infections et de
surinfections posant de graves problèmes thérapeutiques. Il existe une corrélation entre la consommation
d'antibiotiques et la fréquence des résistances à ces mêmes antibiotiques.
II. SUJETS AVEC OU SANS RISQUE INFECTIEUX
Il n'a pas été réalisé de recherche de littérature concernant les sujets à risque. Il ne semble pas
exister dans la littérature de référence scientifique faisant état de graduation de risque
infectieux possible.
Le groupe de travail a composé la liste des sujets à risque infectieux. Il a proposé de dissocier
le risque en deux niveaux :
- le risque A correspondant à un risque de surinfection identifiée localement et/ou de
surinfection générale;
- le risque B correspondant à une surinfection liée à une localisation secondaire de la
bactérie, et à l'origine d'un nouveau foyer infectieux situé à distance du lieu de l'acte
dentaire réalisé.
Cette classification ne présente pas un risque gradué et peut-être adaptée suivant le terrain du
patient et/ou la sévérité de la pathologie.
La liste des sujets à risque composée par le groupe de travail n'est pas exhaustive.

127
1. LES SUJETS SANS RISQUE INFECTIEUX RECONNU
Ce sont les sujets présumés sains sans facteur de risque, ni terrain particulier.
D'après la conférence de consensus "sur la prophylaxie de l'endocardite infectieuse" (1), les

cardiopathies sans risque particulier d’endocardite infectieuse (EI) sont :
La communication interauriculaire, le prolapsus valvulaire mitral à valves fines sans souffle, les
calcifications de l’anneau mitral ne comportent pas de risque propre, tout comme les cardiopathies
ischémiques, hypertensives ou dilatées. La rareté des EI dans ce groupe justifie de ne pas faire une
prophylaxie spécifique.
Les patients opérés de pontage aorto-coronarien, de shunt gauche-droit sans communication résiduelle,
les porteurs de stimulateur cardiaque ou de défibrillateur implantable ne constituent pas un groupe à
risque d’EI. Les manoeuvres modernes de cardiologie interventionnelle (valvuloplastie percutanée,
prothèses endocoronaires, etc) et les affections vasculaires périphériques ne nécessitent pas
d’antibioprophylaxie particulière.
2. SUJETS À RISQUE INFECTIEUX LOCAL ET/OU GÉNÉRAL (= RISQUE A)
Les risques sont liés au terrain du patient et à la sévérité des cas.
• Les sujets transplantés ou greffés sous thérapeutique immunosuppressive (azathioprine,

ciclosporine), cas particulier : la transplantation de moelle (aplasie médullaire)
• Les sujets immunodéprimés

- d'origine congénitale
- d'origine médicamenteuse à long terme (corticothérapie , chimiothérapie, etc.......)
- d'origine infectieuse (VIH,.....)
- d’origine immunologique (lupus érythémateux, maladies systémiques, etc......)
• Les pathologies associées non contrôlées : (exemple : le diabète, insuffisance rénale et/ou
hépatique, sujets ayant des infections chroniques, bactériennes et fongiques, etc...)

128
• Les sujets dénutris : personnes alitées, déshydratées, en situation de précarité sociale, toxicomanes,
éthyliques.
3. LES SUJETS À RISQUE INFECTIEUX À DISTANCE (LOCALISATION SECONDAIRE,

= RISQUE B)
• Les patients ayant des prothèses d’organes autres que valvulaires
• Les patients ayant un risque d'endocardite infectieuse
Les tableaux 1 à 4 ont été extraits des recommandations de la cinquième conférence de consensus en
thérapeutique anti-infectieuse 1992 (1). D'autres sources documentaires ont été analysées et ont permis
de renforcer ces recommandations (2, 3, 17, 18).
TABLEAU 1 : Cardiopathies à risque nécessitant une antibioprophylaxie de l'endocardite infectieuse
Cardiopathies à haut risque Autres cardiopathies à risque

- Valvulopathies : IA, IM, RA*,
- Prothèses valvulaires - PVM* avec IM et/ou épaississement
- Cardiopathies congénitales cyanogènes valvulaire
- Antécédents d’endocardite infectieuse - Bicuspidie aortique,
- Cardiopathies congénitales cyanogènes sauf
CIA*
- Cardiomyopathie obstructive
* IA : insuffisance aortique; IM : insuffisance mitrale; RA : rétrécissement aortique; PVM :

prolapsus de la valve mitrale; CIA : communication interauriculaire.
TABLEAU 2 : Gestes nécessitant une antibioprophylaxie de l'endocardite infectieuse chez les cardiaques à
risque dans le domaine bucco-dentaire
• Buccodentaires - Toutes les interventions autorisées

129
Gestes pratiqués dans la cavité buccale :
La cavité buccale est la porte d’entrée principale des EI. Certaines EI sont la conséquence d’une
infection gingivo-parodontale qui donne lieu à une bactériémie spontanée. Leur prophylaxie consiste en
une hygiène bucco-dentaire rigoureuse.
En France 130 à 160 cas annuels d’EI (dont 30 décès environ) surviendraient à la suite d’une
intervention dans la cavité buccale, chez des cardiaques à risque d’EI. Chez ces patients, en dépit de la
rareté des données bibliographiques, il paraît raisonnable aux membres du jury de formuler les
recommandations suivantes :
Concernant les gestes bucco-dentaires :
* Chez les patients à risque d’EI, les traitements radiculaires peuvent être entrepris à trois conditions :
s’ils sont réalisés sous champ opératoire étanche (digue), quand la totalité de l’endodonte est aisément
accessible, en une seule séance. Si ces conditions ne sont pas remplies, l’extraction est recommandée.
Les soins parodontaux superficiels (détartrage) sont conseillés ; les implants et la chirurgie parodontale
sont déconseillés.
* Chez les patients à haut risque d’EI, les pulpopathies, les parodontopathies et les traumatismes
nécessitent l’extraction. Les prothèses sur dents à dépulper, les implants et la chirurgie parodontale sont
formellement déconseillés.
* Lors de la préparation à une chirurgie de remplacement valvulaire, les malades entrent dans la catégorie
à haut risque d’EI ; seules seront conservées les dents pulpées ou présentant un traitement
endodontique parfait, sans élargissement desmodontal, remontant à plus d’un an, et au parodonte sain.
Toutes les autres dents dépulpées dont le traitement endodontique est incomplet, les dents dont le
support parodontal est pathologique, les racines et apex persistants seront extraits au moins 15 jours
avant l’intervention cardiaque .

130
TABLEAU 3 : Antibioprophylaxie de l'endocardite infectieuse lors de soins dentaires et d'actes portant sur
les voies aériennes supérieures - soins ambulatoires
Posologie et voie d'administration

Produit prise unique dans l'heure
précédant le geste
Pas d'allergie aux bêta-lactamines amoxicilline 3g/per os
Allergie aux bêta-lactamines clindamycine 600 mg/per os
ou pristinamycine 1g per os
Posologies pédiatriques per os : amoxicilline 75 mg/kg ; clindamycine 15mg/kg ; pristinamycine 25
mg/kg
TABLEAU 4 : Antibioprophylaxie de l'endocardite infectieuse lors de soins dentaires et d'actes portant sur
les voies aériennes supérieures - anesthésie générale
Posologie et voie d'administration

Produit Avant (dans l'heure Après (6h plus tard)
précédant le geste)
Pas d'allergie aux amoxicilline 2 g IV (perfusion 30min.) 1g per os
bêta-lactamines
Allergie aux vancomycine 1 g IV (perfusion = 60min.)
]
bêta-lactamines
ou teicoplanine pas de 2e dose
400 mg IV (directe)
Posologies pédiatriques : amoxicilline 50 mg/kg IV avant, 25 mg/kg per os 6h plus tard ; vancomycine
20 mg/kg (maximum 1 g) ; teicoplanine : pas encore d'A.M.M. chez l'enfant.

131
Concernant l’antibioprophylaxie :
A l’exception du traitement des caries superficielles et des préparations prothétiques supra-gingivales

exsangues sur dents pulpées, qui n’exigent pas de précaution particulière, toutes les interventions
autorisées devraient être pratiquées sous antibioprophylaxie et antisepsie locale pré-opératoire
immédiate.
III. PROPOSITIOND'INDICATIONS DE L'ANTIBIOTHÉRAPIE SELON

LES PATHOLOGIES ET SELON LE RISQUE INFECTIEUX
En l'absence de preuves scientifiques, le groupe de travail a proposé, par accord professionnel fort, une
classification des pathologies en relation avec la prescription d'antibiotiques. Il n'a pas tenu compte des
lésions tumorales.
Le groupe de travail a proposé une classification en 4 grades (tableau 5), en fonction de

l'existence de preuve scientifique ou d'un accord professionnel. Cette classification devra être
réadaptée en fonction des études prospectives randomisées qui à l'avenir pourront apporter
des preuves scientifiques. Il serait souhaitable qu'une recherche clinique, indépendante de
l'industrie pharmaceutique, puisse apporter des preuves pertinentes pour la prescription des
antibiotiques en odontologie et stomatologie.
Pour la prescription d'antibiotiques, la graduation suivante a été proposée :
1- non justifiée,
2- possible-difficile à déterminer sans preuve scientifique, études à prévoir,
3- recommandée par accord professionnel fort - intérêt clinique,
4- recommandée avec preuve scientifique et/ou conférence de consensus sur
l’antibiothérapie,
4*- recommandée avec preuve scientifique ou conférence de consensus sur
l’antibioprophylaxie,
5 - geste contre-indiqué chez le sujet à risque A et/ou B.

132
Les sujets ont été classés en sujets présumés sains ou à risque infectieux. Le risque infectieux
local et/ou général a été appelé risque A; le risque infectieux à distance (localisation
secondaire) a été appelé risque B.
Le tableau présenté ci-après permet de répondre aux questions posées :

- faut-il prescrire ou non une antibiothérapie chez le sujet sain et dans quelle graduation ?
- faut-il prescrire ou non une antibiothérapie chez les sujets à risque A ou B définis ci-dessus et
dans quelle graduation ?

133
TABLEAU 5 : Indications de l'antibiothérapie selon les pathologies et le sujet présumé sain ou

à risque infectieux; propositions de classification par le groupe de travail
ANTIBIO- ANTIBIOTHÉRAPIE
THÉRAPIE SUJET À RISQUE
PATHOLOGIES SUJET INFECTIEUX
PRÉSUMÉ SAIN
LOCAL/GÉNÉRAL A DISTANCE
A B
1- Les caries
• Email 1 1 1
• Dentine 1 1 1
2- Les pulpopathies et complications
périradiculaires
• Pulpopathie
- pulpite transitoire réversible 1 1 1
- pulpite aiguë et chronique irréversible 1 2 2
• Complications de la pathologie pulpaire
- avec lésions périradiculaires (parodontite
apicale)
- aiguë (abcès périapical) 2 3 4*
- chronique (granulome, kyste radiculo- 2 2 2
dentaire) 2 3 4*
• Nécrose pulpaire
3- Les traumatismes alvéolo-dentaires
• Simple 2 2 2
• Compliqué avec effraction de muqueuse et/ou 2 3 4*
osseuse associée
4- Maladies parodontales
• Gingivite commune 1 2 2
• Gingivite associée à des maladies systémiques *** 2 2
• Gingivite associée à la prise de médicaments *** 2 2
• Gingivite ulcéro-nécrotique (GUN) 3 3 4*
• Parodontites à début précoce
- prépubertaire 3 3 4*
- juvénile 3 3 4*
- parodontite à progression rapide 3 3 4*
• Parodontite de l'adulte 2 3 4*
• Parodontite réfractaire 3 3 4*
• Abcès parodontal 1 3 4*
5- Accidents d'éruption dentaire
• dent temporaire 1 2 2
• dent permanente (péricoronarite) 3 3 4*
Légende tableau
1 = non justifiée
2 = possible-difficile à déterminer sans preuves scientifiques, études à prévoir
3 = recommandée par accord professionnel fort - intérêt clinique
4 = recommandée avec preuve scientifique et/ou conférence de consensus sur l’antibiothérapie
4 * = recommandée avec preuve scientifique ou conférence de consensus sur l’antibioprophylaxie
5 = geste contre-indiqué chez le sujet à risque A et/ou B
** Sur argument bactériologique

*** Ces malades ne sont pas considérés comme des sujets sains

134
TABLEAU 5 (suite et fin) : Indications de l'antibiothérapie selon les pathologies et le sujet présumé sain ou
à risque infectieux; propositions de classification par le groupe de travail
ANTIBIO- ANTIBIOTHÉRAPIE
THÉRAPIE SUJET À RISQUE
PATHOLOGIES SUJET INFECTIEUX
PRÉSUMÉ SAIN
LOCAL/GÉNÉRAL A
DISTANCE
A B
6- Cellulites
• Aiguë circonscrite 3 3 4*
• Aiguë diffusée 3 3 4*
• Chronique 2** 3 4*
• Diffuse 3 3 4*
• Actinomycose cervico-faciale 3 3 4*
7- Ostéïte
• Alvéolite sèche 1 3 3
• Alvéolite suppurée 3 3 3
• Ostéïte (maxillomandibulaire) 4 4 4
• Ostéo-radionécrose 4 4 4
8- Stomatites bactériennes 3 3 4*
9- Infections bactériennes des glandes salivaires
• Sous-maxillites
• Parotidites 3 3 4*
3 3 4*
10- Pathologies associées aux implants dentaires
Lésions péri-implantaires inflammatoires et/ou
infectieuses (“Péri-implantites“)
• Précoces, avant mise en charge de l'implant
dentaire (4 à 6 mois post opératoire)
• Tardives, après mise en charge de l'implant 2 3 4*
dentaire (> 4 à 6 mois)
2 3 4*
Légende tableau
1 = non justifiée
2 = possible-difficile à déterminer sans preuves scientifiques, études à prévoir
4 = recommandée avec preuve scientifique et/ou conférence de consensus sur l’antibiothérapie
4 * = recommandée avec preuve scientifique ou conférence de consensus sur l’antibioprophylaxie
** Sur argument bactériologique

*** Ces malades ne sont pas considérés comme des sujets sains

135
IV. PROPOSITION D'INDICATIONS DE L'ANTIBIOPROPHYLAXIE EN

ODONTOLOGIE ET EN STOMATOLOGIE SELON LES ACTES ET
SELON LE RISQUE INFECTIEUX
En l'absence de preuve scientifique, le groupe de travail a proposé, par accord professionnel fort, une
classification des actes et des gestes à risque infectieux en relation avec la prescription d'antibiotiques
(tableau 6). Ces actes et gestes à risque ont été classés en fonction des sujets présumés sains et des
sujets à risque infectieux. Les sujets ont été classés en sujets présumés sains ou à risque
infectieux. Le risque infectieux local et/ou général a été appelé risque A; le risque infectieux à
distance (localisation secondaire) a été appelé risque B.
Le tableau présenté ci-dessous permet de répondre aux questions posées :
- Quels sont les actes à risque chez le sujet sain ?

- Quels sont les actes à risque chez les sujet à risque A ou B cités ci-dessus ?
- Faut-il prescrire ou non une antibioprophylaxie en tenant compte des risques encourus et dans quelle
graduation ?

136
TABLEAU 6 : Indication de l'antibioprophylaxie selon des actes à risque chez le sujet sain ou à risque A et
B proposée par le groupe de travail.
ACTE À RISQUE ANTIBIOPROPHYLAXIE

ACTES
LOCAL/GÉNÉRAL
A DISTANCE
SAIN A&B SAIN A B
1- Actes de prévention
• Application de fluor non non 1 1 1
• Scellement de sillons non non 1 1 1
2- Anesthésies
• Par infiltrations non oui 1 1 2
• Intraligamentaires non oui 1 2 5
3- Soins conservateurs et endodontiques
• Restauration coronaire non non 1 1 1
• Soins endodontiques
- Traitement des dents à pulpe vitale non oui 1 3 4*
- Traitement des dents à pulpe non vitale y compris
la reprise de traitement canalaire oui oui 2 3 5
4- Soins prothétiques non oui 1 3 4*
5- Soins parodontaux non chirurgicaux
• Détartrage avec et sans surfaçage non oui 1 2 4*
• Curetage non oui 1 2 4*
• Matériaux à libération lente (antiseptiques, non oui 1 5 5
antibiotiques) non oui 1 5 5
• Irrigation sous gingivale (antiseptiques, antibiotiques)
6- Actes chirurgicaux
6-1- Avulsions dentaires
• Dent saine non oui 1 3 4*
• Dent infectée oui oui 2 3 4*
• Alvéolectomie oui/non oui 2 3 4*
• Séparation de racines oui/non oui 2 3 4*
• Amputation radiculaire oui/non oui 2 3 4*
• Dent incluse oui oui 2 3 4*
• Dent en désinclusion oui oui 3 3 4*
• Germectomie oui oui 2 3 4*
6-2- Transplantations Réimplantations oui oui 3 5 5
6-3- Chirurgie péri-apicale oui oui 3 5 5
6-4- Chirurgie des tumeurs bénignes de la cavité
buccale
• Maxillaires (kyste, ....) oui oui 3 3 4*
• Tissus mous non oui 1 3 4*
6-5- Chirurgie parodontale
• Chirurgie de la poche
- lambeau d'accès oui/non oui 2 5 5
- comblement et greffes osseuses oui oui 3 5 5
- membranes oui oui 3 3 5
• Chirurgie mucogingivale
- lambeau non oui 1 3 5
- greffes non oui 1 3 5
6-6- Freinectomies non oui 1 3 4*
6-7- Chirurgie osseuse oui oui 3 3 4*
6-8- Chirurgie implantaire
• Mise en place oui oui 3 5 5
• Dégagement (stade II) non oui 1 5 5
6-9- Mise en place de matériaux de comblement
oui oui 3 5 5

137
7- Orthopédie dento-faciale
7-1- Traitement en orthopédie dento-faciale non oui Sans objet
7-2- Chirurgie préorthodontique des dents incluses
ou enclavées non oui 3 3 5
Légende du tableau
1 = non justifiée
2 = possible- difficile à déterminer sans preuves scientifiques, études à prévoir
4 = recommandée avec preuve scientifique et/ou conférence de consensus
4* = recommandée avec preuve scientifique ou conférence de consensus sur l’antibioprophylaxie

138
V. PROPOSITION DE CHOIX D’ANTIBIOTIQUES EN RELATION AVEC

LA FLORE BACTÉRIENNE BUCCALE
1. LA FLORE BACTÉRIENNE EN ODONTOLOGIE ET STOMATOLOGIE
L'écosystème buccal est constitué d'une flore mixte complexe. Le groupe de travail a utilisé les ouvrages
de Boy-Lefèvre et coll (19), Mouton et coll (20) et Sanford et coll (21), sur quelques articles : Dubreuil
et coll (22), Mouton (23) et Labbé (24) et les nomenclatures référencées de Bruckner et coll (25) et
Summanen (26) pour proposer une liste (tableau 7). La littérature n'a pas permis de mettre en évidence de
façon précise les germes impliqués dans les cellulites et les ostéites.
TABLEAU 7 : Liste des bactéries impliquées dans les affections en odontologie et stomatologie,
proposition du groupe de travail. Quels sont les germes suspectés pathogènes dans les pathologies en
odontologie et en stomatologie (liste non exhaustive) ?
Les caries
Email : Streptococcus mutans; Lactobacillus acidophilus, casei. Dentine : Streptococcus mutans;

Lactobacillus; Eubacterium, Bifidobacterium; Propionibacterium. Cément : Actinomyces
viscosus; Rothia dentocariosa.
Pathologies pulpaires
Endocanalaire : Actinomyces; Lactobacillus; Peptostreptococcus anaerobius; Peptocococcus;

Veillonella parvula; Eubacterium; Propionibacterium; Actinomyces; Prevotella intermedia,
melanogenicus; Fusobacterium nucleatum; Porphyromonas endodontalis.
Abcès périapical : Streptococcus sanguis, mitior, milleri, salivarius ; Enterococci; Streptococcus
hémolytique; Staphylococcus aureus; Actinomyces viscosus, naeslundii; Peptostreptococcus
anaerobius, micros, prevotti, intermedius; Bacteroïdes oralis, ureolyticus; Prevotella
melanogenicus intermedia; Fusobacterium nucleatum, mortiferum.

139
Pathologies parodontales
Parodonte sain, gingivite : Streptococcus sanguis, mitis; Actinomyces viscosus; Neisseria.

Streptocoque sanguis, mitis; Actinomyces viscosus, naeslundii ; Veillonella; Fusobacterium
nucleatum; Spirochètes; Prevotella intermedia. Gingivite ulcéro-nécrotique : Veillonella;
Prevotella intermedia; Spirochètes; Fusobacterium species; Campylobacter rectus. Parodontite
adulte : Veillonella; Porphyromonas gingivalis; Fusobacterium nucleatum; Selenomonas
sputigena; Spirochètes; Actinobacillus actinomycetemcomitans; Campylobacter rectus; Propioni;
Bacterium acnes; Eubacterium species; Lactobacillus minitus; Streptoccocus micros; Prevotella
intermedia; Eikenella corrodens; Bacteroides forsythus; Parodontite, progression rapide :
Veillonella; Porphyromonas gingivalis; Spirochètes. Parodontite juvénile localisée :
Actinobacillus actinomycetemcomitans; Prevotella intermedia; Bacteroides species.
Péricoronarite : Streptococcus sanguis, mitis; Actinomyces viscosus, naeslundii;
Peptostreptococcus micros, anaerobius; Veillonella ; Eubacterium; Bifidobacterium; Prevotella
intermedia; Melanogenicus, oralis; Fusobacterium nucleatum.
2. SPECTRE D'ACTIVITÉ DES ANTIBIOTIQUES ET FLORE BACTÉRIENNE
Le spectre d'activité des molécules d'antibiotiques a été étudié en fonction de la flore bactérienne
habituellement rencontrée en milieu buccal et pouvant présenter une pathogénicité dans certaines
situations. Les renseignements sont donnés à titre indicatif pour une base de réflexion pour le choix des
molécules antibiotiques (10-13, 20, 21, 25-29).
Le tableau 8 est non exhaustif pour la flore bactérienne et les molécules d'antibiotiques.

140
TABLEAU 8 : Spectre d'activité des antibiotiques utilisés en odontologie et en stomatologie

pénicilline G pénicilline A pénicilline nitro- macrolides cyclines lincosamides synergistines vancomycine
penicilline V + acide imidazolés teicoplanine
clavulanique
Bacille Gram+
Eubacterium oui oui oui oui/non oui ? oui ? ?
Bifidobacterium oui oui oui oui/non ? ? ? ? ?
Propionibacterium oui oui oui non oui oui oui ? ?
Corynebacterium oui oui oui ? oui? ? oui/non? ? oui
Bacillus oui/non oui/non ? ? oui/non oui/non? oui? oui/non oui
Actinomyces oui oui oui non oui oui oui ? ?
Lactobacillus oui oui oui ? ? ? ? ? non
Bacille Gram-
Leptotrichia ? ? ? ? ? ? ? ? non
Fusobacterium oui oui/non oui oui non oui oui ? non

Prevotella
intermedia oui/non oui/non oui oui ? ? oui ? non
Bacteroïdes
fragilis non non oui oui non non oui/non oui? non
Porphyromonas
gingivalis ? oui/non oui ? oui? ? ? ? non
autres bacteroïdes oui/non oui/non oui oui non? non ? oui? non
Wolinella recta ? ? ? ? ? ? ? ? ?
Eikenella corrodens ? oui oui ? ? ? ? ? ?
Capnocytophaga ? oui/non oui non ? ? oui ? ?
Cocci Gram -
Veillonella ? oui/non oui oui ? ? oui ? non
Cocci Gram+
Streptococcus oui oui oui non oui oui/non oui oui oui
Pneumococcus oui/non oui/non oui/non non oui/non oui/non? oui/non oui oui
Enterococcus non oui oui non oui/non non? non oui/non oui
Staphylococcus non non oui/non non oui/non oui/non? oui/non oui oui
Peptostreptococcus oui oui oui oui? oui/non ? oui ? oui
Peptococcus ? oui oui ? oui ? oui ? ?
Coccobacille G-
Actinobacillus
actinomycetem ? oui oui ? ? ? ? ? ?
comitans
Spirochètes oui oui oui oui oui oui ? ? oui

oui = actif, non = inactif, oui/non = variable en fonction des résistances des germes, oui? ou non? ou oui/non? = une seule référence
bibliographique trouvée, ? = pas d’indication dans les références retenues

141
VI. PROPOSITION DE CHOIX D'ANTIBIOTIQUES EN ODONTOLOGIE

ET EN STOMATOLOGIE POUR UNE PRESCRIPTION EN PREMIÈRE
ET EN DEUXIÈME INTENTION
Ce tableau donne les molécules les plus fréquemment prescrites selon la littérature et les
molécules référencées dans les consensus. Les antibiotiques retenus ne répondent pas à des
particularités de pathologies, la littérature n'ayant pas été recherchée par pathologies. Il tient compte des
données du dictionnaire Vidal et du guide national de prescription.
Le tableau 9 présente une sélection de famille d'antibiotiques en fonction des critères indiqués. Le choix
de la molécule pourra être adapté à la pathologie dentaire. Le praticien doit adapter la prescription de
l'antibiotique en fonction de son spectre d'activité sur les germes en cause dans la pathologie et il doit
tenir compte d'un critère de gravité pour la prescription.
Deux articles ont été analysés sur la prescription des quinolones et 3 pour les céphalosporines mais ces
médicaments n'ont pas d'indication en stomatologie, il n'y a pas lieu de les prescrire si on se rapporte à
leur spectre d'activité.
Beaucoup d'études cliniques ont été réalisées sur l'efficacité des antibiotiques dans les pathologies
dentaires, aucune ne répond aux critères recevables de la méthodologie. Le Guide National de
Prescription ne comporte pas de rubrique odontologie, seule une rubrique stomatologie figure et elle ne
comporte pas d'antibiotiques.

142
TABLEAU 9 : Choix des antibiotiques proposés par le groupe de travail
Famille d'Antibiotiques Spectre Diffusion Toxicité Retenu en

os/salive première intention
pénicillines V et G ++ +/ + oui
(voie injectable)
pénicillines A ++ ++/ + oui
pénicillines A + acide +++ ++ / ++ e

non mais oui en 2
clavulanique
intention
cyclines + ++ / ++ non
macrolides ++ ++/+++ + oui
lincosamides +++ ++ / ++ non mais oui en

deuxième intention
(toxicité)
synergistines +++ ++ / + oui
vancomycine ++ +/ +++ réservé pour

teicoplanine antibioprophylaxie
EI*
nitro-imidazolés + ++/ + oui plutôt en
association
* EI = Endocardite infectieuse (antibiotique réservé à l'usage hospitalier)
VII.PROPOSITIONS FUTURES
Compte tenu de l'absence de preuve scientifique dans le domaine de l'antibiothérapie en odontologie et

stomatologie, le groupe de travail a proposé :
- la réalisation d'études cliniques prospectives randomisées comparatives d'efficacité pour les

antibiotiques dans les indications spécifiques,
- la réalisation d'études cliniques pour déterminer les posologies et les durées de traitement pour les
antibiotiques en odontologie et stomatologie,
- que des groupes de travail analysent la littérature scientifique dans les domaines non abordés dans ce
texte (associations avec d’autres antibiotiques et/ou des anti-inflammatoires, antibiothérapie chez
l’enfant),
- antibiothérapie et antibioprophylaxie : indications et modalités de prescription.

143
ANNEXE I
Classification d’ALTEMEIER des interventions selon le risque

de contamination et d’infection post-opératoire
Taux d’infection
Type de chirurgie Type d’intervention Sans Avec
antibiotique antibiotique
Classe I Incisions primitivement fermées non

Chirurgie propre drainées, non traumatiques, sans
inflammation ni faille dans la technique
d’asepsie, en l’absence d’ouverture de 1 à 5% < 1%
l’oropharynx, du tube digestif, de
l’appareil génito-urinaire ou des voies
respiratoires.
Classe II Ouverture de l’appareil génito-urinaire en

Chirurgie propre- l’absence d’uroculture positive; ouverture
contaminée des voies respiratoires, du tube digestif
dans de bonnes conditions et sans 5 à 15% < 7%
contamination anormale ; ouverture de
l’oropharynx ou des voies biliaires en
l’absence de bile infectée; ruptures
minimes d’asepsie et drainages
mécaniques.
Classe III Plaies traumatiques récentes; ouverture

Chirurgie contaminée du tractus biliaire ou génito-urinaire en
présence de bile ou d’urines infectées;
contaminations importantes par le contenu > 15% > 15%
du tube digestif; ruptures majeures
d’asepsie; interventions en présence
d’inflammation aiguë sans pus.
Classe IV Plaies traumatiques souillées ou traitées

Chirurgie sale de manière retardée; présence de tissus
dévitalisés, d’inflammation bactérienne > 30% diminué
avec pus, de contamination fécale ou de
corps étrangers; viscères perforés.

144
ANNEXE II
Recommandations et références du groupe de travail Andem 1995

sur "Antibioprophylaxie en chirurgie" (14)
L’antibioprophylaxie doit être réservée aux interventions associées à une fréquence élevée d’infection
post-opératoire, ou aux interventions, dont les complications, sont rares, mais graves.
L’antibioprophylaxie s’adresse essentiellement à la chirurgie de classe II (Altemeier), ou chirurgie

“propre-contaminée” : ouverture d’un viscère creux, notamment ceux normalement colonisés par une
flore commensale tel le tube digestif, les voies respiratoires, le tractus génital, le tractus urinaire lorsque les
urines sont stériles, les voies biliaires, ou en cas de rupture minime d’asepsie.
L’administration intra-veineuse, réalisée au moment de l’induction anesthésique, est une stratégie de

choix. La dose utilisée n’est jamais inférieure à la dose thérapeutique standard. Elle est volontiers au
niveau des doses unitaires curatives les plus fortes. Le principe général est de réadministrer l’antibiotique
toutes les deux demi-vies, (à demi dose si l’administration initiale a comporté une dose unitaire forte)
pendant l'intervention.
L’antibioprophylaxie doit être de courte durée, si possible limitée à la période per-opératoire, 24 heures
parfois, jamais plus de 48 heures.
Même lorsque des drains ou cathéters restent en place, il n’y a pas de bénéfice démontré à prolonger
l’antibioprophylaxie, ni à pratiquer des réinjections lors de leur ablation.
L’antibiotique sélectionné doit être actif sur les bactéries les plus fréquemment responsables d'infections
du site opératoire. Le principe est de préférer les antibiotiques ne favorisant pas rapidement l'émergence
de résistance bactérienne.
L’antibiotique devra atteindre des concentrations tissulaires supérieures aux CMI (concentation minimale
inhibitrice) vis-à-vis des germes habituellement responsables d’infections post-opératoires au site de
l’incision.
Le risque infectieux associé aux actes opératoires réalisés par endoscopie (à l'exception des malades
ayant une cardiopathie à risque d'endocardite infectieuse), et en particulier la cœliochirurgie, n’a pas fait
l’objet d’une évaluation suffisante pour permettre de préconiser des attitudes spécifiques.

145
ANNEXE III
Recommandations et références du groupe de travail Andem 1994 sur la prescription

plurimédicamenteuse chez la personne âgée de plus de 70 ans (16)
1. La prescription médicamenteuse après 70 ans impose de connaître les antécédents du malade, ses maladies en cours et ses facteurs de
risque. Il est nécessaire de hiérarchiser les objectifs thérapeutiques en prenant en compte le pronostic vital et fonctionnel, et la qualité de vie.
Les objectifs thérapeutiques doivent être clairs pour le médecin qui les expliquera au malade et si nécessaire à son entourage. Il importe en
particulier de bien séparer ceux qui visent au traitement d’une maladie aiguë transitoire de ceux qui visent au traitement d’une maladie
chronique.
2. Avant de prescrire, il faut connaître les antécédents thérapeutiques et les traitements en cours :
• demander au malade d’apporter les ordonnances des différents prescripteurs;
• s’enquérir des médicaments consommés, y compris par l’automédication qui doit être systématiquement recherchée sans omettre les
pommades et les collyres; les médicaments en vente libre comme les antalgiques à visée anti-inflammatoire, l’aspirine, les laxatifs,
etc...doivent être particulièrement recherchés;
• apprécier la consommation d’alcool et de tabac;
• pour éviter le double emploi et le risque thérapeutique additif, repérer tous les médicaments qui appartiennent à la même classe
thérapeutique, ou qui contiennent le même principe actif, ou qui ont des propriétés pharmacologiques communes en relation ou non avec
l’effet thérapeutique recherché (anticholinergiques, neuroleptiques dits ”masqués”etc...)
3. Pour prescrire , il est nécessaire :
• de connaître le poids des malades pour adapter la posologie (ex. : théophylline, digoxine)
• de rechercher une déshydratation et/ou une dénutrition.
• de connaître la fonction rénale et d’adapter la posologie des médicaments à élimination urinaire quand elle est altérée :
- la détermination de la créatinine sérique ne suffit pas : une créatininémie normale au grand âge ne signifie pas que la fonction rénale soit
normale car la production musculaire de créatinine diminue dans la même proportion que la filtration glomérulaire (en moyenne 40% après 80
ans).
- la fonction rénale peut être valablement estimée par la détermination de la clairance de la créatinine à l’aide de la formule de Cockcroft ou par
le nomogramme de Kampman; ces deux outils d’évaluation de la fonction rénale devraient être insérés dans le dossier médical;
- l’estimation de la clairance de la créatinine doit être faite avant la prescription et, de plus, répétée lors d’un épisode aigu ou annuellement;
- de rechercher une hypotension orthostatique en prenant la tension artérielle couché puis debout (1, 3 et 5ème minutes) et de modifier
l’ordonnance si cette anomalie est mise en évidence.
4. Il est nécessaire de s’assurer de l’aptitude du malade à comprendre et à utiliser le traitement prescrit :
- il convient d’évaluer l’autonomie en particulier manuelle et dépister d’éventuelles troubles de la vision.
- il convient de s’assurer que le malade a compris les objectifs et les modalités de la prescription.
- en cas de difficultés motrices ou psychiques, une aide adaptée sera proposée (pilulier, assistance d’une tierce personne pour
l’administration des médicaments).
5. Comme à tout âge, il faut vérifier que les associations prescrites ne provoquent pas d’interactions médicamenteuses à incidence clinique en
se référant au fascicule annexé au dictionnaire Vidal.
6. Au moment de prescrire, il faut :
- prendre des précautions particulières pour les médicaments à marge thérapeutique étroite (digoxine, théophylline, anti-vitamine K,
sulfamides hypoglycémiants, anti-convulsivants, etc...), et pour les classes thérapeutiques ayant un impact sur les fonctions cognitives et qui
risquent de provoquer une somnolence, une confusion ou des troubles de la coordination et du tonus musculaire (risque de chute);
- penser à la présentation du médicament : éviter les gouttes qui exposent à des erreurs de comptage (proscrire l’utilisation simultanée de deux
médicaments actifs sous forme de gouttes), les formes galéniques peu pratiques (suppositoires);
- penser à des horaires faciles à mémoriser adaptés à la vie du malade et à la pharmacocinétique du médicament;
- préférer les médicaments à durée d’action courte et éviter les doses de charge;
- rédiger l’ordonnance en détaillant l’horaire des prescriptions.
7. La prescription d’un nouveau médicament nécessite que l’on prenne en compte l’ensemble des traitements en cours. Une concertation
entre les différents prescripteurs est nécessaire.
Le carnet médical de suivi est un outil utile à cet effet et devrait être étendu à l’ensemble des prescriptions des personnes âgées de plus de 70
ans.
8. Lors du 1er traitement de deux maladies ou plus, les prescriptions inscrites sur le dossier médical de suivi (qui a un caractère légal à partir
du 1 janvier 1995) doivent être regroupées sur une seule fiche de synthèse et écrites de manière très lisible avec un calendrier de prescription
expliqué au malade. Le traitement doit être expliqué à l’entourage.

146
9. Chez un sujet âgé de plus de 70 ans, déjà soumis à une prescription plurimédicamenteuse (plus de 2 thérapeutiques), il convient d’éviter
l’addition de médicaments, dont l’efficacité reste à établir, et identifiés dans le dictionnaire Vidal par les mentions : "proposé dans", "utilisé
dans", "utilisé comme".
10. Chez un sujet âgé de plus de 70 ans, une réévaluation pluriannuelle de toutes les thérapeutiques prescrites doit être faite. Cette
réévaluation périodique doit éviter l’utilisation excessivement prolongée de certains médicaments, et simplifier les ordonnances, afin
d’augmenter l’observance des traitements indispensables par les malades.

147

Prophylaxie de l'endocardite infectieuse. Conférence de consensus en thérapeutique anti-infectieuse.
Paris : SPILF, 27 mars 1992: 10P.
2. American Heart Association, Council on Dental Therapeutics.

Preventing bacterial endocarditis: a statement for the dental professional.
J Am Dent Assoc 1991; 122: 87-92.
3. Association Dentaire Canadienne.

Directives de l'ADC touchant l'antibiothérapie de couverture pour la prévention de l'endocardite bactérienne chez les patients
cardio-vasculaires.
Ottawa : CDA, 1991: 3P.

Les infections bactériennes ostéoarticulaires en dehors des infections à mycobactéries. 3ème conférence de consensus en
thérapeutique anti-infectieuse, Tours, 25 janvier 1991.
Ann Fr Anesth Réanim 1991; 10: 496-9.
5. Hayes C, Antczak-Bouckoms A, Burdick E.

Quality assessment and meta-analysis of systemic tetracycline use in chronic adult periodontitis.
6. Seymour RA, Heasman PA.

Tetracyclines in the management of periodontal diseases. A review.
7. Ellen RP, McCulloch CAG.

Evidence versus empiricism : rational use of systemic antimicrobial agents for treatment of periodontitis.
Periodontology 2000 1996; 10: 29-44.
8. Agence Nationale pour le Développement de l'Evaluation Médicale.

L'évaluation médicale. Du concept à la pratique.
Paris : Flammarion, 1994; Matillon Y, Durieux P Eds.: 161P.
9. Bain CA, Beagrie GS, Bourgoin J, Delorme F, Holthuis A, Landry RG, et al.
The effects of spiramycin and/or scaling on advanced periodontis in humans.
J Can Dent Assoc 1994; 60: 209-12.
10. Carbon C, Régnier B, Saimot G, Vildé JL, Yeni P.

Médicaments anti-infectieux.
Paris : Flammarion, 1994: 501P.
11. Association des Professeurs de Pathologie Infectieuse et Tropicale.

Le POPI. Guide de traitement.
Montmorency : 2M2, 1995; 4ème Ed.: 288P.
12. Courvalin P, Drugeon H, Flandrois JP, Goldstein F.

Bactéricidie. Aspects théoriques et thérapeutiques.
Paris : Maloine, 1990.
13. Martin C, Gouin F.

Antibiothérapie en réanimation et chirurgie.
Paris : Arnette, 1992.

148

Antibioprophylaxie en chirurgie.
Paris : ANDEM, 1995.

Le bon usage des antibiotiques à l'hôpital.
Paris : ANDEM, 1996; à paraitre.

Prescription pluri-médicamenteuse chez la personne âgée de plus de 70 ans.
In : Recommandations et références médicales. Paris : ANDEM 1995; tome 2: 125-48.
17. Fédération Dentaire Internationale

Guidelines for antibiotic prophylaxis of infective endocarditis for dental patients with cardiovascular disease. Technical Report
N° 28.
Int Dent J 1987; 37: 235-6.
18. Little JW.

New recommendation for prevention of bacterial endocarditis [editorial].
19. Boy-Lefevre ML, Roche Y, Sebald M.

Anaérobies et pathologies bucco-dentaires.
Paris : Editions Médicales Specia 1989; : 126P.
20. Mouton C, Robert JC.

Bactériologie bucco-dentaire.
21. Sanford JP, Gilbert Dn, Gerberding JL, Sande MA.

Guide to antimicrobial therapy.
New York : The Sanford, 1994: 125P.
22. Dubreuil L, Labbé M, Mouton C, Sedallian A.

Les parodontites. Table ronde.
Méd Mal Infect 1990; 20(HS): 187-9.
23. Mouton C.
Les bactéroides de la cavité buccale. Pathogénicité et facteurs de virulence.
Méd Mal Infect 1990; 20 (HS): 153-64.
24. Labbé M.
Anaérobies et pathologie bucco-dentaire.
Méd Mal Infect 1990; 20 (HS): 151-2.
25. Bruckner DA, Colonna P.

Nomenclature for aerobic and facultative bacteria.
Clin Infect Dis 1993; 16: 598-605.
26. Summanen P.
Microbiology terminology update : clinically significant anaerobic gram-positive and gram-negative bacteria (excluding
spirochetes).
Clin Infect Dis 1993; 16: 606-9.
27. Mandell GL, Gordon RG, Bennett JE.

Principles and practice of infectious diseases.
New york : Churchill Levingstone, 1990; 3rd Ed.: 106P.

149
28. Acar J, Bergogne-Bérézin E, Brogard JM, Chabbert Y, Cluzel R, Courvalin P, Et AL.

Communiqué 1993 du comité de l'antibiogramme de la Société Française de Microbiologie.
Path Biol 1993; 41: 741-8.
29. Agence du Médicament.

Libellés actualisés des spectres d'activité antibactérienne des pénicillines, macrolides, cyclines nitro-imidazolés, lincosanides et
vancomycine.
Saint Denis : données communiquées par l'Agence du Médicament, 20 décembre 1995.

150
Etude multicentrique, ouverte, non comparative de l'efficacité et de la tolérance de l'association spiramycine-métronidazole

utilisée en pathologie buccale infectieuse.
Chir Dentiste Fr 1991; 548: 43-7.
Abbott PV.
Medicaments : aids to sucess in endodontics. Part 2. Clinical recommendations.
Aust Dent J 1989; 35: 491-6.
Abbott PV.
Medicaments : aids to success in endodontics. Part 1. A review of the literature.
Aust Dent J 1990; 35: 438-48.
Abbott PV, Hume WR, Pearman JW.

Antibiotics and endodontics.
Aust Dent J 1990; 35: 50-60.
Abu-Fanas SH, Drucker DB, Hull PS, Reeder JC, Ganguli LA.
Identification, and susceptibility to seven antimicrobial agents, of 61 Gram-negative anaerobic rods from periodontal pockets.
J Dent 1991; 19: 46-50.
Adam D, Handrick W, Kreth H, Roos R, Scholz H, Stehr K, Wiersbitzky S.

Empfehlungen der deutschen Gesellschaft für pädiatrische Infektiologie (DGPI) zur Antibiotikatherapie der A-Streptokokken-
Tonsillopharyngitis.
Kinderärztl Prax 1992; 60: 251-2.
Akimoto Y, Kaneko K, Tamura T.

Amoxicillin concentrations in serum , jaw cyst, and jawbone following a single oral administration.
J Oral Maxillofac Surg 1982; 40: 287-93.
Akimoto Y, Mochizuki Y, Uda A, Omata H, Saito S, Kaneko K, Fujii A, Yamamoto H.

Josamycin concentrations in radicular cysts following a single oral administration.
Gen Pharmacol 1993; 24: 143-5.
Akimoto Y, Kaneko K, Fujii A, Yamamoto H.

Ampicillin concentrations in human radicular granuloma following a single oral dose of bacampicillin.
Bahn SL.
Prophylactic antibiotics revisited.
Compend Contin Educ Dent 1991; 12: 492-4.
Berardi-Grassias L, Le Pennec MP.

Activité in vitro de la pénicilline G et de l'amoxicilline vis-à-vis de quatorze souches de Streptococcus milleri.
Path Biol 1988; 36: 632-4.
Bertin L, Pons G, d'Athis P, Lasfargues G, Maudelonde C, Duhamel JF, Olive G.

Randomized, double-blind, multicenter, controlled trial of ibuprofen versus acetaminophen (paracetamol) and placebo for
treatment of symptoms of tonsillitis and pharyngitis in children.
J Pediatr 1991; 119: 811-4.
Bricaire F.
Conséquences d'une mauvaise antibiothérapie : le point de vue du clinicien.
Dialogue Infectiol 1994; juin: 1-4.

151
Budtz-Jorgensen E, Lombardi T.
Antifungal therapy in the oral cavity.
Periodontology 2000 1996; 10: 89-106.
Burton DM, Seid AB, Kearns DB, Pransky SM.

Candida laryngotracheitis : a complication of combined steroid and antibiotic usage in croup.
Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1992; 23: 171-5.
Capuzzi P, Montebugnoli L, Vaccaro MA.

Extraction of impacted third molars. A longitudinal prospective study on factors that affect postoperative recovery.
Cawson RA.
Prophylaxis of infective endocarditis. Recent recommendations of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy.
Br Dent J 1986; 161: 376.
Chapnick P, Diamond LH.

A review of dry socket: a double-blind study on the effectiveness of clindamycin in reducing the incidence of dry socket.
J Can Dent Assoc 1992; 58: 43-52.
Chomarat M, Dubost J, Kalfon F.

Etude randomisée de l'association amoxicilline-acide clavulanique versus amoxicilline + métronidazole dans les cellulites de la
face d'origine dentaire.
Path Biol 1991; 39: 558-60.
Christersson LA, Norderyd OM, Puchalsky CS.

Topical application of tetracycline-HCl in human periodontitis.
Coulter WA, Coffey A, Saunders IDF, Emmerson AM.

Bacteremia in children following dental extraction.
J Dent Res 1990; 69: 1691-5.
Crespi PV, Friedman RB.

Dental examination guidelines for children requiring infective endocarditis prophylaxis.
J Am Dent Assoc 1985; 111: 931-2.
Davies R.
Antibiotic prophylaxis in dental practice.
Br Med J 1993; 307: 1210-1.
De Santis G, Harvey KJ, Howard D, Mashford ML, Moulds RF.

Improving the quality of antibiotic prescription patterns in general practice. The role of educational intervention.
Med J Aust 1994; 160: 502.
Deffez JP, Scheimberg A, Rezvani Y.

Multicenter double-blind study of the efficacy and tolerance of roxithromycin versus erythromycin ethylsuccinate in acute
orodental infection in adults. Odontogenic Infections Study Group.
Diagn Microbiol Infect Dis 1992; 15 (Suppl 4): 133S-7S.
Demolon IA, Persson GR, Moncla BJ, Johnson RH, Ammons WF.
Effects of antibiotic treatment on clinical conditions and bacterial growth with guided tissue regeneration.
J Periodontol 1993; 64: 609-16.
Deveze L.
Bactériologie et pathologies bucco-dentaires.
Cah Techn Biol 1996; 11: 5-18.

152
Duale-Vickel N, Baudet-Pommel M.
La prescription en pédodontie : résumé à l'usage de l'omnipraticien.
Rev Odontostomatol Midi Fr 1985; 43: 21-8.
Dubreuil L.
Anaérobies stricts : bilan de sensibilité à l'association amoxicilline-acide clavulanique. Etat de la résistance aux antibiotiques.
Lettre Infect 1995; (HS février): 13-9.
Dupon M, Cohere-Moleres MF, Dupon C, Vignau J, Darque J, Thielly P, Lacut JY.

Evaluation de l'antibiotérapie en chirurgie dentaire.
Presse Méd 1994; 23: 1803-8.
Durack DT.
Prevention of infective endocarditis.
N Engl J Med 1995; 332: 38-44.
Fazakerley MW, McGowan P, Hardy P, Martin MV.

A comparative study of cephradine, amoxycillin and phenoxymethylpenicillin in the treatment of acute dentoalveolar infection.
Br Dent J 1993; 174: 359-63.
Field EA, Martin MV.

Prophylactic antibiotics for patients with artificial joints undergoing oralnand dental surgery: necessary or not ?
Br J Oral Maxillofac Surg 1991; 29: 341-6.
Fine D.
Evaluation of antimicrobial mouthrinses and their bactericidal effectiveness.
J Am Dent Assoc 1994; 125: 11S-9S.
Genco RJ.
Using antimicrobial agents to manage periodontal diseases.
J Am Dent Assoc 1991; 122: 31-8.
Genco RJ.
Pharmaceuticals and periodontal diseases.
J Am Dent Assoc 1994; 125 : 11S-9S.
Gerber MA.
Treatment failures and carriers: perception or problems?
Pediatr Infect Dis J 1994; 13: 576-9.
Glick M, Muzyka BC.

Alternative therapies for major aphthous ulcers in AIDS patients.
J Am Dent Assoc 1992; 123: 61-5.
Goker K, Guvener O.
Antibacterial effects of ofloxacin, clindamycin and sultamicillin on surgical removal of impacted third molars.
J Marmara Univ Dent Fac 1992; 1: 237-49.
Gould IM, Buckingham JK.

Cost effectiveness of prophylaxis in dental practice to prevent infective endocarditis.
Br Heart J 1993; 70: 79-83.
Greenstein G.
Clinical significance of bacterial resistance to tetracyclines in the treatment of periodontal diseases.
J Periodontol 1995; 66: 925-32.

153
Grimer RJ, Karpinski MRK, Andrews JM, Wise R.

Penetration of amoxicillin and clavulanic acid into bone.
Chemotherapy 1986; 32: 185-91.
Grollier G, Mory F, Quentin C, Girard-Pipau F, Tigaud S, Sedallian A, Dubreuil L.

Sensibilité aux antibiotiques des anaérobies stricts en France : étude multicentrique.
Path Biol 1994; 42: 498-504.
Hagen MD.
Streptococci, sore throats, and uncertainty.
J Fam Pract 1992; 34: 141-4.
Hall G, Hedstrom SA, Heimdahl A, Nord CE.

Prophylactic administration of penicillins for endocarditis does not reduce the incidence of postextraction bacteremia.
Clin Infect Dis 1993; 17: 188-94.
Hay DR, Chambers ST, Ellis-Pegler RB, Jones MR, Leslie PN, Neutze JM.
Prevention of infective endocarditis associated with dental treatment and other medical interventions.
N Z Med J 1992; 105: 192-4.
Heimdahl A, Nord CE.

Antimicrobial prophylaxis in oral surgery.
Scand J Infect Dis Suppl 1990; 70: 91-101.
Higashi K, Matsushita M, Morisaki K, Hayashi S, Mayumi T.

Local drug delivery systems for the treatment of periodontal disease.
J Pharmacobiodyn 1991; 14: 72-81.
Hotz G, Novotny-Lenhard J, Kinzig M, Soergel F.

Single-dose antibiotic prophylaxis in maxillofacial surgery.
Chemotherapy 1994; 40: 65-9.
Howell TH.
Chemotherapeutic agents as adjuncts in the treatment of periodontal disease.
Curr Opin Dent 1991; 1: 81-6.
Hume WR, Massey WL.

Keeping the pulp alive: the pharmacology and toxicology of agents applied to dentine.
Aust Dent J 1990; 35: 32-7.
Ismail AI, Lewis DW, Canadian Task Force on the Periodic Health Examination.
Periodic health examination, 1993 update : 3. Periodontal diseases : classification, diagnosis, risk factors and prevention.
Can Med Assoc J 1993; 149: 1409-22.
Jacobson JJ, Schweitzer S, de Porter DJ, Lee JJ.

Antibiotic prophylaxis for dental patients with joint prostheses? A decision analysis.
Jarvinen H, Tenovuo J, Huovinen P.

In vitro susceptibility of Streptococcus mutans to chlorhexidine and six other antimicrobial agents.
Antimicrob Agents Chemother 1993; 37: 1158-9.
Jehl F.
Acide clavulanique : concentrations efficaces , méthodologies analytiques et pénétration tissulaire.
Méd Mal Infect 1993; 23(Spécial): 31-41.

154
Jones AA, Kornman KS, Newbold DA, Manwell MA.

Clinical and microbiological effects of controlled-release locally delivered minocycline in periodontitis.
J Periodontol 1994; 65: 1058-66.
Karlowsky J, Ferguson J, Zhanel G.

A review of commonly prescribed oral antibiotics in general dentistry.
J Can Dent Assoc 1993; 59: 292-300.
Koerner KR, Taylor SE.
Pharmacologic considerations in the management of oral surgery patients in general dental practice.
Krishnan V, Johnson JV, Helfrick JF.

Management of maxillofacial infections: a review of 50 cases.
Labahn R, Fahrenbach WH, Clark SM, Lie T, Adams DF.

Root dentin morphology after different modes of citric acid and tetracycline hydrochloride conditioning.
J Periodontol 1992; 63: 303-9.
Larsen T.
Occurrence of doxycycline resistant bacteria in the oral cavity after local administration of doxycycline in patients with
periodontal disease.
Scand J Infect Dis 1991; 23: 89-95.
Lee W, Aitken S, Kulkarni G, Birek P, Overall CM, Sodek J, McCulloch CA.

Collagenase activity in recurrent periodontitis : relationship to disease progression and doxycycline therapy.
J Periodont Res 1991; 26: 479-85.
Lewis MA, Carmichael F, MacFarlane TW, Milligan SG.

A randomised trial of co-amoxiclav (Augmentin) versus penicillin V in the treatment of acute dentoalveolar abscess.
Br Dent J 1993; 175: 169-74.
Lewis MAO, McGowan DA, MacFarlane TW.

Short-course high-dosage amoxycillin in the treatment of acute dento alveolar abscess.
Br Dent J 1986; 161: 299-302.
Loesche WJ.
Rationale for the use of antimicrobial agents in periodontal disease.
Mathieu D, Neviere R, Chagnon JL, Lebleu N, Wattel F.

Les infections anaérobies de la peau et des tissus sous-cutanés.
Lettre Infect 1995; Février HS: 33-41.
Matisko MW, Bissada NF.

Short-term sequential administration of amoxicillin/clavulanate potassium and doxycycline in the treatment of
recurrent/progressive periodontitis.
Minabe M, Takeuchi K, Kumada H, Umemoto T.

The effect of root conditioning with minocycline HCl in removing endotoxin from the roots of periodontally-involved teeth.
J Periodontol 1994; 65: 387-92.
Montonen M, Iizuka T, Hallikainen D, Lindqvist C.

Decortication in the treatment of diffuse sclerosing osteomyelitis of the mandible.

155
Morrison SL, Cobb CM, Kazakos GM, Killoy WJ.

Root surface characteristics associated with subgingival placement of monolithic tetracycline-impregnated fibers.
J Periodontol 1992; 63: 137-43.
Morse DR.
The use of analgesics and antibiotics in endodontics: current concepts.
Alpha Omegan 1990; 83: 26-31.
National Health and Medical Research Council.

Guidelines for dental treatment: dentistry and pregnancy.
Aust Dent J 1984; 29: 265-6.
Naumann G, Sponholz H.
Chemotherapy in the treatment of periodontopathy.
Int J Med Microbiol 1991; 275: 364-8.
Nelson JD, Ginsburg CM, McLeland O, Clahsen J, Culbertson MC, Carder H.

Concentrations of antimicrobial agents in middle ear fluid, saliva and tears.
Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1981; 3: 327-34.
Norris LH, Doku HC.

Antimicrobial prophylaxis in oral surgery.
Oral Maxillofac Surg Inf 1992; 2: 85-92.
Nylund K, Egelberg J.
Antimicrobial irrigation of periodontal furcation lesions to supplement oral hygiene instruction and root debridement.
Page RC, de Rouen TA.

Design issues specific to studies of periodontitis.
J Periodont Res 1992; 27: 395-404.
Pallash TJ.
A critical appraisal of antibiotic prophylaxis.
Int Dent J 1989; 39: 183-96.
Pankhurst CL, Lewis DA, Clark DT.

Prophylactic application of an intra-alveolar socket medicament to reduce postextraction complications in HIV-seropositive
patients.
Parashis AO, Mitsis FJ.

Clinical evaluation of the effect of tetracycline root preparation on guided tissue regeneration in the treatment of Class II
furcation defects.
Paterson SA, Curzon MEJ.

The effect of amoxycillin versus penicillin V in the treatment of acutely abscessed primary teeth.
Br Dent J 1993; 174: 443-9.
Petri WH, Wilson TM.

Clinical evaluation of antibiotic-supplemented bone allograft.
Preus HR, Lassen J, Aass AM, Ciancio SG.

Bacterial resistance following subgingival and systemic administration of minocycline.

156
Rams TE, Slots J.

Antibiotics in periodontal therapy: an update.
Compend Contin Educ Dent 1992; 13: 1130-45.
Rimmer A.
Intracanal medications and antibiotics in the control of interappointment flare-ups.
Quintessence Int 1991; 22: 997-1005.
Rosenberg ES, Torosian JP, Hammond BF, Cutler SA.

Routine anaerobic bacterial culture and systemic antibiotic usage in the treatment of adult periodontitis : a 6-year longitudinal
study.
Int J Periodont Restorative Dent 1993; 13: 213-43.
Rout PGJ, Frame JW.

Concentration of cefuroxime in mandibular alveolar bone following a single preoperative dose.
Sadowsky D, Kunzel C.
Recommendations for prevention of bacterial endocarditis : compliance by dental general practitioners.
Circulation 1988; 77: 1316-8.
Saito A, Hosaka Y, Nakagawa T, Seida K, Yamada S, Okuda K.

Locally delivered minocycline and guided tissue regeneration to treat post- juvenile periodontitis. A case report.
Samsudin AR, Mason DA.

Symptoms from impacted wisdom teeth.
Scully CM, Levers BGH, Griffiths MJ, Shirlaw PJ.

Antimicrobial prophylaxis of infective endocarditis: effect of BSAC recommendations on compliance in general practice.
J Antimicrob Chemother 1987; 19: 521-6.
Sefton AM, Maskell JP, Kerawala C, Cannell H, Seymour A, Sun ZM, Williams JD.
Comparative efficacy and tolerance of erythromycin and josamycin in the prevention of bacteraemia following dental extraction.
J Antimicrob Chemother 1990; 25: 975-984.
Seymour RA, Heasman PA.

Pharmacological control of peridodontal disease. II. Antimicrobial agents.
J Dent 1995; 23: 5-14.
Shordone L, Barone A, Ramaglia L, Ciaglia RN, Iacono VJ.

Antimicrobial susceptibility of periodontopathic bacteria associated with failing implants.
Slots J, Rams TE.

Antibiotics in periodontal therapy : advantages and disadvantages.
Stabholz A, Kettering J, Aprecio R, Zimmerman G, Baker PJ, Wikesjo UM.

Retention of antimicrobial activity by human root surfaces after in situ subgingival irrigation with tetracycline HCl or
chlorhexidine.
J Periodontol 1993; 64: 137-41.

157
Stewart SM, Anderson IME, Jones GR, Calder MA.

Amoxycillin levels in sputum , serum, and saliva.
Thorax 1974; 29: 110-4.
Tan SY, Gill G.

Selection of dental procedures for antibiotic prophylaxis against infective endocarditis.
J Dent 1992; 20: 375-6.
Thomas T.
L'antibiothérapie séléctive dans le traitement des parondontites est-elle justifiée?
Inf Dent 1995; 18: 1395-9.
Tuominen RK, Lehtinen R, Peltola J, Wikberg R, Gordin A, Kokkonen P, Pohto P.

Penetration of erythromycin into periapical lesions after repeated doses of erythromycin acistrate and erythromycin stearate: a
pilot study.
Unsal E, Walsh TF, Akkaya M.

The effect of a single application of subgingival antimicrobial or mechanical therapy on the clinical parameters of juvenile
periodontitis.
Unsal E, Akkaya M, Walsh TF.

Influence of a single application of subgingival chlorhexidine gel or tetracycline paste on the clinical parameters of adult
periodontitis patients.
Uyemura MC.
Antibiotic prophylaxis for medical and dental procedures. A look at AHA guidelines and controversial issues.
Postgrad Med 1995; 98: 137-40-7,51-2.
Van Steenberghe D, Bercy P, Kohl J, de Boever J, Adriaens P, Vanderfaeillie A, et aL.

Subgingival minocycline hydrochloride ointment in moderate to severe chronic adult periodontitis: a randomized, double-blind,
vehicle- controlled, multicenter study.
J Periodontol 1993; 64: 637-44.
Van Winkelhoff AJ, Rams TE, Slots J.

Systemic antibiotic therapy in periodontics.
Periodontology 2000 1996; 10: 45-78.
Vuille C, Bloch A.
Les dentistes appliquent-ils correctement les recommandations pour la prophylaxie des endocardites bactériennes ?
Arch Mal Coeur 1992; 85: 227-32.
Wahl MJ.
Myths of dental-induced endocarditis.
Arch Intern Med 1994; 154: 137-44.
Wahl MJ, Wahl PT.

Prevention of infective endocarditis: an update for clinicians.
Quintessence Int 1993; 24: 171-5.
Walker CB, Gordon JM, Magnusson I, Clark WB.

A role for antibiotics in the treatment of refractory periodontitis.
J Periodontol 1993; 64: 772-81.

158
Weismeier K, Adam D, Heilmann HD, Koeppe P.

Penetration of amoxycillin /clavulanate into human bone.
J Antimicrob Chemother 1989; 24(Suppl B): 93-100.
Zeitler DL.
Prophylactic antibiotics for third molar surgery : a dissenting opinion.

159
Chapitre 4
L’ACTE CHIRURGICAL
DANS LE TRAITEMENT
DE LA PARODONTITE DE L’ADULTE
Les recommandations proposées par le groupe peuvent être seules

diffusées. Aucun texte d'argumentaire n’a pu faire l’unanimité dans le
groupe.

160
GROUPE DE TRAVAIL
Monsieur le Professeur Pierre KLEWANSKY, parodontiste, président du groupe, STRASBOURG

Monsieur le Docteur Pierre CAILLON, chirurgien dentiste, chargé de projet, PARIS
Monsieur le Docteur Daniel BARBAROUX, chirurgien dentiste, SAINT JUST EN CHEVALET
Madame le Docteur Catherine BENTZ, parodontiste, PARIS
Monsieur le Docteur Jacques CHARON, parodontiste, LILLE
Monsieur le Docteur Marc DANAN, parodontiste, PARIS
Monsieur le Professeur Alain DANIEL, parodontiste, NANTES
Monsieur le Docteur Jean-Louis GIOVANNOLI, parodontiste, PARIS
Monsieur le Docteur Jean-Nicolas HASSON, parodontiste, MULHOUSE
Monsieur le Docteur Eric ROBBIANI, chirurgien dentiste, CHATILLON
Monsieur le Docteur Bernard VIGNAL, parodontiste, NIMES
GROUPE DE LECTURE
Monsieur le Docteur François ALCOUFFE, chirurgien dentiste, PARIS

Monsieur le Docteur Jean-Pierre BERNARD, chirurgien dentiste, ORLÉANS
Monsieur le Docteur Pierre BERTOIN, chirurgien dentiste, BAGNOLS
Monsieur le Docteur Marc BOUBLIL, chirurgien dentiste, CANNES
Monsieur le Docteur Mithridale DAVAPARNAH, stomatologue, PARIS
Madame le Docteur Catherine Antoinette DORANGE, chirurgien dentiste, PARIS
Monsieur le Professeur Jacques DOURY, chirurgien dentiste, LYON
Monsieur le Docteur Bernard DURAND, chirurgien dentiste, MONTLUEL
Monsieur le Docteur Daniel ETIENNE, chirurgien dentiste, PARIS
Monsieur le Docteur Pierre FENECH, chirurgien dentiste, TOULOUSE
Monsieur le Docteur Robert FROMENTAL, chirurgien dentiste, LYON
Monsieur le Docteur Pierre GALLOIS, membre du conseil scientifique de l’ANDEM, CHARNAY LES
MACON
Monsieur le Docteur Jean-Pierre GARDELLA, chirurgien dentiste, MARSEILLE

161
Monsieur le Docteur Pierre GENON, chirurgien dentiste, AUXERRE

Monsieur le Docteur Patrick GIRARD, chirurgien dentiste, PARIS
Monsieur le Docteur André GORDEEFF, stomatologue, NANTES
Madame le Docteur Frédérique GOSSELIN, chirurgien dentiste, VILLE D'AVRAY
Monsieur le Docteur Patrick HESCOT, chirurgien dentiste, PARIS
Madame le Docteur Claude HITZIG, chirurgien dentiste, CANNES
Monsieur le Docteur Jean-Michel KACZMAREK, stomatologue, PARIS
Madame le Docteur Catherine MATTOUT, chirurgien dentiste, MARSEILLE
Monsieur le Docteur Francis MAURAT, chirurgien dentiste, PARIS
Monsieur le Docteur Jacques METZGER, chirurgien dentiste, STRASBOURG
Monsieur le Docteur Jean-François MICHEL, chirurgien dentiste, RENNES
Monsieur le Docteur Francis MORA, chirurgien dentiste, BORDEAUX
Monsieur le Docteur Jean-Pierre OUHAYOUN, chirurgien dentiste, PARIS
Monsieur le Docteur Peter PRÉ, chirurgien dentiste, PARIS
Monsieur le Docteur Georges RACHLIN, chirurgien dentiste, TOULON
Monsieur le Docteur Régis ROBBE, chirurgien dentiste, DIJON
Monsieur le Docteur Thierry ROUSSEL, chirurgien dentiste, PARIS
Monsieur le Docteur Pascal SERRANO, chirurgien dentiste, CANNES
Monsieur le Docteur Yves SGUBBI, chirurgien dentiste, LIMOGES
Monsieur le Docteur Jean-François TECUCIANU, stomatologue, PARIS
Monsieur le Docteur Thierry THOMAS, chirurgien dentiste, AIX EN PROVENCE

162
Le mot-clé initial est PERIODONTOLOGY associé au terme CLINICAL STUDIES
1. Thérapeutiques chirurgicales :
Periodontal treatment,
Periodontal surgery,
Access flap,
Modified Widman flap,
Modified Kirkland flap,
Coronally / apicaly repositioned flap,
Flap operation,
2. Thérapeutiques chirurgicales et osseuses :

Osseous grafts,
Infrabony defects,
Osseous recontouring,
3. Thérapeutiques chirurgicales régénératives :

Regenerative periodontal therapy,
Bone regeneration,
Guided tissue regeneration (GTR),
Membranes,
Barrier,
4. Traitement des lésions inter-radiculaires des molaires :

Periodontal furcation defects,
Tooth furcation,
Molars furcations,
Furcation involvement,
Furcation involved molars,
Root resection,
Tunneling procedure,

163
5. Evaluation des résultas de la (des) thérapeutiques(s) :

Periodontal healing,
Maintenance care,
Longitudinal evaluaion,
Recall,
LISTE DES REVUES À CONSULTER :
Journal of clinical periodontology,

Journal de parodontologie,
Journal de parodontologie & d'implantologie,
Revue internationale de parodontie et dentisterie restauratrice,
Perio 2000,
Journal of periodontology

164
La prise en charge d'un patient adulte ayant des signes de parodontite de l’adulte (excluant
l'urgence) comprend :
1°) Un examen clinique et radiographique global, pluridisciplinaire, aboutissant à un diagnostic

et à un plan de traitement qui prend en compte les facteurs de risque, les habitudes et le
profil psychologique du patient, et qui répond aux besoins et à l'attente du patient.
Le sondage préalable à la thérapeutique étiologique n'est pas indispensable mais doit
s'entreprendre avant le surfaçage radiculaire.
2°) L'examen radiographique se réalise par un bilan "long cône" selon la technique de la
téléradiographie intrabucale (TIB) avec des radiogrammes rétro-alvéolaires et rétro-
coronaires.
La radiographie panoramique n'est pas suffisante.
L'examen par tomodensitométrie n'est pas indiqué.
3°) Les méthodes de diagnostic à l'aide de tests bactériologiques, enzymatiques ou

immunologiques ne sont pas actuellement justifiées lors du bilan initial.
4°) Une thérapeutique basale initiale, étiologique, non chirurgicale, consiste en l'ablation la
plus complète possible des dépôts bactériens mous (plaque dentaire) et minéralisés (tartre)
en situation supra et sous-gingivale, afin de réduire l'inflammation gingivale.
5°) La réévaluation est réalisée à partir de la 4e ou 6e semaine après le terme de la

thérapeutique basale, étiologique. La réévaluation, phase capitale du plan de traitement, a
pour but d'examiner l'état du parodonte (profondeur des poches résiduelles, saignement) et
d'apprécier la capacité du patient à maintenir une hygiène compatible avec une éventuelle
phase chirurgicale.
a) Pour les patients qui ne possèdent pas une maîtrise suffisante de l'hygiène
buccodentaire, pour des situations dans lesquelles des signes inflammatoires
persistent notamment avec un saignement gingival provoqué, la thérapeutique basale
non chirurgicale doit être prolongée.
La décision chirurgicale doit être différée, et/ou une autre forme clinique de maladie
parodontale peut être recherchée.

165
b) L'inflammation gingivale étant maîtrisée, la profondeur des poches résiduelles et

leur situation conduisent à un choix thérapeutique parmi les suivants :
- la maintenance, ou thérapeutique de soutien, c'est-à-dire la prévention de la
récidive,
- le renouvellement du traitement non chirurgical (détartrage-surfaçage radiculaire
avec ou sans irrigation),
- le traitement chirurgical,
6°) La maintenance est un programme de surveillance du patient qui associe le contrôle de

plaque bactérienne et le débridement supra et sous gingival périodique, afin de minimiser la
progression de la maladie parodontale. La fréquence optimale est d’un trimestre. La
maintenance permet de renforcer la motivation à l'hygiène du patient traité. Cette
thérapeutique de soutien est appliquée après la thérapeutique basale, le traitement non
chirurgical ou le traitement chirurgical.
Le groupe de travail a proposé les recommandations suivantes :
La chirurgie parodontale est contre-indiquée lorsque le contrôle de plaque, par le patient, est
insuffisant.
L'acte chirurgical ne nécessite pas une anesthésie générale.
L'acte chirurgical n'est pas indiqué dans un secteur antéro-latéral (incisif-canin-pré-molaire)

qui présente un sillon gingival d'une profondeur inférieure ou égale à 3 mm et dont le sondage
ne provoque aucun saignement. Le détartrage et le surfaçage radiculaires restent plus adaptés
car la chirurgie induit une perte d'attache. L'acte chirurgical peut être indiqué en cas de lésion
inter-radiculaire des molaires.
L'acte chirurgical reste indiqué pour traiter une poche parodontale d'une profondeur supérieure
ou égale à 3 mm, et dont le sondage provoque le saignement.
Pour les dents monoradiculées ayant des lésions résiduelles de profondeur moyenne, comprises
en 4 mm et 6 mm, les méthodes chirurgicales et non chirurgicales donnent des résultats
équivalents.
Au terme de la thérapeutique basale étiologique, la chirurgie parodontale est indiquée pour le

traitement des lésions résiduelles dont la profondeur est supérieure ou égale à 7 mm, pour le

166
traitement des lésions complexes, difficiles d'accès, inter-radiculaires ou en rapport avec une
anatomie radiculaire tourmentée.
L'acte chirurgical est indiqué pour pratiquer l'amputation radiculaire ou corono-radiculaire.
La maintenance, ou thérapeutique de soutien, est une étape indispensable du traitement pour

préserver un état parodontal assaini. La surveillance du contrôle de plaque par le patient doit
prévenir une récidive (inflammation et perte d'attache). Une surveillance régulière, tous les 3 à
6 mois, est recommandée.
La maintenance peut aussi représenter un traitement palliatif pour des patients dont l'atteinte
parodontale se traduit par des lésions très avancées ou bien pour des patients ne pouvant
bénéficier d'un traitement chirurgical.

167

ANAES Refdentaires

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I.S.B.N. : 2-910653-25-0 Prix net : 150 F

ANDEM/Service des Références/Avril 1996

L'équipe de l'ANDEM et particulièrement le Docteur Hervé Maisonneuve et le Professeur Alain Durocher,

Professeur Yves MATILLON

ANDEM/Service des Références/Avril 1996

Nous tenons particulièrement à remercier :

è tous les membres des groupes de travail,

è les sociétés scientifiques et professionnelles,

ANDEM/Service des Références/Avril 1996

è le Conseil Scientifique de l'ANDEM dont les membres en 1995 étaient :

Monsieur le Docteur Philippe LOIRAT, Président Monsieur le Professeur Jean FAIVRE

ANDEM/Service des Références/Avril 1996

Chapitre 1 RADIODIAGNOSTIC PORTANT SUR L'ENSEMBLE

Chapitre 2 RETRAITEMENT ENDODONTIQUE DES DENTS

Chapitre 3 PRESCRIPTION D'ANTIBIOTIQUES EN

Chapitre 4 L'ACTE CHIRURGICAL DANS LE TRAITEMENT

ANDEM/Service des Références/Avril 1996

ANDEM/Service des Références/Avril 1996

ANDEM/Service des Références/Avril 1996

ANDEM/Service des Références/Avril 1996

Monsieur le Docteur Robert CAVEZIAN, radiologue, président du groupe, PARIS

Monsieur le Docteur Daniel ARMBRUSTER, stomatologue, ENGHIEN-LES-BAINS

ANDEM/Service des Références/Avril 1996

Monsieur le Docteur Daniel LAURENT, membre du conseil scientifique ANDEM, CRETEIL

ANDEM/Service des Références/Avril 1996

STRATÉGIE DE LA RECHERCHE DOCUMENTAIRE

En complément de la recherche de recommandations pour la pratique clinique, de conférences de

des recherches supplémentaires ont été effectuées sur :

ANDEM/Service des Références/Avril 1996

Predictive value of tests, ou

Le sommaire de la revue suivante a été dépouillé sur 5 ans :

ANDEM/Service des Références/Avril 1996

Les équipements doivent comprendre des systèmes de contrôle de positionnement du patient.

Bilan rétro-alvéolaire et rétro-coronaire Téléradiographie Intra-Buccale (T.I.B.) ou " Status "

La réalisation d’un bilan en téléradiographie intra-orale nécessite l’utilisation d’un système de

Les équipements radiographiques pour la radiographie intra-orale ne doivent pas comporter de

ANDEM/Service des Références/Avril 1996

Les praticiens doivent utiliser les informations radiologiques existantes

ANDEM/Service des Références/Avril 1996

PROPOSITION DU GROUPE DE TRAVAIL ANDEM 1995

C ATÉGORIE DE ENFANT ENFANT ADOLESCENT ADULTE ADULTE

Première Si techniquement Si techniquement

Consultation Cliché panoramique Cliché panoramique Cliché panoramique Cliché panoramique

ANDEM/Service des Références/Avril 1996

Maladies Examen Examen radiographique Examen radiographique Examen radiographique Néant

Détermination Généralement non Examen radiographique Examen péri-apical ou

* Situations cliniques pour lesquelles les radiographies peuvent être indiquées :

ANDEM/Service des Références/Avril 1996

1. Atteintes carieuses multiples.

ANDEM/Service des Références/Avril 1996

Ces dernières concernent en particulier :

ANDEM/Service des Références/Avril 1996

• Advisory Board in General Dental Practice. Clinical standards in general practice.

• National Radiological Protection Board, Royal College of Radiologists. Guidelines on radiology

Le groupe de travail de l’ANDEM propose d’utiliser :

- le terme de bilan en Téléradiographie Intra-Buccale (T.I.B.) au lieu de status long-cône

Méthode d'exploration radiologique dentaire extra-orale, pratiquement synonyme, aujourd'hui,

ANDEM/Service des Références/Avril 1996

Radiographie panoramique (12)

Le cliché panoramique répond à (13) :

ANDEM/Service des Références/Avril 1996

La technique pantomographique génère des déformations verticales et horizontales entraînant des