FORMULAIRE D’INSCRIPTION

(partie entreprise)
BMI Academy - Service formation Siplast
30 rue Poterie - 41170 CORMENON
Tél : 02 54 73 70 65 / 07 61 05 58 08
siplast-france.academy@bmigroup.com

ENTREPRISE (à compléter par vos soins)

Nom de l’entreprise :
Adresse :

Code postal : Ville :

Email : Tél direct :
Domaine(s) d’activité(s) :
Nom du dirigeant de l’Entreprise :
Personne en charge du dossier : Tél direct :
Fonction : Email :
N° Siret :
Votre délégué régional BMI Siplast :

FACTURATION / RÈGLEMENT
Facture à adresser à l’Entreprise/ l’Établissement
Si la facture est à adresser à l’entreprise mais à une autre adresse ou un autre service, merci de préciser :

A l’attention de :
Nom :
Prénom :
Service/Fonction :
Email :
Facture à adresser à l’OPCO
Si la facture est à adresser à l’OPCO, merci de nous retourner l’accord de prise en charge :

Nom de l’OPCO :
N° de prise en charge :
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La confirmation de prise en charge de votre OPCO devra être envoyée par vos soins à BMI ACADEMY au moins 15 jours avant le début
de formation. À défaut, un paiement par chèque (à l’ordre de ICOPAL SAS) ou virement devra être fait.

Bon pour accord : Fait à : Le :

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DE L’ENTREPRISE signature électronique
FORMULAIRE D’INSCRIPTION
BMI Academy - Service formation Siplast
30 rue Poterie - 41170 CORMENON

FORMATION STAGIAIRE (à compléter par vos soins)

Tél : 02 54 73 70 65 / 07 61 05 58 08
siplast-france.academy@bmigroup.com

Nom de l’entreprise :

Nom du stagiaire 1 : Prénom :

Tél portable : Email :
Fonction :

Nom du stagiaire 2 : Prénom :

Tél portable : Email :
Fonction :

Nom du stagiaire 3 : Prénom :

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Nom du stagiaire 4 : Prénom :

Tél portable : Email :
Fonction :
Module formation souhaité
Code stage Libellé du stage Durée (heures/jours) PU HT* PUTTC* Choix
E1 Étanchétité - Membranes bitumineuses 28 heures sur 5 jours 670,00 € 804,00 €

E10 Exercice de pose des membranes bitumineuses 15 heures sur 3 jours 490,00 € 588,00 €
Il est nécessaire d’avoir suivi la formation E1, auparavant.
E7 Étanchéité - Membranes synthétiques 23 heures sur 4 jours 625,00 € 750,00 €
E6 Étanchéité - Système Etanchéité Liquide 15 heures sur 3 jours 540,00 € 648,00 €
EP1 Génie civil - Étanchéité Ouvrages d’Art 15 heures sur 3 jours 540,00 € 648,00 €
EH1 Génie Civil - Etanchéité – Soudure des géomembranes 15 heures sur 3 jours 540,00 € 648,00 €
EPV1 Système Sunscape iNova PV 6 heures sur 1 jour 300,00 € 360,00 €
E3 CMISTES-Les fondamentaux de l’étanchéité** 4 heures sur 0,5 jour 200,00 € 240,00 €
E4 Étanchéité à froid : STAR 4 7 heures sur 1 jour 300,00 € 360,00 €
E5 Étanchéité universelle bicouche à chaud : STAR 5 10 heures sur 1,5 jours 450,00 € 540,00 €
E100 Formation encadrants à l’étanchéité 27 heures 950,00 € 1140,00 €
EP 10 Mini-Jet Pont (Génie Civil) Nous consulter
* L’hébergement et la restauration du stagiaire sont intégralement organisés et pris en charge par BMI Siplast pendant la durée du stage sur nos sites de formation.
** Sur nos sites ou intra entreprise - Nous consulter

Centre de formation souhaité

Date souhaitée : Semaine n° : Du : Au :

Le stagiaire souhaite t’il être hébergé à l’hôtel

prévu par notre organisation pendant la durée du stage ? OUI NON

Dès réception de ce formulaire de demande d’inscription complété, nous vous retournerons :

1) Notre confirmation de pré-inscription pour les dates demandées.
2) Les devis d’inscription correspondant aux stages que vous avez choisis ( un devis par stage).
3) Les conventions de formation éventuelles (une convention par stage).

La signature de ce bulletin d’inscription vaut acceptation des Conditions Générales de Ventes précisées sur www.siplast.fr/documents/conditions-generales-de-vente