REPUBLIQUE DEMOCRATIQUE DU CONGO

RépubliqueDémocratique
République Démocratiquedu
duCongo
Congo
Commission
Commission
COMMISSION ElectoraleNATIONALE
Electorale
ELECTORALE NationaleIndependante
Nationale Independante
INDEPENDANTE C2
C2 C2
CENI
CENI
CENI
FORMULAIRE DE REPRESENTATION DE LA FICHE D’IDENTITE ET CURRICULUM VITAE
FORMULAIRE DE REPRESENTATION DE LA FICHE D’IDENTITEVITAE
ET CURRICULUM VITAE
FORMULAIRE DE REPRESENTATION DE LA FICHE D’IDENTITE ET CURRICULUM DES CANDIDATS
DES CANDIDATS
DESELECTIONS
CANDIDATS ELECTION
DES ELECTIONS DES DEPUTES
DES DEPUTES
DEPUTES NATIONAU� NATIONAUX
�A������NATIONAUX (Article121
(Article121
��� ����� � �� �� L.E� de la L.E)
de la L.E)
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�� �o��ier :….……………..…….……………..….. �om du ��TC : …................................ Code ��TC ………………………….
�ro�ince : ………….………..………….. SE� : …………….……………. �ntenne : ….…………………………
Territoire/�ille : ………………………………...…. Circon�cription �lectorale : …….………..………………………………………
�ate du d�p�t (��/mm/aaaa) :…..…./ .….…./ 20..…. �eure du d�p�t : ………………… (�) ………………… (�in.)
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I. FICHE D’IDENTITE.
�om : …………………………………………………………....................................................................................................
�o�t nom :……..………………………………………………………………………………………………………………………………….…………
�r�nom :…………………………………………………………………………………………………………… Se�e:  � �
�ieu et date de nai��ance (��/mm/aaaa) :…….……….………………….…………………….…, le …..….…/…..….…/....……
Groupement (d’origine) :……………….…………………………………………………………………….………………………………………
Secteur /Chefferie /Commune (d’origine) : …………………………………………………....………..…………………………….
Territoire/Ville (d’origine) : ……………………………………...…….… �ro�ince(d’origine) : ….……………………………………......
�� Carte d’Electeur: ……/……/……/……/……/……/……/……/……/……/……/ �rofe��ion : ……………………………………………………………
N�� P��� ��� P�����
��re

��re

A������ �� ��������� �� �������� �

��enue/Village : ………………………………………………. Quartier/Groupement : ………………………………………………….
Secteur/Chefferie/Commune : ……………………………………………………………………………………………………………………………..…
Territoire/Ville : ………………………………………………………… �ro�ince : …….……………………………………………………………….......
�� Tel :………………………………………………………….…….... �dre��e E��ail : ..…………………………………………………….………………..
II. CURRICULUM VITAE.
A. ETUDES FAITES ET DIPLOMES O�TENUS (DĞŶƚŝŽŶŽďůŝŐĂƚŽŝƌĞͿ
DENOMINATION ETS
FACULTE� PREMIERE ANNEE
C�CLE SCOLAIRE OU �RADE
SECTION�OPTION ANNEE TERMINALE
ACADEMI�UE

�rimaire�

Secondaire�

Sup�rieure�

REMPLIR EN LETTRES MA�USCULES ET A L’ENCRE �LEUE

 République Démocratique du Congo
REPUBLIQUE DEMOCRATIQUE DU CONGO
Commission Electorale Nationale Independante C2
CENI
COMMISSION ELECTORALE NATIONALE INDEPENDANTE
C2
CENI

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Fait à ………………………………………………………………….. le (jj/mm/aaaa) ……………… / ……………… / ……............

« Je jure sur l’honneur que les rense��ne�en�s ����essus son� s�n��res e� e����s �
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