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La Tragédie de Columbia » Documentaire. Gilles Cayatte 2010

¢ Risque Inhérent
o Le lancement c’est l’acceptation du Risque (+ probablement le retour).
o Lancement :(analogie début du projet même chose pour la phase de clôture /
livraison)
o Navette = système complexe.
o Le nom du Projet (porteur de risque ?)

¢ Contexte
o Janvier 2003 : Volt STS 107 : 13 fois retardé (Mission dédiée à la Science)
o Accident Challenger en 1986 après 81 missions à succès
o Dégradation de la culture Sécurité à la NASA
o Mousse isolante se détache du propulseur et heurte l’aile gauche de Columbia
o 1/02/2003 : retour de Columbia sur la terre
o 113 missions « navette » réussies

¢ Accident / Catastrophe
o Désintégration

¢ REX : Origine historique Projet

o 1969 : Alunissage Armstrong -> Succès Apollo. -> Projets Post Apollo:
o Placer une grande station spatiale en orbite autour de la terre.: tremplin pour la Lune
et vers Jupiter
o Navette Enterprise 1976
 NASA pensait pouvoir construire 1 engin qui assurerait des vols routiniers
sûr, confortable et pas cher.
o Justification du Projet :
 Projet de la « Navette » engin réutilisable reliant la Terre et la station
spatiale.
 Objectif de Fréquence: 12 personnes en 1975 -> 100 personnes en 1980’s.
 Économie d’échelle -> Justification du Projet par l’aspect financier
 Contrainte économique : Lancement à un coût exorbitant. Pour la NASA : la perte
de la fusée est économiquement impossible à maintenir.
 Contrainte Technique : Décollage et retour sur terre
¢ Bénéfices attendus
o Décoller de la terre et atterrir au même endroit

¢ Changement de périmètre Projet :
o Évènement Politique 1972 : Suite aux déboires de la guerre du Vietnam, Nixon
annule les projets de la NASA
o Seul demeure le projet de la Navette qui devient sa propre raison d’être.
o Contraintes 
 Dans un contexte de crise économique (choc pétrolier), perte de
financements
 Nécessité de diviser les coûts
¢ Nouveaux Objectifs :
o Performance : Créer un camion/ bus de l’espace réutilisable
o Planning : 1 vol / semaine (cf. Avion pilote en bras de chemise).
o Coût : inférieur au lancement traditionnel (non réutilisable)

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¢ Conception
o Exigences contradictoires et la Loi de Murphy rendaient l’accident inévitable
o Erreurs de calcul (réservoir, protection thermique) ont générés 2 failles de sécurité

¢ Exploitation / Maintenance
o Succès (définir les critères du succès d’un projet). Non accident  ?
o Résultat : 82 Challenger, 83 Discovery, 86 Atlantis.
o Retour d’expérience après les 4 premiers vols de Columbia :
o Non-conformités :
 Fragilité : mousse se détache des fusées auxiliaires réutilisables
 Tous les vols ont subi des dégâts tuiles sous les ailes de Columbia. Impossible
de supprimer impacts même si … ce n’était pas prévu : à l’origine aucun
impact.
 Absence de budget pour corriger les caractéristiques
o Acceptation du risque (non performance)
 Fragilité des tuiles de protection
o Acceptation du risque (exploitation / maintenance)
 Remise en état des navettes (pneus, moteurs, tuiles…) était prévu d’être
rapide mais en réalité prenait plusieurs semaines voire des mois
o Coût d’Exploitation
 Dérive financière
 Secret de la facture : 500 M°$ < <1 milliard de $ soit l’équivalent d’un stade
olympique à chaque fois. le mieux gardé : Navette aussi chère que les fusées jetables des
années 1960’s - 1975.
 Risque Biais Culture/Valeurs :
o Culture NASA si on a du succès le surcoût est acceptable
o Si on sait combien cela va coûter, on ne fait rien (cf. la Guerre). Si le projet
est un succès le sujet du coût n’est plus une question/critère
o
¢ Stratégie
o Missions se succèdent à rythme élevé:
 NASA fait baisser le coût de lancement des satellites ce qui augmente le
Carnet de Commande
¢ Catastrophe
o 1986 : Accident Challenger est une surprise. Choc malgré la connaissance du problème
o Ingénieurs avaient tenté d'alerter la Direction du vol qui s’est concrétiser par 7 mort.
o Programme Navette clouée au sol pendant 2 ans.
o
¢ Parties Prenantes et Nouveaux Clients
o NASA 30 000 ingénieurs/techniciens.
o NASA cherche de nouveaux Clients auprès du Pentagone et Services Renseignement.
Financement :
¢ Changement du Projet Navette
o Stratégie
 Augmenter le nombre de mission pour faire baisser les coûts et attirer un
plus grand nombre de clients
 Priorité Planning des lancements Priorité :
 la priorité initiale N°1 Sécurité s'estompe au profit du maintien du planning
des lancement.

o Conception :

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 problème de sécurité (erreur de calcul) au niveau du réservoir extérieur a

explosé.
 Bouclier thermique : système de protection fragile <=> au choc
d’impact
 Camion de l'espace avec satellites militaires et scientifiques
 résultat d’un compromis politique résultant d’une somme de fonctions et
d'exigences contradictoires .
 Tuile avec matériaux réfractaires pour pouvoir rentrer sur Terre
(échauffement ).
o Contraintes Techniques :
 Réservoir hydrogène liquide à température constante -250°C
 Mousse isolante fragile et légère comme du polystyrène
¢ Accident inévitable dès la conception : Cauchemar
¢ Biais
o Washington New York : Nom du projet = Navette qui devait fonctionnait comme une
compagnie aérienne avec un nom de compagnie de bus.
o Optimisme malgré des centaines de tuiles manquantes
¢ Exploitation / Maintenance
o 50 cratères dans la protection thermique : réparés et non pas changés pour des
tuiles et résistantes.
¢ Modification du Périmètre
o Contexte politique, militaire, concurrence :
Au total perte des ⅔ des missions prévues. Il ne restait plus que des missions scientifiques
et la future Station Spatiale .
o Pentagone annule sa contribution au projet « Navette » et choisit le tir de fusée
traditionnel classique
o Décision politique de Reagan d’interdire les satellites commerciaux (- ⅓ du volume
des missions Navette)
Apparition de la concurrence d’Ariane.
o Nouveaux succès
 Après Challenger 15 succès sur 20 : Confiance. Navette : routine comme un avion
¢ Nouvelle Stratégie Économique
o 1996 la NASA s’ouvre au secteur privé : Boeing et Lockhead Nouvelles Parties
Prenantes
 En conséquence : licenciement
 perte d'une partie de sa capacité d’Analyse Technique, recherche et
engineering.
o Contrat de maintenance : délégué au secteur privé
 secteur privé : partisan des modèles de réduction des coûts.
Compréhension budgétaire (cf.automobile…) proches des limites
 Risques Rogner marges : risques augmentent
¢ Maintenance et Obsolescence
o Budget baisse :
o Navette vieillie / successeur tarde
¢ Nouveau Contexte 1998 :
o le destin de la Navette redevient lié à la construction de la Station Spatiale en
période de crise économique.
o Calendrier des vols est tendu à l’extrême.
o En 2003, le directeur de la NASA est un financier (ex : ministre des finances) pour
résoudre le problème traditionnel de la NASA : les coûts. Comptable.
o Priorité : Navette : terminer la Station réduit des coûts : tout est contrôlé

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o Système de sécurité très cher ! => navette chère

o Quel que soit le contexte : machine non fiable
o objectif : voler encore pendant 10/15 ans.
¢ Catastrophe 2003
o Faits
 En 2003, mission scientifique hors station spatiale
 4 mois auparavant: Gros impact de la mousse sur la Navette Atlantis ignoré:
pour ne pas modifier le calendrier des vols.
 81 secondes après le décollage : chose le plus gros morceau de mousse
o Culture / Valeurs
 L’arrogance des ingénieurs des 1970’s, nous laissé croire que l’on pouvait
tout faire alors que ce n’était pas possible.
 Navette = système complexe.
 NASA = orgueil :
 Âme de la technologie américaine après le succès de Challenger s’est
traduit par une plus grande arrogance;
 Biais Culturel
 « Normalisation de la déviance »
o L'anormalité répétée devient une Normalité Expression de
la NASA : « c’est familier » : « on a déjà vu cela  dans le passé
mais cela n’en aura pas dans le futur ».
 Biais Technique/Compétence
 Ingénieur Boeing qui possédait le logiciel idoine pour le calcul
(évaluation) des Impacts des mousses rentrent dans le cadre des
risques Acceptables. Quand quelque chose de grave se déroule une
première fois tout émonde tire les bons signaux d'alarme. La fois
suivante : on a déjà vu cela !
oL’impact de la mousse est évalué et consigné dans le Journal
de Bord de la mission.Procédure classique : NASA
o impacts « choc » de la mousse sur l’aile.Boeing : logiciel
« Crater » non prévu pour ce genre d’impact.
o De plus l’ingénieur n’avait jamais utilisé ce logiciel
auparavant .
o Évaluation lors de la présentation de l’évaluation sans
conclusion sans plan d’actions
 Hiérarchisation des données et vocabulaire employé.
o masquent le « danger » Mousse légère comme une plume :
cela ne pèse rien donc pas de « danger »
 Biais psychologique
 Commission d’enquête : Difficultés d’appréhender la réalité
o mousse taille d’un porte documents : poids de 1kg. Force =
1tonne. Vitesse relative 395 m/seconde (800 km / heure)
o Pourtant, impact de la mousse était 640 fois plus gros que
les statistiques moyennes. Pourtant, de vol de la mousse
 Absence d’objectivité/politique interne
o Mais la NASA n’a pas voulu comprendre et a dit que ce
n’était à l vitesse de 100k/heure.
o Processus Management des risques :
 Réunion des managers

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 Analyse rapide par courriel banal : « impact de la mousse plus jamais

étudié »
 Véritable Alerte non entendue
 Direction projet baigne dans le « bruit ambiant »
 Un ingénieur à alerter selon une procédure informelle
 Problème égo/autorité de la part de la Direction

o Opportunité manquée
 Si bonne analyse des risques
 Lancer la Navette Atlantis : disponible pour aller chercher le personnel.

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