Application Form

Name/Nom: Firstname/Prénom:

Sexe: Male □ Female □ Other □ Birthdate/Date de naissance:

Age: Birthplace/Lieu de naissance:

Nationality/Nationalité: Passport N°:

Numéro de sécurité sociale/ Social Security Number:

European Solidarity Corps Reference :

Do you have a sending organization ? If yes which one ?

Personal Address/Adresse Actuelle: Personne à prévenir en cas d'urgence/Emergency

contact:

Tel: ____________________ Tel: ____________________

Email: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Email: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

I apply for the following projects: title/ Je vous adresse une demande pour les projets suivants:
title :
1.........................................................................................................................
2.........................................................................................................................
3.........................................................................................................................

What period would you like to volunteer (please give earliest and latest dates) and for how
long? / Quand voudrais-tu participer à un projet de volontariat, pour combien de temps?

Do you have any health problems (e.g. allergies)? / As-tu des problèmes de santé (ex:
allergies)?

Special needs / besoins spéciaux (ex: végétarien, besoins physiques):

Present occupation/ Activité actuelle:
□ Profession/ activité professionelle: ___________________________________
□ Student/ étudiant □ unemployed/ en recherche d'emploi
□ Others/Autres : __________________________________________________
What is your study level?/Quel est votre niveau d'étude?

Do you have driver's licence?/ As-tu le permis de conduire?

□ Yes / Oui □ No / Non

Language skills / compétences linguistiques:

Speak well/ parle bien:_______________________
Speak some/ parle un peu:_________________________________
 Have you ever done any volunteer work? What kind?/ Quelle est ton expérience de volontariat?
□ none/aucune □ workcamps/chantiers □ group activities/activités de groupe
□ animation/project leading □ other/autres: ______________

Why do you wish to take part in a long term voluntary project?/ Pourquoi veux-tu participer à
un projet de volontariat?
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__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Where do you see your strengths for doing this volunteering?/ Quelles sont tes forces pour
participer à ce volontariat?
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What are your expectations?/ Quelles sont tes attentes?

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What are your fears?/ Quelles sont tes craintes?
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PLEASE SEND THIS FORM BACK WITH A MOTIVATION LETTER FOR EACH PROJECT YOU ARE
APPLYING FOR TO Noémie ltv.application@solidaritesjeunesses.org