ROYAUME DU MAROC

KINGDOM OF MOROCCO

‫البطـــــاقة الصـــــحية للمســـــافر‬

Fiche Sanitaire du Passager / Public Health Passenger Form - Coronavirus
-
‫تاسٌخ انىصىل‬ ‫سقى انًقعذ‬ ‫سقى انشحهت‬
Arrival date / Date d’arrivée Numéro de siège / Seat number Flight number / Numéro de vol
............. 23 JUNE............................. .............................................. ........... EK 501 ...........................

‫انجُست‬
ٍ ‫سقى انجىاص‬ de ou =‫سقى انبطاقت انىطٍُت أو سقى بطاقت اإلقايت‬ ‫تاسٌخ اإلصدٌاد‬ name ً‫اإلسى انعائهً و انشخص‬
Nationalité / °passeport/ N nationale carte la de N° séjour naissance/ de Date Full / Prénom Nom
Nationality Passport Number titre Date of birth
N ° ID card or residence permit
number

..INDIAN........... ..Z4034990.......... ....................... ..15/01/1970........... PANKAJ DHANUKA

Adresses au Maroc / Addresses in Morocco / ٌ‫انًغشب فً انعُىا‬

43 Boulevard d'Anfa and 42 Boulevard Abdelmoumen Casablanca, Morocco

‫سقى انهاتف داخم انًغشب‬ ‫سقى انهاتف خاسج انًغشب‬

°Maroc au téléphone de N N° de téléphone hors Maroc
Phone number in Morocco Phone number outside Morocco

....... +212 618 720 439............ ........+91 98318 34404...............

‫بهذ انقذوو‬ ‫ضت؟‬ٍ ‫ ٌى ًيا انًا‬10 ‫انت صستى خالل‬

ً ‫يا هً انذول‬
Pays de provenance / transit ‫ٌيذ انعبىس‬ Quels sont les pays que vous avez visité durant les derniers 10
Coming from de Villes jours ?
/ Transit cities Which foreign countries have you visited during the last 10
days?
...... Amsterdam.... ................................... ...... ...... ...... ...... ...... ...... Netherlands ...... ...... ...... ......
......

‫؟‬11 ‫هم تهقٍتى انتهقٍح ضذ كىفٍذ‬- ‫نعم‬ ‫ال‬

- Est ce que vous êtes vaccinés contre la COVID-19 ? Oui Non
- Have you been vaccinated against COVID-19 ? Yes No
‫ يا َىع انتهقٍح انزي تهقٍتً ِى ؟‬،11 ‫ إرا ُكتى تهقٍتى انتهقٍح ضذ كىفٍذ‬- PFIZER
- Si vous êtes vaccinés contre la COVID 19, quel type de vaccin vous avez
reçu ?
- If you are vaccinated, what type of vaccine did you receive?
‫انت أخزتًىها؟‬
ً ‫ يا هً عذد انجشعاث‬- 1 2
- Combien de dose vous avez reçu ?
- How many doses do you received ?
‫؟‬11 ‫ يتى تهقٍتى آخش جشعت تهقٍح ضذ كىفٍذ‬- /Date‫التاريخ‬
- En quelle date avez-vous reçu la dernière dose de vaccin contre la COVID 19 18 OCT 2021
?
- When did you receive the last dose of the COVID 19 vaccine ?
.‫أصرح بصحة جميع المعلومات المدلى بها‬
Je déclare que toutes les informations sont
correctes. I declare that all the information is true
and correct.
Signature : :‫التوقيع‬
‫س تفهًكى‬
ٍ ‫شكشا عهى ح‬
compréhension votre pour Merci
We appreciate your kind understanding
Réservé à l’administration / Reserved for administration / ‫نإلداسة خاص‬
N° d’admission :