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Janvier 2021
Sommaire
CHAPITRE 1 INTRODUCTION
CHAPITRE 7 COMMUNICATION
CHAPITRE 1 INTRODUCTION
humaines
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1 – Généralités
Le besoin de prendre en compte le facteur humain
• L’avion est le moyen de transport le plus sur.
• Il arrive en 9ème position dans les causes d’accidents,
derrière :
CHAPITRE 1 INTRODUCTION
Matériel utilisé
Conditions environnementales
CHAPITRE 1 INTRODUCTION
1.1 La nécessité de prendre en considération les facteurs humains
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CHAPITRE 1 INTRODUCTION
Hardware : la technique
Software Environnement
:L’information : La : Physique,
documentation, Les social et
procédures
économique
CHAPITRE 1 INTRODUCTION
• Le modèle SHEL
Mauvaises interprétations des procédures, manuels peu détaillés, Check‐list de piètre qualité
Pas suffisamment d’outils, matériel inapproprié, conception insuffisante de l’aéronef en
matière d’entretien
Lieu de travail inadapté, pas suffisamment d’espace dans le hangar, T° excessive, trop de
bruit, éclairage médiocre
CHAPITRE 1 INTRODUCTION
Le modèle SHEL
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• Evènement lié à l’utilisation d’un aéronef, qui se produit entre le moment où une personne monte à bord
avec l’intention d’effectuer un vol et le moment où toutes les personnes sont montées dans cette intention
sont descendues, et au cours duquel :
• Une personne est mortellement ou grièvement blessée
• L’aéronef subit des dommages ou une rupture structurelle
• L’aéronef a disparu ou est totalement inaccessible
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De l’anomalie à l’accident …
• Dans toute activité de travail, l’opérateur gère des dysfonctionnements qui
n’entraînent pas nécessairement des accidents du travail. Cependant ces
mêmes anomalies peuvent un jour provoquer un accident grave. L’iceberg, ou
le rapport Heinrich, résume cette notion de probabilité.
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Le rapport Heinrich
Accident mortel
Accidents
Incidents à signaler
Incidents
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Accidents aéronautiques
100
90
80
70
Erreur humaine
60
50
40
%
30
20
10
0
Erreur machine
Aujourd’hui
1903
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Quelques exemples:
• ALOHA B737 28 avril 1988
• British AIRWAYS BAC 1 11 10 Juin 1990
• G- Airbus A320 26 Août 1993
• G- B737 23 Février 1995
Changement
d’équipes Pression sur les
délais
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D’abord il est important de noter que tout accident/ incident est évitable & aurait pu
être évité si un certain nombre de choses avaient été effectuées différemment
Chaîne d’erreurs
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Les accidents peuvent se produire au sein d’organismes dont on pensait qu’ils étaient sûrs
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Ou La loi de Murphy
C’est la loi qui veut que la tartine tombe toujours du côté où il y a le beurre.
Autrement dit :
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• Physiquement
• Mentalement
• Socialement & facteurs émotionnels
Performance au travail ?
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2.2 La vision
• Plus de 70 % de l’information traitée par l’homme entre par le canal visuel
• La courbure du cristallin se modifie en fonction de l’éloignement des objets. Elle fait la mise au
point. C’est l’accommodation.
• Si l’œil reçoit une lumière vive, la pupille se rétrécit pour limiter la quantité de lumière qui y pénètre.
Dans l’obscurité, le système s’inverse, elle se dilate. C’est la diaphragmation.
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2.2 Vue
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2.2 Vue
La lumière parvient à l’oeil par l’intermédiaire de la CORNEE, puis passe à travers l’IRIS & la
LENTILLE et arrive sur la RETINE. Là, la lumière stimule les cellules sensibles à la lumière
localisées sur la RETINE. (Ce sont les CONES et les BATONNETS)
Ces derniers transmettent de petites impulsions électriques par
l’intermédiaire du NERF OPTIQUE au CORTEX situé dans le cerveau. C’est ici que les impulsions
électriques sont interprétées; finalement
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2.2 Vue
CORNEE:
Est une “fenêtre” transparente au tout devant de l’oeil. Elle agit comme un outil fixe de mise
au point.
L’ IRIS & LA PUPILLE:
L’IRIS contrôle la quantité de lumière susceptible d’entrer dans l’œil. Il effectue cette
fonction en jouant sur la taille de la PUPILLE. La taille de la PUPILLE peut changer très
rapidement pour pourvoir à des changements de luminosité.
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2.2 Vue
LENTILLE:
La lumière traverse la lentille positionne une image
« marquée » sur la rétine
La modification de la forme de la lentille s’appelle l’ accommodation de l’œil
• Pour focaliser sur un objet proche, la LENTILLE s’épaissit
• Pour focaliser sur un point éloigné, la LENTILLE s’aplatit
Lorsqu’une personne est fatiguée, l’ accommodation est réduite et entraîne une réduction de
l’acuité visuelle
(sharpness of vision is known as visual acuity)
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28
2.2 Vue
LA RETINE
Est située sur la paroi arrière de l’ensemble oculaire.
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❖Cônes et bâtonnets
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2.2 Vue
L’ ACUITE VISUELLE
Constitue la capacité de l’oeil à distinguer des détails prononcés à différentes distances. Une personne avec une acuité de
20/20 (10/20) doit être capable de voir à 20 (10) pieds ce qu’une personne “normalement constituée” est en
mesure de voir à cette distance.
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2.2 Vue
1. Facteurs physiques
❖ Imperfections (myopie, presbytie)
❖ Age
2. Influence des substances étrangères ingurgitées
❖ Drogues
❖ Médicaments
❖ Alcool
❖ Cigarettes
3. Facteurs environnementaux
❖ Quantité de lumière disponible
❖ Pureté de l’air
4. Facteurs associés à l’objet regardé
5. Vision des couleurs
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2.2 Vue
1. Facteurs physiques
VISION DE LOIN (vision FLOUE des objets proches)
HYPERMETROPIE
Comme le globe oculaire est plus petit que la normale, l’image se forme
derrière la rétine.
VISION DE PRES (les objets éloignés sont flous)
MYOPIE
Comme le globe oculaire est plus grand que la normale, l’image se forme
devant la rétine.
PRESBITIE
Des lunettes peuvent s’avérer nécessaires pour la vision de près
❖ Autres (cataracte, astigmatisme, glaucome, migraine)
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2.2 Vue
2. Substances étrangères
Hypoxie: sous l’effet du tabac ou de l’alcool, le CO qui se forme dans les artères ne
permet pas à tout l’ O2 d’arriver au sang qui circule dans la région oculaire.
3. Facteurs environnementaux
Adaptation à Adaptation à
La lumière L’obscurité
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3. Facteurs environnementaux
❖ Adaptation à la lumière
Passer d’un milieu extrêmement éclairé à un autre milieu très peu éclairé a pour conséquence de
réduire sévèrement l’acuité visuelle tant que les yeux ne se sont pas encore habituer à ce
nouveau milieu.
❖ Adaptation à l’obscurité
Si un mécanicien travaille dans un milieu obscur pendant une longue période, ses yeux
s’habituent petit à petit à cette obscurité, permettant une meilleure acuité visuelle.
En conséquence, passer d’un hangar extrêmement éclairé (ou d’un intérieur d’un avion) à une
zone obscure en piste peut nécessiter, de la part du mécanicien, de respecter un certain
temps d’adaptation avant de reprendre une activité.
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2.2 Vue
3. Facteurs environnementaux
❖ Toutes les particules qui sont dans les airs telles que Poussière, pluie, buée peuvent gêner la
transmission de la lumière dans l’air, déformant ce qui est vu.
❖ Nettoyez vos lunettes! (pour ceux qui en portent)
❖ Ne portez pas vos lentilles de contact pendant plus de 8 heures (si l’air est particulièrement sec
ou poussiéreux, des lunettes de protection devraient être portées autant que possible)
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2.2 Vue
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2.2 Vue
Hérédité Age
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2.2 Vue
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Au travail, lorsque l’on ne voit pas bien, deux choses sont à craindre : nous risquons de passer à côté de certains
disfonctionnements ;
nous perdons du temps pour repérer les détails, notre stress augmente d’autant et avec lui, les risques d’erreurs
et d’accidents.
C’est pourquoi, il est important de savoir ECOUTER SON CORPS car il nous envoie des signes qui nous permettent
de réagir en conséquence.
Posez vous ces questions Est‐ce que :
– je deviens maladroit, je bouscule ou renverse des objets ?
– je « plisse les yeux » ou je mets du temps à lire le milieu d’une phrase ou pour distinguer des détails, des formes, des
mouvements ?
– je ne perçois pas toujours les mouvements qui se passent dans mon champ visuel ?
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2.3 Ouïe
Les fonctions de base de l’oreille sont:
de détecter des sons en recevant des vibrations de l’air & d’être responsable de l’équilibre
et de la sensation d’ accélération.
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2.3 Ouïe
Activité Niveau d’intensité
moyen
Performances et limites de
l’oreille
Bruissement de feuilles 14 dB
Conversation à 2m 50 dB
Machine à écrire à 1m 65 dB
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2.3 Ouïe
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2.3 Ouïe
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2.3 Ouïe
• 2. Altération de l’ouïe
Normes de bruit sur les lieux de travail au Royaume-uni, applicable aux employeurs
• 85dB: l’employeur doit évaluer le risque pour l’audition des employés
risques, précautions, protections
• 90dB: l’employeur doit réduire l’exposition au bruit par d’autres moyens que des
protections
- niveau sonore
• >85dB pendant 8 heures est dangereux et potentiellement
endommageant pour l’oreille interne
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2.3 Ouïe
Ear muffs
‐20dB
‐40dB
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−La fatigue auditive se manifeste par une perte temporaire d’audition qui peut être révélée sur un
audiogramme. Le sujet met plusieurs heures à récupérer totalement son acuité auditive.
−Les acouphènes sont les sifflements et les bourdonnements continus, que seule la personne entend.
Source d’inconfort et d’incapacités, ils peuvent masquer les sons provenant de l’extérieur.
−La surdité peut apparaître : après un traumatisme sonore aigu (explosion par exemple) ou à long
terme.
−Les barotraumatismes sont provoqués par une variation brusque de la pression
environnante (en avion, par exemple) parce qu’elle ne laisse pas le temps à l’organisme de s’adapter.
Ils se manifestent par une douleur, des bourdonnements, une surdité, des vertiges, un déséquilibre,
des nausées ...
−L’hyperacousie est une hypersensibilité à certains sons (métalliques notamment), les
rendant insupportables
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Limites de l’audition
Au travail, une personne atteinte d’une perte auditive, quelle qu’elle soit, fait courir aux autres et à elle‐même
un risque grave. Ne pas distinguer une consigne ou un avertissement peut entraîner incidents et/ou accident.
Ici, encore, il est important de savoir ECOUTER SON CORPS et … LES AUTRES,
car ils nous envoient des signes qui nous permettent de réagir en conséquence.
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Est‐ce que, dans le silence de la nuit, j’entends des bourdonnements ou des sifflements ? L’un de ces signes
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Mécanisme
d’attention
Perception
Prise de
Mémoire à décision centrale Mémoire à long
court terme terme
Programmes Retour
Actions
moteur
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Les stimuli physiques sont reçus par les récepteurs sensoriels & Et stockés pendant une période très brève dans
les
MAGASINS SENSORIELS (mémoire à très court terme)
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Attention
Après avoir détecté une information, nos capacités mentales sont focalisées sur des éléments caractéristiques : c’est l’ ATTENTION
SELECTIVE
‘Effet Cocktail’
CONCENTREE
Attention
PARTAGEE SOUTENUE
‘temps partagé’ ‘Ecran radar’
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Attention
Partagée
‘Temps partagé’
Soutenue
‘Ecran Radar’
Fait référence à l’aptitude d’avoir une attention soutenue et de rester
vigilant assez longtemps, souvent sur une seule tâche
Tâches d’Inspection 56
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Perception
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Action
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PROGRAMMES MOTEUR
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Le processus de l’attention Etat du système sur lequel le mécanicien est en train de travailler
de la perception Relation entre le défaut rapporté et la
rectification proposée &
du jugement possible effet de ce travail sur les Autres systèmes
Travail effectué par d’autres? (effet) devrait résulter en
CONSCIENCE DE LA SITUATION PRESENTE
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Limitations
LIMITATIONS
1. Illusion
2. Influence du contexte A B C D E F IO II
I2 I3 I4
3. Attente
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Limitations
LIMITATIONS
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2.5 Mémoire
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2.5 Mémoire
La mémoire à long terme :
La mémoire à long terme contient toute la connaissance : des informations qui ont été enregistrées par la
répétition ou bien par un évènement marquant.
La mémoire à long terme est un processus actif. Elle agit comme des « documentalistes biologiques » qui
réorganiseraient, en permanence, les rayons d’une gigantesque zone de stockage, pour regrouper et retrouver les
savoirs et les savoir‐faire
Cette mémoire n’est pas utilisée en permanence, mais elle reste inscrite de façon indélébile. Le problème qui se
pose quand une information n’est plus utilisée, c’est de retrouver l’endroit où réside l’entrepôt : rien ne se perd
mais tout peut s’égarer !
La mémoire à long terme est alimentée par l’apprentissage qui se poursuit jusqu’à la mort.
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2.5 Mémoire
La mémoire de travail
La « mémoire de travail » concerne des données utilisées temporairement pour les besoins d’un traitement. Exmple :
quand je lis une check‐list, ma mémoire de travail récupère provisoirement des informations venant des deux autres
mémoires, juste le temps de prendre une décision.
Limites de la mémoire
La mémoire de travail est :
−limitée en taille et en durée,
−fragile et sensible aux interruptions.
La mémoire de travail nécessite un « rebouclage » c’est‐à‐dire la répétition à plusieurs reprises des informations pour que
celles‐ci s’inscrivent suffisamment pour être retenues.
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2.5 Mémoire
Mémoire
Enregistrement
Mémoire à Stockage Mémoire à
Court terme Restitution Long terme
Mémoire active:
Information non
Reçois une proportion d’informations dans les magasins & utilisée
nous permet de stocker l’ information suffisamment
longtemps pour l’utiliser actuellement
Répétition
Sémantique Episodique
Codage
Expérience
Connaissance
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2.5 Mémoire
Limitations Quelques exemples
Un mécanicien peut penser qu’il va se rappeler d’une valeur de couple de serrage sans
la noter par écrit, mais entre le temps ou il consulte le Manuel et le temps ou il se
rend à l’avion (peut‐être arrêté par…) Il se peut qu’il oublie la valeur ou qu’il la Remède :
confonde avec une valeur de couple de serrage qu’il a l’habitude d’utiliser lors de Je peux donc :
l’application d’une tâche semblable. Cependant l’utilisation d’un carnet de notes −Prendre du recul par rapport à
mes attentes
personnel peut se révéler dangereuse (risque de devenir obsolète) −Faire du « rebouclage » pour
entretenir ma mémoire de travail
−Exercer ma mémoire dans des
domaines différents, tout au long de ma vie.
Interférences au sein de la mémoire à court terme Car comme un muscle, si on ne
l’entraîne pas, la mémoire s’atrophie
Exemple: essayer de se rappeler d’un
P/N tandis qu’on essaie de refaire un numéro
de téléphone qui vient de s’inscrire sur le clavier
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Managers et Superviseurs devraient essayer de rendre le travail aussi aisé que possible (
bon niveau de sécurité)
−connaisse les personnes qui souffrent de claustrophobie,
−respecte les consignes précises de travail et de sécurité
−s’assure qu’elles sont connues, comprises et respectées et
−désigne, nommément, une vigie dans ces situations.
−travail à genoux: coussin de repos
−passerelle, échafaudage stable
− ventilation des espaces confinés Accorder des pauses fréquentes dans la
mesure du possible
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Mécanicien de
Environnement
Maintenance
Immédiat
Conna issance,
compétence ca pacités
Eta bl issements,météo, conception &
confi gura tion a vion, conception
Surveillance équi pements,outils et pièces, documents
i nformatisés, tâches, pression délais, tra vail en
équi pes, communication
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+ ‐
Encouragement des employés Exercer des pressions
(à notifier les problèmes) sur les mécaniciens pour que
Etude des problèmes le travail soit fait (planning et coût)
Etude, prise en compte des conséquences Critiquer
Effectuer les changements appropriés Autres (menaces, cris)
Problèmes
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• Dirigeant responsable
• Management
• Superviseurs (chefs d’équipe)
• Equipes de mécaniciens
• Individus à l’intérieur de ces équipes
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« Chacun est responsable de ce qu’il dit (ou ne dit pas), de ce qu’il fait (ou ne fait pas) et de ce qu’il fait avec ce qu’il
reçoit (il peut recevoir ou refuser) ». (J. Salomé‐ psychosociologue).
Responsabilité individuelle
• Responsabilité individuelle
– Des mécaniciens aéronef titulaires d’une
licence
–Des assistants mécaniciens. Traçabilité des
personnes impliqués
dans le travail
Mécaniciens de
• (responsabilité finale du Mécanicien) Maintenance aéronef
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• Responsabilité de Groupe
– Vérification croisée du travail des autres
– Mettre en question les autres (poliment) (Quelque chose qui ne
va pas?)
– Autres phénomènes:
• Conflits inter groupe (entre mécaniciens & personnel du B.T., entre équipes)
• Polarisation de groupe (prendre des décisions qui sont plus extrêmes que les points de vue
initiaux de chaque membre pris individuellement)
• Fainéanter (reflète la tendance de quelques individus qui travaillent moins sachant que d’autres sont
aussi impliqués sur les mêmes travaux)
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Besoins cognitifs
Connaissance et compréhension, curiosité
Besoin d’estime
Estime et respect des autres . Estime de soi. Compétence
Amour et appartenance
Recevoir et donner de l’amour, de la confiance (acceptation
de ceux‐ci)
Besoin de sécurité
Protection par rapport à des objets ou des situations
potentiellement dangereux
Besoins physiologiques
Manger, Boire, Oxygène, élimination, repos, activité, sexe
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• Autres
– Récompense financière (si elle n’existe pas, elle est un facteur de démotivation; si elle
existe, elle n’est pas un facteur de motivation) sécurité de l’emploi
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CONFORMITE ?
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Estime de soi
Genre
Culture
Connaissance du
Connaissances
sujet par la relation
personne Techniques des
Membres du groupe
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• D’où une certaine pression qui peut naître de la part de l’entourage et aussi, du mécanicien lui‐même.
• Le mécanicien peut alors prendre du recul, par rapport à la situation pour
toujours privilégier la sécurité.
• Savoir faire la différence entre « le désir que le travail soit vite fait » de l’autre et
« ma priorité que le travail soit bien fait ».
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Culture de
Culture technique
l’organisme
Culture des
différents sites
de la société
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•Reporting
•Culture de la connaissance
•Volonté & compétence d’établir les conclusions exactes
•Volonté de réformer lorsque le besoin s’en fait sentir
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EQUIPE
INDIVIDUS INDIVIDUS
TRAVAILLANT ENSEMBLE TRAVAILLANT EN PARALLELE
Leader
Partisan 1
Partisan 2
Partisan 3
…
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EQUIPE
Avantages Inconvénients
• Groupe social • Pression pour se rallier à l’opinion du groupe
• Partage des ressources • Pas d’opinion personnelle sur les compétences et
• Discussions des problèmes les
aptitudes des autres personnes
• Vérification croisée des tâches
• Dilution des responsabilités
(vu précédemment)
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6. Travail en équipes
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• Rôle du Management
– Compromis entre les impératifs commerciaux & la sécurité
• Rôle de supervision (aussi appelé rôle du chef d’équipes)
– Veiller à ce qu’il n’y ait pas d’erreurs commises
–Appréciation objective des forces et des faiblesses des mécaniciens de maintenance
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Un chef, c’est : Si d’un côté il est nécessaire d’avoir un chef, il faut également que de
l’autre côté, les membres de l’équipe aient leur mot à dire. Si un
−un capitaine mécanicien a un regard différent de l’équipe ou du chef dans une
−que toute l’équipe reconnaît, situation donnée, il doit pouvoir le dire tout en faisant valoir le bien
−qui incarne le but commun fondé de l’option qu’il propose. Attention, cela ne signifie pas
−qui est ouvert à la critique agresser les autres.
−qui est capable de se remettre en question,
−qui reste un membre de l’équipe et,
−qui comme n’importe quel membre, droit à l’erreur.
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89
• Forme : Etes‐vous en forme aujourd’hui ou êtes vous en dessous de 100% ? Avez‐ vous des problèmes de santé (rhume,
sinus un peu chargés, mal de dos…) qui grignotent quelques % ? Prenez vous des médicaments ?
• Ouverture d’esprit : Votre cerveau est‐il au point ? Sur ses gardes, prêt à réagir ? Etes‐vous follement distrait ou accaparé
par la routine ?
• Reposé : Vous sentez vous reposé et prêt pour votre mission ? Avez‐vous suffisamment dormi ? Vous êtes‐vous
alimenté correctement pour supporter l’effort demandé ?
• Mental : Etes‐vous serein et confiant ? Ou êtes‐vous tracassé sur le plan familial, professionnel, financier ou autre qui
pourrait venir miner votre concentration ou votre efficacité ?
• Emotion : Contrôlez‐vous votre émotion ? Etes‐vous en colère, dépressif, frustré ou assez seul pour que cela affecte votre
performance ? Quelque chose ou quelqu’un vous a‐t‐il ennuyé ou ému aujourd’hui?
90
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2 aspects :
1. Dispositions dans lesquelles est le mécanicien avant de prendre son travail (d’un
point de vue santé)
⚫ De n’importe quelle manière, il ne doit pas être gêné, perturbé
2. Une fois l’embauche effectuée, comportement quotidien du mécanicien
⚫ Sa responsabilité individuelle
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STRESS
Mais où est
donc cette satanée
fiche 863A?
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Le STRESS
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• inquiète;
• stimule;
• emballe;
• effraie; ou
• menace.
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• Aigu
• Chronique
1. Physique
2. Physiologique
3. Émotionnel
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99
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Stresseur Stress
Excitation Intense
Le syndrome général d’adaptation (physiologique et
exclusive
psychologique) se déroule en 3 phases :
une réaction d’alarme Facteur Chronique
une phase de résistance progressif
une phase d’épuisement, si les conditions stressantes
sont maintenues
100
101
Vie de famille: on ne peut pas laisser derrière nous le stress associé à la vie de
famille
Lien entre travail et stress:
• Celui qui est dû à l’environnement général de la société
• Celui qui dépend de la tâche exécutée au moment présent
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Stimulation
Excessive L’Attention diminue, des erreurs vont être commises
ACCIDENT ou INCIDENT
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•Déterminer les priorités dans le cadre des travaux qui sont à accomplir
•Temps effectif pour effectuer les travaux (pauses, équipes)
•Disponibilité du personnel pendant toute la période travaillée (éventualité pour maladie)
•Optimisation de l’utilisation du personnel
•Disponibilité des pièces et des rechanges
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Attention !!!
Ne pas prendre de raccourcis pour remettre un avion en service plus
rapidement.
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•Nature de la tâche
•Circonstances dans lesquelles la tâche est effectuée
•La personne et son état
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T° du corps
Accidents
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• Fatigue physiologique
• Fatigue subjective
• Sur le lieu de travail, la fatigue est due à un travail
– De longue durée
– Effectué pendant les heures normales de sommeil
– Suite à changement d’horaires de travail en équipes
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Alcool
4.6 Alcool, prise de drogue et médicaments
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Médicaments
4.6 Alcool, prise de drogue et médicaments
Analgésiques Sûr si utilisé comme prescrit
un médicament pour la première fois (peut affecter la performance) Antibiotiques Effets à court terme ou retardé
Infection
DROGUES: totalement exclu dans l’environnement d’entretien Décongestionnants nasals Effets secondaires (interdit)
d’aéronef
Mélatonine A éviter
Hormone naturelle
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• 5.1 Bruit
• 5.2 Fumées
• 5.3 Eclairage
• 5.4 Climat et Température
• 5.5 Mouvement et vibrations
• 5.6 Espace confinés
• 5.7 Environnement de travail
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5.1 Bruit
• Le bruit peut être considéré comme un son non désiré, spécialement s’il
est fort, désagréable et agaçant
• Les mécaniciens doivent rester sensibles aux nuisances sonores qui les
entourent afin qu’elles ne perturbent pas leur aptitude à communiquer.
121
5.1 Bruit
L’oreille n’est pas le seul organe touché par le bruit excessif. Sont également perturbés
:
• le système nerveux
• l’appareil cardio‐vasculaire
• l’appareil digestif
• la vue
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5.2 Fumées
• Huiles et graisses
• Liquides hydrauliques
Inhalation de fumées Irritation des yeux
• Peinture
• Produits d’étanchéité, de soudure
• Produits de nettoyage
• A/C fuel et gaz d’échappement
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5.3 Eclairage
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Performance
Ma uva ise
Ma uva i se
performa nce
performance
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• D’une manière générale, les mécaniciens devraient travailler à deux afin de faciliter leur
pénétration et leur extraction de l’espace confiné
• Un bon éclairage et une bonne ventilation sont nécessaires
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Tâches
Environnement physique Travail physique,
Bruit, éclairage, fumées, répétitif
climat, T°, mouvement, espace confiné agencement du lieu de
travail*
Environnement de travail
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Facilité la « maintenabilité »
La tâche est un travail à faire dans un temps fixé. Et ces tâches peuvent comporter :
du travail physique (mouvements du corps), du travail de nuit, du travail en horaires décalés, des vacations (temps pendant lequel on
aide provisoirement quelqu’un à une tâche précise)
des rythmes élevés (surtout en piste)
Ces tâches ont des conséquences non négligeables sur la santé des opérateurs et sur l’entreprise.
Le travail physique englobe tous les gestes et postures (attitudes) de l’opérateur.
Pour un mécanicien en aéronautique, ce travail physique sollicite autant les articulations et les muscles du dos que ceux des membres.
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Aileron à servo tab Lien direct du manche au servo tab; mouvement aérodynamique de la
gouverne
Aileron actionné Lien direct du manche à la s ervo valve via une ent rée; act ionnement hydraulique de
la gouverne; mécanis me de retour; indication de position
Aileron actionné avec mécanis me Comme précédemment mais avec mécanis me de recul
de recul
Aileron avec commande électrique Pas de lien direct ent re le manche et la go uverne. S ignal de co mmande
électrique à une servo valve électro hydraulique
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CHAPITRE 7 Communication
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CHAPITRE 7 Communication
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CHAPITRE 7 Communication
7.1 A l’intérieur et entre les équipes
Modes de communication
– Verbale
L’envoyeur doit s’assurer que le récepteur
– Ecrite
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CHAPITRE 7 Communication
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CHAPITRE 7 Communication
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CHAPITRE 7 Communication
• Manque de communication
• Communication insuffisante
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CHAPITRE 7 Communication
• Même si les mécaniciens pensent qu’ils sont sur le point de terminer un travail,
celui-ci n’est terminé effectivement que lorsque les enregistrements de travaux
sont à jour, pour le cas où les travaux changeraient de responsabilité.
Ce qui n’est pas forcément uniquement le cas d’un changement d’équipes, ce peut
être le cas d’une pause dans le travail, d’une blessure, le besoin de se déplacer
pour effectuer une autre tâche probablement plus urgente
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CHAPITRE 7 Communication
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CHAPITRE 7 Communication
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Parce que les aéronefs civils sont conçus pour voler en sécurité pour une
durée de vie illimitée à condition que les défauts potentiels soient
détectés et réparés, la sécurité devient une question de détection et de
réparation plutôt qu’une question de
rupture structurale de l’aéronef, par exemple.
6 Modèles d’erreur
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– Violations (illégal)
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Défense
6. Modèle Gruyère Inadéquate Fenêtre restreinte
d’ouverture à la réalisation
d’un accident
Activités de production Actions
hasardeuses
Défaillance active et
Insuffisance dans
latente
la gestion de l’entretien
en ligne Défaillance active
Défaillance latente
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– Une erreur qui découle d’un problème particulier concernant l’aéronef, qui n’existait pas avant que la
tâche d’entretien ne soit initiée
– Une erreur qui découle d’une condition dangereuse ou non voulue, demeurant non identifiée, pendant
l’accomplissement d’une tâche de maintenance conçue pour détecter un problème sur l’aéronef
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Iceberg
Accidents
Défenses existant au
sein du système d’entretien Incidents
Erreurs
Évènements
mineurs
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• Le SGS enregistre les données relatives aux erreurs, incidents et accidents et fournit des
mécanismes pour identifier des domaines de faiblesse potentielle et des situations ou des
activités prédisposées à des incidents ou autres.
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1 – PROTEGER :
− ne pas se précipiter : prendre quelques secondes pour juger de la situation
− supprimer le danger ou évacuer les lieux afin d’éviter à soi‐même et aux
autres un
accident ou un sur‐accident.
4– SECOURIR : pratiquer sur les victimes les gestes efficaces appris en SST (sauvetage – secourisme
du travail)
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Introducti
on aux
FACTEURS
HUMAINS
DANS LES
OPÉRATIONS
AVIATION
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ressources Voici quelques exemples de filets de sécurité pour chacun des douze
8. Pression facteurs humains les plus courants.
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1. Manque de
communication
Facteurs contributifs
• Les informations n'ont pas été
transmises correctement
ou n'ont pas été bien reçues ou
comprises
• Manque de dialogue ou
de discussion entre les
personnes
• L'information ou la tâche à
accomplir a été interprétées ou
reformulée
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1. Manque de communication
Filets de sécurité
• Utilisez des journaux de bord, des feuilles de travail ou d'autres méthodes écrites
pour communiquer et lever les doutes.
• Le changement de quarts entre les équipes doit non seulement être écrit, mais doit
également utiliser des mots descriptifs tels que ‘gauche’, ‘droite’, ‘haut’, ‘bas’,
‘supérieur’ et ‘inférieur’.
• Discutez du travail à faire et de ce qui a été accompli.
• Discutez du travail avec les personnes qui ont besoin de savoir. Assurez-vous que la
personne responsable de l'approbation connaît l'état de l'équipement / du
composant.
• Ne jamais rien supposer.
• Ne présumez jamais que vos coéquipiers savent ce qui se passe. Prenez vos
responsabilités et informez-les.
• Vérifiez toujours (par exemple, montez sur le poste de travail, demandez à
vos coéquipiers de vous expliquer).
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2. Complaisance / auto-satisfaction
Facteurs contributifs
• La complaisance est causée par un manque de stress. Nous savons que le stress est
mauvais pour notre santé, et trop de stress non résolu l'est certainement. Cependant,
nous avons besoin d'une quantité modérée de stress pour atteindre des performances
optimales. Tandis que trop de stress crée de la confusion et une mauvaise prise de
décision, trop peu de stress peut provoquer l'ennui et la suffisance.
• Manque de modestie, autosatisfaction.
• Relâchement (tendance à prendre des raccourcis au lieu de suivre la
procédure et à ne pas prêter attention aux tâches de routine).
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2. Complaisance / auto-satisfaction
Filets de sécurité:
• Faire face à la réalité. La réalité à laquelle nous sommes confrontés dans notre
domaine est que des erreurs, même minimes, pourraient tuer quelqu’un.
• Condition physique. Les personnes en bonne condition physique sont plus attentives. Les
personnes en mauvaise forme seront plus facilement distraites. Elles ont tendance à se sentir
mal, ce qui rend difficile la prise d'initiative pour « faire l‘effort supplémentaire » ou, dans
certains cas, pour terminer leur travail de façon efficace.
• Créez-vous des défis. Mettez-vous au défi de trouver au moins un défaut par jour.
• Ne signez jamais pour quelque chose que vous n'avez pas fait. C'est de la falsification et c'est
illégal. Vous pouvez vous sentir poussé par certains facteurs humains à falsifier, mais lorsque
vous acceptez de signer pour quelque chose que vous n'avez pas fait, ce n'est plus un
problème de facteur humain, c'est une décision éthique ayant éventuellement des
implications légales.
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3. Manque de connaissance
Facteurs contributifs
• Manque de connaissances de base
• Manque de compétences
• Manque de formation appropriée
• En retard par rapport à l'évolution technologique du métier
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3. Manque de connaissance
Filets de sécurité:
• Obtenez une formation sur les types d'avion – Les malheurs arrivent aux personnes non formées.
• Restez informé sur votre activité – Au-delà de lire les derniers manuels mis à jour, vous pouvez
également lire des revues spécialisées, consulter des sites Web et des informations sur les facteurs
humains. C'est peut-être à vous de trouver les informations.
• Utilisez des manuels à jour – Les métiers de l’aviation valorisent l'amélioration continue. Une des
principales constantes de l’industrie du carburant d'aviation est le changement permanent. "Je le
fais de cette façon depuis des années" n'est donc pas un comportement acceptable.
• Demandez à un superviseur - Le moyen le plus rapide de perdre son statut de « personne de
référence » (expert reconnu) dans une équipe est de poursuivre alors que vous ne savez pas ce que
vous faites. Si vous cassez quelque chose en raison de votre manque de connaissances vous ne
serez plus considérez comme un expert dans votre équipe.
• Communiquez – Faites-le savoir quand vous avez besoin d'aide. Vous en serez d’autant
plus respecté.
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4. Distraction
Facteurs contributifs
• Nos métiers et nos vies sont pleins de distractions. C'est devenu une caractéristique de notre
culture. Une distraction va détourner votre attention du travail que vous êtes en train de faire
et augmente les risques que vous oubliiez à quel stade d'une tâche vous vous trouvez et
commettiez une erreur. Les distractions peuvent prendre de nombreuses formes telles que le
bruit, les lumières vives, les personnes, les messages radio, les appels téléphoniques et les
problèmes personnels.
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4. Distraction
Filets de sécurité:
• Toujours terminer le travail ou le verrouillage / marquage
• Marquez tout travailinachevé
• Double inspection, avec un autre ou par vous-même. L'inspection des tâches peut révéler une
multitude d'erreurs. Il est toujours utile de demander le point de vue d’une autre personne.
Lorsque vous reprenez un travail essayez si possible de revenir en arrière de trois étapes. Cela peut
s’avérer très utile.
• Utilisez une procédure détaillée. Une procédure détaillée nous aide en cas de distraction.
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6. Fatigue
Facteurs contributifs
• Travailler dans des conditions de température extrême, de bruit important, de faible
luminosité…
• Très longues heures de travail
• Temps de repos insuffisant
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6. Fatigue
Fatigue: une explication
Les effets de la fatigue sont courants chez les avitailleurs, car bon nombre travaillent de huit à douze heures par jour. La fatigue
réduit la capacité d'une personne à travailler efficacement.
La fatigue affecte votre façon de penser et peut entraîner une perte de mémoire, de la suffisance, une perte de coordination, un
manque de jugement, une tolérance accrue au risque et une diminution des compétences décisionnelles.
Des études ont découvert que le manque de sommeil a des effets similaires à des taux d'alcoolémie élevés. Est-ce que ceux qui
nous demandent de travailler très fatigués accepteraient que nous le fassions aussi en état d’hébriété ?
Types de fatigue
Il existe trois types de fatigue. Les deux premiers, la fatigue AIGUË et OPÉRATIONNELLE, sont la même chose. Elles sont causées
par un travail long et intense. La différence n'est qu'une question de durée. La fatigue CHRONIQUE cependant, nécessite une
intervention médicale. C'est un autre terme pour la dépression et nécessite au moins des conseils et éventuellement des
médicaments.
AIGUË : produite par une activité physique intense ou une perte de sommeil. Allégée par une seule période de repos.
OPÉRATIONNELLE : le plus souvent ressentie après 3-4 jours de tâches lourdes. Elle ne peut pas être soulagée par une seule
période de sommeil.
CHRONIQUE : problème médical ou psychologique. Dépression ou ‘syndrome de fatigue chronique’.
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6. Fatigue
Symptômes de fatigue
Il y a des symptômes de fatigue. Ces symptômes s'appliquent aux personnes fatiguées, quelle que
soit la catégorie de fatigue qu'elles ressentent. La fatigue chronique présente certains des mêmes
symptômes. Les symptômes peuvent être identifiés plus facilement par des collègues travaillant
avec la personne que par la personne qui souffre réellement de fatigue.
Les symptômes sont:
• attention réduite
• mauvaise mémoire
• pas ou mauvaise communication
• faible conscience de l'environnement
• longues heures de travail (tout type)
• stress de haute intensité
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6. Fatigue
Fatigue: une explication
RYTHME CIRCADIEN
Nous avons une horloge biologique interne avec un cycle d'environ 24 heures. De
nombreuses fonctions corporelles circulent autour de ces rythmes circadiens quotidiens,
tels que la pression artérielle, la fréquence cardiaque, la température corporelle centrale et
autres.
Le plus important pour nous est peut-être aussi les cycles de performance sur les rythmes
circadiens normaux. Le cycle circadien typique fait que les performances culminent entre
midi et neuf heures du soir, puis tombent au minimum entre trois et six heures du matin.
Le fait est que les filets de sécurité contre la fatigue sont importants quelle que soit la durée
de votre travail posté. Vous ne serez tout simplement pas au maximum de vos performances
entre minuit et 4 heures du matin, même si vous travaillez régulièrement pendant ces
heures.
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6. Fatigue
Filets de sécurité:
• Soyez conscient des symptômes et recherchez-les chez vous et chez les autres. Souvenez-vous des
symptômes: attention réduite, mémoire diminuée, humeur en retrait, faible conscience de la situation
provoquée par de longues heures de travail, stress intense.
• Prévoyez d'éviter des tâches complexes au bas de votre rythme circadien. Une bonne idée n'est-ce
pas? Dans un monde parfait, cela pourrait arriver. Le point de vue pragmatique serait peut-être de
comprendre que vous n'atteindrez pas votre performance maximale pendant la nuit et de compenser
avec toutes les ressources que vous pouvez trouver. Des ressources telles que des collègues qui peuvent
vous aider à réfléchir à des situations difficiles (peut-être seront-ils également prêts à vous aider pour
des tâches supplémentaires). Une autre ressource peut être un rythme de fonctionnement plus lent
vous permettant de ralentir et de réfléchir à des tâches complexes.
• Dormez et faites de l'exercice régulièrement. Pratiquez de bons schémas de sommeil. Essayez de dormir
dans un endroit calme, frais et sombre. Il est difficile de bien dormir lorsque votre rythme circadien est
à son apogée. L'exercice vous fera généralement vous sentir mieux et plus prêt à vous détendre.
• Demandez aux autres de vérifier votre travail. Il est très difficile d'éviter une action que vous n'aviez pas
l'intention de faire. Cela rend les erreurs quelque peu invisibles pour ceux qui les commettent. Le point
de vue de quelqu'un d'autre peut découvrir ce que vous ne pouvez pas voir.
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7. Manque de resources
Facteurs contributifs
• Exécution de tâches à l'aide de pièces de rechange
anciennes ou inappropriées
• Manque de personnel, de temps, de données, d'outils, de compétences, d'expérience et
de connaissances, etc.
• Les ressources disponibles, y compris le soutien, sont de
faible qualité ou inadéquates pour la tâche.
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7. Manque de resources
Filets de sécurité:
• Vérifiez la procédure et assurez-vous que les pièces requises sont
disponibles. Le manque de bonne planification conduit à prendre une mauvaise décision. C'est
l'une des principales raisons pour lesquelles les gens violent les procédures.
• Les travaux ont tendance à être achevés malgré le manque de pièces. L'idée est d'utiliser une
bonne planification pour réduire la pression sur les opérateurs pour qu'ils soient créatifs.
• Commandez et stockez les pièces prévues avant qu'elles ne soient nécessaires. Dans cet univers
de ‘livraison juste à temps’, il est tentant de laisser les distributeurs gérer le stockage des pièces.
• Maintenir une norme et, en cas de doute, mettre hors service le réservoir de carburant / la
borne d'incendie / le réservoir / la pompe de filtration. Les procédures nécessitent des outils, un
équipement, un équipement et un matériel appropriés.
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8. Pression
Facteurs contributifs
• Délais commerciaux / opérationnels
• Mettre la pression sur soi-même en prenant plus de travail que l’on ne peut en
supporter
• Par manque de ressources, surtout de temps; et aussi de notre propre incapacité
à faire face à une situation
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8. Pression
Pression: une explication
Une certaine pression est normale, mais trop de pression peut faire commettre une erreur. Le
danger le plus courant est la pression pour produire ou livrer du travail. La pression de produire
pousse les gens à se diriger vers des méthodes dangereuses pour exécuter le travail.
Les caractéristiques de la pression à produiresont:
Achèvement des travaux malgré le manque de ressources
Les superviseurs acceptent ou ignorent les actions non approuvées pour remettre le
véhicule en service
Libération d'un véhicule dont les réparations ne sont pas terminées
Les signes d'une pression excessive à produiresont:
À plusieurs reprises, ‘combien de temps cela va-t-il prendre’?
Être frustré et en colère pendant le travail
Vouloir rentrer à la maison
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8. Pression
Filets de sécurité:
• Assurez-vous que la pression n'est pas auto-induite. Vous pouvez réduire la pression que
vous exercez sur vous-même. L'image de la Garde côtière qui sauve des plaisanciers
chavirés est un bon exemple de cas où la pression n'est pas auto- induite. Tout ce qui n'est
ni vie ni mort peut être relativisé et traité de manière rationnelle.
• Communiquez vos préoccupations. Une façon de réduire la pression est de communiquer
votre inquiétude à quelqu'un qui est en mesure de faire une différence en changeant les
choses.
• Demandez de l'aide supplémentaire. Une aide supplémentaire et d'autres ressources
vitales sont généralement disponibles si vous en faites la demande. Votre superviseur veut
que vous réussissiez, car lorsque vous réussissez, il / elle l'est aussi.
• Dis juste non. Dire non est un dernier recours. L'idée est d'être affirmée (avoir ou montrer
une personnalité confiante et énergique), pas agressive lorsque vous dites NON à
quelqu'un.
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9. Manque d’assurance
Facteurs contributifs
• Impossible d'exprimer nos préoccupations et de ne pas
permettre aux autres d'exprimer les leurs
• Manque de confiance en soi
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9. Manque d’assurance
Filets de sécurité:
• Communiquez directement, mais honnêtement et de manière appropriée
• Respecter les opinions et les besoins des autres
• Ne faites jamais de compromis sur les normes de sécurité et de qualité.
• Suivez une formation sur les techniques d'affirmation de soi
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10. Stress
Facteurs contributifs
• Demandes en temps réel; comme faire face à une urgence ou travailler sous la pression du temps avec des
ressources inadéquates (stress aigu).
• Exigences à long terme imposées à l'opérateur par les exigences de la vie, telles que les relations familiales, les
finances, la maladie, le divorce ou même gagner à la loterie (stress chronique)
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11. Inconscience
Facteurs contributifs
• Travailler de manière isolée et ne considérer que ses propres
responsabilités - Vision tunnel.
• Manque de conscience du type d'effet que nos actions
peuvent avoir sur les autres et sur la tâche plus large
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11. Inconscience
Filets de sécurité:
• Pensez à ce qui peut se produire en cas d'accident. Il n'est pas facile d'anticiper des événements
qui ne se sont pas encore produits. Faites un remue-méninges avec vos collègues. Identifier les
dangers associés à la situation. Modifiez ensuite le plan pour réduire le risque de danger.
• Vérifiez si votre travail entrera en conflit avec une modification ou une réparation existante. Il
est de la responsabilité de l'installateur de vérifier les conflits car l'installateur est fermement
ancré dans la réalité de l'installation.
• Demandez aux autres s'ils peuvent voir un problème avec le travail
effectué. Écoutez vos coéquipiers. Ils auront une perspective différente.
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12. “Normes”
Facteurs contributifs
• ‘Nous avons une meilleure façon de faire ce travail que la procédure publiée’
• Culture d'entreprise
• Propres habitudes
• Procédures transmises entre générations sans support documentaire
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12. “Normes”
Filets de sécurité:
• Travaillez toujours en suivant les procédures. Nous avons tendance à ne pas intervenir
lorsque les procédures ne peuvent pas fonctionner car elles sont écrites et qu'une
«solution de rechange» (méthode alternative) est nécessaire pour faire le travail. Nous y
sommes habitués. Il est peut-être plus simple de l'ignorer. Mais qu'arrive-t-il à la
personne suivante qui doit travailler avec la même mauvaise procédure?
• Soyez conscient que la pratique courante ne fait pas les choses correctement. Cela peut
prendre un vrai courage de tenir tête au groupe et de souligner que sa norme ne
respecte pas la règle ou la procédure publiée. Cependant, un peu de douleur et d'efforts
aujourd'hui peuvent sauver beaucoup plus de douleur à l'avenir.
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La réalité à laquelle nous sommes confrontés est que si nous commettons une très légère erreur, les conséquences
pour nous, nos collègues, nos familles, nos clients peuvent être très graves.
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MERCI
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