ÉTUDE DE CAS AU

TRIBUNAL D'APPEL DES TRANSPORTS DU CANADA

(Texte édité par le CQFA)

Niclaus Alders, requérant

Ministre des Transports, intimé
RÉVISION 222

HISTORIQUE

Le 10 octobre 2008, Niclaus Alders (commandant du transporteur) échoue dans ses fonctions de PM à un
CCP/IFR sur B757.

Le témoignage du PVA indique qu'au moment où l'aéronef est passé à moins de 1000 pieds au-dessus de
la piste (AFE) en descente, mais avant qu'il atteigne 700 pieds AFE, le profil de configuration de l'aéronef
n'était pas conforme pour ce qui était de la vitesse, de la position des volets et de la séquence de la liste
de vérifications. Dans cette situation, et conformément aux directives de la société et aux critères de test
en vol, l'approche n'était pas stabilisée, et l'équipage aurait dû effectuer une approche interrompue.

Au cours du compte-rendu après le CCP en simulateur, le PVA a demandé à M. Alders s'il était au
courant de la politique d'approche stabilisée du transporteur, et M. Alders a d'abord répondu que
l'approche devait être stabilisée à 500 pieds, ce qui est inexact. Lorsque la question a de nouveau été
posée à M. Alders, mais par rapport aux conditions météorologiques de vol aux instruments (IMC) qui
régnaient à ce moment-là, sa réponse a été de 1000 pieds, ce qui est exact. Le PVA a aussi témoigné
que la politique qui régit les approches stabilisées se trouve dans le manuel d'exploitation de l'équipage
de conduite et le manuel de formation de l'équipage de conduite de la société.

PREUVE

Niclaus Alders

1. M. Alders a déclaré qu'avant la vérification en vol, l'inspecteur Lirette a mentionné qu'il avait
 réservé une place sur un vol à 22 h. Comme l'heure mentionnée coïncidait avec la fin de la
séance en simulateur, M. Alders a trouvé que le commentaire de l'inspecteur Lirette était
inapproprié et qu'il a créé une atmosphère non propice à la vérification en vol.
2. M. Alders précise également l'absence de politique claire au sein de la société concernant les
critères d'approche stabilisée. M. Alders, qui a reçu une formation antérieure sur l'aéronef d'un
autre fabricant, a trouvé qu'il y avait confusion au moment de la vérification en vol quant à
l'altitude à laquelle l'aéronef et l'équipage devaient être stabilisés. Cela était plus évident en
l'absence de manuels appropriés et du manque de formation.
3. M. Alders indique que le terme should (devrait) employé dans le manuel de la compagnie, par
opposition à must (doit) explique pourquoi il a mal interprété les exigences réelles de la
compagnie relativement à l'approche stabilisée.

Durant le contre-interrogatoire :

1. le PVA reconnait qu'une discussion a eu lieu pendant l'exposé avant le test à l'effet qu'un
inspecteur de TC, présent au test, a signifié être pressé car il devait prendre un vol commercial à
22h tout de suite après le test, alors que le test était prévu de 18h à 22h;
2. le PVA informe également le tribunal que les renseignements concernant les approches
stabilisées sont extraits du manuel de formation de l'équipage de conduite de Boeing, et que le
verbe should (devrait) est utilisé dans le document en question;
3. tant l'inspecteur TC que le PVA affirment qu'aucune note personnelle n'a été prise pendant le
déroulement du test.

ANALYSE

L'analyse du Tribunal se fonde sur plusieurs définitions clés. Tant le ministre que le requérant sont d'avis
que le profil d'approche stabilisée avait un objectif sécuritaire. L'analyse est donc fondée sur les directives
et la politique réelles qui étaient en place lors de la vérification en vol et sur le moment où l'aéronef est
stabilisé durant l'approche, de même que sur les directives et la politique concernant les tâches du pilote
surveillant durant la phase critique de l'approche.

Le Guide de test en vol TP14727 donne certaines directives au PVA relativement aux critères d'exécution,
mais ne fournit aucune valeur numérique par rapport à certains domaines de vol. Il indique qu'un candidat
doit être évalué relativement à l'aptitude suivante : « effectuer l'approche de manière stabilisée sans
descendre au-dessous des altitudes minimales pertinentes.... » Pour connaître les directives réelles
indiquant ce que signifie stabilisée, il faut consulter les paramètres de vol réels de Boeing et du
transporteur (SOP), par exemple pour la vitesse, l'altitude et la configuration.

Le manuel de formation de l'équipage de conduite (FCTM), tout comme le manuel d'exploitation de

l'équipage de conduite (FCOM) de la société, donne des directives concernant les critères d'exécution
nécessaires pour définir ce que signifie stabilisée. Il établit sept critères distincts qui devraient être en
place pour continuer de voler adéquatement lors d'une approche stabilisée. Ces critères ont été établis
par la Fondation pour la sécurité aérienne et comprennent les éléments suivants :

1. la vitesse de l'aéronef n'excède pas la vitesse de référence d'approche à l'atterrissage, tous les
moteurs opérants (VREF) + 20 noeuds;
2. l'aéronef est dans une bonne configuration d'atterrissage (volets d'atterrissage, train sorti);
3. les listes de vérification ont été effectuées (liste de vérification à l'atterrissage);
4. le réglage de la puissance est adéquat par rapport à la configuration de l'aéronef.

Selon les témoignages, le requérant et le ministre considèrent que les volets de l'aéronef n'étaient pas
encore braqués (30 degrés) comme ils le devaient, entre 1000 pieds et 700 pieds. La vitesse était de
VREF + 30 nœuds, et les listes de vérifications à l'atterrissage n'étaient pas encore terminées. Il est
essentiel de souligner ici que, si les volets n'étaient pas braqués à 30 degrés et que la vitesse n'était pas
réduite à au moins VREF + 20 nœuds, un réglage de puissance aurait été nécessaire. Donc, l'aéronef
n'aurait pas été configuré et les commandes, réglées, pour effectuer une approche conforme aux
directives.

Par conséquent, si à 700 pieds quatre des sept critères n'étaient toujours pas remplis, il est difficile de
croire que l'aéronef aurait été stabilisé. Il en va de même s'il avait été à 500 pieds AFE. Même si le
témoignage de M. Alders indique une progression vers une approche stabilisée, elle ne l'était pas à 700
pieds.

Le facteur clé est que le requérant aurait dû connaître ces critères avant la vérification en vol. Les
témoignages de vive voix et la preuve écrite indiquent la possibilité d'une certaine confusion quant à
l'endroit où se trouvaient les directives, mais il a été démontré que ces directives étaient disponibles. Lors
de la séance de formation périodique précédente de M. Alders, l'exposé concernant l'approche stabilisée
a été revu et mis en pratique. La page 3 du guide AFE en IMC. L'aéronef n'était pas encore configuré
comme il se devait et l'approche n'était pas stabilisée à 1000 pieds AFE.

RÉFLEXIONS DU MEMBRE DU TATC

1. Should, must

Selon le Merriam-Webster's Dictionary, le mot should (devrait) signifie obligé de, tenu de et peut,
dans une fonction auxiliaire, être utilisé pour exprimer une obligation. Le mot must (doit) signifie
être prié de, pressé de, avoir reçu l'ordre de.

La signification du mot should pour un constructeur, un exploitant et un pilote peut différer de

temps à autre mais l'intention en ce qui concerne l'approche stabilisée semble claire. Il s'agit de
directives permettant de diriger et d'effectuer l'approche stabilisée la plus sécuritaire qui soit. Le
mot should peu permettre certains écarts par rapport à ces critères définis, mais des écarts
davantage restrictifs que moins. À ce titre, ces critères s'appliquent. L'emploi de must dans des
directives opérationnelles laisserait sinon aucune place à la confusion en ce qui a trait à
l'intention, mais l'emploi de should doit également comporter l'obligation de la part de l'équipage
de se conformer à une politique et à des directives.

2. Gestion du temps

La gestion du temps durant la vérification en vol incombe au PVA. Ce point a été discuté, selon
les exigences du PVA, au cours de l'exposé qui a précédé la vérification en vol. Même si les
commentaires de M. Lirette étaient inappropriés et inutiles, un pilote expérimenté, ayant fait l'objet
de nombreuses vérifications en vol devrait être en mesure de contrôler et de gérer la séance.

DÉCISION

LE TATC confirme la décision du ministre des Transports de suspendre le privilège du requérant de

piloter un aéronef B757.

Le 12 juin 2009
Conseiller TATC