GROUPE BALLAND

ZAC du Bacom1et
M~d~ChCo~
69700 MONTAGNY
RCS LYON N° 421 389 289
1 ALLA
N° Existence : 82 69 074 49 69 ~OCI
Tel : 04 37200020

ATTESTATION INDIVIDUELLE DE FORMATION

Je soussigne, Monsieur Yves BALLAND, gerant de la SARL Groupe

Balland atteste que:

OUCHENE Sofiane

Ne(e) le 02/07/1992

A suivl un perfectionnement "Conduite en securite de Chariots automoteurs a conducteurs portes • pour la (les) categorie(s)
sulvante(s): 1 -3-5-

Organisee le(s):18 19 20 21/02/2014 - solt 28 heures, pour la societe PARTICULIER

Les resu ltats des tests de va lidation des connaissances sont:

• Pour la theorie: Valides
• Pour la pratique: Valides pour la categorie 1 Valides pour la categorie 3 Valides pour la categorie 5

Fait a Montagny, le: 19/02/2014

Le gerant,
Cette attestation est realisee pour fa ire valoir ce que de droit -1~

l Ce document 11ous est presente comme modele. II peut etre utilitse comme tel apres que vous l'ayez completel
-------------------,-------------------------------------------·
Le Titulaire est autorise lt cooduire des Chari ots
TITULAIRE AUTORISATION de CONDUITE automoteurs de manutentlon ii conducteun portes
Plloto
STE ; Formation
Ou Cattgone (s) Volldlti
Titulaire vaUd6e le :
Nom: OUCHENE
i>r~nom : Soflane
Date de naissance : 02./07/1992 Apr6s m·itre assurt\ das points .s:utvants: :

- Oe raptitude m6aicale ,aa11see par le midecin ou travail.

Date de !'examen : 19/02/2014
• De la connalssance des lieux et des iMttucltOns A respecter
$Ur tes Sites d'Ulilisa!IQl"t.
Sigr,.1Lt.11 v du I il \lfa.if<
-Oa 1'8val-ualion des oon~ssanoes th6.ot\QtJ&J et praliqtJe$.

Signature du ResPonsable d'Etabli$sement et ou

Autorlsation N° : du Se,vlce M idlcal
LeS- cat6gories cochees sont concem6es

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'
CACES ® de Chariots Autornoteurs de Le tltu/aJre du p1esent document a sub/ avec succes une evaluatlon Theorl que e1 Pratlque
a
manutention conducteurs portes (R 389) Realis6o par /'organlsme de formation GROUPE BALLAND lac du Baconnet a Montagny (69)
Ce document a une ut!rlodc de valicfi/£ de 5 ans {t11axln111m)
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089141727 A 1 19/02/2014 19/02/2019 Y.BAllAND

Titulaire 2
P~ma
Norn : OUCHENE llu OB9141727C 3 19/02/2014 U/02/2019 M.MIOI
ruvt:1fr+
Prenom : Sofiane 4
Ne le : 02/07/1992 089141727 E 5 19/02/ 2014 19/ 02/201' Y.BAUANO

\1gnal u ric du l l1Ul.11to 6

Signataire :
Yves BA LLA , Gerant

f1C'CUm, 111 r,:cco / ,•~tlll\. f OOH. a-oh! Jo11 COfflPOf't.tt le-s d!O'( b..:fl