Modèle ADC920F-15I

Simpl
(Services des IMPôts en Ligne)

Demande d’adhésion aux Services de Télédéclaration et de

Télépaiement de la D.G.I.

1ère adhésion Modification

Identification de l’entreprise

Identifiant fiscal :

Nom et Prénom ou Raison Sociale: …………………………………………………………………….

Adresse du domicile fiscal ou du siège social ou de l’établissement principal :………………………
……………………………………………………………………………………………………………..
N° Téléphone : …………………………………………………………………………………………....
N° fax : ……………………………………………………………………………………………………
E-mail : …………………………………………………………………………………............................
Profession : ……………………………………………………………………………………………….
Ou Activité : ...…………………………………………………………………………………………….

Mode d’échange avec la DGI

Cochez le ou les cases correspondantes à votre choix

Echange de Formulaires Informatisés (EFI)

Echange de données Informatisées (EDI)
Représentant de l’entreprise auprès de la D.G.I.
Nom : …………………………………………………………………………………………………..
Prénom : ………………………………………………………………………………………………….
N° CNI/CE: ………………………………………………………………………………………………
Fonction : …………………………………………………………………………………………………
N° Téléphone …………………………………………………………………………………………….
N° fax : ……………………………………………………………………………………………………
E-mail : …………………………………………………………………………………………………...
N° GSM: ………………………………………………………………………………………………….
 Représentant légal de l’entreprise
Nom : …………………………………………………………………………………………...................
Prénom : ………………………………………………………………………………………………….
N° CNI/CE : ……………………………………………………………………………………………...
Fonction : …………………………………………………………………………………………………
N° Téléphone …………………………………………………………………………………………….
N° fax : ……………………………………………………………………………………………………
E-mail : …………………………………………………………………………………………………...
N° GSM: ………………………………………………………………………………………………….

Soussigné (e), Représentant légal de l’entreprise, demande à adhérer au système de télédéclaration et

télépaiement de la DGI

Fait à ……………………………….., le ………………………………..

Signature du représentant légal

de l’entreprise
(cachet)

Cette demande est formulée expressément dans le cadre des conditions d’utilisation du système Simpl.

Partie réservée à la DGI

Référence de dépôt : .............
Date de dépôt de la demande :

Date d’activation du Simpl :

Par : …………………………………………………………………………………