JOURNAL OFFICIEL du 6 Juillet 2011

Modification du Code de la Santé Publique en ce qui concerne la lutte contre les maladies mentales et en
particulier les soins sans consentement

Loi du 5 juillet 2011 modifiée par la loi du 27 septembre 2013

relative aux droits et à la protection des personnes faisant l'objet de soins psychiatriques
et aux modalités de leur prise en charge

Modèle de
CERTIFICAT MÉDICAL
EN VUE D'UNE ADMISSION EN SOINS PSYCHIATRIQUE
SUR DÈCISION DES AUTORITÈS

Nouvelle codification

Je soussigné, X……..
Docteur en médecine, demeurant …………..
certifie avoir examiné:

- M
né(e) le à
domicilié(e):

qui présente:
(descriptif des symptômes observés et troubles du comportement rapportés par l'entourage)

Son comportement révèle des troubles manifestes présentant un danger imminent pour la sécurité des
personnes (ou des troubles grave compromettant l'ordre public).

En conséquence j'estime qu'il y a lieu à hospitaliser la personne dans un établissement régi par l'article
L.3222-1 du Code de la Santé Publique selon la procédure d'une hospitalisation d'office de l'article L.
3213-1 ou L.3213-2 du même code.

Fait à , le

Signature

N.B.: Ce certificat ne peut émaner d'un médecin exerçant dans l'établissement accueillant le malade.