JOURNAL OFFICIEL du 6 Juillet 2011

Modification du Code de la Santé Publique en ce qui concerne la lutte contre les maladies mentales et en
particulier les soins sans consentement

Loi du 5 juillet 2011 modifiée par la loi du 27 septembre 2013

relative aux droits et à la protection des personnes faisant l'objet de soins psychiatriques
et aux modalités de leur prise en charge

Modèle de
CERTIFICAT MÉDICAL
EN VUE D'UNE ADMISSION EN SOINS PSYCHIATRIQUE
A LA DEMANDE D'UN TIERS
dans le cadre de "l’urgence"
(certificat datant du jour même, quelques heures avant l'admission
et, soit totalement manuscrit, soit totalement dactylographié)

Nouvelle codification

Je soussigné, X……..
Docteur en médecine, demeurant …………..
certifie avoir examiné, à .... (lieu)

- M
né(e) le à
domicilié(e):

sans qu'il ait été possible de trouver de tiers ayant des liens habituels avec la personne (aucun nom,
refus, pas de réponse,....)

qui présente les troubles suivants : ......

(description des symptômes observés et troubles du comportement rapportés par l'entourage, de l'état
mental constaté et éventuelles particularité connue de la maladie,... permettant de démonter qu'il y a
un trouble potentiel de santé mentale). Il s'agit "d'éléments circonstanciés" et non un véritable
diagnostic; mais qui doivent permettre aux différents acteurs que le patient nécessite une période
d'observation en milieu hospitalier.

Ces troubles rendent impossible son consentement (absence de consentement réel, incapacité, refus), et
présentent donc la nécessité de soins immédiats ayant un caractère d'urgence car il y a un risque grave
d'atteinte à l'intégrité de la personne. Il existe donc un péril imminent.
L'état mental impose ainsi des soins immédiats et assortis d'une surveillance médicale constante dans
un établissement habilité.

Aussi il y a lieu à hospitaliser la personne sous le régime de l'Admission en soins psychiatriques sans
consentement dans le cadre du péril imminent, conformément à l'application de l'article L. 3212.3 du
Code de la Santé Publique.

Fait à , le (heure)
Signature

N.B.: Dans le cadre de l'article L. 3212-3 du C.S.P., il n'y a lieu à production que d'un seul certificat médical
expliquant l'urgence. Mais il doit faire mention de la notion de "soins ayant un caractère d’urgence". Le
médecin ne doit pas avoir de relation jusque la 4 ème génération avec le directeur de l'établissement
d'accueil ou la personne ayant demandé les soins, ou la personne faisant l'objet des soins. Ce certificat ne
peut émaner que d'un médecin sans lien avec l'établissement accueillant le malade.