A:

Service Public Régional de Bruxelles

Direction des Aides aux entreprises
Boulevard du Jardin Botanique, 20
1035 Bruxelles

Veuillez cocher et compléter une seule des propositions ci-dessous :

☐ Je soussigné(e), M/Mme _____________________________, habilité(e) à engager l’entreprise

______________________________________ - N°TVA BE ____.___.___, déclare sur l’honneur que
ladite entreprise ne s’est vue octroyée aucun subside au cours de la présente année fiscale ainsi qu’au
cours des deux années précédentes.

☐Je soussigné(e), M/Mme _____________________________, habilité(e) à engager l’entreprise

______________________________________ - N°TVA BE ____.___.___, déclare sur l’honneur que
ladite entreprise s’est vue octroyée au cours de la présente année fiscale ainsi qu’au cours des deux
années précédentes les subsides suivants :

Année de
Subside Pouvoir subsidiant Référence Montant (€)
l’octroi

Date et signature