Vous êtes sur la page 1sur 342

Sommaire

Physiologie gnrale et physiologie cellulaire .......................................................................................................1 Le corps humain : un systme ouvert avec un milieu interne ......................................................................................1 La cellule ......................................................................................................................................................................2 Les mcanismes de transport : un processus fondamental pour les tres vivants ......................................................6 Rle des ions Ca2+ dans la rgulation des processus cellulaires ................................................................................15 Apport et transformation de l'nergie ...........................................................................................................................18 Contrle et transmission de l'information .....................................................................................................................21 Nerf et Muscle ............................................................................................................................................................22 Constitution et fonctionnement de la cellule nerveuse ................................................................................................22 Potentiel membranaire de repos .................................................................................................................................24 Potentiel d'action .........................................................................................................................................................26 Conduction du potentiel d'action ..................................................................................................................................28 Potentiels synaptiques .................................................................................................................................................30 Stimulation artificielle du neurone ................................................................................................................................30 L'unit motrice ..............................................................................................................................................................32 La plaque motrice ........................................................................................................................................................32 Constitution et fonctionnement du muscle squelettique ..............................................................................................34 Mcanisme molculaire de la contraction musculaire .................................................................................................38 Proprits mcaniques du muscle ...............................................................................................................................40 La musculature lisse ....................................................................................................................................................44 Les sources d'nergie de la contraction musculaire ...................................................................................................46 L'organisme lors de l'exercice musculaire ...................................................................................................................48 Systme nerveux vgtatif .......................................................................................................................................50 Organisation du systme nerveux vgtatif .................................................................................................................50 Actylcholine comme neuromdiateur .........................................................................................................................54 La noradrnaline. Les rcepteurs adrnergiques ........................................................................................................56 La mdullosurrnale ....................................................................................................................................................58 Sang ............................................................................................................................................................................60 Composition et rle du sang ........................................................................................................................................60 Mtabolisme du fer. Erythropose et anmies ...........................................................................................................62 Proprits hmodynamiques .......................................................................................................................................64 Composition du plasma ...............................................................................................................................................64 Dfense immunitaire ...................................................................................................................................................66 Hmostase ..................................................................................................................................................................74 Coagulation sanguine et fibrinolyse ............................................................................................................................76 Respiration ................................................................................................................................................................78 Les poumons ..............................................................................................................................................................78 Fonctions de la respiration ..........................................................................................................................................78 Mcanique ventilatoire ................................................................................................................................................80 Epuration de l'air inspir ..............................................................................................................................................80

Respiration artificielle .................................................................................................................................................82 Pneumothorax ........................................................................................................................................................... 82 Mesure des volumes pulmonaires (spiromtre) ....................................................................................................... 84 Espace mort et volume rsiduel ................................................................................................................................ 86 Relation pression/volume des poumons et du thorax. Travail ventilatoire .88 Tension superficielle des alvoles ............................................................................................................................ 90 Dbit respiratoire et tests dynamiques ...................................................................................................................... 90 Echanges gazeux dans les poumons ....................................................................................................................... 92 Circulation pulmonaire. Rapport ventilation-perfusion .............................................................................................. 94 Transport du CO2 dans le sang ................................................................................................................................ 96 Liaison et rpartition du CO2 dans le sang ............................................................................................................... 98 Le CO2 dans le liquide cphalorachidien ................................................................................................................. 98 Liaison et transport de l'O2 dans le sang ............................................................................................................... 100 Dficit en oxygne (hypoxie, anoxie) ...................................................................................................................... 102 Rgulation de la respiration ................................................................................................................................... 104 Respiration en plonge ............................................................................................................................................106 Respiration en haute altitude .................................................................................................................................. 108 Intoxication par l'O2 ................................................................................................................................................ 108 quilibre acido-basique ........................................................................................................................................ 110 pH, tampon, quilibre acido-basique ...................................................................................................................... 110 Le tampon bicarbonate-gaz carbonique ................................................................................................................. 112 quilibre acido-basique. Maintien et rgulation ..................................................................................................... 114 Dtermination des rapports acide-base dans le sang ............................................................................................ 118 Rein et quilibre hydro-lectrolytique ............................................................................................................... 120 Structure et fonctions du rein ................................................................................................................................ 120 Circulation rnale .................................................................................................................................................. 122 Filtration glomrulaire. Clairance .......................................................................................................................... 124 Mcanismes de transport dans le nphron ........................................................................................................... 126 Slection des substances. Dtoxication et excrtion dans l'organisme 130 Le rle du rein dans l'quilibre du sodium et du chlore ........................................................................................ 132 Les systmes contre-courant ............................................................................................................................ 134 Rabsorption de l'eau et concentration rnale des urines ................................................................................... 136 quilibre hydrique dans l'organisme .................................................................................................................... 138 Contrle hormonal de l'quilibre hydro-lectrolytique .......................................................................................... 140 Troubles de l'quilibre hydro-lectrolytique .......................................................................................................... 142 Diurse et substances action diurtique ........................................................................................................... 142 Rein et quilibre acido-basique ........................................................................................................................... 144 Mtabolisme et excrtion de l'azote .................................................................................................................... 146 Rgulation du bilan potassique ........................................................................................................................... 148 Minralocorticodes ............................................................................................................................................. 150 Excrtion du Ca
2+

et du phosphate .................................................................................................................... 151

Systme rnine-angiotensine ............................................................................................................................. 152

Cur et Circulation ......................................................................................................................................... 154 Systme cardiocirculatoire ................................................................................................................................ 154 Le rseau vasculaire ......................................................................................................................................... 156 Echanges liquidiens travers les parois capillaires .......................................................................................... 158 Pression sanguine ............................................................................................................................................ 160 Les phases du fonctionnement cardiaque (le cycle cardiaque) .... 162 Electrophysiologie cardiaque ............................................................................................................................ 164 Modifications et perturbations de l'excitabilit cardiaque .................................................................................. 164 L'lectrocardiogramme ...................................................................................................................................... 168 Troubles du rythme cardiaque (arythmies) ....................................................................................................... 174 Rgulation de la circulation ................................................................................................................................ 176 Hypertension ...................................................................................................................................................... 180 Relations pressions-volume ventriculaires ......................................................................................................... 182 Adaptation du cur aux modifications du remplissage ..................................................................................... 184 Les veines .......................................................................................................................................................... 184 Le choc circulatoire ............................................................................................................................................ 186 Dbit et mtabolisme myocardique .................................................................................................................... 188 Mesure du dbit ................................................................................................................................................. 188 La circulation chez le ftus ............................................................................................................................... 190 quilibre thermique et Thermorgulation ..................................................................................................... 192 Bilan des changes thermiques ......................................................................................................................... 192 Rgulation de la temprature ............................................................................................................................. 194 Nutrition et Digestion ....................................................................................................................................... 196 Nutrition .............................................................................................................................................................. 196 Mtabolisme et calorimtrie ................................................................................................................................ 198 Le tractus digestif ................................................................................................................................................ 200 Dbit sanguin intestinal ....................................................................................................................................... 200 Systme de dfense gastrointestinal ................................................................................................................... 200 Salive ................................................................................................................................................................... 202 Dglutition ............................................................................................................................................................ 204 Vomissement ....................................................................................................................................................... 204 Estomac : structure et motilit .............................................................................................................................. 206 Suc gastrique ........................................................................................................................................................ 208 Intestin grle : structure et motilit ........................................................................................................................ 210 Suc pancratique et bile ....................................................................................................................................... 212 Fonction d'excrtion du foie, formation de la bile .................................................................................................. 214 Excrtion de la bilirubine. Ictre ............................................................................................................................ 216 Digestion des lipides .............................................................................................................................................. 218 Absorption des lipides et mtabolisme des triglycrides ....................................................................................... 220 Lipoprotines, cholestrol ...................................................................................................................................... 222 Digestion des glucides et des protines ................................................................................................................. 224 Absorption des vitamines ....................................................................................................................................... 226

Rabsorption de l'eau et des substances minrales ................................................................................................ 228 Clon, rectum, dfcation, fces .............................................................................................................................. 230 Bactrimie intestinale .............................................................................................................................................. 230 Systme endocrinien et Hormones ....................................................................................................................... 232 Mcanismes d'intgration de l'organisme ................................................................................................................ 232 Les hormones ........................................................................................................................................................... 234 Rgulation par rtroaction. Principes d'action des hormones ................................................................................... 238 Systme hypothalamo -hypophysaire ....................................................................................................................... 240 Transmission cellulaire du message hormonal ......................................................................................................... 242 Mtabolisme des hydrates de carbone. Hormones pancratiques ... 246 Hormones thyrodiennes .......................................................................................................................................... 250 Rgulation du calcium et du phosphate ................................................................................................................... 254 Mtabolisme osseux ................................................................................................................................................ 256 Biosynthse des hormones strodiennes ............................................................................................................... 258 Corticosurrnale : glucocorticodes ......................................................................................................................... 260 Cycle menstruel ...................................................................................................................................................... 262 Rgulation de la scrtion hormonale pendant le cycle menstruel . 264 Prolactine ................................................................................................................................................................ 264 strognes ............................................................................................................................................................. 266 Progestatifs ............................................................................................................................................................. 267 Rgulation hormonale de la grossesse et de l'accouchement ........ 268 Andrognes, fonction testiculaire, jaculation. ........................................................................................................ 270 Systme nerveux central et Organes des sens ................................................................................................. 272 Structure du systme nerveux central .................................................................................................................... 272 Le liquide cphalorachidien .................................................................................................................................... 272 Perception et traitement des stimulations .............................................................................................................. 274 Les rcepteurs de la peau. La douleur .................................................................................................................. 276 Sensibilit profonde. Rflexes proprioceptifs ........................................................................................................ 278 Rflexes extroceptifs ........................................................................................................................................... 280 Mcanismes d'inhibition dans la transmission nerveuse ....................................................................................... 280 Transmission centrale des stimulations sensorielles ............................................................................................ 282 Motricit posturale ................................................................................................................................................. 284 Rle du cervelet .................................................................................................................................................... 286 Motricit dirige ou volontaire ................................................................................................................................ 288 Hypothalamus. Systme limbique. Cortex associatif ............................................................................................. 290 Electroencphalogramme. Comportement veil-sommeil .......... 292 La conscience, le langage et la mmoire ............................................................................................................... 294 L'olfaction ............................................................................................................................................................... 296 La gustation ........................................................................................................................................................... 296 L'quilibration ......................................................................................................................................................... 298 Structure de l'il. Scrtion lacrymale, humeur aqueuse ..................................................................................... 300 L'appareil optique de l'il ....................................................................................................................................... 302 Acuit visuelle. Photorcepteurs rtiniens .............................................................................................................. 304

Adaptation de l'il des niveaux d'clairement diffrents ................................................................................... 306 Vision des couleurs ............................................................................................................................................... 308 Champ visuel. Voies optiques ............................................................................................................................... 310 Traitement du stimulus visuel ................................................................................................................................ 312 Mouvements oculaires. Perception de la profondeur et du relief .......................................................................... 314 Physique de l'acoustique. Stimulus sonore et perception auditive ... 316 Rception et transmission des sons. Rcepteurs auditifs ..................................................................................... 318 Elaboration des sons au niveau central ................................................................................................................ 322 Voix et parole ........................................................................................................................................................ 324 Appendice ............................................................................................................................................................ 326 Units et mesures en physiologie et en mdecine ................................................................................................ 326 Mathmatiques en physiologie et en mdecine ..................................................................................................... 330 Puissances et logarithmes ..................................................................................................................................... 330 Reprsentation graphique des mesures ................................................................................................................ 331 pH, pK, tampon ...................................................................................................................................................... 333 Osmolalit. osmolarit. pression aortique et oncotique ......................................................................................... 335 Ouvrages consulter .......................................................................................................................................... 337

Principes de base

"... Si l'on dcompose l'organisme vivant en isolant ses diverses parties, ce n'est que pour la facilit de l'analyse exprimentale, et non point pour les concevoir sparment. En effet, quand on veut donner une proprit physiologique sa valeur et sa vritable signification, il faut toujours la rapporter l'ensemble et ne tirer de conclusion dfinitive que relativement ses effets dans cet ensemble." Claude Bernard (1865)

Le corps humain : un systme ouvert avec un milieu interne


La vie dans sa plus simple expression est parfaitement illustre par l'exemple d'un organisme unicellulaire. Afin de survivre, l'organisme, mme le plus rudimentaire, doit faire face des exigences apparemment opposes. D'une part, il doit se protger des perturbations de l'environnement, d'autre part, comme tout systme ouvert (cf. p. 19 et suiv.) il est dpendant des changes de chaleur, d'oxygne, de nutriments, de dchets et d'information avec son environnement. Le rle de dfense est principalement dvolu la membrane cellulaire, dont les proprits hydrophobes empchent le mlange ltal des constituants hydrophiles du milieu intracellulaire avec ceux du milieu extracellulaire. La permabilit de la barrire membranaire certaines substances est assure soit par l'intermdiaire de pores, soit par des molcules protiques de la membrane cellulaire appeles transporteurs (cf. p. 10 et suiv.). La permabilit aux gaz de la membrane cellulaire est relativement bonne. Bien que ce soit un avantage pour les changes vitaux d'02 et de COi. cela signifie aussi que la cellule est la merci d'une intoxication gazeuse, par exemple par le monoxyde de carbone. La prsence de tels gaz. concentration leve, dans le milieu externe ou d'agents lipophiles comme les solvants organiques, reprsente une menace la survie cellulaire. Pour percevoir les signaux de l'environnement, la membrane cellulaire dispose de certaines protines agissant comme rcepteurs et qui transmettent l'information l'intrieur de la cellule. Seules les substances lipophiles peuvent traverser la membrane sans cet intermdiaire et se combiner avec leurs rcepteurs protiques spcifiques intracellulaires. Un organisme unicellulaire, dans l'environnement aquatique originel (A), ne peut tre envisag que si ce milieu est plus ou moins constant. L'extraction des

nutriments et le rejet des substances habituelles de dchets ne provoquent pas de modification apprciable dans la composition de l'environnement cellulaire. Nanmoins, mme cet organisme est capable de ragir des modifications du milieu, par exemple des changements de concentration en nutriments. Il se dplace l'aide d'un pseudopode ou d'une flagelle. L'volution d'un tre unicellulaire vers un animal multicellulaire, la spcialisation des groupes cellulaires en organes, le dveloppement d'tres htrosexus et possdant une certaine forme de vie sociale, le passage de la vie aquatique la vie terrestre, amnent une augmentation de l'efficacit, des chances de survie. du rayon d'activit et d'indpendance de l'organisme. Ceci ne peut tre ralis que par le dveloppement simultan de structures complexes l'intrieur de l'organisme. Pour survivre et assurer leurs fonctions, les cellules individuelles de l'organisme requirent un milieu interne de composition proche de celle du milieu aquatique primitif. Le milieu est maintenant assur par le liquide extracellulaire (A), mais son volume n'est pas comparativement aussi grand. En raison de leur activit mtabolique, les cellules doivent extraire l'oxygne et les substances nutritives de ce liquide et y rejeter des dchets ; l'espace extracellulaire va tre inond de ces substances si l'organisme n'a pas dvelopp d'organes spcialiss, entre autres choses, pour prlever, mtaboliser, transformer, stocker les nutriments, extraire l'oxygne du milieu et vacuer les dchets du mtabolisme. Les dents, les glandes salivaires, l'sophage, l'estomac, l'intestin et le foie, les poumons, les reins et la vessie sont tous galement impliqus. La spcialisation des cellules et des organes pour des fonctions particulires requiert une intgration. Celle-ci est assure par convection, sur de longues distances, au moyen d'informations humorales transmises par le systme circulatoire et de signaux lectriques par le systme nerveux. De plus, pour assurer l'apport nutritif et l'vacuation des .

dchets et contribuer ainsi au maintien du milieu intrieur mme dans les situations d'urgence, les mmes mcanismes contrlent et rgulent les fonctions ncessaires la survie au sens large du terme. par ex. survie de l'espce. Ceci comprend non seulement le dveloppement opportun des organes reproducteurs et la disponibilit de cellules sexuelles matures au moment de la pubert, mais aussi le contrle de l'rection, de l'jaculation, de la fertilisation et de la nidification, la coordination des fonctions des organismes maternel et ftal durant la grossesse, et la rgulation des mcanismes intervenant lors de la parturition et de la priode de lactation. Le systme nerveux central traite d'une part les signaux provenant des rcepteurs priphriques, des cellules sensorielles et des organes, active d'autre part les effecteurs comme les "muscles squelettiques et influence les glandes endocrines ; il joue aussi un rle dcisif lorsque la conduite ou la pense humaine sont engages dans une discussion. Il est impliqu non seulement dans la recherche de nourriture et d'eau, la lutte contre le froid et le chaud, le choix d'un partenaire, les soins apporter ses descendants mme longtemps aprs leur naissance, et leur intgration dans la vie sociale, mais aussi dans la recherche de l'origine des mots. des expressions et leur association avec certains termes comme le dsir, l'absence de dsir, la curiosit, la joie, la colre, la crainte et l'envie aussi bien que dans la crativit, la dcouverte de soi et la responsabilit. Cependant cet aspect dpasse les limites de la physiologie au sens strict du terme comme science des fonctions de l'individu, laquelle est le sujet de cet ouvrage. L'thologie, la sociologie et la psychologie sont quelques-unes des disciplines qui avoisinent la physiologie, bien que des liens certains entre ces matires et la physiologie aient t tablis dans des cas exceptionnels.

A. Le milieu dans lequel vivent les cellules. (1) La premire cellule provient du milieu aquatique primitif. Les organismes unicellulaires changeaient des substances avec le milieu marin, mais sans modification apprciable de sa composition compte tenu de l'immensit de l'ocan. (2) Les cellules de l'organisme humain baignent dans le milieu extracellulaire (LEC), dont le volume est plus faible que le volume cellulaire (cf. p. 138).. Ce milieu interne sera trs rapidement altr si l'espace entre les cellules n'est pas reli, au moyen du flux sanguin, aux organes et systmes assurant le renouvellement des substances nutritives, des lectrolytes et de l'eau, et l'excrtion des produits du catabolisme dans les selles et les urines. La rgulation du milieu intrieur est surtout assure par les reins (H2 et lectrolytes) et par la respiration (02. C2). Les constituants du LEC sont sans cesse vacus au moyen des poumons (H20) et de la peau (N20 et lectrolytes).

La cellule
Thorie cellulaire : 1. Tous les organismes vivants sont composs de cellules et de leurs constituants. 2. Toutes les cellules sont semblables dans leur structure chimique. 3. Les nouvelles cellules sont formes par division cellulaire partir de cellules existantes.

Principes de base
4. L'activit d'un organisme est la somme des activits et interactions de ses cellules. La cellule est la plus petite unit des tres vivants. Une membrane cellulaire dlimite l'extrieur de la cellule; l'intrieur se trouve le cytoplasme cellulaire et les structures subcellulaires, ou organites cellulaires eux-mmes entours d'une membrane. Les cellules peuvent tre dcrites comme prokaryotes ou eukaryotes. Les cellules des prokaryotes, comme celles des bactries, ont une organisation interne assez simple et aucune membrane n'entoure les organites cellulaires. Les organites de la cellule eukariote sont hautement spcialiss : le matriel gntique de la cellule est concentr dans le nuclus, les enzymes digestives dans les lysosomes. la production oxydative d'adnosine triphosphate (ATP) se fait dans les mitochondries. enfin la synthse protique s'effectue dans les ribosomes. En dpit d'une spcialisation partielle des cellules de l'organisme, leurs lments constitutifs, les organites cellulaires, ont de nombreux points communs. Le noyau cellulaire comprend le suc nuclaire (nucloplasme), les granulations de chromt/ne et les nucloles. La chromatine contient le support de l'information gntique : l'acide dsoxyribonuclique (ADN). Deux chanes d'ADN (formant une double hlice pouvant atteindre jusqu' 7 cm de long) sont enroules et plies pour constituer les chromosomes qui ont 10 m de longueur. Le noyau des cellules humaines contient 46 chromosomes : 2 X 22 autosomes et 2 chromosomes X chez la femme ou / chromosome X et 1 Y chez l'homme. L'acide dsoxyribonuclique (ADN) est une longue chane molculaire compose de quatre diffrents nuclotides : l'adnosine, la thymidine, la guanosine et la cytidine. Son squelette est compos de sucres, les pentoses dsoxyribose, et de rsidus d'acides phosphoriques, avec des chanes latrales composes partir des bases suivantes : adnine, thymine, guanine, et cytosine respectivement. La squence d'arrangement ou de regroupement des bases puriques constitue le code gntique. Les deux chanes d'ADN formant une double hlice sont relies entre elles par des ponts hydrognes entre bases apparies, sachant que l'adnine ne se lie qu' la thymine. la guanine seulement la cytosine. La composition des nuclotides formant les deux chanes est ds lors complmentaire. l'arrangement d'une chane dterminant la structure de l'autre, si bien qu'une chane peut servir de substrat (template) pour la synthse d'une chane complmentaire contenant la mme information. L'ARN est form d'une seule chane, mais le ribose remplace le dsoxyribose et l'uracile remplace la thymine.

Le processus de la synthse protique est fondamentalement un transfert d'information. Inscrite initialement dans les gnes (ADN) sous forme d'un polynuclotide. cette information va permettre la formation de protines qui sont des regroupements d'acides amins. On a estim qu'une cellule type synthtise, durant sa vie, environ 100000 protines diffrentes.

Le nuclole contient l'acide ribonuclique (ARN), et galement de l'ARN messager (ARNm). L'ARNm transmet l'information gntique reue de l'ADN {transcription} aux ribosomes, o l'information est utilise dans le processus de synthse protique (translocation). L'ARNm et les autres grosses molcules passent travers la membrane nuclaire constitue de deux feuillets (A) par les pores nuclaires. L'ARN de transfert (ARNt) transporte les divers acides amins lors de la synthse des protines qui ncessite galement la prsence d'ARN ribosomal (ARNr).
La premire tape de la synthse protique requiert la formation d'ARN dans le noyau (transcription) en accord avec l'information contenue dans les gnes (ADN). Chaque acide amin (par ex. la lysine) impliqu dans la synthse d'une protine est cod par trois bases (dans cet exemple -C-T-T-). Ceci forme le codogne. Pendant la transcription, le triplet complmentaire de base (-G-A-A-), le codon, est fabriqu pour servir d'ARNm (messager). La formation d'ARN est contrle par une polymrase, dont l'action est normalement inhibe par une protine rpressive situe sur t'ADN. La polymrase est ractive lorsque l'agent rpresseur est inhib (drpression). Ce prcurseur de l'ARNm subit des modifications, coupures et additions de diffrents segments ses extrmits, lors d'une seconde tape intranuclaire appele modification posttranscriptionnelle. L'ARNm s'attache ensuite aux poly-ribosomes ou polysomes intracytoplasmiques et permet l'assemblage des acides amins (polymrisation) amens vers lui par l'ARNt. Les anticodons que cet ARNt possde, sur son extrmit active, vont s'apparier avec le codon (3 bases) complmentaire de l'ARNm (-C-U-U- dans l'exemple prcdent). La cadence d'assemblage des acides amins est approximativement de quatre huit acides amins par seconde. Cette tape, la translation, se termine par la formation d'une chane polypeptidique. La dernire tape, ou modification posttranslationnelle, comporte la sparation des chanes ou se trouve la nouvelle protine , la modification de certains acides amins dans la chane , par exemple la carboxylation des rsidus glutamate en agrgats protiques (cf. p. 74), enfin le plissement de la protine dans sa configuration type. La protine

Principes de base
concentre et les englobe dans une membrane. Les grains de scrtions forms migrent vers la priphrie de la cellule (B) et sont dverss dans le milieu extracellulaire par exocytose (par ex. scrtion d'hormones; cf. p. 240), qui est un mcanisme nergie-dpendant. L'endocytose est le mcanisme inverse de transport par lequel le matriel de gros volume, soit solide soit en solution (pinocytose), peut entrer dans la cellule (cf. p. 12). Les mitochondries (B et C) sont essentielles pour la cellule. Elles contiennent des enzymes du cycle de l'acide citrique (cycle de Krebs) et de la chane respiratoire. Elles sont le lieu principal des ractions oxydatives qui librent de l'nergie. L'nergie ainsi produite est accumule dans un premier temps sous forme chimique dans la molcule d'adnosine triphosphate (ATP). La synthse d'ATP est le plus important pourvoyeur en sources d'nergie immdiatement disponibles par l'organisme ; la dgradation ou hydrolyse de l'ATP par diverses enzymes (phosphatases, ATPases) libre l'nergie utilise dans les ractions cellulaires. Les mitochondries contiennent galement des ribosomes et peuvent synthtiser certaines protines.

synthtise est alors emmene jusqu' son site d'action, par exemple le noyau, les organites cellulaires ou en dehors de la cellule dans le sang. Le rticulum endoplasmique granulaire (REG) (B-C) est constitu de vsicules aplaties, dont les cavits {citernes) relies entre elles constituent une sorte de rseau de a na lieu les travers la cellule. Les protines formes au niveau des ribosomes sont avant tout transportes dans les vsicules qui se sont dtaches du REG (cf. ci-dessous). Les ribosomes sont gnralement fixs l'extrieur du REG (d'o le nom de RE rugueux ou granulaire, cf. B et C). Le RE sans ribosomes est appel RE lisse. C'est son niveau que se fait surtout la synthse des lipides (comme les lipoprotines, cf. p. 220 et suiv.). L'appareil de Golgi (B-C) est constitu de saccules aplatis et empils ; de la priphrie, des vsicules se dtachent par bourgeonnement. Il participe essentiellement aux processus de scrtion : par exemple, il stocke des protines issues du REG, il synthtise les polysaccharides, les

Principes de base
Les cellules ayant un mtabolisme intense, par exemple les cellules hpatiques ou les cellules pithliales, spcialises dans le transport (C), sont riches en mitochondries. Les mitochondries sont dlimites par une membrane externe continue, double d'une membrane interne qui s'invagine perpendi-

culairement la surface {crtes}. Contrairement la membrane externe, la membrane interne est trs dense et ne laisse passer que les substances pour lesquelles existent des mcanismes de transport actifs (cf. p. 11); (malate, pyruvate, citrate, Ca2+, phosphate. Mg2+ ; etc.; H).

Principes de base
plusieurs lysosomes ainsi qu'un cytolysome ou vacuole autophagique, des appareils de Golgi, le rticulum endoplasmique granulaire (REG) parsem de ribosomes, des ribosomes libres et la limite entre deux cellules. La jonction des deux cellules est relativement troite au niveau de la zonula occludens ( jonction tanche = jonction serre). Les noyaux cellulaires sont en dehors du clich.

Les lysosomes sont des vsicules enzymatiques. Ils proviennent le plus souvent du RE ou de l'appareil de Golgi {lysosomes primaires} et servent au transport des protines et la digestion des substances qui ont t captes dans la cellule par phagocytose (cf. p. 12 et suiv.) ou par pinocytose (cf. p. 129, D). (phagolysosomes. lysosomes secondaires; B). La digestion des organites de la cellule a lieu galement dans ces vsicules {vacuoles autophages ou de cytolyse}. Les lments indigestes sont nouveau transports vers la priphrie de la cellule et rejets hors de celle-ci (exocytose, B). Les centrioles interviennent lors de la division cellulaire ; les microtubules assurent surtout la rigidit de la cellule et prennent galement une part importante dans d'autres fonctions cellulaires. La membrane cellulaire, qu'elle soit lisse ou invagine (par ex. bordure en brosse et rgion basale ; C), est constitue de phospholipides, de cholestrol et d'autres lipides, dont les ples hydrophobes (qui repoussent l'eau) se font face dans une double couche, alors que les ples hydrophiles (qui aiment l'eau) sont tourns vers le milieu aqueux. Cette membrane lipidique contient des protines (en partie mobiles, cf. p. 242) dont une fraction traverse entirement la double couche lipidique (A) et joue le rle de pores pour le passage des ions polaires (et donc hydrophiles; F). Des trous peuvent parfois se former pendant un court laps de temps dans la membrane ; ces trous , qui sont dlimits par les ples hydrophiles des lipides se faisant face, ne jouent probablement pas un rle majeur pour le passage des substances polaires. La membrane cellulaire assure entre autres la protection du milieu intracellulaire contre le milieu extracellulaire, le transport de substances (voir ci-dessous), la reconnaissance des hormones (cf. p. 234 et suiv.) et la cohsion des cellules entre elles. Le clich de la planche C montre des cellules du tube proximal d'un rein de rat. La membrane de cette cellule spcialise dans la fonction de transport (cf. p. 126 et suiv.) est multiplie par 30 60 environ du fait de son invagination aussi bien du ct de la lumire du tubule {bordure en brosse} que du ct sanguin {rgion basale}. On reconnat aussi de nombreuses mitochondries (sige de la production d'ATP qui fournit ici l'nergie pour les processus de transport actif).

Les mcanismes de transport : un processus fondamental pour les tres vivants


Comme nous l'avons dcrit prcdemment. le milieu intracellulaire est protg du fluide extracellulaire, dont la composition est trs diffrente, grce la membrane cellulaire lipophile. Ainsi, grce l'nergie fournie par le mtabolisme, il est possible de maintenir la composition du milieu intracellulaire pour assurer la vie et la survie cellulaire. Les pores, les transporteurs, les pompes ioniques et les mcanismes cytosiques rendent possible le transport transmembranaire des substances spcifiques, que ce soit l'absorption des substrats ncessaires au mtabolisme cellulaire, le rejet des produits du mtabolisme intermdiaire ou terminal, ou le transport dirig des ions, lesquels permettent l'tablissement du potentiel cellulaire qui est la base de l'excitabilit des cellules nerveuses et musculaires. Les consquences de l'entre ou de la sortie de substances pour lesquelles la membrane cellulaire n'est pas une barrire efficace (par ex. pour l'eau et le C2) peuvent tre contrecarres ou au moins amoindries par le transport d'autres substances. Une rgulation de ce type empche les variations indsirables du volume cellulaire et assure la stabilit du pH. Comme la cellule est entirement divise en compartiments (en relation avec leurs contenus) par les diverses membranes des organites cellulaires, il existe galement une grande richesse de systmes spcifiques de transport. On peut citer comme exemples l'ARN de transfert, l'hormone de transport du noyau cellulaire, la protine de transport du rticulum sarcoplasmique granuleux vers l'appareil de Golgi, la captation active et la libration du Ca2+ dans et hors du rticulum sarcoplasmique, les processus de transport spcifique dans les mitochondries (H) et le transport actif dans les fibres nerveuses (cf. p. 22) sur des distances allant jusqu' 1 mtre.

Principes de base

D. Une gap junction comporte des canaux de communication entre cellules adjacentes (par ex. dans le muscle lisse, les pithlium. les cellules gliales, le foie). (1) Image en microscopie lectronique de deux cellules hpatiques dont les membranes cellulaires sont en contact au moyen d'une gap junction. (2) Schma reprsentant les canaux. (3) Un complexe globulaire protique (connexon) d'une cellule 1 est connect bord bord avec un complexe similaire d'une cellule 2 par un fin canal de telle manire que les espaces cytoplasmiques des deux cellules soient connects. (4) Une unit globulaire (connexon) est forme de 6 sous-units, chacune ayant une masse molculaire de 27 kD. Les parties terminales des chanes peptidiques mettent en contact leur propre cytoplasme, tandis que les deux boucles de la chane connectent l'une l'autre leur connexon l'autre extrmit. La partie de la chane colore en bleue en (4) forme la paroi du canal, (d'apr s W. H. Evans, BioEssays, 8 : 3 6, 1988).

Chez les organismes multicellulaires, le transport s'effectue entre cellules proches, soit par diffusion travers l'espace extracellulaire (action de l'hormone paracrine). soit travers des passages appels gap jonctions , qui sont caractriss par une intgrit de deux cellules voisines (D). Les gap junctions permettent le passage de substances de masse molculaire allant jusqu' plusieurs centaines de Dalton. Les ions peuvent galement utiliser cette voie, les cellules tant d'un point de vue fonctionnel intimement associes (on parle de syncitium). On peut citer comme exemples l'pithlium (voir cidessous), le muscle lisse et les cellules gliales du systme nerveux central (CNS). JLQ

couplage lectrique (ionique) par exemple, permet l'excitation des cellules musculaires lisses de s'tendre aux cellules voisines, ce qui cre une vague d'excitation se propageant l'organe tout entier (estomac, intestin, canalicules biliaires, utrus, uretre etc ; voir galement page 44). La prsence de gap junctions permet galement aux cellules gliales et pithliales d'assurer ensemble et harmonieusement leurs fonctions de transport et de barrage (voir cidessous). Si, cependant, la concentration en Ca2+ augmente dans l'un des constituants cellulaires, comme par exemple dans le cas extrme d'une membrane de fuite, les gap junctions se ferment. En d'autres termes, dans l'intrt de

Principes de base

toutes les fonctions, chaque cellule est autorise combattre ses propres problmes. Transport transcellulaire Chez les organismes multicellulaires, le rle de la membrane cellulaire en tant que protection ou barrire entre l'intrieur et l'extrieur est souvent assur par le regroupement de cellules de mme fonction. Les pithlium (de la peau, de l'appareil digestif, du tractus urognital, de l'appareil respiratoire, etc.), les endothlium vasculaires et les cellules gliales du SNC constituent des ensembles protecteurs de ce type. Ils sparent le compartiment extracellulaire d'autres milieux de composition diffrente formant l'environnement naturel de l'organisme, comme l'air (pithlium cutan et bronchique), les contenus de l'appareil digestif (estomac, intestin), les espaces contenant la bile ou l'urine (vsicule biliaire. vessie, tubule rnaux) l'humeur aqueuse des yeux, le liquide crbrospinal (barrire entre le sang et le liquide cphalorachidien), le milieu sanguin (endothlium) et le milieu extracellulaire du systme nerveux central (barrire crbromninge). Nanmoins, certaines substances doivent tre transportes travers ces barrires ; ce dplacement s'effectue par transport transmembranaire, l'entre d'un ion ou d'un compos dans la cellule est combine au mouvement d'un autre compos en sens inverse. Plusieurs autres cellules (par exemple les globules rouges) dont la membrane plasmatique prsente des proprits uniformes le long de sa circonfrence, comme les cellules pi- ou endothliales, sont concernes par ces mcanismes (cf. C) ; ce sont des cellules polarises. Le transport de substances peut se faire non seulement travers la membrane des cellules mais galement entre cellules : on parle alors de transport paracellulaire ou transpithlial. Quelques pithlium (par ex. celui de l'intestin grle et celui du tubule rnal proximal) sont cet gard relativement permables ou totalement permables, alors que d'autres le sont moins (par ex. au niveau du tubule distal ou du clon). Cette plus ou moins grande permabilit dpend de l'tat des jonctions serres (C) par lesquelles les cellules adhrent les unes aux autres. La bordure cellulaire et son degr de permabilit (qui peut, par exemple, tre spcifique aux cations) sont des lments fonctionnels importants de l'pithlium.

Les grosses molcules peuvent traverser la barrire endothliale des parois vasculaires sanguines par une combinaison d'endocytose d'un ct et d'exocytose de l'autre ct, aussi bien que par transcytose (cf. p. 13), mais dans ce cas le transport paracellulaire travers les jonctions intercellulaires semble jouer quantitativement un rle plus important. Les macromolcules anioniques comme l'albumine, qui sont indispensables dans le milieu sanguin en raison de leur proprit oncotique (cf. p. 158), sont maintenues sur les parois pithliales par des charges lectriques. Enfin, il y a ncessairement des transports longue distance d'un organe vers un autre et de diffrents organes vers le milieu environnant. Le moyen de transport principal utilis dans de telles situations est la convection. Les changes entre organes s'effectuent par l'intermdiaire des voies sanguine et lymphatique ; les changes avec l'environnement sont raliss au moyen du courant gazeux dans l'appareil respiratoire, du flux urinaire dans les reins et le tractus urinaire, et par transport liquidien travers le tractus digestif (bouche-estomac-intestin). Les chapitres suivants dcrivent brivement les types, phnomnes et lois qui rgissent les mcanismes de transport, et leur signification fonctionnelle pour l'organisme. Transport passif La diffusion d'une substance est un processus de transport fondamental. Elle peut se produire lorsque la substance est plus fortement concentre dans le milieu de dpart que dans le milieu d'arrive, c'est--dire lorsqu'il existe un gradient de concentration. Par exemple, lorsque l'on pose des fleurs sur une table dans une pice, leur parfum se rpand dans la pice (mme sans courant d'air!), autrement dit le parfum diffuse de l'endroit o il est le plus concentr (fleurs) vers l'endroit o il est le moins concentr (environnement). Une diffusion unidirectionnelle peut se faire en l'absence de diffrence de concentration. Dans ce cas, la valeur de cette diffusion est la mme dans toutes les directions et la diffusion nette est alors gale zro.

Dans l'air (et d'une faon gnrale dans les gaz) ce processus de diffusion se droule relativement vite, mais il est plus lent dans les liquides et en particulier dans l'organisme. Le temps de diffusion nces-

10

Principes de base

de la ventilation pulmonaire (cf. p. 78 et suiv.). de l'limination de l'urine et des fces, etc. Par exemple, lors du transport du gaz carbonique (cf. p. 96), diffusion et transfert alternent : diffusion des tissus vers le sang, transfert sanguin des tissus vers le poumon, diffusion du sang vers l'air alvolaire, transfert de cet air des alvoles vers l'extrieur. On parle de convection (cf. p. 192 et suiv.) lors du transport de l'nergie thermique par le sang et lors du rejet de la chaleur sous forme d'air rchauff. Un autre mcanisme de transport, la filtration, se produit au niveau des diffrentes membranes de l'organisme. condition que la membrane soit permable l'eau. Si un gradient de pression apparat entre les deux faces de la membrane (par exemple une pression sanguine relativement leve dans les capillaires sanguins et une faible pression dans l'espace interstitiel, cf. p. 158), le liquide est alors expuls travers la membrane. Les substances pour lesquelles les pores de la membrane sont trop petits ne traversent pas, par exemple les protines dans les capillaires sanguins, tandis que d'autres substances de taille molculaire moindre (Na+. Cl-) sont filtres avec leur solvant travers la membrane et sont donc soumises une sorte de transfert (cf. ci-dessous). De nombreuses substances de petite taille molculaire, qui. en elles-mmes, peuvent tre filtres, se lient aux protines du plasma : cette liaison est appele liaison plasmatique ou liaison protique. Elle empche plus ou moins la filtration de ces substances, en particulier au niveau du glomrule rnal (cf. p. 126 et suiv.).
Illustrons ceci par un exemple : lors du passage rnal, 20% environ du liquide plasmatique et donc aussi 20 % d'une substance filtrable sont filtrs par le glomrule rnal. Mais si cette substance est lie pour 9/10e aux protines plasmatiques, seul 1/10 e peut tre filtr, ce qui signifie que 2 % seulement sont filtrs chaque passage rnal.

plasmatique joue aussi un rle important lors de l'administration de mdicaments. car la fraction de ces mdicaments lie aux protines n'est ni pharmacologiquement active ni filtrable (limination urinaire retarde), et par ailleurs elle peut agir comme allergne (cf. p. 72). Des substances dissoutes peuvent tre entranes lors du passage de l'eau travers l'pithlium (paroi intestinale, tubule rnal). On parle alors d'un transport par solvent drag . La quantit de matire dissoute ainsi transporte dpend, outre du dbit de l'eau et de la concentration de matire, de la facilit avec laquelle les particules de matire traversent les pores de la membrane ou de la quantit de particules qui ne traversent pas la membrane, les particules tant donc rflchies . On parle alors de coefficient de rflexion . Pour les grosses molcules qui sont totalement rflchies, autrement dit qui ne peuvent tre transportes par solvent drag , est gal 1 et pour les molcules plus petites a est infrieur 1. Par exemple. l'ure dans le tube proximal du rein a un coefficient de rflexion = 0,68. Pour les particules de matire charges lectriquement (ions), une diffrence de potentiel, en particulier au niveau d'une membrane cellulaire, peut constituer une forme de transport (cf. p. 14) : les ions positifs (cations) migrent alors vers le ple ngatif de la membrane et les ions ngatifs (anions) vers le ple positif. Mais pour que ce type de transport soit effectif, il faut que cette membrane soit permable l'ion concern, ce qui est dtermin par le coefficient de permabilit P (cf. p. 9). La quantit d'ions transporte par unit de temps dpend, outre du coefficient de permabilit membranaire de cet ion, de la charge (z) de l'ion, de la diffrence de potentiel et de la valeur moyenne de la concentration ionique (c'est--dire de l'activit ionique (c), cf. p. 9) de part et d'autre de la membrane. Plus simplement, la permabilit ionique d'une membrane peut tre dfinie par la conductance lectrique g (cf. p. 9). Si l'on introduit g la place de la rsistance dans la loi d'Ohm, on obtient (cf. aussi P. 14) :
gion = courant ionique/potentiel d'entranement (4).

La liaison protique a plusieurs fonctions : a) elle empche l'limination de nombreuses substances (par exemple l'hme), b) elle constitue la forme de transport de certaines substances (par exemple le fer), c) elle constitue un stock immdiatement disponible d'ions plasmatiques importants (Ca2+, Mg2+), etc. Du point de vue mdical , la liaison

On entend par diffusion facilite un transport passif facilit par un transporteur situ dans la membrane.
Etant donn que les substances biologiquement im-

Principes de base
portantes sont pour la plupart polaires et que, de ce fait, leur simple diffusion (cf. p. 8) travers la membrane serait trop lente, il existe pour un certain nombre de substances, glucose. Na+, etc., des protines situes dans la membrane - prcisment les transporteurs - qui fixent la molcule transporter d'un ct de la membrane et s'en sparent de l'autre ct. On ne sait pas si le transporteur diffuse travers la membrane, s'il pivote ou s'il modifie sa conformation. Ce type de transport par transporteurs est saturable et spcifique pour des substances ayant une troite analogie de structures (on parle d'inhibition comptitive). Il se distingue du transport actif (cf. ci-dessous) par le fait qu'il s'agit d'un transport selon un gradient lectrochimique (cf. p. 14).

11

Transport actif Dans l'organisme, le transport des substances se fait aussi et surtout contre un gradient de concentration et/ou contre un gradient lectrique (potentiel). Ceci ne peut s'effectuer par le transport passif dcrit ci-dessus (qui se fait dans le sens du courant, c'est--dire selon un gradient), mais seulement par des mcanismes de transport actif. Ceux-ci ncessitent de l'nergie, car ils doivent transporter les substances contre un gradient. Une partie importante de l'nergie chimique apporte l'organisme sous forme d'aliments est transforme en composs riches en nergie et utilisables par tous les tres vivants (par exemple l'ATP. cf. p. 17). Cette nergie est utilise notamment pour le transport actif. Dans le transport actif primaire, l'hydrolyse de l'ATP produit directement de l'nergie utilisable pour les mcanismes de pompe ionique . Ces pompes sont aussi appeles ATPases. On peut citer l'omniprsente Na+-K+ (active) ATPase, mais galement la Ca+-ATPase sarcoplasmique et l'H+-ATPase du tube collecteur rnal comme autant de mcanismes actifs permettant le transport de Na+. K+, Ca+ ou H+ respectivement. Dans le transport actif secondaire d'un compos (par exemple le glucose) il y a couplage par un transporteur avec un mcanisme de transport passif d'un ion (par exemple le Na+). Dans ce cas, le gradient de Na+ est la force motrice

qui doit tre maintenue indirectement par un mcanisme de transport actif de Na+ diffrents endroits de la membrane cellulaire. Ce mcanisme est appel cotransport (simport) si la substance implique est dplace dans le mme sens que l'ion moteur (par exemple le Na+ avec le glucose) ou contretransport (antiport) si le gradient de Na+, dans ce cas, dplace l'ion H+ dans le sens oppos. Citons comme exemple de transports actifs primaires ou secondaires l'excrtion du Na+, du glucose et des acides amins par le tubule rnal (cf. p. 126 et suiv.), l'absorption de ces substances partir de l'intestin (cf. p. 224 et suiv.), la scrtion de l'acide chlorhydrique dans l'estomac (cf. p. 208). le transport du Na+ au niveau de la cellule nerveuse (cf. p. 24 et suiv.), etc. Ces mcanismes de transport actif prsentent les caractristiques suivantes '. ils sont saturables, autrement dit ils ne peuvent assurer qu'un taux de transport maximal dtermin (cf. rabsorption du glucose dans le rein, p. 128), ils sont plus ou moins spcifiques, ce qui signifie que seules certaines substances de structure chimique analogue sont transportes par un systme (cf. fonction d'puration du foie, p. 214 et suiv.), ces substances analogues sont souvent plus ou moins bien transportes, ce qui signifie qu'elles possdent une affinit diffrente (~ 1/Km; cf. ciaprs) pour le systme de transport, ils sont perturbs lorsque lapport d'nergie cellulaire est dfaillant. Le taux de transport Jsat, de ce type de transport saturable se calcule gnralement suivant la cintique de Michaelis-Menten : Jsat = Jmax-C/(Km + C) [mol.m-2.s-1], C tant la concentration finale de la substance transporter, Jmax le taux de transport maximal de la substance et Km sa concentration de demi-saturation, c'est--dire pour 0.5 Jmax (cf. p. 333). Cytose

La cytose est un mcanisme de transport actif compltement diffrent. Elle comprend la formation, avec consommation d'ATP, de vsicules intramembra-

12

Principes de base
va s'accumuler et prcipiter dans les lysosomes, causant finalement des dommages aux cellules et l'organe tout entier (cystinose). Les phospholipides de la membrane cellulaire, utiliss dans les processus d'endocytose pour former les parois des vsicules, sont rincorpors dans la membrane cellulaire, en mme temps que les protines des rcepteurs et la clathrine, par des procds de recirculation globalement inexpliqus. Certaines autres protines membranaires. comme celles mises en jeu dans les pompes ioniques (appeles protines rsidentes) sont pour la majorit non impliques dans ces procds rapides et continus de recirculation. Un exemple d'endocytose par rcepteur est le captage du cholestrol et de ses esthers. Ils sont transports par l'intermdiaire du plasma dans les lipoprotines de type LDL (cf. p. 222 et suiv.) vers les cellules extrahpatiques. Lorsque ces cellules ont besoin de cholestrol, par exemple pour la synthse membranaire ou pour la production d'hormones strodes, elles incorporent dans leur membrane cellulaire une plus grande quantit de rcepteurs des LDL qui reconnaissent et lient les LDL-protines (apolipoprotines), augmentant ainsi l'endocytose des LDL. Une particule de LDL de 22 nm est capable de fixer environ 1500 molcules d'esthercholestrol. Les patients ayant un dfaut gntique de ces rcepteurs des LDL ont un taux de cholestrol plasmatique lev avec comme consquence une athrosclrose prmature. On peut citer d'autres exemples d'endocytose par rcepteur, comme le captage cellulaire du fer de la transferrine, de l'hme de l'hmopexine, de l'hmoglobine de l'haptoglobine (cf. p. 63) et des cobalamines au moyen de leur diffrents mcanismes de transports protiques membranaires (cf. p. 226). La phagocytose des organismes pathognes (par reconnaissance des complexes antigne-anticorps) et des dbris cellulaires endognes, pour lesquels les granulocytes neutrophiles et les macrophages sont spcialiss (cf. p. 66 et suiv.) se fait galement, de manire habituelle, par l'intermdiaire de rcepteur (voir aussi opsonisation ; p. 66 et suiv.). L'aspect quantitatif de la phagocytose est illustr par le fait qu'en une heure environ 10 billions de vieux rythrocytes sont dtruits par ce mcanisme (p. 60), et que les macrophages par exemple phagocytent en une heure environ 125% de leur propre volume et 200% de leur membrane cellulaire. Quand l'insuline se lie aux rcepteurs sur la surface des cellules cibles, le complexe hormone-rcepteur migre dans les puits recouverts et subit alors une endocytose (il est internalis ; cf. p. 248). De cette manire, la densit des rcepteurs capables de lier l'hormone est diminue ( down rgulation : diminution de l'affinit des sites rsiduels par des concentrations leves d'insuline).

naires, d'environ 50-400 nm de diamtre, qui se dtachent ensuite par tranglement de la membrane plasmique ou de la membrane des organites cellulaires (rticulum endoplasmique granulaire, appareil de Golgi, cf. p. 4). Grce la cytose spcifique, ce sont principalement les macromolcules (protines, polynuclotides et polysaccharides) qui sont transfres dans la cellule (endocytose), ou qui en sortent (exocytose). Le transport des grosses molcules l'intrieur de la cellule s'effectue galement par ces vsicules, par exemple le transport des protines du REG vers l'appareil de Golgi. Deux formes diffrentes d'endocytose peuvent tre distingues. L'une, la pinocytose, est un mcanisme de transport continu, non spcifique, permettant l'entre dans la cellule de liquide extracellulaire au moyen de vsicules relativement petites, la manire d'un goutte goutte. Dans le mme temps, des molcules dissoutes, grandes ou petites, sont sans distinction transfres dans la cellule. La seconde forme d'endocytose requiert la prsence de rcepteurs sur la face externe de la membrane cellulaire. Une seule et mme cellule peut possder plusieurs types diffrents de rcepteurs (environ 50 sur un fibroblaste). On peut trouver jusqu' 1 000 rcepteurs concentrs sur les sites membranaires (aussi appels protines de transfert) l'endroit o l'intrieur de la membrane est doubl ( coated pits - fosse mantele ou encore puits recouvert ; voir E2) de protines spcifiques (principalement clathrine). Puisque c'est cet endroit que dbute l'endocytose. les vsicules endocytosiques sont temporairement recouvertes de clathrine ( vsicules manteles ou vsicules recouvertes ). Cette endocytose s'effectuant via un rcepteur (= endocytose d'absorption) est spcifique puisque les rcepteurs peuvent seulement reconnatre certaines substances et seules celles-ci peuvent tre captes par endocytose jusqu' l'intrieur de la cellule. Conscutivement l'endocytose, le manteau ou enveloppe est transfr dans la cellule, et il s'ensuit une fusion avec les lysosomes primaires (B) dont les enzymes hydrolytiques vont digrer la substance pynocite pour former les lysosomes secondaires. Les petites molcules rsultant de cette digestion, tels les acides amins, les sucres et les nuclotides. sont transportes travers la membrane lysosomale vers le cytoplasme o elles sont disponibles pour le mtabolisme cellulaire.
De tels mcanismes de transport travers la membrane lysosomale sont spcifiques. Si, par exemple, le facteur responsable du transfert de l'amino-acide L-cystine est dfectueux (gntiquement), la cystine (dont la solubilit est plus faible)

Principes de base
L'exocytose est galement un processus rgul. Les hormones (par ex. celles du lobe postrieur de l'hypophyse ; cf. p. 240). les neurotransmetteurs (cf. l'actylcholine. p. 54) et les enzymes (cf. les acini pancratiques; p. 212) peuvent, comme des vsicules premballes, tre libres en rponse une augmentation de la concentration intracellulaire de Ca2+. Il est probable que le Ca2+ intracellulaire agisse non sous sa forme libre, mais par l'intermdiaire d'une protine de liaison, la calmoduline. Le transport transcellulaire de macromolcules (protines, hormones) peut galement se faire par pinocytose. L'endothlium, par exemple, capte la molcule d'un ct de la cellule et la libre, inchange, de l'autre ct (trans-cytose).

13

La cytose comme moyen de locomotion En principe, la plupart des cellules sont capables de se dplacer activement l'intrieur de l'organisme, bien qu'un petit nombre seulement utilise cette possibilit. Les seules cellules quipes spcialement pour de tels dplacements sont les spermatozodes, qui peuvent nager une vitesse de l'ordre de 35 m/S par agitation de leur flagelle caudal. D'autres cellules, comme les fibroblastes. se dplacent galement, mais beaucoup plus lentement, la vitesse de 0.01 m/s (E1). En cas de lsion par exemple, ils se dplacent au niveau de la blessure et participent la cicatrisation. On peut encore citer les granulocytes et les macrophages, lesquels, attirs par chimiotactisme, traversent la paroi vasculaire et migrent dans

14

Principes de base
jusqu' ce que les deux gradients soient identiques, mais opposs, c'est--dire jusqu' ce que leur somme, ou le gradient lectrochimique, soit gale zro. Il existe alors une diffrence de concentration ionique dtermine de part et d'autre de la membrane (concentration d'quilibre) laquelle correspond un potentiel dtermin (potentiel d'quilibre). Le potentiel d'quilibre Ex de l'ion x entre t'intrieur (i) et l'extrieur (e) de la membrane cellulaire est calcul d'aprs l'quation de Nernst (cf. aussi p. 24) : Ex = R.T.(F.z)-1.ln ([X]e/[X]i.), (5) R tant la constante des gaz (= 8.314 J K-1 mol-1), T la temprature absolue (dans le corps = 310 K). F la constante de Faraday, donc la charge par mole (= 9.45.104 A.s.mol-1), z la charge de l'ion (+ 1 pour K+, +2 pour Ca2+, -1 pour Cl-, etc.). In le logarithme naturel et [X] la concentration effective de l'ion x. Pour la temprature du corps (310 K), R.T/F = 0.0267 V-1. Si l'on transforme maintenant In ( Me / Mi ) en -In ([X]e/[X]i) et galement In en log (In = 2,3 log6). l'quation (5) peut alors s'crire : Ex = -61.log ([X]i/[X]e) (mV). (6) Par exemple, si l'ion x est K+. si [K+]i = 150 mmol/kgH2O et [K+]e = 5 mmol/kgH2O, le potentiel d'quilibre de K+ est alors Ek = - 90 mV (cf. aussi p. 24 et p. 25. B). Lorsque le potentiel d'quilibre est atteint. la quantit d'ions qui se dplace selon le gradient chimique dans une direction est gale la quantit d'ions repousse par le potentiel en sens inverse. La somme des deux, appele courant ionique net, est donc nulle. Mais ce courant s'carte de zro lorsque le potentiel de membrane de repos (Em s'loigne du potentiel d'quilibre (Ex). Le potentiel d'entranement du courant ionique net (Ix est donc Em-Ex). La loi d'Ohm pour le courant ionique (cf. p. 10 quation (4)) s'crit donc : gx = Ix / (Em Ex) (7)

la direction de l'invasion bactrienne (migration; cf. p. 66 et suiv.). enfin les cellules tumorales qui exercent leurs effets dvastateurs vers les diffrents tissus de l'organisme qu'elles envahissent. Le dplacement de telles cellules se fait par glissement sur une base solide, comme pour les amibes (E). Ceci est possible par endocytose du ct de la membrane sur la partie la plus loigne du but atteindre, par transport intracellulaire travers la cellule travers les vsicules d'endocytose et leur rincorporation dans la paroi vasculaire, enfin par exocytose prs du but atteindre (E3). Les fibroblastes renouvellent environ 2 % de la membrane cellulaire/min par ce mcanisme. Le cycle est complt par des dplacements obligatoires "d'avant en arrire", par des mouvements semblables ceux d'une chenille, des diffrentes rgions de la membrane cellulaire non impliques dans la pinocytose. Puisque la membrane cellulaire des fibroblastes adhre surtout la fibronectine de la matrice extracellulaire, la cellule se dplace en avant par rapport la matrice (E3). L'adhrence de la cellule requiert galement la prsence de rcepteurs spcifiques, par exemple la fibronectine dans le cas des fibroblastes. Potentiels lectriques dus aux processus de transport Le transport d'ions signifie un dplacement de charge, c'est--dire l'apparition d'un potentiel lectrique. Par exemple, si des ions K+ diffusent hors de la cellule, il se cre un potentiel de diffusion, au cours duquel la cellule devient positive l'extrieur par rapport l'intrieur. Si un ion de mme charge diffuse galement contre-courant ou si un ion de charge oppose (tel Cl-) diffuse dans le mme sens, ce potentiel de diffusion n'est que transitoire. Par contre, si des ions non diffusibles (comme les protines intracellulaires) ou si les ions concerns ne peuvent franchir la membrane qu'en faibles quantits mais peuvent en revanche tre transports activement en sens contraire (Na+). le potentiel de diffusion persiste (cf. p. 24). Mais il entrane les ions K+ qui avaient diffus hors de la cellule (diffusion le long d'un gradient chimique) nouveau vers l'intrieur de la cellule (transport par potentiel, cf. p. 10).

La diffusion des ions K+ demeure

(Units : gx superficie de la membrane en S.m-2; lx superficie de la membrane en A.m-2; E en V.) Dans la cellule au repos (cf. p. 24), Em -70m V. Ek - 90mV et ENa +70mV.

Principes de base
Ce qui donne pour Na+ un potentiel d'entranement de 140mV environ, pour K+ un potentiel d'entranement d'environ 20 mV (dans le sens oppos). Un lNa important est donc vit uniquement au repos, car gNa est trs faible ce moment-l (environ1/10-1/100 de gk. Par contre, si les pores de Na+ s'ouvrent brivement au moment du potentiel d'entranement (cf. p. 26) (activation des canaux de Na+ ; cf. ci-dessous), le Na+ pntre alors trs rapidement dans la cellule du fait du potentiel d'entranement lev. Pour Na+, Ca2+, K+. Cl- et les autres ions, la conductance de la membrane cellulaire est gnralement plus qu'une simple donne physique. En effet, dans de nombreuses membranes cellulaires, le flux passif de Na+ dirig vers l'intrieur est facilit par des transporteurs qui peuvent simultanment cotransporter le glucose ou les ions H+ dirigs en sens inverse (cf. p. 128). Dans d'autres membranes cellulaires (nerf, muscle), il existe des canaux spcifiques pour les diffrents types d'ions, la conductance du canal pouvant s'adapter (cf. ci-dessous). On parle de transport lectriquement neutre lorsque, au cours du transport actif d'ions (par ex. Na+) par ce mme mcanisme utilisant des transporteurs, un ion de charge oppose (par ex. Cl-) est transport dans la mme direction ou un ion de mme charge (par ex. H+) dans la direction oppose avec comme rapport de charge 1/1. Mais si 3 ions Na+ sont transports dans une direction et, simultanment, 2 ions K+ dans l'autre direction (par ex. pour la Na+ - K+ ATPase). l'ion Na+ excdentaire dveloppe un potentiel : on parle alors de transport lectrogne (ou rhogne). Rgulation de la permabilit des membranes aux ions Dans certaines cellules, la conductance aux ions peut tre modifie par la prsence de canaux ou pores, gnralement spcifiques d'un ion ou d'un groupe d'ions, qui peuvent tre ouverts ou ferms par une sorte de porte (gte). L'ouverture de ces portes peut tre rgle par le niveau du potentiel cellulaire (par exemple les fibres nerveuses et musculaires) ou tre influence par une substance chimique (par exemple action postsynaptique de l'actylcholine, cf. p. 54; F). Lors de l'excitation du muscle cardiaque. les

15

canaux Ca2+ s'ouvrent (relativement lentement) et, simultanment, la permabilit des pores aux ions K+ diminue. Les canaux Na+ s'ouvrent dans ce cas trs rapidement, mais pour une trs courte dure. On pense que ces pores Na+ disposent de deux portes successives, l'une tant ouverte au repos et l'autre ferme. L'excitation (dpolarisation, cf. p. 26) ouvre {active} la porte prcdemment ferme et ferme {inactive} aussitt aprs la porte prcdemment ouverte. Au dbut du potentiel d'action, pendant le cours laps de temps o les deux portes sont ouvertes (conductance Na+ leve, cf. p. 26), le Na+ pntre brusquement dans la cellule. Un potentiel d'action ouvre des pores Ca2+ dans les terminaisons nerveuses pr-synaptiques; le Ca2+ pntre et active la libration de neurotransmetteurs (cf. p. 54 et suiv.) ou la libration d'hormones (post-hypophysaires par exemple, cf. p. 240). L'exocytose est galement rgle dans les cellules exocrines (comme dans le pancras) par le flux de Ca2+ (cf. ci-dessous). L'ouverture des pores de Ca2+, commande par le potentiel d'action cr dans les tubules longitudinaux du muscle squelettique, provoque la contraction musculaire (cf. p. 36 et suiv.). Un principe tout fait gnral dans l'organisme veut donc que des gradients lectrochimiques (milieu intracellulaire pauvre en Na+) soient utiliss par des pompes ioniques actives relativement lentes (par ex. Na+-K+-ATPase : env. 1 mol.m-2.s-1) puis que les gradients lectrochimiques obtenus soient utiliss, par le biais de la rgulation de la permabilit membranaire passive (pores), pour les flux ioniques rapides (par ex. flux de Na+ lors du potentiel d'action : env. 1 mmol m-2 s-1).

Rle des ions Ca lors de la rgulation des processus cellulaires


Le Ca2+ est pour 50% environ li aux protines plasmatiques et pour 50 % sous forme libre (cf. p. 151 et p. 254). La forme libre ( 2,9 mmol/l) est largement prdominante dans le liquide interstitiel du fait de la faible concentration en protines. Dans le cytoplasme, donc l'intrieur de la cellule, la concentration est beaucoup plus faible (0.1-0.01 mol/l) ; ceci est la consquence du transport actif qui

2+

16

Principes de base

F. Ouverture ou permabilit des canaux ioniques. (1) Elle se fait obligatoirement par le moyen d'un ligand, par ex. un mdiateur chimique comme l'actylcholine au niveau synaptique, ou une hormone, ou (2) par la dpolarisation d'une membrane cellulaire, par ex. d'une cellule nerveuse, musculaire ou pithliale. Les canaux membranaires ou pores ne sont pas ouverts ou ferms de manire synchrone, mais la probabilit du canal d're ouvert ou ferm augmente ou diminue en fonction de ces mcanismes. La force rsultante pour le passage des ions est la somme des gradients lectrique (potentiel membranaire) et chimique (diffrence de concentration) des ions de part et d'autre de la membrane, appel communment gradient lectrochimique. (D'aprs B. Alberts et coll. : Molecular biology of th cell. Ist Ed. Garland. New York and London 1983. p. 299).

Principes de base rejette en permanence le Ca2+ hors de la cellule. Un transport actif primaire par Ca2+ a t dmontr comme venant s'ajouter un transport actif secondaire inverse dpendant du gradient de Na+. La concentration intracellulaire de Ca2+ est rgle par un flux de Ca2+ passif plus ou moins important provenant de l'espace extracellulaire (cf. ci-dessus) ou d'autres rservoirs de Ca2+. Ce flux peut tre dclench par des potentiels d'action (cf. p. 164) ou par des transmetteurs ou hormones (cf. p. 242 et suiv.) qui possdent des rcepteurs l'extrieur de la membrane cellulaire (ainsi pour l'actylcholine, F). Lors de l'arrive d'un potentiel d'action au niveau du muscle squelettique, le Ca2+ provenant des tubules longitudinaux lesquels constituent un rservoir spcifique pour le Ca2+ - pntre dans la cellule musculaire o il est li la troponine C, ce qui provoque la contraction musculaire (couplage lectromcanique, cf. p. 36 et suiv.) Au niveau du muscle cardiaque, le Ca2+ provient galement des tubules longitudinaux comme du LEC. L'augmentation de la concentration intracellulaire du Ca2+ conduit l aussi une contraction ; le flux supplmentaire de Ca2+ qui est relativement lent et qui provient de l'espace extracellulaire pendant l'excitation, est tel que le potentiel d'action du myocarde possde un plateau particulirement long (200500 ms), qui explique la loi du tout ou rien laquelle obit la contraction du cur (cf. p. 166). Par ailleurs, la concentration intracellulaire de Ca2+ influence la puissance contractile du myocarde. Au niveau du muscle lisse, un flux de Ca2+ est galement dclench par un potentiel d'action, un neurotransmetteur ou une hormone. Le rcepteur intracellulaire primaire du Ca2+ est vraisemblablement ici (comme dans beaucoup d'autres cellules) la calmoduline.
Cette protine, d'un poids molculaire de 16700, a une forte analogie de structure avec la troponine C (cf. p. 34 et suiv.) ; chaque mole fixe 4 moles de Ca 2+ Le complexe Ca2+calmoduline forme, en association avec une autre protine, une enzyme (MLCK = Myosin Light Chain Kinase) capable de phosphoryler la mromyosine lgre (cf. p. 34) ou chane lgre de la myosine. La myosine modifie alors sa conformation, ce qui permet l'actine d'activer l'ATPase de la myosine, d'o la contraction. Une diminution du Ca2+ et une dphosphorylation de la myosine par une autre enzyme (MLCP = Myosin Light Chain Phos-phatase) ont pour effet d'arrter la contraction :

17

Lors de la contraction du muscle lisse, la calmoduline semble donc jouer un rle analogue celui de la troponine C dans le muscle squelettique, bien que son activation soit lgrement diffrente (cf. p. 36 et suiv.). Le mouvement des spermatozodes est galement dclench par le Ca2+ et la calmoduline. L'exocytose des cellules scrtrices (pancras ou glandes salivaires) est probablement aussi une forme primitive de motricit. Le flux de Ca2+ (principalement venant du REG ; cf. p. 4) et la liaison calmoduline-Ca2+ influencent ici le systme microtubule-microfilament qui rgle l'exocytose selon un mcanisme encore inexpliqu. Dans ce cas galement, le flux de Ca2+ est le plus souvent stimul par la liaison d'hormones sur des rcepteurs extracellulaires : lors de l'action d'une telle hormone (premier messager) au niveau de la cellule-cible, le Ca2+ joue le rle d'un second messager (second messenger des Anglais). L'adnosine monophosphate cyclique (AMPc. cf. p. 242) a un rle tout fait analogue sur le mode d'action des hormones peptidj-ques et des catcholamines. Dans des nombreuses cellules, l'une de ces hormones dclenche le flux de a24- et l'autre la formation de l'AMPc. Les deux seconds messagers ont une action soit antagonique soit synergique sur le mtabolisme cellulaire. L'action antagonique repose peut-tre en partie sur le fait que le complexe Ca2+calmoduline active la phosphodiestrase qui est responsable de la dgradation de l'AMPc (cf. p. 242). Par ailleurs, le complexe Ca2+-calmoduline joue un certain rle lors de la croissance cellulaire. Il agit aussi sur beaucoup d'autres enzymes, que ce soit dans le foie, les reins, le cur, le pancras, le cerveau, les spermatozodes, les plaquettes sanguines. etc. Dans une grande varit de cellules, l'interaction hormone extracellulaire-rcepteur transforme les phosphoinositides d'origine membranaire en inositol tri-phosphate et en diacylgiycrol qui deviennent alors des seconds messagers dans la cellule (cf. p. 242 et suiv.). Cette modification du signal ne conduit pas seulement une phosphorilation des protines et d'autres vnements intracellulaires, mais agit galement comme mdiateur (par l'inositol triphosphate) dans les phnomnes de relaxation lis au Ca2+ .Ici, le Ca2+ est le troisime messager qui interfre dans l'activit cellulaire, par exemple en se liant la calmoduline.

le muscle se relche.

18

Principes de base

Apport et transformation de l'nergie La vie est impossible sans apport d'nergie. Les plantes tirent leur nergie du rayonnement solaire pour transformer le CO2 atmosphrique en O2 et en composs organiques. Ces composs peuvent tre directement utiliss (principalement les hydrates de carbone) par les tre humains et les animaux pour complter leurs besoins nergtiques, mais peuvent galement tre stocks sous forme de combustibles fossiles (houille et ptrole). Ainsi l'nergie peut tre convertie, transforme d'une forme en une autre. Si nous considrons une telle transformation comme prenant place dans un systme ferm (change d'nergie mais non de matire avec l'environnement), on peut dire que l'nergie ne peut ni apparatre. ni disparatre spontanment. Ceci est dcrit dans le premier principe de la thermodynamique, qui dit que la variation d'nergie interne (= variation du contenu en nergie U) d'un systme (par ex. une raction chimique) est gale la somme du travail reu (+ W) ou cd (-W) et la chaleur dgage (-Q) ou reue (+ Q) respectivement. U = Q - W [J] (travail fourni, chaleur reue) U = W - Q [J] (travail reu. chaleur dgage)
(Par dfinition, les signes indiquent le sens du flux en accord avec le systme considr).

+ le contenu nergtique des mtabolites excrts (dans ce cas l'ure). Si, comme dans l'organisme, la pression (p) demeure constante, une part de l'nergie est utilise pour les changements de volume (A V) ; le travail mcanique (p V) n'est pas quantifiable et doit tre assimil : U (voir ci-dessus) +p.V=H, ou V reprsente la variation d'enthalpie (V est ordinairement trs faible dans l'organisme si bien que H U). Afin de dterminer quelle part de cette enthalpie AH est franchement utile, le second principe de la thermodynamique doit tre pris en considration. Compte tenu de ce principe, le degr de dsorganisation - appel entropie d'un systme ferm augmente (S > 0) si, par exemple, une forme d'nergie est transforme en une autre. Le produit -augmentation d'entropie X temprature absolue - (S T) est gal la chaleur dissipe durant un tel processus. Ainsi, l'nergie libre G (= nergie de Gibbs) se calcule comme suit : G = H T. S. Cette relation dfinit galement les conditions sous lesquelles, par exemple, les ractions chimiques spontanes peuvent se produire. Si G < 0 la raction est exergonique, elle s'effectue d'elle-mme sans intervention extrieure et l'nergie est libre spontanment ; si G > 0 la raction est endergonique et ne peut s'effectuer spontanment sans fourniture additionnelle d'nergie. G est obtenu en prenant la concentration vritable de chaque compos ou substrat pris en compte dans la raction tudie. Si la raction considre est : A B + C, l'nergie libre standard G'o (ou les concentrations de A, B et C sont de 1 mole I-1 et le pH = 7) est convertie en G comme suit : G = G'o + R T In [B].[C]
[A] ou ( 37 C) :

Pour les systmes biologiques, la consquence essentielle de ce premier principe est que la chaleur produite par la transformation d'une substance en une autre est toujours la mme, quelle que soit la voie utilise. En d'autres termes, que la combustion du glucose se fasse directement en prsence d'O2 dans un calorimtre (cf. p. 198), avec production de CO2 et d'eau, ou que ces mmes produits terminaux soient forms partir du glucose par des voies mtaboliques, l'nergie produite est la mme (dans cet exemple, les valeurs caloriques physiques ou physiologiques sont les mmes ; cf. p. 198). Il n'y a pas quivalence si. comme dans le cas des amino-acides, les produits forms dans le calorimtre (ici, CO2, etc.) sont diffrents de ceux forms par les voies mtaboliques de l'homme (ici, l'ure). Cependant, mme dans cette situation, l'nergie chimique utilise par l'organisme (dans ce cas les amino-acides) est toujours gale la chaleur libre + le travail mcanique produit

G = G'o + 8,31 . 310 . 2,3


Log [B].[C] [J.mol-1]. [A]

En supposant pour l'instant que G'o d'une raction est de + 20 kJ mol-1 (raction endergonique), G devient < 0 (raction exergonique) si le produit [B].[C] est, par exemple, 104 fois plus petit que [A] : G = 20000 + 5925. log 10-4 = - 3,7 kj.mol-1.

Dans ces conditions, les produits B et C sont forms (la raction se fait vers la droite). Si dans le mme exemple le rapport [B]-[C] sur [A] = 4.2-10-4. G devient nul et la raction s'quilibre (pas de raction visible). Le rapport ainsi obtenu est appel constante d'quilibre K de la raction. En utilisant l'quation (8), K peut tre transform en G'o et vice versa selon la relation suivante : 0 = G'o + R T In K, ou G'o = - R.T. ln K. ou
K = eG'o/(R.T

Principes de base

19

Si finalement le rapport [B].[C] sur [A]> 4,2.10-4, alors G > 0 et la raction se dplace vers la gauche, en consquence le produit A est form. Il est vident qu' partir de ces considrations G'o indique le point d'quilibre de la raction, et que G mesure la distance qui spare la raction de son point d'quilibre. Cependant. G ne donne aucune indication sur la vitesse de la raction. Mme si G < 0, la raction peut tre extrmement lente. Sa vitesse dpend de la quantit d'nergie ncessaire pour l'laboration des produits intermdiaires de la raction, pour lesquels G est plus grand que celui de la substance initiale ou des produits terminaux de la raction. La quantit d'nergie ncessaire cette transformation est appele seuil ou nergie libre d'activation G#. Les catalyseurs ( activateurs ) ou, en biologie, les enzymes, accroissent la vitesse de raction en diminuant l'nergie libre d'activation ncessaire G#. Ceci est illustr par la figure G. En accord avec Arrhenius, la constante d'quilibre K (s-1) d'une raction unimolculaire est proportionnelle e-G# / (R/T). Si ds lors l'nergie d'activation AG# d'une telle raction est diminue de moiti par une enzyme, par exemple de 126 63 kJ mol-1, le facteur K augmente la temprature de 310 K (37 C) d'un facteur de e -63 000 / (8.31 310) / e -126 000 / (8.31 -310) = 4 . 1010 environ. En d'autres termes, le temps pour que 50% de la substance soit mtabolise (t/2) passe de 10 ans 7 ms dans ce cas ! (valeur K [s-1] X concentrations des substances de dpart [mol l-1] = irrversibilit de la raction [mol I-1 s-1] ).

G. Energie d'activation et ractions ca-talytiques. La raction A B + C peut s'effectuer des niveaux nergtiques plus ou moins favorables. Cette raction ne peut se produire que si suffisamment d'nergie d'activation peut tre acquise par A. Les catalyseurs et, en biologie, les enzymes, rduisent la quantit d'nergie d'activation ncessaire et facilitent en cela la raction (lignes rouges).

Une raction peut aussi tre acclre par l'lvation de la temprature. Une augmentation de 10 C se solde habituellement par un accroissement de 2 4 de la vitesse de raction (par exemple la valeur Q10 passe de 2 4). La seconde loi de la thermodynamique (voir plus haut) stipule galement que dans un systme ferm, et l'univers est un systme ferm dans ce sens, il y a perte continuelle d'nergie libre, la somme de tous les systmes conduisant une augmentation du hasard et des dsordres. Toutefois l'organisme est un systme ouvert, et comme tel il peut acqurir de l'nergie et permettre ainsi la dlivrance de produits terminaux du mtabolisme. L'entropie d'un systme ferm constitu d'un organisme et de son environnement augmentera, alors que non seulement l'organisme systme ouvert considr seul maintiendra son entropie constante, mais pourra ventuellement la diminuer par dpense d'enthalpie libre. Les exemples peuvent se voir dans l'tablissement de gradients osmotiques ou de diffrences de pression l'intrieur du corps. Ainsi, tandis qu'un systme ferm se caractrise par une entropie maximale,

20

Principes de base

des ractions quilibres (avec ractions rversibles), et un travail performant, seul le corps humain, comme un systme ouvert, est capable de dvelopper un travail continu avec un minimum d'entropie. Peu de processus l'intrieur du corps atteignent un quilibre vrai (par ex. le transport du CO2) ', la plupart d'entre eux (par exemple les ractions enzymatiques, le potentiel cellulaire) sont en quilibre instable ou l'tat stable et gnralement irrversible (par ex. cause de l'excrtion des produits terminaux). La rversibilit de la transformation des cellules germinales en adultes est bien videmment impossible. l'tat stable,l'allure de la raction et non son quilibre est sans importance. La rgulation peut

s'effectuer en modifiant le droulement de la raction. L'abondance universelle d'enthalpie libre (ou d'nergie libre de Gibbs) dans les organismes est lie la prsence d'adnosine triphosphate ou ATP. C'est un produit du mtabolisme cellulaire des nutriments. L'ATP est form par l'oxydation des molcules biologiques comme le glucose. L'oxydation dans ce sens est attribuer au dplacement des lectrons des liaisons relativement riches en nergie (= rduction) des hydrates de carbones. Les produits terminaux de la raction sont le CO2 et l'H2O. Cette oxydation (dplacement

d'lectrons)

intervient

dans

diff-

H. Transfert d'nergie par phosphorylation oxydative et transport l'intrieur de la membrane mitochondriale. Un lectron de haut niveau d'nergie (e-) passe un niveau nergtique moindre par l'intermdiaire d'une chane de transporteurs, ce mcanisme pompant H+ en dehors de l'espace matriciel. Le gradient lectrochimique rsultant pour H+(potentiel lectrique + gradient chimique) travers la membrane interne amne les ions H+ l'intrieur de la matrice grce l'ATP synthtase (x). Ici, l'nergie du gradient de l'ion H+ est utilise pour la production d'ATP. (Si la concentration en ATP dans la matrice est leve, la raction est rversible). Il existe des transporteurs qui (a) changent de l'ATP pour de l'ADP, et des cotransports (b) Pi et (c) du pyruvate (et d'autres substrats) simultanment avec des ions H+ dans l'espace matriciel. Ca2+ est aussi vhicul dans cette direction par le potentiel lectrique.

Principes de base rents processus et permet une part de l'nergie rendue libre par cette raction de participer la formation d'ATP (ractions couples; H). L'enthalpie libre G'o de l'hydrolyse de l'ATP avoisine -30,5 kJ mol-1. Comme on peut le voir partir de l'quation (8), l'enthalpie libre relle augmente si le rapport ([ADP] [Pi]) / [ATP] est plus petit que la constante d'quilibre K de la raction d'hydrolyse de l'ATP (ADP = adnosine diphosphate). La richesse en ATP dans les cellules donne un G d'environ -46 -54 kJ mol-1. Les substances ayant un G'o significativement plus lev comme la cratine phosphate ou phosphagne (-43 kJ mol-1), peuvent produire de l'ATP partir d'ADP et de Pi. D'un autre ct, l'abondance universelle de l'ATP peut tre utilise pour la formation d'autres composs riches en nergie mais de niveau nergtique moindre, par exemple UTP, GTP, glucose-6-phosphate etc. L'nergie libre lors de l'hydrolyse de l'ATP permet des centaines de ractions, par ex, le transport actif travers les membranes, la synthse protique, la contraction musculaire etc. Finalement toutes ces ractions provoquent des ordres dans les cellules et dans tout l'organisme. Comme cela a t dcrit plus haut, le prix du maintien de la vie grce la diminution de l'entropie du corps est assur par augmentation de l'entropie de l'univers. Contrle et transmission de l'information L'organisme reprsente un ensemble de mcanismes si compliqus qu'il n'est pas

21

concevable sans une rgulation de ses diverses fonctions. Cette rgulation ncessite une transmission d'informations depuis le centre rgulateur et les organes rcepteurs et effecteurs. Le rtro-contrle partir de l'organe effecteur permet au centre rgulateur de vrifier dans quelle mesure l'ordre initial a t excut, ce qui conduit, si ncessaire, un rajustement. Ce systme de rgulation avec rtro-contrle est appel boucle de rgulation. Les boucles de rgulation jouent un rle trs important dans l'organisme. Les mouvements musculaires, l'quilibre pondral, le volume sanguin, la pression artrielle, le contenu en oxygne du sang, le pH, la temprature corporelle, la glycmie et de trs nombreuses autres grandeurs de l'organisme sont soumis une rgulation. La boucle de rgulation se droule, soit dans l'organe lui-mme (autorgulation), soit par l'intermdiaire d'un centre de contrle suprieur (systme nerveux central. glandes endocrines). Le signal de rgulation est transmis depuis le centre de rgulation (la consigne tant dfinie ce niveau) vers l'organe effecteur (tout ou partie de l'organe) qui. son tour, rpond au signal reu. La situation est value par des rcepteurs et le rsultat est renvoy vers le centre de rgulation o il est compar avec la valeur originale de contrle. Si le rsultat ne correspond pas l'objectif atteindre, il se produit nouveau un rajustement. L'information entre ces diffrents lments de contrle est vhicule par les nerfs, ou par les hormones circulantes (cf. p. 232). Sur de courtes distances (par ex. l'intrieur d'un organe) la transmission de l'information peut s'effectuer par diffusion.

22

Nerf et Muscle vsicules ; l'actine des tubules et l'ATPase des vsicules ont un rle important dans ces mcanismes. La membrane cellulaire du soma se prolonge au niveau de l'axone par l'axolemme (A, et Ax en C). L'axone est environn dans le systme nerveux central par les oligodendrocytes et au niveau du systme nerveux priphrique par les cellules de Schwann (A et CS en C). L'axone + son enveloppe = fibre nerveuse. Dans certains neurones, les cellules de Schwann forment un revtement lipoprotiques de couches concentriques autour de l'axone appel gaine de myline (C) laquelle sert d'isolant pour les courants ioniques (protine hydrophobe). Le long de l'axone, la gaine de myline est interrompue intervalle d'environ 1,5 mm par les nuds de Ranvier (A). La vitesse de conduction dans les fibres mylinises est relativement leve compare la conduction lente des fibres amyliniques (C). La conduction est aussi d'autant plus faible que le diamtre de la fibre nerveuse est petit (cf. p. 29, C).
La synapse (A, B) est la zone de jonction entre l'axone d'une cellule nerveuse et un autre neurone, mais aussi avec des cellules musculaires (cf. p. 32) ou des cellules glandulaires. Chez les mammifres ( de rares exceptions prs), il n'y a pas de contact vritable au niveau synaptique. L'espace synaptique (10-40 nm) sparant deux neurones sert d'isolateur. La transmission d'un signal lectrique atteignant la membrane prsynaptique ncessite la libration d'un transmetteur chimique, le neuromdiateur, dans l'espace synaptique. Il y a de nombreux transmetteurs : l'actylcholine, la norpinphrine. l'acide -aminobutyrique, la dopamine, la glycine, le glutamate, la substance P etc., mais en gnral, chaque neurone a son neurotransmetteur spcifique (dans certains cas, la libration d'un co-transmetteur est discute). Le transmetteur, libr des vsicules prsynaptiques par exocytose, diffuse vers la membrane postsynaptique et gnre un nouveau signal lectrique.

Constitution et fonctionnement de la cellule nerveuse Une cellule nerveuse rpond un stimulus par une modification de ses proprits membranaires. Chez l'homme, on trouve plusieurs types de cellules excitables : a) des cellules nerveuses, qui transmettent des influx qu'elles sont susceptibles de modifier au niveau des liaisons intercellulaires, b) des cellules musculaires qui rpondent ces influx par une contraction. Le systme nerveux est constitu de plus de 21010 cellules nerveuses (neurones). Le neurone (A) est l'unit structurelle et fonctionnelle du systme nerveux. Typiquement, un neurone (motoneurone) prsente un corps cellulaire (soma ; A) muni de deux types de prolongements : a) l'axone (neurite) et b) les dendrites (A). Comme la plupart des autres cellules le neurone renferme un noyau cellulaire, des mitochondries (Mi. C) etc., et en plus des neurofibrilles et des neurotubules (A et C). Les dendrites (A) transmettent les influx nerveux d'une cellule nerveuse une autre. L'axone, qui prend naissance au niveau du soma cellulaire et qui sur son parcours se subdivise souvent en collatrales (A), transmet le signal nerveux d'autres cellules nerveuses, musculaires ou glandulaires. L'axone et les collatrales se divisent et se terminent par des renflements, les boutons synaptiques ou boutons terminaux (A) qui comportent des vsicules contenant des neurotransmetteurs (B). Au niveau de la synapse (voir ci-dessous), les boutons terminaux entrent en contact avec le soma, les dendrites ou l'axone du neurone suivant. Sur un seul neurone il y a des milliers de sites de contact qui recouvrent environ 40% de la surface totale du neurone. Partant du soma vers les terminaisons dendritiques et axoniques (et en partie en sens inverse), on peut observer, travers les neurotubules un courant de transport axoplasmique de protines, d'acides amins, de mdiateurs chimiques etc. (se dplaant une vitesse d'environ 200-400 mm/jour). Le mcanisme de ces systmes de transport et leur rle (ventuellement en vue de la nutrition cellulaire, de la croissance ou des modifications long terme des proprits d'excitabilit) n'ont pas encore reu d'explication univoque. Pour leur transport le long de la paroi externe des neurotubules vers la priphrie, les neurotransmetteurs sont envelopps dans des

Bien qu'il n'y ait pas de libration de neurotransmetteur au niveau de la membrane postsynaptique, les synapses ne laissent passer le signal que de la membrane pr vers la membrane postsynaptique : elles ont une fonction de valve unidirectionnelle. La synapse est aussi le site o la transmission neuronale de signaux peut tre modifie par d'autres lments nerveux. Suivant sa nature, le transmetteur peut produire soit une rponse excitatrice, soit une rponse inhibitrice (cf. p. 30).

Nerf et Muscle
A. Neurone et synapse (schma)

23

24

Nerf et Muscle

Potentiel membranaire de repos


On peut mesurer un potentiel au niveau de la membrane des cellules vivantes (diffrence de potentiel ; cf. p. 7). Pour les cellules musculaires et les cellules nerveuses, ce potentiel membranaire de repos est, selon le type de cellules, de l'ordre de 60 100 mV (l'intrieur de la cellule tant ngatif). Le potentiel membranaire de repos tire son origine d'une rpartition ingale des ions (B) entre l'intrieur et l'extrieur de la membrane cellulaire. Les phnomnes suivants contribuent assurer ce potentiel membranaire de repos (cf. aussi p. 11 et suiv.) : 1. Par transport actif, (cf. p. 10) le Na+ est repouss en permanence hors de la cellule et le K+est pomp l'intrieur (A2) de telle manire que, l'intrieur de la cellule (LIC). la concentration en ions K+ est environ 35 fois plus grande et que la concentration en ion Na+ est par contre 20 fois plus faible qu' l'extrieur de la cellule (LEC. B). Les Na+-K+-ATPase (capables de dissocier l'ATP) y contribuent pour une grande part. Comme la membrane est peu permable aux protines anioniques et aux phosphates du liquide intracellulaire (cf. p. 65. B), ce sont les ions diffusibles qui se distribuent passivement et irrgulirement de part et d'autre de la membrane cellulaire (quilibre de GibbsDonnan, Al) [K+ + Na+] LIC > [K+ + Na+] LEC [Cl-] LIC < [Cl-] LEC 2. Dans les conditions de repos, la membrane cellulaire est peu permable aux ions Na+ (ce qui signifie que la conductance sodique [gNa] est faible), de telle sorte que le gradient de concentration l'ion Na+ (A3 et A5) ne peut s'annuler nouveau par rtrodiffusion. 3. La membrane cellulaire est trs peu permable (A4 et A5) aux protines charges ngativement et aux phosphates organiques. 4. La membrane cellulaire est relativement permable l'ion K+ (gk > gNa). Du fait du gradient de concentration lev (point 1), les ions K+ diffusent du L l C vers le L E C (A3). Du fait de la diffusion du K+. la charge positive de cet ion conduit une distension de charge ( potentiel de diffusion ) au niveau de la membrane ; la majeure partie des anions intracellulaires ne diffusant pas, c'est seulement la diffusion des ions Na+qui donne son efficacit au phnomne (points 1 et 2). Ce potentiel de diffusion augmente jusqu' ce que le courant de sortie d'ions K+ supplmentaires (mis en action par le gradient de concentration) soit inhib par la monte du potentiel. C'est parce que la membrane cellulaire est aussi relativement permable aux ions CI- que le potentiel des ions chlore augmente dans le mme temps : il y a transport du Cl- contre un gradient lectrochimique, hors de la cellule (A4). La diffusion du K+ (gradient chimique) entrane une augmentation du potentiel naissant, la diffusion du Cl- (contre-potentiel) augmente son potentiel contre son propre gradient chimique. Finalement, un potentiel d'quilibre pour le K+ (Ex) et pour le Cl- (Eci) s'installe. Grce Ex, la force de diffusion qui repousse le K+ vers l'extrieur (gradient chimique) est gale la force rtroactive (force de retour) du potentiel (gradient lectrique) ; c'est pourquoi, le gradient lectrochimique pour K+ est de 0. Il en est de mme pour Eci. Le potentiel d'quilibre E peut tre calcul par l'quation de Nernst (cf. p. 14). Bien que la permabilit l'ion Na+ de la membrane cellulaire au repos soit trs faible compare celle de K+, des ions Na+ diffusent en permanence vers l'intrieur de la cellule (gradient lectrique et chimique lev, A5 et B). En consquence, le potentiel membranaire de repos est un peu plus ngatif que Ek.
Comme la membrane cellulaire de beaucoup de cellules est relativement plus permable aux ions Cl-, les ions Cl- se rpartissent entre le LIC et le LEC de telle manire que le potentiel d'quilibre du Cl-, Ek est gal au potentiel de repos membranaire. Du fait de sa charge ngative, le gradient pour le Cl- est en sens oppos celui du K+ (B). Si, cependant le Ek calcul partir de la rpartition des ions Cl-(quation de Nernst avec z = -1 ) s'loigne du potentiel de repos membranaire (comme c'est le cas dans certaines cellules), on peut conclure que le Cl- est transport contre un gradient lectrochimique (la plupart du temps secondaire), donc un transport actif d'ions Cl-(cf. p. 132).

Alors que toutes les cellules vivantes prsentent un potentiel membranaire de repos, les cellules excitables (nerf, muscle) possdent la proprit de modifier la permabilit ionique de leur membrane en rponse un stimulus, ce qui entrane des modifications importantes de la polarisation (cf. p. 24).

26

Nerf et Muscle
(quantit d'ions intracellulaires de l'ordre de 1/100000). Par ailleurs, la pompe Na+-K+ (cf. p. 24) se charge de rtablir rapidement les concentrations ioniques d'origine. Peu de temps aprs la phase de dpolarisation du PA, il existe une courte priode pendant laquelle le nerf ou le muscle n'est pas excitable mme pour des intensits extrmement fortes : c'est la priode rfractaire absolue. A cette priode succde ( la fin de la repolarisation. B) une priode rfractaire relative pendant laquelle on ne peut dclencher qu'un PA d'amplitude et de vitesse d'tablissement rduites mais uniquement au moyen d'un stimulus d'intensit suprieure celle ayant entran le potentiel seuil initial. Ds que le potentiel membranaire retrouve son niveau d'origine, le potentiel seuil et le PA reprennent leurs valeurs initiales (cf. p. 45). L'augmentation de gNa (activation), et par l mme le courant d'entre de Na+ (INa), dpend du potentiel existant avant l'excitation et non de la dure de la dpolarisation. INa est maximal pour un potentiel de dpart d'environ - 100 mV, ce qui signifie que pour un potentiel membranaire de repos d'environ -60 mV. INa est gal 60% du maximum et que pour les cellules de mammifres, les canaux sodiques ne peuvent tre activs au dessus de la valeur de - 50 mV. Ce phnomne explique les priodes rfractaires absolue et relative et la non-excitabilit de cellules si d'ventuelles substances ou vnements provoquent une dpolarisation prolonge. comme c'est le cas pour la succinyl-choline (cf. p. 32) ou l'hypoxie (cf. p. 102). le potentiel membranaire de repos ayant alors des valeurs plus positives que -50 mV. La concentration en 2 1 Ca - - exerce une influence sur la dpendance entre le potentiel et le courant d'entre sodique. Une 2+ augmentation de la concentration en Ca , par exemple, exerce une activit bnfique sur les canaux Na+ et dans le mme temps le potentiel seuil devient 2+ positif. A l'oppos, un manque de Ca conduit un potentiel seuil plus bas et entrane une augmentation de l'excitabilit (crampes musculaires, ttanie ; voir p. 114). Alors que les PA du nerf et du muscle stri se distinguent principalement par leur dure, les PA du muscle cardiaque prsentent des particularits caractristiques (cf. p. 31, A2 et pp. 42 et 164).

Potentiel d'action
Le maintien d'un potentiel de membrane est une proprit de toutes les cellules vivantes. Cependant l'excitabilit est le fait de cellules spcialises comme le nerf et le muscle. Si ces cellules subissent un stimulus, la stimulation provoque une modification transitoire des conductances ioniques et du potentiel membranaire (cf. p. 15 et suiv.). Si le stimulus est suffisamment intense, il se produit un potentiel d'action (PA), qui reprsente au niveau du nerf le signal transmis et qui produit une contraction au niveau du muscle. Au cours d'un PA se produisent les vnements suivants : sous l'effet du stimulus, le potentiel membranaire de repos (ngatif, cf. p. 24) diminue vers une valeur moins ngative (dpolarisation). Quand il atteint une valeur critique, appele potentiel seuil, le canal sodique est activ (cf. p. 15) aboutissant une augmentation en avalanche de la conductance sodique (gNa ; A2 et B) et une entre rapide de Na+ dans la cellule. Durant cette phase de dpolarisation, l'tat de ngativit de l'intrieur de la cellule n'est pas seulement invers, mais le potentiel membranaire peut mme atteindre des valeurs positives (en anglais overshoot). Avant que l'overshoot ne soit atteint, gNa diminue (l'inactivation commence aprs 1 ms) couple une lente augmentation de la conductance potassique (gk ; A3 et B) qui permet aux ions K+ chargs positivement de diffuser de la cellule vers l'extrieur, concourant ainsi au rtablissement d'un potentiel de membrane ngatif (phase de repolarisation). Quelques millisecondes avant que g k retrouve sa valeur de repos, le potentiel de membrane peut mme atteindre une valeur plus ngative que sa valeur de repos d'origine (hyperpolarisation; B). Comme la Na+ - K+-ATPase est lectrognique (3 Na+ sont changs pour 2 K+) la pompe ionique peut aussi amener une hyperpolarisation conscutivement une frquence leve de PA. En dessous du potentiel seuil, un stimulus (par exemple un courant lectrique) induit des changements du potentiel de repos. De manire symtrique on peut voir apparatre une hyper ou une dpolarisation, cela dpend de la direction du courant de stimulation (potentiel lectrotonique; voir aussi p. 28). Prs du potentiel seuil (mais juste en dessous), ces potentiels locaux deviennent plus levs durant la dpolarisation que durant l'hyperpolarisation. Cette rponse locale (ou excitation locale) suivant une dpolarisation entrane une plus grande activation du canal de Na+ qui cependant n'est pas suffisante pour gnrer un PA. Une fois que le potentiel seuil est atteint, la dpolarisation est une rponse par tout ou rien de la part de la cellule excitable, c'est--dire que la rponse de la cellule se droule selon la modalit spcifique ce type cellulaire, indpendamment de l'intensit du stimulus dclenchant. De nombreux PA peuvent tre dclenchs successivement, du fait que les quantits d'ions qui diffusent alors travers la membrane cellulaire sont extrmement faibles

28

Nerf et Muscle supra liminaire. A une distance plus loigne : a) l'amplitude de la dpolarisation est trop faible et surtout : b) la pente ascendante de cette dpolarisation n'est pas assez forte pour que les canaux sodiques soient nouveau activs et qu'il puisse y avoir un potentiel d'action. Normalement, le potentiel d'action ne se propage que dans une seule direction: en effet, chaque portion de fibre nerveuse devient, immdiatement aprs le passage du PA, trs difficilement excitable (priode rfractaire, cf. p. 26). Si toutefois il se produit une excitation dont la propagation se fait en sens inverse [conduction antidromique ; par exemple lors d'une stimulation de la fibre nerveuse par voie externe, cf. p. 30), celle-ci se terminera au plus tard la prochaine synapse (fonction de valve, cf. p. 22).
Le dclenchement permanent de potentiels d'action au niveau des segments de fibre contigus contribue constamment et de manire rptitive la rgnration du signal, mais ncessite cependant un temps relativement long : au niveau des fibres nerveuses conductrices amyliniques (C, type C), la vitesse de conduction est de l'ordre de 1 m/s environ (B2 et C). Les fibres nerveuses mylinises [C, types A et B) peuvent conduire l'influx beaucoup plus vite (jusqu' 120 m/s). Comme elles sont, la manire d'un cble, isoles par une gaine de myline, la dcharge l'origine de la dpolarisation lectrotonique le long de la fibre peut se faire sur une plus longue distance (approx. 1,5 mm ; A2). Le potentiel d'action est alors transmis par sauts (conduction saltatoire) d'un tranglement de Ranvier l'autre (cf. p. 23). La longueur d'un saut est limite par le fait que le courant de compensation (1-2 nA) s'attnue rapidement lorsque la distance augmente (B1). Avant qu'il ne devienne sous-liminaire, le PA-signal doit tre rgnr au niveau d'un tranglement non isol : pour cela, un nouveau PA doit tre localement dclench, ce qui ncessite la prise en compte d'un dlai supplmentaire (environ 0,1 ms, B1). Le diamtre axonique exerce galement une influence sur la vitesse de conduction (C) : la rsistance la conduction de l'axone est d'autant plus faible que le diamtre de la fibre, donc sa section, est lev. Le courant lectrique de compensation, et par consquent la dpolarisation des parties avoisinantes (A), peut de ce fait s'tendre sur une plus grande distance ; ainsi, pour une longueur de fibre donne, moins de PA noforms seront ncessaires, ce qui entrane une augmentation de la vitesse de conduction. Dans les grosses fibres nerveuses, la capacit membranaire est plus leve, ce qui diminue la vitesse de conduction de l'influx. Toutefois cette action s'oppose l'effet positif d'une plus faible rsistance longitudinale de la fibre.

Conduction du potentiel d'action Dans un cble lectrique, un courant peut passer d'un point un autre, lorsqu'existe entre ces points une tension. Le fil lectrique possdant une faible rsistance interne (peu de pertes), une impulsion lectrique peut tre achemine par un tel cble sur de longues distances. La fibre nerveuse a une rsistance interne bien plus grande. La conduction locale le long de cette fibre (conduction lectrotonique) s'attnue rapidement dans ce cas. Avant que cela ne se produise, l'impulsion transmise doit donc tre rgnre par une constante reformation du potentiel d'action (PA, cf. p. 26). Dans le dtail, ceci se produit de la manire suivante : lors du dclenchement d'un PA unique, il se produit une trs brve entre de Na+ [courant entrant de Na+, A1a). De ce fait, se produit un courant ionique (cf. p. 14) vers l'intrieur de la cellule nerveuse. La membrane cellulaire, prcdemment charge positivement l'extrieur (potentiel de repos, cf. p. 24) voit sa charge changer de signe (l'extrieur devenant alors ngatif, cf. p. 27. B). Cette inversion de charge par rapport aux segments membranaires voisins entrane, le long de la fibre ( l'intrieur comme l'extrieur) une galisation des charges, c'est--dire un courant lectrique; la soustraction de charge provoque proximit une dpolarisation. Si le potentiel critique (potentiel seuil) est atteint (cf. p. 27), il se produit alors localement un nouveau PA (Alb), alors que le prcdent est en voie d'extinction. L'entre du Na+ lors de la cration du PA entrane tout d'abord, dans la partie proximale de l'axone, une dcharge de la membrane (dcharge capacitaire de la membrane quivalant un condensateur). Afin de rquilibrer la charge, un courant lectrique capacitaire va s'instaurer [il sera ici dpolarisant), courant qui avec l'loignement : a) s'affaiblira ; b) s'tablira moins rapidement (monte moins rapide). Si le potentiel seuil n'est pas atteint (et aucun potentiel d'action n'est dclench) on observe une augmentation du courant de K+ (repolarisation), dirig vers l'extrieur, puisque le potentiel d'quilibre de la membrane n'est pas diffrent du potentiel d'quilibre du K+, EK. De ce fait, il se produit une augmentation du potentiel activant pour K+ (=EM-EK; cf. p. 14). Un nouveau potentiel ne pourra tre dclench, distance du prcdent que si le courant capacitaire est suffisant pour provoquer une dpolarisation

30

Nerf et Muscle p. 280). Des PPSE et des PPSI peuvent se produire simultanment au niveau de la mme cellule; dans ce cas, c'est la somme de tous les PPSE et PPSI qui dtermine l'apparition du PA propag d'origine postsynaptique (D). Stimulation artificielle du neurone Lorsqu'une cellule nerveuse est excite lectriquement par voie externe, le courant lectrique passe de l'lectrode positive (anode) vers l'intrieur du neurone et sort par l'lectrode ngative (cathode). De ce fait, le nerf est dpolaris la cathode. Si le potentiel seuil est atteint, il se produit un PA (cf. p. 26). Habituellement une hyperpolarisation indsirable se manifeste l'anode. Cet effet peut tre grandement diminu en employant une trs large lectrode, ou lectrode indiffrente.
La dure de stimulation ncessaire pour produire un PA au niveau d'un neurone est d'autant plus brve que l'intensit du stimulus est leve (relation dure de stimulation-intensit de stimulation, B). L'excitabilit d'un nerf est caractrise : a) par l'intensit minimale de courant continu qui, pour une stimulation de trs longue dure, provoque une rponse (c'est la rhobase) et b) par la chronaxie, c'est--dire la dure pendant laquelle il faut appliquer un stimulus d'intensit double de la rhobase, pour observer une rponse (B). La chronaxie est une mesure de l'excitabilit nerveuse, pour laquelle // n'est pas ncessaire de connatre la valeur absolue de l'intensit de stimulation au niveau de la cellule nerveuse. La chronaxie peut ainsi tre dtermine l'aide d'lectrodes cutanes. En clinique, on peut, par exemple, contrler le dcours d'une atteinte musculaire. L'effet de stimulation du courant lectrique provoque, plus particulirement sous l'effet de tensions leves, des accidents lectriques (lectrocution). La quantit de courant ayant travers le corps constitue un facteur important. Pour une tension donne, l'intensit du courant est d'autant plus grande que la rsistance son coulement est faible. Une peau humide est de ce fait bonne conductrice; de mme, le contact des pieds nus avec des installations lectriques (dans une salle de bain par exemple) est particulirement dangereux. Alors que le courant continu ne prsente d'effets excitateurs pratiquement qu'au moment de son tablissement et de sa rupture, le courant alternatif faible frquence (par exemple le secteur. 220 V-50 Hz) peut provoquer notamment une fibrillation cardiaque mortelle (cf. p. 174). Des courants alternatifs de haute frquence ( > 15 kHz) ne peuvent pas dpolariser les nerfs et les muscles ; ils chauffent cependant les tissus ; cette proprit est utilise en thrapeutique : c'est la diathermie. (Texte pour A1-A3, cf. p. 26 et 40 ; cf. aussi p. 45).

Potentiels synaptiques Le potentiel d'action (PA. A1 et p. 26) transmis le long du neurone (prsynaptique) libre au niveau du bouton terminal un neurotransmetteur. En fonction de sa nature, celui-ci peut amener une dpolarisation (excitation) ou une hyperpolarisation (inhibition) de la membrane postsynaptique. Plus la frquence des influx est leve le long de l'axone, plus la quantit de neurotransmetteur libre au niveau synaptique sera grande. L'actylcholine, la substance P et le glutamate sont des exemples de neurotransmetteurs excitateurs qui augmentent gNa, gci et gk (cf. p. 9) de la membrane postsynaptique au niveau de la synapse (voie subsynaptique). Par suite d'un gradient lectrochimique de Na+ lev, le courant entrant de Na+ prdomine ce qui provoque une dpolarisation : c'est le potentiel post-synaptique excitateur (PPSE; maximum environ 20 mV, C). Le PPSE ne commence que 0,5 ms aprs l'arrive du PA au niveau du bouton terminal (C). Ce dlai synaptique (latence) rsulte d'une libration et d'une diffusion relativement lentes du mdiateur. Bien qu'un PPSE unique soit gnralement insuffisant pour gnrer un PA postsynaptique, l'excitabilit du neurone est cependant augmente par la dpolarisation locale, de telle manire que plusieurs PPSE simultans sont en mesure de dpolariser la membrane jusqu'au seuil de dpolarisation (sommation spatiale et temporelle), et de gnrer un PA propag. Le PPSE n'est pas une rponse par tout ou rien comme le PA ; le niveau du PPSE dpend en effet de l'intensit du stimulus (D). Si un train de PA arrive au niveau synaptique, le PPSE augmente avec chaque PA : c'est la potentiation synaptique. La raison de ce phnomne est que pour des PA de frquence leve (approximativement 30 Hz) la concentration prsynaptique en Ca2+ ne peut pas indfiniment retrouver sa valeur de repos entre deux PA successifs (augmentation de la libration du neurotransmetteur). Les neurotransmetteurs inhibiteurs comme la glycine ou l'acide y aminobutyri-que (GABA) n'augmentent pas gNa, mais seulement gci et gk au niveau de la membrane subsynaptique. La membrane est de ce fait hyperpolarise et l'excitabilit de la cellule est diminue : il apparat alors un potentiel post-synaptique inhibiteur (PPSI) (max. environ 4 mV. D et cf.

32

Nerf et Muscle
substance : Factylcholine (ACh) qui est stocke dans les vsicules prsynaptiques. Autour des zones actives prsynaptiques (A3) les vsicules d'ACh peuvent tre libres par exocytose (cf. p. 12) dans l'espace subsynaptique. Chaque vsicule contient un certain quantum d'ACh. Les replis postsynaptiques de la membrane musculaire se trouvent en face des zones actives (A2 et A3). C'est au niveau de ces replis postsynaptiques que se trouvent les rcepteurs ACh (A3). Lorsqu'une molcule d'ACh vient se fixer sur un rcepteur, la permabilit + de la membrane aux ions Na (et aux ions K+) se trouve modifie (cf. p. 16; F); il en rsulte la formation d'un courant entrant de Na+ (2 pA pour environ 0.2-1 ms ; B1). Un quantum complet d'ACh est dvers sur une surface de l'ordre 2 de 1m ; comme il y a plus de 2 000 canaux, cela signifie que le courant ionique induit sera de plusieurs nA pendant quelques ms (courants miniatures de plaque, B2). Quelques quanta isols peuvent se vider spontanment, mais cela ne suffit pas pour entraner une excitation musculaire. Par contre, l'arrive des potentiels d'action du motoneurone dclenche au niveau de la terminaison nerveuse l'apparition d'un 2+ courant entrant de Ca (cf. p. 54) qui provoque la libration synchronise de plusieurs centaines de quanta d'ACh; le courant de plaque qui apparat est alors suffisant pour induire un potentiel d'action musculaire et, par l mme. une secousse musculaire (B3). L'ACh est trs rapidement inactive (hydrolyse) par les cholinestrases situes dans l'espace synaptique (cf. p. 54), si bien que la repolarisation est rendue possible. La transmission neuromusculaire peut tre bloque par toutes sortes de poisons et substances pharmacologiques (cf. aussi p. 54) ce qui conduit une faiblesse du muscle, voire, dans les cas extrmes, sa paralysie. Les toxines botuliques inhibent la libration d'ACh par les vsicules. Des substances comme le curare, connu pour son utilisation dans la fabrication des flchettes paralysantes des Indiens, sont employes en anesthsiologie pour relcher (relaxation) la musculature lors des interventions chirurgicales. Le curare empoche la fixation de l'ACh sur les rcepteurs {inhibition comptitive} tout en n'ayant lui-mme aucun effet dpolarisant. Ce blocage peut tre lev par administration d'inhibiteurs de la cholinestrase. Ceci entrane l'lvation de la concentration en ACh. ACh que le curare va de nouveau bloquer. Cependant, si des inhibiteurs de la cholinestrase parviennent une synapse intacte, la concentration d'ACh ainsi leve permet d'obtenir une dpolarisation durable. Il en rsulte une inactivation + des canaux Na (cf. p. 26) et une paralysie musculaire. Quelques substances semblables l'ACh (substances parasympathicomimtiques, par exemple la disuccinylcholine) ont aussi un effet dpolarisant, mais elles sont dtruites plus lentement. Elles provoquent galement une paralysie par dpolarisation persistante.

L'unit motrice Le neurone moteur (motoneurone) et toutes les fibres musculaires innerves forment ce qu'on appelle une unit motrice (UM). Le nombre de fibres musculaires innerves par un motoneurone varie entre 5 (pour les muscles oculaires externes) et 1 000 ou plus (muscles temporaux). Les fibres musculaires d'une seule unit motrice peuvent tre rparties sur tout l'ensemble du muscle. Pour les innerver, un motoneurone se scinde en de nombreuses collatrales.
On peut distinguer deux types d'units motrices : les units motrices contraction rapide et les units motrices contraction lente. Pour savoir si l'on a affaire une unit motrice du premier ou du deuxime type, on observe l'origine de son motoneurone, et l'on analyse les qualits de ce neurone (notamment pour ce qui concerne la frquence des impulsions). Les UM contraction lente sont plus sensibles au manque d'O 2 mais elles ont un mtabolisme oxydatif plus intense (cf. p. 46), possdent plus de capillaires et de myoglobine (fixateur de l'oxygne) et sont moins fatigables que les UM contraction rapide. Dans les muscles blancs , ce sont les units motrices contraction rapide qui sont les plus nombreuses (par exemple dans le muscle gastrocnmien) ; elles permettent les mouvements rapides (marche, course). Les muscles rouges sont surtout forms d'UM lentes; ces units sont spcialises dans les exercices de longue dure (station debout : muscles posturaux). Chez l'homme existe galement une forme intermdiaire d'unit motrice (UM rouge rapide).

L'augmentation graduelle de la force musculaire rsulte d'un recrutement plus ou moins important d'units motrices (recrutement diffrentiel). Le nombre d'units motrices recrutes est fonction de la nature ou du type de mouvement ; il en est de mme pour le choix des UM qui se fera entre les UM rapides et les UM lentes (on entend par type de mouvement : mouvement contraction douce ou violente, intermittente ou durable, activit rflexe ou effort volontaire. etc.). De plus, la force dveloppe par chaque unit motrice peut s'lever par augmentation de la frquence d'impulsion de la fibre nerveuse (les muscles squelettiques sont ttanisables, cf. p. 41. B).

La plaque motrice
La transmission de l'excitation du motoneurone la fibre musculaire s'effectue au niveau de la plaque motrice (A) qui constitue la jonction entre le nerf et le muscle. La transmission est assure grce une

34

Nerf et Muscle
la zone H est la partie des sarcomres qui n'est constitue que de filaments de myosine (environ 1 000 par sarcomre) ; ces filaments s'paississent dans leur partie moyenne (centre du sarcomre) pour former une ligne M. La molcule de myosine (C) possde une partie cphalique scinde en deux (S1 ) (elle est le sige de l'activit ATP-asique, cf. p. 36 et suiv.), qui s'articule avec une partie cervicale (S2) (la partie cphalique et la partie cervicale constituent la mromyosine lourde, C). laquelle est runie une partie caudale (mromyosine lgre, C). Un filament de myosine se compose d'environ 150 360 de ces molcules, assembles la manire d'une torsade. La mobilit de la partie cervico-cphalique. la manire d'une articulation, permet la fixation rversible de la myosine avec l'actine (formation au complexe actomyosine, cf. p. 38) et le glissement des filaments d'actine et de myosine les uns sur les autres [glissement des filaments, cf. p. 36 et 38). L'actine G est une molcule protique globulaire. L'actine F rsulte d'une sorte d'enchanement la manire d'un collier de perles de plusieurs molcules d'actine G (400 environ). En fait, deux enchanements de ce type, enrouls l'un autour de l'autre pour former une torsade, constituent un filament d'actine (B). La tropomyosine, qui possde elle aussi une structure filiforme, s'enroule autour du filament d'actine. et. tous les 40 nm environ vient s'y rattacher une molcule de troponine (B). La troponine (TN) est compose de trois sousunits : a) la TN-C qui contracte les liaisons avec le Ca2+ ; b) la TN-T qui relie la TN la tropomyosine ; c) la TN-I qui, l'tat de repos, empche la formation de liaisons entre l'actine et la myosine. Cet effet inhibiteur de la TN-I est lev lorsque la TN-C est sature en Ca2+. Pendant la contraction, le filament de tropomyosine se dpose dans la gouttire entre les deux chanes d'actine F et laisse alors la possibilit la myosine de crer des liaisons avec la molcule d'actine. Le signal de dclenchement de ce phnomne est assur par la fixation des ions Ca2-1- sur les sites de la troponine (cf. p. 36 39).

Constitution et fonctionnement du muscle squelettique 1


L'nergie chimique de l'ATP (cf. p. 20) est directement transforme par le muscle en nergie mcanique (et en chaleur), processus auquel participent galement des lments enzymatiques et structurels. La cellule musculaire est une fibre (A) dont le diamtre varie en moyenne de 10 100 n et dont la longueur peut atteindre 20 cm. Les fibres de viande, reconnaissables l'il nu, sont en fait des faisceaux de fibres (A, environ 0,1-1 mm de diamtre). La fibre musculaire (cellule) est limite par une membrane cellulaire appele le sarcolemme; elle renferme les myofibrilles. Les myofibrilles sont entoures par le sarcoplasme (cytoplasme) qui contient plusieurs noyaux cellulaires, des mitochondries (appeles aussi sarcosomes), des lysosomes, des vacuoles lipidiques, des inclusions de glycogne. etc. Le sarcoplasme contient galement du glycogne, des enzymes glycolytiques, de la cratine phosphate et des acides amins, toutes ces substances pouvant tre libres. Une fibre musculaire renferme plusieurs centaines de myofibrilles (A) dont chacune se divise en compartiments de 2,5 m environ, dlimits chacun par 2 disques Z et appels sarcomres. Leur longueur est grossirement de 1.5 3.0 m et dpend de la prcharge du muscle (B). Au microscope (en deux dimensions), les sarcomres d'une myofibrille (A) apparaissent comme une succession de bandes alternativement claires et sombres et de lignes (d'o le nom de muscle stri) ; ceci provient de la disposition des filaments (pais) de myosine et (fins) d'actine (B). Un sarcomre est compris entre deux lignes Z ou disques Z (microscopie en trois dimensions. B). qui sont constitus par une structure protique plane. Les filaments d'actine sont traverss en leur milieu par la ligne Z, c'est--dire qu'une moiti de chacun de ces 2 000 filaments d'actine pntre dans deux sarcomres voisins la fois. A proximit de la ligne Z. le sarcomre n'est constitu que de filaments d'actine : c'est la bande l (B). La rgion dans laquelle les filaments d'actine et de myosine se chevauchent correspond optiquement la bande A :

36

Nerf et Muscle bande l et la zone H se raccourcissent. Quand, la fin, les filaments pais rencontrent la ligne Z, le muscle se trouve son maximum de raccourcissement : les extrmits des filaments fins se recouvrent alors (cf. p. 41. C). L'ATP est ncessaire au glissement des filaments (donc la contraction musculaire) (cf. p. 19 et suiv.) ; les part/es cphaliques de la myosine (ou ttes de myosine. cf. p. 35, C) possdent la proprit de dissocier l'ATP (activit ATPasique). Les ttes de myosine se fixent aux filaments fins en formant un angle donn (C). A la suite d'une modification structurale de la molcule de myosine, les parties cphalique et cervicale de cette molcule accentuent leur angulation, la manire d'une articulation (cf. p. 34 et suiv.) et entranent par l mme le filament fin dans leur mouvement (thorie des filaments glissants, C et cf. p. 38). La traction au niveau des deux extrmits d'un filament pais de myosine s'effectue en sens oppos entre l'une et l'autre extrmit (cf. p. 35), de telle manire que la zone de recouvrement entre actine et myosine, de part et d'autre de la ligne Z, tend augmenter. Il s'ensuit un raccourcissement du sarcomre, aux deux extrmits du faisceau de myosine (cf. p. 35). Un seul cycle de glissement raccourcit un sarcomre de 2 X 8 nm. Pour un sarcomre d'environ 2 m, le raccourcissement est de l'ordre de 1 %. Cela signifie que pour toute la fibre musculaire (dont la longueur maximale est de 20 cm), forme de sarcomres disposs en srie, le raccourcissement est aussi de 1 %. Une secousse musculaire pouvant entraner jusqu' 50 % de raccourcissement, il est donc indispensable que le cycle prcdant se renouvelle : liaison des ttes - rotation des ttes et glissement - sparation ou rupture des liaisons - traction des ttes de myosine rattachement sur un site d'insertion voisin des filaments d'actine. etc. (C).

Constitution et fonctionnement du muscle squelettique II


Les units motrices du muscle squelettique sont normalement actives par leur propre motoneurone (cf. p. 32). L'arrive du potentiel d'action du nerf la terminaison nerveuse libre un mdiateur chimique, l'actylcholine, qui induit la formation de courants de plaque dont la sommation spatiale et temporelle provoque (cf. p. 28) une excitation supraliminaire entranant un potentiel d'action qui sera propag le long du sarcolemme vers toutes les fibres musculaires (cellules musculaires). Cette membrane cellulaire prsente, en de nombreux endroits, des invaginations verticales en direction des myofibrilles : ce sont les tubules transverses encore appels systme T (A). Le rticulum endoplasmique (cf. p. 4) est un peu diffrent dans la cellule musculaire et on l'appelle rticulum sarcoplasmique (A). Il est form de compartiments ferms (sans communication avec le milieu extracellulaire), qui sont disposs paralllement aux myofibrilles ce sont les tubules longitudinaux (A). Ces tubules longitudinaux servent de rservoir aux ions Ca2+. Le systme T est en liaison avec les vsicules terminales des tubules longitudinaux. Au microscope, on voit des triades formes par la runion, leur extrmit, de deux tubules longitudinaux et d'un tubule transverse (A). Le potentiel d'action se propage rapidement le long du systme T, lequel fait partie du milieu extracellulaire, vers la profondeur de la fibre musculaire. L, il produit une libration de Ca2+ par les tubules longitudinaux avoisinants ; l'lvation de la concentration intracellulaire en Ca2+ qui passe de 0,01 mol/l au repos 1-10 (mol/l, entrane une suite de ractions provoquant finalement les secousses musculaires : cet ensemble de ractions est appel couplage excitation-contraction (B; cf. p. 38). Les filaments d'actine et de myosine d'un sarcomre (cf. p. 34) sont disposs de telle manire qu'ils peuvent s'emboter. C'est le glissement des filaments qui conduit au raccourcissement du muscle ; c'est ainsi que les lignes Z se rapprochent les unes des autres et la zone de recouvrement entre filaments fins et filaments pais augmente (la longueur des filaments reste inchange!). La

38

Nerf et Muscle n'est plus synthtis. Cela signifie d'une part, que le Ca2+ ne peut plus tre repomp dans les tubules longitudinaux ; d'autre part, que l'ATP ne peut plus tre la disposition des complexes A-M stables. Le muscle devient alors inextensible : cet tat caractrise la rigidit cadavrique; celle-ci disparat seulement lors de la dcomposition des molcules d'actine et de myosine. La prsence d'ATP provoque simultanment la dissociation des ponts actine-myosine et le redressement des ttes de myosine (45 90. A4), avant que l'ATP ne reforme le complexe myosine-ATP. Lorsque la concentration intracellulaire en Ca2+ est suffisamment leve, de nouveaux cycles A1-A4 peuvent se reproduire (jusqu' 50 secousses musculaires) ; cela dpend avant tout de la frquence des potentiels d'action. Chaque arrive d'un PA entrane un cycle; les ttes de myosine n'agissant pas de faon synchronise (la concentration musculaire se fait donc par saccades ou secousses conscutives). En fait, les ttes de myosine ont un mouvement de va-et-vient asynchrone. A chaque instant, une partie est en action mais, statistiquement, ce mouvement de bascule touche toujours le mme nombre de ttes de myosine, ce qui produit une continuit dans la ralisation et l'efficacit de la contraction. Une chute de la concentration intracellulaire en Ca2+ en-dessous de 1 (mol/l arrte le cycle de glissement des filaments (retour la position de repos. A). Le renouvellement des cycles de glissement est essentiel pour la contraction musculaire isotonique, c'est--dire pour une contraction avec raccourcissement du muscle. Lors d'une contraction isomtrique importante (augmentation de la tension du muscle sans raccourcissement), la rotation des ttes de myosine devient la longue impossible, tant et si bien que le complexe M-ATP (A3) se transforme vraisemblablement en complexe A-M-ADP-Pi (Al). La tension musculaire rsulte directement de ces mouvements de bascule des ttes de myosine. C'est pourquoi, l'on pense que les parties cervicocphaliques de la myosine se situent au niveau de la composante lastique en srie du muscle (cf. p. 40).

Mcanisme molculaire de la contraction musculaire La contraction musculaire ncessite non seulement de l'actine et de la myosine mais aussi la prsence de Ca2+, de Mg2+, d'ATP et d'ATPase. Le Ca2+ est stock dans les tubules longitudinaux du rticulum sarcoplasmique ; sa concentration y est leve (cf. p. 36). Le potentiel d'action se propage au niveau du systme T de toutes les fibres musculaires et provoque la libration momentane du Ca2+ des tubules longitudinaux. La concentration du Ca2+ dans les fibres musculaires est alors multiplie par 1 000 environ. Ce Ca2+ libr se fixe la troponine qui, par l'intermdiaire de la tropomyosine, permet la cration de ponts ou liaisons entre l'actine et la myosine (A et cf. p. 34 et suiv.). Une fois cette raction termine, le Ca2+ se raccumule aussitt dans les tubules longitudinaux (transport actif. A et cf. p. 11). Le transport de deux ions Ca2+ ncessite l'utilisation d'une molcule d'ATP. La runion de deux ttes de myosine (M) en une molcule de myosine ncessite aussi une molcule d'ATP. L'ensemble forme alors un complexe (ATPmyosine) qui ralise avec la partie cphalique (cf. p. 35) un angle de 90. Pendant que la concentration en Ca2+ est leve, se forment les ponts entre les ttes de myosine et l'actine (A). L'actine active alors l'ATPase des ttes de myosine et provoque l'hydrolyse de l'ATP (ATPADP + Pi). Ces ractions ncessitent aussi 3 mmol/l d'ions Mg2+. Il s'ensuit la formation d'un complexe A-M-ADP-Pi (Al). Le Pi (phosphate inorganique) se dtache alors de ce complexe et l'angle form par les ttes de myosine (qui ont pivot) passe de 90 50 (A2a), ce qui provoque le glissement du filament de myosine sur celui d'actine. La libration d'ADP amne les ttes de myosine dans leur position finale (45), terminant ainsi le glissement (A2b). L'excdent de complexe A-M reste stable { complexe de rigidit } et peut uniquement tre rgnr par fixation d'ATP sur les ttes de myosine : c'est cette fixation d'ATP qui entrane la relaxation, c'est--dire le ramollissement du complexe A-M. La faible longation des muscles au repos est par exemple importante pour le remplissage cardiaque ou pour un faible relchement du muscle tir au cours d'un mouvement rapide de flexion. Dans le muscle d'un organisme mort, l'ATP

40

Nerf et Muscle l'action pharmacologique de la cafine par exemple. La contraction des fibres toniques (comme les fibres des muscles oculaires externes ou du fuseau neuromusculaire ; cf. p. 278) est une contracture. Ces fibres rpondent une stimulation non par une rponse par tout ou rien , mais leur contraction est proportionnelle l'importance de la dpolarisation locale (sans aucun PA). Dans ce cas, la contraction est 1 module par les variations de la concentration en Ca2+. Le tonus (tonus rflexe) de la musculature squelettique est, en gnral, conscutif un PA d'units motrices isoles. Si aucune ' secousse isole n'est perceptible, c'est parce que les units motrices fonctionnent en dcalage de phase les unes par rapport aux autres (de faon asynchrone), et amnent les rponses des fibres individuelles fusionner en une contraction rgulire globale. Les muscles posturaux, en particulier, paraissent en tat de repos alors qu'ils sont, bien involontairement, dans un tat de tension: cet tat peut tre modifi de faon rflexe (cf. p. 278 et suiv.) : il est en effet augment par une attention plus soutenue. Une contraction musculaire se situe gnralement entre deux situations extrmes :
a) contraction isomtrique : la longueur du muscle reste constante, mais sa tension change ; b) contraction isotonique : il y a raccourcissement du muscle, mais la tension ou la charge demeure inchange (A). On parle de contraction auxotonique lorsque la longueur et la tension du muscle changent simultanment. Si une contraction isomtrique est suivie d'une contraction isotonique ou auxotonique, on parle de contraction postcharge (cf. p. 182). Le muscle est compos d'lments lastiques; ceux-ci sont placs soit en srie, soit en parallle par rapport aux sarcomres (A) ; on diffrencie : 1 ) une composante lastique en parallle (CEP) qui est reprsente par la membrane des fibres musculaires (sarcolemme) et par le tissu conjonctif de soutien (tissu interfibrillaire) et qui empche, au repos, le dmantlement des filaments. La force de cet lment lastique en parallle (CEP) est reprsente quantitativement par la courbe tension/longueur de repos (cf. p. 43, A et B) ; 2) une composante lastique en srie (CES) qui intervient surtout lors de la contraction isomtrique, pour laquelle le muscle dans son ensemble ne se raccourcit pas. Ainsi, les fibres collagne (les tendons notamment) s'allongent un peu lorsque s'effectue le glissement des filaments me partie du CES d'actine et de myosine alors que la 2 reprsente par les parties cervicocphaliques de la myosine assure le glissement des filaments (cf. p. 38)

Proprits mcaniques du muscle 1


La formation d'un potentiel de plaque supraliminaire (cf. p. 32) provoque, dans le muscle, l'apparition d'un potentiel d'action (PA ; maximum de dpolarisation au bout de 2 ms environ, cf. p. 31 ; A2) qui se propage trs rapidement (2 m/s) sur les fibres musculaires au travers du systme T. La concentration intracellulaire en Ca2+ devient maximale au bout de 10 ms, la secousse musculaire pouvant apparatre ds 10 ms (par exemple pour les muscles oculaires externes) ou n'apparaissant que plus tard et jusqu' 100 ms aprs (muscle solaire. cf. p. 37). L'augmentation par paliers de la force musculaire est lie : a) aux diverses formes de recrutement (cf. p. 32) et b) aux modifications de frquence du potentiel d'action. Une excitation isole provoque toujours une libration maximale de Ca2+ et une secousse isole maximale des fibres musculaires squelettiques (loi du tout ou rien). Mais comme l'excitation est trop brve pour que le glissement des filaments, relativement lent. soit maintenu pour toucher l'ensemble des sites d'activit entre actine et myosine, une excitation isole ne provoque pas le raccourcissement maximal possible de la fibre musculaire. L'arrive d'une autre secousse isole conscutive une autre stimulation entrane un raccourcissement un peu plus important. Un tel renouvellement des stimulations conduit graduellement la sommation (superposition) des secousses isoles (B). Si la frquence de stimulation augmente (de 20 Hz pour les muscles lents 60-100 Hz pour les muscles rapides, cf. p. 32), on obtient la contraction maximale possible de l'unit motrice : le ttanos (B). Au cours du ttanos complet. la force dveloppe est au maximum gale 4 fois la force produite par une secousse isole. Alors que lors de la superposition conscutive deux excitations isoles la concentration en Ca2+ diminue, lors du ttanos, elle reste leve. Au cours du ttanos (cf. p. 38), si on mesure la dure de raccourcissement du muscle on s'aperoit qu'elle est diffrente de celle obtenue lors de la contracture. La contracture n'est pas due la reconduction du potentiel d'action (PA), mais provient soit d'une dpolarisation locale prolonge par exemple lors de l'augmentation de la concentration du K+ extracellulaire (contracture lie au K+), soit d'une inhibition de la libration du Ca2+ cellulaire conscutive

42

Nerf et Muscle que le muscle cardiaque, ce qui signifie que pour un mme allongement, la tension passive de repos du muscle cardiaque est plus grande que celle du muscle squelettique. 2. Le muscle squelettique travaille normalement au niveau du plateau de la courbe tensionlongueur, tandis que le muscle cardiaque travaille dans la partie ascendante, la courbe tension-longueur ne possdant alors pas de plateau (B), ce qui donne au cur une zone d'activit supplmentaire (traduit par le mcanisme de Frank-Starling). 3. La priode rfractaire du muscle cardiaque touche sa fin lorsque la contraction du cur est presque termine (potentiel d'action long, cf. p. 45). Le muscle cardiaque n'est donc pas ttanisable comme le muscle squelettique. 4. Dans le muscle cardiaque, il n'y a pas d'unit motrice (cf. p. 32). Contrairement ce qui se passe pour le muscle squelettique, l'excitation s'tend tout le myocarde depuis l'oreillette jusqu'aux ventricules selon la loi du tout ou rien. 5. La force de contraction du muscle cardiaque peut varier avec la dure du potentiel d'action : celle-ci se modifie par changement de conduction du flux de Ca2+ entrant dans la cellule (cf. p. 166). La vitesse de raccourcissement d'une contraction (contraction isotonique) est d'autant plus faible que la charge (force) est leve (diagramme force-vitesse; C). La force maximale ou tension maximale (plus un peu de chaleur) est dveloppe lorsqu'il n'y a aucun raccourcissement. La vitesse de raccourcissement maximale (pour le biceps environ 7 m/s) et beaucoup de chaleur sont obtenues pour une charge nulle du muscle. Les faibles charges peuvent tre leves plus rapidement que les charges lourdes (C). L'ensemble de la production d'nergie : travail dvelopp plus chaleur, est plus important pour une contraction isotonique que pour une contraction isomtrique (cf. p. 46 : production de chaleur lors de la contraction musculaire).

Proprits mcaniques du muscle II


II existe une troite relation entre la longueur (L) du muscle et sa tension encore appele force (T; B et cf. p. 41 C). La tension globale est la somme de la tension active et de la tension de repos. La tension active dpend du nombre de ponts entre actine et myosine, et augmente donc d'abord avec la longueur du sarcomre (A). La tension active (To) la plus leve (tension isomtrique) que le muscle puisse dvelopper est obtenue pour la plus grande longueur de repos (LMax. longueur du sarcomre de 2 2,2 |m ; cf. p. 41, C). Avec le raccourcissement du sarcomre (L < LMax) les filaments fins se recouvrent partiellement, et il n'est possible de dvelopper qu'une tension infrieure To (cf. p. 41, C). Pour une longueur L = 70 % de LMax (longueur du sarcomre de 1,65 m), les filaments pais sont contigus aux lignes Z, tant et si bien que T va encore diminuer. D'autre part, pour un arrangement des filaments donnant une plus grande longueur au sarcomre (L > LMax) la tension dveloppe est de mme amoindrie, parce que le nombre de ponts de liaison entre actine et myosine diminue (cf. p. 41, C). La relation tension-longueur du muscle peut tre modifie par un changement de la concentration intracellulaire du Ca2+. Cette rgulation homomtrique de la rponse musculaire joue un rle important au niveau du muscle cardiaque. La tension de repos augmente avec l'allongement de repos du muscle (L > LMax). Pour un allongement correspondant 130 % de LMax , la tension de repos reprsente la part essentielle de la force totale (A et B). La courbe tension-longueur correspond pour le cur au diagramme pression-volume : au lieu de prendre en considration la longueur du muscle, on mesure le volume tldiastolique, et au lieu de la tension, on tudie la pression ventriculaire (cf. p. 182 et suiv.). La pression tldiastolique de repos est fonction du remplissage, de telle manire que le volume tldiastolique dtermine l'jection du cur : c'est le mcanisme de Frank-Starling (cf. p. 182 et suiv.). Diffrences essentielles entre le muscle cardiaque et le muscle squelettique (cf. aussi p. 45) 1. Le muscle squelettique est plus extensible

44

Nerf et Muscle
l'estomac, l'intestin (cf. p. 210), la vessie, l'uretre, l'utrus appartiennent au type de muscle lisse unitaire. Leurs cellules musculaires sont en grande partie relies entre elles par des ponts (gap junctions, cf. p. 7, D) qui sont hautement permables aux ions. L'excitation est autonome et apparat au niveau des jonctions entre les cellules (celles-ci jouent le rle de pacemaker comme les cellules nodales du tissu cardiaque ; cf. p. 206) qui se dpolarisent spontanment ; l'excitation se propage alors travers les gap junctions vers toutes les cellules musculaires (muscle lisse unitaire). La contraction de ces muscles est aussi indpendante de toute innervation extrinsque, et persiste souvent plus ou moins longtemps un niveau lev : c'est le tonus myognique. L'allongement de ces muscles entrane une dpolarisation et par l mme une augmentation du tonus. La musculature des petits vaisseaux sanguins prdomine dans cette catgorie de muscles. La contraction occasionne par cet allongement est l'un des mcanismes qui permettent l'autorgulation des dbits priphriques (cf. p. 176). 2. Le deuxime type de muscle lisse, dit multiunitaire, se rencontre dans la plupart des vaisseaux sanguins mais aussi une moindre chelle dans l'iris et les

La musculature lisse
On appelle muscles lisses tous les types de muscles qui n'ont pas de stries transversales. Ils revtent une trs grande importance clinique parce qu'ils prennent part beaucoup de fonctions d'organes (estomac, intestin, vessie, utrus, bronches, etc.) et parce qu'ils participent la rgulation circulatoire par l'intermdiaire des vaisseaux sanguins.

La musculature lisse contient des filaments d'actine F (cf. p. 35) ainsi qu'une varit de myosine ; toutefois, on ne rencontre que peu de filaments pais (cf. p. 35). La contraction est en gnral 100 fois plus lente que dans le muscle squelettique. Il n'y a ni division en sarcomres, ni strie transversal, ni systme tubulaire (cf. p. 36). Le potentiel membranaire de la musculature lisse est souvent instable, il change par modification du rythme avec une frquence et une amplitude basses (par exemple 3-15/min et 10-20 mV pour le tractus intestinal). Si la dpolarisation en rapport avec des ondes d'excitation lentes dpasse un certain seuil, un train de potentiels d'action (spikes) est produit, dont le nombre et la frquence sont d'autant plus levs que la dpolarisation spontane est lente. Environ 150 ms aprs ces pointes, apparat une contraction qui augmente puis diminue lentement et dont le maximum est atteint 500 ms aprs le potentiel de pointe (A, diagramme de gauche). La contraction est d'autant plus longue que le nombre de spikes est lev ; aussi, est-il possible d'tablir une comparaison avec le muscle squelettique. Pour de faibles spikes, on observe dj une fusion des secousses (ttanos, cf. p. 40). A la suite de ces contractions continues, il se produit dans la musculature lisse un tat plus ou moins important de contraction appel tonus . Pour certains muscles lisses, le spike reste longtemps en plateau et rappelle ainsi le PA du cur (A, diagramme du milieu). Comme dans les autres types de muscle, le potentiel membranaire des muscles lisses est souvent dpendant du gradient de K+ (cf. p. 24). Le flux entrant de Ca2+ (depuis le milieu extracellulaire) est l'origine des contractions de la musculature lisse, et le rle de la troponine (du muscle squelettique, cf. p. 34) est vraisemblablement favoris dans le muscle lisse par la calmoduline (cf. p. 17). A partir de la nature de leur excitation, il est possible de distinguer deux types de muscles lisses :
1. Les muscles lisses prsents dans la paroi des organes creux (muscle lisse viscral) comme

corps ciliaires. Ici. l'excitation dpend moins du muscle lui-mme que du systme neurovgtatif : c'est le tonus neurogne. Ce type de muscle lisse ne possde pas de gap junctions, aussi l'excitation reste-t-elle souvent localise l'unit motrice (cf. p. 32, Muscle lisse multiunitaire). Outre l'actylcholine et l'adrnaline, mdiateurs des terminaisons nerveuses du systme nerveux vgtatif (cf. p. 54 et suiv.), les hormones agissent aussi sur la musculature lisse. Ainsi par exemple, le muscle utrin est sensible aux strognes, la progestrone et l'ocytocine (cf. p. 262 et suiv.) ; le muscle lisse vasculaire est, quant lui, sensible l'histamine, l'angiotensine II, l'hormone antidiurtique, la srotine, la bradykinine. etc. Il existe aussi une courbe tension-longueur pour la musculature lisse (cf. p. 42 et suiv.) ; ici, on voit cependant que, pour un allongement donn, la tension dveloppe diminue progressivement. Cette proprit est appele plasticit du muscle lisse. Les consquences de cette plasticit peuvent tre observes par exemple au travers des possibilits de distension de la vessie : la tension exerce par les parois musculaires (et donc la pression interne) augmente dans un premier temps lorsque la vessie est presque pleine, et c'est ce moment-l seulement que se produit le besoin d'uriner.

46

Nerf et Muscle
lyse arobie du glucose beaucoup plus productrice d'nergie. Si cependant, pour des exercices plus difficiles, la production d'nergie arobique est insuffisante pour couvrir les besoins, la glycolyse anarobie commence dans le mme temps. Le glucose sanguin n'est pas dgrad en acide lactique (le gain d'nergie dans ce cas n'est que de | 2 moles d'ATP/mole de glucose, alors | qu'1 ATP est ncessaire pour la phosphorylation du glucose). Cette voie nergtique est i de toute manire limite par l'accumulation d'acide lactique, lequel est tamponn sous forme de lactate (p. 110). Le prolongement de l'activit musculaire est seulement possible si l'nergie est produite par hydrolyse arobie du glucose (2 + 34 moles d'ATP/mole de glucose !) et des acides gras (B3). Le dbit sanguin musculaire, la performance cardiaque, la respiration etc. doivent tre augments jusqu' permettre un apport nergtique suffisant aux muscles (la frquence cardiaque devient alors stable ; p. 49, B). Plusieurs minutes s'coulent avant que cet tat stable ne soit atteint ; pendant ce temps les besoins sont couverts, d'une part par une production nergtique anarobique (voir ci-dessus), d'autre part, par utilisation des rserves d'oxygne du muscle (myoglobine) et par une augmentation de l'extraction de l'oxygne du sang. Le passage d'une phase une autre est souvent peru comme un moment d'puisement et de fatigue. La puissance maximale atteinte par des athltes de haut niveau est d'environ 370 W et dpend premirement de la rapidit de l'apport d'O 2 et de l'hydrolyse anarobie du glucose et des acides gras. Si cette limite est dpasse, l'quilibre entre le mtabolisme et la fonction cardiovasculaire n'est pas obtenu (la frquence, par exemple, continue d'augmenter; cf. p. 49). Bien que l'apport nergtique puisse tre temporairement augment par continuation de la glycolyse anarobique (voir cidessus) l'acide lactique form diminue le pH, simultanment aux niveaux musculaire et systmique. En consquence les ractions chimiques ncessaires la contraction musculaire sont inhibes, aboutissant ainsi un manque d'ATP et l'apparition d'une fatigue entranant l'arrt de l'exercice. Lors de l'hydrolyse de la CP et de la glycolyse arobie, l'organisme contracte une dette d'O2, qui permet d'accomplir des performances brves d'environ 40 s, ceci tant conscutif une oxydation arobique relativement lente du glucose. Pendant la phase de rcupration, la dette dO2 (maximum d'environ 20 I) doit tre rembourse, ce qui explique que la consommation d'O2 reste encore relativement leve pendant quelques minutes, bien que le sujet soit au repos. Le maintien d'une activit cardiaque et respiratoire leve durant la phase de rcupration est une des raisons qui font que plus d'O2 doit tre rembours par rapport ce qui a t emprunt. Les transformations nergtiques ayant lieu durant la rcupration permettent principalement de reconstituer les rserves de CP, d'O 2 et de glycogne, utilisant en partie le lactate accumul.

Les sources d'nergie de la contraction musculaire L'nergie mcanique de la contraction musculaire provient directement de l'nergie chimique (ATP ; cf. p. 20). Elle est stocke dans le muscle, surtout sous forme de glycogne (environ 100mol d'unit glucose/g de muscle). L'hydrolyse du glucose (glycolyse, B) entrane la formation d'adnosine triphosphate (ATP), molcule riche en nergie. C'est la source directe de l'nergie de la contraction musculaire (A). Par suite du glissement des filaments, l'ATP se transforme en ADP. molcule moins riche en nergie (cf. p. 38). Cette hydrolyse de l'ATP ne ncessitant pas doxygne, la contraction musculaire peut se poursuivre en snarobiose. L'ATP utilis est presque aussitt rgnr. Trois processus peuvent tre utiliss : 1. l'hydrolyse de la cratine phosphate (A) est une source d'nergie rapidement disponible, mais elle est limite, 2. la glycolyse anarobie, par exemple la dgradation du glycogne ou du glucose en acide lactique, 3. la phosphorylation oxydative provient de la combustion du glucose en prsence d'Os, ce qui donne du CO2 et de l'eau (B et cf. p. 196) ; cette raction libratrice de beaucoup d'ATP ne dpend pas uniquement de l'02, c'est en effet un procd relativement lent. La cratine phosphate (CP) : le muscle contient une rserve d'nergie rapidement disponible, la cratine phosphate. Cette nergie importante prsente dans les liaisons phosphates peut tre reforme partir de l'ADP (en anarobiose), l'ATP est ainsi rgnr (B1). Alors que la concentration en ATP d'environ 5 mol/g de muscle permet peu prs 10 contractions musculaires, celle de la cratine phosphate est de l'ordre de 25 mol/g de muscle et permet d'obtenir les 50 contractions suivantes avant que les rserves ne soient puises. Grce l'nergie de la phosphocratine, un exercice court (10 20 s) mais important (par exemple une course de 100 m) peut tre accompli.
Pour les exercices de plus longue dure, le glycogne musculaire doit tre dgrad. La glycolyse anarobie commence plus tardivement que la dgradation de la cratine phosphate (au maximum aprs 0,5 min). Les rserves de glycogne du muscle sont transformes en acide lactique via le glucose-6-phosphate, avec production de 3 moles d'ATP par mole de glucose (B2). Pour des exercices lgers, ce type de formation d'ATP est suivi aprs environ 1 minute par une hydro-

48

Nerf et Muscle
systolique (cf. p. 160) s'lve jusqu' une valeur de 25 kPa (185 mmHg), tandis que la pression diastolique demeure inchange. L'augmentation du dbit cardiaque ne vient pas seulement de l'augmentation des besoins musculaires, mais aussi de la ncessit d'augmenter le dbit cutan (pour vacuer la chaleur produite; cf. p. 192 et suiv.);

L'organisme lors de l'exercice musculaire


On peut distinguer trois types de travail musculaire : 1. le travail dynamique positif : on observe une alternance de phases de contraction fournissant certaines performances et de phases de relchement (par exemple lors d'une ascension en montagne). 2. le travail dynamique ngatif : ici un allongement musculaire limit (travail de freinage) alterne avec une contraction sans post-charge (par exempte lors d'une descente en montagne). 3. le travail de maintien statural (par exemple lors de la position de repos debout). Pour un certain nombre d'activits, il y a combinaison de deux ou trois de ces types de travail. Lors de l'exercice musculaire dynamique rythm (ou rpt), un travail mcanique est effectu vers l'extrieur, alors qu'au cours du travail de maintien postural, ce n'est plus le cas puisque le produit de la force par le dplacement est nul (force X dplacement = 0; cf. p. 327). Pourtant, il y a l aussi dpense d'nergie chimique (elle est totalement transforme en chaleur : conservation de l'nergie). La mesure de cette dpense d'nergie correspond au produit de la force musculaire par le temps de travail ou de maintien de l'exercice. Lors d'un travail musculaire important, les muscles ncessitent 500 fois plus d'oxygne que lors du repos musculaire. Simultanment, l'organisme doit vacuer les produits de dchets du mtabolisme ; CO2 et lactates (cf. p. 46) sont en effet accrus. Aussi, le travail musculaire provoque des actions rgulatrices au niveau du systme cardiocirculatoire et respiratoire.

pendant ce temps, les dbits sanguins du rein et de \'appareil digestif deviennent infrieurs leur valeur de repos (A).
Le dbit sanguin cutan (environ 0,5 l au repos) augmente jusqu' environ 2 l/min lors de travaux pnibles mais retrouve sa valeur de repos durant les exercices maximum prolongs. En consquence, la temprature centrale augmente ; ce facteur limite ainsi les exercices musculaires maximum une courte dure. Pour un exercice de faible ou de moyenne puissance, la lactatmie et la frquence cardiaque atteignent rapidement une nouvelle valeur qui reste en plateau tant que dure l'exercice (pas de signe de fatigue) ; par contre, pour un exercice de puissance leve, celui-ci doit tre interrompu aprs un bref laps de temps, car le cur ne peut plus atteindre le niveau de travail requis (B). Le dbit ventilatoire s'lve et passe de 6-8 l/min (valeur de repos) 100 l/min (C1, 3). Cette modification est possible grce une augmentation de la frquence respiratoire (C2) et du volume courant. La combinaison d'une augmentation simultane de la ventilation et du dbit cardiaque permet d'lever l'extraction d'O2 de 0,3 l/min (au repos) 4-5 l/min (C4). L'extraction d'O2 au niveau des capillaires tissulaires augmente, parce que l'acidose mtabolique (cf. p. 114) conscutive l'accumulation d'acide lactique (cf. p. 46) et l'augmentation de la temprature (cf. p. 101 ) dplacent la courbe de dissociation de l'oxyhmoglobine vers la droite. L'entranement chez un sportif ne sert pas seulement accrotre sa musculature ou amliorer son adresse : sa lactatmie augmente plus faiblement et par l mme plus tardivement que chez le non entran (sdentaire). Ceci provient du fait que l'entranement accrot le nombre de mitochondries, ce qui permet une meilleure utilisation du glucose par la voie du mtabolisme oxydatif arobie. L'entranement sportif accrot le volume systolique et le volume courant, ce qui entrane la diminution des frquences cardiaque et respiratoire de repos, mais permet galement d'obtenir pendant l'exercice un dbit cardiaque et ventilatoire suprieur celui des sujets non entrans.

Dbit sanguin (A) : l'augmentation du dbit sanguin est la consquence de modifications chimiques locales du sang :
cette action locale vasodilatatrice est conscutive l'augmentation de la PCO2 la diminution de la PO2, et du pH ainsi qu' l'accumulation de lactates, etc. (cf. p. 46). Lors du simple travail de maintien, cette lvation de dbit peut parfois tre entrave par la contraction permanente du muscle qui comprime ses propres vaisseaux. C'est pourquoi le muscle se fatigue plus vite lors du travail statique de maintien postural que lors de l'exercice dynamique (travail priodique). Cur : lors de l'exercice musculaire maximal, le dbit sanguin musculaire est augment grce l'lvation du dbit cardiaque ; celui-ci atteint 25 l/min environ, soit 4 5 fois la valeur de repos (dbit cardiaque ; cf. p. 154) ; il peut mme atteindre 30 l/min pour certains exercices. Ceci est | obtenu par lvation de la frquence \ cardiaque (B), ainsi que par augmentation du volume systolique d'environ 1,2 fois le volume de repos. La pression artrielle

50

Systme nerveux vgtatif suiv.) : le systme sympathique et le systme parasympathique. Les centres vgtatifs correspondant se situent, pour le systme sympathique dans la moelle thoracique et lombaire, pour le systme parasympathique dans le tronc crbral (en ce qui concerne les yeux. les glandes et les organes innervs par le nerf vague) et dans la moelle sacre (en ce qui concerne la vessie, une partie du gros intestin et les organes gnitaux; A). Les fibres sympathiques prganglionnaires de la moelle pinire se terminent dans les ganglions du tronc sympathique, dans les ganglions du cou et de l'abdomen ou dans les ganglions terminaux. C'est l que se transmet le signal cholinergique (le neuromdiateur tant l'actylcholine ; cf. p. 54) aux fibres postganglionnaires. Ces fibres post-ganglionnaires sont adrnergiques : elles stimulent les organes terminaux (except les glandes sudoripares) grace la noradrnaline qui joue ici le rle de mdiateur (A et cf. p. 56). Les fibres prganglionnaires du systme parasympathique partent du cerveau, empruntent les nerfs crniens et gagnent les muscles et glandes de la tte (nerfs III, VII et IX) et les organes du tronc et des membres (nerf X). Les fibres nerveuses de la moelle sacre atteignent les organes pelviens par l'intermdiaire des nerfs pelviens. Les ganglions du systme parasympathique se situent proximit ou mme l'intrieur de l'organe cible. Le neuromdiateur du systme parasympathique est l'actylcholine, aussi bien dans le ganglion que dans l'organe terminal (cf. p. 54). La plupart des organes sont innervs par les deux systmes : sympathique et parasympathique ; ainsi, leur rponse chacun des deux systmes peut tre oppose (antagoniste. dans le cur par exemple) ou presque identique (dans les glandes salivaires par exemple; cf. p. 204 et suiv.). La mdullosurrnale est une glande mixte, la fois ganglion sympathique et glande scrtion hormonale : des fibres prganglionnaires du systme sympathique y librent de l'adrnaline et de la noradrnaline dans la circulation (cf. p. 58).

Organisation du systme nerveux vgtatif


Le systme nerveux (SN) de la vie de relation (nerfs des muscles squelettiques, de la sensibilit superficielle, des organes des sens, etc.) rpond en gnral aux stimuli externes par une rponse vers l'extrieur (rflexe de fuite par exemple) (cf. p. 280). Beaucoup d'activits du SN somatique sont sous le contrle de la volont et se droulent consciemment. Le SN vgtatif, par contre, rgule les fonctions organiques internes, les adapte aux besoins du moment et contrle les fonctions dites vgtatives de l'organisme. Comme ces activits chappent au contrle volontaire, le SN vgtatif est aussi appel SN autonome. A la priphrie, le SN vgtatif et le SN de la vie de relation sont anatomiquement et fonctionnellement bien spars, alors qu'il existe des liens troits entre les deux au niveau du SN central (cf. p. 232 et 290). L'arc rflexe (cf. p. 278 et suiv.) avec ses voies affrentes [vers le systme nerveux central (SNC)] et ses voies effrentes (vers la priphrie) symbolise la base fonctionnelle du SN vgtatif. Les fibres affrentes vhiculent les informations relatives la douleur et celles qui manent des mcano- et chmorcepteurs des poumons, du tube digestif et du systme vasculaire. Les fibres effrentes commandent les rponses rflexes des muscles lisses (cf. p. 44) des diffrents organes (vaisseaux sanguins, yeux, poumons, appareil digestif, vessie, organes gnitaux, etc.) et le fonctionnement du cur (cf. p. 166) et des glandes (cf. p. 204 et suiv.). Les voies priphriques effrentes du SN vgtatif se composent de fibres prganglionnaires qui entrent en synapse avec les fibres post-ganglionnaires dans les ganglions. Des rflexes simples peuvent se drouler \'intrieur d'un organe (cf. p. 210). Par contre, les mcanismes plus complexes sont contrls par les centres vgtatifs suprieurs du SNC dont l'hypothalamus (cf. p. 290) est le centre d'intgration le plus lev ; il englobe le SN vgtatif dans l'laboration de ses programmes. Le cortex est un niveau suprieur d'intgration du SNC avec les autres systmes. Il existe aussi d'autres types de rflexes dans lesquels le systme nerveux vgtatif comme le SN somatique sont spars. Le SN vgtatif se compose de deux parties distinctes tant du point de vue anatomique que du point de vue fonctionnel (A et cf. p. 52 et

PDF created with FinePrint pdfFactory trial version http://www.fineprint.com

54

Systme nerveux vgtatif


peut atteindre plusieurs centaines de Hz, dans les motoneurones par exemple (cf. p. 32), le clivage de l'ACh doit se faire en quelques ms pour permettre une repolarisation de la membrane entre deux potentiels d'actions (cf. p. 26 et suiv.). Par contre, la dgradation (hydrolyse) de l'actylcholine des terminaisons post-ganglionnaires (avec une frquence de dcharge moindre) est beaucoup moins rapide. On peut mettre en vidence deux types de rcepteurs cholinergiques : 1. Les rcepteurs nicotiniques [ganglions vgtatifs, plaques motrices terminales des muscles squelettiques, mdullosurrnale, et aussi certains endroits du SNC). En plus de leur rponse l'ACh, ces rcepteurs sont stimuls par la nicotine, qui toutefois a une action inhibitrice concentration leve. Les rcepteurs nicotiniques ne forment pas, semble-t-il, un groupe homogne : quelques agents cholinergiques exciteurs ou inhibiteurs modulent la transmission cholinergique par le moyen de ces rcepteurs, par exemple dans les cellules ganglionnaires et la plaque motrice, de manire tout fait slective, alors que l'effet inhibiteur du curare qui drive de la d-tubocurarine est partout identique. 2. Les rcepteurs muscariniques ( certains endroits du SNC et sur les organes cibles cholinergiques parasympathiques) sont stimuls par la muscarine (en plus de l'Ach). Cette substance n'a pas d'effet sur les rcepteurs nicotiniques. L'atropine inhibe les rcepteurs muscariniques du cur, des muscles lisses, du SNC, etc.
En thrapeutique, on utilise le carbachol et la pilocarpine pour leurs effets excitateurs sur le parasympathique {parasympathicomimtiques directs}. Ils sont dgrads plus lentement que l'ACh par l'AChestrase. Les parasympathicomimtiques indirects (nostigmine, entre autres) agissent en inhibant l'AChestrase. Potentiellement, de tels agents anti AChestrase peuvent 1) stimuler les rcepteurs muscariniques des organes effecteurs autonomes (par ex. contraction prolonge des bronches), 2) stimuler et conscutivement paralyser a) des rcepteurs nicotiniques des ganglions autonomes et des muscles squelettiques et b) des rcepteurs muscariniques du SNC. Cependant des doses thrapeutiques de tels agents ne causent qu'une part de ces effets alors que presque tous les effets sont observs aux doses leves toxiques ou ltales. Quelques insecticides agissent ainsi, par ex. le paraxon qui est le mtabolite actif du parathion (E 605).

L'actylcholine comme neuromdiateur


L'actylcholine (ACh) est le neuromdiateur au niveau : 1 ) de toutes les terminaisons nerveuses vgtatives prganglionnaires ', 2) de toutes les terminaisons nerveuses vgtatives parasympathiques post-ganglionnaires', 3) de quelques terminaisons sympathiques post-ganglionnaires (cf. p. 53) ; 4) de la jonction neuromusculaire (cf. p. 32) et 5) de quelques synapses du SN central. Quelques innervations cholinergiques sont l'origine de l'activit de certains organes (par exemple le muscle squelettique) tandis que d'autres modifient l'activit intrinsque d'autres organes (par ex. le muscle lisse ou le systme de conduction de l'excitation du cur). La synthse de FACh s'effectue dans le cytoplasme des terminaisons nerveuses partir de la choline et de l'actyl CoA. L''actylcoenzyme A (Ac. CoA) (acide actique activ ) se forme dans les mitochondries. Son groupement actyl se fixe sur la choline grce la choline actylase, enzyme synthtise dans le soma de la cellule nerveuse et transporte le long de l'axoplasme (cf. p. 22) vers la terminaison nerveuse. La choline ne peut tre synthtise dans le nerf ; elle est capte dans le milieu extracellulaire (ME) par transport actif (cf. p. 11). Ce transport constitue le facteur limitant de la vitesse de synthse de l'ACh. Ds sa libration dans la fente synaptique, l'ACh est dgrade en choline qui est son tour aussitt recapte par la cellule nerveuse (A).
Stockage et libration d'ACh : dans la terminaison nerveuse, l'ACh est emmagasine dans des vsicules (cf. p. 32). La quantit d'ACh contenue dans les vsicules reste constante car la synthse d'ACh s'adapte en permanence la quantit d'ACh libre. Le quantum d'ACh emmagasin ou libr par vsicule (cf. p. 32) contient environ 4 000 molcules d'ACh. L'arrive d'un potentiel d'action prsynaptique 2+ libre, conscutivement une entre de Ca (extracellulaire), plusieurs centaines de tels quanta (cf. p. 30 et suiv.) permettant l'tablissement d'un PPSE (cf. p. 30). Ce passage d'un potentiel prsynaptique un potentiel post-synaptique est d un changement des proprits membranaires : FACh augmente la permabilit ou la conductibilit de la membrane 2+ aux ions Na+. K+ et Ca (A et p. 16. F) ; au niveau du cur, l'actylcholine ne modifie que la conductibilit + aux ions K (cf. p. 166).

L'effet de FACh s'arrte avec le clivage de la molcule par une enzyme : l'actylcholinestrase (ACh-estrase). Comme la frquence des potentiels d'action

56

Systme nerveux vgtatif

La noradrnaline -Les rcepteurs adrnergiques La noradrnaline (NA) ou norpinphrine est le mdiateur de la plupart des terminaisons nerveuses sympathiques post-ganglionnaires et de quelques synapses du SNC localises particulirement dans l'hypothalamus. L'adrnaline (A) ou pinphrine est libre par la mdullosurrnale (cf. p. 58). Les fibres nerveuses amyliniques sympathiques post-ganglionnaires sont boursoufles par des varicosits (en collier de perles) (A, en haut). Ces varicosits tablissent un contact synaptique avec l'organe cible (A) et sont aussi le lieu de synthse et d'accumulation de la noradrnaline. Synthse de la NA : La membrane cellulaire des fibres nerveuses portant ces varicosits prlve, par un phnomne de transport actif, la L-tyrosine. qui est le prcurseur de la synthse de la NA (A). La conversion de la L-tyrosine en L-dihydroxyphnylalanine ou L-dopa est catalyse par la tyrosine hydroxylase. Cette raction enzymatique est acclre par Na+ et Ca2+ et inhibe par le produit terminal de la chane, c'est--dire la NA (rtro-action ou feedback ngatif). La NA est stocke dans de grosses vsicules granuleuses sous forme de complexe micellaire (cf. p. 218). La libration de la NA survient lorsqu'un potentiel d'action atteint la synapse. L'arrive de ce potentiel d'action entrane l'apparition d'un courant de Ca2+, lequel joue un trs grand rle. Toutefois, le mcanisme de l'exocytose de la NA n'est pas en lui-mme connu.
Rcepteurs adrnergiques (cf. aussi p. 59, B) : On distingue deux types principaux de rcepteurs : les rcepteurs et les rcepteurs selon leur sensibilit aux trois substances adrnergiques : l'adrnaline, la noradrnaline et l'isoprotrnol (IPR) (ce dernier ne se prsente pas physiologique-ment) : les rcepteurs sont plus sensibles la NA, les rcepteurs l'IPR alors que l'A agit modrment sur les deux types de rcepteurs. jouer le rle de messager accessoire (cf. p. 244 et suiv.). Les rcepteurs 2 se rencontrent, notamment, dans le SNC, les reins, l'utrus, les glandes parotides, le pancras, les mastocytes (dgranulation) et dans les thrombocytes ou plaquettes sanguines (agrgation) aussi bien qu'au niveau de certaines membranes prsynaptiques (voir ci-dessous), par exemple dans les neurones cholinergiques du tractus gastrointestinal. La liaison de l'A et de la NA avec les rcepteurs 2 se fait par l'intermdiaire de la protine G, en inhibant l'adnyl cyclase (cf. p. 242 et suiv.). On distingue galement deux types de rcepteurs , dont la plupart utilisent l'AMPc comme second messager (cf. p. 242 et suiv.). L'augmentation de la concentration intracellulaire en 2+ Ca se fait par leur moyen. Ceci aboutit des effets chrono, dromo et inotrope positifs au niveau du cur, et une libration accentue de rnine au niveau du rein (cf. p. 59, B).

L'emploi d'agonistes spcifiques (par ex. le fenoterol) permet de localiser les 2 rcepteurs; les agonistes 1 (comme la NA) n'ont qu'un effet relativement faible sur ces rcepteurs. Les 2 rcepteurs agissent en diminuant la concentration de Ca2+ et aboutissent par ce moyen une dilatation des vaisseaux sanguins et des bronchioles, une libration d'insuline et une augmentation de la lipolyse (cellule adipeuse) et de la glycognolyse (foie).
L'action de la NA est stoppe par trois mcanismes : 1. diffusion de la NA de la fente synaptique vers le sang (Al) ; 2. dgradation extraneuronale de la NA de la fente synaptique (dans le cur, les glandes et les muscles lisses) par la catchol-o-mthyltransfrase (COMT) et la mono-amine-oxydase (MAO) des mitochondries (A2) ; 3. recaptage de la NA (70%) dans la terminaison prsynaptique (A3) par transport actif, tandis que dans la cellule, la NA libre est inactive par la monoamine-oxydase (MAO) des mitochondries. La NA de la fente synaptique agit aussi sur les rcepteurs a; prsynaptiques, inhibant ainsi la libration d'autres vsicules de NA (cf. p. 59, A). Ces rcepteurs prsynaptiques ganglionnaires existent aussi (par exemple dans les oreillettes) au niveau des terminaisons cholinergiques. Inversement, il existe des rcepteurs actylcholinergiques (muscariniques) au niveau de terminaisons adrnergiques. Les actions opposes de ces deux types de rcepteurs permettent d'une certaine manire d'assurer la rgulation priphrique entre le tonus sympathique et le tonus parasympathique.

On distingue deux types de rcepteurs : 1


et 2 diffrenciables par leurs agonistes ou antagonistes spcifiques. Les rcepteurs 1 prdominent dans les glandes salivaires (augmentation de la scrtion de K+ et H2O) et dans le muscle lisse : contraction des artrioles, de l'utrus, des bronchioles, des sphincters des tractus urinaire et digestif, de l'artriole effrente du glomrule, du muscle dilatateur pupillaire, etc. Le second messager est l'inositol 2+ triphosphate : le Ca et le GMP cyclique peuvent

58

Systme nerveux vgtatif rnales ne librent que de petites quantits d'A et de NA. Cependant lors d'activits physiques plus importantes ou lors du stress ou d'tats motionnels, leur libration augmente considrablement. Ainsi, des cellules qui ne sont pas innerves par les voies sympathiques peuvent participer des ractions d'alarme. Les facteurs de libration des catcholamines par la mdullosurrnale, par suite d'une augmentation de l'activit sympathique sont par ex : le travail physique, le froid, le chaud, l'hypoglycmie (faible teneur sanguine en sucre), la douleur, le manque d'oxygne, la baisse de la pression artrielle, la peur et l'nervement (stress). Le centre de commande est l'hypothalamus (cf. p. 290). Le rle principal des catcholamines libres en situation d'alarme (cf. p. 290) est de mobiliser le stock d'nergie chimique (lipolyse, glycognolyse ; cf. p. 247) et par l de fournir suffisamment de combustible (acides gras, glucose) tous les muscles en activit. Le bilan potassique est aussi influenc par les catcholamines (cf. p. 148). Dans les muscles squelettiques, les catcholamines agissent sur l'AMP cyclique (cf. p. 242), enzyme qui acclre la dgradation du glycogne et la formation de lactate (cf. p. 46). Par leur effet inotrope positif (rcepteurs 1 ; B et cf. p. 56) sur le cur, les catcholamines augmentent le volume systolique et le dbit cardiaque et lvent, par consquent, la pression artrielle. En mme temps, l'irrigation du tractus digestif est rduite au profit de celle des muscles (B et cf. p. 46). L'adrnaline renforce galement la transmission adrnergique (cf. p. 56). En se liant aux 2 rcepteurs des varicosits des fibres postganglionnaires sympathiques, elle induit la libration de NA par ces dernires. Lors d'un stress, les catcholamines stimulent la libration d'hormones (cf. p. 261) dans l'hypothalamus, dclenchant le renouvellement des stocks d'nergie puiss. Ces hormones atteignent leur taux le plus lev dans le sang environ 4 h aprs la raction d'alarme. (Pour le texte de A, cf. p. 56).

La mdullosurrnale La mdullosurrnale est une glande endocrine jouant le rle d'un transducteur . Dans la mdullosurrnale, les influx nerveux lectriques (fibres sympathiques prganglionnaires ; cf. p. 51 et suiv.) sont transforms en signaux hormonaux [adrnaline (A), noradrnaline (NA)] qui sont des catcholamines. Dans la mdullosurrnale, comme dans toutes les terminaisons nerveuses prganglionnaires, le neuromdiateur est \'actylcholine (ACh) qui, en se fixant sur la membrane post-synaptique, provoque la libration de NA et de A (par exocytose, cf. p. 13 et 19). La synthse et le stockage des catcholamines se droulent de la mme manire que dans les terminaisons nerveuses sympathiques postganglionnaires (cf. p. 56), mais, du fait de la prsence d'une enzyme supplmentaire, la phnyl thanolamine-N-mthyltransfrase, la plus grande partie de la NA est transforme en A. Le prcurseur de la NA, la dopamine (qui drive de la L-tyrosine via la L-dopa), est capt par les granules. La suite et la fin de la synthse se terminent au niveau des granules ; la NA sera stocke dans 15 % de ceux-ci. Dans les 85 % restants, la NA n'est pas stocke mais transfre dans le cytoplasme o elle est partiellement convertie en A, laquelle est son tour recapte par les granules. Le captage de la dopamine, de la NA et de l'A se fait par un processus actif. Les granules contiennent non seulement des lipides, mais galement des protines (chromogranine) et d'autres substances, notamment 1 mole d'ATP par mole de catcholamine. Rgulation de la synthse des catcholamines : La synthse est acclre lors des dcharges brutales par la diminution du niveau de Na (des vsicules) qui, en consquence, lve l'inhibition par feed-back de la tyrosine hydroxylase (cf. p. 56). La stimulation chronique augmente galement l'activit de l'enzyme permettant la conversion de la dopamine en Na. L'ACTH (cf. p. 240) est implique dans ce processus. Par opposition, le cortisol (arrivant directement concentration leve du cortex surrnalien, cf. p. 260) stimule l'activit de la Nmthyl-transfrase, augmentant ainsi le rapport A : NA. Le rapport liant les quantits de NA et A libres varie selon les espces et l'activit sympathique (voir ci-dessous). Au repos ou pour un faible niveau d'activit, les mdullosur-

60

Sang
prsente raison de 160 g/l de sang chez l'homme, de 145 g/l chez la femme) et l'anhydrase carbonique (cf. p. 96 et suiv. 144 et suiv.). Un globule rouge renferme 28-36 pg Hb (Concentration Moyenne en Hmoglobine CMH = [Hb] / nombre de GR). La forte concentration cellulaire en hmoglobine (environ 300 g/l, nombre d'rythrocytes = [Hb] / hmatocrite) impose, afin de rtablir l'quilibre osmotique avec le plasma environnant, la ncessit d'une rduction permanente de la teneur en lectrolytes des globules rouges. Cette fonction est assure par les systmes membranaires de transport + + actif NA - K lesquels tirent leur nergie du glucose, (cf. p. 47, B). Comme dans les autres cellules (voir par ex. p. 24 et suiv.), le potentiel membranaire (conscutif dans le GR l'accumulation de K+), reflue les ions Cl- de l'intrieur de la cellule (EIC), ce qui aboutit l'augmentation souhaite de pression osmotique intracellulaire (cf. p. 24) jusqu' l'isotonicit du milieu (cf. p. 336). De plus (secondairement) le mouvement actif des ions Claugmente [Cl-] EIC au dessus de la concentration d'quilibre (cf. p. 24). En consquence, le rapport entre active/sortie passive des ions Cl- dtermine[Cl-] EIC. Ainsi, par modification de ce rapport, le volume des GR (et des autres cellules) peut tre rgul (le 3 volume globulaire moyen d'un GR = VGM = 93 10- I). La production des rythrocytes est principalement contrle par un mcanisme hormonal. Le dficit en O2 (hypoxie) accrot la production et la libration d'une hormone, l'rythropotine, qui stimule la formation des rythrocytes par la moelle osseuse (A. en haut). Plus de 90 % de l'rythopotine est produit dans les glomruies du rein, le reste essentiellement dans le foie. Quand la masse globulaire augmente et corrige par l mme l'hypoxie, la synthse de l'rythropotine diminue dans les quelques heures (par rtrocontrle ngatif). L'rythropose est aussi sous la dpendance du SNC, qui peut stimuler la moelle et lui faire dcharger les GR stocks en son sein.

Composition et rle du sang


Chez l'adulte, le volume sanguin reprsente environ 6 8 % de son poids corporel. Un litre de sang renferme 0,46 l de globules chez l'homme et 0.41 l chez la femme. Cette valeur, exprime soit en pour cent (46%), soit en fraction de l (0.46), est appele hmatocrite (cf. p. 65. A). Normalement, 1 mm3 (1 I) de sang contient 5 X 106 (5 millions) rythrocytes chez l'homme (4.5 X 106 chez la femme). 4 000 10000 leucocytes et 0.15 0.3 X 106 thrombocytes (plaquettes). Environ 67% des leucocytes sont des granulocytes, 27 % des lymphocytes et 6 % des monocytes.
Le plasma constitue la phase aqueuse du sang. Son osmolarit (cf. p. 8) est d'environ 290 mosm/l. Il contient entre autres 70-80 g de protines par l dont environ 60 % d'albumines. 4 % d'1 globulines. 8 % d'2 globulines. 12% de -globulines et 16% de globulines (cf. p. 74 et suiv.). Le fibrinogne (3 %) est une autre protine plasmatique. Lors de la coagulation sanguine (cf. p. 64 et suiv.), le fibrinogne prcipite en fibrine, le caillot ainsi form laissant exsuder le srum. Le srum et le plasma diffrent uniquement par leur contenu en fibrinogne. Parmi les fonctions du sang, il faut citer le transport de nombreuses substances (O2, CO2, substances nutritives, produits mtaboliques, vitamines, lectrolytes. etc.), le transport de chaleur (rchauffement, refroidissement ; cf. p. 192), la transmission de signaux (hormones, cf. p. 232), le pouvoir tampon (cf. p. 110), la dfense contre des substances trangres (cf. p. 66 et suiv.). Outre leur rle dans la dfense immunologique, les protines plasmatiques participent au maintien de la pression colloido-osmotique (ou pression oncotique) (cf. p. 336), au transport de substances non hydrosolubles (lipoprotines, p. 222) et la protection de nombreuses substances (comme l'hme) contre la dgradation ou l'limination rnale. Les protines sont aussi susceptibles de neutraliser l'efficacit osmotique de substances dissoutes en se combinant elles. La liaison des mdicaments et des substances toxiques aux protines diminue les effets thrapeutiques et toxiques mais, en contrepartie. leur excrtion rnale est moins rapide (cf. p. 10 et 127. B). Les rythrocytes (globules rouges, GR) sont forms dans la moelle osseuse. Le fer, les cobalamines et l'acide folique sont indispensables leur formation. Chez le ftus, les rythrocytes sont galement produits dans la rate et le foie. Dans la moelle, les GR immatures sont nucls, mais ils perdent leur noyau lorsqu'ils gagnent le flux sanguin. Ils se prsentent sous forme de disques (environ 7.5 x 2 m) pouvant facilement passer travers les petits capillaires, ce qui facilite les mcanismes d'changes avec les tissus environnants. Les rythrocytes ont pour fonction essentielle le transport de l'O2 et du CO2 entre les poumons et les tissus. Ce transport est assur par l'hmoglobine (Hb,

La dure de vie des rythrocytes est de 120 jours environ. Dans la pulpe de la rate, les globules rouges quittent continuellement les artrioles pour arriver aprs passage travers des pores troits dans le sinus de la rate. Au voisinage de ces pores, les rythrocytes gs sont expulss et dtruits. Leurs dbris sont ensuite phagocyts et dtruits par le systme rticulo-endothlial (SRE) de la rate, du foie et de la moelle osseuse (A). L'hme libr au cours de \'hmolyse est dgrad en bilirubine (cf. p. 216). Le fer de l'hmoglobine est recycl. Dans I'anmie sphrocytaire par exemple, la rsistance des rythrocytes (rsistance osmotique) est rduite, entranant une diminution considrable de leur dure de vie. Ce processus peut tre partiellement enray par l'ablation de la rate.

62

Sang cur, muscles, etc.) reprsente une rserve de fer rapidement disponible, alors que l'hmosidrine est plus difficilement mobilisable. La majeure partie du fer se trouve dans les rythrocytes de la moelle osseuse ( 0.54 mmol/j), le fer des cellules dficientes ( 1/3) tant aussitt libr dans les macrophages de la moelle osseuse et donc de nouveau disponible (A). Les rythrocytes gs sont galement phagocyts par les macrophages (cf. p. 60, 66 et suiv.). Le fer qui en rsulte et qui est li l'hme de l'hmoglobine est absorb par endocytose du plasma vers les cellules hpatiques. Dans ces deux cas, le fer ainsi renouvel est disponible ( 97 % du Fe recycl, A). La transferrine est elle aussi absorbe par endocytose ; les cellules hpatiques, les rythroblastes, etc., ont cet effet leurs propres rcepteurs. Les besoins en fer (= pertes de fer) sont gnralement faibles (18 mol/j), mais ils sont accrus lors de la menstruation (A) et en particulier au cours de la deuxime moiti de la grossesse (dveloppement du ftus) et aprs la naissance (pertes de sang). Durant le 9e mois, le ftus prend environ 60 mol de Fe/j; l'alimentation maternelle doit donc contenir ce moment approximativement 0,5 mmol de fer supplmentaire par jour (pour 12% ; d'absorption).
Les anmies sont dfinies comme une diminution de la concentration des rythrocytes et de l'hmoglobine dans le sang. Outre Ianmie par saignements et par manque de fer (troubles de la rabsorption, grossesse, saignements chroniques, infections) et d'autres types d'anmies, il est noter qu'un dficit en cobalamines (vitamines B12) ou en acide folique (C) peut aussi provoquer une anmie : les rythrocytes augmentent de volume et leur concentration dans le sang est plus faible que celle de l'hmoglobine (anmie hyperchrome ; hmoglobine globulaire moyenne [= HGM] augmente), Les anmies sont gnralement dues une diminution de la scrtion ou une neutralisation auto-immune du facteur intrinsque (ncessaire la rabsorption de la vitamine B12), ou bien une diminution de l'absorption d'acide folique en cas de malabsorption (cf. aussi p. 226). En raison de l'importance de son stock, une diminution de la rabsorption de la cobalamine ne provoque de signes de carence qu'aprs plusieurs annes, alors qu'un apport insuffisant en acide folique provoque une anmie au bout de 4 5 mois seulement (C). Les antagonistes de l'acide folique (comme le mthotrexate, sont souvent utiliss comme cytostatiques (inhibiteurs de la multiplication cellulaire) lors des traitements anticancreux, ce qui conduit galement une diminution du nombre d'rythrocytes et d'autres cellules division rapide.

Mtabolisme du fer -Erythropose et anmies


La teneur totale en fer (Fe) de l'organisme est de l'ordre de 45 mmol (1 mmol = 55,8 mg) chez la femme et approximativement 60 mmol chez l'homme : 60 70 % sont lis l'hmoglobine (Hb). 10 12% se trouvent sous forme de fer fonctionne (myoglobuline, enzymes contenant du fer comme les catalases) et 16 29% forment le fer de rserve (ferritine, hmosidrine. A). La quantit de Fe absorbe avec les aliments varie selon l'alimentation et atteint environ 0.2 mmol/j chez la femme et environ 0.3 mmol/j chez l'homme. Sur cette quantit, seulement 6 % (chez l'homme) 12 % (chez la femme) sont absorbs par le duodnum (A, B). L'absorption du Fe est adapte aux besoins et peut s'lever en cas de dficit en fer jusqu' plus de 25%. Le fer alimentaire li l'hme, parmi d'autres substances lipophiles, est en partie absorb par diffusion, alors que le fer libre, en particulier le Fe (II), est absorb activement par la muqueuse intestinale par un phnomne de transport actif. La rabsorption du fer est conditionne : 1) par la prsence d'acide chlorhydrique dans l'estomac [il dtache le fer des complexes et stimule la rabsorption du Fe (III) au dbut du duodnum (cf. pH 3 dans B)]. 2) par la quantit de Fe (II) disponible [ un pH neutre, meilleure solubilit que le Fe (III). B] et 3) par la gastroferrine , glycoprotine contenue dans la muqueuse gastrique et qui peut fixer de grosses quantits d'ions Fe (III). Les mcanismes de rgulation de l'absorption de fer sont encore mal connus, mais il semble bien que l'apotransferrine disponible (protine de transport du fer dans le plasma) joue un certain rle (A, B). Le fer qui a t absorb en excs par la muqueuse intestinale se lie essentiellement la ferritine ; il est absorb dans les lysosomes o il est stock jusqu' ce qu'il repasse dans la lumire intestinale lors de la desquamation cellulaire (B). Ainsi, pendant un certain temps, une rabsorption du fer est encore possible. Si le tractus gastro-intestinal se trouve satur la suite d'un apport en fer (injection de Fe), la capacit de la transferrine ( 0,2 mmol au maximum) peut tre dpasse, le fer libre provoquant alors une intoxication par le fer (saignements en raison d'une mauvaise coagulation sanguine, insuffisance circulatoire, etc.). La ferritine (intestin, rate, foie, moelle osseuse.

64

Sang s'ajoutent la concentration osmolale (osmolalit) du plasma (cf. p. 136). Parmi les ions chargs positivement (cations), c'est le Na+ qui prdomine et parmi les ions chargs ngativement (anions), ce sont le Cl- et le HCO3- qui reprsentent la plus grande fraction de cette osmolalit. Les protines portent de nombreuses charges anioniques qui sont toutes lectriquement efficaces (B, et cf. p. 24). L'efficacit osmotique des protines est ( nanmoins comparativement plus faible car, dans ce cas, c'est le nombre des particules qui compte et non le nombre atomique. Les protines ne peuvent quitter le courant sanguin que dans de trs faibles proportions. Cette quantit varie suivant les organes. Les capillaires hpatiques, par exemple, sont relativement plus permables que ceux du cerveau. La composition du liquide interstitiel (cf. p. 138 et suiv.) diffre alors d'une manire plus ou moins importante de celle du plasma (B), particulirement quant son contenu protique. Par contre, la composition du liquide intracellulaire est trs diffrente. En effet, K+ y est le cation prdominant tandis que les phosphates et les protines constituent la fraction principale des anions (B). Ces proportions varient d'un type de cellule l'autre.
Les protines plasmatiques (A) sont constitues pour 60 % d'albumine (35 45 g/l) dont le rle est de transporter de nombreuses substances telles que la bilirubine (cf. p. 216) ou des hormones (cf. p. 234 et suiv.). L'albumine est aussi la principale protine l'origine de la pression collodo-osmotique (cf. p. 158) et peut servir de rserve protique en cas de dficit protique. Les protines jouent un rle dans le transport des lipides (lipoprotines; p. 220 et suiv.), de l'hmoglobine [haptoglobine , p. 63), du fer (transferrine. p. 62 et suiv.), du cortisol (transcortine , p. 260), des cobalamines (transcobalamine', p. 226) et de plusieurs autres substances. Les facteurs plasmatiques de la coagulation et de la fibrinolyse (cf. p. 74 et suiv.) sont pour la plupart des protines. Les immunoglobulines (Ig) font partie essentiellement des -globulines (C). Elles constituent les substances immunitaires du plasma (anticorps, cf. p. 66 et suiv.). Parmi les immunoglobulines, l'IgG est celle qui a la concentration plasmatique la plus leve (7 15 g/l) et c'est l'immunoglobuline pouvant traverser le plus facilement la barrire placentaire (transfert de la mre l'enfant, C). Les immunoglobulines sont constitues de deux chanes protiqties lourdes spcifiques pour chaque groupe (IgG : , IgA : . IgM : ,; IgD : . IgE : ) et de deux chanes protiques lgres ( et ) qui sont relies entre elles par des ponts -S-S ayant une forme caractristique en Y (cf. p. 67).

Proprits hmodynamiques du sang


Les rythrocytes sont des cellules anucles trs facilement dformables, dont le comportement dans le sang est semblable celui des gouttes d'eau. La faible viscosit (= 1/fluidit) de leur contenu, les proprits de leur membrane, proches de celles d'un film liquidien, et leur rapport surface/volume lev font que le sang se comporte moins comme une suspension cellulaire que comme une mulsion, en particulier lorsqu'il s'coule vite. La viscosit du sang est, avec une valeur approximative de 4 units relatives (rU), seulement le double de celle du plasma (2 rU ; celle de l'eau tant de 1 rU soit 0.7 mPa/s 37C). Du fait de leur trs bonne dformabilit, le passage travers des capillaires sanguins fins et travers les pores dans la voie splnique (cf. p. 61 ), dont la largeur est bien moins importante que le diamtre des rythrocytes circulants, ne constitue pas un problme pour les rythrocytes normaux. Cependant, la lenteur du flux sanguin dans les petits vaisseaux provoque une augmentation de la viscosit, partiellement compense par le fait que les rythrocytes se dplacent au centre du courant sanguin ( : effet Fahraeus-Lindqvist). Mais la viscosit du sang peut augmenter de manire critique si a) la vitesse circulatoire diminue trop (choc circulatoire) et/ou b) la fluidit des rythrocytes s'lve du fait de l'hyperosmolalit (rythrocytesen sphre hrisse de piquants) des inclusions cellulaires, d'une synthse anormale d'hmoglobine (comme c'est le cas dans l'anmie drpanocytaire) et aussi du fait de modifications de la membrane cellulaire (chez les rythrocytes gs par exemple), etc. Dans tous ces cas, le sang acquiert, sous l'effet de l'agrgat/on rythrocytaire ( formation de rouleaux ), les proprits d'une suspens/on haute viscosit (suprieur 1 000 rU), ce qui peut conduire rapidement l'arrt de l'coulement sanguin dans les petits vaisseaux (cf. p. 156 et 186).

Composition du plasma
Le plasma est obtenu aprs sparation par centrifugation (A) des lments cellulaires (cf. p. 60) du sang rendu incoagulable (cf. p. 74). Le plasma est constitu d'eau dans laquelle sont dissous des protines de poids molculaire lev (A), ainsi que des substances neutres (glucose, ure. etc.) et des ions de faible poids molculaire. Toutes ces particules dissoutes

66

Sang Dfense immunitaire


de synthse (peptides). Chaque rappel conduit une production d'anticorps suffisante (immunisation active) qui assure une parfaite protection. Une fois dclare, la maladie peut tre combattue par l'administration de srum (ou des globulines extraites de celui-ci) d'animaux ayant dj form des anticorps contre l'organisme pathogne (immunisation passive, par ex. avec le srum antidiphtrique).

L'organisme est constamment sous la menace d'une infection microbienne venant de l'environnement (bactries, virus, fongus, parasites). De manire lutter contre ces corps trangers, l'organisme est quip d'un systme de dfense qui le pourvoit d'un bon degr d'immunit. Il y a deux sortes d'immunit : (pathogne) non spcifique, l'immunit naturelle ou inne, et (pathogne) spcifique, l'immunit acquise (acquise = immunit au sens strict du terme). Les deux systmes sont troitement imbriqus et font intervenir des cellules mobiles et des facteurs solubles.
Si des agents pathognes russissent envahir le corps, le systme de dfense non spcifique entre en action. Au mme instant, l'organisme ragit contre l'agent tranger ou antigne par son systme de dfense spcifique qui produit des anticorps, avec l'aide desquels l'organisme peut combattre l'agent pathogne plus efficacement, mmorisant de plus celui-ci {mmoire immunologique}.

Immunit non spcifique


La dfense non spcifique contre des substances trangres (bactries, virus, particules inorganiques, etc.) et dans certaines conditions contre des substances propres l'organisme (par ex. les dbris d'rythrocytes). est assure par certaines substances dissoutes comme les protines (par ex. lysosyme, facteurs du complment}, les substances d'alarme (par ex. les lymphokines et monokines regroupes sous le terme d'interleukines) et les groupements cellulaires d'attaque comme les phagocytes (par ex. les monocytes ou les macrophages) et enfin par les granulocytes neutrophiles. Ces derniers sont des leucocytes forms dans la moelle osseuse (dure de vie approximative = 1 jour). Les granulocytes sont actifs non seulement dans le sang et les tissus, mais galement au niveau des muqueuses, par ex. dans la bouche. Lors de la pntration de bactries dans les tissus de l'organisme (Al), les granulocytes neutrophiles sont attirs par des substances chimiques ou par des facteurs du complment (C5a) [chimiotactisme ; A2). Les granulocytes circulant se fixent alors la paroi vasculaire {margination}. quittent la circulation et se dplacent vers la zone lse (migration). L, ils entourent les germes puis les absorbent par endocytose : c'est la phagocytose (A3). Ces vnements, combins une augmentation du dbit sanguin (rougeur) et une permabilit capillaire aux protines accrue (tumescence), constituent l'inflammation. Les substances organiques dont digres dans les granulocytes. Cette phase est prcde d'une fusion entre le germe phagocyt (phagosome) et les vacuoles du granulocyte (lysosomes} contenant les enzymes, pour former le phagolysosome (htrophagosome). Dans celui-ci, se produit la dgradation finale du germe (A4). Les particules non digestibles (comme la poussire de charbon dans les poumons) sont retenues en permanence dans l'organisme.

C'est pratiquement ds la naissance que le systme immunitaire apprend reconnatre comme trangre ou comme propre l'organisme une substance antigne (par exemple une protine cellulaire). Les substances avec lesquelles il est mis en contact cet instant seront reconnues durant toute la vie comme faisant partie de l'organisme (tolrance immunitaire), toutes les autres seront reconnues comme trangres. Si cette distinction entre substance trangre et substance propre vient disparatre, l'organisme va produire des anticorps contre ses propres protines : c'est la maladie autoimmune.
Quand un enfant est mis en contact pour la premire fois avec le virus de la rougeole, il contracte la maladie. Bien que le systme de dfense non spcifique soit pleinement actif, il est incapable de prvenir la multiplication et l'extension du virus dans l'organisme. Cependant, durant la maladie, en plus de la production de lymphocytes T (cellules tueuses, p. 72) le corps produit des anticorps contre le virus (rponse primaire ou sensibilisation) entranant leur destruction et la gurison du malade. Cette production d'anticorps peut tre relance rapidement si besoin est ( mmoire immunologique ) ; ceci arrive si l'organisme est remis en contact avec le virus de la rougeole. Les anticorps, alors immdiatement produits (rponse secondaire) neutralisent le virus ds son intrusion, vitant ainsi une rechute. L'organisme est alors immunis contre cette maladie. La prvention d'une maladie ds la premire infection est obtenue par la vaccination l'aide d'une varit moins pathogne du germe en cause (dans le cas de la vaccination antivariolique) ou d'un germe tu (dans le cas de la vaccination antittanique) ou de produits

Bien que les granulocytes macrophages puissent directement se lier aux microorganismes, leur activit peut tre augmente si la surface des bactries est recouverte (opsonisation) du facteur de complment C3b (non spcifique), ou des immunoglobulines spcifiques de l'antigne (IgM, IgG) ou encore mieux des deux car les granulocytes possdent des rcepteurs spcifiques ces opsognes. L'opsonisation avec Ig est encore amliore

68

Sang outre plus longtemps aptes la synthse d'enzymes et la scrtion du complment.


En plus des monocytes et des macrophages circulants, il y a galement des macrophages fixs localement dans les organes, comme par exemple dans le foie (cellules toiles de Kuppfer), dans les alvoles pulmonaires, sur la sreuse intestinale, dans les sinus splniques, les ganglions lymphatiques, la peau, au niveau des articulations (cellules synoviales A) et dans le cerveau (microglie), de mme que des macrophages fixs l'endothlium (par ex. dans le glomrule rnal). Ces cellules sont aussi connues sous le nom gnral de systme phagocytaire mononuclaire ou de systme rticuloendothlial. Les cellules natural killer (cellules tueuses. NKC) sont spcialises (5 % des leucocytes du sang) dans la dfense non spcifique contre les virus. Elles dtectent les modifications la surface des cellules infectes par le virus, se rassemblent leur surface et les tuent, ce qui non seulement empche les virus de se reproduire (appareil enzymatique cellulaire !), mais les rend vulnrables aux autres agents du systme de dfense. Les NKC sont stimules par les interfrons produits et librs par les cellules infectes par un virus. Les interfrons augmentent galement la rsistance au virus des cellules non infectes.

si l'organisme a t pralablement en contact avec l'antigne (immunit acquise), attendu que le C3b et d'autres opsognes agissent fortement et de faon non spcifique sur beaucoup d'agents pathognes. Les germes sont aussi attaqus (de manire non spcifique) en dehors des phagocytes. Les ractions en cascade du complment aboutissent la perforation de la paroi externe des bactries (Gram ngatif). Au mme instant, le lysozyme (du plasma, de la lymphe et des scrtions) dgrade par action enzymatique la paroi des bactries, et provoque ventuellement leur dissolution dfinitive (lyse) (A, a e). Pour la destruction des germes phagocyts, les granulocytes neutrophiles disposent, non seulement des enzymes stockes dans les lysosomes, mais aussi d'oxydants comme le peroxyde d'oxygne (H2O2) et de radicaux ou composs oxygns (O2, 1O2). Normalement, la concentration de ces oxydants est maintenue basse par des enzymes rductrices telles que la catalase et la superoxyde-dismutase, ce qui vite l'autodestruction prmature des granulocytes. Ce frein disparat lors de l'invasion par substances trangres, afin que l'effet bactricide des composs oxygns soit pleinement efficace, moyen par lequel les granulocytes et mme d'autres cellules de l'organisme peuvent tre atteints. Les perturbations du mcanisme de phagocytose entranent une augmentation du risque infectieux. On peut citer deux exemples : le syndrome des leucocytes paresseux dans lequel la migration est perturbe, et la granulomatose chronique, dans laquelle la formation d'H2O2 dans les granulocytes est dficiente. Plus souvent, la migration et la phagocytose sont perturbes pour des raisons inconnues, par ex. dans les diabtes, les abus d'alcool ou lors de traitement par corticothrapie. Bien que les granulocytes neutrophiles soient disponibles rapidement et en grand nombre sur le lieu de l'infection, leur capacit de dfense chimique s'affaiblit rapidement et leur dure de vie est brve. Aprs la premire vague d'assaut des granulocytes, les macrophages prennent en charge l'tape suivante de la dfense immunitaire. Ils drivent des monocytes circulants du sang et sont galement capables de phagocytose. La vitesse de migration des macrophages est certes plus faible que celle des granulocytes, mais ils ont une dure de vie bien plus longue et sont en

Immunit spcifique
Bien que les phagocytes soient efficaces contre une grande varit de bactries, d'autres germes ont appris au cours de leur volution rsister ces phagocytes. Quelques germes, par exemple les mycobactries, peuvent rprimer la formation de phagolysosomes, inhiber la phagocytose, ou encore, une fois phagocyts (par ex. les streptocoques ou les staphylocoques) entraner la mort des granulocytes. Les germes de ce type et la plupart des virus ne peuvent tre combattus avec succs que par les systmes immunitaires spcifiques, dans lesquels les macrophages, les anticorps humoraux (immunoglobulines; cf. p. 64) et diffrents types de lymphocytes collaborent troitement (voir ci-dessous). Les lymphocytes proviennent initialement de la moelle osseuse (B). Au cours du dveloppement ftal et pendant la premire enfance, une partie des cellules dites prcurseurs migrent vers le thymus o elles acquirent leur spcificit [immunocomptence) : ce sont les lymphocytes T. Une autre fraction des lymphocytes subit une maturation, chez les oiseaux dans la Bourse de Fabricius et, chez l'homme, dans l'quivalent de la bourse c'est dire le systme lymphatique, pour former les lymphocytes B. Par la suite, ces deux types sont forms essentiellement dans la rate et dans diffrentes rgions des ganglions lymphatiques. De l ils parviennent dans les systmes lymphatique et sanguin o ils circulent et assument leur fonction de dfense immunitaire. Leur dure de vie individuelle peut atteindre plusieurs annes.

70

Sang librer par exocytose) les immunoglobulines spcifiques chaque antigne (B ; C5, 6). Cette production d'anticorps est beaucoup plus rapide et plus forte lors d'un contact renouvel avec l'antigne, car l'information de la premire rponse a t mmorise dans les cellules mmoires. La grande varit d'anticorps (106 109?) n'est pas dtermine gntiquement dans les cellules germinales ; au contraire, certaines portions des gnes (V, D, J, C) subissent des recombinaisons et des mutations durant le dveloppement des lymphocytes.
Les immunoglobulines sont incapables de dtruire directement les germes, mais peuvent seulement les marquer comme des cibles capables d'tre attaques par d'autres systmes de dfense (opsonisation. systme du complment, voir ci-dessus). Lors de la rponse primaire, les IgM et plus tard les IgG (cf. p. 64) apparaissent dans le srum et le liquide interstitiel en quantits approximativement gales ; dans la rponse secondaire la libration des IgG prdomine. Dans les poumons, le liquide lacrymal, la salive l'intestin se produit surtout la synthse d'IgA dirige contre les germes infestants. Ds les premiers mois de son existence, le nourrisson est protg contre les germes grce son systme de dfense non spcifique et grce aux anticorps humoraux qui proviennent, bien avant la naissance, du plasma maternel travers le placenta (IgG : cf. p. 65, C), ou plus tard du lait maternel. La dfense immunitaire humorale n'est pas totalement efficace contre certains germes (virus, mycobactries. brucellae etc.), ceux-ci pouvant chapper en partie la destruction intracellulaire. La dfense immunitaire cellulaire pallie ces dficiences immunitaires humorales (D). L'une de ces ractions relativement lente (maximum aprs 2 jours environ), est assure par les lymphocytes Ta : c'est la rponse immunitaire retarde. L'autre raction, celle des cellules tueuses, est responsable de la mort des cellules virales infectes et des cellules tumorales, et de la raction de rejet d'organes transplants qui trouve son origine dans le fait que les protines trangres l'organisme sont rejetes par le systme d'histocompatibilit. Les cellules suivantes sont impliques dans l'immunit cellulaire : les lymphocytes Ta (voir ci-dessus), les lymphocytes T-suppresseurs (Ts) responsables de la rgulation de la rponse immune, les cellules tueuses (voir ci-dessous) et les macrophages activateurs de l'antigne. parmi lesquels un sous groupe, que l'on rencontre principalement dans le thymus, la rate et la peau, est particulirement spcialis dans ce mcanisme. Finalement, les substances qui assurent la coopration intercellulaire sont les lymphokines et les monokines qui sont libres par les cellules T et les monocytes.

Le premier contact avec l'antigne (rcepteurs spcifiques de l'antigne sur la surface du lymphocyte) entrane une activation des deux types de lymphocytes (voir ci-dessous). et leur transformation en lymphoblastes (B). L'immunit humorale (qui a aussi une composante cellulaire) est une raction spcifique du systme immunitaire ; dans cette raction, les immunoglobulines (anticorps) ragissent avec l'antigne, donc avec les microorganismes ou leurs toxines ou avec d'autres macromolcules trangres (PM > 4000 Dalton. par ex. des protines) (cf. p. 67 A). Si de petites molcules (par ex. des substances thrapeutiques) sont reconnues comme des protines trangres, elles peuvent agir comme des antignes. De telles substances sont appeles haptnes. La libration des anticorps humoraux est prcde par la liaison de l'antigne au complexe immunoglobulino-membranaire situ la surface des lymphocytes B (agissant comme rcepteurs) et par l lactivation (prsentation) de l'antigne par les macrophages ou par les cellules B elles-mmes. Aprs la phagocytose des germes par les macrophages (Cl), les phagolysosomes sont forms et les germes dtruits (C2). Ces peptides antigniques sont lis, dans la cellule, aux protines de classe II formant le complexe majeur d'histocompatibilit (en anglais major histocompatibility complex : MHC). Le complexe MHC-antigne form est incorpor dans la membrane cellulaire des macrophages (C3) et prsent aux lymphocytes T auxiliaires (Ta) (C4) ; ces derniers sont quips de rcepteurs spcifiques au complexe MHC-antigne. D'une manire similaire, le lymphocyte B, qui a internalis et dtruit l'antigne (dans ce cas soluble) avec l'immunoglobuline membranaire (rcepteur de l'antigne), est aussi capable d'activer le complexe MHC-protine de classe II (typiquement les cellules B et les macrophages) auquel l'antigne est li. En rponse cette double information faisant intervenir les cellules B ou les macrophages, par ex. en prsence (1) d'un antigne et (2) d'une cellule immuno-comptente, le lymphocyte T libre des lymphokines qui vont activer les cellules B. Les lymphocytes T ainsi activs se multiplient rapidement (prolifration clonale ou expansion), donnant ainsi naissance aux cellules mmoires et aux plasmocytes. Ces cellules sont spcialises pour produire (et

72

Sang
Si, par la suite d'une erreur de transfusion sanguine par exemple, l'antigne A est mis en contact avec antiA, ou B avec anti-B, les rythrocytes s'agglutinent (G) et clatent (hmolyse). C'est la raison pour laquelle il est indispensable de connatre les groupes sanguins du donneur et du receveur et de tester la compatibilit sanguine (test de compatible croise) avant de procder une transfusion sanguine. Contrairement au systme ABO, les anticorps dirigs contre les antignes C, D, E, c, e, du systme rhsus des rythrocytes (prsent Rh+; absent rh-). n'apparaissent qu'aprs une sensibilisation pralable. Les anticorps du systme rhsus peuvent franchir assez facilement la barrire placentaire car ils appartiennent la classe des IgG (cf. p. 64 et 65, C). Les personnes avec un groupe rh- peuvent former des anticorps contre les rythrocytes Rh+ (anti-Rh+) comme par exemple la suite d'une erreur de + transfusion ou de la prsence d'un ftus Rh chez une + mre rh-, Un nouveau contact avec du sang Rh produira une importante raction antigne-anticorps avec comme consquence une agglutination et une hmolyse rythrocytaires (H).

La raction initiale de la dfense immunitaire cellulaire consiste galement en une phagocytose par les macrophages (D1). La majeure partie des germes continue certes de vivre dans la cellule, mais la faible quantit d'antigne prsente au contact des protines MHC de classe II (pour activer les lymphocytes Ta) et celles de classe 1 (activation des cellules tueuses) la surface des lymphocytes T, suffit activer ces lymphocytes T. La monokine interleukine 1 des macrophages, mais galement les lymphocytes Ta, participent cette activation (D3). Une fois activs, les lymhpocytes T responsables de cette raction spcifique de dfense se multiplient rapidement (prolifration clonale, D4), entranant, avec l'aide notamment des cellules-mmoires et des lymphokines, l'activation des macrophages. Ces derniers sont alors capables de faire face tous les germes et aux cellules trangres. Les cellules attaques par de tels virus prsentent simultanment leur surface les antignes viraux et les protines MHC de classe 1 que l'on rencontre dans toutes les cellules nucles de l'organisme. Toutes les cellules killer (cellules tueuses. Te), trs cytotoxiques, possdent des rcepteurs au complexe MHC-antigne. Ces rcepteurs ne reconnaissent et fixent que les cellules infectes par un virus. Ceci permet aux cellules saines de ne pas tre dtruites. mais galement aux rcepteurs de ne pas tre rendus inefficaces par fixation de virus libre. Les cellules malades devant tre tues sont ainsi agglutines (consquences pour le virus : voir ci-dessus, NKC). Malgr tous ces mcanismes de dfense antivirale, certains virus parviennent survivre dans l'organisme durant des annes (virus de l'hpatite et de l'herps par exemple). Ce type d'infection virale lente est nanmoins relativement conventionnel en regard la configuration virale et la rponse immune. Les virus non conventionnels responsables du prurit, du kuru et de la maladie de Creutzfeld-Jacob ne provoquent pas du tout de rponse immunitaire et aboutissent une dgnrescence lente et progressive du SNC. Le Virus de l'Immunodficience Humaine (VIH ou HIV en anglais) responsable du SIDA dcime les lymphocytes Ta-(T4-) qui Jouent un rle prpondrant dans le systme immunitaire (voir cidessus). Il en rsulte que la vie des patients atteints de SIDA est mise en danger par un grand nombre d'infections normalement inoffensives.

Allergies
L'allergie est un dysfonctionnement de la rgulation du systme immunitaire. Par exemple, un antigne normalement inoffensif (comme un pollen) peut tre Jug par erreur comme dangereux pour l'organisme, et provoquer ainsi une raction gnrale. Les ractions allergiques peuvent tre de type anaphylactique (rponse rapide de la s. la min.) ou retard (quelques jours), et ont comme mdiateurs respectifs les dfenses immunitaire, humorale et cellulaire. Dans la rponse de type anaphylactique, l'antigne (= allergne) sensibilise les lymphocytes B et, lors d'un second contact, les cellules plasmatiques relarguent rapidement de grandes quantits d'IgE (normalement les IgE reprsentent 0.001 % des Ig). La liaison de l'allergne deux IgE. fixes aux rcepteurs des mastocytes ou granulocytes sanguins, amne la libration par exocytose de substances comme l'histamine ou les lymphokines, entre autres. Ces substances agissent sur les vaisseaux sanguins (dilatation, dme), les muqueuses et les terminaisons nerveuses sensorielles. Elles stimulent la synthse et la libration de prostaglandines et d'interleukines (cf. p. 235). Ces dernires interviennent dans le SRS-A ( slow reacting substance of anaphylaxis = leukotrine C). Le leukotrine C provoque un spasme bronchique (vasoconstriction de l'asthme). La rponse allergique de type retard peut tre dclenche par des mycobactries (BK), des champignons, des allergnes de contact (composs chroms, poison du lierre) et bien d'autres substances. Au sens large du terme, la maladie srique qui s'accompagne de hautes concentrations d'antignes (par ex. dans l'immunisation passive) est aussi une allergie. Aprs 6 jours, la concentration de complexes antignes-anticorps sanguins augmentent

Groupes sanguins
Les rythrocytes prsentent galement des proprits antigniques permettant de distinguer les diffrents groupes sanguins du systme ABO : groupe A (antigne A sur l'rythrocyte et anticorps anti-B dans le srum) ; groupe B (antigne B et anticorps anti-A) ; groupe 0 (antignes A et B absents mais anticorps anti-A et anti-B) ; groupe AB (A et B mais ni anti-A ni anti-B) (G). Ces anticorps ABO appartiennent la classe des IgM. Avec leur masse molculaire leve de 900 000 Dalton, ils sont normalement incapables de franchir la barrire placentaire et de se rpandre ailleurs.

74

Sang activent le facteur plasmatique X lequel entrane avec d'autres facteurs (cf. p. 76 suiv.) la transformation de la prothrombine (facteur II) en thrombine, qui son tour transforme le fibrinogne (facteur I) en fibrine (B). La prsence de phospholipides est ncessaire au fonctionnement du systme endogne aussi bien qu' l'entre en action du facteur X activ (Xa) (cf. ci-dessus) :soit ils sont librs par les plaquettes, c'est ce qu'on appelle le facteur plaquettaire ou facteur thrombocytaire 3 (FT3; B), soit ils proviennent des tissus lss, ce sont les facteurs tissulaires. La fibrine se compose de filaments qu s'entrelacent pour former une sorte de rseau qui constitue avec les plaquettes et les globules rouges le thrombus rouge dfinitif (ou thrombus complexe) (Ben bas). L'obturation se poursuit par les vnements suivants : 1 ) la rtraction du caillot, qui fait intervenir les protines des thrombocytes, 2) l'organisation, pendant laquelle les fibroblastes prolifrent pour former du tissu conjonctif, 3) la formation d'une cicatrice, la face interne du vaisseau se recouvrant nouveau d'endothlium (B, en bas). La prsence d'ions Ca2+ ( facteur IV) est ncessaire dans de nombreuses phases de la coagulation (cf. ci-dessus; p. 77). L'addition de citrate ou d'oxalate du sang frais, en complexant les ions Ca2+ rend le prlvement incoagulable. Ce procd est ncessaire de nombreux examens et tests sanguins de laboratoire.
La vitamine K est ncessaire la synthse des facteurs de la coagulation : prothrombine (II), VII, IX et X (cf. p. 76 et suiv.). Aprs la synthse de leurs chanes protiques, ces derniers sont carboxyls quelques groupements N terminaux glutamiques. La vitamine K est le cofacteur de cette raction enzymatique, partir de laquelle se forment les groupements -carboxyglutamiques (modification posttranslationnelle). Grce aux groupements carboxyglutamiques, les facteurs de la coagulation 2+ cits ci-dessus peuvent se lier au Ca , lequel se fixe son tour aux phospholipides. Ainsi, les principales ractions de la coagulation peuvent s'effectuer la surface des lipoprotines (cf. p. 220 et suiv.). La vitamine K est normalement synthtise par les bactries intestinales, mais si la flore intestinale a t dtruite, par ex. par l'administration orale d'antibiotiques, une carence en vitamine K apparat. Il en est de mme lors de dysfonctionnements de la digestion ou de l'absorption des graisses du fait de la liposolubilit de cette vitamine.

considrablement (F) ; ceux-ci se dposent dans les capillaires sanguins (au niveau du glomrule par exemple), o ils provoquent les symptmes de la maladie.

Hmostase
L'hmostase rsulte de l'interaction entre des facteurs plasmatiques et tissulaires et les plaquettes (thrombocytes, TC). Elle permet l'obturation d'une dchirure vasculaire en quelques minutes. Si la tunique interne d'un vaisseau sanguin {endothlium} est lse (lors d'une blessure par exemple), le sang vient en contact l'endroit de la brche avec les fibres collagnes sousendothliales. Il en rsulte, grce l'aide du facteur von Willebrand (FW), une agglutination des TC (thrombocytes) au niveau du site. Ce phnomne est connu sous le terme d'adhsion (Al ) et il active les TC, qui vont alors changer de forme (mtamorphoses visqueuses des plaquettes qui prennent, par mcanisme pseudopode. l'aspect de sphres) et expulsent par exocytose des substances contenues dans les vsicules {granules} : il y a scrtion. Parmi ces substances, l'ADP par exemple stimule l'agrgation; le FW et les liaisons fibrinaires provoquent l'adhsion (cf. p. 14), la srotonine (A2, B), le mitogne et le PDGF (= platelet - derived growth factor) entre autres ont un effet vascoconstricteur. De plus, l'activation des TC libre le thromboxane A2 (vasoconstricteur) et le PAF (platelet-activating factor). Le PAF, tout en augmentant l'activation des TC, active galement les phagocytes (cf. p. 66 et suiv.). Le rsultat final consiste en une accumulation massive de TC : c'est l'agrgation. Ce bouchon thrombocytaire (thrombus blanc) permet, grce au concours d'une vasoconstriction locale et au droulement de l'endothlium, une obturation provisoire de la fuite. Simultanment cette hmostase, la coagulation proprement dite (A3) est mise en route grce deux autres mcanismes : a) un systme exogne dclench par les facteurs tissulaires librs par les tissus lss (cf. p. 76) ; b) un systme endogne amorc par le contact des facteurs de coagulation XII avec les fibres de collagne (cf. p. 76 et suiv.). Isolment ou conjointement, ces deux systmes

76

Sang

Coagulation sanguine et fibrinolyse


Dans le cas de lsions minimes de l'endothlium vasculaire en dehors de l'action des plaquettes dcrites p. 74, l'activation de la coagulation est due essentiellement au systme endogne. Le facteur plasmatique XII est activ (Xlla; A), ds qu'il arrive au contact de surfaces autres que celle de l'pithlium vasculaire (comme le collagne). C'est ce facteur Xlla qui amorce la mise en route du systme endogne, lequel ne comporte, en dehors du facteur plaquettaire 2+ (FT3) que des facteurs plasmatiques et du Ca (A).

Lors d'une lsion tissulaire un peu plus importante, des facteurs tissulaires (appels thrombokinases tissulaires) peuvent intervenir. Ils constituent, avec le facteur plasmatique VII et les ions Ca2+, le systme exogne. Ces deux systmes (exogne et endogne) activent alternativement ou conjointement le facteur X (cf. p. 75). Celui-ci, dans sa forme active (Xa), en liaison avec les phospholipides d'origine plaquettaire (FT3) ou tissulaire, le facteur plasmatique V et le Ca2+, transforme la prothrombine en thrombine (A, au milieu). La thrombine transforme non seulement le fibrinogne en fibrine, mais active aussi le facteur XIII (facteur de stabilisation de la fibrine ; A, au milieu) : elle agit galement sur les plaquettes au cours de l'hmostase (B et cf. p. 75). Les filaments individuels de fibrine (monomres) s'organisent en un rseau de fibrine finalement stabilis en fibrine, par le facteur Xllla (A). Au-del de la raction locale de coagulation, une coagulation gnrale dans tout le rseau vasculaire (thrombose) doit tre vite. En dehors de l'antithrombine 3 (cf. ci-dessous), la plasmine joue dans ce cas un rle important en permettant la redistribution physiologique de la fibrine (fibrinolyse ; A) et d'autres facteurs de la coagulation. Les fragments de fibrine provenant de la fibrinolyse inhibent la formation de nouvelle fibrine, vitant ainsi une coagulation illimite. La plasmine est forme partir du plasminogne qui peut tre activ par divers facteurs humoraux et tissulaires, parmi lesquels sans doute le facteur Xlla. En thrapeutique, la streptokinase est utilise comme activateur pour tenter de redissoudre des caillots frachement forms. Physiologiquement, une fibrinolyse excessive est entrave par

des substances appeles antiplasmines. En thrapeutique, on utilise cet effet des acides E aminocaproques, l'aprotinine ou des substances analogues (A). Les produits de dgradation de la fibrine, librs au cours de la fibrinolyse, inhibent en retour la formation de fibrine (A), empchant ainsi la poursuite du processus de coagulation. L'antithrombine 3 est la protine antithrombose plasmatique la plus importante, Elle forme un complexe avec la thrombine, le facteur Xa. etc., et peut donc inhiber ces derniers. Ce complexe est renforc par de l'hparine endogne (par exemple provenant des mastocytes, cf. p. 72) ou introduite par la thrapeutique. Une carence en anti-thrombine 3 provoque des thromboses.
En cas de danger de thrombose, c'est--dire lorsque des vaisseaux d'importance vitale risquent d'tre obstrus par des caillots, on entreprend un traitement anticoagulant L'hparine agit notamment en inhibant indirectement la thrombine et le facteur Xa, alors que le dicoumarol et ses drivs ont pour effet d'inhiber dans le foie la -carboxylation. due la vitamine K (cf. p. 74), de la prothrombine et des facteurs VII, IX et X. L'aspirine, l'anturan, etc., inhibent l'agrgation plaquettaire (cf. p. 74). La tendance aux hmorragies ou rduction pathologique du pouvoir de coagulation peut rsulter : a) d'un dficit congnital en certains 1 facteurs de la coagulation (par exemple un 1 manque du facteur VIII entrane ce qu'on appelle l'hmophilie A) : b) d'un dficit acquis en ces facteurs (maladie du foie, carence en ' vitamine K) : c) d'une utilisation accrue de ces facteurs (hmopathie de consommation) d) d'un manque de plaquettes (thrombopnie) ;e) de certaines maladies vasculaires ; f) d'un excs de fibrinolyse, etc. Facteurs de la coagulation I II III IV V VII VIII IX X XI XII XIII Fibrinogne Prothrombine Thromboplastine tissulaire, thrombokinase 2+ Ca , ionis Proacclrine Proconvertine Facteur antihmophilique (A) PIC, facteur Christmas Facteur Stuart-Power plasma thromboplastin antcdent ou PTA Facteur Hageman Facteur stabilisant de la fibrine Demi vie in vivo (h) 96 72

20 5 12 24 30 48 50 250

78

Respiration aux alvoles tandis que l'O2 diffuse des alvoles dans le sang des capillaires pulmonaires (cf. p. 92 et suiv.). Ainsi, le sang peu riche en oxygne ( veineux ) de l'artre pulmonaire est artrialis et gagnera nouveau la priphrie par le cur gauche. Au repos, le cur pompe environ 5 l de sang par minute (dbit cardiaque Qc) successivement travers les poumons et travers la circulation gnrale. Environ 0,3 l d'O2 est transport par minute avec ce courant sanguin depuis les poumons vers la priphrie (VO2 et environ 0.25 l de CO2 est transport par minute de la priphrie vers les poumons (VCO2). Au repos, un dbit ventilatoire total (VT) de l'ordre de 7,5 1/min est ncessaire pour apporter ce volume d'O2 de l'environnement aux alvoles et pour liminer le CO2. Cet apport est ralis grce l'inspiration et l'expiration d'un volume courant (VT) de 0,5 l et ceci 15 fois par minute (frquence respiratoire f). La ventilation alvolaire (VA, de l'ordre de 5,25 l/min, est plus faible que VT ; le reste constitue la ventilation de l'espace mort (cf. p. 86), Dans un mlange gazeux, les pressions partielles des divers gaz s'additionnent pour donner la pression totale du mlange gazeux (loi de Dalton). La part relative de chacun des gaz par rapport au volume total du mlange gazeux (concentration fractionnaire, F; p. 329) dtermine la pression partielle. Une concentration fractionnaire de 0,1 (= 10%) correspond, pour une pression totale (P) de 100 kPa, une pression partielle de 10 kPa (100 0,1). Composition de l'air sec Gaz F ( l/l ) Pau niveau de la mer (kPa) 21,17 0,03 80,1 101,3 (mmHg) 158,8 0,23 601 760

Les poumons La fonction principale des poumons est la respiration. Cependant, les poumons remplissent aussi des fonctions mtaboliques. Ils transforment par exemple l'angiotensine 1 en angiotensine II (cf. p. 152) et liminent certaines substances (comme la srotonine) du compartiment sanguin. La circulation pulmonaire joue en outre un rle de tampon pour le volume sanguin (cf. p. 160 et 184) et intercepte les petits caillots dans le circuit veineux avant que ceux-ci ne provoquent des dgts dans les voies artrielles (cur, cerveau).

Fonctions de la respiration
La respiration au sens strict du terme, c'est-dire la respiration extrieure , consiste en un change gazeux entre l'organisme et le milieu ambiant ( respiration intrieure = oxydation des aliments, cf. p. 198). Contrairement aux organismes unicellulaires chez lesquels la distance entre les cellules et le milieu environnant est suffisamment courte pour que l'O2 et le CO2 puissent diffuser facilement (cf. p. 8), l'organisme humain multicellulaire a besoin d'un systme de transport spcial par convection pour assurer les changes gazeux : c'est l'appareil respiratoire et le systme circulatoire (cf. p. 154 et suiv.). Grce aux mouvements respiratoires, l'oxygne parvient avec l'air inhal dans les alvoles pulmonaires (ventilation) d'o il diffuse dans le sang. L'O2 est transport dans le sang jusqu'aux tissus ; il diffuse alors dans les mitochondries, l'intrieur des cellules. Le CO2 qui est produit ce niveau parcourt le chemin inverse. Les gaz respiratoires sont ainsi transports par convection sur de longues distances (ventilation, circulation) et par diffusion travers des membranes limitantes peu paisses (gaz/fluide dans les alvoles, sang/tissus en priphrie). Environ 300 millions de vsicules aux parois peu paisses, les alvoles (diamtre de l'ordre de 0.3 mm), se trouvent aux extrmits des ramifications terminales de l'arbre bronchique. Elles sont entoures par un rseau de capillaires pulmonaires trs dense. La surface globale de ces alvoles est d'environ 100 m2. Ainsi, en raison de cette importante surface alvolaire, les changes gazeux se font par diffusion, autrement dit le CO2 parvient du sang

O2 0,209 CC2 0,0003 N2 + gaz inertes 0,791 Air sec 1,0

Lors du passage travers les voies ariennes (bouche, nez, pharynx, systme bronchique), l'air inspir est entirement satur d'eau, si bien que la PH2O atteint sa valeur maximale de 6.27 kPa (47 mmHg) 37 C (cf. aussi bilan hydrique, p. 138). De ce fait, la PO2, accuse une baisse et passe de 21,33 kPa environ (159 mmHg) 19,87 kPa (149 mmHg) et PN2 dcrot proportionnellement. Les diffrentes pressions partielles dans l'alvole, l'artre, la veine et l'air expir sont indiques sur la planche A.

80

Respiration Mcanique ventilatoire


Pour que les mouvements du diaphragme et de la cage thoracique puissent tre utiliss pour la ventilation, il faut que les poumons puissent suivre ces mouvements, mais sans tre fixs entirement la cage thoracique et au diaphragme. Ceci est ralis grce l'existence d'un film trs mince de liquide se trouvant entre les deux feuillets de la plvre qui recouvrent les poumons (plvre pulmonaire) d'une part, et les organes avoisinants (plvre paritale) d'autre part. Dans sa position naturelle, le poumon a tendance s'affaisser sur lui-mme du fait de sa propre lasticit. Mais comme le liquide contenu dans la cavit pleurale est incompressible, le poumon reste solidaire de la face interne de la cage thoracique, ce qui conduit une attraction, donc une pression ngative par rapport la pression environnante (pression intrapleurale, galement appele pression intrathoracique [Ppl] ; B). Durant l'inspiration, lorsque la cage thoracique augmente de volume l'attraction augmente; par contre au moment de l'expiration elle devient plus faible (B). Ce n'est qu'en cas d'expiration force faisant intervenir les muscles expiratoires (cf. ci-dessus) que Ppl, peut devenir positive. Epuration de l'air inspir Un grand nombre de particules trangres ou impurets prsentes dans l'air inspir sont ' captes par le mucus tapissant les fosses nasales et la cavit pharyngienne aussi bien que la trache et l'arbre bronchique.
Dans les ramifications bronchiques (plus de 20 ramifications successives) la surface de section totale des ramifications filles est suprieure celle de la bronche correspondante. L'coulement de l'air, produit par les variations de Ppulm diminue donc dj au niveau des ramifications terminales des bronches, si bien que les impurets de l'air sont arrtes ce niveau (l'O2 et le CO2 parcourent les quelques mm restant, de

Le moteur des changes gazeux entre les alvoles et l'air ambiant, donc le moteur de la ventilation, est constitu par les diffrences de pression qui existent entre ces deux milieux. Lors de \'inspiration, la pression dans les alvoles (pression intrapulmonaire : Ppulm ; B) doit tre infrieure la pression (atmosphrique) de l'air ambiant ; lors de lexpiration, c'est l'inverse qui doit se produire. Si l'on suppose que la pression atmosphrique est gale zro. il s'ensuit que pendant l'inspiration, la pression pulmonaire est ngative et que, pendant l'expiration, elle est positive (B). Pour atteindre ces pressions, le volume pulmonaire doit augmenter lors de l'inspiration et diminuer lors de l'expiration. Ceci est assur, d'une part, directement grce aux mouvements du diaphragme, et, d'autre part, indirectement grce aux autres muscles respiratoires qui agissent sur la cage thoracique (thorax) (A). Les mcanismes intervenant au cours de l'inspiration sont : a) la contraction (aplatissement) du diaphragme : b) le soulvement (augmentation) de la cage thoracique par contraction des muscles scalnes et des muscles intercostaux externes et c) le soulvement de la cage thoracique par d'autres muscles accessoires. Les mcanismes intervenant au cours de l'expiration sont : a) les mouvements des muscles de la paroi abdominale qui poussent le diaphragme vers le haut ; b) l'abaissement (diminution) de la cage thoracique, mouvement passif d la pesanteur et l'lasticit (cf. p. 88) et c) la contraction des muscles intercostaux internes. Les muscles intercostaux externes, tout comme les muscles intercostaux internes, s'insrent sur deux ctes successives. Leur action antagoniste s'explique essentiellement par la diffrence de longueur du levier sur la cte suprieure ou infrieure (A) : la distance entre le point d'insertion des muscles intercostaux externes sur la cte suprieure (B) et l'axe de rotation de cette cte (A) est infrieure la distance entre le point d'insertion de ces muscles sur la cte infrieure (C') et son axe de rotation (A'). Cette dernire longueur de levier C'-A' est donc suprieure la longueur de levier A-B, de sorte que la contraction de ces muscles entrane un soulvement des ctes. Les muscles intercostaux internes ont une action antagoniste, ce qui conduit un abaissement de la cage thoracique lors de leur contraction.

ou vers l'alvole, par diffusion).


Dans l'arbre bronchique, les impurets sont retenues par les mucosits et phagocytes sur place, ou bien ramenes vers la trache grce aux cils de l'pithlium tracho-bronchique. Les cils battent environ 12 20 fois/s et entranent le dplacement du film muqueux une vitesse de l'ordre de 1 cm/min. Le mucus est produit raison de 10 100 ml/jour; sa production dpend de l'irritation locale, par ex. la fume du tabac, et de la stimulation vagale. Le mucus est habituellement aval et les scrtions rabsorbes au niveau du tractus intestinal.

82

Respiration Respiration artificielle


malade est plac dans un caisson (poumon d'acier ), sa tte restant hors du caisson. La pompe cre une pression ngative dans l'enceinte : cette pression est infrieure la pression extrieure et donc aussi la pression intrapulmonaire. Cette dpression provoque une augmentation du volume thoracique donc une inspiration. Puis survient une pression positive qui provoque une expiration. Cette mthode de ventilation est surtout utilise en cas de paralysie respiratoire chronique (par exemple, pour la paralysie infantile). Ces modes de ventilation assiste gnent toutefois le retour veineux du sang vers le cur (ci p. 184). On pallie cet inconvnient en adoptant la ventilation par pressions alternes, dans laquelle la ventilation par pression positive (A, en haut) est complte par une aspiration artificielle de l'air au cour de la phase d'expiration.

La respiration artificielle est indispensable lorsque la respiration spontane est insuffisante ou totalement dfaillante. L'insuffisance d'apport en oxygne aux tissus conduit en quelques fractions de minute une perte de connaissance et, en quelques minutes, des dgts irrversibles au niveau du cerveau (anoxie, cf. p. 102). Le bouche--bouche est une manuvre adopte en urgence en cas d'arrt brutal de la respiration. Le malade est allong sur le dos. Le sauveteur pose sa bouche ouverte sur celle du malade, une joue obturant les narines, puis il lui insuffle de l'air (A, droite). Ceci a pour effet d'lever la pression intrapulmonaire du malade (cf. p. 80) par rapport la pression atmosphrique qui pse sur le thorax, si bien que les poumons et le thorax augmentent de volume (inspiration). Lorsque la bouche du malade est nouveau libre, l'air insuffl ressort (expiration). Ceci est d l'lasticit de la cage thoracique. L'expiration peut tre acclre par une pression exerce sur le thorax. Le sauveteur remplit nouveau ses poumons d'air et renouvelle la manuvre environ 15 fois par minute. La teneur en 0^ de l'air expir par le sauveteur (Paoy cf. p. 92) suffit pour apporter au malade une quantit d'oxygne satisfaisante. La respiration artificielle peut tre considre comme russie lorsque la coloration bleute (cyanotique) de la peau du malade disparat pour faire place une couleur ros. Dans son principe, le respirateur pression positive fonctionne de la mme faon. Il peut tre utilis, au cours d'une anesthsie, lorsque des mdicaments (substances analogues au curare) ont paralys les muscles respiratoires du malade lors d'une intervention. L'insufflation d'air (inspiration) est commande par une pompe (A, gauche). Dans ces respirateurs, les tuyaux expiratoire et inspiratoire doivent tre bien spars (valve contrle. A, en haut) sinon l'espace mort (cf. p. 86) serait trop important. Cette ventilation peut tre effectue volume constant ( volume donn ) ou pression constante ( pression donne ). Ces deux mthodes prsentent des avantages et des inconvnients. Dans chaque cas, les constantes physiologiques doivent tre constamment contrles (concentration gazeuse expiratoire, gaz du sang, etc.). Le respirateur pression ngative (A, en
bas) fonctionne suivant un principe diffrent. Le

Pneumothorax
On parle de pneumothorax lorsque de l'air (par exemple la suite d'une blessure la cage thoracique) pntre dans la cavit pleurale (cf. p. 80 et suiv.). Dans le pneumothorax ouvert, le poumon atteint s'affaisse sur lui-mme du fait de sa propre lasticit et ne peut plus assurer la respiration (B). Mme le fonctionnement de l'autre poumon est gn, car une partie de l'air inspir circule entre le poumon sain et le poumon collab et ne peut donc plus participer aux changes gazeux. Contrairement ce qui se produit dans le pneumothorax ouvert, dans le pneumothorax soupape (B), l'air ayant | pntr dans la cavit pleurale chaque S mouvement respiratoire ne peut plus s'chapper j (par exemple, un lambeau cutan sur la plaie i se comporte comme une soupape). La pression dans l'espace pleural du ct atteint devient positive ; l'hypoxie qui en dcoule provoque une augmentation du volume courant avec, pour consquence, une lvation de la pression dans l'espace pleural atteint de l'ordre de 30 mmHg. Cette surpression pleurale conduit un refoulement du cur et une compression du poumon sain : le remplissage cardiaque diminue (cf. p. 162) et les veines priphriques se distendent. Une cyanose apparat et l'tat du patient peut s'aggraver trs srieusement. Cependant, si la plaie est ferme, la Ppl se stabilise, le poumon sain reprend ses fonctions normales et l'anoxie n'apparat pas. Aprs 1 ou 2 semaines, la poche d'air est compltement rsorbe. Le traitement appropri consiste en une lente vacuation de cette surpression et en un arrt de l'action de la soupape. Le pneumothorax ferm (le plus commun des pneumothorax) peut se dvelopper spontanment, particulirement dans l'emphysme quand il y a rupture du poumon travers l'espace pleural, crant ainsi une liaison directe entre le systme bronchique et l'espace pleural. La respiration force (mcanique) pression positive ou une remonte trop rapide la surface suite une plonge (cf. p. 106) peuvent galement entraner un pneumothorax ferm.

84

Respiration mesurer la compliance (cf. p. 88) et la consommation d'oxygne, lors des tests dynamiques de la respiration (cf. p. 90). etc. Il faut souligner que les volumes et capacits indiqus plus haut varient considrablement d'un sujet l'autre en fonction de l'ge, de la taille, de la constitution, du sexe et de la condition physique. Ainsi, la capacit vitale peut aussi bien atteindre 2,5 ou 7 l sans que cela soit pathologique. Pour pouvoir utiliser une partie au moins de ces facteurs, on fait appel des formula empiriques de normalisation. Les valeurs normales de capacit vitale (CV) des Europens sont par exemple : chez l'homme : CV = 5,2h - 0.022a - 3.6 (0.58) chez la femme : CV = 5,2h - 0.018a - 4.36 (0,42), h dsignant la taille en m, a l'ge en annes et la valeur entre parenthses reprsentant l'cart type. Mme ainsi, on peut encore enregistrer des carts relativement importants par rapport la norme. Les mesures des volumes pulmonaires sont d'autant plus probantes que le nombre de mesures effectues sur la mme personne est plus lev avec, par consquent, un enregistrement des variations (par exemple lors de la surveillance de l'volution d'une maladie pulmonaire). Conversion des volumes gazeux. Le volume V [I] d'une quantit de gaz n [mol] dpend de la temprature absolue T [K] et de la pression totale P [kPa], c'est--dire de la pression baromtrique PB diminue de la pression de vapeur d'eau PH,O : V = n R T/P, ou R = la constante des gaz parfaits = 8.31 J K-1 mol-1. On fait une distinction entre les conditions suivantes : STPD : Standard Temprature Pressure Dry ATPS : AmbientTemp.Press.H2O-Saturated BTPS : Body Temp. Press. Sat. ce qui donne :
VSTPD = VATPS =

Mesure des volumes pulmonaires (spiromtre)


Aprs une expiration normale, le thorax se trouve dans une position d'quilibre, dite aussi position de relaxation. Au cours d'une inspiration normale (au repos). 0,5 1 d'air environ (volume courant) pntre dans les poumons. A ce volume courant peuvent s'ajouter 2,5 1 d'air environ lors d'une inspiration force (volume de rserve inspiratoire). Inversement, partir de la position d'quilibre. 1,5 l d'air au maximum peut encore tre expir (volume de rserve expiratoire). Ces deux volumes de rserve sont sollicits lorsque, lors d'un exercice physique par exemple (cf. p. 48 et suiv.), le volume courant de repos ne suffit plus pour assurer les changes gazeux ncessaires. Le volume rsiduel est le volume de gaz qui reste dans les poumons la fin d'une expiration force. Les sommes de ces diffrents volumes pulmonaires correspondent aux capacits. La capacit vitale est dfinie comme tant le volume d'air mobilis lors d'une expiration force qui suit une inspiration force, donc comme tant la somme des volumes suivants : volume courant + volume de rserve inspiratoire + volume de rserve expiratoire (environ 4.5 5,7 l pour un jeune homme mesurant 1,80 m). La capacit pulmonaire totale ( 6 I) comprend en plus le volume rsiduel, alors que la capacit rsiduelle fonctionnelle est la somme du volume de rserve expiratoire et du volume rsiduel (A et cf. p. 86). A l'exception du volume rsiduel et des capacits qui le contiennent, toutes les grandeurs indiques ci-dessus peuvent tre mesures l'aide d'un spiromtre (A). Cet appareil est constitu d'une enceinte tanche remplie d'eau, dans laquelle est renverse une cloche. La poche d'air ainsi dlimite est munie d'un conduit par lequel sort l'air et qui est reli aux voies respiratoires du sujet. L'quilibre de la cloche est assur par un contre-poids. La position de la cloche, qui est talonne en units de volume (litres), renseigne sur le contenu gazeux du spiromtre. Lorsque le sujet respire dans le spiromtre (expiration), la cloche se soulve et, lorsqu'il est en inspiration, elle descend (A). Si l'appareil est dot d'un cylindre enregistreur avec stylet inscripteur, il s'agit d'un spirographe. On peut ainsi mesurer le dbit ventilatoire VT, donc le volume inspir ou expir par minute (cf. p. 90). On utilise galement le spirographe pour

n R 273/101

n R Ta,b/(Pe - Phw) VBTPS = n R 310/(PB - 6.25) VSTPD/VBTPS par exemple est alors gal 273 . PB - 6,25 310 101

86

Respiration rapport VD/VT est un index de dfaillance ventilatoire (au repos il est de l'ordre de 0,2 0.3; cf. p. 92). Le volume rsiduel ou la capacit rsiduelle fonctionnelle par exemple (cf. p. 84) ne peuvent tre mesurs l'aide du spiromtre et doivent tre dtermins indirectement. On peut par exemple utiliser, comme traceur gazeux, de l'azote (N2). La concentration fractionnaire de l'azote dans les poumons (FLN2 ) est constante ( 0,80 = 80% du volume alvolaire). On fait inhaler un sujet un volume dtermin (VB) d'un gaz qui ne contient pas d'azote et qui provient d'un rcipient ; on fait ensuite expirer le sujet : l'azote se rpartit d faon homogne dans les poumons et dans le rcipient (B). Comme l'ensemble du volume de N2 n'a pas vari, on peut considrer que le volume de N2 au dbut de l'preuve (N uniquement dans les poumons) est gal au volume de N2 la fin de l'preuve (N2 dans les poumons et dans le rcipient). VL peut ensuite tre calcul (B). Les grandeurs VB et FLN2 sont dj connues et il reste donc dterminer la concentration fractionnaire de N2 la fin de l'preuve (FXN2). Pour cela, on analyse le contenu du rcipient une fois l'preuve termine. VL est gal au volume rsiduel ( 1,5 I), lorsqu'on dbute partir de la position d'expiration extrme, ou la capacit rsiduelle fonctionnelle ( 3 I) lorsque le thorax se trouvait initialement en position de relaxation. Pour mesurer le volume rsiduel ou la capacit rsiduelle fonctionnelle, on peut aussi utiliser un mlange hlium-O2 provenant du spiromtre. Au moment de l'inspiration ou de l'expiration, l'hlium se rpartit dans les poumons. La dilution de l'hlium dans le spiromtre permet, de la mme faon que dans la mthode avec l'azote (cf. ci-dessus), de dterminer le volume rsiduel ou la capacit rsiduelle fonctionnelle.
Ces techniques ne permettent d'enregistrer que les espaces pulmonaires qui sont ventils, alors que la plthysmographie permet le calcul du volume rsiduel d'espaces pulmonaires remplis d'air et n'ayant pas de communication avec l'extrieur. La valeur du rapport du volume rsiduel la capacit pulmonaire totale revt une importance clinique (cf. p. 84). Ce rapport est normalement de 0,25 au maximum. Dans l'emphysme, qui est une dilatation pathologique des alvoles, ce rapport est suprieur 0,55 et peut donc tre considr comme un reflet approximatif du degr de gravit de cette affection.

Espace mort et volume rsiduel


Les changes gazeux dans l'appareil respiratoire se font uniquement au niveau des alvoles. Ainsi, le volume courant (VT) comprend deux parties, l'une (VA) venant de l'espace alvolaire, l'autre (VD) de l'espace mort. L'espace mort reprsente le volume total de toutes les voies anatomiques conduisant l'air inspir jusqu'aux alvoles ; il ne participe pas aux changes gazeux. La cavit buccale, les fosses nasales, le pharynx, la trache et les bronches forment l'espace mort anatomique (EMA), dont le volume en ml est quivalent deux fois le poids de l'individu (environ 150 ml). L'EMA fonctionne comme un conduit d'air dans lequel l'air est simultanment dbarrass (purifi) des particules de poussires, humidifi et rchauff avant d'atteindre les alvoles. Il contribue galement la parole, un peu comme une caisse de rsonance qui dtermine les caractristiques de la voix (cf. p. 324). L'EMA est normalement grossirement gal l'espace mort fonctionnel; cependant quand les changes gazeux sont diminus dans une partie des alvoles, l'espace mort fonctionnel excde l'EMA (cf. p. 92). Le VD peut tre calcul partir du contenu en CO2 du gaz alvolaire et du volume courant (VT) au moyen de l'quation de Bohr (A). Le volume courant VT se compose du volume provenant de l'espace mort (VD) et du volume alvolaire (VA) (A). Dans chacun de ces trois volumes rgne une certaine concentration fractionnaire de CO2 (A), savoir FECO2 dans VT, FACO2,dans VA et la concentration fractionnaire de CO2 dans l'air ambiant (FiCo2 qui reste identique dans VD. Le produit des volumes totaux et de la concentration fractionnaire de CO2 correspondante donne la quantit de CO2. La quantit de CO2 dans le volume expir est en outre gale la somme des quantits de CO2 dans les deux espaces VA et VD (A, II). Cependant le facteur FiCO2, est faible et peut tre nglig. Pour calculer VD, trois grandeurs doivent tre mesures : (1)VT dtermin l'aide d'un spiromtre (cf. p. 84). (2) FACO2, dtermin partir de la fraction terminale du gaz expir qui correspond au gaz alvolaire, et (3) FDECO2. Quand VT = 0,5 I, FACO2, = 0,06 l/l (6 vol %) et FECO2 = 0,045 l/l (4,5 vol %), VD est de 0.15 I. Le

88

Respiration
La compliance est augmente dans l'emphysme et diminue lors de fibrose et congestion pulmonaires. Par analogie avec la courbe de distension de repos, on peut galement tracer le diagramme pression/volume lors d'une contraction maximale des muscles respiratoires (A, courbes rouge et verte), expiration et inspiration tant maximales. Les muscles expiratoires ne peuvent provoquer qu'une pression relativement faible partir d'une position d'expiration force (Vpulm <0) (A, g), alors que le maximum de pression atteint plus de 15 kPa ( 150cm H2O) lorsque Vpulm est positif et lev (A, e). Del mme faon, l'attraction la plus leve lors de l'inspiration peut tre obtenue partir de la position d'expiration maximale (A,d,f). Si l'on mesure la courbe de distension pendant la respiration (diagramme dynamique pression/volume), on obtient des valeurs diffrentes au cours de l'inspiration et de l'expiration : cela donne sur le diagramme un ovode (C). Le gradient de pression port en abscisse correspond par exemple la diffrence de pression entre la bouche et l'atmosphre lors de la ventilation artificielle pression positive (cf. P. 83, A). Les surfaces comprises l'intrieur de l'ovode (C, ARins, ARexp) correspondent au travail respiratoire dvelopp durant l'inspiration ou l'expiration contre les rsistances l'coulement de l'air et contre les forces de frottement du poumon et du thorax. Ce travail est 3 gal au produit pression-volume (Pa X m = J, cf. p. 328). La surface hachure (C) reprsente ! le travail contre les forces lastiques (Aelast) de l'ensemble poumons + thorax. Le travail inspiratoire total correspond ARinsp + ARexp (aire ros + surface hachure). Le travail expiratoire total est gal ARexp ARinsp, (petite surface hachure en vert). Comme au repos l'nergie lastique accumule durant l'inspiration est plus grande que le travail expiratoire contre les forces de frottement (ARinsp > ARexp l'expiration ne demande aucune nergie supplmentaire. Lors de la respiration force la surface verte devient suprieure la surface hachure (ARexp > ARinsp). Ainsi, l'activit musculaire devient ncessaire et est utilise (1 ) pour le dplacement acclr de l'air et (2) pour diminuer Vpulm en dessous du niveau respiratoire de repos. Durant des exercices pnibles, le travail respiratoire peut atteindre 20 fois sa valeur de repos. Le travail respiratoire effectu contre les forces de frottement de l'air l'coulement et du poumon (mais pas du thorax) et contre les forces lastiques du poumon, peut tre mesur durant la respiration spontane. Au lieu de mesurer le gradient de pression efficace (C), Ppl est mesur l'aide d'un capteur de pression plac dans l'sophage. Dans ce cas, sur le diagramme C, 0 kPa doit tre remplac par Ppl au niveau de repos respiratoire (- 0,3 kPa ; cf. p. 81, B) et la pression inspiratoire la plus leve doit tre remplace par la Ppl la plus ngative (cf. p. 81, B).

Relation pression/volume des poumons et du thorax. Travail ventilatoire La courbe pression-volume (PV) est obtenue en mesurant la pression dans les voies ariennes (pression intrapulmonaire. Ppulm ; cf. p. 81 ) pour diffrents niveaux de gonflement des poumons (Vpulm) durant un cycle respiratoire. La relation entre ces grandeurs est reprsente graphiquement en couplant chaque valeur de Vpulm la valeur de Ppulm correspondante (A). Pour dterminer les caractristiques de la relation pression-volume, Vpulm la position de repos expiratoire (position de relaxation) est considr gal zro. Ppulm = 0 par rapport la pression atmosphrique (A, a). A partir de cette position de dpart, de petits volumes d'air connus sont inspirs (+Vpulm) ou expirs (-Vpulm) . A la fin de chaque palier, le robinet du spiromtre plac la bouche du sujet est ferm et on mesure Ppulm, correspondant au volume des voies respiratoires. (Les muscles respiratoires doivent tre relaxs). Il faut noter que durant les mesures, Vpulm est respectivement comprim ou distendu par rapport au volume original mesur l'aide du spiromtre (A, flches obliques). Dans ces conditions statiques de relaxation, on obtient la courbe de distension de repos de l'ensemble poumon + thorax (A, courbe bleue c-a-b). L'inspiration cre une augmentation de pression (Vpulm et Ppulm > 0; A,b), l'expiration produit une chute de pression (Vpulm et Ppulm < 0; A,c). Ces pressions s'lvent partir de la position de relaxation passive (A, flches bleues) des poumons et de la cage thoracique puis retournent leur position de dpart (A, a). Ces forces de distension sont d'autant plus leves que Vpulm, s'carte de 0.
La pente de la courbe de distension de repos dcrit la compliance (statique) (distensibilit du volume) de l'ensemble poumons + thorax . La compliance s'exprime par Vpulm / Ppulm en chaque point de la courbe (B). La compliance la plus leve se situe entre la position de relaxation et Vpulm =+11, donc dans la zone de respiration normale. A ce niveau, il faut que la contre-pression par unit de volume soit la plus faible (valeur normale = 1 ml/Pa ou 0.1 l/cm H2O). La compliance qui vient d'tre dcrite s'applique l'ensemble poumons + thorax. On peut aussi distinguer sparment d'une part, une compliance pour le thorax seul Vpulm/Ppl et d'autre part une compliance pour les poumons seuls Vpulm /(Ppulm - Ppl) (Ppl = pression intrapleurale, cf. p. 81, B).

90

Respiration
alvole (p lev) continuerait de diminuer pour se vider dans le plus gros (p petit) (A4). Dans les poumons sains, ces deux phnomnes sont vits grce une substance tenso-active constitue d'un film phospholipidique (surfactant) recouvrant la surface de l'alvole. Le surfactant abaisse un niveau relativement bas, mais moins bas pour les gros alvoles que pour les petits. Ainsi, les phnomnes a) et b) sont pratiquement supprims. Le surfactant est un complexe de phospholipides et de protines, dans lequel le composant majeur est la dipalmitoyl lcithine. Le surfactant, produit dans l'un des deux groupes cellulaires recouvrant les alvoles, les cellules de type II, est scrt par exocytose. Une dficience de surfactant diminue la compliance ; les alvoles se collabent (atlectasie) contribuant ainsi dans certaines conditions la cration d'un dme pulmonaire, au dveloppement d'anomalies pulmonaires notamment aprs occlusion bronchique ou aprs respiration de mlanges gazeux PO2, leves (intoxication l'oxygne, cf. p. 96). Chez un certain nombre de nouveaux-ns, le surfactant a une action insuffisante (maladie des membranes hyalines, syndrome de dtresse respiratoire), beaucoup d'alvoles sont collabs et la pression d'ouverture ne peut tre atteinte.

Tension superficielle des alvoles


La compliance passive des poumons et du thorax (en tant qu'unit, cf. p. 88) dpend grandement de la tension superficielle. Ces forces apparaissent au niveau de l'interface gaz/liquide, c'est--dire la surface des changes gazeux des alvoles (100 m2). On peut dmontrer l'action de la tension superficielle en mesurant la pression intrapulmonaire par remplissage d'un poumon collab. Quand on utilise de l'air, le poumon oppose, surtout au dbut, une forte rsistance au remplissage, un peu comme lorsqu'on gonfle un ballon neuf. Chez un nouveau-n, lors des premiers soupirs de la vie, cette rsistance est vaincue seulement grce une pression intrapleurale (cf. p. 81, B) d'au moins -6 kPa (= -60 cm H2O), alors qu'ultrieurement une pression d'environ -0,6 kPa est suffisante pour gonfler les poumons. Au contraire, si le poumon est rempli d'une solution saline, la rsistance est quatre fois plus faible car la solution saline rduit la tension superficielle une valeur proche de zro. L'augmentation de pression p due la tension superficielle entre un liquide et une bulle de gaz de rayon r, entoure de ce liquide, est dcrite par la loi de Laplace ; p = 2 /r (dimension de : N m -1) ; tant normalement constant pour un liquide donn (pour le plasma, = 10-3 N m-1). p est d'autant plus grand que r est petit. Lorsqu'une bulle de savon aplatie apparat l'extrmit d'un cylindre, r est relativement grand (A1) et p petit (il faut prendre en compte ici 2 interfaces air-liquide, si bien que, dans ce cas, p = 4/r). Lorsqu'on essaie d'augmenter le volume de la bulle, il faut tout d'abord que r diminue (A2) pour que p augmente : il faut pour cela une pression d'ouverture relativement leve. Si le volume de la bulle continue d'augmenter, r grandit nouveau (A3) et le rapport pression ncessaire/augmentation du volume redevient beaucoup plus faible. La bulle est prte clater. Dans son principe, l'alvole se comporte d'une faon analogue. Mais ici, l'lasticit du tissu pulmonaire s'oppose l'clatement.
Le modle des bulles de savon permet aussi de constater que a) les alvoles sont collabs au-dessous d'une certaine pression (A2) et b) dans le cas de deux alvoles situs l'un ct de l'autre, le plus petit

Dbit respiratoire et tests dynamiques


Le dbit respiratoire VT est gal au produit; 1 volume courant VT (l) X frquence respiratoire f (min- ). Lors de la respiration au repos, il est de l'ordre de 0,5 1 15 = 7,5 l min- . Ce dbit peut atteindre des valeurs 1 de 120-170 l min- si VT et f augmentent : on parle de respiration volontaire maximale. La mesure de celle-ci revt une certaine importance clinique, par exemple pour la surveillance de l'volution des maladies des muscles respiratoires (comme la myasthnie grave; B). Un autre test consiste dterminer le volume expir maximal dans la premire seconde (volume expiratoire maximum seconde, test de Tiffeneau) qui reprsente gnralement une fraction, de la capacit vitale (cf. p. 84) (rapport de Tiffeneau : normalement > 0,7, C). (La capacit vitale force est le volume gazeux qui, aprs une inspiration maximale, peut tre expir des poumons au cours d'une expiration rapide et aussi force que possible. Cette valeur est souvent plus faible que CV ; cf. p. 84). Tout comme pour la capacit vitale (cf. p. 84), le rapport de Tiffeneau est dtermin selon des formules empiriques qui tiennent compte de l'ge et du sexe. Le dbit expiratoire maximal possible est de l'ordre de 10 l/s. Cela permet de diffrencier cliniquement les troubles respiratoires restrictifs (diminution du volume pulmonaire lors d'un dme pulmonaire ou d'une pneumonie ou obstacle la distension pulmonaire, la suite d'une dviation de la colonne vertbrale) des troubles respiratoires obstructifs (rtrcissement des voies ariennes, d l'asthme, une bronchite, un emphysme, ou une paralysie des cordes vocales) (C).

92

Respiration quotient respiratoire : selon l'alimentation, il varie entre 0,75 et 1,0 (cf. p. 198). tant donn que les pressions partielles alvolaires moyennes sont de 13,33 kPa (100 mmHg) pour O2 et de 5.33 kPa (40 mmHg) pour CO2 et que les pressions partielles dans le sang veineux sont de 5,33 l kPa (40 mmHg) environ pour O2 et 6,13 kPa (46 mmHg) pour CO2, il existe pour 0; un gradient de pression partielle de 8 kPa environ (60 mmHg) en sens inverse. La diffusion des gaz entre l'espace alvolaire et l'intrieur des rythrocytes est due ces diffrences de pression (cf. aussi p. 94 et suiv.) (A). Le trajet de diffusion entre l'alvole et les rythrocytes est de 1 2 m, ce qui est suffisamment court pour qu'un quilibre de la pression partielle puisse s'tablir pendant le laps de temps o l'rythrocyte et l'alvole sont en contact (au repos 0,75 s; A). La PO2 et la PCO2 ont donc pratiquement la mme valeur dans le sang capillaire ainsi artrialis que dans l'alvole [pour la diffusion du CO2, la faible diffrence de pression (6 mmHg environ) est suffisante, car le CO2 diffuse beaucoup plus vite que l'O2. Lors d'un travail physique (Qc lev), le temps de contact baisse jusqu'au tiers de la valeur de repos. S'il existe par exemple un obstacle la diffusion (cf. ci-dessous), l'adaptation de la pression partielle alvolaire sera donc plus difficile lors d'un effort qu'au repos. Troubles relatifs aux changes gazeux : ils sont dus au ralentissement de la circulation des capillaires sanguins alvolaires (par exemple lors d'un infarctus pulmonaire; B2), la prsence d'un obstacle la diffusion (un paississement de la membrane lors d'un oedme pulmonaire par exemple, B3), la non ventilation des alvoles (par exemple lors de l'inhalation d'un corps tranger, B4). Dans les cas B3 et B4, le sang est insuffisamment artrialis : on parle alors d'admission veineuse (alvolaire) dans le sang artriel. Une admission veineuse (extra-alvolaire) (B) est observe lorsque du sang veineux d'une partie des veines bronchiques et des veines de Thebesius du cur, provenant de court-circuits (shunts) artrioveineux, parvient dans les poumons. Ces mlanges provoquent une baisse de la PO2, de 13,33 kPa (100 mmHg) (aprs passage alvolaire) 12,66 kPa environ (95 mmHg) dans l'aorte (et une augmentation correspondante de la PCO2) (A et cf. p. 78).

changes gazeux dans les poumons


Les poumons doivent tre ventils (ventilation} pour permettre les changes gazeux entre les alvoles et le sang. A chaque cycle respiratoire, le volume courant (VT) est inspir et expir. Mais de ce volume VT seule la fraction alvolaire (VA) est en contact avec les alvoles, tandis que le reste (VD) reprsente l'espace mort. On a donc VT = VA + VD (cf. p. 86). Le volume ventil par unit de temps VT (I min-1) est gal au produit : VT frquence respiratoire f. Par analogie, on peut aussi calculer la ventilation alvolaire : VA = VA f ou la ventilation de l'espace mort : VD = VD f. Lorsque la frquence respiratoire f augmente aux dpens de VT, VT restant constant ( respiration superficielle ), la grandeur VA ncessaire aux changes gazeux diminue ; ceci est d l'augmentation de VD (= VD . f), car VD est une grandeur anatomique donne, et l'augmentation de f. Exemple : Normal : VT = 0,5 I, f = 15 min-1 ; VD = 0,15 l donc VT = 7.5 l min -1 ; VD = 2.25 l min-1 ; 1 VA = 5.25 l min- . Respiration superficielle : VT = 0,375 I; f = 20 min-1 ; VD = 0,15 l (constant) donc VT = 7.5 l min-1,( rest constant) ; VD = 3 l min-1 (augment) ; VA = 4.5 l min-1 (diminu !). La respiration superficielle conduit donc une rduction des changes gazeux du fait de la diminution de VA. Le mme phnomne se produit lorsque l'espace mort est augment artificiellement (cf. p. 106). Combien d'O2 est utilis et combien de CO2 est form ? L'air inspir contient une proportion d'O2 gale 0,21 (FlO2 et une proportion de CO2 de 0,0003 (FlCO2) ; dans l'air expir, la proportion d'O2 est de 0,17 environ (FEO2) et celle de CO2 est de 0.035 (FECO2). Le volume d'O2 inspir en fonction du temps est donn par la formule VT FIO2 et le volume d'O2 expir en fonction du temps est donn par la formule VT FEO2. La diffrence VT (FIO2 FEO2) correspond a la consommation d'oxygne VO2 qui est, au repos, d'environ 0.3 l min-1. De faon analogue le volume de CO2 libr VCO2 est gal VT (FECO2 FICO2 ), soit environ 0,25 l min-1, au repos. VO2 et VCO2 sont multiplis par dix environ lors d'un travail pnible. Le rapport VCO2/VO2 est appel

94

Respiration
une PO2 de 100 mmHg (13.33 kPa) et une P CO2, de 40 mmHg (5.33 kPa). Dans le sang de l'artre pulmonaire pauvre en O2, la PO2 s'lve 40 mmHg (5.33 kPa) et la PCO2 46 mmHg (6.13 kPa). Ces deux dernires valeurs sont ajustes aux pressions alvolaires par les changes gazeux alvolaires (cf. p. 92). Ces valeurs moyennes pour l'ensemble des poumons sont valables pour une ventilation alvolaire moyenne VA de 5,25 l -1 1 min environ et pour une perfusion Q de 5 1 minenviron. Le rapport ventilation-perfusion VA/Q s'lve donc dans ce cas 5,25/51 (C2). Si, dans un cas extrme, il ne se produit absolument aucune ventilation cour-circuit fonctionnel (shunt), le rapport VA/Q est alors gal zro (Cl). Mais, l'inverse, en cas de perfusion insuffisante, les conditions rgnant dans les alvoles concerns sont celles de la pression atmosphrique (espace, mort physiologique, cf. p. 86). Le rapport VA/Q tend alors vers l'infini (C3). Cela signifie que, dans un cas extrme, le rapport VA/Q peut varier, dans diffrentes rgions du poumon, entre 0 et ou la PO2, entre les valeurs du sang du ventricule droit et celles de l'air ambiant (D). Ainsi, VA/O diminue fortement au repos de la pointe vers la base lorsque le poumon est en position verticale (3,3-0,63. D, B, ligne verte). Lors d'un effort physique, ces variations sont moins marques. Les valeurs du rapport VA/Q trs variables suivant les rgions rduisent l'efficacit des poumons en ce qui concerne les changes gazeux, car la P O2, alvolaire relativement leve dans la pointe des poumons (D, droite) n'intervient pratiquement pas pour quilibrer la PO2 alvolaire relativement faible dans la base des poumons en raison de la forme de la courbe de dissociation de lO2du sang (cf. p. 101). En cas de shunt total (VA/Q = 0), mme une oxygnothrapie ne sert rien pour les rgions pulmonaires concernes, car ce niveau l'O2 apport n'entre pas en contact avec le lit capillaire (situation C1). Pour viter que le rapport VA/Q n'atteigne des valeurs extrmes, il existe toutefois un mcanisme qui rgule la perfusion alvolaire ; ce mcanisme est appel vasoconstriction hypoxique. Des rcepteurs situs dans les alvoles dclenchent, suivant un mcanisme encore inconnu (hormones tissulaires?), une constriction des vaisseaux sanguins affrents lorsque la P, alvolaire est trs basse. Ainsi, les rgions pulmonaires mal ou pas du tout ventiles sont shuntes, de sorte que les rgions pulmonaires plus productives disposent d'une quantit de sang relativement plus importante pour le transport des gaz.

Circulation pulmonaire. Rapport ventilationperfusion Le ventricule droit envoie en moyenne exactement autant de sang vers les poumons que le ventricule gauche en envoie dans la circulation gnrale. A l'exception de la faible quantit de sang qui parvient aux poumons par les artres bronchiques, la circulation pulmonaire moyenne ou perfusion moyenne est gale au dbit cardiaque (Qc = 5 l min-1). Cette valeur peut tre calcule grce au principe de Fick partir de la diffrence artrioveineuse en oxygne et de la consommation d'oxygne (cf. p. 154). La pression sanguine au dbut de l'artre pulmonaire s'lve 25 mmHg environ (3,33 kPa) au cours de la systole, environ 8 mmHg (1,07 kPa) durant la diastole et en moyenne (P) environ 15 mmHg (2 pKa). Jusqu'au dbut des capillaires sanguins, P tombe approximativement 12 mmHg (1,6 kPa) (Pa) et atteint finalement environ 8 mmHg seulement (1,07 kPa) (Pv la fin du lit capillaire. Ces valeurs sont valables pour toutes les rgions pulmonaires se situant hauteur de la valve pulmonaire. Dans les vaisseaux se trouvant audessous du niveau de la valve pulmonaire (vers la base du poumon), P ou Pa s'lvent lorsque le thorax est en position verticale, car ici la pression hydrostatique de la colonne sanguine s'ajoute (jusqu' 12 mmHg environ), alors que P diminue dans les rgions situes au-dessus de la valve pulmonaire (vers la pointe du poumon) (A). Ici, la pression au niveau de l'extrmit artrielle des capillaires (Pa) peut mme tomber au-dessous de 0 (pression baromtrique), si bien que la pression atmosphrique rgnant dans les alvoles ( PA) comprime les capillaires ( PA > Pa > Pv ; A). Dans cette zone 1 (A), le poumon n'est gure perfus que pendant la systole. Dans les rgions moyennes du poumon (zone 2, A), il peut se produire, au moins partiellement, un rtrcissement de la lumire au niveau de l'extrmit des capillaires veineux (Pa > PA > Pv), alors que la base du poumon (zone 3, A) est constamment perfuse (Pa > Pv > PA). Par consquent, la perfusion du poumon () augmente, par unit de volume pulmonaire, depuis la pointe jusqu' la base (B. ligne rouge). Pour d'autres raisons, la ventilation de l'espace alvolaire (VA) augmente galement dans ce sens ; cette augmentation est toutefois moins prononce (B, ligne orange), si bien que VA/Q augmente de la base vers la pointe (B, ligne verte).
Dans les alvoles pulmonaires, il rgne en moyenne

Dans de nombreuses, maladies pulmonaires, la valeur du rapport VA/Q peut s'carter considrablement de la normale. Ainsi, dans le poumon de choc, le shunt peut atteindre jusqu' 50% de . Un dme pulmonaire associ (cf. p. 102), un autre obstacle la diffusion alvolaire ou une dficience du surfactant (cf. p. 90) provoquent alors trs rapidement une insuffisance respiratoire grave.

96

Respiration

Transport du CO2 dans le sang


Le gaz carbonique et l'eau constituent les principaux produits terminaux du mtabolisme nergtique (cf. p. 109). Le CO2 produit dans les cellules de l'organisme est physiquement dissous et diffuse dans les capillaires sanguins. Dans le sang, le CO2 reste pour une faible part dissous et, pour une part plus importante, il est sous forme combine (A, flches bleues et cf. diffrence artrioveineuse en CO2 dans le tableau ci-dessous). Ainsi charg en CO2, le sang vhicul dans les vaisseaux parvient jusqu'aux capillaires pulmonaires par l'intermdiaire du cur droit. L, le CO2 est nouveau dissoci (A. flches rouges) et il diffuse dans les alvoles avant d'tre rejet dans l'air libre (A, et cf. p. 78 et tableau cidessous). Le CO2 diffuse hors des cellules (A, tissu) si bien que la PCO2 du sang artriel est de 5.33 kPa environ ou 40 mmHg et celle du sang veineux est de 6,27 kPa environ ou 47 mmHg. De ce fait, le CO2 dissous dans le plasma augmente aussi. La majeure partie du CO2 parvient aux rythrocytes o il augmente ainsi la concentration de CO2 dissous et o il est en outre combin. Il se forme du HCOg ainsi qu'un compos carbamin avec l'hmoglobine Hb. Les trois quarts environ du HCO3- quittent nouveau les rythrocytes : ils sont changs contre des ions Cl- [change anionique (courbe d'Hamburger-Shift), A]. Lors de la formation de HCOg partir du COz dans les rythrocytes, l'anhydrase carbonique (AC ; A) joue un rle dterminant (cf. p. 145) : en effet, cette enzyme permet une acclration de la raction qui est relativement lente normalement, si bien que le court laps de temps ( < 1 s), durant lequel les rythrocytes et les capillaires sont en contact, est suffisant pour que le CO2 se transforme en HCO3-. (Le HCOg form directement dans le plasma sans aucune intervention de l'AC ne joue quantitativement aucun rle. Il en est de mme de la liaison carbamine du CO2 aux protines plasmatiques). Lors de la combinaison du CO 2, les ions H+ sont librs dans l'rythrocyte : Formation de bicarbonate : CO2 + H2O HCO3- + H+. Liaison carbamine : Hb - NH2 + CO2 Hb-NH-COO- + H+ Les ions H+ ainsi librs sont tamponns (A, pouvoir tampon). L'hmoglobine constitue le principal tampon dans l'rythrocyte, l'hmoglobine rduite (B, Hb) pouvant capter davantage d'ions H+ que l'hmoglobine oxygne (B, oxy-Hb). Ceci permet d'expliquer le phnomne suivant : la libration d'O2, autrement dit la transformation de l'oxy-Hb en Hb, dans les capillaires des tissus priphriques augmente la capacit de liaison du CO2 (effet Haldane). car une augmentation + du pouvoir tampon des ions H par l'Hb augmente les possibilits de combinaisons du CO2, aussi bien sous la forme de HCO3- que sous la forme de compos carbamin. Dans les capillaires pulmonaires, toutes ces ractions se produisent l'inverse (A et B, flches rouges) : le HCO3- diffuse nouveau dans les rythrocytes, capte les ions H+ et est transform en CO2. L'oxygnation de l'Hb en oxy-Hb renforce ce processus par + augmentation de la libration des ions H (effet Haldane. B). Le CO2 issu du compos carbamin est galement nouveau dissous. Il diffuse enfin dans les alvoles, car, ce niveau, la Pco 2 est plus basse que dans le sang veineux.

98

Respiration faon suivante (B) : 0,60-0,63 sous forme d'HCO3- dans le plasma, 0,26-0,29 sous forme d'HCO3- dans l'rythrocyte, 0,05 sous forme de carbamino-hmoglobine, 0,032 sous forme dissoute dans le plasma et 0,023 sous forme dissoute dans l'rythrocyte. Parmi ces valeurs, ce sont certes les composs carbamins dans le sang veineux qui augmentent le plus, mais le CO2 est transport malgr tout essentiellement sous forme d'HCO3 (78% de la quantit transporte, cf. tableau p. 96, dernire ligne) des tissus vers les poumons. Le rapport concentration de HCO3/concentration de CO2 dissous est diffrent dans le plasma et dans l'rythrocyte ( 20: 1 et 12:1). Ceci se traduit par une diffrence de pH entre le plasma (7,4) et l'rythrocyte ( 7,2) (cf. p. 110 et suiv.). Le CO2 dans le liquide cphalorachidien Contrairement au HCO3 et H +, le CO2 diffuse assez aisment travers la barrire hmatomninge (cf. p. 272), si bien que la PCO2, du liquide cphalorachidien s'adapte rapidement aux variations brutales de la PCO2, sanguine. Mais les variations (respiratoires) du pH dans l'organisme, qui sont dues au CO2, ne peuvent plus ds lors tre tamponnes que par les tampons non bicarbonates (TNB) (cf. p. 116). Leur concentration dans le liquide cphalorachidien tant faible, les variations brutales de la PCO2 entranent ce niveau des variations relativement importantes du pH. Celles-ci sont captes par les chmorcepteurs centraux et la rponse se traduit par une adaptation de l'activit respiratoire (cf. p. 104). Contrairement au liquide cphalorachidien, le sang est riche en TNB (cf. p. 118), de sorte que, par exemple, une chute du pH dans le sang due au CO2 (acidose respiratoire) est tamponne de faon efficace. De ce fait, la concentration finale du HCO3 dans le sang (cf. p. 118) atteint des valeurs plus leves que dans le liquide cphalorachidien, si bien que le HCO3 diffuse (relativement lentement) dans le liquide cphalorachidien; ceci entrane ce niveau une remonte du pH et donc (par le biais des chmorcepteurs) un affaiblissement de la stimulation respiratoire , un phnomne qui est renforc par une compensation rnale (augmentation du pH, cf. p. 118). Ainsi, il se produit finalement une sorte d'accoutumance aux variations chroniques de la PCO2, normale.

Liaison et rpartition du CO2 dans le sang La teneur en CO2, du sang s'exprime en mmol/1 et dpend plus ou moins de la pression partielle du CO2 (PCO2, en kPa ou en mmHg), qu'il soit sous forme combine ou qu'il soit dissous. Elle est de 24 25 mmol/1 dans le sang veineux ml, de 22 23 mmol/1 dans le sang artriel. La reprsentation graphique de cette relation donne la courbe de dissociation du CO2 dans le sang (A). La concentration en CO2 dissous dans le sang dpend de faon linaire de la PCO2, rgnant dans le sang et est gale au produit PCO2. tant le coefficient de solubilit du CO2. Dans le plasma 37C : = 0,22 (mmol I-1 kPa -1). La courbe de dissociation du CO2 dissous obtenue est donc une droite (A, ligne verte). Par contre, le CO2 sous forme combine n'est pas en relation linaire avec la PCO2, car le pouvoir tampon est rduit et seul un nombre limit de liaisons carbamines avec l'hmoglobine est possible : on obtient pour ce CO2 une courbe de dissociation incurve. La courbe de dissociation pour l'ensemble du CO2 (A, lignes rouge et violette) se calcule partir de la somme du CO2 dissous et du CO2 li. L'allure de la courbe de dissociation du CO2 dans le sang dpend de la saturation en oxygne de l'hmoglobine : pour une Pco, donne, le sang entirement satur en O2; peut fixer moins de CO2 que le sang dsoxygn (A, courbes rouge et violette). Cela s'explique galement d'un point de vue physiologique : lorsque le sang veineux dans les poumons se charge d'O2, la fixation du CO2 diminue simultanment (effet Haldane, cf. p. 96). Le sang veineux n'est cependant jamais compltement dsoxygn et est toujours satur d'une certaine fraction d'oxygne (en moyenne 0,70) suivant que l'organe concern a plus ou moins puis ses rserves. La courbe correspondant cette valeur (A, ligne en pointills) se situe entre les deux courbes correspondant une saturation en O2, de 0,00 ou de 1,00. La PCO2, rgnant dans le sang artriel est de 5,33 kPa environ (40 mmHg) pour une saturation en O2 de 0,97 (A, point a). Dans le sang veineux, la PCO2, est de 6,27 kPa environ (47 mmHg) avec une saturation en O2 de 0,70 environ (A, point v). La courbe reliant les points a et v est appele courbe de dissociation physiologique du CO2 . La totalit du CO2 (= 1,00) se rpartit quantitativement dans le sang artriel de la

100

Respiration
entraner un dplacement des courbes vers la droite ou vers la gauche, donc rendre la partie initiale de la courbe plus plate ou plus prononce, sans que la capacit de fixation de lO2 soit modifie. Le dplacement vers la gauche est provoqu par une baisse de la PCO2, et donc une augmentation du pH, ainsi que par une diminution de la temprature et du 2,3-diphosphoglycrate (2,3-DPG) qui se trouve dans les rythrocytes. Le dplacement vers te droite est d, quant lui, une chute du pH et une augmentation des autres facteurs indiqus ci-dessus (B). Un dplacement vers la droite signifie que, pour une mme PO2, le volume d'O2 fix l'Hb est moins important (A, flches en pointills) ou que, l'inverse, la PO2, doit tre plus leve pour obtenir une concentration d'O2 dtermine (B, flches en pointills). Un dplacement vers la gauche a les effets inverses. Les dplacements vers la droite ou vers la gauche peuvent tre exprims simplement par la pression de demi-saturation en O2 (P50), pression pour laquelle l'hmoglobine est sature 50%. Normalement, c'est--dire pH 7,4 et 37 C, la P50 est de 3,46 kPa soit 26 mmHg (cf. par exemple courbe bleue dans C). Le pH relativement bas ou la P CO2, relativement leve dans les tissus priphriques provoquent, ce niveau, une augmentation de la dissociation de l'oxyhmoglobine par dplacement vers la droite . Inversement, le pH augmente dans les capillaires pulmonaires et la quantit d'O2 fix peut tre plus importante (effet Bohr). Etant donn que le pH des sangs veineux et artriel ne cesse de varier (entre 7.2 et 7,4 environ), de mme que la PO2, il est possible de tracer, comme pour le CO2 (cf. p. 98), une courbe de dissociation physiologique de l'O2 du sang (B). La myoglobine (qui sert de rservoir transitoire l'O2 dans les muscles) et lhmoglobine ftale prsentent, pour une faible PO2, une courbe de dissociation dont la pente est plus prononce que celle de l'Hb normale. L'oxyde de carbone (CO) prsente une courbe de dissociation dont la pente est extrmement abrupte, ce qui signifie que mme un trs faible pourcentage de CO dans l'air ambiant entrane un dplacement de l'O2 initialement fix l'Hb (intoxication par le CO) (C). Lorsque le fer normalement bivalent dans l'Hb est oxyd en un fer trivalent, il se forme de la Met-Hb qui n'est plus en mesure de fixer l'O2 (C). La concentration en oxygne dissous est trs faible et dpend linairement de la PO2, (> A, courbe orange). La concentration est donne par le produit X PO2, ou reprsente le coefficient de solubilit de l'O2 Dans le plasma, 37C, ce coefficient pour 1 1 l'oxygne est = 0,01 mmol I- kPa- . Dans le sang artriel (PO2 = 12,7 kPa) il y a environ 0.13 mmol/l d'O2 dissous. Cette valeur reprsente environ 1/70 de l'oxygne combin l'hmoglobine.

Liaison et transport de lO2 dans le sang


L'hmoglobine (Hb) est une protine de 64800 Dalton, comprenant quatre sous-units. chacune contenant une moiti d'hme. L'hme est un complexe de porphyrine et de fer (II). Chacun des quatre fragments de Fe (II) se combine de faon rversible une molcule d'oxygne. Ce mcanisme est une oxygnation et non une oxydation. La courbe de dissociation de l'oxygne (A. courbe rouge) a une forme sigmode due aux variations d'affinit des groupements hmes pour l'Os. Quand l'O2 se lie au premier groupement hme, l'affinit du second est augmente ; la liaison de l'O2 au second groupement augmente l'affinit du troisime, etc. Quand elle est totalement sature d'oxygne, 1 mol Hb fixe 4 mol O2 (4 X 22.4 I) ou 1 g Hb peut transporter 1.38 ml d'O2. A partir d'une pression partielle d'O2 donne ( 20 kPa), l'Hb est entirement sature et la teneur en O2 combin dans le sang ne peut plus augmenter, mme si la pression d'O2 s'lve. La concentration maximale possible en O2 combin est appele capacit de fixation de l'oxygne dans le sang. Elle peut tre calcule partir de la teneur en Hb dans le sang : 1 g Hb fixe au maximum 0.062 mmol d'O2 (1.38 ml). Pour une teneur en Hb de 150 g/l, on a une capacit de fixation de l'O2 de 9,3 mmol/l ou 0.2071 l d'O2/l de sang. La fraction de la totalit de l'Hb effectivement oxygne est dite sature en O2. Cette saturation en O2 peut aussi tre calcule partir du rapport : concentration d'O2 relle/capacit de fixation de l'O2. Du fait des shunts AV alvolaires et extraalvolaires (cf. p. 92) la PO2, du sang artriel est plus faible que la PO2 alvolaire et atteint 12.7 kPa (95 mmHg) chez l'adulte jeune, ce qui amne une saturation en O2 du sang artriel d'environ 0,97 tandis que la saturation du sang veineux ml est de l'ordre de 0.73 (PO2, = 5.33 kPa, = 40 mmHg). La valeur artrielle diminue avec l'ge, tandis que la valeur veineuse varie d'un organe l'autre, car l'extraction d'O2 dpend de la nature et du travail de chaque organe.
La courbe de dissociation de l'O2 du sang est incurve en forme de S (voir ci-dessus) et atteint un plateau lorsque les pressions partielles de l'O2 sont leves (A, courbe rouge), car la capacit de fixation de l'O2 est atteinte. Si la teneur en Hb dans le sang augmente ou diminue (A, courbe jaune ou violette), la courbe se dplace (et la capacit de fixation de l'O2 aussi) vers le haut ou le bas. Plusieurs facteurs peuvent aussi

102

Respiration
d'rythrocytes suffisant (anmie hypo-chrome) : ceci peut tre d un manque de fer (cf. p. 62) ; c) la formation d'Hb dficiente (comme lors d'une anmie hmaties falciformes) ; d) une inefficacit de l'Hb : par exemple la suite d'une intoxication par l'oxyde de carbone ou d'une formation de Met-Hb (cf. p. 100).

Dficit en oxygne (hypoxie, anoxie)


L'anoxie ou absence complte d'oxygne ne se rencontre pas cliniquement, mais le terme est souvent employ. L'hypoxie correspond une situation dans laquelle les cellules reoivent trop peu d'O2, ce qui provoque, au niveau des mitochondries, une diminution de la pression partielle en dessous d'une valeur critique de 0,1 -1 mm Hg. L'hypoxie se dveloppe car seul un espace cylindrique restreint autour du capillaire peut tre normalement approvisionn en O2 grce au mcanisme de diffusion. Le rayon de ce cylindre dpend de la PO2, du coefficient de diffusion, de la consommation d'O2 par les tissus et du dbit sanguin capillaire. Pour un fonctionnement optimal du muscle, ce rayon est de l'ordre de 20 m (diamtre de la lumire capillaire : 6 m) : au del de 20 m, les cellules des tissus environnants reoivent trop peu d'O2 (hypoxie ; A, 4). Quatre types d'hypoxie peuvent tre distingus selon leur tiologie : 1. Anoxie hypoxmique (A, 1) : Elle apparat lorsque le sang est insuffisamment oxygn : a) lorsque la PO2, de l'air ambiant est trop basse c'est ce qui se produit en altitude (cf. p. 108) ; b) lors d'hypoventilation conscutive, par exemple, une paralysie des muscles respiratoires (cf. p. 80 et suiv.) ou du centre respiratoire (cf. p. 104) ou la suite d'une pression ambiante trop leve sur le thorax, par exemple en cas de plonge avec tuba (cf. p. 106); c) lors de troubles de la diffusion alvolocapillaire, par exemple : dme pulmonaire, pneumonie ou fibrose ; d) lors de troubles de l'quilibre ventilationperfusion (cf. p. 94), comme par exemple dans l'emphysme. 2. Anoxie anmique (A, 2) : II s'agit d'une anoxie due une diminution de la capacit de fixation de l'O2 dans le sang (cf. p. 100). La pression partielle en O2 du sang artriel est normale, mais la quantit d'hmoglobine capable de fixer l'O2 est diminue. Au repos. l'hypoxie conscutive l'anmie est rarement svre, mais l'exercice elle peut tre restrictive.
Elle est provoque par : a) un dficit en rythrocytes (ex. lors d'une hmorragie), une diminution de la formation d'rythrocytes ou une augmentation de leur dgradation ; b) un dficit en hmoglobine Hb malgr un nombre

3. Anoxie ischmique (A, 3) : Elle apparat lors d'un tat de choc, d'une insuffisance cardiaque ou d'une obstruction vasculaire, La PO2, pulmonaire comme la concentration en Hb sont normales, mais la dlivrance d'O2 aux tissus se fait mal et les PO2, locales deviennent insuffisantes. La diffrence art-rioveineuse pour l'O2 augmente par suite d'une lvation de l'extraction.
A la diffrence de l'hypoxie hypoxmique ou anmique, dans l'hypoxie ischmique, le transport des produits du mtabolisme est galement impliqu. Dans ce cas, la glycolyse anarobie (cf. p. 46) ne peut mme pas tre une aide car l'acide lactique produit s'accumule dans la zone ischmie; le mtabolisme cellulaire est alors rapidement bloqu par suite de l'acidose locale.

4. Anoxie cytotoxique (A, 5) : Elle apparat lorsque l'utilisation de l'Os est bloque malgr une quantit d'O2 suffisante dans la cellule (mitochondries). L'acide cyanhydrique (HCN) par exemple bloque l'oxydation des substances nutritives (substrats) de la cellule par inhibition de la cytochrome-oxydase.
La sensibilit l'anoxie varie suivant les diffrents organes et tissus. Le cerveau est particulirement sensible au manque d'O2 (B). Cela est d'autant plus grave qu'une cellule nerveuse qui meurt n'est pas remplace. Lors d'une anoxie, c'est la dure de survie du cerveau qui est le facteur limitant dans le rtablissement du sujet aprs la gurison de l'anoxie. Aprs 15 secondes seulement d'anoxie, le sujet perd connaissance. Aprs 2 minutes d'anoxie les cellules sont endommages de manire irrversible et aprs 4 5 minutes elles meurent. Des hypoxies de moindre importance, comme lors d'insuffisance cardiaque ou de troubles pulmonaires chroniques, peuvent se manifester par des tats cliniques tels que confusion, dsorientation ou conduite bizarre. On parle de cyanose lorsque la quantit d'Hb rduite dpasse 50 g/l dans les capillaires. Elle se manifeste par une coloration violace du lit de l'ongle, des lvres, des lobes d'oreille et des rgions o la peau est mince, ce qui lui fait prendre une coloration pourpre fonce. Comme le dveloppement d'une cyanose dpend de la concentration absolue d'Hb rduite, une hypoxie peut tre svre sans cyanose (c'est le cas dans l'anmie), de mme une cyanose peut se rencontrer sans hypoxie significative (comme dans la polyglobulie). Dans ce dernier cas, la polyglobulie peut tre une rponse adaptative, par exemple pour prvenir une anoxie hypoxmique (cf. p. 108).

104

Respiration rcepteurs sont les tensorcepteurs pulmonaires qui participent au rflexe de Hering-Breuer. Lors de l'augmentation de l'inspiration, les tensorcepteurs sont stimuls et engendrent des impulsions transportes jusqu'au SNC par des grosses fibres mylinises du nerf vague (X). Ils augmentent la dure de chaque cycle et diminuent la frquence. Ils sont galement impliqus dans des rflexes amenant bronchoconstriction, tachycardie et vasoconstriction. Le contrle de la respiration automatique par le systme nerveux central est sous l'influence des centres respiratoires situs au niveau du pont et de la moelle. Ces centres bulbaires modulent la profondeur de l'inspiration et le point de rupture de la fin de l'inspiration. Le centre mdullaire est important pour tablir l'activit rythmique respiratoire et joue galement un rle dans le rflexe de Hering-Breuer, lequel inhibe l'inspiration lorsque le poumon est distendu.
D'autres affrences arrivent aux centres mdullaires concernant notamment : les propriorcepteurs (cf. p. 278) qui coordonnent l'activit musculaire avec la respiration ; la temprature corporelle qui, par exemple, augmente la frquence respiratoire pendant la fivre ; les barorcepteurs (cf. p. 179) qui envoient des affrences aux centres mdullaires aussi bien qu'aux centres cardio-inhibiteurs mdullaires ; en sens inverse, l'activit respiratoire a une influence sur la pression sanguine et la frquence cardiaque, mais les effets sont faibles; les centres nerveux suprieurs (cortex, hypothalamus, systme limbique) ont galement une action sur la respiration durant les motions (anxit, peur, douleur), ou lors des rflexes tels que l'ternuement. le billement, etc. Quand on retient volontairement sa respiration, on peut inhiber la respiration automatique jusqu'au point de rupture atteint quand l'augmentation de PCO2, et la chute de PO2, sont telles qu'elles outrepassent l'inhibition volontaire. L'apparition du point de rupture peut tre retarde par une hyperventilation pralable (cf. p. 106). Les termes suivants dcrivent l'activit respiratoire : l'hyperpne et l'hypopne caractrisent la profondeur de la respiration ; la tachypne, la bradypne et l'apne caractrisent la frquence respiratoire sans tenir compte de l'efficacit ou des besoins. La dyspne est la conscience d'une respiration peu profonde et l'orthopne est une dyspne svre ncessitant une position verticale du thorax pour permettre la respiration. L'hypo- ou l'hyperventilation dcrivent les situations ou la ventilation alvolaire est trop faible ou trop leve par rapport aux besoins mtaboliques, ceci aboutissant une lvation ou une diminution respective de la PCO2 alvolaire.

Rgulation de la respiration
La respiration est soumise une rgulation du systme nerveux central (SNC). La respiration volontaire est sous l'influence du cortex tandis que la respiration automatique est commande par la rgion mdullo-pontique (A). Les muscles respiratoires sont innervs par les nerfs des racines cervicales (C IV-VIII) et dorsales (D 1VII). La rgulation de la respiration permet d'ajuster la ventilation de manire maintenir les PO2, PCO2, et le pH sanguin des valeurs appropries, le pH et la PCO2, du sang tant intimement dpendants l'un de l'autre (cf. p. 110 et suiv.). Il y a diffrents types de rcepteurs au niveau des voies affrentes du SNC, des chmorcepteurs, des mcanorcepteurs et d'autres rcepteurs. Les chmorcepteurs priphriques se situent au niveau des corpuscules aortique et carotidien. Chez l'homme le premier organe sensible O2 est le corpuscule carotidien. Les impulsions partant de ces rcepteurs augmentent ds que la PO2, chute au dessous d'environ 13,3 kPa (= 100 mmHg). La frquence des impulsions ne peut tre accrue au dessous de 4 kPa = 30 mmHg). L'augmentation de la rponse ventilatoire une chute de PO2, est potentialise par une lvation de PCO2, ou par une concentration accrue en H+. La rponse PCO2 est linaire en dessous de 5,3 kPa ( = 40 mmHg) et pour un pH de 7,7 7,2. Une augmentation du CO2 et conscutivement une chute du pH du liquide cpha-lorachidien (LCR) stimule les chmorcepteurs centraux du bulbe rachidien antrieur (mdulla oblongata. cf. p. 272). Ce stimulus renforce l'activit respiratoire afin d'abaisser la PCO2, sanguine (et par l-mme celle du LCR). Lors de la rtention chronique de CO2, le centre mdullaire devient insensible aux variations de PCO2, de telle manire que la PO2, devient le moteur de la respiration (voir aussi p. 98). Dans ce cas, si la PO2, est augmente par respiration d'oxygne pur (100%d'02), la commande respiratoire peut tre abolie avec comme consquence le coma et la mort. Pour prvenir cette ventualit, les malades ayant une lvation chronique de PCO2, doivent seulement recevoir un air enrichi en O2 plutt que 100% d'O2 (cf. p. 108). Les mcanorcepteurs se rencontrent dans les voies ariennes suprieures et les poumons. Ils sont de diffrents types et ont des fonctions varies. Dans les poumons, les principaux

106

Respiration

Respiration en plonge
Mme si l'apport d'air est assur, la plonge est la cause de problmes respiratoires par suite de l'augmentation de pression baromtrique (PB) de 98 kPa (= 1 at = 735 mmHg) tous les 10 m de profondeur d'eau. Lors de la plonge juste sous la surface de l'eau, les voies respiratoires peuvent tre relies l'extrieur par un tuba qui permet de respirer l'air ambiant (B). Cependant, plusieurs facteurs limitent la profondeur laquelle la plonge avec tuba est possible 1) Le tuba augmente l'espace mort fonctionnel (B). Quand l'espace mort (cf. p. 86. 92) atteint le volume courant, l'air renouvel ne peut plus atteindre les alvoles. La rduction du diamtre du tuba permet de diminuer le volume de l'espace mort mais n'a pas d'intrt : cela augmente la rsistance des voies ariennes. 2) La pression exerce par l'eau sur le thorax augmente les forces ncessaires l'inspiration. La pression inspiratoire maximum que peuvent produire les muscles est approximativent de 11 kPa (112 cm H2O ; cf. p. 89), si bien qu' 112 cm de profondeur l'inspiration est impossible et le thorax est fix en expiration (B). 3) De plus, la pression externe leve comprime le sang de la priphrie dans les poumons (retour veineux, cf. p. 184), provoquant un dme pulmonaire. La plonge de grandes profondeurs (jusqu' 70 m environ) ncessite l'utilisation d'appareils de plonge rglant automatiquement la pression de l'air inspir (contenu dans des bouteilles sous pression) la pression de l'eau. L'lvation de la PB lie la profondeur augmente la quantit de N2 et d'autres gaz dissous dans le plasma, par augmentation de leur pression partielle (A). Par rapport au niveau de la mer, moins 60 m, il y a 7 fois plus d'azote sous forme dissoute. Lors de la remonte par paliers vers la surface, la pression diminue nouveau et le N2 supplmentaire ne reste pas en solution. Si la remonte est trop rapide, le N2 est brutalement libr dans le sang Y tat gazeux sous forme de bulles (comme lorsqu'on ouvre une bouteille de boisson gazeuse) lesquelles provoquent une obstruction des petits vaisseaux sanguins crant ainsi une embolie gazeuse (maladie des plongeurs ou des caissons, A). Le traitement des troubles de dcompression consiste en une recompression immdiate et ensuite une lente dcompression. Bien que N 2 ne soit pas physiologiquement actif la pression baromtrique, des niveaux de PN2 levs sont toxiques et dpriment le systme nerveux de la mme manire que les gaz utiliss en anesthsie. A une pression de 400-500 kPa (correspondant 30-40 m de profondeur), N 2 peut tre cause d'euphorie, de plus grandes profondeurs et pour une plus longue exposition il provoque une narcose ( ivresse des profondeurs ), qui ressemble une intoxication alcoolique. Ces effets peuvent tre prvenus en substituant l'hlium N2 car l'hlium a un effet anesthsique moindre. La fraction normale d'O2 dans l'air (0,21 l/l ou 21 Vol %) devient mortelle une profondeur de 100 m car la PO2 inspiratoire atteint la valeur toxique absolue de 220 kPa (cf. p. 108).

Lorsque l'on plonge sans aucun appareil en retenant sa respiration, la pression partielle du CO2, PCO2, augmente (cf. p.78) dans le sang, car le CO2 produit dans l'organisme n'est pas rejet. A partir d'une certaine PCO2, la stimulation des chmorcepteurs (cf. p. 104), donne la sensation de dyspne correspondant au signal remonte ! . Pour retarder ce moment, on peut, avant la plonge, diminuer la PCO2, normale dans le sang en procdant une hyper-ventilation (plusieurs respirations amples successives). L'volution des pressions partielles dans l'alvole ainsi que l'importance et la direction des changes gazeux alvolaires pour ce type de plonge (10 m de profondeur pendant 40 s) sont indiques en C : l'hyperventilation initiale abaisse la PCO2, (Cligne verte en trait plein) et augmente quelque peu la PO2, (C, ligne rouge) dans l'alvole (et dans le sang). La plonge 10 m de profondeur double la pression sur le thorax et donc sur les alvoles, ce qui provoque une forte augmentation des pressions partielles (PCO2. PO2. PN2) des gaz. De ce fait, les alvoles librent davantage d'O2 dans le sang et le CO2 circule ds lors dans le mme sens (C, en bas). Lorsque la PCO2, dans le sang a suffisamment augment, le signal remonte ! se produit (cf. ci-dessus). Au cours de la remonte, la P, dans le sang et l'alvole diminue rapidement (consommation d'O2 et dcompression) et l'change d'oxygne alvolaire cesse. Au niveau de la surface de l'eau, la PO2, atteint ainsi une valeur encore tolrable. Par contre, si l'on procde une hyperventilation excessive avant la plonge, le signal remonte ! arrive trop tard et la PO2, tombe zro avant que la surface de l'eau soit atteinte (perte de connaissance, mort par noyade, C, lignes en pointills). Barotraumatisme : Au cours de la plonge, certaines cavits remplies de gaz (poumons, oreille moyenne, etc.) sont rduites de volume sous l'effet de l'augmentation de la pression (jusqu' 1/2 10 m de profondeur et 1/4 30 m), moins que le volume d'air manquant ne soit remplac. C'est ce qui se produit automatiquement dans les poumons lorsqu'on utilise des appareils de plonge. Mais la communication entre l'oreille moyenne et le pharynx par l'intermdiaire de la trompe d'Eustache n'est ouverte qu'occasionnellement (lors de la dglutition) ou pas du tout (par exemple, lorsqu'on est enrhum). Si la compensation volumique fait dfaut ce niveau lors de la plonge, l'augmentation de la pression de l'eau dans le conduit auditif externe provoque un bombement du tympan vers l'intrieur (douleur) et peut mme occasionner sa rupture : l'eau pntre et irrite l'organe de l'quilibration (cf. p. 298) d'un ct, ce qui conduit des nauses, des vertiges et une perte du sens de l'orientation. Pour prvenir cela, on doit de temps autre comprimer l'air hors des poumons vers l'oreille moyenne (se boucher le nez et comprimer). Lors de la remonte, les cavits remplies de gaz augmentent nouveau de volume. Si la remonte se fait trop rapidement ( > 18 m/min), donc sans aucun rejet d'air tapes rgulires, il se produit notamment des fissures dans les poumons (pneumothorax ; p. 82) avec des hmorragies et des embolies gazeuses souvent mortelles.

108

Respiration pour survivre.


L'acclration maximale de la respiration (environ 3 fois la respiration de repos) est relativement plus faible en cas de manque d'oxygne que lors d'un effort physique une altitude normale. Ceci est d au fait que l'hyperventilation d'altitude entrane une chute de la PCO2 dans le sang ; il en rsulte une alcalose respiratoire (cf. p. 116). Cela se traduit par une diminution de la stimulation respiratoire par les chmorcepteurs centraux (cf. p. 104), effet qui s'oppose la stimulation respiratoire par les chmorcepteurs l'O2. L'alcalose respiratoire est nanmoins compense au bout d'un certain temps par une augmentation de l'limination du HCO 3. De ce fait, le pH sanguin se rapproche nouveau de la normale, et la stimulation respiratoire peut tre mise en vidence L'excitation des par l'insuffisance d'O2. chmorcepteurs l'O2 en altitude provoque aussi une augmentation de la frquence cardiaque: un apport d'O2 suffisant dans les tissus est galement assur par l'augmentation du dbit cardiaque (cf. p. 154). Lrythropose est galement stimule en altitude. Aprs une priode d'acclimatation prolonge, le nombre de globules rouges s'lve dans le sang (polyglobulie) par suite de l'augmentation de la scrtion d'rythropotine (cf. p. 60). Cependant cette augmentation est limite par l'lvation simultane de la viscosit sanguine (cf. p. 64 et p. 156). Quand la P, artrielle s'lve, la scrtion d'rythropotine diminue. Les habitants du massif des Andes (5 500 m), ont une polyglobulie et une PAO2 basse, mais les plus jeunes d'entre eux, tout au moins, semblent vivre assez normalement.

Respiration en haute altitude Au niveau de la mer, la pression baromtrique (PB) est en moyenne de 101,3 kPa (760 mmHg). A partir du pourcentage d'O2 dans l'air (0.21 ), on peut calculer la pression partielle de l'O2 dans l'air inspir (PlO2 soit 21.33 kPa environ (160 mmHg) (cf. p. 78). Au fur et mesure que l'altitude s'lve au-dessus du niveau de la mer, la PB et donc la PlO2 (A, colonne 1), diminuent de mme que la pression partielle de l'O2 dans les alvoles (PAO2) la pression partielle alvolaire de l'O2 au niveau de la mer tant de 13.33 kPa environ (100 mmHg) (A, colonne 2). Si la PAO2, qui dtermine l'apport d'O2, atteint le seuil critique de 4.7 kPa environ (35 mmHg), des troubles de la fonction crbrale apparaissent (hypoxie. cf. p. 102). Lors d'une respiration normale, ce seuil serait atteint une altitude de 4 000 m environ (A, courbe en pointills dans la colonne 2). Mais la diminution de la PO2, provoque, grce aux chmorcepteurs (cf. p. 102), une augmentation du dbit respiratoire VT (respiration par manque d'O2) (A, colonne 4). La PAO2 peut ainsi tre maintenue un niveau plus lev, de sorte que le seuil critique n'est atteint qu'autour de 7 000 m environ (gain d'altitude. A). Comme on peut le voir partir de l'quation des gaz alvolaires, PAO2 = PlO2 PACO2 / QR un niveau de pression baromtrique donn, aucune chute de PACO2 (provoque par une hyperventilation) ne peut amener une lvation de la PO2 alvolaire. Au dessus de 7 000 m d'altitude, il y a gnralement perte de connaissance. Cependant la respiration d'O2 l'aide de bouteilles sous pression permet d'atteindre des altitudes plus leves (A, colonne 1, courbe verte). La PAO2 critique est alors atteinte pour une altitude de 12000 m (A, colonne 3), mais si VT est galement augment, cette limite peut tre repousse 14000 m. Toutefois une altitude de 10400 m, la PB chute 25 kPa (= 187 mmHg) et mme en respiration sous 100% d'O2, il est impossible d'assurer une PO2, de 13.33 kPa (= 100 mmHg). De telles altitudes ne peuvent tre dpasses sans qu'apparaisse une hypoxie. Les avions long courrier modernes volent de ce fait lgrement sous ce plafond de PB de faon permettre la ventilation l'aide de masque oxygne, sans risque d'hypoxie, en cas de dpressurisation de la carlingue. En dessous des valeurs critiques de PAO2 (4,7 kPa = 35 mmHg) ou de PB (16.3 kPa = 122 mmHg) une combinaison pressurise ou des cabines pressurises sont indispensables

Intoxication par l'O2


Si la pression partielle de l'O 2 dans l'air inspir (PlO2) est suprieure la normale ( > 22 kPa ou 165 mmHg), que ce soit en raison d'une augmentation de la concentration d'Os (oxygnothrapie) ou d'une lvation de la pression totale pour une teneur en O2 normale [plonge, cf. p. 106), il se produit une hyperoxie. La toxicit de l'O2 dpend de la PlO2 (seuil critique > 40 kPa environ ou 300 mmHg) et de la dure de l'hyperoxie. Des lsions pulmonaires apparaissent (diminution du surfactant, cf. p. 90) lorsque la PlO2 s'lve 70 kPa environ (0,7 at) pendant plusieurs jours ou 200 kPa environ (2 at) pendant 3 6 heures. Les premiers symptmes en sont la toux et des douleurs lors de la respiration. Si la P lO2 est suprieure 220 kPa (2,2 at), ce qui correspond environ 100 m de profondeur avec alimentation en air comprim, des crampes apparaissent, suivies d'une perte de connaissance.

Les prmaturs perdent la vue s'ils sont longtemps exposs une PlO2 > 40 kPa (par exemple en couveuse), car, dans de telles conditions, le corps vitr se trouble.

110

quilibre acido-basique Les protines plasmatiques ainsi que les phosphates inorganiques (H2PO4H+ + HPO42-) et organiques (dans l'rythrocyte) exercent en outre un effet tampon. L'intrieur des cellules des divers tissus peut aussi servir de tampon. L'ensemble des tampons du sang (cf. p. 112) pH 7.4 constant est d'environ 75 mmol I-1 (pH)-1 et la somme des bases tampons est normalement de l'ordre de 48 meq/l (cf. p. 114 et 118). Cette dernire est la somme de toutes les formes de tampon qui peuvent capter des ions H+ (HCO3-,Hb-, HbO2-, phosphoglycrate, protine e- plasmatique. HPO42-, etc). Pour valuer le pouvoir tampon du sang dans l'organisme, la concentration en base tampon est gnralement prfre la capacit tampon car cette dernire valeur dpend de la PCO2. Le pH du plasma, et donc du sang, peut tre influenc par toute une srie de facteurs (A) : a) des ions H+ peuvent tre directement apports sous forme d'acide chlorhydrique, d'acide lactique, d'acide actyl-actique, d'acide -hydroxybutyrique, d'acide ctonique, d'acide sulfurique, etc., au cours du mtabolisme ou limins du sang, par voie rnale (cf. p. 144 et suiv.) ou lors de vomissements (cf. p. 114), b) des ions OH- peuvent tre apports avec les sels (basiques) des acides faibles lors d'une alimentation essentiellement vgtale. Les ions OH- librs au cours de la dgradation se lient principalement au CO2 ; il se forme du HCO3-, ce qui provoque une augmentation du pH. c) la concentration en gaz carbonique [CO2] peut changer la suite de modifications de la production de CO2 lors du mtabolisme ou la suite du rejet du CO2 dans les poumons. Si la concentration en CO2 diminue, le pH augmente et inversement (A). d) la concentration en bicarbonates [HCO3-] peut tre modifie, la suite de l'limination du HCO3- par les reins ou de la perte de HCO3lors de diarrhes (cf. p. 114 et 146), l'augmentation (ou la diminution) de la [HCO3-] provoquant une augmentation (ou une diminution) du pH.

pH, tampon, quilibre acido-basique Le pH qui reprsente la concentration en ions H+ [H+] est donn par la formule : pH = - log [H+] (cf. p. 333 et suiv.). Le pH du sang s'lve en moyenne 7,4 environ (valeurs normales, cf. p. 114), ce qui correspond une [H+] de 40 nmol/l environ. En dehors de certaines scrtions locales (suc pancratique, urine) le pH est presque identique pour tous les liquides de l'organisme avec une valeur de l'ordre de 7.2-7.4 pour les liquides intracellulaires. La constance du pH est particulirement importante pour l'organisme : la forme molculaire des protines par exemple dpend du pH ; il en est de mme de la structure normale des lments constitutifs de la cellule. Lactivit optimale enzymatique est assure pour un pH normal. Par consquent, lorsque le pH s'carte beaucoup de cette valeur, des troubles du mtabolisme, de la permabilit membranaire, de la rpartition lectrolytique, etc. apparaissent. Des pH infrieurs 7,0 et suprieurs 7,8 sont incompatibles avec la vie. Plusieurs tampons pH assurent la constance du pH dans l'organisme (cf. p. 334 et suiv.). Le principal tampon du sang et du liquide interstitiel est le systme : CO2 + H2O HCO3- + H+ Pour un pH donn dans une solution, le rapport des concentrations de chaque base tampon (par exemple [HCO3-]) est fix par l'acide tampon correspondant (donc, dans l'exemple cit, [CO2]) (quation d'HendersonHasselbaIch ; A et cf. P. 113). Le systme tampon CO2/HCO3- revt une grande importance dans le sang ; non seulement il peut tamponner les ions H+ (comme les autres tampons), mais aussi les concentrations des deux constituants du tampon peuvent varier sensiblement, indpendamment l'une de l'autre : la [CO2] est rgule par la respiration et la [HCO3-] est rgule par les reins (A). Parmi les autres tampons, le plus important est l'hmoglobine contenue dans les rythrocytes : HbH HbO2H Hb- + H+ ; HbO2 + H+.

L'Hb oxygne et relativement acide capte moins d'ions H+ et en libre davantage que l'Hb rduite qui est moins acide (cf. aussi p. 96 et 98). De ce fait, si de l'Hb est oxygne en HbO2 dans les poumons, des ions H+ sont librs : ils compensent partiellement l'augmentation du pH qui est due au rejet du CO 2 ce niveau.

112

quilibre acido-basique
dans les alvoles une Pco2 constante (cf. p. 92 et suiv.), qui modifie la Pco2 plasmatique chaque passage pulmonaire ; autrement dit, la Pco2 dans le sang artriel est galement constante. Un apport d'ions H+ provoque une augmentation de la Pco2 dans le sang (H+ + HCO3- CO2 + H2O) (B, gauche). Le CO2 supplmentaire est rejet trs rapidement par le poumon, de sorte que la Pco2 artrielle ne varie pratiquement pas malgr l'addition d'ions H+ (systme ouvert). Le calcul ci-aprs montre qu'une telle augmentation du rejet de CO2 n'est quantitativement pas trs importante : par exemple, si la production d'ions H+ est multiplie par 2 dans l'organisme en l'espace d'une journe (normalement 60 mmol/j), il se forme (sans tenir compte du tampon non bicarbonate) 60 mmol de CO2 supplmentaires par jour, ce qui reprsente environ 0,3 % seulement du rejet normal deCO2 par jour. D'un autre ct, le HCO3- utilis pour tamponner ces 60 mmol/j d'ions acides est quantitativement beaucoup plus important. Il reprsente environ 1/6 de la quantit totale de HCO3- contenue dans le LEC. L'excrtion rnale d'ions H+ est donc ncessaire. Pour chaque ion H+ excrt, un ion HCO3- est form (cf. p. 147, C1) Dans son principe, l'apport d'OH- priphrique agit de faon analogue. Etant donn que OH- + CO2 HCO3-, la [HCO3-] augmente et la Pco2 sanguine est plus faible que la normale. Par suite de la diminution du rejet de CO2, la Pco2 artrielle n'est en rien modifie (B, droite), si bien que le pH artriel augmente lgrement du seul fait de l'augmentation de la concentration du HCO3-. Paralllement au systme HCO3- / CO2, (environ 53 % du pouvoir tampon du sang), des ions OH- ou H+ dans le sang sont galement tamponns par les tampons non bicarbonates (principalement intracellulaires) (TNB : 47 % du pouvoir tampon). Les TNB sont les tampons dans un systme ferm ; autrement dit, leur concentration totale ([base TNB] + [acide TNB]) reste constante, mme aprs un tamponnage. Dans le sang, l'hmoglobine est le TNB le plus important (cf. p. 118). La capacit tampon du sang peut tre rduite, de faon sensible, dans l'anmie. Les TNB sont efficaces non seulement avec le tampon HCO3-/CO2 dans les troubles du mtabolisme acido-basique (cf. p. 114), mais ils deviennent le seul tampon efficace dans les troubles acido-basiques respiratoires dont les premiers signes sont des modifications prolonges du CO2 plasmatique (cf. p. 116).

Le tampon bicarbonate-gaz carbonique


Dans une solution de bicarbonate, le rapport entre la concentration en bicarbonate [HCO3-] et la concentration en gaz carbonique dissous [CO2H] dtermine le pH (A. en haut, quation d'Henderson-HasselbaIch). Si par exemple la [HCO3-] = 24 mmol/1 et la [CO2] = 1,2 mmol/l, le rapport [HCO3-] / [CO2] est alors gal 24/1,2 = 20 ; si on introduit log 20 (= 1,3) et pK (= 6,1) dans l'quation, on obtient un pH de 7,4 (A, en haut). Si la [HCO3-] tombe 10 mmol/l et la [CO2] 0,5 mmol/l, le rapport devient 10/0,5 = 20 : bien que les concentrations baissent, le rapport des deux valeurs ne varie pas et le pH reste donc constant. Si des ions H+ sont introduits dans une solution tamponne, ils se lient la base tampon (ici HCO3-), ce qui donne l'acide tampon HCO3- + H+ > CO2 + H2O. Dans un systme ferm, la quantit d'acide tampon qui se forme est exactement la mme que la quantit de base tampon qui est consomme (l'inverse est galement valable lorsqu'on ajoute des ions OH-). Les valeurs initiales qui ont t indiques, savoir 24/1,2 mmol/l pour [HCO3-] / [CO2] (A, en haut), varient lorsqu'on ajoute par exemple 2 mmol/l d'ions H+ et deviennent 22/3,2, le pH tombant 6,93 (A. gauche). Ceci signifie que la capacit tampon (voir ci-dessus) du HCO3-/CO2 est plus faible dans un systme ferme, puisque la valeur du pH : 6,93 est assez loigne de la valeur souhaite de 7,4 (cf. p. 334). Mais si le CO2 qui se forme en plus est enlev de la solution (systme ouvert; A, droite), seule la concentration en bicarbonate varie lorsqu'on ajoute des ions H+ (2 mmol/l). Le rapport [HCO3-] / [CO2] ( = 22/1,2) et donc aussi le pH (7,36) diminuent beaucoup moins dans ce cas que lors du tamponnage dans le systme ferm. Le pouvoir tampon du bicarbonate dans l'organisme provoque la formation d'un systme ouvert, car la pression partielle du CO2 (Pco2 et donc la concentration en CO2 ([CO2] = Pco2 ; cf. p. 98) du plasma sont rgles par la respiration (B). Normalement, la quantit de CO2 rejete est gale la quantit de CO2 produite lors du mtabolisme (15000 20000 mmol/j). Il rgne

114

quilibre acido-basique normaux du plasma artriel (mesur dans le sang capillaire artrialis) sont les suivants (pour les valeurs- dans les rythrocytes. voir tableau P. 96) :

quilibre acido-basique Maintien et rgulation


L'quilibre acido-basique est assur par les mcanismes homostatiques maintenant le pH constant. Les paramtres acido-basiques
Femmes [H+] pH PCO2 [HCO3-] 39.8 1.4 mmol/l 7.40 0.015 5.07 0.3 kPa (=38 2 mmHg) 24 2.5 mmol/l

Hommes 40.7 1.4 mol/l 7.39 0.015 5.47 0.3 kPa (=41 2 mmHg) 24 2.5 mmol/l Acidose mtabolique Une acidose mtabolique (non respiratoire, pH bas, HCO3- bas) peut tre provoque notamment par : 1) une incapacit du rein liminer les ions H+ produits; 2) une ingestion d'acide; 3) une production acide endogne accrue comme c'est le cas dans le diabte ou lors du jene (dgradation incomplte des graisses, acidoctose) ; 4) une production anarobique d'acide lactique (oxydation incomplte des hydrates de carbones) ; 5) une augmentation de la production d'H3PO4 et d'H2SO4 lors du mtabolisme cellulaire ; 6) une perte en HCO3-, comme dans les diarrhes ou vomissements ou encore par le rein (acidose tubulaire rnale, ou utilisation d'inhibiteurs de l'anhydrase carbonique; cf. P. 142). Dans l'acidose mtabolique (A), il se produit avant tout un tamponnage des ions H+ excdentaires (une perte d'HCO3- par les reins ou l'intestin correspond aussi une augmentation des ions H +). Le HCO3- et les bases tampon non bicarbonates (TNB-) participent chacun dans un rapport 2/3 pour 1/3 ce tamponnage, le CO3- form partir du HCO3- quittant l'organisme par les poumons (systme ouvert, cf. p. 112). La deuxime tape consiste en une compensation de l'acidose mtabolique : l'abaissement du pH conduit (par l'intermdiaire des chmorcepteurs, cf. p. 118) une augmentation du dbit respiratoire et celle-ci entrane son tour un abaissement de la Pco, alvolaire et artrielle. Au cours de cette compensation respiratoire (A, en bas), non seulement le rapport [HCO3-] / [CO2] se rapproche nouveau de la normale (20/1), mais le TNB-H est retransform en TNB- (en raison de l'augmentation du pH). Ce processus entrane une consommation de HCO3- ce qui, pour compenser, rend ncessaire un rejet supplmentaire de CO2 par le poumon (, en bas). Si la cause de l'acidose persiste, la compensation respiratoire devient insuffisante. Une augmentation de l'limination des ions H+ par les reins (cf. p. 144 et suiv.) devient alors ncessaire. Alcalose mtabolique
Une alcalose mtabolique (non respiratoire. pH lev. HCO3lev) est provoque notamment par : 1) l'entre de substances alcalines (par exemple HCO3-) ; 2) l'augmentation du mtabolisme d'anions organiques comme le lactate et le citrate sous forme de sels basiques ;

L'quilibre acido-basique est assur lorsque les bilans ci-aprs sont quilibrs dans l'organisme :

1. Apport ou production d'ions H+ -Apport ou production de HCO3- = limination des ions H+ - limination du HCO3- 60 mmol/j (suivant l'alimentation) ; 2. Production de CO2 = limination du CO2 15000 20000 mmol/j.
Dans le premier bilan, la production d'ions H+(H3PO4 et H2SO4) et l'limination correspondante des ions H+ par les reins (cf. p. 144 et suiv.) jouent les principaux rles. Cependant, une alimentation vgtale peut entraner un apport d'HCO3considrable (mtabolisme : OH-+ CO2 HCO3-) (cf. p. 110). Pour que l'quilibre soit rtabli, le HCO3- est limin dans l'urine (c'est la raison pour laquelle l'urine d'un vgtarien est alcaline). La somme des bases tampon (BT) dans le sang est galement importante pour apprcier l'quilibre acidobasique (cf. p. 110). Les carts de la BT par rapport la normale [qui dpend de la concentration d'hmoglobine (cf. p. 118)] expriment un excdent en base ou excs de base (EB) : EB = BTrelle BTnormale La diminution de la BT entrane un EB ngatif et l'augmentation de la BT un EB positif (cf. aussi p .118)

Perturbations de l'quilibre acido-basique


Si le pH sanguin s'lve au-dessus de la limite suprieure de la normale (7,45), on parle d'alcalose ; si le pH tombe au-dessous de la limite infrieure de la normale (7,35), on parle d'acidose. De plus, suivant l'origine du trouble, on distingue d'une part une acidose mtabolique ou une alcalose mtabolique et d'autre part une acidose respiratoire ou une alcalose respiratoire (troubles respiratoires, cf. p. 116 et suiv.). Les troubles mtaboliques sont souvent lis un dsquilibre entre la production et l'excrtion des ions H+. Les troubles de l'quilibre acido-basique peuvent tre partiellement ou totalement compenss ou non compenss.

116

quilibre acido-basique
cf. p. 110) reste donc gale, contrairement ce qui se passe dans l'acidose mtabolique (une faible diminution des BT conduit donc une diffusion partielle du HCO3- mais pas de l'hmoglobine, dans l'interstitium). Malgr l'augmentation de la [HCO3-], le rapport [HCO3/CO2] est plus faible et le pH diminue (pH bas, acidose). Si l'lvation de la Pco2 persiste, un processus de compensation se dclenche (A) : aprs 1 + ou 2 jours, les ions H sont limins par les reins (sous forme d'acide titrable de NH4+ (cf. p144 et suiv.). Chaque fois qu'un ion H+ est scrt par la cellule tubulaire, un ion HCO3- est rejet dans le sang (le seuil rnal pour l'HCO3- augmente). De ce fait, la [HCO 3-] dans le sang augmente jusqu' ce que le pH se soit normalis nouveau malgr l'lvation de la PCO2 (compensation rnale). Une fraction du HCO3- est + utilise pour capter les ions H qui, pendant l'augmentation du pH, sont de nouveau librs partir de la raction TNB-H TNB- + H+ (A, en haut). Comme la rponse mtabolique rnale l'acidose demande 1 2 jours de dlai, une acidose respiratoire aigu est faiblement compense comparativement une acidose respiratoire chronique. Dans ce dernier cas, HCO3- peut augmenter de 1 mmol pour chaque lvation de 10 mmHg de Pco 2 au dessus de la normale.

3) la perte d'ions H+ la suite de vomissements ou par suite d'excrtion rnale accrue de H + ou de dficience de K+ (cf. p. 148). Le tamponnage de ce trouble volue suivant le mme schma que lors de l'acidose mtabolique (base tampon en excs), mais la compensation respiratoire par hypoventilation est toutefois limite en raison du manque simultan d'O2. Si l'alcalose n'est pas d'origine rnale, elle peut tre corrige par une augmentation de l'limination urinaire d'ions HCO3-. L'alcalose mtabolique est courante en clinique. L'lvation du pH diminue le calcium libre et peut conduire la ttanie. Le systme nerveux devient plus irritable, ce qui peut produire des convulsions. L'ECG se modifie comme dans l'hypokalimie (cf. p. 172). L'alcalose est particulirement dangereuse pour les patients sous digitaliques. Perturbations respiratoires
Si la quantit de CO2 rejet est plus importante que celle qui est produite au cours du mtabolisme, la Pco 2 qui rgne dans le plasma diminue [hypocapnie], ce qui conduit une alcalose respiratoire (A). A l'inverse, si la quantit de CO2 rejete est trop faible, la Pco2 plasmatique augmente [hypercapnie], ce qui donne lieu une acidose respiratoire (A). Alors que, lors d'une acidose mtabolique (cf. p. 114), le bicarbonate et les bases tampon non bicarbonates (TNB-) tamponnent paralllement la diminution du pH, lors d'une acidose respiratoire (A) les deux systmes tampon ont un comportement trs diffrent. Le tampon HCO3-/CO2 ne peut tre trs longtemps efficace car, dans les perturbations respiratoires, les modifications de Pco2 sont la cause et non le rsultat de celles-ci, comme c'est le cas dans les dsordres mtaboliques (cf. p. 114).

Lhyperventilation est la cause de l'alcalose respiratoire (pH lev, Pco2 basse). Elle est provoque par un sjour en haute altitude ;
respiration par manque d'O 2 (cf. p. 108), ou lie des troubles psychiques. De ce fait, la [HCO3-] baisse aussi quelque peu, car une fraction du HCO3- se transforme en CO2 (H+ + HCO3- CO2 + H2O) et, + pour cette raction, des ions H sont fournis en permanence par les TNB (TNB-H TNB- + H+). Pour la mme raison, la [HCO'j diminue aussi lors de la compensation respiratoire d'une acidose mtabolique (cf. p. 115, A, en bas et p. 118). Pour que le pH se normalise (compensation), il faut qu'il y ait une nouvelle diminution de la [HCO 3-]. Ceci est ralis par les reins qui liminent davantage de HCO 3- (par une diminution de la scrtion des ions H+ par les tubules) ; autrement dit, le seuil rnal pour l'HCO3- est abaiss (compensation rnale). Le CO2 peut passer du sang dans le liquide cphalorachidien beaucoup plus vite que les ions HCO3- et les ions H+. De plus, tant donn que la concentration des protines dans le LCR est faible et donc que les TNB disponibles sont limits, une acidose ou une alcalose respiratoire aigu dclenchera des variations du pH relativement fortes dans le LCR. Ces variations constituent le stimulus adquat pour les chmorcepteurs centraux (cf. p. 98 et 104).

Les causes de l'acidose respiratoire (pH bas, Pco2 leve) sont lies une difficult des poumons liminer le CO2 ; c'est notamment le cas lors : 1) d'une diminution du tissu pulmonaire (tuberculose, pneumonie) ; 2) d'une stimulation ventilatoire insuffisante (par exemple lors de polyomylite ou d'intoxication par les barbyturiques) ; 3) enfin par anomalie de la cage thoracique (scoliose).
L'augmentation de la Pco2 provoque une lvation de la concentration du CO2 dans le plasma ([C02] = . Pco2), ce qui entrane nouveau une augmentation de la formation de HCO3- et des ions H+ (A). Les ions H+ sont capts par les bases TNB (TNB- + H+ TNB-H), alors que la [HCO3-] dans le plasma augmente. La somme des bases tampon ( BT ;

118

quilibre acido-basique
valeurs vraies de HCO2- . A la partie suprieure du nomogramme, la courbe a deux chelles, l'une pour l'hmoglobine (Hb) l'autre pour les bases tampons totales (BT). Les BT sont composes en majorit de HCO3-, de Hb et d'autres protines (cf. p. 110). Une ligne trace partir d'une valeur donne de Hb jusqu'au point Pco2 a 40 mmHg ; pH 7.40 reprsente la courbe de titration normale en HCO3- en prsence de tampon non bicarbonate. Quand Hb est diminue, comme dans l'anmie, la pente de cette droite diminue d'une certaine valeur. Dtermination des droites pour Pco2/pH dans le sang. Pour utiliser le nomogramme, on se sert de la mthode d'quilibration (mthode d'Astrup). On prlve un chantillon sanguin sur lequel on mesure le pH a trois reprises: dans un premier temps sur l'chantillon inchang, puis aprs quilibration deux Pco, diffrentes; les valeurs correspondantes de pH sont alors couples. Exemple: Fig. C, point A : pH pour une Pco, leve de 10kPa (= 75 mmHg) et point B: pH pour une Pco, basse de 2.67 kPa ( = 20 mmHg). A partir de la droite A-B, on peut lire, sur l'axe des y, la Pco2 initiale correspondant au pH de la premire mesure (C, ligne verte pour des valeurs normales de l'quilibre acido-basique). Sur la Fig. C. les majuscules vertes correspondent aux valeurs normales tandis que les minuscules rouges reprsentent les valeurs respectives obtenues lors d'un trouble de l'quilibre acido-basique : a et b sont les valeurs l'quilibre. La valeur de 7,2 pour le pH initial indique une acidose. La concentration standard en HCO3- de 13 mmol/l correspondant cette courbe (d) est faible. La Pco, du sang de dpart est galement basse et correspond une compensation respiratoire partielle conscutive | une hyperventilation. La droite de pente 45 reliant les points c e montre que la concentration effective en HCOg du sang de dpart est plus faible (11 mmol/l) que la concentration standard en HCO;. La diffrence reflte la diminution de Pco2 . La valeur de base tampon totale (BT) peut tre lue sur la courbe suprieure en g (valeur normale des BT = 48 meq/l pour Hb = 150 g/l). L'excs de base (BE) est indiqu sur le nomogramme l'endroit o la courbe de titration croise la courbe infrieure (F ou f). Le BE est la quantit d'acide ou de base ncessaire pour titrer 1 litre de sang une Pco2 normale de 5,33 kPa (= 40 mmHg). Le BE est (+) dans l'alcalose mtabolique et (-) dans l'acidose mtabolique. Dans les troubles respiratoires de l'quilibre acido-basique, les BT sont virtuellement inchanges (cf. p. 116) et BE 0. La droite Pco2/pH d'un chantillon sanguin peut aussi tre reprsente lorsque premirement la PCO2 (sans quilibration), deuximement le pH et troisimement la concentration d'hmoglobine dans le sang sont connus. Connaissant la Pco2 et le pH, on peut marquer le point de la droite recherche (cf. par exemple C, point c). La droite doit ds lors passer par ce point, de faon ce que BT (point g) BTnormale (dpend du pH) soit gale BE (point f).

Dtermination des rapports acide-base dans le sang


Dans l'quation d'Henderson-HasselbaIch : pH = pKa + log [HCO3-]/[CO2], [CO2] peut tre remplac par .Pco2 (cf. p. 98). L'quation comprend alors deux grandeurs constantes (pour le plasma, 37C) : le pKa de [CO2/HCO3-] = 6.1 dans les conditions physiologiques et le coefficient de solubilit = 0,225 mmolI-1 kPa-1 = 0.03 mmolI-1 mmHg-1. Par ailleurs, l'quation comporte trois variables (pH, [HCO3-] et Pco2). Si l'une d'entre elles est maintenue constante ([HCO3-] par exemple), il en rsulte que les deux autres (PCO2 et pH) doivent dpendre l'une de l'autre : si on reprsente graphiquement le logarithme de la Pco2 en fonction du pH (A-C), on obtient une droite.
Dans une solution contenant 24 mmol/l d'HCO3- (mais sans aucun tampon), la [HCO3-] reste constante alors que la Pco2 varie en fonction du pH (le long de la ligne bleue sur les nomo-grammes A et B). Pour des valeurs plus basses (par exemple 13 mmol/l) ou plus leves (par exemple 40 mmol/l), on peut aussi tracer des droites de la [HCO,] (A et B, lignes oranges) qui sont parallles Tes unes aux autres. Le sang contient non seulement des ions HCO3- mais galement des tampons non bicarbonates (TNB). Ceux-ci influencent la courbe de titration ; donc si la Pco, sanguine est modifie, les variations de pH seront comparativement moindres que si HCO3- tait le seul tampon. La pente des droites par rapport l'axe des abscisses est alors suprieure 45 (B, lignes verte et rouge). Cela signifie qu'un changement de la Pco2, par exemple de 40 (B, d) 20 mmHg (B, c) s'accompagne d'une variation dans le mme sens de la concentration en HCO3- (B, le point c se situe alors sur la ligne pointille, dont la [HCO3-] est plus basse que celle de la courbe jaune). La concentration de bicarbonate standard,qui est toujours mesure aprs quilibration une Pco2 de 5.33 kPa ou 40 mmHg, ne change cependant pas. Cela permet l'valuation de [HCO3-] indpendamment des changements de Pco 2

Le nomogramme de Siggaard-Andersen
(C) est utilis pour l'valuation clinique de l'quilibre acide-base. Le log de la Pco2, sur l'axe des y, est coupl la valeur du pH, sur l'axe des x. Une ligne horizontale servant d'chelle de rfrence est trace partir de la valeur de Pco2 normale (5,33 kPa = 40 mmHg) sur l'axe des y. Sur cette ligne se trouvent les valeurs de HCO3- qui reprsentent la famille des courbes de titration de HCO3- de la figure A. A chaque point de cette ligne, diffrentes droites de pente 45 peuvent tre retraces, sur lesquelles se trouvent les

120

Rein et quilibre hydro-lectrolytique la capsule de Bowman est form de cellules (les podocytes) disposes en une succession de digitations spares par des interstices en forme de fente recouvertes par une membrane dote de pores de 5 nm de diamtre ; ct sang, la membrane basale et Iendothlium capillaire constituent les deux autres couches de la membrane filtrante. b) Le tube proximal, qui constitue la partie la plus longue du nphron, est contourn dans sa partie initiale (d'o son nom : tube contourn proximal ; A3) et se transforme ensuite en une section droite (pars recta;A4). Ses cellules possdent, au ple luminal, une bordure en brosse assez dense et, au ple basai, la membrane basale prsente de profondes invaginations (rgion bassie) qui sont en contact troit avec les mitochondnes de la cellule (A et p. 5, C). c) Prolongeant la partie terminale du tube proximal, l'anse de Henle (faisant partie de la mdullaire) comporte une branche grle descendante (A5), une branche grle ascendante et un segment large ascendant (A6). Ce dernier se prolonge par un amas de cellules spcialises (la macula densa; cf. p. 152) qui jouxtent les capillaires glomrulaires du nphron concern. Seulement 20 % des anses des nphrons dits juxtamdullaires parviennent jusque dans la mdullaire, le reste tant plus court (A et p. 122). d) Le tube contourn distal (A7) est plus court que le tube proximal. Les cellules du tubule distal ne sont pas homognes et ne possdent pas de bordure en brosse et ont moins de mitochondries que celles du tube proximal (A). Il commence au niveau de la macula densa et dbouche dans les tubes collecteurs (A8). D'un point de vue anatomique et fonctionnel, les tubes collecteurs sont rpartis en une zone corticale (cortex) et une zone mdullaire (mdulla) au niveau desquelles ont lieu les dernires modifications de l'urine dfinitive ; celle-ci est alors conduite jusqu'aux papilles rnales et au pelvis pour y tre excrte.

Structure et fonctions du rein Une des fonctions essentielles du rein est de contrler l'limination du sel et de l'eau et donc de limiter les variations du volume et de l'osmolalit (cf. p. 335) du milieu extracellulaire (cf. p. 138). Le rein maintient la concentration du K+ extracellulaire et le pH sanguin constant par une rgulation de l'limination des ions H+ et HCO3-, en fonction de leur absorption dans l'organisme et des processus respiratoires et mtaboliques (cf. p. 110 et suiv.). Le rein a en plus pour fonction d'excrter les produits terminaux du mtabolisme (ure, acide un que) mais aussi, en mme temps, de conserver des composants essentiels (glucose, acides amins). Il joue en outre un rle dans le mtabolisme (dgradation des protines et des peptides, noglu-cogense) et dans la synthse de certaines hormones (rnine, rythropotine, vitamine D, prostaglandine). Le nphron reprsente Iunit fonctionnelle du rein. Chez l'homme, chaque rein contient 1200000 nphrons. Le sang est filtr au dpart du nphron dans le glomrule : les protines et les cellules sont retenues, alors que l'eau est limine, avec toutes les autres substances, dans le tubule (tubule urini-fre). La majeure partie de ce filtrat retourne ensuite dans le sang, travers la paroi tubulaire (rabsorption). Le reste est limin avec l'urine (excrtion). Quelques solvants urinaires pntrent dans la lumire du nphron, en provenance des cellules tubulaires, par un phnomne de scrtion. Les parties du nphron a) Les corpuscules de Malpighi, situs dans la partie corticale (A1 et A2), sont constitus de la capsule de Bowman et du glomrule (B), luimme log dans la capsule. Cet ensemble forme le feuillet pithlial viscral et le feuillet pithlial parital de la capsule. Entre les deux, se trouve l'espace capsulaire dans lequel se produit la filtration de l'urine primitive (B). Une artriole affrente (vas afferens) transporte le sang jusqu'au glomrule. L, elle se divise en capillaires qui fusionnent nouveau pour former une artriole effrente (vas efferens), celle-ci donnant naissance un rseau capillaire pritubulaire (cf. p. 122). Le filtre glomrulaire est constitu de plusieurs couches (B) : ct urine, l'pithlium viscral de

122

Rein et quilibre hydro-lectrolytique


(FSR) le fait que le flux plasmatique rnal (FPR. cf. cidessous) et le TFG (cf. p. 124) ne varient gure (y compris sur un rein dnerv) lorsque la pression sanguine dans la circulation gnrale oscille entre 10,6 kPa environ (80 mmHg) et 26.6 kPa (200 mmHg) (C). Par un mcanisme encore en partie inexpliqu, la rsistance artriolaire des nphrons corticaux s'adapte automatiquement la pression sanguine rgnante, Nanmoins, si celle-ci tombe en dessous de 10,6 kPa (80 mmHg), il n'y a plus de contre-rgulation possible : le flux sanguin chute rapidement et la filtration cesse (C). Le flux sanguin rnal (FSR) peut tre dtermin selon le principe de Fick en mesurant /e flux plasmatique rnal (FPR). La quantit d'une substance limine du plasma au niveau d'un organe est gale la quantit de cette substance entrant dans cet organe par le plasma artriel (FPR concentration artrielle) diminue de la quantit sortant de cet organe par le plasma veineux (FPR concentration veineuse). En d'autres termes, FPR = quantit de substance limine/ (C artrielle - C veineuse). Ce principe est applicable tous les organes pourvu qu'une substance indicatrice adquate soit utilise. La concentration plasmatique de la substance indicatrice arrivant et quittant l'organe doit tre dtermine. Pour le rein, la concentration de la substance indicatrice, l'acide paraamino-hippurique (PAH) quittant le rein par voie veineuse est trs faible (pour des concentrations rnales faibles, la concentration veineuse de PAH est environ 10 fois plus faible que la concentration artrielle), et donc seule la concentration artrielle est mesure. Etant donn que : quantit/unit de temps = volume/unit de temps concentration, on obtient l'quation : (FPR PaPAH) - (FPR PrPAH) = Vu UPAH ou FPR = Vu .UPAH /(PaPAH- PrPAH) avec PaPAH = concentration artrielle du PAH ; PrPAH = concentration du PAH dans la veine rnale ; UPAH = concentration urinaire du PAH ; Vu = volume urinaire par minute (= dbit urinaire). FSR peut tre calcul partir de l'hmatocrite (Ht) (cf. p. 60) et du flux plasmatique rnal selon la formule FSR = FPR/(1 - Ht). PrPAH ne s'levant qu' environ 1/10 de PaPAH, on utilise souvent simplement la formule FPR = Vu UPAH/PaPAH , donc = clairance du PAH (cf. p. 124).

Circulation rnale Le sang passe par Iartre rnale (A. renalis), puis par les artres interlobaires (A. interlobares) et enfin par les artres arques (A. arcuatae) (A1a et A2a) qui circulent dans la zone entre cortex et mdullaire. Le flux sanguin se rpartit ingalement entre ces deux parties : sur l'ensemble du dbit sanguin rnal qui est de 1.2 l/min environ (1/4 - 1/5 du dbit cardiaque; cf. p. 154), la mdullaire ne prend normalement que 8 % seulement bien que son poids reprsente 20 25 % du poids total du rein.
Contrairement la plupart des autres organes, le rein possde deux rseaux capillaires disposs en srie (A2 et B). Le premier rseau pression leve se situe entre l'artriole affrente (A 2c) et l'artriole effrente (A2d) du glomrule (cf. p. 120). Les modifications de rsistance de ces vaisseaux influencent non seulement le flux sanguin cortical rnal mais galement la pression de filtration glomrulaire. Le sang de l'artriole effrente est dirig vers le second rseau capillaire. Celui-ci enveloppe les tubules (vaisseaux pritubulaires). Il sert la vascularisation des cellules tubulaires et aussi aux changes des substances avec la lumire tubulaire (rabsorption, scrtion ; cf. p.

126 et suiv.). Le rein possde deux types de nphrons qui diffrent, notamment par la disposition du rseau capillaire pritubulaire (A2). 1. Les nphrons corticaux ont des anses de Henle courtes et un rseau capillaire semblable celui de la plupart des tissus de l'organisme. 2. En revanche les nphrons juxtamdullaires ( la limite corticomdullaire) possdent des artrioles effrentes qui se divisent pour donner des vaisseaux trs longs (40 mm !), les vasa recta, lesquels parcourent la mdullaire. Ils accompagnent en partie les longues anses de Henle des nphrons juxtamdullaires jusqu' la pointe de la papille (cf. p. 121). Les vasa recta vascularisent seuls la mdullaire. Leur allure en forme d'pingle cheveux est importante pour la concentration des urines (cf. p. 136).
Toute modification dans la distribution du flux sanguin entre les capillaires des deux types de nphrons a une influence sur l'limination du NaCI en particulier. Une augmentation du flux sanguin mdullaire entrane une diminution de l'osmolalit de la mdullaire rnale (effet de lavage) et donc du pouvoir de concentration des urines (cf. p. 136 et diurse osmotique. p. 142).

La consommation rnale en oxygne est de


18 ml/min. En raison de la vascularisation leve des reins qui ne psent que 300 g environ (0,5 % du poids corporel), la diffrence artrioveineuse rnale en oxygne reste faible ( 14 ml/l de sang). L'oxygne est surtout utilis pour le mtabolisme oxydatif du cortex rnal. Celui-ci a besoin d'une nergie considrable pour le transport actif. Dans la mdullaire, le mtabolisme est principalement anarobie (cf. p. 46 et p. 246).

Autorgulation du dbit sanguin rnal.


On dsigne par autorgulation du flux sanguin rnal

124

Rein et quilibre hydro-lectrolytique


Le TFG est le produit rsultant de la pression de filtration efficace dans le glomrule (Peff), de la surface de filtration glomrulaire (qui, bien entendu, dpend aussi du nombre de glomrules fonctionnels) et de la conductivit hydraulique du filtre glomrulaire (cf. p. 120) qui est la valeur de sa permabilit l'eau. Peff correspond la pression sanguine dans les capillaires (env. 6,0 kPa = 45 mmHg) moins la pression oncotique (cf. p. 158) dans le plasma (2,7 4,0 kPa = 20 30 mmHg ; cf. ci-aprs) et moins la pression dans la capsule de Bowman (env. 2 kPa = 15 mmHg). Peff et donc TFG peuvent varier s'il y a une modification de la rsistance des artrioles glomrulaires (cf. p. 122). Il est noter qu'environ 20% seulement du plasma traversant le rein sont filtrs (fraction de filtration = TFG/FPR). La filtration peut tre limite lorsque la pression oncotique dans les capillaires glomrulaires passe de 2,7 4,0 kPa du fait de la filtration de l'eau, Peff tombant ainsi zro (quilibre de filtration), Paralllement l'autorgulation du FSR (cf. p. 122), le TFG est constant pour des pressions systmatiques de l'ordre de 11 kPa. Ainsi, la pression de filtration est maintenue constante dans cette plage de valeur par modifications des rsistances prartriolaire et artriolaire. Les facteurs dclenchant cette autorgulation sont : a) la pression artrielle du sang (rponse myognique) et b) un signal dclenchant un mcanisme de feed back (connu, en partie seulement), transmis par Iappareil juxta-glomruiaire (cf. p. 152). Si la pression moyenne systmique tombe en dessous de 8 kPa (= 60 mmHg), la filtration cesse. L'expression U Vu /P dfinit la clairance. La clairance des substances cites plus haut, par exemple l'inuline (Cin), est gale TFG (voir plus haut). La clairance d'une substance X quelconque (Cx) peut tre compare Cin. Ce rapport C x/Cin est quivalent l'limination fractionnelle et indique quel pourcentage de la quantit filtre a t limin. Lorsqu'une substance est excrte des cellules tubulaires par rabsorption, le rapport C x/Cin est infrieur 1 (B1, par ex. Na+, Cl-, glucose, acides amins ; cf. p. 126 et suiv.). D'autres substances sont pures du sang par les cellules tubulaires et ajoutes l'urine par scrtion transpithliale (B2). Avec l'acide PAH (cf. 122), cette scrtion est si forte que 90% de cet acide sont purs du sang (taux d'puration) aprs un seul passage rnal. La clairance du PAH reprsente donc approximati-vement le flux plasmatique rnal (FPR) et est environ 5 fois suprieure la Cin ou au TFG. D'autres substances encore sont ajoutes par synthse cellulaire et sont scrtes travers la membrane cellulaire luminale (par exemple NH3/NH4+). Dans tous ces cas, la quantit apparaissant dans l'urine est suprieure la quantit filtre, et le rapport Cx/Cin est suprieur 1. La quantit d'une substance rabsorbe ou scrte par unit de temps est gale la diffrence entre la quantit de substance filtre par unit de temps (Px TFG) et la quantit de substance limine pendant le mme intervalle de temps (Ux Vu).

Filtration glomrulaire -Clairance Le volume du filtrat de l'ensemble des glomrules par unit de temps est appel taux de filtration glomrulaire (TFG en ml/min). Pour mesurer le TFG on utilise une substance contenue dans le sang et ayant les proprits suivantes : 1) elle doit tre filtre sous forme libre ; 2) la quantit de substance filtre ne doit tre ni rabsorbe, ni scrte par les cellules tubulaires et doit donc rester constante ; 3) elle doit tre ni dtruite, ni produite par le rein ; 4) elle ne doit avoir aucun effet sur les fonctions du rein. Ces exigences sont remplies, par exemple, par l'inuline. Dans certaines limites (voir cidessus), on peut aussi utiliser une substance endogne : la cratinine (normalement prsente dans le sang). La quantit de substance filtre par unit de temps se calcule (A) partir de la concentration plasmatique de la substance : Pin (g/l) multiplie par le TFG (ml/min). Selon les exigences 2 et 3 (cf. plus haut), cette quantit filtre par unit de temps ne varie pas durant le passage dans le nphron : par consquent, la quantit apparaissant dans les urines pendant le mme intervalle de temps est la mme. On l'obtient en multipliant le volume urinaire par minute Vu (ml/min) par la concentration urinaire de la substance Uin (g/l) soit : Pin TFG = Uin Vu . D'o :
TFG =
Uin Pin

Vu (ml/min) (A).

Le TFG est alors gal la clairance (voir ci-dessus) de l'inuline ou de la cratinine. Bien que la concentration plasmatique de la cratinine (Pcr) augmente avec une chute du TFG, la P cr est seulement un indicateur approximatif de la valeur du TFG. Le TFG varie avec la surface corporelle. Afin d'avoir des valeurs cliniquement comparables, le TFG est gnralement rapport une surface corporelle de 2 1,73 m . Celle-ci se calcule partir de la taille et du poids corporel. Le TFG est normalement de l'ordre de 120 ml/min/1,73 m2 de surface corporelle, c'est--dire 180 l/jour. tant donn qu'un homme de 70 kg dispose d'environ 15 litres de liquide extracellulaire changeable (LEC) (cf. p. 138), les LEC passent dans lestubules rnaux peu prs 12 fois par jour et mme prs de 60 fois par jour pour ce qui concerne le volume plasmatique (3,2 I). Sur les 180 litres ainsi filtrs chaque jour, plus de 99 % quittent les cellules tubulaires et retournent dans l'espace extracellulaire par un processus de rabsorption (cf. p. 136) (rabsorption fractionnelle de l'eau) et 1,5 litre d'urine seulement sont limins par jour.

126

Rein et quilibre hydro-lectrolytique

Mcanismes de transport dans le nphron 1 Les substances dissoutes dans le plasma parviennent dans l'urine, soit par filtration au niveau du glomrule, soit par scrtion travers la paroi tubulaire. Ces substances peuvent nouveau quitter le tubule par rabsorption (A)
1. Filtration : Environ 1/5e du plasma est filtr par le glomrule (fraction de filtration = TFG/FPR. cf. p. 124). Ainsi, le filtre glomrulaire (cf. p. 120) laisse passer toutes les substances dissoutes dans le plasma qui ont un rayon molculaire r< 1,8 nm (poids molculaire 15000 Dalton). Les substances ayant un rayon r > 4,4 nm (poids molculaire 80000 Dalton) ne sont normalement pas filtrables (par exemple la globuline). Les molcules dont le rayon est compris entre 1,8 et 4,4 nm ne sont que partiellement filtrables, le filtre glomrulaire laissant moins bien passer les particules charges ngativement (comme Ialbumine, r = 3,5 nm) que les substances neutres. Ceci est probablement d aux charges ngatives de la paroi du filtre glomrulaire (cf. p. 120) qui repoussent les anions. Lorsque des petites molcules sont lies partiellement des protines plasmatiques (liaison protique ; cf. p. 10), la fraction lie aux protines ne peut virtuellement pas tre filtre (B : T). Pour les substances restes accroches au filtre glomrulaire, l'puration se fait probablement par phagocytose (cf. p. 66) grce aux cellules msangiales du glomrule. 2. Rabsorption (A. w. x. y) : Aprs filtration, l'eau et plusieurs substances sont soumises rabsorption 2+ tubulaire. Ce sont les lectrolytes (Na+, Cl-, K+. Ca . HCO3-, phosphate, etc.), les acides amins, l'acide urique, les lactates, l'ure, les peptides, la vitamine C ou acide ascorbique, le glucose et bien d'autres encore (C et p. 128 et suiv.). 3. Scrtion transcellulaire active (A. z) : Les mtabolites de l'organisme comme l'acide urique, le glucuronide, l'hippurate, les sulfates ainsi que les substances exognes (pnicilline, diurtiques et aussi acide PAH ; cf. p. 124) sont excrts de cette manire (C). 4. Scrtion cellulaire : Plusieurs substances (comme + les ions ammonium = NH 4+, les ions H et l'hippurate) ne sont formes que dans la cellule tubulaire et parviennent ensuite dans le tubule par un mcanisme de scrtion cellulaire. Alors que le NH3 diffuse passivement dans la lumire tubulaire (A : v). les ions + H sont scrts de faon active (A : u et cf. p. 144 et suiv.). Les transports actifs et passifs (cf. p. 8 et 11 et suiv.) sont souvent troitement lis: l'H2O par exemple est rabsorb passivement lorsqu'un gradient osmotique apparat (cf. p. 335) la suite de la rabsorption active d'une substance dissoute (Na+ ou HCO3-). La rabsorption de l'eau conduit, d'une part, au solvent drag (entranement par le solvant) (cf. p. 10 et p. 132) et, d'autre part, une concentration tubulaire d'autres substances dissoutes (dont l'ure) qui sont ensuite rabsorbes passivement dans le sang, le long d'un gradient de concentration. Pour les ions, il faut aussi tenir compte de leurs charges lectriques : + lorsque l'ion Na est rabsorb, il faut qu'un anion soit excrt (par exemple dans le tube proximal Cl-; cf. p. 132) ou qu'un cation soit limin (par exemple dans le tube distal. K+ ; cf. p. 148 et suiv.). Le glucose, les acides amins, le phosphate, etc. sont transports de faon active: dans de nombreux cas, l'nergie libre est troitement lie au transport de Na+ (cotransport), ce type de transport actif secondaire est dcrit pages 11 et 128.

Le PAH est transport travers la membrane basale dans les cellules par un processus de transport actif tertiaire . Au dbut, les dicarboxylates (par ex. le glutarate) pntrent dans la cellule par un transport actif secondaire (cf. p. 129. B, c), aprs quoi, changs avec le PAH (antiport, cf. p. 11) ils quittent la cellule et regagnent le flux sanguin. Nombre de substances sont rabsorbes par diffusion passive (par ex. l'ure). La permabilit de ces substances dpend, notamment, de leur liposolubilit. Les lectrolytes faibles non ioniss ont une meilleure liposolubilit et peuvent donc passer travers la membrane plus facilement que les substances ionises (diffusion non-ionique; A:Y- Y). Le pH de l'urine a donc une influence sur la rabsorption passive. La grosseur des molcules joue aussi un rle lors de la diffusion : plus la molcule est petite, mieux elle diffuse (cf. p. 8 et suiv.). Les voies de diffusion travers l'pithlium tubulaire incluent les mcanismes transcellulaire et paracellulaire. Les tight junctions (= jonctions serres) du tubule proximal (cf. p. 8) sont relativement permables et permettent le transport par diffusion paracellulaire des petites molcules et des ions.

128

Rein et quilibre hydro-lectrolytique l'urine primitive (par ex. dans le cas d'un diabte sucr), le systme de rabsorption est satur (Jact se rapproche de Jmax) et la courbe de concentration du glucose (A) s'aplatit : cela se traduit par l'apparition de glucose dans l'urine dfinitive {glycosurie}. La rabsorption des acides amins est trs voisine de celle du glucose (A et B). Il existe environ 7 systmes de transport diffrents (gnralement co-transport du Na+), de sorte que Jmax et Km peuvent varier en fonction de la nature des acides amins et du transporteur (carrier). La L-valine par exemple est trs rapidement rabsorbe (A, b), la L-glutamine peu prs comme le glucose (A, a) et la L-histidine relativement lentement (A, c). En consquence, on peut considrer pour ces acides amins que respectivement 99,9%, 99,2% et seulement 94,3 % de la quantit filtre retournent dans le sang.
Une augmentation de l'excrtion des acides amins (hyperamino-acidurie) apparat en aval du rein lorsque la concentration plasmatique s'lve (saturation de la rabsorption, cf. plus haut) ou au niveau du rein en raison d'un transport dfaillant qui peut tre spcifique (par ex. cystinurie) ou non spcifique (par ex. syndrome de Fanconi). Les acides amins sont galement absorbs, du ct sang, dans les cellules tubulaires (B et C), ce qui permet bien sr une alimentation cellulaire, en particulier dans les parties distales du nphron.

Mcanismes de transport dans le nphron II Lorsque l'on multiplie le TFG (cf. p. 124), c'est-dire 180l/jour, par la concentration plasmatique de la substance filtre, on obtient une quantit filtre par unit de temps (load = charge) ; par exemple pour le glucose, elle est de 160 g/jour et, pour l'ensemble des acides amins, de 70 g/jour environ. Malgr la faible permabilit du filtre glomrulaire l'albumine (environ 0,01-0,05 %), on estime cependant que 1 3 g/jour (180 l/j 42 g/l 0.0001 0.0005) parviennent dans l'urine primitive. Les systmes de rabsorption dans le nphron limitent ainsi l'excrtion de ces substances indispensables l'organisme. Le glucose est absorb dans la cellule tubulaire contre un gradient de concentration (c'est--dire de faon active). Pour cela, il utilise un systme de transport dans la membrane bordure en brosse (carrier, B, a) ; simultanment le Na+ passe aussi dans la cellule (selon un gradient) (co-transport secondaire actif avec Na+). Le gradient du Na+ est son tour maintenu contre la membrane basolatrale par la pompe Na+ active (Na+-K+-ATPase) (B). Le glucose quitte nouveau la cellule par un mcanisme de diffusion facilite (B, b et p. 11). Le glucose est normalement rabsorb plus de 99 %. La courbe de la concentration du glucose dans le tube proximal (A, a) montre que la rabsorption s'effectue trs rapidement au dbut du tube proximal, alors que la concentration du glucose devient trs faible, quoique constante, vers la fin du tube (C ). A ce stade, la rabsorption active augmente l'extrieur de la lumire tubulaire et la fuite passive devient plus forte vers l'intrieur de la lumire tubulaire. Plus loin, en aval, le glucose peut encore tre rabsorb, car la concentration luminale est nouveau suprieure C en raison de la rabsorption de l'eau. La fuite mentionne ci-dessus est le rsultat d'une diffusion passive du glucose essentiellement au niveau des espaces intercellulaires mais galement travers les cellules dans la lumire. La rabsorption active Jact du glucose est saturable lorsque la concentration du glucose (C) augmente ; elle est fonction, selon Michaelis et Menten, du taux de transport maximal (Jmax) et de la constante de demisaturation (Km) (cf. aussi p. 11 et 333) : Jact = Jmax C/(Km + C). Lorsque C dpasse 10 mmol/l dans le plasma et

Le phosphate (cf. p. 144). le lactate et le


citrate, parmi d'autres substances, sont galement soumis une rabsorption secondaire active dans le tube contourn proximal (co-transport du Na+). Un cotransport Na+-CI--K+ s'opre dans le nphron distal (cf. p. 132). L'acide urique et l'oxalate sont simultanment rabsorbs et scrts. Dans le cas de l'acide urique, la rabsorption domine (seulement 10% d'excrtion) et, pour l'oxalate, c'est la scrtion (excrtion > quantit filtre). Les oligopeptides (par ex. le glutathion, l'angiotensine) sont si rapidement scinds par les peptidases luminales actives de la bordure en brosse (-glutamyltransfrase, aminopeptidase M, etc.) qu'ils peuvent tre entirement rabsorbs sous forme d'acides amins. Il en est de mme pour le maltose qui est dgrad en glucose et rabsorb sous cette forme (C).

Les protines (albumine, lysozyme, -microglobuline, etc.) sont rabsorbes par endocytose et soumises une digestion intracellulaire lysosomale (D). Cette rabsorption est normalement dj sature, de sorte qu'une augmentation de la permabilit glomrulaire aux protines provoque une protinurie.

130

Rein et quilibre hydro-lectrolytique Le poumon (A6) peut aussi servir d'organe excrteur. Il agit comme un filtre pour le sang qui, venant du tube digestif, est pass dans le foie. Le poumon peut en particulier capter les substances liposolubles (comme la srotonine, la mthadone) avant de les inactiver et de les excrter en partie au niveau de la muqueuse bronchique. Le cerveau, particulirement sensible ces substances, est ainsi protg. Une fraction des substances absorbes dans l'intestin arrive telle quelle dans la circulation gnrale o elle devient disponible pour les cellules des autres organes ; il se produit. l aussi, une nouvelle slection. Les cellules nerveuses ou musculaires par exemple absorbent, par des mcanismes de transport spcifiques, les substances qui sont ncessaires leur propre mtabolisme. Enfin, le rein exerce un contrle efficace sur la composition du sang, car son dbit reprsente une part importante du dbit cardiaque (cf. p. 154). Les tubules rnaux se comportent de faon tout fait analogue : les substances inutilisables et toxiques se trouvant dans le sang ne sont gure rabsorbes aprs la filtration glomrulaire et sont donc excrtes dans l'urine. Il en est ainsi par exemple des produits rsultant du mtabolisme des substances azotes (cf. p. 146). Les acides organiques ou les bases inutiles ou nfastes pour l'organisme sont scrts dans le tubule par un processus de transport actif (A7 et cf. p. 126). Par contre, des substances essentielles pour l'organisme (comme le glucose, les acides amins, etc.) sont rabsorbes par des systmes de transport propres au rein et l'intestin et sont donc protges contre toute excrtion. Le plexus chorode des ventricules crbraux et le tractus uval de l'il peuvent transporter ces mmes anions organiques hors du tissu et vers le sang, la manire dont le foie et le rein le font pour ces ions hors du sang et dans la bile ou l'urine respectivement.

Slection des substances, dtoxication et excrtion dans l'organisme Lorsque l'homme s'alimente (A1), il absorbe non seulement des substances que l'organisme peut utiliser pour sa croissance et son quilibre nergtique, mais aussi des substances physiologiquement inutiles ou mme toxiques, ces dernires tant inhales, le cas chant, avec I''air respir. L'organisme est mme de discerner les substances utilisables des autres au moment o elles sont absorbes, lors du mtabolisme et lorsqu'elles sont excrtes. Ce processus dbute lors de l'ingestion alimentaire : Lodeur et le got (cf. p. 296) de nombreuses substances toxiques empchent leur absorption ou provoquent des vomissements (cf. p.204). Les substances utiles sont ensuite scindes et absorbes dans le tube digestif (A2) du fait de la spcificit des enzymes digestives et des mcanismes de rabsorption (cf. p. 218 et suiv.), tandis que les substances physiologiquement inutiles ne sont gure absorbes par l'pithlium intestinal et sont limines dans les fces. Les substances absorbes dans l'intestin parviennent jusqu'au foie qui, ds le premier passage dans la circulation portale, peut dj capter jusqu' 95 % d'une substance donne. Les groupes de substances cites plus haut sont nouveau diffrencis dans la cellule hpatique : les produits utiles sont stocks dans la cellule ou sont mtaboliss. Le foie est en outre en mesure de rendre inoffensives des substances inutiles ou toxiques ( dtoxication ) : Le foie dispose pour cela de plusieurs mcanismes : aprs action enzymatique par addition d'un groupe OH ou COOH (A3), ces produits se combinent avec lacide glycuronique, un sulfate, un actate ou des acides amins (A4 et cf. p. 214) ; les substances ainsi formes peuvent tre scrtes de faon active dans la bile et parviennent ainsi jusqu' l'intestin o elles sont pour la plupart limines dans les fces (A5). Pour les substances devant tre excrtes, un second mcanisme utilise le glutathion comme accepteur : des enzymes spcifiques combinent des substances aussi toxiques ou cancrignes que le chloroforme, l'iodure de mthyle, les poxydes, le naphtalne, le phnanthrne, etc. au glutathion, et ces composs sont ensuite excrts par le rein sous forme dacides mercapturiques.

132

Rein et quilibre hydro-lectrolytique les acides amins, etc. (cf.p. 128) sont rabsorbs partir de l'urine primitive. Une fraction importante du Na+ est a priori rabsorbe passivement dans le tube proximal, essentiellement travers les interstices entre les cellules tubulaires (paracellulaires), contrairement au transport actif. Deux mcanismes sont l'origine de ce flux transpithlial passif des ions Na+ et Cl- : a) les ions Na+ et Cl- diffusent le long de leur gradient lectrochimique de la lumire vers l'interstitium ; b) au transport actif du Na+ et du HCO3succde un transport paracellulaire de l'eau. Celle-ci entrane avec elle les ions Na+ et Cl- (et aussi l'ure) : phnomne dit de l'entranement par le solvant ( solvent drag ) (cf. p. 10). De plus, 15 20% du NaCI filtr sont rabsorbs activement dans le segment large ascendant de l'anse de Henle. Le transport actif primaire du Na+ est assur nouveau par la Na+-K+-ATPase basolatrale, tandis qu'il existe un carrier luminal commun au Na+, au K+ et 2 Cl- (cotransport actif secondaire; cf. p. 149, B2). Ce transport peut tre inhib par des substances appeles diurtiques comme par exemple le furosmide (cf. p. 142). Cet pithlium n'est que trs peu permable l'eau. La permabilit passive aux ions Na+ et Cl- est galement faible, de sorte que ces ions ne peuvent plus rtrodiffuser dans la lumire tubulaire. La pompe sodium peut donc produire dans la lumire une urine hypotonique et, dans l'interstitium, un milieu hypertonique (B et p. 134 et suiv.).
Les 10 20% de Na+ restant parviennent jusqu'au tube contourn distal, puis au tube collecteur. Le + Na (suivi du Cl-) est ensuite rabsorb activement au niveau de ces deux zones. C'est surtout dans le tube collecteur cortical que la rabsorption du Na+ (par le + moyen de canaux Na ou de systmes antiport Na+/H+ dans la membrane luminale) est sous l'influence de l'aldostrone (cf. p. 140 et 150). Cette excrtion varie, suivant l'absorption du sodium et de l'eau, entre 5 % et 0,5 % de la quantit filtre. Mais outre l'aldostrone, le TFG, la vasculari-sation f mdullaire rnale, l'in nervation sympathique rnale et les peptides natriurtiques auriculaires (PNA, p. 140) agissent galement sur l'excrtion du Na+. La somme de ces effets stimulateurs, mais aussi parfois inhibiteurs (sur des parties du tubule trs diffrentes), dtermine en fin de compte l'excrtion des ions Na+ et Cl".

Le rle du rein dans l'quilibre du sodium Le sel (NaCI) est absorb, suivant le got de chacun, raison de 8 15 g/jour. Les 180 litres qui sont filtrs quotidiennement dans les reins contiennent environ 1,5 kg de NaCI (load = charge, cf. p. 128). Normalement, plus de 99% de cette quantit sont rabsorbs et moins de 1% est excrt. Le rein rgule la quantit exacte de Na+ excrte en fonction de l'absorption de sodium, de telle sorte que la concentration de Na+ et donc le volume extracellulaire (cf. p. 138) restent constants dans l'organisme. Le transport tubulaire du Na+ ncessite une certaine consommation d'nergie tandis que le Cl- est rabsorb par un transport passif ou un transport actif secondaire. Le NaCI ainsi que l'eau qui le suit passivement sont rabsorbs au niveau du tube contourn proximal sur toute sa longueur. Le liquide rabsorb, tout comme le liquide restant dans le tubule, est en permanence isotonique au plasma. A l'extrmit du tube proximal, 60 70% de la quantit d'eau et de Na+ filtre sont nouveau rabsorbs dans le sang (B). Du fait de la rabsorption simultane du HCO3-, la rabsorption du Cl- est lgrement postrieure. Les ions H+ sont scrts dans la portion initiale du tubule proximal en change d'ions Na+. Ainsi, les ions HCO3- sont rabsorbs rapidement (environ 85 a 90% sont absorbs pendant le temps de passage du filtrat jusqu' la fin du tubule proximal). La rabsorption du CI- est plus tardive, mais le gradient lectrochimique s'inverse rapidement tablissant un passage pour la rabsorption du Cl- (moins de 60 % de la quantit totale filtre en amont sont rabsorbs dans le tubule contourn proximal). Mcanisme de la rabsorption proximale du Na+ : la Na+-K+-ATPase, localise dans la membrane basolatrale (rgion basale, cf. p. 5 etsuiv.), constitue le mcanisme de transport actif pour le Na+ qui est pomp de la cellule vers l'interstitium. La concentration cellulaire du Na+ est ainsi maintenue un niveau bas et de nouveau Na+ peut quitter la lumire tubulaire par un transport passif et parvenir jusque dans la cellule travers la membrane des cellules bordure en brosse. Ce flux est maintenu par le gradient lectrochimique lev du Na+ entre la lumire et la cellule; il entrane le transporteur ( carrier ) l'aide duquel les ions H+ sont librs vers la lumire (cf. p. 144) et le glucose,

134

Rein et quilibre hydro-lectrolytique


dessous). Pour des raisons d'quilibre osmotique, une fraction du plasma coule de la partie descendante vers la partie ascendante des vasa recta et donc dans la mdullaire (A4). Inversement, les substances dissoutes venant de la branche veineuse ascendante, qui entrane ces substances hors de la mdullaire hypertonique, arrivent toujours dans la branche descendante. Cela concerne en particulier les substances formes dans la mdullaire rnale comme le CO2 et celles qui y sont rabsorbes comme l'ure (cf. p. 137, B). L'osmolalit leve de la mdullaire (cf. ci-aprs) n'est donc que peu perturbe malgr l'apport sanguin ncessaire. 3. Dans le systme contre-courant multiplicateur, un gradient de concentration permanent est cr, par dpense d'nergie, entre les deux branches (A5).Ce gradient relativement faible entre les deux branches (effet lmentaire) est renforc par le contrecourant et devient un gradient relativement lev le long des branches de l'anse. Ce gradient est d'autant plus lev que \'anse est longue et le gradient de l'effet lmentaire important; il est, en outre, inversement proportionnel (au carr) la force du courant dans l'anse. Dans le tubule rnal (A5 et A6), les ions Na+ et Cl- sont constamment transports activement, c'est--dire avec dpense d'nergie, de la branche ascendante de l'anse de Henle vers l'interstitium environnant (cf. p. 132). Cette partie tubulaire est trs peu permable l'eau contrairement la branche descendante, dont l'osmolalit (A5) s'quilibre avec celle de l'interstitium; le transport actif du NaCI produit donc le gradient de leffet lmentaire entre la branche ascendante de l'anse d'un ct et la branche descendante ainsi que l'interstitium de la mdullaire de l'autre ct. Etant donn que l'osmolalit leve de l'interstitium provoque une fuite de l'eau hors du tube collecteur (cf. p. 136), on peut considrer que ce transport actif du NaCI constitue la force motrice du mcanisme de concentration rnale.

Les systmes contre-courant


Les systmes contre-courant, largement rpandus dans la nature, remplissent plusieurs fonctions : 1. Systme d'change simple (A1 ) : un systme d'change simple est constitu par exemple de deux tubes dans lesquels de l'eau froide (0C) et de l'eau chaude (100C) coulent en parallle. Grce l'change de chaleur entre les deux tubes l'eau sortant leurs extrmits est 50 C, ce qui signifie que le gradient de temprature initial (100C) a disparu. 2. Un systme d'change contre-courant (A2) apparat lorsque le sens du courant dans un des deux tubes est invers. Etant donn qu'un gradient de temprature se manifeste ds lors sur l'ensemble du systme, la chaleur peut tre change sur toute la longueur. Mis part la chaleur, certaines substances peuvent aussi tre changes travers une paroi semipermable, dans la mesure o il existe un gradient de concentration pour ces substances. Prenons l'exemple du foie : la bile coule contre-courant vers le sang artriel et portai, de sorte que de nombreuses substances excrtes avec la bile peuvent retourner vers le sang. Si l'on considre maintenant un flux liquidien s'coulant dans un tube coud en pingle cheveux, en contact avec un milieu dont la temprature s'carte de celle rgnant l'intrieur du tube (glace, A3), il y aura certes perte constante de chaleur au dbut du coude, mais le liquide la sortie sera peine plus froid que le liquide se trouvant l'entre du coude. Un tel mcanisme permet par exemple aux pingouins et aux canards de se poser sur la glace et d'y rester. Cet change de chaleur entre les artres et les veines joue aussi un rle dans la thermorgulation chez l'homme (cf. p. 194). Un change contre-courant semblable se produit, dans les vasa recta du rein (cf. p. 122), pour le plasma et les substances dissoutes dans le sang. La condition pralable cet change est une augmentation de l'hypertonie de la mdullaire rnale (cf. ci-

136

Rein et quilibre hydro-lectrolytique d'autres substances (NH3. K+) sont excrtes ; de plus, pour des raisons osmotiques, l'H2O passe aussi dans l'interstitium (environ 5 % du TFG; A). La rgulation dfinitive du volume urinaire excrter a lieu dans les tubes collecteurs. Sous laction de l'ADH (c'est--dire pendant l'antidiurse), la quantit d'eau excrte de l'urine lors de son passage travers la mdullaire rnale de plus en plus hypotonique est si importante que l'osmolalit de l'urine (Uosm) tait plus que quadrupler par rapport celle du plasma (Posm), ce qui donne U/Posm= 4.5. En l'absence d'ADH, il se produit une diurse aqueuse; le rapport U/Posm peut tomber moins de 0,2. Cette faible osmolalit urinaire (min. environ 50 mosm/kg H2O) est due la trs faible permabilit l'eau du tube collecteur en l'absence d'ADH, si bien que l'eau n'est plus limine de l'urine ce niveau. L'osmolalit tombe mme au-dessous de celle du tube distal car le transport du NaCI se poursuit dans le tube collecteur (cf. p. 132) sans que l'eau puisse suivre. L'ure joue un rle important dans la concentration des urines : les dtails de ce mcanisme ne sont toutefois pas trs bien connus. Le tube distal et la partie initiale du tube collecteur ne sont que peu permables l'ure ; la concentration de celle-ci augmente donc constamment dans ces parties du nphron (B). Les parties du tube collecteur au voisinage de la papille prsentent une bonne permabilit l'ure. De ce fait, l'ure rtrodiffuse en partie dans l'interstitium (o elle contribue au maintien d'une osmolalit leve) ; le reste de l'ure est excrte (B et cf. p. 146). La diurse augmente l'excrtion de l'ure. L'osmolarit mdullaire leve ncessaire la concentration urinaire peut tre diminue par de nombreux facteurs : a) par un flux sanguin mdullaire trop important qui limine les soluts (NaCI et ure) de la mdullaire, b) par une diurse osmotique abolissant le gradient osmotique mdullaire, c) par une diurse aqueuse rduisant le gradient mdullaire et limitant celui-ci la mdullaire interne, d) par un blocage du transport du NaCI dans la partie ascendante paisse de l'anse de Henle, enfin e) par dficience en ADN (voir ci-dessus).

Rabsorption de l'eau et concentration rnale des urines La filtration du plasma dans les glomrules rnaux de l'homme est d'environ 120 ml/min ou 180 l/jour (TFG ; cf. p. 124). Cette urine primitive est isotonique au plasma, ce qui signifie qu'elle a une osmolalit (cf. p. 335 et suiv.) de 300 mosm/kg H2O environ. Par contre, l'excrtion urinaire n'est en moyenne que 1,5 l/jour et l'osmolalit de l'urine dfinitive peut varier, suivant la quantit d'eau absorbe, entre 50 et 1 200 mosm/kg H2O (cf. p. 140). L'urine dfinitive peut tre hypotonique si le dbit urinaire est de l'ordre de 18 ml/min (diurse), ou au contraire hypertonique si le dbit est infrieur quelques diximes de ml/min (antidiurse). Tube proximal : Les 2/3 environ de l'urine primitive sont rabsorbs le long de ce segment du nphron (A). La force motrice en est la rabsorption du Na+ ; elle est suivie de la rabsorption de Cl-, HCO3- etc. tablissant ainsi un (petit) gradient osmolaire facilitant le passage de l'eau et l'atteinte de l'quilibre osmotique. L'urine primitive reste donc isotonique le long de ce segment tubulaire (cf. p. 132). La pression oncotique ( : cf. pp. 124. 158, 335 et suiv.) dans les capillaires pritubulaires constitue probablement une autre force motrice de la rabsorption de l'eau. La pression oncotique est d'autant plus leve que le volume d'eau filtr dans le glomrule est important. En effet, les protines restent dans le sang lors de la filtration (cf. p. 127, B). Anse de Henle : Le systme contre-courant multiplicateur (A et cf. p. 134) concentre de plus en plus d'urine dans la branche descendante de lanse. L'eau qui va dans l'interstitium est en grande partie transporte par les vasa recta (A). Le NaCI est transport activement de la branche ascendante de l'anse de Henle vers l'interstitium (A et p. 134). tant donn que la paroi de la branche ascendante de l'anse de Henle est impermable l'eau, l'urine est hypotonique l'entre du tube distal et le reste probablement le long du tube distal. L, le Na+ (et le Cl-) sont nouveau rabsorbs (cf. p. 132) ; malgr tout, l'osmolalit n'en est vraisemblablement pas trop modifie, car

138

Rein et quilibre hydro-lectrolytique jeune 0,64 (femme : 0,53) et chez un homme g a 0,53 (femme : 0.46). Ces diffrences entre l'homme et la femme (ainsi que les variations individuelles) sont dues essentiellement une plus ou moins grande quantit de graisse dans l'organisme , alors que la plupart des tissus (chez l'adulte jeune) ont une teneur en eau de 0,73 en moyenne, celle-ci n'est que de 0,2 environ dans les graisses (B). Pour une teneur en eau totale moyenne de 0,6 dans l'organisme (poids corporel = 1,0), le compartiment intracellulaire (CIC) contient environ 3/5 (= 0,35 du poids du corps) de cette eau et le compartiment extracellulaire (CEC) environ 2/5 (=0,25 du poids du corps), le CEC comprenant l'espace intercellulaire (interstitium:0,19), le plasma (0.045) et les liquides transcellulaires (liquide cphalorachidien, lumire intestinale. etc. : 0,015) (C). Le CIC prsente une composition ionique trs diffrente de celle du CEC (cf. p. 65, B) et, l'intrieur du CEC, le plasma se distingue essentiellement par sa teneur en protines. Puisque le Na+ est l'ion principal du CEC, le contenu de l'organisme en Na+ est le facteur dterminant essentiel du volume de CEC (cf. p. 132 et 140). Les compartiments liquidiens de l'organisme sont gnralement mesurs suivant le principe de dilution des indicateurs. En supposant que la substance test considre (qui est injecte par voie sanguine) diffuse uniquement dans l'espace mesurer (C), on aura : volume de cet espace (I) = quantit d'indicateur injecte (g) / concentration de l'indicateur (g/l) aprs diffusion dans l'espace concern (mesure dans le sang prlev). L'inuline, par exemple, est un indicateur pour la plus gande partie du volume du liquide extracellulaire et lantipyrine pour l'eau totale de l'organisme. Le volume du liquide intracellulaire est donc exactement gal l'espace antipyrine moins l'espace inuline. Le bleu Evans, qui se lie fortement aux protines plasmatiques, est un indicateur pour le volume plasmatique. .Le volume sanguin peut se calculer ds lors partir de l'hmatocrite HT (cf. p. 65. A) : volume plasmatique Volume sanguin = --------1 Ht

quilibre hydrique dans l'organisme L'eau est un solvant vital pour l'organisme. Suivant l'ge et le sexe, l'eau reprsente 0,46 (46 %) 0,75 (75 %) du poids corporel (1,0) (B). La teneur exacte en eau de l'organisme (rgulation, cf. p. 21) est le rsultat d'un quilibre du bilan de l'eau : l'apport (et la formation) d'eau doit constamment quilibrer les pertes d'eau (cf. ci-dessous) (A). Un apport d'eau moyen (2.5 l/jour) se dcompose de la faon suivante (A) : a) boissons (environ 1,3 l/jour), b) eau des aliments solides (0,9 l/jour) et c) eau provenant de l'oxydation des aliments (cf. p. 199, C). A cet apport d'eau correspond une perte d'eau quivalente (A) qui se dcompose comme suit a) urine (1,5 l/jour), b) eau limine par l'air expir et par la peau (cf. p. 193, B3) et c) eau contenue dans les fces (A et cf. p. 231, C). Le turnover moyen de l'eau reprsente donc chez l'adulte environ 1/30 du poids corporel (2,4 1/70 kg) ; par contre, il reprsente chez le nourrisson 1/10 du poids corporel (0,7 1/7 kg), ce qui rend le nourrisson plus sensible aux troubles de l'quilibre hydrique. Le turnover de l'eau (ou les changes, les mouvements) peut s'carter considrablement des quantits indiques, mais le bilan de l'eau doit toujours tre rquilibr. Une marche dans des conditions de temprature extrieure leve ou le travail dans une fonderie par exemple peuvent entraner d'normes pertes d'eau par sudation (cf. p. 192) (plusieurs litres par heure!), ces pertes devant tre compenses par l'ingestion de quantits d'eau (et de sel) quivalentes. Inversement, l'absorption d'une trop grande quantit de liquides doit tre quilibre par une excrtion urinaire leve (cf. p. 140). Une dshydratation provoque la sensation de soif ; la rgulation s'effectue grce un centre de la soif situ dans lhypothalamus. Les facteurs qui dclenchent la soif sont, d'une part, une augmentation de l'osmolalit des liquides de l'organisme et, d'autre part, une augmentation de la concentration d'angiotensine II dans le liquide cphalorachidien (cf. p. 140 et 290). Alors que la proportion d'eau chez le nourrisson est encore de 0.75, elle tombe chez un homme

140

Rein et quilibre hydro-lectrolytique importante ou une trop faible ingestion de sodium pour un volume d'eau normal diminuent la scrtion d'ADH du fait de l'abaissement de l'osmolalit sanguine et augmente ainsi l'limination de l'eau (cf. ci-dessus). Cela se traduit par une diminution du volume du CEC et donc aussi du volume plasmatique (A4). La diminution du volume plasmatique et l'abaissement ventuel de la pression sanguine (cf. p. 153, B) conduisent une scrtion d'angiotensine II. Cette hormone dclenche la soif et stimule la scrtion d'aldostrone (cf. p. 150 et suiv.). L'aldostrone stimule son tour la rabsorption du Na+ (cf. p. 153, B) et inhibe ainsi l'excrtion du Na+ (rtention du Na+). L'eau est alors retenue en raison de la rtention du sel ; cela entrane simultanment une ingestion d'eau (soif), si bien que le volume du CEC redevient normal (A4). Une diminution du volume plasmatique provoque galement une chute de la pression dans le systme basse pression de la circulation sanguine ; cela est directement signal l'hypothalamus par des tensorcepteurs situs dans l'oreillette gauche et dclenche une scrtion d'ADH (rflexe de Henry-Gauer). Excs de sel (A3) : L'augmentation de l'osmolalit plasmatique qui en rsulte entrane une augmentation de la scrtion d'ADH (rtention d'eau et soif). A l'inverse de ce qui se passe pour les dficits en sel, le volume du CEC et donc du plasma augmentent : ceci se traduit par une augmentation de l'excrtion du sodium et ultrieurement de l'eau sous l'effet d'un freinage du systme rnine-angiotensine IIaldostrone, d'une libration accrue de FNA (Facteur Natriurtique Auriculaire, voir cidessous) et aussi d'autres mcanismes (p. 132 et p. 152) ; le volume du CEC redevient normal (A4).
Le Peptide Natriurtique Auriculaire ou Facteur (PNA = FNA) ou peptide auriculaire est stock dans des vsicules au niveau des cellules de la paroi auriculaire cardiaque. Une augmentation de la tension de l'oreillette induit une libration de ce peptide, dont l'un des effets est d'accrotre jusqu' un certain point + l'excrtion de Na par le rein. Comme il a aussi des effets directs sur le systme cardiovasculaire, sur d'autres hormones et sur le SNC, le terme de peptide auriculaire doit tre prfr. Bien que cette hormone semble agir par intgration sur de nombreux organes cibles pour moduler les fonctions cardiovasculaires et la balance hydrique, son rle physiologique n'est pas totalement lucid.

Contrle hormonal de l'quilibre hydrolectrolytique Les liquides extra- et intracellulaires de l'organisme ont, peu d'exceptions prs, une osmolalit de 290 mosm/kg H2O environ (cf. p. 335). L'absorption de NaCI ou les pertes d'eau par exemple accroissent l'osmolalit dans le compartiment extracellulaire (CEC) ; celui-ci tant en quilibre osmotique avec le compartiment intracellulaire (CIC), il devrait en rsulter logiquement une fuite d'eau hors du CIC (cf. p. 143, A). En fait les cellules sont protges contre d'importantes variations de volume et d'osmolalit par une rgulation stricte de l'osmolalit du CEC. Celle-ci est assure par des osmorcepteurs (surtout dans l'hypothalamus), par l'hormone antidiurtique (ADH = vasopressine) et par le rein en tant qu'organe cible (cf. p. 136). Dans l'exemple cidessus (absorption trop leve de NaCI), l'osmolalit est rgule par une rtention d'eau qui entrane, en contre-partie, une augmentation du CEC. La concentration du NaCI dans l'organisme dtermine donc le volume du CEC. Comme c'est laldostrone qui contrle l'excrtion du NaCI (cf. p. 132 et p. 150), cette hormone rgule donc aussi le volume du CEC. Dshydratation (Al) : Lorsque les pertes d'eau (par la sudation, l'air expir) ne sont pas compenses ou le sont insuffisamment, le CEC devient hypertonique : une augmentation de l'osmolalit de seulement 3 mosm/kg H2O suffit provoquer une augmentation de la scrtion d'ADH au niveau de l'hypothalamus et de la posthypophyse (Al) (cf. p. 240). L'ADH, transporte jusqu'au rein par le flux sanguin, provoque une rduction de l'excrtion de l'eau (cf. p. 136). La soif qui se manifeste simultanment incite l'ingestion d'eau (cf. p. 138). Hyperhydratation (A2) : L'absorption d'un liquide hypotonique diminue l'osmolalit dans le CEC. Ce signal inhibe la scrtion d'ADH. Il s'ensuit une limination excdentaire d'urine hypotonique (cf. p. 136) : l'eau en excs est limine en moins d'une heure. Lorsqu'une trop grande quantit d'eau est trop vite ingre, il peut se produire une intoxication par l'eau (nauses, vomissements, choc). La cause en est une forte diminution de l'osmolalit du plasma avant mme que l'inhibition de la scrtion d'ADH puisse tre efficace. Dficit en sel (A4) : Une perte de sel trop

142

Rein et quilibre hydro-lectrolytique


(= Posm = 290 mosm/kg H2O). La proportion d'eau libre peut tre calcule partir de la relation 1 - (Uosm/Posm o Uosm est l'osmolalit urinaire. Ainsi, 1 litre d'urine avec une osmolalit de 60 mosm/kg H2O par exemple contient 0.8 litre d'eau libre. b) La diurse osmotique apparat lorsque des substances non rabsorbables sont filtres dans le tubule (par exemple, le mannitol utilis en thrapeutique). Pour des raisons d'quilibre osmotique, ces substances fixent l'eau dans le tubule, l'eau tant ensuite limine avec la substance. Lorsque, avec des substances rabsorbables comme le glucose, la capacit de rabsorption tubulaire est dpasse du fait de concentrations plasmatiquestrs leves (cf. p. 128), l'eau n'est pas limine avec la fraction de substance non rabsorbe ( par exemple glycosurie et diurse en cas de diabte). c) La diurse force est conscutive une augmentation de la pression sanguine (cf. p. 122). Quand la pression sanguine augmente, l'autorgulation empche une augmentation du FPR dans le cortex (cf. p. 122). Dans la mdullaire, cependant, l'autorgulation est moins efficace ; le flux sanguin mdullaire augmente et abolit le gradient de concentration mdullaire (cf. p. 136). Cette action diminue l'osmolalit urinaire maximale, aboutissant une diurse force. Puisqu'une augmentation du volume du CEC lve la pression sanguine (cf. p. 180), provoquant une diurse force qui ramne le volume du CEC la normale, la diurse force peut jouer un rle important dans la rgulation long terme de la pression sanguine.
d) Les diurtiques (B) sont des mdicaments qui provoquent la diurse. Ils agissent gnralement en inhibant la rabsorption du NaCI (salidiurtiques}, ce qui entrane, comme effet secondaire, une diminution de la rabsorption de l'eau (cf. p. 132). Toutefois, la diminution du volume des LEC qui en rsulte peut entraner une stimulation de la scrtion d'aldostrone (cf. p. 140 et p. 152), ce qui peut gner l'effet diurtique (hyperaldostronisme secondaire). Les inhibiteurs de l'anhydrase carbonique (AC ; cf. p. 144 et suiv.) comme par exemple l'actazolamide agissent sur le tube proximal et le tube distal en inhibant la rabsorption du NaHCO3 (B) et produisent une diurse modre (pH lev, augmentation du NaHCO3 et diminution du NH4+ dans les urines). Les inhibiteurs de l'anhydrase carbonique ne sont plus utiliss comme diurtiques. Les diurtiques les plus puissants (par ex. le furosmide) inhibent le systme de co-transport Na+ - K+ - 2CI- au niveau de la branche ascendante de l'anse de Henle (cf. p. 132) et produisent une diurse abondante et une diminution de la clairance de l'eau libre comme du gradient osmotique mdul+ laire. L'excrtion du Na+ est augmente, mais celle du K est diminue (cf. p. 150). Les diurtiques thiazidiques inhibent 2+ + avant tout le transport du Ca et du Na au niveau du tube distal ; ils peuvent augmenter la scrtion de K+. L'amiloride et les diurtiques semblables inhibent les changes entre Na+ et K+ au niveau du tube proximal et diminuent l'excrtion du H+ en bloquant le canal sodique, et par l mme le potentiel transpithlial au niveau du tubule distal (cf. p. 148). Une diminution de l'excrtion du K+ est aussi observe avec les diurtiques antagonistes de l'aldostrone dans le tube distal (comme la spironolactone), ce qui provoque une faible perte en Na+ (cf. p. 152).

Troubles de l'quilibre hydro-lectrolytique Les troubles de l'quilibre hydro-lectrolytique (A et p. 140) peuvent tre dus des perturbations dans : a) le bilan de l'eau et du sodium (c'est--dire l'apparition d'un dsquilibre entre l'apport et les pertes), b) la rpartition entre le plasma, l'interstitium (c'est--dire l'espace extracellulaire) et l'espace intracellulaire et c) la rgulation hormonale. Voici quelques causes et consquences de ces troubles ( = diminution. = augmentation, inch. = inchang) : 1. Diminution du volume iso-osmotique (Al) : volume extracellulaire (LEC) . volume intracellulaire (LIC) inch. osmolalit (osm) inch. ; lors de vomissements, de diarrhes, de thrapie diurtique (cf. ci-dessous), d'hmorragies, de brlures, de ponction d'ascite, etc. 2. Dshydratation (A2) : LEC , osm . dplacements liquidiens de LIC vers LEC ; lors de sudation, d'hyperventilation, de diurse osmotique (cf. ci-aprs), de dficit en ADH (diabte insipide), etc. 3. Dficit en sel (A3) : osm . dplacement liquidien de LEC vers LIC et LEC ; lors de vomissements, de diarrhes, de sudation, de dficit en aldostrone, d'hypokalimie. de lsions du SNC. de nphrite avec pertes de sel. etc. 4. Augmentation du volume iso-osmotique (A4) : LEC . osm inch. ; lors d'une insuffisance cardiaque, de nphroses, de glomrulonphrite aigu, de cirrhose hpatique dcompense, etc. 5. Hyperhydratation (A5) : LEC. osm . dplacement liquidien de LEC vers LIC ; lors de l'ingestion d'eau, d'une trop grande scrtion d'ADH, d'un lavage d'estomac intensif, d'une perfusion de solutions glucoses. etc. 6. Excs de sel (A6) : osm . dplacement liquidien de LIC vers LEC et LEC : lors de perfusions de solutions salines hypertoniques, d'une trop grande scrtion d'aldostrone, d'une thrapie par des hormones strodes, de l'ingestion d'eau sale (mer), de lsions du SNC, etc. Les consquences des troubles 1, 2 et 3 sont une hypovolmie (cf. p. 186), celles des troubles 3 et 5 un dme intracellulaire (notamment dme crbral) et celles des troubles 4, 5 et 6 un dme extracellulaire (dme pulmonaire). Diurse et substances action diurtique La diurse est l'augmentation de l'limination urinaire ( > 1 ml/min environ). Causes : a) La diurse aqueuse apparat lors d'une diminution de l'osmolalit plasmatique et/ou d'une segmentation du volume sanguin (cf. p. 140). La baisse du taux d'ADH conduit une excrtion d'une urine hypotonique (minimum 40 mosm/kg H 2O) et donc aussi de l'eau libre. Le mme phnomne se produit lorsqu'il existe un trouble de la scrtion d'ADH, comme c'est le cas dans le diabte insipide. Le terme 'eau libre dfinit la quantit d'eau qui pourrait tre soustraite une telle urine jusqu' ce qu'elle devienne isotonique au plasma

144

Rein et quilibre hydro-lectrolytique


malgr tout tre excrts (pour la rgnration du tampon). Le pH urinaire peut tomber jusqu' 4 dans les cas extrmes, ce qui signifie que la concentration de l'urine en ions H+ est de 0,1 mmol/l au maximum (cf. p. 334). Donc, pour un volume urinaire de 1,5 l/jour, seulement 0,15 mmol/l, soit moins de 1% des ions H+ produits sous forme libre, est excrt. Cependant, l'tablissement d'un pH urinaire bas, spcialement au niveau du tube collecteur (pompe H+, voir ci-dessus), est ncessaire pour tamponner le phosphate, etc., et pour que les ions H+ se fixent au NH3 scrt afin de former les ions NH4+ (voir ci-dessous). Une grande quantit d'acides appels fixes, 10-30 mmol/jour, est excrte, sous forme d'acidit dite titrable (B) (80% de phosphate, 20 % d'urate, de citrate, etc.). Cette acidit excrte est dite titrable car la quantit de l'acide peut tre dtermine par retitration de l'urine avec du NaOH jusqu'au pH plasmatique (7,4). Le phosphate est prsent dans le sang (pH 7,4) 280% sous forme d'HPO4 , dans Iurine (acide) presque exclusivement sous forme d'H 2PO4 (cf. p. 335), ce qui signifie que les ions H+ scrts ont t tamponns par du HP04'(B). Environ 150-250 mmol de phosphate sont filtres par jour et 80 95% de cette quantit sont rabsorbs (cf. aussi p. 154 et suiv.) ; le reste est excrt. Sur cette quantit, 80% ont capt une quantit quimolaire d'ions H+ lors du passage tubulaire. Il est noter qu'un ion Na+ a pu tre rabsorb pour chaque ion H+ scrt et excrt (B). Lors d'une acidose (cf. p. 114 et suiv.), l'excrtion de phosphate augmente. L'augmentation de l'excrtion d'ion H+ qui en rsulte prcde une augmentation de la formation de NH4+; cette augmentation est provoque principalement par la mobilisation des phosphates d'origine osseuse conscutive l'acidose (cf. p. 254 et suiv.). Cela n'est pas le cas lors de l'excrtion d'ions H+ sous forme d'ions NH4+ (cf. p. 147, C2). Le mtabolisme des acides amins (cf. ci-dessous) provoque constamment la formation d'ammoniac (NH3) dans les cellules tubulaires. Le NH3 n'est pas charg et peut donc aisment diffuser dans la lumire tubulaire (cf. p. 126 et 11). Les ions H+ librs ce niveau forment, avec le NH3, les ions NH4+ qui ne peuvent plus gure rtrodiffuser. 30 50 mmol/jour d'ions H+ sont ainsi excrtes. Pour une alimentation normale en protine, le mtabolisme des acides amins produit des ions HCO3- et NH4+ en quantit approximativement quimolaire (environ 700-1000 mmol/jour). La majorit de ces composs est utilise (mcanisme nergie-dpendant) pour la formation d'ure dans le foie : O ll + 2HCO3- + 2NH4 H2N-C-NH2 + CO2 +3H2O.

Rein et quilibre acido-basique L'anhydrase carbonique (AC) est une enzyme qui joue un rle essentiel dans l'organisme partout o s'tablit un gradient d'ions H+ (donc une diffrence de pH), ainsi dans le tabule rnal, la muqueuse intestinale, l'intestin grle, les glande salivaires. etc. L'AC joue aussi un rle important lors du transport du CO2 dans les rythrocytes (cf. p. 96). L'AC catalyse la raction H2O + CO2 H+ +HCO3La raction peut tre catalyse selon deux processus (A) : a) H2O+ CO2 H2CO H+ + HCO3-; b) H2O H OH-; OH- + CO2 Hco3Habituellement, l'acide carbonique (H2CO3) est considr comme un compos intermdiaire dans cette raction (A). Cependant, on a aussi rcemment propos que l'ion OH- au lieu de H2O se lie l'enzyme (A). Dans le tubule rnal et la paroi gastrique (cf. p. 208), les ions H+ sont transports vers la lumire, alors que les ions HCO3- quittent la cellule du ct basal (sang). Inversement, le HCO3- apparat dans la lumire des glandes salivaires (cf. p. 202 et p. 212), tandis que les ions H+ passent dans le sang. La libration d'ions H+ dans la lumire tubulaire rnale s'effectue par change contre des ions Na+ (transporteur commun, cf. p. 132). La majeure partie des ions H+ est scrte dans le tubule proximal, o, malgr l'action tampon des ions HCO3-, phosphate etc., le pH chute de 7.4 a approximativement 6.7. Au niveau du tube collecteur on a mis en vidence une pompe H+ ATP-dpendante. A ce niveau, le pH luminal peut chuter environ 4,5. La libration d'ions H+ dans la lumire tubulaire a deux fonctions essentielles : 1. l'excrtion des acides (sous forme d'acides titrables, de NH4+ et sous forme libre ; cf. ci-dessous) ; 2. la rabsorption du bicarbonate filtr (HCO3-). Excrtion urinaire des acides : Dans le cas d'une alimentation moyenne contenant environ 70-100 g de protines par jour (cf. p. 196), la production d'ions H+ dans l'organisme est de 190 mmol/jour. Les principaux acides (appels fixes) sont HCI (provenant du mtabolisme de l'arginine, de la lysine et de l'histidine), H2SO4 (provenant de la mthionine et de la cystine), H3PO4 (provenant du mtabolisme des phospholipides) et l'acide lactique. Environ 130 mmol/jour sont utiliss pour le mtabolisme des acides amins anioniques (glutamate et aspartate ; partir des protines) et des autres anions organiques (lactate, etc.) ; le rsultat global est une production nette d'ions H+ d'environ 60 (40-80) mmol/jour. Les ions H+ de ces acides sont certes tamponns (cf. p. 110 et suiv.) lorsqu'ils sont librs, mais ils doivent
+

146

Rein et quilibre hydro-lectrolytique


Rabsorption du bicarbonate (HCO3-)
(C1) : Environ 4300 mmol/jour de HCO3- sont filtres, soit approximativement 35 fois la quantit contenue dans le sang. Il faut donc que la rabsorption du HCO3- soit extrmement efficace, sinon l'quilibre acido-basique dans l'organisme serait rompu (cf. p. 110 et suiv.). Les ions H+ librs dans le tubule ragissent avec du HCO3- pour donner du CO2 et du H2O (C1), une AC luminale (dans la bordure en brosse) jouant aussi ventuellement un rle. Le CO2 peut aisment diffuser dans la cellule ; l, les ions H+ et HCO3-, se forment nouveau. Les ions H+ sont alors librs, tandis que le HCO3-passe dans le sang. Le HCO3- est ainsi transport, sous forme de CO2 travers la membrane cellulaire luminale. 85-90 % des ions HCO3- filtrs sont rabsorbs dans le tube proximal, le reste principalement dans le tube collecteur. Le cas chant, le HCO3- peut aussi passer tel quel (donc sans tre transform en CO2) entre les cellules de la paroi tubulaire. Une augmentation (ou une diminution) de la Pco2 dans le plasma conduit une augmentation (ou une baisse) de la scrtion d'ions H+ et donc aussi de la rabsorption du HCO3- ce qui revt une grande importance dans la compensation des troubles respiratoires (cf. p. 116).

Ainsi, chaque ion NH4+ excrt par le rein pargne un ion HCO3- hpatique qui peut tamponner un H+. Ce mcanisme est appel excrtion indirecte d'H+ . Cependant, le foie exporte seulement 15 30% du NH4+ vers le rein (sous forme inchange). La majorit du NH4+ est incorpore, au niveau des hpatocytes, la glutamine (= Glu-NH2), pour former des ions glutamate qui sont temporairement privs de leur H+ pour les besoins du mtabolisme (voir ci-dessus). Le rle du foie dans l'homostasie du pH par rgulation du transfert de la glutamine vers le rein a mme t voqu. Dans le rein, la glutamine peut tre scinde par des glutaminases rnales (C2,a) en NH4+ et glutamate (= glu-). Glu-peut tre nouveau mtabolis en 2-oxoglutarate et en un second NH4+ par une glutamate dshydrognase rnale (C2, b) (ou peut tre recycl au niveau hpatique pour une nouvelle synthse de glutamine). Lorsqu'un mtabolite bivalent de la glutamine, le 2-oxoglutarate est finalement converti en un compos non ionis, comme le glucose ou le CO2 (ce qui se passe habituellement dans le rein), deux ions H+ sont alors neutraliss, et par l mme indirectement excrts , sous forme de NH4+. Le NH4+ est dissoci en NH3 + H+ dans les cellules du tubule proximal et scrt dans la lumire par diffusion non ionique (NH3) et par scrtion de H+ (en change avec Na+, ou pomp par l'H+-ATPase) dans la lumire tubulaire o le NH4+ est nouveau form (C2).
Une partie de ce NH4+ est apparemment rsorbe (sous sa forme ionise !) par utilisation des mcanismes de transport du K+ au niveau de la partie paisse de la branche ascendante (cf. p. 149, B2). Par diffusion non ionique (par ex. sous forme de NH3), il rintgre l'espace urinaire au niveau du tube collecteur, o, grce au pH trs bas de ce segment, il est dfinitivement entran avec les urines sous forme de NH4+. L'excrtion de NH4+ est normalement de l'ordre de 25-50 mmol/jour.

Mtabolisme et excrtion de l'azote


Alors que les hydrates de carbone et les graisses de l'organisme sont presque exclusivement dgrads en eau et en CO2 (cf. p. 198), l'azote (N) des substances azotes, donc des protines, des acides amins. des nuclotides, etc., est excrte par le rein sous forme d'autres substances azotes, le plus souvent sous forme d'ure (forme dans le foie) mais aussi, pour une faible part, sous forme de NH4+ (cf. ci-dessus), de cratinine, d'acide urique, etc. L'excrtion de l'acide urique (form par le mtabolisme des nuclotides) ne joue quantitativement qu'un rle secondaire avec environ 4 mmol/jour contre plus 300 mmol/jour pour l'ure. L'excrtion de l'acide urique revt malgr tout une importance clinique considrable, car cet acide est difficilement soluble et peut former des calculs rnaux. Un taux d'acide urique lev dans le sang peut en outre tre l'origine de la goutte. Du point de vue du bilan nergtique de l'organisme, la voie la plus favorable serait une excrtion de l'azote sous forme de NH3, ce que font les animaux vivant dans l'eau. Mais les animaux terrestres ne peuvent pas excrter le NH3 car il est toxique. Par contre, l'ure, bien que sa synthse exige la prsence d'ATP, est non toxique, parfaitement hydrosoluble et elle porte en outre 2 atomes d'azote par molcule. Les reptiles et les oiseaux liminent l'azote essentiellement sous forme de cristaux d'acide urique, ce qui signifie que l'excrtion de l'azote est ici combine l'excrtion des + ions H (acide urique) sans l'intermdiaire de l'eau. Ce mcanisme convient donc aussi tout fait aux animaux vivant dans le dsert.

Dans l'acidose mtabolique chronique


(cf. p. 114), l'excrtion de NH4+ augmente. La formation de glutamine hpatique augmente paralllement la formation d'ure et est accompagne d'une augmentation du flux par le moyen de la glutaminase rnale. En consquence, l'excrtion de NH4+ peut atteindre 3 fois la normale. Il faut 1-2 jours pour que cette adaptation soit totale. Les mcanismes de rgulation mis en jeu ne sont pas compltement lucids.

148

Rein et quilibre hydro-lectrolytique


rabsorbs le long du tube proximal, indpendamment de l'apport en potassium (A). Ce transport s'effectue probablement contre un faible gradient lectrochimique. Les ions K+ doivent de ce fait tre excrts activement de la lumire tabulaire mais, tout comme pour la rabsorption du Na+, la majeure partie des ions K+ quitte passivement le tube proximal (B1). 10 20% environ de la quantit de potassium filtre quittent le liquide tubulaire au niveau de l'anse de Henle (la scrtion dans la branche descendante est plus faible que la rabsorption dans le segment ascendant ; B2), de sorte que 10% seulement de la quantit filtre apparaissent dans le tube distal (A). En cas de surcharge en potassium, la quantit excrte dans l'urine augmente (dans les cas extrmes, jusqu' 150% de la quantit filtre) et, en cas de dficit en potassium, l'excrtion urinaire du potassium diminue (au minimum 3% environ de la quantit filtre). Cette adaptation suivant les besoins s'effectue presque exclusivement par une forte augmentation ou par une diminution de la libration d'ions K+, dans la portion terminale du tube distal et dans les parties initiales du tube collecteur (B) ; le potassium peut en outre tre nouveau (activement) rabsorb ce niveau. Les mcanismes cellulaires du transport du potassium dans le tube distal et dans la partie initiale du tube collecteur ne sont pas encore parfaitement connus. Le potassium venant aussi bien de la lumire tubulaire que du sang, est probablement transport activement vers l'intrieur de la cellule (cf. ci-dessus, B) (dans ce dernier cas, par un change contre des ions Na+). Il en rsulte une concentration potassique intracellulaire trs leve, celle-ci constituant la force motrice essentielle du flux passif de potassium s'chappant de la cellule (B). C'est la raison pour laquelle les variations de l'absorption active de potassium et de la permabilit passive de la membrane cellulaire luminale aux ions K+ influencent la scrtion du potassium par le biais du potentiel cellulaire et de la concentration intracellulaire des ions K+. Il y a deux types de cellules dans cette zone tubulaire : les cellules principales, qui scrtent K+, et les cellules intermdiaires, qui, on le pense, sont responsables de la rabsorption active du K+ durant les dficiences en K+ (et de la scrtion de H+ dans ce segment du tubule). Mcanisme de la scrtion du K+ par les cellules principales (B3) : Comme avec toutes les autres cellules tubulaires, la Na+-K+-ATPase de la membrane des cellules basolatrales diminue la concentration intracellulaire en Na+ et augmente dans le mme temps celle du K+. K+ peut quitter la cellule au moyen des canaux K+ des deux cts de la cellule, o le gradient lectrochimique membranaire dtermine la diffusion du K+. De plus sur la membrane cellulaire luminale des cellules principales, il y a des canaux Na+ (qui peuvent tre inhibs par les diurtiques tels que l'amiloride) travers lesquels le Na+ peut diffuser de la

Rgulation du bilan potassique Environ 50 150 mmol de K+ sont absorbes chaque jour (quantit minimale ncessaire : 25 mmol). 90 % de cette quantit tant excrts par l'urine et 10% par les fces. La concentration plasmatique en K+ est de 3,4 5,2 mmol/l, alors que dans les cellules de l'organisme la concentration efficace en potassium est 20 30 fois suprieure (cf. p. 65, B) ; en d'autres termes, 98 99 % des 4500 mmol d'ions K+ de l'organisme se trouvent dans les cellules (3 000 mmol dans les cellules musculaires, 200 mmol environ dans les cellules hpatiques et les rythrocytes, etc.). Bien que la fraction extracellulaire ne reprsente que 1 2 %, elle n'en est pas moins importante car elle rgle l'ensemble du bilan potassique. La concentration extracellulaire en K+ peut tre rgule de faon brutale par un dplacement des ions K+ entre le liquide extracellulaire (LEC) et le liquide intracellulaire (LIC). Ce phnomne relativement rapide empche ou freine par exemple une augmentation dangereuse du nombre des ions K+ dans le LEC lorsque d'importantes quantits d'ions K+ sont apportes de l'extrieur (alimentation) ou libres dans l'organisme (par exemple par hmolyse). Ce dplacement des ions K+ a une rgulation principalement hormonale. Une augmentation brutale du potassium dans le LEC conduit ainsi une scrtion d'insuline qui stimule par la suite l'absorption des ions K+ et abaisse ainsi nouveau la concentration potassique dans le LEC. L'pinphrine, l'aldostrone et une alcalose stimulent aussi l'absorption cellulaire du potassium.
La rgulation de fond du bilan potassique dans l'organisme est principalement assure par le rein (cf. ci-dessous) mais aussi, pour une part plus faible, par le clon. L'excrtion du potassium est surtout influence par la concentration en ions K+ et H+ du LEC, par l'aldostrone et par l'excrtion du sodium (C). En cas d'augmentation chronique de l'apport en potassium, la capacit du mcanisme excrteur du potassium augmente (adaptation potassique). Mme dans le cas d'une fonction rnale trs rduite, l'appareil tubulaire restant encore fonctionnel assure par cette adaptation l'quilibre du bilan potassique. Le potassium est filtr au niveau du glomrule rnal et est normalement nouveau rabsorb en grande partie (rabsorption nette) ; mais la quantit excrte peut, le cas chant, dpasser la quantit filtre (scrtion nette, cf. ci-dessous). 70% de la quantit de potassium filtre sont

150

Rein et quilibre hydro-lectrolytique


limite par une concentration luminale en K+ donne. Ceci signifie que le passage d'un plus grand volume par unit de temps peut entraner avec lui plus de K+ par unit de temps. 4. L'aldostrone (voir aussi ci-dessous) augmente l'incorporation, la formation et/ou les mcanismes d'entre au moyen des canaux Na+ et K+ au niveau de la membrane luminale, ce qui aboutit directement ou indirectement (dpolarisation) une augmentation de la scrtion de K+ (et une rabsorption de Na+). L'aldostrone accrot l'activit de la Na+-K+-ATPase et aboutit plus longue chance, par ex. dans le cas d'une adaptation potassique (voir ci-dessus), des changements morphologiques importants des cellules cibles. (Toutefois l'excrtion de K+ reste leve en cas d'administration chronique d'aldostrone. alors que la rabsorption du Na+, pour des raisons inconnues. augmente nouveau au bout de 2 semaines : phnomne de fuite = escape phenomenon). Minralocorticodes Les minralocortico(stro)-des sont synthtiss dans la corticosurrnale (CS). Ces hormones ont pour fonction essentielle de rguler le transport du Na+ et du K+ dans le rein et dans d'autres organes (vsicule biliaire, intestin, glandes sudoripares, glandes salivaires. etc.). Le principal reprsentant des minralocorticodes est l'aldostrone, mais la corticostrone, la dsoxycorticostrone et mme les glucocorticodes (cf. p. 260) ont une influence sur le transport du sel. Biochimie : L'aldostrone appartient aux strodes C21; elle possde donc 21 atomes C et est forme dans la zone glomrulaire (zona glomerulosa) (cf. p. 261 ) de la corticosurrnale (CS). La biosynthse de l'aldostrone se fait partir du cholestrol qui est issu essentiellement du plasma, mais qui peut aussi tre form dans la corticosurrnale. L'ACTH (cf. p. 261 ) agit en stimulant la biosynthse (et non la scrtion) de l'aldostrone. Le taux de synthse de l'aldostrone est de 80 240 g/jour et la concentration plasmatique est de 0.10 0,15 g/l. Ces valeurs varient selon l'absorption de NaCI et l'heure de la journe : les taux de scrtion les plus levs sont observs le matin et ils atteignent un minimum tard le soir. L'aldostrone se combine l'acide glycuronique dans le foie (cf. p. 214) et est excrte, sous cette forme, dans la bile et dans Iurine. Rgulation de la scrtion d'aldostrone : L'aldostrone provoque dans tout l'organisme une rtention du /Va+ et une augmentation de l'excrtion du K+. On constate aussi une rtention secondaire de l'eau, si bien qu'il en rsulte, entre autres, une augmentation du volume extracellulsire (cf. p. 140 et suiv.).

lumire jusque dans la cellule. Cette entre est de nature lectrognique (cf. p. 15), si bien que la membrane luminale est dpolarise environ 30 mV (+ du ct luminal) alors que la membrane basolatrale garde son potentiel de repos normal, soit approx. 70 mV (extrieur +). Il en rsulte une force motrice plus importante pour la sortie de K+ du ct de la lumire par rapport l'autre ct de la cellule, celle-ci favorise + la sortie de K dans la direction de la lumire tubulaire : il y a scrtion. Le potentiel membranaire des cellules principales tant diffrent des deux cts de la cellule, il en rsulte un potentiel transpithlial luminal ngatif d'environ 40 mV. Parmi d'autres moyens, il peut tre une force motrice pour la rabsorption paracellulaire du Cl-, mais il n'est pas encore certain que ce mcanisme soit le principal ou mme le seul moyen de passage pour la rabsorption du Cl- dans cette portion du nphron. Les cellules intermdiaires (B4) n'ont pas de canaux Na+ du ct luminal, et la conductivit au K+ est + diminue si bien qu'il n'y a presque pas de K scrt + ce niveau. La rabsorption active de K s'effectue au niveau des cellules au moyen de la H+-K+-ATPase prsente dans leur membrane luminale. Plus la rabsorption de Na+ est importante au niveau des cellules principales, plus la scrtion de K+ est leve. Il y a deux raisons probables ce mcanisme de couplage de transport Na+-K+ dans le tubule distal et dans le tube collecteur cortical : a) l'augmentation de la dpolarisation luminale (voir ci-dessus) au fur et mesure que le Na+ est rabsorb et b) l'augmentation de la concentration en Na+ l'intrieur de la cellule. 2+ Ceci ralentit les changes Na+/Ca au niveau de la membrane cellulaire basolatrale, avec en consquence une augmentation de la concentration 2+ intracellulaire en Ca qui est l'origine de l'ouverture + des canaux K du ct luminal de la cellule. Facteurs modifiant l'excrtion du K+ (C) :
+ 1. Une augmentation de l'apport en K provoque une lvation de la concentration plasmatique et cellulaire + en K , qui en retour augmente la force motrice essentielle pour la scrtion de K+.

2. pH sanguin. L'alcalose augmente et l'acidose diminue la concentration potassique intracellulaire et en consquence l'excrtion de K+ ; toutefois dans l'acidose chronique l'excrtion de K+ continue de crotre. Ce phnomne a pour origine a) une augmentation du flux urinaire distal (voir point 3), et b) l'hyperkalimie qui provoque une libration d'aldostrone (voir point 4). 3. S'il y a une augmentation de l'apport en liquide dans le tubule distal, conscutive par ex. une augmentation de l'apport en NaCI, de la diurse osmotique, ou toute autre forme d'inhibition du courant de rabsorption de Na+, le potassium excrt augmente (voir par ex. perte de K+ lors de l'administration de certains duirtiques; cf. p. 142). L'explication probable est que l'excrtion de K+ est

Il est donc comprhensible que, d'un point


de vue physiologique, la scrtion d'aldostrone

Rein et quilibre hydro-lectrolytique soit stimule : a) par une diminution du volume sanguin, b) par une hyponatrmie et c) par une hyperkalimie. L'angiotensine II (cf. p. 152) joue un rle essentiel dans la scrtion d'aldostrone mais on ne connat pas encore le mcanisme permettant ce dclenchement. La libration d'aldostrone est galement stimule par l'ACTH (cf. p. 261, A) ; elle est inhibe par l'atriopeptine provenant des oreillettes du cur (cf. p.140). Action de l'aldostrone : L'aldostrone stimule la rabsorption du Na+ et l'excrtion du K+ au niveau des cellules transportant le sel. Son action commence 1/2 heure 1 heure aprs sa libration (ou sa scrtion) et atteint sa valeur maximale au bout de quelques heures. Ce retard s'explique par le temps ncessaire la progression de la raction intracellulaire jusqu'au moment de l'action des hormones strodes (cf. p. 244) : (1) diffusion de l'aldostrone (= A) travers la membrane cellulaire. (2) liaison spcifique aux rcepteurs protiques cytoplasmiques (= R), (3) activation et changement de conformation du complexe activ A-R, (4) liaison sur la chromatine des rcepteurs intranucliques en vue de la raction, (5) induction de l'ARN, (6) production des Protines Induites par l'Aldostrone (AlPs) qui modulent les effets cellulaires de celle-ci. Lorsque la corticosurrnale synthtise une trop grande quantit d'aldostrone, cela provoque un hyperaldostronisme. Lors d'un hyperaldostronisme primaire ( la suite de tumeurs corticosurrnates produisant de l'aldostrone : syndrome de Conn), la scrtion de l'aldostrone ne rpond pas au rtrocontrle. La rtention du Na+ conduit une augmentation du volume extracellulaire (CEC) et de la pression artrielle; les pertes en K+ provoquent une hypokalimie qui est accompagne d'une alcalose hypokalimique. L'hyperaldostronisme secondaire, encore plus frquent, apparat lors d'une diminution du volume plasmatique efficace (lors de la grossesse, d'une insuffisance cardiaque, de l'administration chronique de diurtiques, d'un rgime pauvre en NaCI, d'une cirrhose hpatique avec ascite). Dans chacune de ces situations, l'activation du systme rnine-angiotensine II (cf. p. 152) aboutit la scrtion d'aldostrone. En cas dinsuffisance surrnalienne (maladie d'Addison), l'absence d'aldostrone provoque

151

une forte augmentation de l'excrtion du Na+ avec rtention du K+, ce qui conduit, associ un dficit en glucocorticodes (cf. p. 260), une situation dont le pronostic est vital. Excrtion du Ca2+ et du phosphate En tant qu'organe excrteur, le rein participe de faon importante l'quilibre du bilan calcique (cf. p. 254 et suiv.). La concentration plasmatique du calcium libre et li est de 2,3 2,7 mmol/l (4,6 5.4 meq/l) : 1.3 mmo/l environ sont l'tat de Ca2+ ionis, 0.2 mmol/1 sont lis ( du phosphate et du citrate) et le reste, 0.8 1.2 mmol/l. est li des protines plasmatiques et n'est donc pas filtrable (cf. p. 10 et p. 127, B). Ainsi, environ 270 mmol (1,5 mmol/l X 180l/jour) sont filtres quotidiennement et, de cette quantit, 0,5 3 % seulement apparaissent dans l'urine. Le site de rabsorption est l'ensemble du nphron, l'exception des tubes collecteurs. La rabsorption du Ca2+ est gnralement parallle celle du Na+ (cf. p. 132). Cela est vrai, tant pour l'action des diurtiques (cf. p. 142) que pour le site de la rgulation fine de l'excrtion du Ca2+ qui se droule essentiellement dans le tube distal. La parathormone (cf. p. 254) et, un moindre degr, le 1.25 dihydroxycalcifrol (provenant de la vitamine D ; cf. p. 256) diminuent l'excrtion du Ca2+, tandis que la calcitonine (cf. p. 256) l'augmente. 80 95% du phosphate filtr dans le glomrule (cf. p. 144 et suiv.) sont rabsorbs (principalement dans le tube proximal). Contrairement ce qui se passe pour le Ca2+, la parathormone stimule l'limination du phosphate, alors que le 1.25-dihydroxycalcifrol diminue l'excrtion du phosphate et la calcitonine l'augmente (cf. p. 256).

152

Rein et quilibre hydro-lectrolytique La libration de rnine est assure (du moins en partie) par des 2-adrnorcepteurs (cf. p. 56) ; elle ragit l'adrnaline circulant dans le sang et est inhibe par quelques -bloqueurs. L'angiotensine II et l'aldostrone libre (cf. cidessous) agissent en inhibant galement la scrtion de rnine (B). Organes-cibles et action de l'angiotensine II 1. Systme cur-circulation : L'angiotensine II est le plus puissant vasoconstricteur de l'organisme et agit directement sur les artrioles. Il en rsulte une augmentation de la pression sanguine (B). On ne sait pas encore exactement si cela joue un rle dans la rgulation physiologique. 2. SNC : L'angiotensine II provoque aussi une vasoconstriction par le biais d'une stimulation du centre circulatoire, ce qui renforce encore l'effet immdiat sur les artrioles. L'angiotensine II dclenche en outre le mcanisme de la soif au niveau de l'hypothalamus et joue le rle de stimulateur lors de la rgulation du besoin de sel (B). 3. Rein : L'angiotensine II agit l aussi comme vasoconstricteur, ce qui entrane une chute du flux sanguin rnal et du TFG (cf. p. 122 et suiv.). Certains rsultats d'examens montrent que le systme rnine-angiotensine dans l'appareil juxtaglomrulaire peut aussi intervenir purement localement comme une rtroaction sur le nphron isol. Une augmentation du TFG pourrait de ce fait provoquer une lvation de la concentration (ou de la rabsorption) du NaCI au niveau de la macula densa, ce qui se traduirait par une production locale de rnine et d'angiotensine II. Une constriction de l'artriole affrente abaisserait alors le TFG et la charge en Na+, et inhiberait la stimulation de la macula densa.
Cependant, la libration de rnine dans la circulation systmique, et la formation d'angiotensine II qui en dcoule, diminue si la concentration en NaCI (ou sa rabsorption) au niveau de la macula densa augmente. Ainsi, l'angiotensine II plasmatique ne peut tre le signal qui engendre la vasoconstriction par rtrocontrle au niveau de l'artriole affrente. Bien que l'angiotensine II intracellulaire ou d'autres signaux (prostaglandines?) soient impliqus dans ce rtrocontrle, leur mode d'action reste lucider,

Systme rnine-angiotensine L'appareil juxtaglomrulaire (A) comprend : a) les cellules de la macula densa au dbut du tube contourn distal, b) les cellules granulaires en contact troit avec les artrioles affrentes et effrentes du mme nphron et c) les cellules interstitielles agranulaires (Poikissen = coussinet polaire) (cf. p. 120). Par sa position, l'appareil juxtaglomrulaire est tout fait apte capter les signaux rendant compte de la composition urinaire dans la partie initiale du tube distal (macula densa) et les utiliser pour la rgulation du flux sanguin glomrulaire, de la pression de filtration et donc du TFG (cf. p. 124) {rtroaction}. Biochimie (B) : Parmi d'autres organes (comme le cerveau, le cur, la glande surrnale) le rein contient (dans les cellules granulaires de l'appareil juxtaglomrulaire) de la rnine, une enzyme protolytique qui passe dans le sang. La rnine dtache de son substrat, l'angiotensinogne (venant du foie), un dcapeptide (peptide ayant 10 groupes d'acides amins) encore appel angiotensine I . L'enzyme de conversion ( converting enzyme), qui est prsente dans le poumon et dans d'autres tissus, dtache de l'angiotensine l deux acides amins et donne naissance l'angiotensine II, octapeptide trs actif qui est ensuite inactiv (dgrad) dans le foie et le rein. La rgulation du systme rnine-angiotensine (B) n'est pas encore totalement lucide. Les concentrations de NaCI leves au niveau de la macula densa (par exemple la suite d'une augmentation du TFG) stimulent de toute vidence l'excrtion de la rnine, de sorte que le flux sanguin rnal (FSR) et le TFG diminuent. D'o une diminution de l'excrtion du NaCI (B). En outre, une chute brutale de la pression sanguine (ou une diminution brutale du volume plasmatique) conduit une libration de rnine (barorcepteurs dans l'artre rnale?), ce qui provoque une remonte de la pression artrielle, du volume plasmatique et une diminution de la libration de rnine (rtroaction ngative ; B). Une diminution de la pression artrielle moyenne dans un seul rein (par ex. suite une stnose de l'artre rnale) augmente galement la libration de rnine par le rein, ce qui conduit dans ce cas une hypertension systmique (cf. p. 180).

4. Corticosurrnale : L'angiotensine II y stimule la scrtion d'aldostrone (cf. p. 150) ; celle-ci augmente la rabsorption du Na+ dans le tube distal et accentue ainsi l'conomie du Na + et du H2O provoque par la diminution du TFG (B).

154

Cur et Circulation circulation pulmonaire, quant elle, reoit l'ensemble du dbit cardiaque car elle est place en srie sur la grande circulation (A). Une irrigation suffisante du cerveau (environ 13% du dbit cardiaque) est essentielle : d'une part, le cerveau est un organe d'importance vitale, d'autre part, il est trs sensible un manque d'O2 (hypoxie ; cf. p. 102) et, enfin, une cellule nerveuse dtruite ne peut tre remplace. L'irrigation du muscle cardiaque (environ 4 % de Qc au repos, cf. p. 188) ne doit pas chuter, car sa diminution entranerait la dfaillance globale du cur et, par voie de consquence, celle de toute la circulation. Les poumons reoivent du sang par deux voies : 1) par les artres pulmonaires (petite circulation), du sang veineux arrive aux poumons o il s'artrialise (100% du dbit ventriculaire droit) ; 2) par les artres bronchiques, du sang artrialis vient de la grande circulation et alimente le tissu pulmonaire. Tout ce sang retourne au cur par une voie commune : les veines pulmonaires. ' Les reins reoivent peu prs 20 25 % de Qc (cf. p. 122). Cette irrigation tout fait exceptionnelle compte tenu du poids de ces organes (seulement 0,5 % du poids corporel) s'explique par leur rle de contrle et d'puration. L'alimentation du tissu rnal ne requiert qu'une infime fraction du dbit sanguin rnal. En cas de dfaillance circulatoire (par exemple lors d'un tat de choc ; cf. p. 186), le dbit rnal peut chuter en faveur d'un maintien de la circulation crbrale et cardiaque. Lors d'un effort musculaire intense, prs des 2/3 de Qc peuvent tre consacrs l'alimentation des muscles squelettiques (cf. p. 48). Durant la digestion, le tractus digestif reoit, de mme, une importante fraction de Qc. Il est donc vident que ces deux groupes d'organes ne peuvent pas recevoir simultanment un dbit maximum de sang (A). L'irrigation de la peau (au repos environ 10% du dbit cardiaque) intervient principalement dans la thermolyse (cf. p. 192). La peau est, de ce fait, richement irrigue lorsque l'organisme produit beaucoup de chaleur (effort musculaire) et/ou lorsque la temprature ambiante est leve.

Le systme cardiocirculatoire Le cur propulse le sang partir de sa cavit gauche (ventricule gauche) dans les vaisseaux artriels de la grande circulation jusqu'aux vaisseaux capillaires priphriques. Le sang revient au cur droit par le rseau veineux : il est nouveau propuls du ventricule droit vers les poumons d'o il revient au cur gauche (circulation pulmonaire ou petite circulation; A). Le volume total de sang (volmie) est de 4.55.5 litres environ (soit 6 8 % de la masse corporelle) ; environ 80% de ce volume se trouvent dans le systme basse pression qui comporte, d'une part, les veines, d'autre part. toute la petite circulation, lments du systme circulatoire o la pression est relativement basse (A), en moyenne 2 kPa (15mmHg); ce systme basse pression sert de rservoir de sang grce sa grande capacit et sa grande extensibilit. Si l'on augmente la volmie (par exemple par une transfusion), 98 % du volume de sang transfus se rpartissent dans le systme basse pression contre 2 % seulement dans le systme artriel haute pression. Inversement, la diminution de la volmie globale se traduit presque exclusivement par une diminution de volume du systme basse pression. Le dbit cardiaque (Qc, c'est--dire le volume de sang ject du cur par unit de temps, est le produit de la frquence cardiaque par le volume d'jection systolique. ce qui donne : 70 (min-1) 0,07 (I) 5 l/min pour un sujet normal au repos (4.5 chez la femme. 5,5 chez l'homme). Une lvation simultane de la frquence et du volume systolique peut conduire une augmentation considrable de Qc (cf. p. 48). Qc peut tre dtermin partir du principe de Fick appliqu la prise en charge de l'oxygne par le sang au niveau du poumon (Vo2 cf. p. 92) et la diffrence des concentrations artrielle et veineuse en O2, DAVo2 (cf. p. 92) : Qc= VO2 . DAVO2 Qc se partage entre plusieurs organes placs en parallle sur la grande circulation (cerveau, myocarde, tractus digestif. muscles, reins, peau, etc.). La rpartition entre les divers organes tient compte, d'une part. de l'importance vitale de chacun d'eux et, d'autre part, de leur besoin tout instant ; la

156

Cur et Circulation leur ensemble responsables de 50 % de la RPT (cf. p. 155) ; il en rsulte une chute considrable des pressions sanguines ce niveau (vaisseaux rsistifs). La moindre modification des rsistances artriolaires a un grand effet sur la RPT (cf. p. 176 et suiv.). Le diamtre de chaque artriole, et plus spcialement des sphincters prcapillaires, dtermine galement le flux sanguin dans les capillaires d'aval et, par l mme, l'importance de la surface d'change capillaire. D'aprs la loi de Hagen-Poiseuille, R=8.l. . r4
la rsistance (R) d'un tube dpend de la longueur de ce tube (I), de la fluidit (viscosit, ) du liquident de la 4 puissance quatre du rayon de ce tube (r ). Ainsi, une diminution de 16 % du rayon (par ex. des artrioles) suffit pour doubler la rsistance. La viscosit du sang augmente lorsque I'hmatocrite augmente (cf. p. 65, A) mais aussi lorsque la vitesse d'coulement du sang diminue car le sang est un liquide htrogne dans lequel les hmaties ont tendance s'agglutiner en pile d'assiettes lorsqu'il s'coule lentement (cf. p. 64 et p. 186). Cette proprit peut conduire au cercle vicieux suivant, notamment lors d'un tat de choc :

Le rseau vasculaire Les artres qui reoivent le sang de l'aorte se divisent elles-mmes plusieurs fois jusqu'aux artrioles. Celles-ci se ramifient pour former le rseau capillaire, puis les capillaires se runissent pour donner des veinules partir desquelles le sang par les petites veines, puis les grosses veines, enfin les veines caves suprieure et infrieure gagne le cur droit (A). Dans ce circuit, la pression sanguine moyenne (cf. p. 160) passe de 13,33 kPa (100mmHg) dans l'aorte 0,25 0,5 kPa (environ 2 4 mmHg) dans les veines caves (cf. p. 94). La diffrence de pression moyenne (AP) entre l'aorte et le ventricule droit (environ 13 kPa) et la rsistance priphrique totale (TPR) dans la circulation systmatique (environ 2,4 kPa. min. I-1) dterminent le flux sanguin total (Q) qui est l'quivalent du dbit cardiaque (cf. p. 154). La loi d'Ohm P = Q R peut s'appliquer, soit a la circulation dans son ensemble (Q = Qc et R = rsistance totale priphrique, RPT), soit des portions du rseau circulatoire ; la chute de pression P est particulirement importante dans les portions du rseau o la rsistance est leve. Le dbit sanguin Q (mVs) est le mme dans deux portions successives du circuit places en srie, en d'autres termes, l'aorte est traverse, par unit de temps, par autant de sang que l'ensemble des artres et par autant de sang que l'ensemble des capillaires de la grande circulation. D'autre part, la vitesse sanguine (m/s), qui dtermine le temps de contact, est inversement proportionnelle la surface de section (A2) des vaisseaux (vitesse rapide dans l'aorte, lente dans les capillaires). L'aorte et les grosses artres ne font pas que rpartir le sang vers la priphrie (au repos, la vitesse moyenne du sang est de 0.2 m/s, ou 0,05-0,1 m/s respectivement), elles servent galement, grce leur lasticit (qui diminue avec l'ge) transformer un flux de sang puis au niveau de la portion initiale de l'aorte (systole : 0,7 m/s) en un flux continu (effet Windkessel ; cf. p. 163). Quand le cur se contracte et que la pression augmente, les artres se distendent et emmagasinent de l'nergie potentielle; quand il se relche (diastole), la pression diminue et les artres restituent cette nergie. Ceci permet au flux sanguin de progresser durant la diastole bien que les valves aortiques soient fermes. Les artrioles et les petites artres sont dans

RPT Qc etc., ce qui fait tendre Qc vers 0 (stase). Les capillaires, bien qu'ayant chacun un rayon bien plus faible que les artrioles (A), ne participent que pour 27 % la RPT car leur nombre est considrable 9 (5.10 ). La chute de pression dans le rseau capillaire joue un rle important dans les changes de liquide entre le sang et l'espace extracellulaire des tissus (cf. p. 158), changes qui constituent le rle majeur des capillaires. Compte tenu de la faible vitesse du sang a ce niveau (0,3 mm/s) de leur surface d'change 2 importante (environ 300 m ) et de leur paroi permable et extrmement mince, les capillaires sont particulirement bien adapts ce rle d'change de soluts et de liquides.
D'aprs la loi de Laplace, la tension de paroi (T) est gale, dans un vaisseau sanguin, la pression transmurale (Pt = pression sanguine dans le vaisseau moins la pression de l'environnement) multiplie par le rayon du vaisseau r;

T = Pt r
tant donn que r est trs petit dans les capillaires (3 000 fois plus petit que dans l'aorte ; A), la tension de la paroi est faible, ce qui explique qu'une paroi capillaire mince suffise pour rsister cette pression. Les veines collectent le sang et assurent son retour vers le cur. Leur volume global considrable leur fait jouer un rle important comme rservoir de sang (A) ; elles reprsentent une part essentielle du systme basse pression (cf. p. 184) (vaisseaux capacitifs).

158

Cur et Circulation
applicables aux rgions situes au dessus du cur ; pour celles situes au dessous, le poids de la colonne sanguine (pression hydrostatique) augmente considrablement la pression dans les capillaires (+ 12 kPa a niveau des pieds en position debout). Lorsque la station debout se prolonge, les valeurs leves de P dans les capillaires du pied (16 kPa s 120 mmHg au niveau artriel) conduisent une fiitration locale leve ; ces pressions leves seront compenses, comme au niveau du rein, par une sortie d'eau et donc une augmentation (disproportionne) de (cf. p. 336 et suiv.), Le flux transcapillaire et la formation des dmes sont susceptibles d'tre influencs par les facteurs suivants : a) Modification de la pression dans la partie artrielle du capillaire; b) Modification de la pression dans la portion veineuse du capillaire ; ceci peut survenir par contraction diffrentielle des veinules. Dans le domaine pathologique, cette pression peut augmenter par suite de stase veineuse (consquence d'une insuffisance cardiaque par exemple) ce qui conduit un excs de fiitration par rapport la rabsorption (B1) et donc une rtention de liquide dans lespace interstitiel (dme). c) Modification du taux des protines plasmatiques, agissant sur . Le changement de est plus important que celui attendu d'aprs la loi de van't Hoff (cf. p. 336, E). d) Lors de laugmentation de la permabilit aux protines ( < 1), par exemple occasionne par l'histamine (cf. p. 72), la filtration prdomine (dme). e) Enfin, la diminution du flux lymphatique peut avoir un effet sur la quantit d'eau interstitielle et conduire la constitution d'un dme (par exemple par obstruction ou destruction des voies lymphatiques). Toute augmentation du volume du tissu interstitiel conduit une augmentation de la pression et donc une diminution de AP. La constitution d'un dme augmente la distension de l'espace interstitiel tant qu'un nouvel quilibre n'est pas atteint entre, d'une part, la fiitration et, d'autre part, la rabsorption et le drainage lymphatique. La fiitration et la rabsorption de l'eau au travers des parois capillaires entranent aussi des soluts ( solvent drag . cf. p. 10) ; cependant il faut reconnatre aux processus de diffusion un rle quantitativement prpondrant dans les changes de matire (cf. p. 8). Lorsque la concentration d'une substance est gale de part et d'autre de la paroi capillaire, le flux de diffusion qui pntre quilibre celui qui sort, c'est--dire que la rsultante de ces flux est nulle. Si. par contre, il existe une diffrence de concentration entre le plasma et le tissu interstitiel, le flux rsultant devient unidirectionnel pour la substance en question. Les lments nutritifs et O2 quittent ainsi la voie sanguine, tandis que les catabolites et CO2 diffusent dans la direction oppose.

changes liquidiens travers les parois capillaires


Les capillaires ravitaillent les cellules. Leurs parois relativement minces (cf. p. 156) comportent des pores de 8 nm de diamtre qui permettent un libre passage des soluts, hormis les grosses molcules de protines. Les cellules sanguines sont elles aussi retenues dans le lit vasculaire. Au niveau de l'ensemble des capillaires de l'organisme, 20 litres de liquide (soit 1/200 environ de l'eau plasmatique jecte par le cur dans la grande circulation) filtrent du sang vers le milieu interstitiel en 24 heures. Dix-huit litres de liquide sont rabsorbs, c'est-dire retournent dans les capillaires pendant le mme temps. La diffrence, soit 2 litres, retourne dans la voie sanguine par l'intermdiaire de la circulation lymphatique (A). Les forces motrices de la filtration et de la rabsorption au niveau de la paroi capillaire (A) sont, d'une part, la diffrence de pression hydrostatique (P), d'autre part, la diffrence de pression oncotique () et le coefficient de fiitration () (cf. p. 335 et suiv.) entre l'intrieur et l'extrieur des capillaires {hypothse de Starling, 1896). P et sont en rapport avec la diffrence de pression en question, avec la permabilit (conductibilit lectrique) et avec la surface d'change de la paroi capillaire. P, force motrice de fiitration, a pour valeur environ
3,9 kPa (29 mmHg) au niveau de l'artriole, et chute environ 1.9 kPa (14 mmHg) au niveau de la veinule (A et B. lignes rouge et violette). La diffrence de pression oncotique. = 2.7 kPa (20 mmHg ; A et B ligne verte) (lorsque = 1 ; aucune protine ne passe), agit rencontre de P. Dans la mesure o les protines sont rares dans le milieu interstitiel, on peut concevoir que les protines du plasma retiennent l'eau. La diffrence P - est de 1.2 kPa (3,9 - 2.7) du ct artriolaire, c'est--dire favorable la filtration, et de -0.8 kPa (1.9 - 2,7) du ct veinulaire, c'est--dire favorable la rabsorption. L'augmentation de la permabilit d'un endothlium aux protines (par exemple dans le foie) signifie que la pression oncotique ( ) s'est modifie parce que <1 (cf. p. 336 et suiv.). La branche veineuse du systme d'changes liquidions est plus large et plus permable que la branche artrielle. La rabsorption ncessite donc un trajet plus court ou une P - plus faible que la filtration (A). Ces donnes montrent que, en moyenne, une partie du capillaire seulement assure la rabsorption tandis que l'autre partie assure la filtration. Le flux transcapillaire est le reflet global de ces mouvements. Les pressions mentionnes ci-dessus sont seulement

160

Cur et Circulation
trace de telle manire que les surfaces dfinies par la courbe de pression au-dessus et au-dessous de la droite soient gales. L'intersection de la droite avec l'axe des y (axe des pressions) indique la pression moyenne. Bien que la pression moyenne dcroisse de l'aorte l'artre fmorale, on peut trouver une pression maximale plus leve dans l'artre fmorale que dans l'aorte (A1 et A2).

Pression sanguine Lorsque, dans le langage courant, on parle de tension artrielle , il est question, en fait, de la pression artrielle. Elle oscille entre chaque battement cardiaque entre une valeur maximale (pression systolique) qui se situe durant la systole du cur (cf. p. 162) et une valeur minimale (pression diastoli-que) qui se produit pendant la diastole (A et B). Alors que la pression systolique dpend de la fonction cardiaque et de l'lasticit des grosses artres, la pression diastolique dpend surtout de la vitesse d'coulement du sang, c'est--dire de la rsistance totale priphrique (cf. p. 156). La valeur de la pression systolique au repos (assis ou couch) mesure au bras est de 16 kPa (120mmHg), et la pression diastolique de 10,7 kPa (80 mmHg). La moyenne gomtrique des deux grandeurs (voir ci-dessus) est la pression moyenne (P) ; la diffrence entre elles est la pression diffrentielle (ou pulsatile : PP). PP est principalement fonction du volume systolique (Vs ; cf. p. 154) et de la compliance artrielle ou capacitance (= changement de volume/ changement de pression ; V / P). Pour un Vs donn et une compliance diminue (les vaisseaux deviennent plus rigides), Ps augmente plus que PD, et en consquence PP augmente (c'est ce qui se passe lors du vieillissement). Une augmentation de Vs sans modification de compliance occasionne aussi une plus forte augmentation de Ps que de PD (PP augmente). Pour une frquence cardiaque et un Vs donns, P est proportionnelle la RPT (cf. p. 156). Si la RPT augmente et que le Vs est ject aussi rapidement que prcdemment, Ps et PD augmentent dans la mme proportion et PP reste inchange. Toutefois, l'augmentation de RPT allonge la dure d'jection. Dans ce cas, le rapport augmentation du volume artriel/coulement priphrique durant l'jection diminue. En consquence, Ps augmente moins que PD et PP est diminue. On peut mesurer la pression sanguine soit directement l'aide d'une aiguille place dans le flux sanguin (A et B1, courbe de pression figure), soit de manire indirecte l'aide d'un brassard gonflable. Pour cela, le brassard plac autour du bras est gonfl jusqu' ce que la pression du brassard dpasse la pression maximale du sang. Un stthoscope est plac en regard de l'artre humrale, au pli du coude, et l'on dgonfle peu peu le brassard. Pour une pression donne, lue sur le manomtre, on entend des battements traduisant le passage en jet du sang au niveau de l'obstacle que constitue le brassard : cette pression correspond approximativement la pression systolique. Les battements s'attnuent et disparaissent lorsque l'coulement du sang devient continu ; la pression lue sur le manomtre correspond alors la pression diastolique. La pression artrielle peut tre exprime aussi bien en mmHg qu'en kPa (cf. p. 328).
La pression artrielle moyenne permet de dterminer la perfusion d'un organe. Cette pression peut tre estime par un graphique (A) : une ligne droite, parallle l'axe des temps, est

Il est indispensable, pour l'alimentation des tissus, que la pression sanguine (cf. p. 176 et suiv.) soit bien rgule. Une pression artrielle trop faible conduit un tat de choc (cf. p. 186), lanoxie (cf. p. 102) et la mort tissulaire. Une pression artrielle trop haute chroniquement (hypertension, cf. p. 180) est, elle aussi nuisible, car les vaisseaux en souffrent (en particulier ceux du cur, du cerveau, des reins et de la peau), La pression est beaucoup plus basse dans l'artre pulmonaire que dans l'aorte (B2) ; la pression systolique n'est que de 3,3 kPa environ (25 mmHg) et la pression diastolique de 1,3 kPa (10 mmHg). La circulation pulmonaire appartient donc au systme basse pression (cf. p. 154). Une autre particularit de la circulation pulmonaire est la souplesse de lenvironnement des vaisseaux pulmonaires (tissu pulmonaire rempli d'air). Une augmentation du dbit dans la circulation pulmonaire (par ex. durant l'exercice) entrane plutt une dilatation des vaisseaux pulmonaires (diminution des rsistances) qu'une vlation de pression pulmonaire. A cet instant, les vaisseaux pulmonaires font transitoirement fonction de rservoir (cf. p. 94 et p. 184). Alors que la pression artrielle dpend en premier du dbit cardiaque Qc et de la rsistance priphrique totale RPT (cf. p. 156), la pression dans les veines est surtout lie au volume sanguin et ses modifications en fonction du temps; ainsi la pression veineuse n'est que de 0,2 0,5 kPa (soit 1,5 4 mmHg) dans les veines proches du cur (B3). Une pression aussi basse dans les vaisseaux rend le diamtre de ceux-ci fortement dpendant de la pression environnante, car le diamtre dpend de la pression transmurale (cf. p. 156 et p. 184). Dans la cage thoracique, cette pression varie en fonction du cycle respiratoire [pression thoracique) (B4 et p. 80), de sorte que le diamtre des veines caves oscille en fonction de la ventilation, ce qui se traduit par une sorte de pompage du flux veineux lors de la respiration de la priphrie vers le cur (cf. aussi p. 184). A l'inspiration, la pression intrathoracique chute (B4) en dessous de la pression veineuse moyenne de la veine cave (B3), ce qui a pour effet d'largir la lumire veineuse et donc (B5) d'augmenter le dbit veineux instantan du sang revenant au cur droit. Le phnomne de Frank-Starling (cf. p. 182 et suiv.) entrane en consquence une augmentation du volume d'jection du ventricule droit (B7) et donc une augmentation du flux dans les artres pulmonaires (B6). Le volume d'jection du cur gauche diminue en mme temps lgrement car l'largissement des veines pulmonaires, lors de l'inspiration, diminue le retour du sang vers le cur gauche.

162

Cur et Circulation A2 et A3), les sigmodes s'ouvrent. Cet vnement marque le dbut de la phase d'jection (phase II), durant laquelle la pression dans le ventricule gauche et dans l'aorte atteint un maximum de 16 kPa (120 mmHg) (A2, phase llb). Les pressions systolique et diastolique dans l'artre pulmonaire sont respectivement de 3,3/1,1 kPa ou 25/8 mmHg ; cf. p. 94). Aprs l'jection totale du sang (A6 et A7), les ventricules se relchent (relaxation isovolumtrique, phase III) et leur pression tombe subitement en-dessous de celle de l'aorte et de l'artre pulmonaire respectivement (A3). De ce fait, les valves sigmodes se ferment ce qui marque le commencement de la phase de remplissage, phase IV, premire partie de la diastole.
Pendant ce temps, les oreillettes se sont nouveau remplies sous l'effet prpondrant de l'aspiration ralise par l'abaissement du plancher valvulaire (mitral ou tricuspidien) d la contraction ventriculaire. Tout est ainsi prt, ds le dbut de la phase de remplissage (phase IV a), pour un nouveu remplissage nergique des ventricules (A6). La contraction active des oreillettes (phase IV c) n'intervient que pour 15% du remplissage ventriculaire pour une frquence cardiaque normale. L'apport sanguin au muscle cardiaque se fait par les artres coronaires (A8 et p. 188). Le dbit coronaire n'a lieu que pendant la diastole, surtout au niveau du ventricule gauche, car ces vaisseaux sont comprims par la contraction du muscle cardiaque durant la systole (pression transmurale < 0). L'expression acoustique des phases cardiaques normales reflte les bruits du cur (A9) : le premier, durant la phase de contraction isovolumtrique, le deuxime la fermeture brutale des valvules sigmodes. Des bruits pathologiques du cur se manifestent lorsque les valvules sont trop troites ou lorsqu'elles occasionnent des fuites {stnose ou insuffisance}. Les ondes des pulsations veineuses (A5, a, c, x, v. y) sont aussi le reflet du cycle cardiaque. C'est ainsi, par exemple, que \'onde a positive est provoque par la contraction auriculaire. Londe x ngative par l'abaissement du plan valvulaire. Le fonctionnement intermittent de la pompe cardiaque produit une onde pulsatile (A, effet Windkessel ), qui s'tend travers les vaisseaux artriels avec une certaine vitesse : vitesse pulsatile. Celle-ci est plus leve que la vitesse sanguine (cf. p. 156), d'autant plus grande que les parois des vaisseaux sont paisses et rigides (elle augmente dans l'hypertension et avec l'ge) et d'autant moins grande que le diamtre des vaisseaux est lev (environ 6 m/s dans l'aorte et 10 m/s dans l'artre radiale).

Les phases du fonctionnement cardiaque (le cycle cardiaque)


La frquence cardiaque au repos est de 70/min ; les quatre phases du fonctionnement se succdent en moins d'une seconde ; ce sont la phase de mise en tension (I), la phase d'jection systolique (II), la phase de relaxation (III) et la phase de remplissage diastolique (IV) (A). Les valvules cardiaques assurent l'coulement unidirectionnel dans le cur, c'est--dire des oreillettes vers les ventricules (phase IV) et des ventricules vers l'aorte ou \'artre pulmonaire selon le cas (phase II). L'ouverture ou la fermeture des valvules (A10) dpend de la diffrence de pression de part et d'autre de celles-ci : par exemple, lorsque la pression dans le ventricule gauche devient suprieure celle de l'aorte, les valvules aortiques s'ouvrent, et inversement si cette pression devient plus faible que la pression dans l'aorte, elles se ferment. Les phases mcaniques du cycle cardiaque correspondent des modifications lectriques bien prcises (A1); celles-ci peuvent tre recueillies pour donner un trac ECG (cf. p. 168 et suiv.) (les diverses phases du cur gauche ne se superposent pas exactement aux phases correspondantes du cur droit; A1 a). Le cycle cardiaque Contraction de l'oreillette (phase IV c) : Pendant la diastole ventriculaire, la dpolarisation du pacemaker cardiaque (= nud sinusal ; cf. p. 164) excite la musculature de l'oreillette (onde P sur l'ECG ; Al) qui se contracte (la pression auriculaire crot, phase IV c ; A4) ; le sang ject par cette contraction achve le remplissage ventriculaire. La diastole prend fin ce moment ; le volume ventriculaire en fin de diastole est en principe de 125 ml environ (A6) mais peut atteindre 250 ml. L'excitation lectrique du cur (cf. p. 164) atteint alors les ventricules (complexe QRS de l'ECG ; A1 ) qui vont se contracter. Durant la phase de mise en tension (phase I), les quatre valvules sont fermes : le volume ventriculaire reste stable (A6) (contraction isovolumtrique) et la pression monte alors trs rapidement (A3). Quand la pression dans le ventricule gauche dpasse la pression aortique (10,7 kPa ou 80 mmHg ;

164

Cur et Circulation
d'abord lentement puis brutalement. La courbe du PA, aprs une monte rapide, s'inflchit, s'arrondit : le maximum du PA est atteint ; alors il dcrot et la cellule se repolarise jusu' son PDM (cf. p. 167, D). Dans le myocarde actif, la naissance rapide du PA (cf. p. 31, A) est la consquence de l'entre brve mais + brutale de Na (cf. p. 42). Au contraire, au niveau du nud sinusal et du nud AV o la densit des canaux sodiques est plus faible, la naissance du PA (dont 2+ l'origine principale est l'entre de Ca ) est relativement plus lente. Chaque potentiel d'action du nud sinusal produit un battement cardiaque, ce qui signifie que la frquence de cet entraneur (pacemaker) dtermine la frquence des battements. Celle-ci peut tre modifie, de ce fait, par des changements de potentiels membranaires des cellules de l'entraneur (dans le nud sinusal) : 1) le seuil du potentiel d'action peut tre augment, et de ce fait, le prpotentiel est atteint plus tard (D1); 2) la pente du prpotentiel peut tre diminue, ce qui conduit au mme rsultat qu'en 1) (D2) ; 3) le potentiel diastolique maximum peut devenir plus ngatif et, de mme qu'en 1) et 2), le seuil est atteint plus tard, la remonte du prpotentiel dbutant pus bas (D3) ; 4) la repolarisation aprs un potentiel d'action peut avoir un dcours temporel plus lent (potentiel d'action plus durable). Le rle prpondrant du nud sinusal dans l'excitation normale du cur tient au fait que les autres parties du systme excitateur et conducteur du cur ont une frquence propre plus basse que celle du nud sinusal. C'est pourquoi l'excitation venue du nud sinusal touche les autres cellules avant qu'elles ne se soient spontanment dpolarises jusqu' leur potentiel seuil propre.

Electrophysiologie cardiaque Le cur comporte deux types de cellules musculaires : 1) des cellules qui produisent et conduisent des impulsions, 2) des cellules qui rpondent ces impulsions par un raccourcissement (contraction). Ces cellules reprsentent la musculature fonctionnelle du cur, le myocarde. La gense de l'excitation (impulsion) sige dans l'organe lui-mme contrairement ce qui se passe pour les muscles squelettiques (cf. p. 32) : on parle de rythme spontan ou d'autonomie du cur. Du point de vue fonctionnel, le myocarde ventriculaire est un syncitium, c'est--dire que les cellules ne sont pas isoles les unes des autres ; une excitation qui nat quelque part dans les ventricules conduit, quelle que soit sa localisation, une contraction complte des deux ventricules (contraction par tout ou rien). Il en est de mme pour les oreillettes.
L'excitation du cur (B et C) nat normalement au niveau du nud sinusal : c'est l'entraneur du cur ou pacemaker (A). L'excitation s'tend partir de ce point aux deux oreillettes et au nud atrioventriculaire (nud AV; A et B) et aboutit au rseau de Purkinje aprs avoir chemin le long du faisceau de His et de ses deux branches (Tawara). Le faisceau de Purkinje conduit l'excitation au myocarde ventriculaire : l'excitation parcourt le myocarde de l'intrieur vers l'extrieur, de la pointe la base, ce qui peut tre suivi sur l'organisme intact l'aide de l'ECG (B; cf. p. 168). Dans ce systme o l'excitation nat et se propage, il n'existe pas de potentiel de repos membranaire stable ; mais aprs chaque repolarisation, ce potentiel de repos raugmente peu peu jusqu' un certain niveau (seuil ou prpotentiel) au del duquel un potentiel d'action (PA) se produit (cf. p. 26 et p. 45; D). On appelle potentiel diastolique maximal (PDM) le potentiel le plus ngatif qui est enregistr juste aprs un potentiel d'action. Les changements ultrieurs de conductance ou permabilit g et les courants ioniques dterminent le PA des cellules du nud sinusal (pacemaker; cf. aussi p. 26) : partir du PDM (environ - 70 mV au nud sinusal), on observe d'abord une diminution continue de gK alors que, pendant le mme temps, gCa et gNa sont tous deux bas ; ICa et INa entranent une lente dpolarisation qui peut conduire par tapes au prpotentiel ou potentiel seuil. Ensuite gCa (et un peu gNa) s'lve par palier jusqu' ce que l'augmentation de ICa amne finalement au prpotentiel. Quand le potentiel seuil (PS) est atteint (environ - 40 mV pour le nud sinusal), gCa augmente rapidement puis retrouve ensuite sa valeur de dpart tandis que gK augmente

Modifications et perturbations de l'excitabilit cardiaque


Le cur peut battre sans innervation extrieure en raison de son autonomie ; pourtant l'innervation est ncessaire l'adaptation de la fonction cardiaque et une demande variable de l'organisme (cf. p. 48). Les caractristiques suivantes de la fonction cardiaque peuvent tre modifies : 1) la frquence de la formation des impulsions par l'entraneur, donc la frquence des battements du cur (effet chronotrope) ; 2) la vitesse de conduction de l'excitation, spcialement dans le nud AV (effet dromotrope) ; 3) la force de contraction musculaire, c'est--dire la contractilit du cur (effet inotrope) ; 4) l'irritabilit, dans le sens d'une modification du niveau d'excitation ou de stimulation (effet bathmotrope). L'innervation cardiaque par des branches du nerf vague et du sympathique agit sur la fonction cardiaque (cf. p. 51 et suiv.) de diverses manires : les faisceaux du nerf vague qui vont au

166

Cur et Circulation
2+ quement par les substances bloquant les canaux Ca , galement connues sous le nom d'inhibiteurs 2+ calciques. La [Ca ]i, trs importante pour le couplage excitation-contraction (cf. p. 36 et suiv.), ne dpend pas seulement de l'entre mais aussi de la sortie de 2+ Ca du sarcoplasme. Celles-ci s'effectuent grce un 2+ mcanisme actif primaire de pompes Ca 2+ (Ca ATPase) dans le systme longitudinal et dans 2+ l'espace extracellulaire. Le Ca entre le dernier par + 2+ + (antiport Ca /Na ). Ce change avec le Na 2+ mcanisme de transport actif secondaire du Ca est + + directement sous la dpendance d'une Na -K -ATPase (cf. p. 11).

nud sinusal en diminuent la frquence (effet chronotrope ngatif) et ceux du sympathique l'augmentent via les adrnorcepteurs 1, (effet chronotrope positif). Une modification de la vitesse de dpolarisation spontane des cellules du nud sinusal (D2 et E1) et un changement brusque du PDM (D3) sont responsables de ces effets. La diminution de la pente de dpolarisation spontane et le PDM ngatif sous l'influence du nerf vague proviennent d'une augmentation de la permabilit au K+ (gK, cf. p. 26) ; l'augmentation de la pente sous l'influence du systme sympathique (et de l'adrnaline) provient d'une augmentation de gCa et d'une diminution de gK. Seul le systme sympathique exerce une action chronotrope sur le reste du systme d'excitation cardiaque, ce qui lui confre un rle dcisif dans la prise en charge de la gense de l'excitation par d'autres parties du systme excitateur cardiaque. Le nerf vague (tronc gauche) retarde la conduction vers le nud AV, alors que le sympathique l'acclre (cf. p. 164) : l'effet dromotrope est respectivement ngatif et positif. Le PDM (D3) et la vitesse d'ascension du potentiel d'action sont modifis par ces affrences (E2). Il faut aussi souligner le rle important jou par les modifications des permabilits gK et gCa. Alors que le systme de conduction est sous la dpendance du sympathique et du nerf vague pour le chrono- et le dromotropisme, la contractilit peut tre augmente par une stimulation directe sympathique du myocarde actif : c'est l'effet inotrope positif. L'effet stimulant est d une augmentation de la concentration intracellulaire en Ca2+ (= [Ca2+]i). Le potentiel d'action myocardique (cf. p. 42 et 45) provoque la libration de Ca2+ du systme
longitudinal intracellulaire, mais en plus faible quantit que dans le muscle squelettique (cf. p. 34 et suiv.). 2+ venant de l'espace Pendant le PA, le Ca extracellulaire, entre dans les fibres myocardiques au moyen des canaux calciques ; le PA est probablement le facteur dclenchant de la libration des stocks de 2+ 2+ Ca intracellulaire. L'entre de Ca de l'extrieur de la 2+ cellule augmente quand la [Ca ] extracellulaire est leve, elle peut tre facilite par les rcepteurs 1 adrnergiques (effet inotrope positif direct sympathique) et peut tre inhibe pharmacologi-

Perturbations de l'excitation cardiaque (voir aussi p. 174)


Les variations des concentrations lectrolytiques du srum modifient l'excitation cardiaque Une faible hyperkalimie lve le PDM du nud sinusal et exerce alors un effet chronotrope positif. Une forte hyperkalimie conduit un PDM positif par inactivation du canal sodique (cf. p. 26) et provoque par l mme une diminution de la vitesse de monte et de l'amplitude du PA du nud auriculo-ventriculaire (effet dromotrope ngatif). A part cela, le gK s'lve, entranant une pente de dpolarisation lente plus faible (effet chronotrope ngatif; D2 et E1) et la repolarisation du myocarde s'acclre avec un abaissement de la 2+ concentration Ca intracellulaire. Les consquences en sont un effet inotrope ngatif et un bouclage (reentry) du phnomne au niveau myocardique. Dans les cas extrmes, il s'ensuit un arrt du pacemaker (paralysie cardiaque ou cardioplgie). Une hypokalimie (massive) a un effet chronotrope et inotrope positif (E). Une hypercalcmie augmente probablement gK et raccourcit par l le potentiel d'action. La temprature influence aussi l'excitabilit cardiaque. La fivre par exemple a des effets chronotrope positif (E1) et inotrope ngatif, le refroidissement (hypothermie) des effets chronotrope et dromotrope ngatifs (E1) et inotrope positif. Les perturbations du rythme cardiaque peuvent concerner les modifications dans la gense des impulsions comme la propagation de celles -ci (cf. p. 174). La cause la plus importante du flutter et de la fibrillation ventriculaire (cf. p. 174) est certainement une boucle (re-entry, r-entre) de l'excitation (F) : une des raisons de ce phnomne pourrait tre par exemple un blocage de l'excitation normotrope au niveau du passage entre le rseau de Purkinje et le myocarde ventriculaire (F2). Cette excitation va alors se propager rebours jusqu' atteindre la zone normale d'excitation (FI et F3), laquelle va permettre le racheminement d'une nouvelle impulsion (F4). Dans le myocarde sain, ce phnomne est suivi d'un raccourcissement du PA (par exemple lors d'une hyperkalimie) et aussi de la priode rfractaire ce qui permet cette r-entre (bouclage).

168

Cur et Circulation composition de vecteurs force, on peut dterminer un vecteur somme (A). Le vecteur somme des potentiels d'excitation cardiaque varie tout au long du cycle d'excitation tant en taille qu'en direction ; la pointe du vecteur rsultant dcrit une trajectoire en lacet (C). Le vectocardiogramme visualise directement ces lacets sur l'cran d'un oscillographe cathodique. L'tude du dcours temporel du vecteur rsultant est obtenue en clinique par l'examen des drivations des extrmits et des drivations partir de la paroi thoracique. En d'autres termes, chaque drivation ECG donne une image unidirectionnelle du vecteur rsultant et, de ce fait, deux drivations (3 points au moins) dterminent un plan dans lequel elles indiquent l'volution du vecteur rsultant (il s'agit le plus souvent du plan frontal) ; une reprsentation tridimensionnelle du vecteur rsultant ncessite au moins l'addition d'une drivation partir d'un autre plan (cf. p. 171, F). Il faut encore ajouter que les amplitudes des potentiels ne sont comparables d'une drivation l'autre que si la rsistance entre le cur et chacun des points de mesure est la mme (elle dpend de la distance et de l'tat des tissus); cette condition est peu prs remplie pour les trois drivations standards des extrmits. Pour la reprsentation vectocardiographique, les diffrences de rsistance doivent tre corriges par l'addition de rsistances dans tes circuits de mesure (drivations orthogonales corriges de Frank). Les drivations lectrocardiographiques standards I, II, III de Einthoven (D) sont des drivations bipolaires dans le plan frontal. Pour les obtenir, on place des lectrodes sur chacun des deux avant-bras et sur la jambe gauche. On examine l'volution temporelle de la diffrence de potentiel entre les deux bras (I). entre le bras droit et la jambe gauche (II), et entre le bras gauche et la jambe gauche (III) (D).

L'lectrocardiogramme (ECG)
Le trac lectrocardiographique (ECG) est une forme de visualisation des tensions lectriques (potentiels en mV; cf. p. 329) qui rsultent de l'excitation du cur. Ces signaux sont obtenus partir de points bien prcis situs sur la peau (drivations). L'ECG exprime donc les vnements lectriques de l'excitation cardiaque et peut renseigner sur l'tat du cur. la frquence de battement, la nature et la gense du rythme, l'extension et les effets de l'excitation, ainsi que sur les perturbations ventuelles, que celles-ci soient d'origine anatomique ou mcanique, qu'elles concernent des altrations tissulaires ou des perturbations de la circulation sanguine. Les variations des concentrations lectrolytiques (cf. p. 166 et 172) et les effets de certains agents pharmacologiques (par ex. la digitaline) peuvent tre dtects sur l'ECG. L'ECG n'apporte aucune information directe sur la contraction proprement dite, ni sur la fonction de pompe du cur. Pour analyser ces lments, il faudrait recueillir des informations sur la pression sanguine (cf. p. 160), le dbit sanguin (cf. p. 154) et les bruits du cur (cf. p. 162). On admet que les potentiels drivs la surface du corps naissent la limite entre ta zone excite et celle non excite du myocarde, c'est-dire que la courbe ECG rend compte du mouvement de ce front d'excitation. Un myocarde non excit ou totalement excit se manifeste par un potentiel ECG nul (= ligne de base. cf. p. 170). Pendant la progression du front d'excitation travers le muscle cardiaque, se constituent des potentiels de formes diverses qui se distinguent par leur taille et leur direction. Ces grandeurs orientes sont des vecteurs : ils sont reprsents sur un graphique par des flches plus ou moins longues selon la valeur absolue du potentiel ; la direction de ces flches exprime la direction du potentiel (point de la flche : +). Comme dans un paralllogramme de

170

Cur et Circulation conduction. L'intervalle QT dpend de la frquence cardiaque et sa valeur est de 0.35 0,40 s pour une frquence de 75/min ; c'est le temps ncessaire la repolarisation des ventricules. Selon les diverses drivations ECG, le vecteur rsultant instantan de l'excitation apparat sous divers angles . Une mesure de potentiel sur une drivation parallle au vecteur rsultant montre, de ce fait, l'extension maximale de celui-ci ; une drivation orthogonale ne montre, quant elle, aucune extension (amplitude nulle). Dans les drivations l-lll, le vecteur est observ sous trois faces (D2 et D3) et pour les drivations de Goldberger sous trois autres faces (E). Si l'on enregistre des vnements contemporains dont les potentiels ont la mme direction sur deux drivations (par exemple l et II), on peut construire la projection du vecteur rsultant dans le plan frontal (par exemple pour le complexe QRS) et connatre, de ce fait, l'amplitude des potentiels dans les autres drivations du mme plan frontal (par exemple III; D2 et D3). Un procd analogue permet de dterminer l'axe lectrique du cur . On entend par ce terme le vecteur QRS moyen qui reprsente peu prs l'axe anatomique du cur lorsque l'excitation se propage de manire normale. Le potentiel moyen du QRS se calcule exactement partir de la somme des surfaces des ondes Q, R et S. Les ondes ngatives sont dduites des ondes positives. En pratique, il suffit de calculer la somme des amplitudes de ces ondes. Si le calcul est fait sur deux drivations (par exemple : drivation l : 0,5 mV 0,5mV = 0 mV et drivation II : + 1.1 mV; G1), on peut construire l'axe lectrique du cur (les valeurs d'une troisime drivation, la III dans l'exemple choisi, ne seraient d'aucune utilit car elle est dtermine par diffrence de I et II). Le domaine normal de l'axe lectrique du cur (H) s'tend de la verticale ( = + 90) vers le bas, un peu plus que l'horizontale en remontant vers la gauche ( = + 30 ; tableau angulaire, E3).

Les drivations unipolaires de Goldberger sont aussi des drivations dans le plan frontal. Ces drivations sont obtenues galement partir des deux bras et de la jambe gauche, cependant, ici, deux lectrodes sont relies ensemble (par des rsistances) et servent d'lectrode de rfrence par rapport la troisime (E). La dnomination des lectrodes de Goldberger est la suivante : aVR = bras droit (El). aVL = bras gauche et aVF = jambe gauche. Le trac ECG (B) comporte plusieurs dflections (ondes), une incursion vers le haut tant note positivement et vers le bas ngativement. L'onde P ( < 0.25 mV. < 0,1 s) traduit la dpolarisation des oreillettes. Leur repolarisation n'est pas visible car elle disparat dans les dflections suivantes. L'onde Q (amplitude < 1/4 de l'amplitude de R), l'onde R et l'onde S (R + S > 0.6 mV) forment ensemble le complexe QRS (< 0.1s) (on l'appelle ainsi mme s'il manque une composante) ; celui-ci traduit la dpolarisation des ventricules. Pour le complexe QRS, la convention veut que toute premire dtection ngative soit note par Q, toute dflection positive (avec ou sans onde Q prcdente) soit note R, et toute dflection ngative suivant l'onde R soit appele S. Ceci peut donner une situation dans laquelle des dflections de QRS portant la mme appellation ne sont pas synchrones sur toutes les drivations. Puis survient l'onde T qui traduit la repolarisation des ventricules. Bien que la dpolarisation et la repolarisation soient des vnements opposs, l'onde T est de mme signe que l'onde R (positive dans la plupart des cas), ce qui indique que la formation de l'excitation et son extension se font de manire diffrente. L'espace PQ et l'espace ST (B) sont normalement proches de la ligne de base du trac (0 mV). Les oreillettes totalement dpolarises (espace PQ) ou les ventricules totalement dpolariss (espace ST) ne produisent aucun potentiel drivable l'extrieur du corps. L'intervalle PQ ( < 0.2 s ; B et cf. p. 165, C) reprsente le temps coul entre le dbut de l'excitation des oreillettes et celui des ventricules, on l'appelle aussi le temps de

172

Cur et Circulation peut alors correspondre : 1) une pression ventriculaire exagre, 2) un bloc de branche, 3) l'effet des digitaliques. La dure du QRS et l'intervalle QT permettent de diffrencier ces cas (J). Lors de l'infarctus (infarctus myocardique),
la circulation d'une portion bien prcise du myocarde est interrompue. Au centre de l'infarctus, le muscle meurt (ncrose) ; il ne peut plus tre le sige d'une dpolarisation. Ainsi, durant les premires 0,04 s de l'excitation ventriculaire, nat un vecteur particulier (vecteur 0,04) qui dsigne l'infarctus. Comme l'infarctus sige le plus souvent sur le cur gauche, et que le vecteur QRS moyen pointe aussi vers la gauche, le vecteur 0,04 est en opposition avec le vecteur QRS moyen (K) ; ainsi par ex. lorsque l'onde R positive est grande, il y a galement une onde 0 ngative plus large et plus profonde que la normale (K2). Entre le myocarde mort et l'environnement sain se trouve une rgion mal perfuse dont, par consquent, l'excitabilit est perturbe. Sa repolarisation modifie conduit souvent dans ce cas une inversion de l'onde T (ngative dans beaucoup de drivations) ; on dit que l'onde T montre la zone ischmie de l'infarctus (K). En outre, durant le stade aigu de l'infarctus, l'espace ST est souvent au-dessus (sus-dcalage) ou au-dessous (sous-dcalage) de la ligne de base ( potentiel de lsion de la zone lse ). Le potentiel de lsion de la rgion endommage dforme l'ensemble QRS-T dans le sens d'un potentiel d'action monophasique myocardique (cf. p. 31, A3). On donne ce potentiel le nom de dformation monophasique de l'ECG de l'infarctus rcent (K1). La premire anomalie se normaliser est le sus ou le sous-dcalage de ST (K2) ; l'onde T anormale reste visible durant plusieurs mois (K2). L'onde Q de 0,04 s (Q profond et large) diminue trs progressivement (K2) ; elle reste ainsi visible des annes aprs l'infarctus (K3).

Normalement, on distingue le type droit : = + 120 + 90 (frquent chez l'enfant, il peut tre dj pathologique chez l'adulte) ; le type vertical : = + 90 + 60 (G1 ) ; le type indiffrenci ou type habituel : = + 60 + 30 (G2) ; enfin le type horizontal : = + 30 -30 (G3). En pathologie, dominent la rotation axiale droite (H) ( = 120, lors de la surcharge chronique du cur droit, par exemple la suite de certaines affections pulmonaires) et la rotation axiale gauche (H) (a plus ngatif que 30, lors de la surcharge du cur gauche, par exemple lors de l'hypertension artrielle ou lors des dfaillances valvulaires aortiques). Les six drivations unipolaires prcordiales V1 V6 de Wilson, associes celles prcdemment dcrites, permettent de rendre compte du vecteur rsultant en trois dimensions. Elles sont enregistres partir du thorax le long d'une ligne peu prs horizontale (F). L'lectrode indiffrente est constitue par la runion des trois drivations des extrmits (F1). Ces drivations prcordiales permettent de visualiser tout particulirement les vecteurs orientation dorsale ; ces vecteurs ne produisent que des dflections minimes, sinon nulles, dans le plan frontal. Etant donn que le vecteur QRS moyen pointe vers le bas, en arrire et gauche, le thorax (reprsent schmatiquement comme un cylindre grand axe vertical) est partag en deux moitis par un plan perpendiculaire au vecteur QRS moyen, une moiti positive et une moiti ngative (F4). De ce fait, le vecteur QRS est le plus souvent ngatif en V1 V3 et positif en V5-V6. Dans certains cas particuliers, on peut ajouter aux 12 drivations standards dj cites les drivations suivantes : a) enregistrement derrire le cur par une lectrode dglutie, place dans le tube digestif, b) sur d'autres parties du thorax, notamment dans le dos gauche (V7 V9) ou sur le thorax droite (Vr3 Vr6 (F3). La repolarisation du ventricule est l'origine d'une boucle vectorielle propre (C) qui donne l'onde T sur les drivations. On peut construire dans l'espace un vecteur T. Il fait normalement un angle de moins de 60 avec le vecteur QRS moyen. Avec l'ge, cet angle s'ouvre ce qui semble rsulter d'une carence en O2 du cur. Un angle QRS-T de 180 est pathologique et

ECG et lectrolytes sriques


2+ srique entranent des modifications de Ca d'excitabilit du myocarde et de ce fait perturbent l'ECG : si [K+] > 6,5 mmol/l, l'onde T s'accrot en amplitude et devient plus pointue, les troubles de la conduction accroissent la dure de QT, le QRS devient empt et, dans les cas extrmes, on assiste mme une pause cardiaque (arrt du pacemaker, cf. p. 166). Si [K+] < 2,5 mmol/l, on constate un sousdcalage de ST, une onde T biphasique (d'abord +, ensuite -) et une onde positive supplmentaire en forme de U apparat (onde U suivant l'onde T). Si 2+ [Ca ] > 2,75 mmol/l ( > 5, 5 meq/l), l'intervalle QT et 2+ par l mme ST se raccourcissent. Si [Ca ] < 2,25 mmol/l ( < 4,5 meq/l) l'intervalle QT s'allonge.

Les modifications de concentration de K+ ou

174

Cur et Circulation
une frquence sinusale basse, l'excitation sinusale conscutive est transmise normalement aux ventricules : on parle d'extrystole interpose (B2). Si la frquence sinusale est plus leve, l'impulsion sinusale suivante arrive pendant la priode rfractaire du myocarde, aussi seule l'impulsion sinusale ultrieure sera efficace : on a alors une pause compensatoire. Ici RRES + RESR = 2 RR. La tachycardie ventriculaire est le rsultat d'une succession d'excitations (ectopiques) ventriculaires rythme lev (B3). Le remplissage des ventricules et les possibilits d'jection cardiaque diminuent. Il peut en rsulter une fibrillation ventriculaire, c'est--dire des pulsations non coordonnes dans le temps et dans l'espace au niveau des diffrentes parties du myocarde (B4). En l'absence de mesure thrapeutique, cette situation a les mmes consquences funestes qu'un arrt cardiaque, car la circulation est interrompue. La fibrillation ventriculaire nat principalement lorsqu'une extrasystole survient dans la priode vulnrable du cycle cardiaque, correspondant la priode rfractaire relative contemporaine de l'onde T de l'ECG. Les potentiels d'action apparaissant durant cette phase : a) montrent une pente moins accentue et sont de ce fait transmis plus lentement, et b) sont de plus courtes dures. L'ensemble de ces proprits dtermine les possibilits de l'excitation myocardique rpte de parvenir dans des zones toujours r-excitables ( r-entre ; cf. p. 167, F). La fibrillation ventriculaire peut aussi rsulter d'une lectrocution, et peut tre traite avec succs l'aide d'un choc lectrique adquat (dfibrillateur).

Troubles du rythme cardiaque (arythmies)


Les troubles du rythme sont le rsultat de perturbations dans la formation ou la conduction de l'excitation cardiaque. Leur diagnostic se fait par l'examen de l'ECG. Les perturbations de la formation de l'excitation se traduisent par une modification du rythme sinusal. Lorsque la frquence sinusale de repos dpasse 100/min, [exercice, excitation psychique, fivre (augmentation de 10 battements/min pour 1 C). hyperthyrodie, etc.] on parle de tachycardie sinusale (A2) ; lorsqu'elle tombe en dessous de 50/min, il s'agit d'une bradycardie sinusale. Dans ces deux cas, le rythme est rgulier, alors que ce rythme oscille lors de l'arythmie sinusale, ce qui se produit surtout chez les adolescents et est li la respiration : l'inspiration acclre le rythme, l'expiration le ralentit.
Mme lorsque l'excitation a lieu normalement dans le nud sinusal (excitation nomotope. A). des excitations anormales (htrotopes) peuvent natre dans l'oreillette, dans le nud AV ou dans le ventricule. Les impulsions d'un foyer ectopique auriculaire (ou nodal) sont conduites aux ventricules qui chappent de ce fait au rythme sinusal : l'arythmie supraventriculaire est la consquence d'extrasystoles (ES) auriculaires ou nodales. Lors d'une ES auriculaire, londe P de l'ECG est dforme mais le complexe QRS est normal. Lors d'une ES nodale, la stimulation auriculaire est rtrograde : l'onde P en principe ngative, est soit masque par l'onde QRS, soit apparat juste aprs le complexe QRS (B1 droite). Dans les ES supraventriculaires, le nud sinusal se dpolarise aussi assez frquemment, en consquence l'intervalle entre l'onde R de l'ES (= RES) et l'onde R conscutive normale est augment par un intervalle de temps, requis pour que l'impulsion se dplace du foyer ectopique jusqu'au nud sinusal : c'est l'intervalle postextrasystolique. On a alors RESR > RR et (RRES + RESR) < 2RR (B1). Dans la tachycardie auriculaire (foyer se dpolarisant > 180 /min ; onde P remplace par une ligne de base irrgulire), le ventricule peut suivre le rythme d'excitation jusqu' une frquence de 200/min. Pour e des frquences plus leves, seule chaque 2 ou 3 excitation est transmise, les impulsions intermdiaires arrivant lors de la priode rfractaire (cf. p. 26) du nud AV. De telles frquences auriculaires (jusqu' 350/min) sont appeles flutter auriculaire. Lors de la fibrillation auriculaire, les dcharges du foyer peuvent atteindre 500/min, mais seules quelques impulsions occasionnelles sont transmises. L'excitation ventriculaire est alors totalement irrgulire (arythmie totale). Une stimulation ectopique peut aussi natre dans le ventricule : on parle d'extrasystole ventriculaire (B2, B3). Le complexe QRS de lES est alors dform. Pour

Des arythmies peuvent aussi avoir pour origine un trouble de la conduction dans le nud AV (bloc AV) ou dans un branche du faisceau de His (bloc de branche gauche ou droit). 1) Dans le bloc du 1er degr, on a un simple ralentissement de la conduction AV (intervalle PQ > 0,2 s);
2) dans le bloc du 2e degr, seule une excitation sur 2 ou 3 franchit te nud AV ; enfin e 3) dans le bloc du 3 degr, aucune excitation ne parvient au myocarde ventriculaire : on a un bloc complet (B5) qui se traduit par des pauses cardiaques temporaires (syndrome d'Adam-Stokes). Des entraneurs ventriculaires assurent la rythmicit cardiaque dans ce cas (bradycardie ventriculaire avec frquence auriculaire normale). Il s'ensuit une indpendance totale entre les ondes P de l'ECG et les complexes QRS (B5). Lorsque la frquence sinusale de repos est de 60 80/min, celle du cur dcrot jusqu' 40-60/min si le nud auriculo-ventriculaire e prdomine (B5). Lorsque le bloc est total (bloc du 3 degr), le foyer ventriculaire fixe la frquence cardiaque entre 20 et 40/min. Ces blocs sont une indication formelle pour l'utilisation thrapeutique d'entraneurs artificiels (pacemakers artificiels).

Un bloc de branche se traduit par une importante dformation de l'ECG car la portion du myocarde concerne par le bloc est excite par des voies anormales partir du ct sain.

176

Cur et Circulation ce qui veut dire que la perfusion varie en fonction de la consommation d'O2 du tissu. Par contre, dans le poumon, la chute de PO2 dans l'environnement du vaisseau se traduit par une constriction de ce dernier : il en rsulte que le flux sanguin est dvi vers des zones pulmonaires plus riches en O2 , ce qui va dans le sens d'une amlioration de la prise en charge de l'O2 au niveau du poumon (cf. p. 94). c) Une augmentation locale des mtabolites (CO2,Ca+2.ADP.AMP.adnosine.etc.) et, d'une faon plus gnrale, les substances effet osmotique (K+), accrot la perfusion, effet qui participe au rglage de l'vacuation de ces produits. Ces effets mtaboliques ajouts ceux de la carence en O2 expliquent qu'aprs un blocage de l'irrigation sanguine (garrot, etc.), l'augmentation de la perfusion peut tre multiplie par 5 par rapport la valeur de repos, ds lors que le blocage est lev (hypermie ractionnelle). d) Les substances vasoactives ( hormones tissulaires ) telles que la kallicrine, la bradykinine, l'histamine (vasodilatateurs) et l'angiotensine II (vasoconstricteur ; cf. p. 152), peuvent tre dverses en un lieu donn aussi bien sous l'effet de facteurs locaux que nerveux. Ces produits peuvent, en outre, tre vhiculs par la circulation et agir distance comme signaux hormonaux au mme titre que les catcholamines, et elles peuvent participer la rgulation du flux de perfusion, distance de leur lieu de libration. Les dbits sanguins crbral et coronaire sont exclusivement sous contrle mtabolique local (points 1b et 1c). 2. Le contrle nerveux du diamtre des vaisseaux (en premier lieu des artrioles) passe, sauf rares exceptions, par le sympathique (cf. p. 53), dont les terminaisons postganglionnaires ont un effet sur les rcepteurs a (ai : cf. p. 56) (vasoconstricteurs, C) et sur les rcepteurs 2 ( vasodilatateurs).
Les rcepteurs se trouvent principalement dans les reins et la peau, les rcepteurs 2 dans les muscles squelettiques alors que les vaisseaux du tractus digestif et du cur possdent autant de rcepteurs que de rcepteurs . Dans la peau (et les reins?) seule une vasoconstriction est possible (C, droite) tandis que dans les muscles, les intestins, etc., les vaisseaux peuvent soit se distendre, soit se contracter (C, gauche). Les rcepteurs des muscles squelettiques sont moins sensibles aux influences nerveuses qu' l'adrnaline circulant dans le sang (cf. p. 56 et suiv.).

Rgulation de la circulation La rgulation de la circulation a pour objet de procurer toutes les parties du corps assez de sang, que l'individu soit au repos ou au travail, et quelles que soient les conditions ambiantes (cf. aussi p. 48 et p. 154). Pour ce faire, il faut a) assurer une perfusion minimale chaque organe, b) garantir la rgulation de la fonction cardiaque et de la pression artrielle (homostasie) et c) assurer la rpartition du dbit sanguin au profit des organes en activit (par exemple les muscles) et aux dpens des organes au repos (par exemple le tube digestif et les reins ; cf. p. 48) ; une perfusion maximale simultane de tous les organes (A) dpasserait les capacits du cur. Le contrle de la perfusion des organes se fait d'abord par une modification du diamtre des vaisseaux. L'tat de tension ( tonus ) de la musculature des vaisseaux est sensible 1 ) des facteurs locaux, 2) des signaux nerveux ou 3) hormonaux. La plupart des vaisseaux sont, au repos, dans un tat de tension moyenne ( tonus de repos , C). La dnervation provoque un largissement partiel des vaisseaux (tonus de base , C). Le tonus de base rsulte de la dpolarisation spontane de la musculature vasculaire (cf. aussi p. 44). 1. La rgulation circulatoire locale (autorgulation) a deux fonctions : a) d'une part, lorsque la demande de l'organe perfus est constante, l'autorgutation sert assurer une perfusion constante quelle que soit la pression artrielle (par exemple vasoconstriction lors de l'augmentation de la pression artrielle dans les reins; cf. P. 122): b) d'autre part, la deuxime fonction de l'autorgulation est d'ajuster la perfusion l'activit de l'organe, c'est--dire d'ajuster la perfusion la demande (autorgulation mtabolique). Dans le cas du muscle cardiaque ou du muscle squelettique par exemple, la perfusion peut augmenter de plusieurs fois la valeur de la perfusion de repos (A et B). Mcanisme de l'autorgulation a) Effets myognes (dpendant de la musculature des vaisseaux) : un largissement des vaisseaux sous l'effet de l'augmentation de la pression sanguine provoque une contraction de la musculature vasculaire (par exemple : reins, cerveau mais pas la peau). b) Effets de la carence en O2 : gnralement, la carence en O2 provoque une vasodilatation,

178

Cur et Circulation
catcholamines scrtes par les surrnales. L'adrnaline est vasodilatatrice faible concentration (rcepteurs 2) et constrictrice forte concentration (rcepteurs , cf. voir aussi p. 58). La noradrnaline n'agissant que par les rcepteurs est exclusivement vasoconstrictrice (C). Le contrle central de la circulation sige dans le SNC, dans le bulbe et dans le pont (cf. p. 272). C'est l qu'aboutissent les voies qui viennent des rcepteurs du systme haute pression [rcepteurs sensibles l'tirement ou la pression dans l'aorte et les carotides, RD en D). les voies qui viennent des rcepteurs du systme basse pression (rcepteurs sensibles a l'tirement dans la veine cave et dans les oreillettes ; RA + RB en D) et les voies qui viennent des rcepteurs du ventricule gauche (RV). Ces rcepteurs valuent la pression artrielle, la frquence cardiaque (RD et RV) et la pression de remplissage du systme basse pression (par l mme le volume sanguin) : rcepteurs A (RA) lors de la contraction auriculaire et rcepteurs B (RB) lors du remplissage passif (D). Aux perturbations de ces grandeurs, les zones concernes du SNC (centre circulatoire) rpondent par l'envoi d'impulsions vers le cur et les vaisseaux (E). Dans le centre circulatoire , se trouve, en position latrale, une zone pressogne (D), dont les neurones envoient continuellement des impulsions au cur et aux vaisseaux par le systme sympathique ; celui-ci exerce donc une action stimulante sur le cur (frquence et force de contraction) et une action vasoconstrictrice (tonus de repos; C). Les zones pressognes sont en troites liaisons avec le champ des neurones dpresseurs situs au milieu du centre circulatoire (D) ; les deux zones (pressogne et dpressogne) sont aussi relies aux noyaux du nerf vague, dont l'excitation conduit une diminution de frquence et un allongement du temps de conduction dans le cur (D). Les impulsions affrentes des circuits rflexes de l'homostasie circulatoire passent par des voies qui vont des barorcepteurs de l'aorte et des carotides vers les centres nerveux (E) ; ces impulsions maintiennent en premier lieu la pression artrielle un niveau fixe (rgulation de la pression artrielle). Une hyperpression aigue augmente la frquence de dcharge dans ces neurones et active le champ dpresseur o nat la rponse rflexe (dpressive) : a) par le nerf vague, elle diminue la vigueur du cur et b) par une inhibition de l'innervation vasculaire sympathique s'installe une vasodilatation, qui entrane en consquence une diminution des rsistances priphriques. Ces deux effets conduisent une chute de la pression qui tait anormalement leve au dpart (E. schma de droite). Inversement, une chute de pression sanguine active le systme pressogne, ce qui entrane une augmentation du dbit et une augmentation de la rsistance priphrique, de telle sorte que la pression se rtablisse. C'est grce aux proprits des rcepteurs sensibles aux diffrences de pression (cf. p. 276) que peut s'effectuer l'autorgulation de la pression sanguine ;

La coordination nerveuse de la perfusion des organes se fait principalement par deux voies : a) par coactivation d'origine centrale : lors d'une activation d'un groupe musculaire, le cerveau envoie aussi des impulsions aux centres rgulateurs de la circulation (D) ; ou b) par voie rflexe partir des organes dont l'activit et le mtabolisme se sont modifis. Lorsque des influences locales et nerveuses sont en conflit, par exemple la stimulation sympathique durant le travail musculaire, les influences mtaboliques prdominent. La perfusion du cerveau et du muscle cardiaque dpend presque exclusivement des facteurs locaux mtaboliques, alors que la perfusion de la peau est essentiellement sous le contrle du systme nerveux central, et ceci principalement des fins thermorgulatrices (cf. p. 194). Lorsque la temprature est trs basse, la vasoconstriction d'origine thermique au niveau de la peau, est priodiquement leve (raction de Lewis), pour viter des lsions tissulaires. On pense que les effets directs de la temprature sur les vaisseaux sanguins aussi bien que le rflexe d'axone jouent un rle important dans ce mcanisme, par exemple une impulsion affrente venant de la peau retourne la priphrie par des fibres nerveuses effrentes. L'rythrodermie due au grattage (dermographisme) est provoque par un mcanisme analogue. En plus, lors d'un dficit du volume sanguin, la peau fait office de rservoir de sang (pleur cutane due la mobilisation du sang hors de la peau ; cf. p. 186). Les rcepteurs et des veines (vaisseaux capacitifs) contrlent le volume et par l-mme le dbit de retour de sang au cur (cf. p. 184).
Il existe une voie nerveuse vasodilatatrice particulire aux mammifres qui contrle les anastomoses AV au niveau des muscles squelettiques ; elle suit le trajet des faisceaux sympathiques en priphrie, mais est cholinergique dans sa portion postganglionnaire (cf. p. 53). La perfusion augmente grce cette voie juste au moment de la mise en jeu des muscles squelettiques (raction de prparation ou de dmarrage). Cette voie est actuellement incertaine chez l'homme. Une dilatation vasculaire contrle par le systme parasympathique a lieu au niveau des organes gnitaux (rection), dans certains vaisseaux de l'arachnode et dans les glandes salivaires et sudorales (de manire indirecte par la kinine). 3. Un contrle humoro-hormonal du diamtre vasculaire se fait par l'intermdiaire des

180

Cur et Circulation (hypertension de rsistance ou hypertension mcanique). Comme les diffrents types d'hypertension provoquent des lsions des parois artrielles dont les rsistances augmentent, l'hypertension de type (a) se transforme dans le temps en hypertension de type (b) ; il s'tablit donc, quelle que soit l'origine de l'hypertension, un cercle vicieux. Le CEC devient plus important si l'entre de NaCI (et d'eau) est augmente. Pour restaurer la balance hydrosode, un rein normal excrte davantage de Na+ et d'eau, si bien que la pression artrielle n'est que lgrement augmente par la suite. Ainsi, l'habitude assez rpandue d'avoir une alimentation trop riche en NaCI est tenue pour responsable des formes les plus communes d'hypertension appele essentielle ou hypertension primaire (mis part les formes d'hypertension lies une vasoconstriction d'origine inconnue ou lies d'autres facteurs). L'augmentation de l'excrtion de NaCI par diminution de la libration d'aldostrone (cf. p. 141, A3) est difficilement ralisable dans ce cas puisque la concentration plasmatique de l'hormone est dj pratiquement nulle lors d'un apport normal en NaCI. Une hypertension de volume se produit galement si, conscutivement une insuffisance rnale par ex., un apport relativement faible de NaCI ne peut plus tre quilibr ou si une tumeur surrnale produit de manire incontrle une trop grande quantit d'aldostrone, amenant ainsi une rtention de Na+. Parmi les causes connues d'hypertension artrielle lie aux rsistances priphriques, on peut citer par ex. le phochromocytome, tumeur produisant des catcholamines. Si le dbit sanguin rnal est diminu dans le rein (suite une stnose de l'artre rnale par ex.) ou dans les deux (suite une stnose de l'isthme aortique), la libration de rnine est accrue dans le(s) rein(s) touch(s). Ceci amne une plus grande production d'angiotensine II (cf. p. 152) et donc une hypertension de rsistance. L'angiotensine II augmente galement la libration d'aldostrone, ce qui provoque une rtention de Na+ (cf. p. 150) et conscutivement, par accumulation hydrique, une hypertension de volume . Quand la stnose d'une artre rnale n'est pas traite, l'hypertension rnale provoque galement des lsions au niveau des vaisseaux du rein sain, aggravant par l mme l'hypertension.

cette autorgulation concerne les variations brutales ou aigus de pression qui se produisent par exemple lors des changements posturaux (passage de la position couche la position debout) du fait des nouvelles rpartitions du sang. Le retour veineux modifi par ces processus conduirait des oscillations importantes de la pression artrielle si ces rflexes d'homostasie circulatoire n'avaient pas lieu (raction orthostatique . cf. p. 184). De mme, une augmentation de PO2, ou une chute de PCO2 dans le sang conduisent une raction pressogne, c'est--dire une augmentation de la pression artrielle indispensable dans ce cas (il faut noter que les centres circulatoire et respiratoire sont troitement lis). Cependant, si la pression sanguine est leve de manire chronique (hypertension artrielle = HTA), cette pression excessive est soumise, par le rflexe circulatoire, une stabilisation, ce qui empche les hypotenseurs d'agir sur l'HTA chronique ; ils contribuent plutt la stabiliser. Une augmentation transitoire du retour veineux (par exemple lors d'une perfusion intraveineuse) conduit une stimulation de l'action cardiaque (E, schma de gauche). La signification physiologique de cette action rflexe, appele rflexe de Bainbridge, n'est pas vidente. Ce rflexe complte sans doute le mcanisme de FrankStarling (cf. p. 182 et suiv.). Hypertension L'hypertension caractrise une lvation chronique de la pression sanguine artrielle systmique. Le critre dcisif est, en rgle gnrale, l'obtention d'une pression diastoli-que suprieure 12 kPa (90 mmHg) pour des mesures rptes effectues au repos par la mthode de Riva-Rocci (cf. p. 160). Le nontraitement ou un traitement inadquat de l'hypertension ne provoque pas seulement une surcharge et un dommage permanent du ventricule gauche, mais galement une athrosclrose et ses consquences (infarctus du myocarde, attaque. lsion rnale, etc.), tout ceci aboutissant une diminution de la dure de vie d'une part importante de la population. L'hypertension peut avoir pour cause : a) une augmentation du volume du compartiment extracellulaire (CEC) et une augmentation conscutive du dbit cardiaque (hypertension de volume ) ou, b) une augmentation des rsistances priphriques

182

Cur et Circulation
combinaisons de variations concomitantes de pression et de volume (contraction auxo-tonique). Le graphe MA est la ligne qui relie le point isovolumtrique (A2, point T) et le maximum isotonique (A2, point M) correspondant un remplissage donn. Les variations de volume de remplissage (Al) comme celles de contractilit dplacent la courbe MA (cf. p. 184). Boucle pression/volume. Si l'on traite les valeurs de pression et de volume d'un cycle cardiaque effectif la manire d'un diagramme de travail tabli en fonction de la pression et du volume, on obtient pour le ventricule gauche le cycle suivant (A2 et cf. p. 162 et suiv.) : le volume en fin de diastole est de 130 ml (VTD ; A2 point A). Durant la phase de contraction, la pression ventriculaire augmente de manire isovolumtrique (toutes les valvules sont fermes) jusqu' ce que la pression ventriculaire atteigne la valeur de la pression aortique (ici 10.7 kPa. soit 80mmHg; A2, point D). Pendant la phase d'jection, la pression continue crotre du moins au dbut, alors que le volume ventriculaire dcrot d'un volume quivalent au volume d'jection (\/ES). Lorsque la pression maximale est atteinte (pression systolique ; A2. point S), le volume ne change presque plus, mais la pression chute jusqu' devenir infrieure la pression aortique (A2, point K). Durant la phase de relaxation, la pression chute (volume constant) jusqu' 0 (A2, point V). Il ne reste dans le ventricule que le volume rsiduel (volume tlsystolique. VTS ; dans l'exemple = 60ml). Durant la phase de remplissage, la pression ventriculaire monte nouveau peu peu (selon la courbe d'tirement de repos). L'adaptation du cur aux modifications de remplissage ventriculaire (prcharge) et de pression aortique (postcharge) est assure de manire automatique par les variations de tension de repos (longueur des fibres myocardiques) : mcanisme de Frank-Starling (cf. p. 184). tant donn que le travail (N.m) est le produit d'une 2 3 pression (N.m- ) par un volume (m ), la surface comprise dans le trac reprsente la relation pression/volume du cycle cardiaque (A2. points A-D-SV-A) et exprime le travail de la fonction cardiaque (travail = P V). C'est le travail fourni par le ventricule gauche (A2) durant la systole. La surface comprise sous la courbe d'tirement de repos (A2) exprime le travail de remplissage diastolique. Il faut ajouter au travail systolique (P V) de chacun des ventricules (environ 1,1 J au repos) environ 20% (soit 0,22 J) qui reprsentent le travail de \'onde de pression (dilatation des parois des vaisseaux). La quantit de travail absorbe par l'acclration du sang (inertie) est ngligeable au repos (1 % du travail P V) mais augmente lorsque la frquence cardiaque est leve. La puissance totale dveloppe au repos par le cur est d'environ 1,5 W.

Relations pression-volume ventriculaires


La relation tension-longueur dun muscle (cf. p. 40 et suiv.) peut se transposer au niveau du cur et tre dcrite sous la forme d'une relation volume ventriculaire (qui exprime la longueur du muscle) - pression intra-ventriculaire (qui exprime la tension du muscle). Si l'on reporte les variations du volume et de la pression durant tout un cycle cardiaque sur un diagramme pression/volume, on obtient le diagramme du travail du cur (Frank, 1895) (A2, points A-D-S-V-A pour le ventricule gauche). Pour construire le diagramme du travail cardiaque, il faut connatre les courbes pression/volume suivantes : a) La courbe de longueur de repos indique les pressions qui se forment passivement (en l'absence de contraction musculaire) pour divers volumes de remplissage du ventricule (A1 et A2. courbe bleue). b) La courbe des maxima isovolumtriques (A1 et A2, courbe verte) est obtenue exprimentalement puisque la variation de pression ventriculaire maximale se produit en situation isovolumique, c'est--dire en l'absence d'jection cardiaque. Elle dpend du volume de remplissage (Al, flches verticales). Cette courbe s'lve si la contractilit est accrue (cf. p. 185. C3). c) La courbe des maxima isotoniques (A1 et A2, courbe violette) : l'jection est contrle (exprimentalement) de manire ce que la pression soit constante durant la diminution de volume ventriculaire (isotonie; A1, flches horizontales). Elle dpend aussi du volume de remplissage.
d) La courbe de maximum auxotonique (courbe MA) pour chaque volume de remplissage (A1, et A2, courbe brune). La systole (cf. p. 162) comprend une phase de contraction isovolumtrique (A2. A-D), qui est suivie d'une phase d'jection auxotonique (le volume ventriculaire dcrot mais la pression continue de s'lever ; A2, D-S). L'addition de ces deux types de contractions (A2. A-D-S) porte le nom de contraction auxotonique (cf. p. 40). Pour un certain volume de remplissage (A2. A) son maximum change (A2, S), celui-ci dpendant de la pression aortique tldiastolique (A2, D), mais tous ces maxima sont situs sur la courbe MA. La courbe MA comporte les valeurs pression/volume qui rsultent de toutes les

184

Cur et Circulation Les veines


Le sang venant des capillaires se rassemble dans les veines et est ramen vers le cur, Les forces de propulsion du flux veineux sont les suivantes : a) le rsidu de pression artrielle maintenu au-del du rseau capillaire (vis a tergo, soit 15mmHg = 2 kPa), b) leffet de succion d labaissement du plancher des valvules au moment de la contraction cardiaque, c) la pression exerce sur les parois des veines lors de la contraction des muscles squelettiques ( pompe musculaire ) ; tout mouvement du sang contrecourant est empch par la prsence de valvules dans les veines. d) durant l'inspiration se produisent simultanment une hyperpression dans l'abdomen et une dpression dans la cage thoracique (pression intrapleurale ; cf. p. 80), ce qui conduit une dilatation veineuse dans le thorax et une aspiration du sang (cf. p. 160). Lors d'un changement de position, de la position couche la position debout par exemple (orthostatisme), les vaisseaux des jambes se surchargent sous l'effet de la colonne de sang, c'est-dire sous l'effet de la pression hydrostatique. Cela entrane une dilatation veineuse grce l'extensibilit des veines, laquelle est bien suprieure celle des artres, et une rtention d'environ 0,4 l de sang. Cette quantit de sang est en quelque sorte retire du volume sanguin directement utile la circulation (volume de sang central). Il en rsulte une baisse du retour veineux au cur gauche, et une chute du volume d'jection systolique et par l-mme du dbit cardiaque. Pour viter une trop forte chute de pression sanguine conscutive ce changement de position (c'est--dire pour viter un collapsus orthostatique), la rsistance priphrique et la frquence cardiaque augmentent de manire rflexe (rflexe orthostatique). La rtention de sang dans les jambes est plus importante lors de la simple station debout que lors de la marche (pompe musculaire ; voir ci-dessus). Inversement, lors de la station debout, il se produit une baisse de pression dans les veines cphaliques. Cependant le point indiffrent de la pression veineuse ne se modifie pas en dessous du diaphragme lors des changements de position. La pression veineuse centrale (pression dans l'oreillette droite, normalement de 0 12cm H2O = 0-1,2 kPa) dpend surtout du volume de sang. Sa mesure est utile pour surveiller, en clinique, les variations de volume sanguin (par exemple lors des perfusions). Une augmentation de la pression veineuse centrale (20cm H2O = 2 kPa) se produit en cas d'insuffisance cardiaque, lorsque l'effet de pompage du cur est insuffisant ; ceci se rencontre en pathlogie et, dans les conditions physiologiques, lors de la grossesse.

Adaptation du cur aux modifications du remplissage


Tandis que l'adaptation de l'activit cardiaque aux besoins d'oxygne de l'organisme est sous contrle extrinsque (nerfs cardiaques ; cf. p. 164 et suiv., p. 178 et suiv.), l'adaptation du volume d'jection aux modifications de remplissage (lies la position du corps, la respiration) et de la pression aortique est un mcanisme autonome intrinsque et dpend de l'tirement tldiastolique des fibres ventriculaires (cf. p. 41 et suiv.) : c'est la loi du cur ou mcanisme de Frank-Starling. Lorsque le remplissage (prcharge) augmente (C1), la phase de mise en tension reprsente sur la courbe de tension de repos (longueur au repos) est dplace vers la droite (C1. point A1). De ce fait, le volume d'jection systolique (et le travail du cur) augmente, et le volume tldiastolique (VTS) augmente lui aussi lgrement.

Lorsque la pression aortique (postcharge) augmente (C2), les valvules sigmodes aortiques s'ouvrent pour une pression ventri-culaire plus leve (C2, point D'). Pendant la phase transitoire d'adaptation, le volume d'jection est moindre (VESh). Il s'ensuit que le VTS augmente pour atteindre VTSh (C2). Le remplissage diastolique suivant dplace alors le dbut de la phase de mise en tension vers la droite (C2, point A2). Le volume d'jection systolique se normalise alors (VES2) malgr l'augmentation de la pression aortique (D2). Le VTS est alors relativement augment (VTS2).
Le mcanisme de Frank-Starling a pour but principalement dgaliser simultanment les volumes d'jection systolique des deux ventricules afin d'viter, dans la circulation pulmonaire, toute stase (dme pulmonaire) ou pompage inutile, lesquels auraient une suite fatale. La contractilit du muscle cardiaque peut tre augmente de manire extrinsque (effet inotrope positif; cf. p. 166). L'un de ces effets est de dplacer le maximum de la contraction isovolumtrique (C3). Le cur peut alors travailler contre une pression plus leve (C3, point D3), et/ou aux dpens du VTS augmenter le VES (VES4) sans modification de pression. Pendant un tirement passif au repos, seule la force (ou tension) du muscle cardiaque est modifie (B1) ; la vitesse de raccourcissement, quant elle, varie par action inotrope positive de la noradrnaline ou par augmentation de la frquence cardiaque (B2, changements de frquence ; cf. p. 166). La drive en fonction du temps de la pression ventriculaire pendant la contraction isovolumtrique (dP/dt max.) est galement employe en clinique pour mesurer la contractilit.

186

Cur et Circulation
circulation. Une vasoconstriction des vaisseaux capacitifs (rseau veineux) augmente le remplissage cardiaque. La tachycardie concomitante compense, du moins en partie, la diminution du dbit rsultant de la baisse du volume d'jection. Les catcholamines libres par les surrnales (cf. p. 58) compltent le mcanisme neurogne.

Le choc circulatoire On entend par choc une diminution de la perfusion des organes d'importance vitale, ce qui a pour consquence une hypoxie ou une anoxie aigu (cf. p. 102) et une accumulation des mtabolites (CO2, acide lactique). Dans un sens plus large, on peut aussi inclure dans les chocs les perturbations dans l'alimentation et l'utilisation d'O2 sans diminution de la perfusion (du moins au dpart du phnomne) par exemple le choc septique d'origine bactrienne. Le dnominateur commun du choc est principalement une diminution du dbit cardiaque ayant pour origine : 1) une dfaillance cardiaque (choc cardiogne), ou 2) une restriction du retour veineux dont les causes peuvent tre : a) une diminution du volume sanguin (choc hypovolmique) consquence d'une hmorragie (choc hmorragique) ou d'une autre perte de liquide (par exemple lors de brlures, de vomissements abondants, de diarrhes persistantes), b) une dilatation vasculaire priphrique avec un stockage du sang en priphrie. Ce mcanisme est mis en jeu lors du choc anaphylactique (cf. p. 72) dans lequel des substances vasoactives comme l'histamine sont libres et constituent le facteur primordial. Le choc cardiognique ou hypovolmique s'accompagne d'une chute de pression artrielle (pouls filant), d'une augmentation de la frquence cardiaque, d'une pleur (non observe dans le cas de choc conscutif une vasodilatation), d'oligurie (diminution du dbit urinaire) et de soif. La plupart de ces symptmes sont l'expression des moyens d'action des systmes rgulateurs de l'organisme contre le choc naissant (A). Deux groupes de moyens d'action se compltent mutuellement pour cela : des moyens rapides et d'autres plus lents ; /es premiers visent augmenter la pression artrielle et les seconds font face l'hypovolmie. Rtablissement de la pression sanguine
La chute de pression artrielle diminue l'activit des barorcepteurs artriels (cf. p. 176 et suiv.) ce qui stimule les aires pressognes du SNC et conduit une lvation du tonus sympathique. Le dbit cardiaque est alors driv de manire prioritaire vers les organes vitaux (artres coronaires, cerveau) par vasoconstriction artrielle cutane (la peau plit car elle est moins perfuse, sauf en cas de choc par vasodilatation), digestive (tractus digestif) et rnale (oligurie) : il s'tablit une centralisation de la

Rtablissement du volume sanguin


La chute de pression artrielle et la diminution artriolaire abaissent la pression de filtration au niveau capillaire (cf. p. 158) ; de cette manire, le liquide interstitiel est drain vers le circuit sanguin. En dehors de cela, l'hypovolmie et l'hypotension dclenchent la mise en jeu du systme rnine-angiotensinealdostrone (cf. p. 152). Ce mcanisme entrane la soif et diminue la perte de sel au niveau du rein et par l-mme celle de l'eau. L'abaissement de la pression auriculaire provoque une libration d'ADH (rflexe de Henry et Gauer ; cf. p. 140), ce qui conduit aussi une conomie d'eau. Plus tard, sous l'effet de la scrtion d'rythropotine, les rythrocytes perdus seront remplacs (cf. p. 60 et suiv.) et les protines plasmatiques seront synthtises par le foie, un rythme accru.

Au sens strict, on entend par choc une situation telle que l'organisme ne puisse plus assurer l'homostasie, sans intervention extrieure (perfusion). Dans ce cas, se constituent des mcanismes auto-entretenus qui aggravent le choc, jusqu' un point tel que la situation chappe mme la thrapeutique (on parle de choc irrversible ou de choc rfractaire). Les mcanismes suivants sont impliqus dans ce phnomne : 1 ) Volume vasoconstriction priphrique perturbations mtaboliques en priphrie dilatation des vaisseaux capacitifs stockage de sang volume . 2) Vasoconstriction priphrique et diminution de pression sanguine vitesse circulatoire viscosit rsistance dbit sanguin . 3) Pression artrielle anoxie et acidose souffrance myocardique force du cur pression artrielle , etc. 4) Chute d'O2 (anoxie) souffrance des vaisseaux dilatation artriolaire pertes volmiques vers le milieu interstitiel. 5) Pression artrielle souffrance mtabolique priphrique dommages vasculaires coagulation obstruction vasculaire et coagulopathie de consommation (cf. p. 76) hmorragies diffuses volume etc.

188

Cur et Circulation
plus leve que pour de petites pressions et des volumes d'jection importants, bien que le travail soit identique dans ces deux situations (cf. p. 182). Cela signifie que la performance cardiaque (degr d'action du cur) qui est dans ce dernier cas de 0.3 (30%), chute en ralit 0,15 (15%) lorsque la pression systolique augmente. Lors d'une mauvaise perfusion coronaire (insuffisance coronaire), l'apport d'O2 est diminu, et la situation empire notamment lorsque la pression ventriculaire doit augmenter (par exemple lors de l'augmentation des rsistances priphriques). D'autre part, on observe chez ces patients une chute de la pression sanguine (par exemple le matin) qui diminue encore Qcor. Une diminution de la PO2, dans l'air, et par consquent une modification de la DAVO2 (lors d'une ascension en montagne ou d'un voyage en avion), peut entraner chez l'insuffisant coronarien une hypoxie ou une anoxie (cf. p. 102) du muscle cardiaque (par exemple une crise d'angine de poitrine ou un infarctus du myocarde). Une hypoxie myocardique peut tre attnue par une diminution de la rsistance priphrique totale, donc de la pression artrielle (effet de la trinitrine) ou par une action directe sur le travail du cur ( bloquants; cf. p. 59). Le myocarde consomme du glucose, des acides gras libres et du lactate selon les disponibilits. Ces trois substrats, rpartis en fonction de leur contribution dans la consommation en O2 ( coefficient

Dbit et mtabolisme myocardique Le muscle cardiaque est perfus, partir de l'aorte, par les artres coronaires (vaisseaux du cur) droite (1/7 du dbit sanguin coronaire) et gauche (6/7 du dbit sanguin coronaire). Le retour veineux vers l'oreillette droite est assur, pour environ 2/3 par le sinus coronaire et pour le 1/3 restant par les petites veines du cur (A). Le dbit coronaire (Qcor) est d'environ 250 ml/min au repos pour un cur normal pesant 300 g et peut tripler (ou quadrupler) lors d'un exercice intense (A). Qcor dpend :
1) de la diffrence de pression entre l'aorte et l'oreillette droite, 2) du diamtre des vaisseaux coronaires, lequel est sous la dpendance a) de la pression transmurale (Pt, maximale au cours de la monte en pression pendant la systole; cf. p. 163) et b) du tonus de la musculature vasculaire lisse des vaisseaux coronaires. La pression transmurale des vaisseaux est la diffrence entre la pression interne (Pi = pression sanguine) et la pression du milieu environnant (Ps ). Plus spcialement dans les zones subendocardiques des artres coronaires, la Ps est si leve durant la systole, conscutivement la contraction cardiaque, que Pt s'abaisse de manire apprciable (ventricule droit), ou devient < 0. De ce fait le dbit sanguin coronaire est, en pratique, uniquement diastolique (cf. p. 163, A8). Le contrle du dbit coronaire dpend essentiellement du mtabolisme local (cf. p. 176 et suiv.). Le sang veineux du sinus coronaire a, au repos, une concentration fractionnelle en O2 d'environ 0,06 ml/ml de sang (soit 6 ml/100 ml de sang). C'est pourquoi, lorsque le contenu en O2 du sang artriel est de 0,20 (soit 20 ml/100 ml de sang ; cf. p. 100), la diffrence artrioveineuse coronaire au repos (DAVo2) est de 0.14; elle peut lors de l'exercice atteindre 0.16 (A). Compte tenu du dbit et de la diffrence artrioveineuse coronaire, cela signifie que la consommation d'O2 (Vo2) du cur varie de 30 (au repos) 90 ml/min ou plus. L'augmentation de la consommation d'oxygne myocardique est ainsi assure par une augmentation du dbit coronaire. Celle-ci est obtenue avant tout grce des facteurs chimiques locaux tels le manque oxygne, la libration d'adnosine, de K+, bien qu'il semble que des facteurs endothliaux et la stimulation des nerfs du systme vgtatif contribuent la vasodilatation. La consommation d'oxygne (Vo2) du myocarde augmente, d'une part, proportionnellement la vitesse de raccourcissement maximale (V max) des fibres myocardiques (cf. p. 42 et suiv.), d'autre part, en fonction du produit longueur de repos des fibres par dure de la systole (index tension-dure). Pour de petits volumes d'jection systolique et des pressions sanguines leves (tension myocardique ) la Vo2 est

d'extraction d'O2 ), prennent part chacun pour 1/3 la consommation de repos. Lors de l'exercice physique, le lactate, produit en quantit par les muscles squelettiques (A; cf. p.

46, p. 247), prend une part significativement plus importante dans la fourniture d'nergie au muscle cardiaque. En cas de dficience en O 2, l'ATP est galement produit par le mtabolisme anarobie (dans ce cas, il y a formation de lactate dans le myocarde). La rserve nergtique constitue par le glycogne peut servir un catabolisme anarobie (en situation d'anoxie) mais ne suffit assurer l'approvisionnement nergtique du cur que pendant 8 minutes {en fonctionnement normal}. Au-del de 30 minutes d'anoxie, le cur ne peut plus rcuprer (s'il est 37 C). Si l'on maintient le cur 10 C, ce temps double, car la consommation nergtique chute (refroidissement des organes lors des transplantations).

Mesure du dbit
Les mthodes de mesure des dbits sanguins sont : 1) la plthysmographie (B), qui mesure le dbit sanguin artriel en dterminant l'augmentation de poids ou de volume d'un organe plac sous garrot veineux ; 2) la mesure du flux par application du principe de l'induction lectrique (C) : plus le sang se dplace vite (le sang est le conducteur lectrique) entre les ples d'un aimant, plus la tension lectrique induite est leve ; et 3) la mesure base sur les indicateurs gazeux (D) : un gaz indicateur (par ex. largon) est inhal durant 10 minutes.

190

Cur et Circulation
poumon que partiellement, un tiers du volume d'jection (en raison de la haute rsistance du circuit pulmonaire, les poumons n'tant pas encore dplisss) ; les deux tiers restant traversent la communication entre l'artre pulmonaire et l'aorte (ductus arteriosus ou canal artriel) du fait de la faible rsistance priphrique (placenta). En effet, la pression dans l'aorte est faible puisqu'elle n'atteint que 8.7 kPa (65 mmHg) en fin de grossesse. Le sang partiellement artrialis du ventricule gauche irrigue surtout les artres cphaliques (le cerveau est trs sensible un manque d'oxygne) et la partie suprieure du corps (A). Ce n'est que dans la portion descendante de l'aorte que le sang veineux venu par le ductus arteriosus se mlange avec le reste du sang veineux. La partie infrieure du corps ne dispose, de ce fait, que d'un sang relativement pauvre en 0, (saturation = 60%; A). La plus grande partie de ce sang retourne vers le placenta par l'artre ombilicale o il se recharge en O2 Lors de la naissance, l'alimentation et l'puration par le placenta cessent brusquement. La Pco2 du sang augmente de ce fait, ce qui stimule fortement les centres respiratoires (par le biais des chmorcepteurs ; cf. p. 104). Le mouvement inspiratoire ainsi provoqu cre une dpression dans le thorax, ce qui entrane, d'une part, une aspiration du sang contenu dans le placenta et dans la veine ombilicale (tansfusion placentaire) et, d'autre part, un dplissement des poumons. Le dplissement des poumons fait chuter la rsistance vasculaire de la circulation pulmonaire alors que la rsistance de la grande circulation augmente, du fait de l'auto-amputation du territoire placentaire au niveau de l'artre placentaire. Une modification du flux sanguin dans le ductus arteriosus se produit alors. La circulation pulmonaire reoit encore pendant quelques jours du sang de l'aorte. Le remplissage de l'oreillette droite est rduit par suppression du sang en provenance du placenta, tandis que celui de l'oreillette gauche s'accrot (car la perfusion des poumons augmente). La chute de pression qui s'tablit entre l'oreillette gauche et la droite provoque la fermeture du foramen ovale. Avec la croissance, le foramen ovale se ferme compltement, de mme que le ductus arteriosus et le ductus veinosus (canal d'Arantius). Par ces modifications nonatales, les circulations pulmonaire et systmique sont alors places en srie. Si le foramen ovale ou le ductus arteriosus restent permables (20 % des malformations cardiaques congnitales), il se produit un court circuit (shunt) qui surcharge le cur. L'ouverture du foramen ovale cre un circuit : oreillette gauche oreillette droite ventricule droit (surcharge du cur droit) poumon oreillette gauche ; louverture du ductus arteriosus permet le circuit suivant : aorte artre pulmonaire poumons (surcharge en pression) cur gauche (surcharge en volume) aorte.

Des prises de sang rptes permettent de dterminer le dcours temporel de la concentration sanguine dans une artre (Ca) et dans une veine (Cv ; on dtermine une valeur moyenne dans le temps et une diffrence artrioveineuse (DAVindic ; D). Compte tenu des rsultats, de la concentration pondre (Ce), du gaz (Ca = Cv = Ctissu) et du temps ncessaire pour atteindre la situation d'quilibre, on peut calculer un dbit de perfusion (Q) d'un tissu (cerveau ou myocarde par exemple). La circulation chez le ftus Le placenta maternel remplit fonctions l'gard du ftus ; il sert : plusieurs

1) d'intestin (fourniture de nutriments, ralise par transfert actif), 2) de rein (puration des catabolites), et enfin 3) de poumon pour la fourniture d'O2 et l'puration en CO2. Malgr la dviation vers la droite de la courbe de dissociation de l'hmoglobine pour lO2 par rapport celle de l'adulte (cf. p. 101. C), la saturation de l'oxyhmoglobine n'atteint que 80 % dans le placenta. Le sang est rparti dans le ftus en fonction des besoins particuliers de chaque organe : des organes non encore fonctionnels ou peu fonctionnels, comme les poumons, sont pratiquement exclus. Le dbit cardiaque et de 0,25 l/min/kg de poids corporel, la frquence de 130 160/min. Environ 50 % du sang venant du cur ftal vont vers le placenta, le reste alimente le corps (35 %) et les poumons (15%) du ftus. Le cur gauche et le cur droit sont pratiquement branchs en parallle , un montage en srie comme chez l'adulte n'est pas ncessaire ce stade. Trajet du sang ftal (A) : Aprs s'tre artrialis dans le placenta (saturation 80%), le sang retourne vers le ftus par la veine ombilicale ;
il aboutit ensuite par le ductus veinosus (canal d'Arantius) au foie. A l'abouchement dans la veine cave infrieure, ce sang se mle au sang veineux venant de la partie infrieure du corps. Conduit par des replis spciaux de la veine cave, ce sang mlang arrive dans l'oreillette droite puis passe directement dans l'oreillette gauche au travers d'un orifice de la paroi interauriculaire (foramen ovale), puis dans le ventricule gauche. Dans l'oreillette droite existe un autre carrefour (avec seulement un mlange partiel du sang) avec le sang veineux drain par la veine cave suprieure (sang venant de la tte) lequel s'coule vers le ventricule droit. Ce sang n'aboutit dans le

192

quilibre thermique et Thermorgulation


temprature de l'metteur. Ceci est valable, d'une part pour la surface cutane, d'autre part pour tous les tres et objets de l'environnement. Si un objet de l'environnement est plus chaud que la peau, le corps en recevra de la chaleur par radiation ; s'il est plus froid (ou s'il n'y a pas d'metteur : ciel nocturne), la peau peut perdre de la chaleur radiante dans cette direction. La radiation n'a pas besoin de support matriel pour le transport de la chaleur ; elle est peu influence par la temprature de l'air qui est un mauvais metteur. Ainsi, malgr la prsence d'air chaud dans une pice, la chaleur peut tre transmise une paroi froide ; inversement, on peut recevoir la chaleur radiante mise par le soleil (malgr le vide sidral), ou par une lampe infrarouge (malgr l'air froid). 2. Conduction de chaleur de la peau \'air ambiant. L'air doit tre plus froid que la peau, c'est--dire qu'un gradient thermique est ncessaire. Ce type de dperdition de chaleur est fortement acclr par le dplacement de la couche d'air rchauffe par la peau (par le vent par exemple) (convection; B2, C). 3. Lorsque la temprature ambiante est leve et l'activit physique intense, les mcanismes de radiation et de conduction ne sont plus assez efficaces : dans ces conditions, la chaleur doit tre perdue par vaporation d'eau (B3, C). Aux tempratures ambiantes suprieures 36 C (C), seule l'vaporation peut assurer la dperdition de chaleur. Aux tempratures ambiantes encore plus leves, l'organisme reoit de la chaleur par radiation et conduction (+ convection). Pour compenser cet apport, il faut augmenter en consquence la dperdition par vaporation. Pour que la chaleur produite puisse tre limine par vaporation, il faut que l'air ambiant soit relativement sec (dserts, sauna). A l'inverse, si l'atmosphre est trop charge d'humidit (par exemple dans la fort tropicale), les tempratures ambiantes suprieures 33 C sont trs difficilement supportes, mme au repos. L'eau ncessaire l'vaporation est amene la surface de la peau par un phnomne de diffusion (respiration insensible) et par les glandes sudoripares (B3; cf. p. 53 et 195, D). Chaque litre d'eau vapor entrane une dperdition de chaleur de 2 428 kJ (580 kcal).

Bilan des changes thermiques L'homme est un homotherme (temprature rgule) ; sa temprature reste constante mme si la temprature ambiante varie. Cette dfinition n'est valable que pour les parties profondes du corps (temprature du noyau 37 C). Les membres et la peau sont pratiquement pokilothermes (temprature variable, cf. p. 194. A). Le maintien de la temprature constante du noyau n'est possible que lorsqu'il existe un quilibre entre les quantits de chaleur produite et reue et la quantit de chaleur perdue : c'est la thermorgulation (cf. p. 194). La production de chaleur (Al) dpend des changes d'nergie (cf. p. 196). Au repos, la thermogense est due pour plus de la moiti aux organes internes, et pour presque un cinquime la musculature et la peau (A2. en haut). L'activit physique augmente la production de chaleur dans une proportion telle que la part de la musculature augmente, tant en valeur absolue qu'en valeur relative, atteignant 90 % de la production de chaleur totale (A2. en bas). Le maintien de la chaleur corporelle peut ncessiter une production de chaleur supplmentaire par mouvements du corps, par frisson thermique et (chez le nouveau-n) par thermogense sans frisson (cf. p. 194). Ce type de dfense contre le froid ne peut se produire que si la production d'hormone thyrodienne est suffisante (cf. p. 250). La chaleur reue (par rayonnement. conduction, etc.) devient importante quand la temprature ambiante dpasse la temprature cutane. La chaleur produite l'intrieur du corps est prise en charge par le courant sanguin et transporte la surface du corps. Ce flux thermique interne n'est possible que pour une temprature de peau infrieure celle du noyau. Le transport de chaleur vers la peau dpend surtout de l'irritation sanguine de la peau (cf. p. 194). Plusieurs mcanismes interviennent dans la dperdition de chaleur (flux thermique externe) (B) : 1. Radiation thermique (B1, C). La quantit de chaleur perdue par radiation est fonction, entre autres, de la puissance quatrime de la

194

quilibre thermique et Thermorgulation


refroidit la peau et par l mme cre le gradient de temprature ncessaire aux pertes de chaleur. La mise en jeu de cette raction a pour origine les rcepteurs centraux au chaud. Ceux de la peau, dans ce cas, ne peuvent rendre compte d'un rchauffement puisque leur environnement est de fait devenu plus froid.

Rgulation de la temprature Le rle de la rgulation de la temprature (thermorgulation) est de maintenir constante la temprature du noyau une valeur de consigne, en dpit des variations des quantits de chaleur reues, produites ou perdues (cf. p. 192). Cette valeur de consigne de la temprature est en moyenne de 37 C. On note des variations circadiennes d'environ 0,5 C (minimum vers 3 h, maximum vers 18 h. [cf. p. 331, A]). Cette valeur de consigne est contrle par une horloge interne (cf. p. 292). Un dcalage plus long terme du point de consigne s'observe durant le cycle menstruel (cf. p. 263) et, pathologiquement, lors de la fivre (cf. ci-dessous). L'hypothalamus (cf. p. 290) est le centre de contrle de la thermorgulation. C'est l que se trouvent des rcepteurs sensibles la temprature (thermorcepteurs) qui enregistrent la temprature du noyau central (A). L'hypothalamus reoit des informations complmentaires des thermorcepteurs de la peau (cf. p. 276) et de la moelle pinire. Dans les centres thermorgulateurs de l'hypothalamus, la temprature effective du corps (valeur relle) est compare la valeur de consigne. S'il existe une diffrence, l'organisme met en uvre plusieurs mcanismes de rgulation du bilan thermique (D). Dans un environnement froid par exemple, la stimulation des rcepteurs cutans au froid (cf. p. 276) active la production de chaleur et provoque une vasoconstriction cutane avant que la temprature centrale ne chute. Par opposition, la stimulation des rcepteurs centraux au chaud conduit une augmentation des pertes de chaleur cutanes avant que la peau ne devienne chaude ou mme si la peau ne devient pas chaude du tout (refroidissement vaporatif de la peau !). Si la temprature centrale dpasse la valeur
de consigne (par ex. lors d'un exercice physique), dans un premier temps le flux sanguin cutan augmente, et par consquent le transfert de chaleur du noyau vers la peau. Ce n'est pas seulement le volume/temps qui augmente, mais plus encore le transport de chaleur/temps, ce qui diminue galement les changes de chaleur par contre-courant entre les artres et les veines satellites (B. et cf. p. 134 et suiv.) ; enfin le retour veineux des veines profondes est dvi vers le rseau veineux superficiel. Dans un second temps, la production sudorale est plus importante, ce qui

Si la temprature corporelle tombe en


dessous de la valeur de consigne, on observe non seulement une rduction de la dperdition, mais aussi une augmentation (jusqu' 4 fois le mtabolisme de base) de la production de chaleur, essentiellement par activit musculaire volontaire et par frisson (D). Le nouveau-n se refroidit trs facilement du fait de son rapport surface/volume lev. Mais il possde une possibilit supplmentaire de rgulation par thermogense sans frisson (dans le tissu adipeux brun). Si la temprature centrale chute, la stimulation adrnergique lve le mtabolisme, la production de chaleur augmente. Ces contre-ractions sont dclenches par un environnement thermique froid au moyen des rcepteurs cutans au froid (cf. p. 276) avant mme que la temprature centrale ne chute. La rgulation physiologique de la temprature permet l'organisme de maintenir sa temprature constante (C) pour des tempratures ambiantes comprises entre 0 et 50 C (jusqu' 100C en air trs sec, sauna par exemple). En dehors de la zone de temprature ambiante confortable (C), l'homme rgle sa temprature en adaptant son comportement (par exemple, recherche de l'ombre, port de vtements adapts, chauffage des habitations). En dessous de 0C et au-dessus de 50 C (C), seul un comportement appropri permet la rgulation de la temprature. La fivre est gnralement provoque par des substances particulires, les pyrognes, qui agissent sur le centre de la thermorgulation dans l'hypothalamus. La thermorgulation s'effectue alors un niveau plus lev, c'est--dire que, lorsqu'on a de la fivre, la valeur de consigne est dcale vers le haut. En consquence, le corps est trop froid au dbut (d'o le frisson musculaire : fivre avec frissons} '. lors de la chute de la fivre, la valeur de consigne redevient normale, et l'organisme est trop chaud (d'o vasodilatation et sudation). Les macrophages sont activs par les infections, les inflammations et les ncroses (cf. p. 66). Ils provoquent alors la libration d'interleukine 1 (cf. p. 70) synthtise au niveau du foie, du cerveau et d'organes fabriquant les prcurseurs de certaines hormones : c'est un pyrogne endogne (pouvant aussi agir par l'intermdiaire des prostaglandines) dont l'action au niveau du centre thermorgulateur hypothalamique vient contrecarrer la fivre. La temprature du noyau central se prend avec une prcision suffisante dans le rectum (temprature rectale) ou la bouche (temprature orale). La prise de temprature dans l'aisselle ferme (temprature axillaire) demande baucoup de temps (jusqu' 1/2 h).

196 Nutrition

Nutrition et Digestion
sont en effet en quantit insuffisante dans la plupart des protines vgtales, ce qui diminue leur valeur biologique . Un acide amin essentiel est un acide amin qui ne peut tre synthtis par l'organisme qu'en cas d'apport insuffisant ou nul. Chez l'homme, les acides amins essentiels sont : l'histidine, l'isoleucine, la leucine, la lysine, la mthionine, la phnylalanine, la thronine, le tryptophane et la valine. Les besoins nergtiques restants sont couverts par des glucides (amidon, sucre, glycogne) et des lipides (graisses et huiles animales et vgtales) qui, en tant que substances nutritives, peuvent dans une large mesure se substituer l'une l'autre : la part des glucides dans l'nergie fournie par les aliments peut tre ramene 10% (contre 60% normalement) sans qu'il y ait de troubles du mtabolisme. D'autre part, partir du moment o un apport en vitamines liposolubles (vitamines A, D, E, K) et en acides gras essentiels (acide linolique par exemple) est assur, les lipides ne deviennent plus absolument indispensables. En moyenne, les lipides reprsentent environ 25-30% de l'apport nergtique alimentaire (1/3 sous forme d'acides amins essentiels), bien que cette proportion puisse s'lever en fonction des besoins nergtiques (autour de 40% pour un agriculteur). Compte tenu des conditions de travail plus faciles du monde occidental, notre apport alimentaire est trop riche en nergie (lipides au lieu d'hydrates de carbone). Un autre facteur a prendre en compte est la consommation d'alcool (environ 30 KJ/g). Cet apport alimentaire excessif occasionne souvent une surcharge pondrale. L'apport alimentaire d'un certain nombre de substances minrales est indispensable pour l'organisme : l'apport de calcium (0,8 g/j), de fer (10 mg/j, 15 mg/j pour les femmes) et d'iode (0,15 mg/j) est spcialement important. Un grand nombre d'autres oligo-lments (comme As, F, Cu, Si, V, Sn, Ni, Se, Mn, Mo, Cr, Co) sont galement indispensables, mais lorsque l'alimentation est normale, cet apport est suffisant. D'autre part, en quantit excessive, ils peuvent tre toxiques. Les vitamines (A, B1, B2, B9. B12. C, D2, D3, E, H, K1, K2, acide folique, nicotinamide, acide pantothnique) sont des composs organiques dont l'organisme a besoin pour le mtabolisme (gnralement sous forme de coenzymes) et qu'il ne peut synthtiser lui-mme ou seulement en quantit insuffisante. Bien que les quantits gnralement ncessaires soient trs faibles, lorsque l'apport est insuffisant on peut observer des signes de carence spcifique (avitaminoses) comme l'hmralopie (vitamine A), le scorbut (vitamine C), le rachitisme (vitamine D), l'anmie pernicieuse (vitamine B12), le bribri (vitamine B1) et des troubles de la coagulation (vitamine K).

Une alimentation convenable doit apporter l'organisme suffisamment d'nergie, un minimum de protines (avec tous les acides amins essentiels), des glucides ou hydrates de carbone, des substances minrales (y compris des oligo-lments), des acides gras essentiels et des vitamines. L'organisme doit en outre disposer d'une quantit d'eau suffisante. Pour assurer un transit intestinal normal, particulirement au niveau du clon, l'alimentation doit contenir des dchets (fibres), c'est--dire les constituants nondigestibles des plantes (cellulose, lignine. etc.). Les besoins nergtiques quotidiens, qui
reprsentent l'quivalent de la ration nergtique ncessaire une activit normale (1 J/s = 1 W = 86,4 kJ/jour), dpendent d'un grand nombre de facteurs et varient considrablement mme au repos (mtabolisme de base). Il faut donc tablir une dfinition du mtabolisme de base ; celui-ci est mesur : 1) pendant la matine, 2) jeun. 3) au repos, en position couche. 4) une temprature corporelle normale, et 5) dans une ambiance de confort thermique (cf. p. 194). Ses valeurs varient en fonction du sexe, de l'ge, du poids et de la taille corporelle ; chez l'adulte, elles s'lvent en moyenne environ 7 MJ/jour (= approximativement 80 W). L'activit physique augmente les besoins nergtiques (ration nergtique d'activit) : pour un travail de bureau, il faut approx. 11 MJ/jour (= 127 W) ; pour une femme employe des activits pnibles, 15 MJ/jour (= 175 W) ; enfin pour un homme ayant une activit pnible (travailleur de force) environ 20 MJ/jour (= 230 W) ; toutes ces valeurs sont donnes pour un poids corporel de 70 kg. Ces cas de figures reprsentent des moyennes sur un certain nombre d'annes, mais en une seule journe, un homme qui effectue le travail le plus pnible qui soit peut dvelopper jusqu' 50 MJ/jour au maximum (= 600 W). Dans les comptitions sportives (le marathon par exemple) il est possible de dvelopper jusqu' 1 600 W pendant 2 heures, bien que le niveau mtabolique journalier soit beaucoup plus faible.

Les besoins nergtiques sont couverts par les protines, les lipides et les glucides qui
constituent les trois substances de base de l'alimentation (A, B). Les besoins en protines, indispensables l'quilibre du bilan azot, sont au minimum de 0,5 g par kg de poids corporel et par jour (apport minimum) : mais, pour une activit physique normale, cet apport doit doubler (minimum fonctionnel d'apport protique), les protines animales (viande, poisson, lait. ufs) doivent reprsenter la moiti de l'apport protique afin d'assurer l'organisme l'apport ncessaire en acides amins essentiels. Ceux-ci

198

Nutrition et Digestion rsultant de la fonte de la glace. Chez l'homme, la dpense nergtique peut tre dtermine plus simplement par calorimtrie indirecte. Ici. la consommation d'O2, (VO2 ; cf. p. 92) permet de calculer la dpense d'nergie. Il faut pour cela connatre l'quivalent calorique (EC) de la substance alimentaire brle qui se calcule partir de la VCphysiol et de la quantit d'O2 ncessaire la combustion. La valeur calorique du glucose est de 15,7 kJ/g. Ainsi, le contenu nergtique de 180 g de glucose est de 2827 kJ pour une consommation d'oxygne de 134,4 l soit 21 kJ/l O2 ; cette valeur reprsente l'EC de l'oxygne pour le glucose dans les conditions standards. L'EC des diffrents glucides de l'alimentation est de 21.15 (18,8) kJ/l O2 , celui des lipides est de 19.6 (17.6) kJ/l O2, celui des protines est de 19,65 (16,8) kJ/l O2 ; dans chacun de ces cas, la premire valeur s'applique la mesure dans les conditions standards (0C), celle entre parenthses une mesure 37C. Donc, pour calculer la dpense d'nergie partir de l'EC, il faut en plus connatre la nature exacte des aliments qui sont brls . A cet effet, on peut utiliser le quotient respiratoire QR = VCO2 / VO2 (cf. p. 92) comme valeur de rfrence. Il est gal 1 lorsque l'alimentation ne comporte que des glucides, comme on peut le voir partir de la raction suivante : C6H12O6 + 6 O2 6 CO2 + 6 H2O. Pour la tripalmitine qui est un lipide, la raction est la suivante : 2 C51H98O6 + 145 O2 102 CO2 + 98 H2O. Le QR = 102/145 = 0,7. tant donn que la part des protines dans l'alimentation est relativement constante, il est possible d'attribuer un EC chaque QR compris entre 0.7 et 1 (D). La dpense d'nergie (DE) rsulte finalement de la formule : DE = EC X Vo2. Une alimentation base de protines lve la dpense d'nergie de 15 20 % environ (action dynamique spcifique). Le mtabolisme augmente, car il faut 89 kJ pour produire une mole d'ATP partir de protines (acides amins) contre seulement 74 kJ partir de glucose. L'utilisation optimale de l'nergie libre des acides amins est donc plus faible que celle du glucose.

Mtabolisme et calorimtrie
Le mtabolisme transforme l'nergie chimique des denres alimentaires en chaleur et en travail mcanique (muscles) (cf. p. 18 et suiv.), mais une part de cette nergie est aussi utilise pour la synthse de substances endognes. Le contenu nergtique des aliments, quantifiable par leur combustion complte, est appel valeur calorique physique (VCphy) : cette combustion produit CO2 et H2O et ncessite une certaine consommation d'O2. La VCphy est dtermine l'aide d'un calorimtre de combustion (A), rservoir d'eau qui renferme une chambre de combustion, dans laquelle on introduit une certaine quantit de la substance alimentaire considre. Cette substance est ensuite brle (avec l'O2). La chaleur ainsi dgage est absorbe par l'eau environnante et le rchauffement de cette eau permet ainsi de mesurer la VCphy recherche. Dans l'organisme, les lipides et les glucides sont galement entirement dgrads en prsence d'O2 et transforms en CO2 et H2O. Leur valeur calorifique physiologique (VCphysiol) est donc identique la VCphy. Elle est en moyenne de 38.9 KJ/g pour les lipides et de 17.2 kJ/g pour les glucides digestibles (cf. p. 197. A). Par contre, les protines ne sont pas totalement dgrades dans l'organisme ; elles le sont seulement jusqu'au stade de l'ure qui fournirait nouveau de l'nergie s'il y avait combustion complte. De ce fait, les protines ont une VCphy (23 U/g) suprieure leur VCphysiol ( 17.2 kJ/g) (cf. p. 197. A). Au repos, l'nergie apporte l'organisme sous forme de nutriments est en grande partie transforme en nergie thermique (chaleur), car l'activit physique externe est infime. Le dgagement de chaleur ( une temprature du corps constante) correspond alors une dpense d'nergie l'intrieur de l'organisme (par exemple activit des muscles cardiaque et respiratoire ; transport des substances, etc.). La quantit de chaleur dgage par le corps peut tre directement mesure par calorimtrie dite directe (B). Ici, l'animal exprimental est plac dans un rcipient ; une enveloppe d'eau ou de glace, isole de l'extrieur, absorbe la chaleur qui doit tre mesure et dont la quantit peut tre calcule partir de l'augmentation de la temprature de l'eau et de la quantit d'eau

200

Nutrition et Digestion
intestinal (cf. p. 204 et suiv.,210 et suiv., 230 et suiv.). Les transits dans l'sophage, dans l'estomac et dans les diverses parties de l'intestin varient d'un individu l'autre et sont aussi troitement lis la composition des aliments (valeurs moyennes A; cf. aussi p. 206).

Le tractus digestif Dans le tractus gastrointestinal ou tube digestif (TD), qui est la ligne de dmarcation entre le milieu externe et le milieu interne, la nourriture est digre afin de passer dans le milieu interne. Les aliments sont dglutis, mixs, scinds par la musculature du tube digestif en petites particules (digestion) lesquelles sont absorbes travers la muqueuse intestinale (absorption) et passent dans la lymphe et le sang portal. L'absorption s'effectue par diffusion, au moyen de transporteurs et par endocytose. Les aliments solides sont tout d'abord broys par les dents et mlangs la salive qui est scrte par les glandes salivaires (cf. p. 202). Au cours de la dglutition (cf. p. 204), le bol alimentaire passe dans l'sophage et parvient jusqu' l'estomac o il subit l'action du suc gastrique (cf. p. 208). Le liquide alimentaire est alors appel chyme. Le contenu stomacal passe travers le sphincter pylorique dans le duodnum. A ce niveau, les scrtions des cellules intestinales et les sucs digestifs du pancras (suc pancratique) et de la vsicule biliaire (bile) s'ajoutent au contenu intestinal.
La bile produite par le foie permet la digestion des graisses (cf. p. 218 et suiv.) ainsi que lexcrtion de la bilirubine, des toxines, etc. (cf. p. 214 et suiv.). Le foie joue en outre un rle majeur dans le mtabolisme des glucides, des lipides, des protines et des hormones. Le pancras fournit du bicarbonate HCO3- et des enzymes digestives (cf. p. 212 et suiv.) mais a galement une fonction endocrine importante (cf. p. 246 et suiv.). Plusieurs hormones tissulaires ou hormones digestives qui contribuent la rgulation de la digestion sont primitivement produites dans la partie suprieure de l'intestin grle, la partie infrieure de l'estomac et dans le pancras. La majorit de l'absorption des aliments digrs, aussi bien que des liquides scrts par les glandes salivaires, l'estomac, etc., s'effectue au niveau de l'intestin grle (duodnum, jjunum et ilon). Le passage dans le gros intestin (caecum, clon ascendant, transverse, descendant, sigmode) permet la poursuite de la dsagrgation des aliments, l'absorption de leurs produits de dgradation, des vitamines ainsi que des substances minrales et, en outre, l'paississement du chyme sous l'effet de la rabsorption de l'eau (cf. p. 228). Le sigmode et en particulier le rectum constitue le lieu de stockage des fces jusqu' la dfcation ultrieure (cf. p. 230). Les trois couches musculaires du tube digestif participent au mlange et au transporta contenu

Dbit sanguin intestinal


Trois branches principales de l'aorte abdominale assurent la vascularisation de l'estomac, de l'intestin, du foie, du pancras et de la rate. Lirrigation intestinale augmente, durant la digestion, sous l'effet de pompage des mouvements intestinaux sur les vaisseaux de l'intestin, ainsi que sous l'effet de la stimulation vagale, des hormones (VIP par exemple : peptides intestinaux vasoactifs) et des rflexes locaux. L'irrigation intestinale est indpendante de la pression sanguine totale (autorgulation). Une paralysie intestinale (appele ilus paralytique) ou une occlusion intestinale constituent une gne considrable pour la vascularisation, car les gaz intestinaux se forment en quantit croissante provoquent un ballonnement de l'intestin avec augmentation de la pression. Celle-ci finit par dpasser la pression qui rgne dans les vaisseaux intestinaux, ce qui conduit une interruption totale de l'irrigation intestinale. Le sang veineux charg de substances absorbes dans l'intestin passe par la veine porte et arrive jusqu'au foie. Une partie des constituants lipidiques absorbs (cf. p. 218 et suiv.) se retrouve dans la lymphe intestinale et parvient ainsi dans la circulation gnrale aprs avoir contourn le foie.

Systme de dfense gastrointestinal


Pour protger l'organisme contre les bactries, les virus et les macromolcules trangres pouvant pntrer par la cavit buccale, le tube digestif est dot de systmes immunitaires trs efficaces (cf. aussi p. 66 et suiv.) : au niveau de la bouche dj, les constituants salivaires (mucines, IgA, lysozyme, thiocyanate) empchent la pntration des germes (cf. p. 202). Dans l'estomac, l'acide chlorhydrique et les pepsines agissent comme bactricides, le tube digestif possdant son propre tissu lymphatique immunocomptent, savoir les plaques de Peyer. Des cellules M spcialises ( cellules membraneuses ) de la muqueuse permettent aux antignes luminaux (cf. p. 66 et suiv.) d'accder aux plaques de Peyer. L, la rponse peut tre une activation de la scrtion d'IgA (immunisation orale, dans certaines conditions aussi allergisation orale, cf. p. 72). En contraste avec les autres immunoglobulines, l'IgA dans la lumire intestinale est protge contre les enzymes digestives grce un composant de scrtion qui est attach aux IgA dans les cellules pithliales. Enfin, les branches de la veine porte, dans le foie, renferment des macrophages particulirement nombreux (cellules toffes de Kupffer) formant une autre barrire contre les germes qui proviennent du tube digestif. Chez les nouveau-ns, la muqueuse du tube digestif est surtout protge par l'IgA provenant du lait maternel.

202

Nutrition et Digestion stimule galement lexocytose (cf. p. 12) des protines salivaires. La salive primaire subit ensuite des modifications lors de son passage dans les canaux excrteurs de la glande (A) : le Na+ est
rabsorb ce niveau, tandis que les ions K+ et HCO3- sont scrts. L'anhydrase carbonique (cf. p. 145. A) participe la forte scrtion d'HCO3- dans la salive et au transport des ions H+ dans le sang + (antiport Na+/H ). Comme la rabsorption de NaCI dpasse la scrtion d'HCO3- la salive devient hypoosmolaire au repos jusqu' 50 mosm/kg H20. La faible concentration en NaCI (B) amliore la solubilit protique et diminue le seuil de perception des rcepteurs gustatifs pour le sel (cf. p. 296).

La composition de la salive met en vidence son rle : les substances mucilagineuses (mucines) lubrifient les aliments et les rendent ainsi dglutissables ; elles facilitent galement les mouvements de la mastication et de la parole. La salive a aussi un rle important dans l'hygine buccale (irrigation de la bouche et des dents) et sert de liquide obturateur lors de l'allaitement du nourrisson. Les substances alimentaires sont en partie dissoutes dans la salive, ce qui constitue une des conditions de la digestion buccale et de l'efficacit du stimulus gustatif (cf. p. 296). La digestion des glucides (amidon) peut commencer ds la mastication grce l-amylase salivaire (ptyaline). L'immunoglobuline A, la lysozyme (cf. p. 65 et suiv.) et la peroxydase (cf. p. 68) servent la dfense contre les agents pathognes, et la forte concentration de HCO3- alcalinise et tamponne la salive jusqu' un pH de 7 8. Un pH acide inhiberait l'-amylase et endommagerait l'mail dentaire. La scrtion salivaire est de 0,5 1,5 l/j. En fonction du degr de stimulation, le dbit salivaire peut varier de 0.1 4 ml/min. Pour un dbit de 0,5 ml/min, environ 95% de la salive provient des glandes parotides (salive aqueuse) et des glandes submaxillaires (salive riche en mucine) ; le reste est scrt par les glandes sublinguales et les glandes de la muqueuse buccale. Les acini des glandes salivaires sont le lieu de formation de la salive primaire (A, C) dont la composition lectrolytique est similaire celle du plasma et dont la formation est assure au moyen du transport transcellulaire de Cl-. Le Cl-, prlev du sang, est transfr dans les cellules des acini par un mcanisme de cotransport actif secondaire Na+-K+-2CI (transport inverse par rapport au rein ; cf. p. 149, B2) ; il atteint la lumire des acini au moyen des canaux Cl-. Ceci provoque un potentiel luminal transcellulaire ngatif qui amne galement le Na+ dans la lumire (diffusion paracellulaire) ; l'eau suit le mme mouvement pour des raisons osmotiques. Les neurotransmetteurs qui stimulent la scrtion salivaire augmentent la concentration intracellulaire en Ca2+ (C), lequel permet non seulement l'ouverture des canaux Cl- (et par l mme augmente la scrtion liquide), mais

La production de salive est dclenche par


voie rflexe (D). Les stimuli sont, notamment, l'odeur et le got des aliments, le contact avec les muqueuses buccales et la mastication. Les rflexes conditionns peuvent aussi jouer un rle. Ils doivent faire l'objet d'un apprentissage. Un fait anodin, comme par exemple le bruit des assiettes avant un repas, peut, par la suite, constituer lui seul un stimulus suffisant. L'activation cholinergique, -adrnergique et peptidergique (substance P) stimule la formation d'une salive aqueuse (en partie via IP3 ; cf. p. 244). C'est 2+ l'augmentation du flux de Ca dans le cytoplasme cellulaire partir des stocks intracellulaires et du LEC qui constituent le facteur dclenchant (C et cf. p. 17). Lors de la stimulation cholinergique (cf. p. 54), les glandes salivaires scrtent aussi des enzymes (kallicrines) qui librent un puissant vasodilatateur, la bradikinine, partir du kininogne plasmatique. Ici, les VIP (peptides intestinaux vasoactifs) jouent probablement le rle de cotransmetteurs. Une telle vasodilatation est ncessaire, car la salivation maximale dpasse la valeur du flux sanguin local au repos. Lactivation (-adrnergique des glandes salivaires conduit (via l'AMPc ; C et cf. p. 56 et suiv., p. 242) une salive trs visqueuse et riche en mucines. La production de cette salive augmente chez les chiens qui mangent de la viande, alors qu'une nourriture sche provoque avant tout une activation cholinergique donnant une salive aqueuse. La signification biologique de cette dualit dans le contrle des phnomnes moteurs scrtoires chez l'homme et la raison pour laquelle ces deux systmes de contrle produisent des compositions salivaires diffrentes sont inconnues. tant donn que la production salivaire moyenne est troitement lie la teneur en eau de l'organisme, la bouche et la gorge deviennent sches en cas de carence en eau ; ce phnomne entrane non seulement une conomie d'eau mais contribue aussi la sensation de soif qui est important pour l'quilibre du bilan hydrique de l'organisme (cf. p. 138 et 152).

204

Nutrition et Digestion mne rflexe (B). Les stimuli dclenchants


sont : une forte dilatation (remplissage) de l'estomac et des lsions de celui-ci (provoques par l'ingestion d'alcool par exemple). Des odeurs ou des visions curantes, le contact avec la muqueuse pharyngienne ainsi que lirritation de l'organe de l'quilibration (cf. ci-aprs) constituent aussi des facteurs d'activation du centre de vomissement dans le bulbe rachidien (medulla oblongata) (B). Le centre de vomissement est situ entre l'olive (B1) et le faisceau solitaire (B2), c'est--dire au niveau de la formation rticule (B3). Outre les facteurs dclenchants cits plus haut, les vomissements peuvent aussi tre frquemment provoqus par la grossesse [vomissements matinaux (vomitus matutinus) et hypermse gravidique (hyperemesis gravidarum), par des douleurs violentes, des substances toxiques (toxines), des mdicaments (vomissement dclench volontairement par le mdecin), par une radio-exposition (lors d'une irradiation tumorale par exemple), par une augmentation de la pression crbrale comme lors d'un dme crbral (cf. p. 142) ou la suite d'hmorragies ou de tumeurs crbrales et enfin par certains phnomnes psychiques. Dans ce dernier cas, les chmorcepteurs au voisinage du centre de vomissement (area postrems : B4) jouent un rle non ngligeable. Nauses, augmentation de la salivation, pleur, transpiration abondante et dilatation des pupilles constituent les prodromes du vomissement (B). Lors du vomissement proprement dit, le diaphragme est bloqu en position inspiratoire et les muscles abdominaux se contractent brusquement (sangle abdominale). Simultanment, le duodnum se contracte et le cardia se relche, ce qui a pour effet d'exercer une pression sur l'estomac et de comprimer ainsi le contenu gastrique vers l'sophage. Le sphincter pharyngien est forc et le voile du palais soulev, laissant ainsi le passage libre au chyme alimentaire qui est expuls par la bouche (B). Le vomissement est avant tout un rflexe de protection : les aliments qui, par exemple, ont une odeur dsagrable et qui peuvent endommager l'estomac ou l'ensemble de l'organisme (toxines) sont rejets de l'estomac (et, dans certaines conditions, de l'intestin grle). De toute faon, un vomissement important se traduit par une perte sensible de liquide et surtout d'ions H+ (acidit gastrique), ce qui provoque une alcalose mtabolique (cf. p. 114 et suiv. et 208) et des perturbations de l'quilibre liquidien (cf. p. 142). Nauses et vomissements sont aussi des symptmes de la cinpathie (mal des transports). Au cours de transports en avion ou en bateau, l'organe de l'quilibration subit des excitations inhabituelles (cf. p. 298) qui provoquent ce type de troubles, en particulier lorsque la tte est en plus soumise des mouvements divers et qu'il existe des divergences par rapport l'impression optique.

Dglutition Une fois que les aliments sont mchs et mls la salive (cf. p. 202), la langue forme une bouche dglutissable (bol alimentaire). La dglutition (A1-A10) est dclenche de faon volontaire : le bol est tout d'abord comprim par la langue vers l'arrire, puis contre le voile du palais (Al). Les tapes suivantes de la dglutition s'effectuent par voie rflexe :
La mchoire se ferme, le voile du palais se soulve (A2), obturant ainsi la cavit naso-pharyngienne (A3), tandis que le bol alimentaire appuie sur l'piglotte et la pousse en arrire (A4). Sous la pression de la langue, le bol descend dans le pharynx. La respiration est alors momentanment suspendue, la glotte se ferme et l'os hyode ainsi que le larynx sont soulevs jusqu' obturation complte des voies respiratoires par l'piglotte (A5). Les muscles constricteurs du pharynx infrieur se relchent (A6), permettant ainsi la langue de pousser le bol dans lsophage , le bol chemine ensuite le long de l'oesophage (A7, A8). Tandis que le larynx revient dans sa position initiale et que la respiration reprend (A9), le bol alimentaire, entran par les ondes pristaltiques de la couche musculaire de l'oesophage (A10), parvient jusqu' l'entre de l'estomac. S'il advient que le bol alimentaire s'attache sur les parois d'aval, la distension de l'oesophage cet endroit produit une onde pristaltique secondaire.

L'sophage a une longueur de 25 30 cm. Sa couche musculaire est strie dans sa partie suprieure et lisse dans sa partie infrieure. La progression de l'onde pristaltique dans le muscle stri est contrle par la medulla oblongata (voir ci-dessous) ; les signaux affrents et effrents sont transmis par le nerf vague. Le pristaltisme de la musculature lisse est contrl par ses propres ganglions.
L'sophage est ferm par un sphincter au niveau de lentre de l'estomac (cardia). Une plicature de la couche musculaire sophagienne (mcanisme de torsion), la pression intra-abdominale et un coussin veineux (rflexe d'ouverture, cf. p. 206) participent la fermeture du cardia. La motilit du muscle lisse gastrointestinal est directement lie aux fonctions du plexus myentrique (cf. p. 210) ; les dysfonctionnements de ce plexus s'accompagnent de troubles du pristaltisme. Au niveau de l'sophage, ces dsordres provoquent une mauvaise relaxation du cardia ; les aliments s'accumulent et l'sophage se dilate pour s'adapter cet engorgement (achalasia).

Vomissement Le vomissement est gnralement un phno-

206

Nutrition et Digestion
motiline et la P-Ch augmentent la frquence des rponses et des stimulations. D'autres hormones peptidiques comme par exemple les GIP (gastric inhibitory peptide) inhibent directement cette motilit, tandis que la somatostatine (SIH, cf. p. 246) agit indirectement (D). vacuation gastrique. L'vacuation de l'estomac pendant la digestion dpend primitivement du tonus de l'estomac proximal et du pylore, qui sont sous contrle rflexe et hormonal (D2). Les fibres cholinergiques du nerf vague augmentent le tonus de l'estomac proximal, tandis que les autres fibres effrentes du vague (ayant comme co-transmetteurs l'ATP et le VIP) et les fibres sympathiques adrnergiques l'inhibent. La motiline favorise l'vacuation gastrique (le tonus de l'estomac proximal augmente; le pylore se dilate), tandis que la CCK (= pancrozymine = cholcystokinine), la gastrine et d'autres substances l'inhibent en produisant les effets contraires. La plupart du temps, le pylore est largement ouvert (libre vacuation du chyme terminal ). Il se contracte seulement : 1) la fin de la systole antrale (voir ci-dessus), afin de retenir les aliments solides, et 2) durant les contractions duodnales, afin d'empcher tout reflux (sels biliaires) dans l'estomac. Nanmoins, si cet vnement survient. le reflux d'acides amins normalement absents dans la lumire gastrique, produit la fermeture rflexe du pylore. La dure de sjour des aliments dans l'estomac est trs variable. Les aliments solides restent dans l'estomac jusqu' ce qu'ils soient transforms en petites particules en suspension de 0,3 mm de diamtre environ ; ce n'est qu'aprs qu'ils peuvent eux aussi passer dans le duodnum sous forme de chyme. Le temps ncessaire pour que 50 % de la quantit ingre aient nouveau quitt l'estomac est dtermin pour l'eau essentiellement par le tonus de l'estomac proximal ; ce temps, qui est de l'ordre de 10 20 min, augmente pour les aliments solides en fonction de leur consistance et de l'intensit de l'activit pristaltique. Il peut ainsi atteindre 1 4 heures (dure de sjour des glucides < celle des protines < celle des lipides). L'vacuation gastrique diminue lorsque le pH baisse et lorsque l'osmolarit augmente avec le rejet du chyme. Cette rgulation est assure (D2) par des rcepteurs situs dans le duodnum, des rflexes entrogastriques et des hormones peptidiques (cf. ciaprs). Les matires indigestibles (os, fibres, substances trangres) ne quittent pas l'estomac durant la phase digestive. Ce n'est qu'au cours de la phase interdigestive qui suit que des ondes contractiles particulires parcourent l'estomac et l'intestin toutes les deux heures (horloge interne), ce qui provoque l'vacuation gastrique non seulement de ces substances indigestibles mais aussi des produits scrts par la digestion et des cellules muqueuses rejetes : complexes moteurs de migration. La rgulation de cette phase est aussi assure par la motiline qui provient de la muqueuse de l'intestin grle.

Estomac : structure et motilit L'sophage dbouche dans le fundus, situ au niveau du cardia , le fundus est lui-mme suivi du corps et de l'antre. L'extrmit infrieure de l'estomac (pylore) s'abouche au duodnum (A). D'un point de vue fonctionnel, on fait une distinction entre l'estomac proximal et l'estomac distal (A). La taille de l'estomac dpend de son remplissage ; c'est surtout l'estomac proximal qui augmente de volume (sans que la pression ne s'lve beaucoup) (A et B). La paroi gastrique est du mme type que celle de l'intestin grle (cf. p. 211). La muqueuse du fundus et du corps contient des cellules principales (CP) et des cellules bordantes (CB) (A) qui produisent les constituants du suc gastrique (cf. p. 208). La muqueuse gastrique contient en outre des cellules endocrines qui scrtent de la gastrine et des cellules mucipares (CM) qui scrtent du mucus. Le systme nerveux vgtatif (cf. p. 50 et suiv.) agit sur la motilit gastrique par l'intermdiaire des deux plexus autonomes (cf. p. 208) de la paroi gastrique (D). La dglutition d'un bol alimentaire entrane l'ouverture rflexe du cardia, et les fibres vagales inhibitrices provoquent court terme un relchement de l'estomac proximal (relaxation rceptive; D2). L'entre des aliments produit galement la relaxation rflexe de l'estomac proximal (rflexe d'accomodation) de manire empcher la pression interne de monter au fur et mesure du remplissage gastrique. Finalement, l'excitation locale de la paroi gastrique conduit (en partie par voie rflexe, en partie sous l'action de la gastrine) une activation de l'estomac distal . Sous l'effet d'une contraction (tonique) continuelle de l'estomac proximal - qui sert avant tout de rservoir le contenu gastrique est lentement entran vers l'estomac distal pour y tre digr : au niveau de la limite suprieure de l'estomac distal (au tiers suprieur du corps) se trouve une zone de stimulation (cf. ci-aprs) d'o partent des ondes pristaltiques qui atteignent rapidement le pylore. Les contractions sont d'une intensit particulirement forte au niveau de l'antre. Les mouvements pristaltiques provoquent ainsi la progression du chyme vers le pylore (C5, C6, C1) o il est ensuite comprim (C2 et C3) et nouveau refoul aprs la fermeture du pylore (C3 et C4). Durant ce cycle, les aliments sont brasss, mlangs au suc gastrique et partiellement digrs ; les graisses sont en outre mulsionnes. La zone de stimulation de l'estomac distal (cf. ci-dessus) est le sige de variation de potentiel qui se produisent toutes les 20 secondes environ et dont la vitesse (0,5 4 cm/s) et l'amplitude (0,5 4 mV) augmentent au fur et mesure que l'on se rapproche du pylore. Ce faisant, l'activit du potentiel de stimulation des zones distales de l'estomac est dpasse (un peu comme dans le cur) par un stimulateur situ plus haut, en raison de sa frquence plus faible. La frquence des contractions qui suivent cette onde d'excitation dpend de la somme des influences neuronales et humorales. La gastrine, la

208

Nutrition et Digestion
la scrtion d'HCO3- (comme les mdicaments antiinflammatoires) favorisent l'apparition des ulcres gastriques, alors que les activateurs de la scrtion d'HCO3- comme les prostaglandines E2 s'y opposent. Le dclenchement de la scrtion physiologique de suc gastrique permet de distinguer trois types d'influences ( phases ) (A) : 1. Influences psychonerveuses : l'ingestion d'aliments conduit, par voie rflexe, une scrtion de suc gastrique, les nerfs gustatifs, olfactifs et optiques constituant les branches affrentes de ces rflexes en partie conditionns (cf. p. 202). Une carence en glucose dans le cerveau peut aussi dclencher ce rflexe. D'autre part, certaines agressions peuvent avoir pour effet d'augmenter la scrtion de suc gastrique alors que la peur l'inhibe. Le nerf effrent est dans tous les cas le nerf vague ; la section de ce nerf (vagotomie) a pour effet de supprimer toutes ces influences (lors du traitement de l'ulcre). L'actylcholine libre par le nerf vague et les nerfs innervant l'estomac active (par l'IP3 et par un 2+ flux de Ca ) non seulement les cellules principales mais aussi les cellules bordantes, les cellules H (histamine) voisines et les cellules G (gastrine) de l'antre; ainsi, le nerf vague dclenche aussi indirectement des influences paracrines (histamine) et endocrines (gastrine) sur la scrtion de l'acide gastrique (C). 2. Influences locales : lorsque le chyme entre en contact avec des parties plus profondes de l'estomac (antre), il y a libration de gastrine ce niveau avec intervention de facteurs mcaniques (dilatation) et 2+ chimiques (peptides, acides amins, Ca substances grilles, alcool, etc.). La gastrine parvient, par voie sanguine (activation endocrine, cf. ci-dessus), jusqu' la partie suprieure de l'estomac o elle stimule la scrtion d'acide gastrique. Un suc gastrique ayant un pH trs bas inhibe la libration de la gastrine (rtroaction ngative). 3. Influences intestinales : lorsque les premires fractions du chyme arrivent dans le duodnum, elles influencent, par rtroaction, la scrtion du suc gastrique. La dilatation de la paroi intestinale stimule, par voie endocrine (entrooxyntine ? gastrine?), la scrtion du suc gastrique ; les acides amins dj absorbs ont une action similaire. Un pH bas et la prsence de lipides dans le chyme duodnal inhibent la scrtion du suc gastrique par libration de diffrentes hormones peptidiques (scrtine, GIP, SIH). Ainsi, le duodnum adapte non seulement la quantit mais aussi la composition du chyme gastrique aux besoins de l'intestin grle. La SIH a d'une faon gnrale un effet rgulateur et retard sur l'absorption alimentaire, la scrtion de la SIH et celle de l'insuline dans le pancras tant ventuellement rgles l'une sur l'autre (cf. aussi p. 246).

Suc gastrique L'estomac scrte jusqu' 3 litres de suc gastrique par jour. Les principaux constituants du suc gastrique sont des pepsinognes, du mucus (mucine), de l'acide chlorhydrique (HCI), le facteur intrinsque (cf. p. 226) et de la gastroferrine (cf. P. 62). La scrtion du suc gastrique s'effectue dans les glandes tubulaires ou dans les puits de la muqueuse gastrique ; les constituants du suc gastrique sont labors par diffrents types de cellules (cf. p. 270, A). Les cellules dites principales (cf. p. 207, A) du fundus sont le lieu de formation des pepsinognes, alors que des cellules muqueuses spciales (cellules mucipares) laborent le mucus, dont la fonction essentielle est de protger la surface de l'estomac contre le suc gastrique. Les cellules principales ou cellules bordantes (cf. p. 207, A) du fundus et du corps gastrique constituent le lieu de formation de l'acide chlorhydrique. Les pepsines sont formes par scission d'une fraction de molcule de leurs prcurseurs, les pepsinogne, pH 6. Une scrtion maximale d'HCI donne un suc gastrique de pH gal environ 1 qui est tamponn par le chyme pour atteindre un pH de 1,8 4 environ, ce qui constitue des valeurs voisines de celles du pH optimal d'action de la plupart des pepsines. Un pH bas contribue en outre dnaturer les protines digrer et agit comme bactricide. Scrtion d'acide chlorhydrique : sous l'action de l'anhydrase carbonique, AC, (cf. p. 144 et suiv.) et d'une pompe entrane par l'ATP (H+-K+-ATPase + ; B), les ions H+ qui sont changs contre des ions K voient multiplier leur concentration dans la lumire 7 + gastrique par 10 (transport actif). Le K retourne dans la lumire par un mcanisme passif (recirculation du K+). Le Cl- entre galement passivement dans la lumire. Pour chaque ion H+ scrt, un ion HCO3(provenant de CO2 + OH-, B) quitte la cellule du ct sang (change passif contre du Cl-). En outre, comme dans toute cellule, on trouve ici une pompe + + + Na+/K active (Na -K -ATPase). L'ingestion d'aliments provoque une activation des cellules bordantes (cf. ci-aprs). Ici, des canalicules, dont les parois possdent une bordure en brosse dense et qui s'enfoncent profondment l'intrieur de la cellule, s'ouvrent dans la lumire gastrique. Cet norme accroissement de la surface de la membrane cellulaire du ct luminal permet une augmenta tion maximale de la scrtion gastrique d'ions H+ qui passe de 2 mmol/h environ au repos plus de 20 mmol/h. Du HCO3- est activement scrt par la muqueuse afin d'assurer une autoprotection contre les ions H+ du suc gastrique ; le HCO3- tamponne l'acide qui pntre dans la couche muqueuse par la surface de la muqueuse sans pour autant influencer de faon sensible le pH du contenu gastrique. Les inhibiteurs de

210

Nutrition et Digestion
(par ex. le fer; cf. p. 62). D'autres constituants cellulaires. en particulier l'albumine, apparaissent en partie dans les fces (cf. p. 230). Les vaisseaux sanguins et lymphatiques (A12-A14) ainsi que les nerfs sympathiques et parasympathiques (A15 et cf. p. 50 et suiv.) atteignent l'intestin grle par l'intermdiaire du msentre (A11). On peut distinguer quatre sortes de mouvements intestinaux, tous indpendants de l'innervation externe (autonomie). Les villosits sont dotes d'une mobilit propre, grce la musculature de leur membrane muqueuse, ce qui permet un contact troit entre l'pithlium et le chyme. Les mouvements pendulaires (musculature longitudinale, C1) et la segmentation rythmique (musculature circulaire, C2) constituent des mouvements mixtes alors que les ondes pristaltiques (30-120 cm/min) servent faire avancer le contenu intestinal ( environ 1 cm/min ; C3) en direction du gros intestin. Dans l'intestin grle, la frquence des fluctuations lentes de potentiel de la musculature lisse diminue du ct anal. De cette manire, les portions situes du ct oral ont une fonction pacemaker (cf. p. 44), c'est la raison pour laquelle les ondes pristaltiques (= rptition continue du rflexe pristaltique) se propagent seulement dans la direction de l'anus. En stimulant les tensorcepteurs, le bol alimentaire (B) dclenche un rflexe pristaltique qui resserre la lumire intestinale en amont du contenu intestinal. En mme temps, des motoneurones cholinergiques tant soumis une excitation continue trs longue (de type 2) et stimuls par l'intermdiaire d'interneurones srotoninergiques, activent la musculature longitudinale et la musculature circulaire respectivement avant et aprs le passage du bol alimentaire. Paralllement cette activation, la musculature circulaire est stimule en amont et inhibe en aval (B). Les nerfs effrents sympathiques ont une action constrictrice sur les vaisseaux sanguins et provoquent indirectement un relchement de la musculature intestinale par inhibition du plexus d'Auerbach (A16). Les nerfs effrents parasympathiques passent d'une situation pr-ganglionnaire une situation postganglionnaire dans le plexus d'Auerbach. Ils stimulent les trois couches musculaires et les glandes exocrines et endocrines de l'intestin. Le plexus sous-muqueux (A17) contient essentiellement les neurones sensitifs des chmo- et des mcanorcepteurs de la muqueuse. Les informations de ces derniers et celles des tensorcepteurs de la musculature constituent des stimuli qui dclenchent des rflexes priphriques ou, grce aux nerfs affrents, des rflexes centraux.

Intestin grle : structure et motilit


L'intestin grle (environ 2 m de long in vivo) comprend trois segments : le duodnum, le jjunum et l'ilon. L'intestin grle a pour fonction essentielle de terminer la digestion des aliments et de rabsorber les produits de dgradation conjointement avec de l'eau et des lectrolytes.
L'intestin grle est recouvert extrieurement par le pritoine (membrane sreuse. A1) ; au-dessous se trouvent une couche musculaire longitudinale (A2), puis une couche musculaire circulaire (A3) et enfin la muqueuse (A4) qui contient une autre couche musculaire (A5) et, au niveau de la lumire intestinale, une couche de diffrentes cellules pithliales (A6-A8) La surface de l'pithlium bordant la lumire intestinale reprsente environ 300 1 600 fois (plus de 100 m2) la surface d'un tube lisse cylindrique : environ 3 fois pour les valvules conniventes (1 cm de haut) de la muqueuse et de la sous-muqueuse (valvules de Kerckring, A), 7 14 fois pour le plissement de l'pithlium ( villosits de 1 mm de long environ et de 0,1 mm d'paisseur. A9) et 15 40 fois pour le plissement (bordure en brosse, A10) de la membrane luminale des cellules pithliales de rabsorption (A7). En plus des cellules de rabsorption, les villosits sont tapisses des cellules muqueuses (A6). A la base des villosits, l'pithlium prsente une dpression. appele crypte de Lieberkuhn (A8) dont la paroi est recouverte de diverses cellules : a) des cellules qui scrtent le mucus, formant une couche lisse de protection dans la lumire intestinale ; b) des cellules indiffrencies et mitotiques d'o proviennent les cellules villeuses (cf. ci-aprs) ; c) des cellules endocrines qui ont probablement des rcepteurs au niveau de la lumire intestinale et qui librent, du ct sang, leur hormone peptidique respective (scrtine, CCK. motiline. SIH, GIP, etc.) ; d) des cellules de Paneth qui librent des protines dans la lumire (enzymes, immunoglobulines) ; et e) des cellules membraneuses (cf. p. 200). Les glandes de Brnner spcifiques du duodnum, sont situes plus profondment encore dans la paroi intestinale : elles librent dans la lumire un produit de scrtion riche en HCO3- et en glycoprotines. Les bords des villosits sont constamment repousss tandis que de nouvelles cellules se reproduisent partir des cryptes. Ainsi, l'ensemble de l'pithlium de l'intestin grle est renouvel peu prs tous les 2 jours (temps de mue). Les cellules pithliales repousses se dsintgrent dans la lumire intestinale o elles librent des enzymes digestives et d'autres substances

212

Nutrition et Digestion une -amylase scinde l'amidon (cf. p. 197, B) et le glycogne en tri- et disaccha-rides (maltose, maltotriose, -dextrine limite), une 1,6glucosidase intestinale transforme les dextrines et une maltase, une lactase et une saccharase hydrolysent les disaccharides : maltose, lactose et saccharose correspondants (sucre de canne) en monosaccharides (cf. p. 197, B et p. 224). c) L'enzyme la plus importante pour la digestion des lipides provient galement du pancras : il s'agit de la lipase pancratique qui scinde les triglycrides en 2-mono-glycrides et en acides gras libres (cf. p. 197, B et p. 218 et suiv.). Pour tre efficace, la lipase ncessite la prsence d'une autre enzyme, la co-lipase, qui est forme (aussi sous l'action de la trypsine) partir d'une pro-co-lipase du suc pancratique (cf. p. 218 et suiv.). La bile est indispensable la digestion normale des lipides. Elle est scrte de faon continue par les cellules hpatiques ( 0,7 l/j), mais elle n'est pas toujours immdiatement dverse dans l'intestin. Lorsque, par exemple entre les repas, le muscle constricteur (sphincter d'Oddi) est ferm au niveau de l'abouchement du canal choldoque dans le duodnum, la bile parvient dans la vsicule biliaire o elle est concentre jusqu' 1/5e - 1/10e de son volume d'origine par retrait d'eau, laquelle suit passivement le transfert actif des ions Na+ et Cl- hors de la lumire de la vsicule biliaire (cf. p. 215, D). Cela aboutit un concentr qui, sous un faible volume, fournit pour la digestion de grandes quantits de constituants biliaires spcifiques, mais qui, par ailleurs, favorise la formation de calculs biliaires. Lorsque l'organisme a besoin de la bile pour la digestion, la vsicule biliaire se contracte et son contenu se mle au chyme duodnal. La contraction de la vsicule biliaire est
dclenche, par voie rflexe et par voie hormonale, par la CCK (cf. ci-dessus et A). Outre les lipides du chyme, le jaune d'uf et le MgSO4 constituent des stimuli particulirement efficaces pour la scrtion de la CCK (cholagogues). Par contre, la scrtine et les sels biliaires contenus dans le sang stimulent la production de la bile dans le foie (cholrtiques. cf. p. 214). Certaines substances endognes (cf. p. 214 et suiv.) ainsi que des substances trangres comme les produits iods sont limines par voie biliaire : les voies biliaires sont ainsi rendues visibles aux rayons X (cholangio- et cholcystographie).

Suc pancratique et bile Le pancras produit chaque jour 2 litres de suc pancratique qui s'coulent dans le duodnum. Ce suc contient de grosses quantits d'ions bicarbonates (HCO3- et d'enzymes digestives (ferments) qui sont ncessaires la digestion des protines, des lipides et des glucides dans le chyme. La scrtion du suc pancratique est contrle par le nerf vague et surtout par deux hormones (provenant de la muqueuse duodnale) : la scrtine et la pancrozyminecholcystokinine (CCK, A). La prsence de lipides et un pH bas dans le chyme duodnal sont les facteurs dclenchant la libration de la scrtine. Celle-ci parvient, par voie sanguine, jusqu'au pancras o elle stimule la scrtion de suc pancratique et son enrichissement en HCO3-. Plus la concentration en HCO3- augmente, plus celle en Cl- diminue (B). Le HCO3- sert neutraliser les chymes acides (acide gastrique !). La scrtion de la CCK est galement dclenche par un chyme riche en lipides. La CCK provoque une augmentation de la concentration enzymatique dans le suc gastrique. a) Enzymes pancratiques de la protolyse (protases) : les deux protases les plus importantes, le trypsinogne et le chymotrypsinogne, sont scrtes sous une forme inactive (pro-enzymes). Ces enzymes sont ensuite actives dans l'intestin par une entropeptidase (l'ancienne appellation d'entrokinase est dsuette) qui transforme le trypsinogne en trypsine qui, son tour, transforme le chymotrypsinogne en chymotrypsine (A). Lorsque cette activation a dj lieu l'intrieur du pancras, il se produit une autodigestion de l'organe, appele ncrose pancratique aigu. La trypsine et la chymotrypsine rompent les liaisons peptidiques l'intrieur de la molcule protique : ce sont des endopeptidases, alors qu'une autre enzyme pancratique, la carboxypeptidase dtache les acides amins de l'extrmit carboxyterminale (cf. p. 197. B et p.224). La carboxypeptidase est libre (aussi grce la trypsine) sous forme d'un prcurseur (la procarboxypeptidase). b) Enzymes pancratiques de la glycolyse :

214

Nutrition et Digestion nouveau une augmentation du flux biliaire. L'explication de cette cholrse dite sels biliaires dpendante (cf. aussi p. 212) est probablement lie au fait que l'lvation de la concentration en sels biliaires plasmatiques, qui se sont accumuls (activement) dans les cellules hpatiques, augmente la force motrice pour le transport des sels biliaires hors des hpatocytes vers les canalicules. L'eau et les lectrolytes inorganiques suivent passivement (B). Il existe aussi une cholrse sels biliaires indpendante assure au moyen d'un transport actif de NaCI des hpatocytes vers les canalicules. La bilirubine est galement scrte activement (cf. p. 216) dans la bile. Ce systme de transport est aussi utilis par d'autres substances endognes comme la porphyrine, et exognes telles que l'acide para-aminohippurique (PAH), le rouge de phnol, la bromesulfone-phtaline, la pnicilline, les glycosides, etc., une inhibition comptitive pouvant se produire (cf. p. 11). Comme dans le cas de la bilirubine (cf. p. 216), de la thyroxine et de nombreuses hormones strodes, certaines substances exognes sont aussi pralablement conjugues : le chloramphnicol est conjugu avec de \'acide glucuronique. la naphtaline et le phnanthrne avec du glutathion, la fonction de dtoxication de la conjugaison tant prdominante, en particulier pour les dernires substances cites (cf. p. 130). La composition biliaire subit des modifications dans les voies biliaires situes plus loin en aval (B). C'est ici que se trouve le site d'action cholrtique de la scrtine (cf. p. 212). Tout comme dans le pancras, la scrtion d'HCO3joue ici un certain rle (conjointement avec l'anhydrase carbonique, cf. p. 130). La composition biliaire subit d'autres modifications dans la vsicule biliaire (D et p. 212). Le cholestrol est dissous dans la bile, comme dans la lumire intestinale, et forme des micelles (cf. p. 218) avec de la lcithine et des acides biliaires. Des modifications dans les rapports du mlange de ces trois substances peuvent provoquer une prcipitation des cristaux de cholestrol, ce qui constitue une des causes de la formation de calculs biliaires (C).

Fonction d'excrtion du foie, formation de la bile


Outre ses fonctions mtaboliques importantes (cf. p. 200), le foie a en plus des fonctions d'excrtion (A). La bile est scrte directement des cellules hpatiques dans les canalicules biliaires, situs entre les traves de cellules hpatiques, puis dans les canaux biliaires (A). De l, elle gagne la vsicule biliaire (cf. p. 212), ou le duodnum, ou les deux. Les constituants de la bile sont, outre l'eau et les lectrolytes : la bilirubine, des hormones stroides, des acides biliaires, du cholestrol, de la lcithine (phosphatidylcholine), etc. Certains mdicaments peuvent aussi tre excrts avec la bile. Certaines de ces substances sont trs peu hydrosolubles et circulent dans le sang lies l'albumine : c'est le cas de la bilirubine. Ces substances sont absorbes par la cellule hpatique (aprs tre spares de l'albumine) et sont transportes par des protines de transport jusqu'au rticulum endoplasmique lisse o elles sont conjugues (combines) de l'acide glucuronique (cf. p. 216 et suiv.). La scrtion biliaire est stimule par : a) une augmentation de la vascularisation hpatique ; b) une stimulation vagale ; c) une augmentation de la concentration sanguine en sels biliaires ; d) la scrtine, etc. La bile hpatique produite en continu est stocke et concentre dans la vsicule biliaire (cf. aussi p. 212). Les acides cholique et chnodsoxycholique, appels acides biliaires primaires, sont synthtiss dans le foie partir du cholestrol (A). Les acides biliaires secondaires (acide dsoxycholique, acide lithocholique notamment) sont forms uniquement par action bactrienne dans l'intestin, d'o ils sont rabsorbs (comme les acides biliaires primaires) et dverss nouveau dans le foie. L, les acides biliaires sont conjugus avec la taurine, la glycine. \'ornithine, etc. (A) et dverss dans la bile sous cette forme. Le cycle entrohpatique provoque une augmentation du taux d'acides biliaires dans la veine porte, ce qui conduit un ralentissement de la production d'acides biliaires dans le foie (rtroaction ngative) et, en mme temps, une augmentation de la scrtion d'acides biliaires provoquant

216

Nutrition et Digestion trois groupes : 1. Ictre prhpatique : une augmentation de l'hmolyse par exemple ou une formation dficiente d'rythrocytes (anmie pernicieuse) provoquent un accroissement tel de la scrtion de bilirubine que le foie ne suit le rythme de l'excrtion que lorsque le niveau plasmatique de la bilirubine est lev. Chez ces patients, la concentration de la bilirubine non conjugue (indirecte) en particulier est forte. 2. Ictre intrahpatique : il est provoqu par : a) une lsion des cellules hpatiques produite par exemple par des substances toxiques (amanite) ou par inflammations (hpatite) avec perturbation du transport et dfaut de conjugaison de la bilirubine ; b) une absence totale (syndrome de Crigler et Najjar) ou un manque de glycuronyl-transfrase chez l'adulte (maladie de Gilbert) ou un dficit du mcanisme de glycuroconjugaison dans l'ictre grave du nouveau-n qui est en outre provoqu par l'hmolyse ; c) une inhibition enzymatique de la glycuronyl-transfrase par des strodes ; d) un trouble congnital ou une inhibition (par des mdicaments ou des hormones strodes par exemple) de la scrtion de bilirubine dans les canalicules biliaires. 3. Ictre posthpatique : il est d la prsence
d'un obstacle sur les voies excrtrices de la bile comme des calculs biliaires ou des tumeurs qui provoquent un engorgement de la vsicule biliaire. Cette forme d'ictre se caractrise par une augmentation de la concentration en bilirubine conjugue directe et en phosphatases alcalines (importantes pour le diagnostic) qui sont un constituant normal de la bile. Ces constituants biliaires atteignent le sang, partiellement par passage travers les jonctions serres situes entre les canalicules et les sinusodes biliaires (cf. p. 215, A), partiellement par diffusion contre-courant (cf. p. 134) au niveau de la triade portale ou le flux biliaire est contrecarr par les flux sanguins portai et artriel proches. Dans le cas 2 a) et d) ainsi que dans le cas 3, la concentration de la bilirubine (conjugue) hydrosoluble augmente aussi dans l'urine (coloration fonce). Pour le troisime cas en particulier, les fces sont en outre dcolores, car l'intestin ne reoit plus de bilirubine, ce qui empche toute formation de stercobiline, etc. Chez le nouveau-n, le taux d'albumine est faible tandis que le taux de bilirubine est trs lev. Cette bilirubine normalement fixe l'albumine peut tre libre la suite de traitement par des anions organiques comme les sulfonamides. Les mdicaments et l'albumine ayant le mme site de fixation entrent en comptition pour la bilirubine : celleci passe sous forme libre dans le systme nerveux central et provoque un ictre nuclaire.

Excrtion de la bilirubine. Ictre La bilirubine, qui provient 85 % environ de la dgradation des rythrocytes (cf. p. 60 et suiv.) est un constituant essentiel de la bile (A et B). La dgradation de l'hmoglobine (principalement dans les macrophages ; cf. p. 66 et suiv.) provoque la scission entre les constituants de la globine et le fer, ce qui donne lieu successivement la formation de biliverdine et de bilirubine (35 mg de bilirubine pour 1 g d'hmoglobine). La bilirubine libre, difficilement hydrosoluble, est toxique du fait de sa liposolubilit ; elle est donc lie l'albumine dans le sang (2 moles de bilirubine pour 1 mole d'albumine), mais elle est absorbe dans la cellule hpatique sans l'albumine (A). L'utilisation du glucose, de l'ATP et de l'UTP permet ici la formation d'UDP-glucuronide qui est catalyse par la glycuronyl-transfrase ainsi que sa conjugaison avec la bilirubine (dtoxication). La bilirubine glycuroconjugue hydrosoluble ainsi obtenue est scrte activement dans les canalicules biliaires (A et p. 214). Une partie parvient dans la circulation gnrale ( bilirubine directe ) et est excrte par le rein. L'excrtion biliaire de la bilirubine est de 200 250 mg par jour, dont 15% environ sont nouveau rabsorbs par l'intestin, uniquement sous forme non conjugue (cycle entrohpatique). La bilirubine est dgrade en partie en urobilinogne dans le foie et la bile et en stercobilinogne en partie dans l'intestin, tous deux tant incolores. Ces produits de dgradation de la bilirubine sont limins avec les fces aprs oxydation partielle en urobiline et en stercobiline (fces de couleur marron). L'urobilinogne est rabsorb en grande partie dans l'intestin grle, puis il parvient jusqu'au foie o il continue d'tre dgrad. Le stercobilinogne est partiellement rabsorb au niveau du rectum (contournement du foie, cf. p. 230) et est donc en partie excrt (2 mg/j) par le rein en mme temps que des traces d'urobilinogne. Lors de lsions des cellules hpatiques, l'excrtion rnale de ces deux substances augmente, ce qui constitue un lment important pour le diagnostic. Normalement, la concentration plasmatique en bilirubine est de 3 10 mg/l. Lorsque cette concentration dpasse 18 mg/l environ, la conjonctive de l'il (sclrotique) et ensuite la peau deviennent jaunes : il s'agit d'un ictre. Les causes de l'ictre peuvent tre rparties en

218

Nutrition et Digestion acides gras se transforme en savons de Ca2+ qui chappent l'absorption, puis sont excrts. Sous l'action conjugue des sels biliaires (cf. p. 214), des micelles (B3) se forment spontanment partir des monoglycrides et des acides gras libres chane longue. Grce leur petite taille, 3 6 nm seulement (environ 300 fois plus petites que les gouttelettes graisseuses mentionnes plus haut), elles permettent un contact troit entre les produits de dgradation des graisses lipophiles et la paroi intestinale, et sont donc absolument indispensables une absorption normale des lipides (cf. p. 220). Les fractions polaires des molcules participant la formation des micelles sont ici tournes vers le milieu aqueux et les fractions apolaires le sont vers l'intrieur de la micelle. Durant ces phases, les lipides apolaires dans leur ensemble (comme les vitamines liposolubles mais aussi les substances toxiques lipophiles) sont toujours enrobs dans un milieu lipophile (appel film d'hydrocarbures) ils atteignent ainsi finalement l'pithlium intestinal d'absorption. Par contre, les acides gras courte chane sont trs relativement polaires et n'ont pas besoin de sels biliaires pour tre absorbs. La phospholipase A2 (active par la trypsine partir de la pro-phospholipase A2 du suc pancratique) scinde, en prsence de sels biliaires et de Ca2+, les phospholipides (surtout la phosphotidylcholine = lcithine) des aliments et de la bile, tandis que la cholestrolestrase (provenant du suc pancratique) n'attaque pas seulement les cholestrol-esters (provenant par exemple du jaune d'uf et du lait) mais aussi la deuxime liaison ester des triglycrides, les esters des vitamines A, D et E ainsi que de nombreux autres esters lipidiques (y compris des corps trangers !) ; de ce fait, cette enzyme est depuis peu appele lipase non spcifique. Il est intressant de noter que cette lipase est prsente aussi dans le lait maternel (et non dans le lait de vache), ce qui apporte au nourrisson que la mre allaite la graisse du lait en mme temps que son enzyme de digestion. L'enzyme est instable la chaleur ; la pasteurisation du lait maternel diminue donc considrablement la digestion des lipides du lait chez les nouveau-ns.

Digestion des lipides La quantit de lipides absorbs (beurre. huile, margarine, lait, viande, ufs. etc.) varie beaucoup selon les individus (de 10 250 g/j) et est en moyenne de 60 100 g/j. Les graisses neutres ou triglycrides reprsentent la majeure partie (90%) ; cela s'ajoutent des phospholipides. des esters du cholestrol (ou cholestrol-esters) et les vitamines liposolubles A. D. E, K. Ces lipides sont gnralement rabsorbs plus de 95 % dans l'intestin grle. Les lipides sont peu hydrosolubles. Leur digestion et leur absorption dans le milieu aqueux du tube digestif et leur transport dans le plasma (cf. p. 220 et suiv.) posent donc certains problmes particuliers. Les triglycrides peuvent certes tre absorbs en faibles quantits sans tre scinds, mais la dgradation enzymatique des graisses alimentaires est une condition pralable une absorption normale. Les enzymes lipolytiques (lipases) proviennent des glandes sublinguales et du suc pancratique (A). 10 30% des lipides sont dj scinds dans l'estomac (pH acide optimal pour l'activit des lipases sublinguales). 70-90% dans le duodnum et le jjunum suprieur. Les lipases agissent essentiellement au niveau de l'interface huile/eau (B1). Il faut pour cela qu'il y ait une mulsification mcanique des lipides (provoque surtout par la motricit de l'estomac distal , cf. p. 206), car les gouttelettes graisseuses relativement petites dans une mulsion (1-2 m. B1) offrent aux lipases une surface d'action importante. Pour pouvoir exercer son activit lipolytique (maximum 140 g lipide/min !), la lipase pancratique requiert la prsence de Ca2+ et d'une colipase qui rsulte de l'action de la trypsine sur une pro-colipase (provenant du suc pancratique). La scission des triglycrides (premire et troisime liaison d'ester, cf. p. 197. B) conduit, grce un apport d'H2O, des acides gras libres et des 2-monoglycrides. Autour de l'enzyme se forme une phase isotrope visqueuse contenant simultanment des zones aqueuses et des zones hydrophobes (B2). En cas d'excs de Ca2+ ou de concentrations trop faibles en monoglycrides, une partie des

220

Nutrition et Digestion E, dans une nouvelle forme de lipoprotines, les VLDL (very low density lipoproteins, cf. p. 222 et suiv.) qui sont dverss tels quels dans le plasma. Les triglycrides et leurs produits de dgradation, les acides gras libres, constituent des substrats riches en nergie pour le mtabolisme nergtique (cf. p. 198 et suiv.). Des acides gras sont hydrolyses, partir des triglycrides des chylomicrons tout comme des VLDL, par les lipoprotine-lipases (LPL) de l'endothlium capillaire de nombreux organes (B). Cette tape est prcde d'un change actif de fractions protiques entre les diffrentes lipoprotines. Une de ces protines, l'apolipoprotine CIl, parvient ainsi sur les chylomicrons o elle participe, en tant que cofacteur important, l'hydrolyse des triglycrides. L'insuline, qui est scrte aprs un repas, active la lipoprotinelipase, ce qui stimule la brusque dgradation des triglycrides alimentaires rabsorbs. L'hparine (provenant des granulocytes basophiles) joue galement un rle dans l'activit des lipases protiques. Celles-ci contribuent clarifier le plasma dont la nature laiteuse est due aux chylomicrons (voir ci-dessus) (facteur de clarification). Dans le plasma, les acides gras libres sont lis l'albumine et atteignent ainsi les cibles suivantes (B) : 1. la musculature et de nombreux organes o ils sont brls , en tant que source d'nergie, dans les mitochondries et transforms en CO2 et H2O (il s'agit de la -oxydation) ; 2. les adipocytes o des triglycrides sont nouveau synthtiss et stocks partir des acides gras libres. En cas d'augmentation des besoins nergtiques ou de diminution de l'apport alimentaire, les acides gras sont nouveau hydrolyses dans l'adipocyte partir des triglycrides et transports par voie sanguine l o ils sont ncessaires (B). Cette libration d'acides gras (cf. p. 246 et suiv.) est stimule par l'adrnaline et inhibe par l'insuline. 3. le foie o des acides gras peuvent tre oxyds ou nouveau synthtiss en triglycrides. Leur transformation en VLDL tant limite, il peut se produire un dpt de triglycrides dans le foie ( foie graisseux ) en cas d'apport excessif d'acide gras (y compris indirectement par du glucose, B).

Absorption des lipides et mtabolisme des triglycrides


Les triglycrides contenus dans les aliments sont hydrolyses dans le tube digestif en acides gras libres et en monoglycrides (cf. p. 218). Enrobs dans les micelles, ils atteignent la bordure en brosse de l'intestin grle o ils sont absorbs (par transport passif) dans la cellule muqueuse (A). L'absorption des lipides se termine la fin du jjunum tandis que celle des sels biliaires qui sont librs des micelles ne se fait qu'au niveau de l'ilon (co-transport actif secondaire avec Na+). Dans l'organisme, la teneur globale en sels biliaires est de 6 g environ ; ceux-ci parcourent un cycle entrohpatique 4 fois par jour (bile - intestin grle veine porte - foie - bile ; cf. p. 223, B), car environ 24 g/j sont ncessaires pour l'absorption des lipides. Les acides gras chane courte sont relativement hydrosolubles et peuvent donc parvenir sous forme libre jusqu'au foie par la veine porte, alors que les produits hydrophobes de la digestion des lipides, donc les acides gras longue chane et les monoglycrides, sont nouveau synthtiss en triglycrides dans le rticulum endoplasmique lisse de la muqueuse intestinale; comme ceux-ci ne sont pas hydrosolubles, ils sont finalement enrobs dans le noyau des lipoprotines, c'est--dire les chylomicrons (A et p. 222 et suiv.). Il en est de mme des esters apolaires du cholestrol (cf. p. 222 et suiv.) et des vitamines liposolubles. L' enveloppe hydrophile de ces chylomicrons est forme par des lipides plus polaires (cholestrol, phospholipides) et des protines. Ces dernires sont synthtises dans le rticulum endoplasmique granulaire de la cellule muqueuse sous forme d'apolipoprotines (de type Al, AIl et B). Le mlange lipide-protine est dirig au niveau de l'appareil de Golgi vers des vsicules scrtoires, puis est finalement dvers sous forme de chylomicrons dans l'espace extracellulaire ; de l, il passe dans la lymphe intestinale et, par la suite, dans le plasma sanguin systmique. En raison de sa teneur en chylomicrons, le plasma devient trouble pendant 20 30 minutes aprs un repas riche en graisses. Le foie synthtise lui aussi les triglycrides ; pour cela, il prlve les acides amins ncessaires dans le plasma ou il les labore partir du glucose (B). Les triglycrides hpatiques sont enrobs, avec les apolipoprotines B, C et

222

Nutrition et Digestion des chylomicrons parviennent dans le foie o les lipases acides hydrolysent nouveau les cholestrol-esters en cholestrol ; celui-ci peut ds lors, conjointement avec le cholestrol de l' enveloppe des chylomicrons et le cholestrol provenant d'autres sources [resynthse. HDL (high density lipoproteins)], suivre les voies ci-aprs (B) : 1. excrtion biliaire du cholestrol (cf. ci-dessus et p. 214); 2. transformation du cholestrol en sels biliaires, constituants essentiels de la bile (cf. p. 214); 3. incorporation du cholestrol dans les VLDL Sous l'action d'une lipoprotine-lipase (LPL, cf. p. 220), il se forme des rsidus de VLDL et finalement des LDL (low density lipoproteins) qui livrent les cholestrol-esters aux cellules ayant des rcepteurs LDL (cf. ci-aprs) ;
4. incorporation du cholestrol dans des pr-HDL discodales, sur lesquelles agit l'enzyme LCAT (lcithine-cholestrol-acyl-transfrase). Ici, le cholestrol est transform en cholestrol-esters qui remplissent le noyau des pr -HDL qui sont transformes leur tour en HDL sphriques. Pour cette estrification, le cholestrol est aussi capt par les rsidus des chylomicrons, les rsidus des VLDL et les cellules mortes. La lcithine est en mme temps hydrolyse en lysolcithine qui est transporte (lie l'albumine) dans le plasma et qui peut tre utilise ailleurs pour une nouvelle synthse de la lcithine. Par la suite, les cholestrol-esters des HDL sont en grande partie transfrs (via les rsidus des VLDL) sur les LDL (B). Le systme HDL-LCAT constitue donc un vaste lieu de regroupement et de traitement du cholestrol et, si l'on fait abstraction de la brve phase d'absorption dans l'intestin, la plus importante source de cholestrol-esters pour les cellules de l'organisme. Les LDL constituent le principal vhicule pour l'apport de cholestrol-esters aux cellules extrahpatiques ; celles-ci possdent des rcepteurs LDL, dont la densit la surface de la cellule est rgle en fonction des besoins en cholestrol-esters. Les LDL sont absorbes dans les cellules par endocytose et les enzymes lysosomiales hydrolysent les apoprotines en acides amins et les cholestrol-esters en cholestrol, Ce dernier est donc la disposition de la cellule pour une intgration dans les membranes ou pour la synthse strodienne (cf. p. 258). En cas d'excs de cholestrol. l'ACAT, qui estrifie et stocke le cholestrol, est active (B). Les pertes quotidiennes de cholestrol dans les fces (sous forme de coprostrol) et par la peau exfolie sont de l'ordre de 0.6 g, alors que les pertes sous forme de sels biliaires s'lvent approximativement 0.4 g. Ces pertes (moins le cholestrol dans les aliments) doivent tre compenses par une resynthse permanente (intestin, foie) (B).

Lipoprotines, cholestrol
Les triglycrides et les cholestrol-esters font partie des lipides apolaires. Leur transport dans le milieu aqueux de l'organisme n'est possible que par l'intermdiaire d'autres substances (protines, lipides polaires) et leur utilisation dans le mtabolisme ne peut se faire qu'aprs transformation en molcules polaires (acides gras. cholestrol). Les triglycrides servent donc surtout de rserve, dans laquelle les acides gras libres peuvent tre puiss tout moment (cf. p. 220). De faon tout fait analogue, les cholestrol-esters constituent la forme de rserve et parfois la forme de transport du cholestrol. Les triglycrides, situs dans le noyau des grosses lipoprotines (cf. p. 220) sont transports dans la lymphe intestinale et dans le plasma. Ainsi, les chylomicrons sont constitus 86% de triglycrides et les VLDL (very low density lipoproteins) 56% de triglycrides (A). Les cholestrol-esters (Cho-E) se trouvent dans le noyau de toutes les lipoprotines (A). Font partie des lipides polaires, outre les acides gras libres chane longue, les lipides enveloppe des lipoprotines, c'est--dire la phosphatidylcholine (lcithine) et le cholestrol. Non seulement tous deux sont des constituants essentiels des membranes cellulaires, mais le cholestrol est aussi le prcurseur de substances aussi importantes que les sels biliaires (B et cf. p. 214) et les hormones strodes (cf. p. 258 et suiv.). Le cholestrol est absorb avec les aliments, en partie sous forme libre et en partie sous forme estrifie. Avant d'tre rabsorbs, les cholestrol-esters sont transforms en cholestrol par la lipase pancratique non spcifique (cf. p. 218); ce cholestrol s'ajoute dans le duodnum du cholestrol provenant de la bile (B). Le cholestrol est un constituant des micelles (cf. p. 218) et est absorb au niveau de l'intestin grle suprieur. La cellule muqueuse contient au moins une enzyme estrifiant nouveau une partie du cholestrol (ACAT [Acyl-CoA-Cholestrolacyltransfrase]) si bien que les chylomicrons renferment aussi bien du cholestrol que des cholestrol-esters (A) ; le premier ne provient qu'en partie de la lumire intestinale, car la muqueuse le synthtise elle-mme. Aprs leur transformation en rsidus (remuants) de chylomicrons, le cholestrol et les cholestrol-esters

224

Nutrition et Digestion isozymes de la pepsine. Lorsque le pH est compris entre 2 et 4 (acide chlorhydrique), la pepsine scinde les protines, principalement au niveau de la tyrosine ou de la phnylalanine qui suit le groupement carboxyl terminal de la chane peptidique (cf. p. 197, B). Les isozymes de la pepsine sont nouveau inactivs dans le duodnum lorsque le pH est voisin de la neutralit (pH 6,5 environ par suite du HCO3venant du pancras). A cet effet, le trypsinogne et le chymotrypsinogne provenant du pancras parviennent jusqu'au duodnum o une entropeptidase scrte ce niveau transforme le trypsinogne en trypsine, laquelle transforme son tour le chymotrypsinogne en chymotrypsine (cf. p. 213, A). Toutes deux sont des enzymes qui peuvent scinder la molcule protique jusqu'aux dipeptides. En outre, la carboxypeptidase (forme dans le pancras) et les aminopeptidases (provenant de la muqueuse intestinale) attaquent les protines par leur partie terminale (cf. p. 197, B). La dgradation dfinitive des peptides en diffrents acides amins est assure par les dipeptidases localises au niveau de la bordure en brosse de la muqueuse de l'intestin grle. Les divers acides amins sont transports par plusieurs systmes spcifiques de cotransport du Na+ (B et cf. p. 229, D3), c'est--dire par un transport actif secondaire depuis ta lumire intestinale jusque dans la cellule muqueuse, puis de l vers le sang de la veine porte, probablement par diffusion facilite.
Les acides amins basiques (arginine, lysine, ornithine) ont leur propre systme de transport, de mme que les acides amins acides (acide glutamique et acide aspartique) qui sont dj dgrads dans la cellule muqueuse. En ce qui concerne les acides amins neutres , on ne connat pas encore exactement le nombre de systmes de transport : l'hypothse d'un mcanisme d'absorption propre d'une part aux - et d'autre part aux -aminoacides ainsi qu' la proline, etc. est actuellement discute (B). Il existe une srie de troubles congnitaux de la rabsorption spcifique des groupes d'acides amins qui sont souvent combins des troubles similaires au niveau du tubule rnal (amino-aciduries rnales) (lors d'une cystinurie par exemple). De plus, l'intestin grle est capable d'absorber, sans transformation, certains di- et tripeptides. Comme dans le rein, (cf. p. 128), cette absorption se fait par des transporteurs prsents dans la membrane des cellules luminales. L o le transport des peptides + est actif, il est gradient H dpendant.

Digestion des glucides et des protines


La digestion des glucides commence ds qu'ils sont dans la bouche (A et cf. p. 202). La salive contient de la ptyaline, une -amylase qui est capable, pH neutre, de scinder en oligo- et disaccharides (maltose, isomaltose, maltotriose, -dextrine limite), l'amidon qui reprsente la majeure partie des glucides (incluant les polysaccharides, l'amylose et l'amylopectine) ingrs avec les aliments. Ce processus de digestion se poursuit dans l'estomac proximal (cf. p. 206) mais il est stopp dans l'estomac distal par l'acidit du suc gastrique. Un pH peu prs neutre s'tablit une nouvelle fois dans le duodnum, et une -amylase parvient nouveau dans le chyme alimentaire avec le suc pancratique (cf. p. 212). La digestion des polysaccharides peut ainsi tre acheve jusqu'aux produits terminaux cits plus haut. L'absorption proprement dite des glucides ne peut se produire que lorsqu'ils sont transforms en monosaccharides. La scission du maltose, de l'isomaltose, du maltotriose et de l'-dextrine limite doit donc se poursuivre. A cet effet, le suc pancratique et notamment la muqueuse de l'ilon renferment des maltases et des isomaltases. La 1,6-glucosidase intestinale est ncessaire pour hydrolyser les diffrentes dextrines. Le glucose, qui est le produit terminal, est absorb dans la cellule muqueuse en amont (cotransport actif secondaire avec du Na+. cf. p. 229. D2) et dvers dans le sang en aval par diffusion facilite (cf. p. 10 et suiv.). Des enzymes de la muqueuse (lactases, saccharases) hydrolysent galement d'autres disaccharides alimentaires tels que le lactose et le saccharose. Le galactose qui en rsulte est rabsorb selon le mme mcanisme de transport que le glucose, alors que pour le fructose, seuls sont mis en jeu des mcanismes de transport passifs. Si la lactase fait dfaut, le lactose ne peut pas tre hydrolyse et ne peut donc pas tre rabsorb. Ce dficit enzymatique provoque des diarrhes car, pour des raisons osmotiques, le lactose retient l'eau dans la lumire intestinale, et les bactries intestinales le transforment en substances toxiques. La digestion des protines commence dans l'estomac (B). L'acide chlorhydrique qui y est scrt active les pepsinognes provenant surtout des cellules principales de la muqueuse gastrique et les transforme en plusieurs

226

Nutrition et Digestion
Sous sa forme mtaboliquement active (acide ttrahydrofolique), l'acide folique ou acide ptroylglutamique (Pte-Glu,) est indispen-sable, la synthse de l'ADN (besoins quotidiens ; 0,1 0,2 mg) (cf. p. 62 et suiv.).

Absorption des vitamines Les cobalamines (vitamines B12) sont synthtises par des microorganismes et constituent des lments indispensables de l'alimentation des animaux suprieurs. Les principales sources de cobalamines sont d'origine animale : ce sont le foie, les reins, la viande, les poissons, les ufs et le lait. tant donn que les cobalamines (CN-, OH-, mthyl-, adnosyl-cobalamine) sont des molcules relativement grosses et difficilement liposolubles, l'absorption intestinale ncessite la mise en jeu de son propre mcanisme de transport (A). Au cours de leur passage dans l'intestin et dans le plasma, les cobalamines sont lies trois types de protines: 1. le facteur intrinsque (FI) dans le suc gastrique (form par les cellules bordantes), 2. la transcobalamine II (TCII) dans le plasma, 3. la protine R dans le plasma (TCI), les granulocytes (TCIII), la salive, la bile, le lait. etc. Les cobalamines sont dtaches des protines alimentaires par l'acide gastrique et essentiellement lies la protine R de la salive et aussi ( un pH lev) au FI. Dans te duodnum, la protine R est digre par la trypsine: la cobalamine est libre, puis reprise par le FI (rsistant la trypsine). La muqueuse de l'ilon renferme des rcepteurs trs spcifiques pour le complexe cobalamine-FI ; elle fixe le complexe et l'absorbe dans ses cellules par endocytose. Cette opration ncessite la prsence d'ions Ca2+ et un pH> 5,6 (A). La densit des rcepteurs et donc l'absorption augmentent pendant la grossesse (A). Dans le plasma, la cobalamine est lie TCI, II et III. TCII sert essentiellement au transport vers les cellules qui se renouvellent rapidement dans l'organisme (rcepteurs TCII, endocytose). TCIII (provenant des granulocytes) apporte la cobalamine en excs et les drivs de la cobalamine indsirables jusqu'au foie (rcepteurs TCIII) o ils sont stocks et excrts. TCI (demi-vie : env. 10 j) sert de rserve court terme pour les cobalamines dans le plasma (A).
Une alimentation exclusivement vgtale ou des troubles de l'absorption des cobalamines provoquent de graves symptmes de carence comme l'anmie pernicieuse, des lsions de la moelle pinire (mylose funiculaire), etc. Ces troubles n'apparaissent qu'au bout de plusieurs annes, car la quantit stocke dans l'organisme reprsente environ 1 000 fois la quantit ncessaire chaque Jour, c'est--dire 1 g (cf. p. 62 et suiv.).

Les rserves d'acide folique dans l'organisme (7 mg environ) suffisent rpondre aux besoins durant quelques mois.
Une anmie macrocytaire, une leucopnie et une thrombopnie, des diarrhes, des troubles cutans et des phanres, etc. sont autant de symptmes de carence. Les aliments contiennent de l'acide folique sous des formes ayant la place d'un acide ptroyiglutamique (Pte-Glu) jusqu' 7 rsidus de glutamyle (chanes -peptidiques) (Pte-Glu7). tant donn que seul le Pte-Glu1 peut tre absorb dans la lumire intestinale (jjunum proximal) (B), il faut que la chane polyglutamyle soit raccourcie par des enzymes spcifiques (ptroyl-polyglutamate-hydrolases) avant l'absorption. Elles sont probablement localises au niveau de la membrane luminale de la muqueuse intestinale. L'absorption du Pte-GlU1 est assure par un mcanisme de transport actif spcifique. Par la suite, dans la cellule muqueuse, le Pte-Glu1 forme de I'acide 5-mthyl-ttrahydrofolate (5-Me-H4-Pte-Glu1) parmi d'autres mtabolites (B). Lorsque ceux-ci sont dj prsents dans les aliments, ils sont aussi absorbs dans la lumire intestinale selon le mcanisme de transport cit plus haut. Il en va de mme pour le mthotrexate qui est un mdicament action cytostatique. En cas de dfaillance du systme de transport spcifique, l'apport alimentaire en acide folique doit tre multipli par 100 afin d'atteindre une rabsorption suffisante (par diffusion passive). La cobalamine est indispensable pour la tansformation du en acide ttrahydrofolique 5-Me-H4-Pte-Glu1 mtaboliquement actif.

Les

autres

vitamines

hydrosolubles

[B1

(thiamine), B2 (riboflavine), C (acide ascorbique) et H (biotine, niacine)] sont absorbes par un mcanisme de transport actif secondaire, conjointement avec du + Na (cotransport), donc de faon tout fait similaire au glucose ou aux acides amins (C). Le lieu de rabsorption est le jjunum et, pour la vitamine C, l'ilon. Les vitamines B 6 (pyridoxal. pyridoxine, pyridoxamine) ne sont probablement rabsorbes que passivement (simple diffusion).

La rabsorption des vitamines liposolubls [A (axrophtol). D2 (cholcalcifrol). E (tocophrol), K1(phylloquinone). K2 (farnoquinone)] tout comme la rabsorption des lipides, ncessite la formation de micelles et un continuum hydrocarbon (cf. p. 218). Les mcanismes d'absorption restent inexpliqus (en partie saturables et dpendants de l'nergie). Le transport dans le plasma s'effectue aprs incorporation dans des chylomicrons et des VLDL (cf. p. 220 et suiv.).

228

Nutrition et Digestion
muqueuse intestinale l'H2O et aux petites molcules au niveau de la barrire entre deux cellules ( tight junctions), ce flux de Cl-, de K+ et d'H2O se produit surtout entre les cellules (flux paracellulsire) (D gauche : Cl-). 4. Le Na+ et d'autres substances de faible poids molculaire sont entrans (solvent drag ; cf. p. 10) par le flux d'H2O de rabsorption des mcanismes 1 3. Il s'agit ici galement d'un processus paracellulaire. Une scrtion de Cl- se produit aussi dans les cellules pithliales des cryptes de Lieberkuhn (cf. p. 211, A8). Ici, le cotransport de Na+ et de Cl- a lieu du sang vers la cellule. Le flux de Cl- vers la lumire est acclr par l'AMPc et sous contrle du VI P (peptides intestinaux vasoactifs) et des prostaglandines. La toxine cholrique bloque la GTPase de la Gsprotine, et de ce fait maintient une activation permanente de l'adnylcyclase (cf. p. 242) conduisant une augmentation maximale du taux d'AMPc. Du fait de l'accroissement de la scrtion de Cl-, d'autres ions et de grandes quantits d'eau sont dverss dans la lumire, ce qui provoque des diarrhes dont le volume peut atteindre 1 l/h. Les rles physiologiques de cette scrtion d'H2O pourraient tre : a) la liqufaction d'un chyme trop visqueux, b) l'puration des produits des celulles de Paneth (cf. p. 210), et c) une recirculation de l'H2O (cryptes lumire villosits cryptes) afin de stimuler la rabsorption des substances mal dissoutes. Le HCO^ du suc pancratique tamponne le chyme fsuc gastrique acide) ; un excs d'HCO;, est rabsorb dans le jjunum (A). Le HCO3- est en outre scrt dans l'intestin grle et le gros intestin (protection contre les acides; stabilit du pH). Lors de diarrhes, il se produit une perte d'HCO3(acidose mtabolique , cf. p. 114) : les fces ne contiennent presque pas de Na+ et de Cl-; par contre, 2+ elles renferment au moins 1/3 du Ca absorb. Le K+ est scrt dans l'ilon et le clon (A, C) et il apparat trs concentr dans les fces (environ 90 mmol/l ; pertes de K+ lors de diarrhes !). Une carence en vitamine D (rachitisme) ou certaines substances 2+ donnent avec du Ca des composs insolubles dans l'eau (phytine, oxalate, acides gras) rduisant la 2+ rabsorption du Ca dans l'intestin. Tout comme le Ca2+, le Mg2+ est rabsorb dans l'intestin alors que le fer (Fe) est soumis un mode de rabsorption spcial (cf. p. 62).

Rabsorption de l'eau et des substances minrales L'homme ingre en moyenne 1,5 l d'eau (boissons, aliments) chaque jour. Par ailleurs, quotidiennement 6 l sont dverss en plus dans le tube digestif avec la salive, le suc gastrique, la bile, le suc pancratique et le suc intestinal. Etant donn que seulement 0,1 l/j est excrt avec les fces, il faut donc que le tube digestif en rabsorbe au minimum 7,4 l/j. Cette rabsorption d'eau a lieu principalement dans le jjunum, dans I'ilon et aussi, pour une faible part, dans le clon (A).
Les mouvements d'eau travers la paroi de la membrane sont conditionns osmotiquement. Lorsque des particules osmotiquement efficaces, comme Na+ et Cl-, sont absorbes, l'eau suit ; au contraire, si des substances sont scrtes dans la lumire ou si des substances non rabsorbables sont ingres avec les aliments, l'eau s'coule alors vers le ple luminal. Ainsi, les sulfates difficilement rabsorbables agissent comme des laxatifs. La rabsorption de l'eau dans l'ensemble de l'intestin est gnralement bien suprieure la scrtion (diffrence : 7,4 I, cf. ci-

dessus).
La force motrice de l'absorption de l'eau dans l'intestin rside surtout dans l'absorption du Na+ (et du Cl-) (B). Le Na+ est absorb par plusieurs mcanismes : la pompe Na+ et K+ (ATPase) sur le ct basolatral de la cellule est, dans tous les cas, l'lment essentiel. Elle maintient la concentration du + Na dans la cellule un faible niveau et le potentiel cellulaire un niveau lev. 1. Cotransport du Na+ avec du CI- : le Na+ s'coule en aval (gradient chimique et lectrique) contre la membrane cellulaire luminale, et le Cl- avec le carrier commun (D2) en amont dans la cellule. Le Cl- quitte nouveau la cellule en aval . Ce transport assure la majeure partie de la rabsorption du Na+, du Cl- et de H2O hors de l'intestin et est influenc par des hormones et des substances transmettrices par l'intermdiaire de l'AMPc (cf. p. 242). 2. Cotransport du Na+ avec des substances organiques : le flux de Na+ dans la cellule est ici utilis pour le transport du glucose, des acides amins, des vitamines, des acides biliaires, etc. en amont dans la cellule (D3). 3. Le Na+ est aussi absorb seul dans une faible proportion au moyen de canaux travers la membrane luminale (ilon, rectum; D1) (ce transport du Na+ subit l'influence de l'aldostrone, cf. p. 150). L'entranement de la charge positive conduit un potentiel transcellulaire ngatif du ct luminal (transport lectrogne : cf. p. 15), le long duquel peut se produire soit une rabsorption du Cl- (intestin grle suprieur), soit une scrtion de K+ (ilon ; C). En raison de la permabilit relativement leve de la

Clon, rectum, dfcation, fces


La dernire partie du tube digestif est constitue du gros intestin (caecum et clon, 1,3 m de long environ) et du rectum (cf. p. 200). La muqueuse du gros intestin est caractrise par la prsence de profondes invaginations (cryptes) recouvertes essentiellement par des cellules muqueuses, appeles cellules caliciformes.

230

Nutrition et Digestion
absolument indispensable : en cas de tumeurs, on peut en enlever une grande partie. Dfcation. La fermeture de l'anus (orifice terminal du tube digestif) est rgle par plusieurs mcanismes (B) dclenchs par : la valvule de KohIrausch (B1), qui s'insre entre deux valvules superposes. Au fur et mesure que le rectum suprieur (ampoule rectale) (B6) est rempli par le contenu intestinal, des rcepteurs de pression (B7) sont stimuls, ce qui dclenche le besoin de dfquer (B). La dfcation (B) correspond la satisfaction volontaire (dans la majorit des cas) de ce besoin. Pour cela, les muscles longitudinaux du rectum se contractent (B8), les valvules (B1) se rejoignent, les deux sphincters de l'anus (anal intgerne motricit involontaire, B3, et anal externe motricit volontaire. B4) et les muscles puborectaux (B2) se relchent, l'intestin se rtracte et les muscles circulaires (B9), aids par la sangle abdominale (B10), poussent les fces et les vacuent. Les fces (C) sont constitus pour 1/4 environ de substances sches dont 1/3 proviennent de bactries qui sont les htes physiologiques du gros intestin. La frquence des dfcations (de 3 fois par jour 3 fois par semaine) varie beaucoup suivant les individus et dpend notamment de la quantit de fibres (cellulose par exemple, cf. p. 196) indigestibles qui a t ingre. La cellulose est mtabolise par les bactries intestinales en mthane et autres gaz, ce qui provoque les flatulences suivant, par ex. un repas de haricots. Diarrhes. Des vacuations trop frquentes de selles liquides (diarrhes) peuvent provoquer autant de troubles (cf. p. 114 et suiv. et p. 142) que des dfcations trop espaces (constipation, constipation opinitre).

Une partie des cellules superficielles (avec une bordure en brosse, cf. aussi p. 210) sert la rabsorption. Le gros intestin sert de lieu de stockage pour le contenu intestinal (1er stockage : caecum et clon ascendant ; 2e stockage : rectum). A son niveau, la rsorption de l'eau et des lectrolytes (cf. p. 228) du contenu intestinal (chyme) se poursuit. Ainsi, les chymes de 500 1500 ml, qui apparaissent chaque jour dans le gros intestin, sont concentrs 100-200 ml environ. Motilit. Quand les aliments pntrent dans l'estomac, la valve ilo-caecale se relche, permettant l'intestin grle de vider son contenu dans le gros intestin (rflexe gastroilal ou rflexe gastrocolique). Le gros intestin est le sige de diffrents mouvements mixtes locaux ; les fortes constrictions transversales sont des mouvements caractristiques. Des mouvements pristaltiques de masse se produisent galement toutes les 2 4 heures. Les mouvements de masse requirent l'intgrit du plexus myentrique. Normalement trois ou quatre de ces mouvements suffisent pour dplacer le contenu du clon vers le rectum ; cependant ils ne servent qu'au transfert et ne sont pas en rapport avec la dfcation.
Sur des radiographies (A1-A8), on peut observer le droulement type des mouvements du gros intestin aprs absorption d'un chyme contenant de la baryte (substance de contraste) : on administre le produit de contraste 7 h (A1) ; 12 h, la substance se trouve dj dans les dernires boucles de l'ilon et dans le caecum. Le dbut du repas de midi acclre la vidange de l'ilon (A2). 5 minutes plus tard, un tranglement se forme l'extrmit de la substance de contraste (A3), puis, peu aprs, le clon transverse est rempli par la substance (A4) qui est aussitt nouveau segmente et donc malaxe par des constrictions transversales (A5). Quelques minutes plus tard (toujours pendant le repas), l'intestin se resserre brusquement autour de la partie la plus avance du contenu intestinal et l'entrane trs rapidement (A6-A8) jusque dans le sigmode : ce sont les mouvements pristaltiques de masse. Ces mouvements se dclenchent presque toujours aprs les repas ; ils sont dus un rflexe gastrocolique et des hormones gastro-intestinales. L'absorption terminale de l'eau s'effectue dans le rectum. L'eau introduite artificiellement dans le rectum (lavement) peut tre rabsorbe. Les mdicaments (suppositoires) diffusent galement dans le sang travers la paroi intestinale. Les substances ainsi apportes sont donc soumises l'influence de l'acide gastrique et des enzymes digestives ; en outre, elles contournent le foie. Le gros intestin n'est pas

Bactrimie intestinale
A la naissance, le tractus intestinal est strile, mais durant les premires semaines de la vie, il est colonis par des bactries ingres oralement. L'intestin de 10 12 l'adulte contient 10 -10 bactries par ml de contenu intestinal (la plupart exclusivement anarobiques). La prsence de bactries dans l'intestin augmente l'activit de dfense immunitaire intestinale ( inflammation physiologique ), et leur mtabolisme est important pour l' hte . Les sels biliaires et les hormones sexuelles par ex. sont dconjugs (ce qui augmente leur recirculation hpatique : cf. p. 214) et les disaccharides qui n'ont pas t absorbs en amont sont dgrads en chanes courtes, absorbables sous forme d'acides gras. Dans l'ilon (principalement cause du transport plus rapide du chyme), la densit bactrienne est environ 4 fois plus faible que dans le clon. Le pH peu lev de l'estomac est un obstacle la prolifration bactrienne gastrique, si bien qu' ce niveau comme dans la partie initiale de l'intestin grle, le nombre de bactries est 4 trs faible (0-10 /ml).

232

Systme endocrinien et Hormones cellule-cible (= target-cell), une autre glande ou des cellules non endocriniennes. Comme toutes les hormones circulent plus ou moins en mme temps dans le sang, il est ncessaire que l'hormone et sa cellule-cible spcifique puissent se reconnatre mutuellement. A cet effet, les cellules-cibles possdent des sites de liaison spcifiques (rcepteurs) l'hormone correspondante. Les affinits (cf. p. 11) de ces rcepteurs pour l'hormone doivent tre trs leves car les concentrations hormonales atteignent seulement 10-8-10-12 mol/l. En troite collaboration avec les centres vgtatifs du cerveau et le systme nerveux autonome, le systme endocrinien contrle la nutrition, le mtabolisme, la croissance, le dveloppement physique et la maturation psychique, les mcanismes de la reproduction, l'adaptation l'effort et l'quilibre du milieu intrieur (homostasie) (A). La plupart de ces fonctions essentiellement vgtatives se trouvent sous le contrle central de l'hypothalamus, lui-mme influenc par des centres suprieurs du cerveau (cf. p. 290). Dans l'hypothalamus, des stimulations nerveuses peuvent tre transformes en stimulations hormonales. Des cellules spcialises de l'hypothalamus (cellules neuro-endocriniennes) produisent des hormones qui, la suite d'une stimulation, sont libres dans le sang. Les substances libres aux terminaisons nerveuses (actylcholine. adrnaline, etc.) sont appeles, au contraire, mdiateurs ou neurotransmetteurs car elles ne transmettent le signal que sur une courte distance, l'espace synaptique, c'est--dire jusqu' la cellule suivante (en gnral, cellule nerveuse ou musculaire) (cf. p. 30 et suiv.). La mdullosurrnale (cf. p. 58) occupe une position intermdiaire ; en effet, l'adrnaline et la noradrnaline passent dans le sang, bien qu'elles fassent partie des transmetteurs du fait de leur structure chimique, et qu'elles soient aussi utilises en tant que tels dans l'organisme.

Mcanisme d'intgration de l'organisme


Chez les organismes unicellulaires, comme les bactries et les protozoaires, toute la cellule rpond une stimulation venant de l'environnement. A l'intrieur de cette cellule, des signaux ventuels peuvent, grce la courte distance parcourir, tre transmis par diffusion de composs chimiques. Au contraire, chez les organismes multicellulaires les diffrents groupes cellulaires spcialiss, ou organes, doivent tre intgrs et coordonns de faon ingnieuse. Chez les mammifres, ce sont les systmes nerveux et endocrinien qui assurent ces fonctions. Par ces deux systmes, les signaux sont transmis respectivement par voies nerveuse et hormonale (A). Ils servent contrler le mtabolisme, la rgulation du milieu intrieur (circulation. pH, temprature. quilibre hydrolectrolytique, etc.). De plus, ils dirigent la croissance et la maturation de l'organisme, les fonctions ncessaires la reproduction et, enfin, les rponses de cet organisme face au milieu extrieur. Dans ce contrle interviennent des stimulations venant du monde extrieur, des facteurs psycho-motionnels et, enfin, des mcanismes de rtroaction en provenance de l'organisme lui-mme. Les nerfs sont spcialiss dans la transmission rapide de signaux, gnralement gradation fine. A la priphrie, on distingue : 1) un systme nerveux somatique (cf. p. 272 et suiv.) qui contrle en premier lieu les muscles squelettiques et conduit les signaux des organes des sens vers les centres ; et 2) un systme autonome ou vgtatif (cf. p. 50 et suiv.) qui contrle essentiellement la circulation, les organes internes, les fonctions sexuelles, etc. Le systme endocrinien est spcialis dans une transmission lente et continue des signaux. Il utilise le systme circulatoire pour couvrir de plus grandes distances dans l'organisme. Les messagers (messengers) du systme endocrinien sont les hormones; elles proviennent de cellules scrtrices et ont comme organe effecteur ou organe-cible (ou

234

Systme endocrinien et Hormones


Hirarchie des hormones (A). Dans de nombreux cas, une stimulation nerveuse dans le SNC prcde une libration d'hormone. En premier lieu, l'hypothalamus (cf. p. 240 et 290) intervient comme relais neurohormonal. Il transforme le signal nerveux en une libration d'hormones dans le lobe antrieur de l'hypophyse (LA) ou dans le lobe postrieur de l'hypophyse (LP). Une grande partie des hormones du LA (appeles aussi hormones glandulotropes) commandent des glandes endocrines priphriques (A : en vert olive) partir desquelles est libre l' hormone effectrice (A). Dans ces relais, le signal original peut non seulement tre amplifi, mais encore tre modul plusieurs fois (rgulation par rtroaction; cf. p. 238).

Les hormones Les hormones sont des substances messagres de l'organisme. Elles assurent la transmission d'informations dans la rgulation de fonctions organiques et dans la rgulation des tapes du mtabolisme. Les hormones sont synthtises dans les glandes endocrines et ( l'exception des hormones tissulaires) sont transportes par voie sanguine vers les cellules de l'organe-cible (cellulescibles). On distingue d'aprs leur structure chimique, trois groupes d'hormones : 1. les hormones peptidiques (A : en bleu fonc) et les hormones glycoprotiques (A : en bleu clair) ; 2. les hormones strodiennes (A : en jaune) et des hormones chimiquement apparentes (hormone D ; A : en jaune) ; et 3. les hormones drives de la tyrosine (acide amin) (A : en orange). Les hormones strodiennes sont hydrophobes. Dans le sang, elles sont fixes des protines dites protines de transport qui leur sont spcifiques, par exemple la transcortine (cortisol. progestrone) ou la globuline lie aux hormones sexuelles (testostrone. strogne). La plupart des hormones sont dgrades par le mtabolisme avant que leur action ne puisse tre dcele. L'hormone de croissance (STH, GH), par exemple, est dgrade de moiti au bout de 20 minutes mais son effet dure toute une semaine.
Les rcepteurs pour les hormones peptidiques et glycoprotiques ainsi que pour les catcholamines se trouvent du ct extrieur de la membrane cellulaire (cf. p. 242). Pour autant qu'on le sache, ces rcepteurs sont les chanes peptidiques (PM environ 50000 Dalton) qui pntrent la membrane cellulaire plusieurs reprises et en zig-zag. Si l'hormone se fixe cet endroit, un second messager intracellulaire ( second messenger ) est libr du ct interne de la membrane. Celui-ci transmet le signal hormonal dans la cellule. Ce second messager peut tre par exemple l'AMPc, le GMPc, l'inositol triphosphate, le 2+ diacylgiycrol ou le Ca (cf. p. 242 et suiv.). Au contraire, les hormones strodiennes parviennent elles-mmes l'intrieur de la cellule pour se fixer des protines rceptrices spcifiques situes dans le cytoplasme (cf. p. 244). Les hormones thyro diennes pntrent aussi dans la cellule et se lient probablement aux rcepteurs du noyau cellulaire. Une cellule-cible peut possder plusieurs rcepteurs diffrents pour la mme hormone (par ex. l'adrnaline qui peut se fixer aux 1, 2, 1 et 2 rcepteurs) ou des rcepteurs pour diffrentes hormones (par ex. l'insuline et le glucagon).

La libration des hormones du LA est


commande par des hormones de rang suprieur : ce sont les hormones de I'hypothalamus (A et cf. p. 240). Ici, il faut distinguer les hormones qui favorisent cette libration (releasing hormone = RH) de celles qui la freinent (inhibiting hormone = IH) (A et tableau p. 235). Les hormones du LP (ADH, ocytocine) sont synthtises dans l'hypothalamus, transportes vers le LP o leur libration est provoque par des signaux nerveux (cf. p. 240). Les deux hormones du LP agissent directement sur la cellule-cible (comme celles du LA) (STH, prolactine et LPH ; cf. p. 240).

Les hormones de la mdullosurrnale (A et


cf. p. 58) sont libres par l'intermdiaire de fibres nerveuses vgtatives. Les hormones pancratiques le sont galement en partie mais, toutefois, elles sont essentiellement commandes par des signaux humoraux (cf. p. 246) venant du mtabolisme.

La libration de parathormone (cf. p. 254 et suiv.), de calcitonine (cf. p. 256), d'aldostrone (cf. p. 152) et d'rythropotine (cf. p. 60) se fait galement de cette faon. Les hormones dites hormones tissulaires sont synthtises en dehors du systme endocrinien classique et, en gnral, agissent localement : action paracrine. L'angiotensine (cf. p. 152), la bradykinine (cf. p. 176 et 202). L'histamine (cf. p. 72 et 208), la srotonine (cf. p. 74) et les prostaglandines font partie de ce groupe. Quelques hormones agissent galement sur les cellules o elles sont libres : elles ont une action autocrine (par ex. l'interleukine 2).
Chez l'homme, les prostaglandines (PG) sont synthtises partir des acides gras de l'acide arachidonique (AA ; on utilise l'index 2 pour qualifier les prostaglandines drivant de l'AA) ou des acides gras essentiels apports par l'alimentation. Dans l'organisme, l'AA est estrifi comme un composant de la membrane cellulaire phospholipidique de

laquelle il est libr grace une phospholipase A2.

238

Systme endocrinien et Hormones

Rgulation par rtroaction. Principes d'action des hormones La rtroaction ( feedback ) est un processus par lequel la rponse un signal (par exemple, la rponse de la cellule une stimulation hormonale) influence, par voie de retour, la structure mettrice du signal (dans l'exemple, la glande endocrine). Dans la rtroaction positive (rare), la rponse va amplifier le signal original ce qui conduit une rponse elle-mme amplifie, et ainsi de suite (cf. par exemple p. 264). Dans la rtroaction ngative, la rponse du rcepteur va rduire le signal dclencheur original. Comme la plupart des mcanismes de rgulation de l'organisme, les actions des hormones sont soumises une telle rtroaction ngative. Les releasing hormones de l'hypothalamus (par exemple, la CRH) provoquent la libration de l'hormone glandulotrope correspondante du lobe antrieur de l'hypophyse (dans l'exemple, l'ACTH ou corticotropine) qui, elle-mme, influence la glande endocrine priphrique (dans l'exemple, la corticosurrnale) (A1). L'hormone effectrice excrte (ici, le cortisol) agit non seulement sur la cellule-cible mais encore inhibe en retour la libration de la releasing hormone par l'hypothalamus (A3 et A4), avec pour rsultat une diminution de la quantit d'hormone terminale libre (A5-A7). L'inhibition de la libration de la releasing hormone est ainsi assure (A7), etc. La rtroaction peut galement s'effectuer si, par exemple, l'hormone du LA inhibe l'hypothalamus ou bien si l'hormone du LA ou les cellules produisant l'hormone terminale sont inhibes par l'hormone terminale elle-mme, comme c'est le cas avec la TSH ou l'ACTH (autoinhibition ; A. en bas droite). Le mtabolite contrl par l'hormone (par exemple, la concentration plasmatique de Ca2+) peut luimme rgler la libration de cette hormone (dans l'exemple, la parathormone ; cf. p. 254 et suiv.). La rtroaction concerne galement les signaux nerveux (circuit de contrle neuroendocrine), par exemple dans te contrle endocrine de notre conduite alimentaire (niveau de glycmie faim ; homostasie osmotique et hydrique soif. etc.). Les hormones de rang suprieur dirigent non seulement la synthse et la libration de l'hormone effectrice mais encore influencent la croissance des glandes endocrines priphriques. Par exemple, la concentration de l'hormone effectrice dans le sang peut tre encore trop faible malgr une synthse et une libration maximales par les cellules glandulaires prsentes. Ces cellules vont, alors, se multiplier jusqu' ce que l'effet de rtroaction de l'hormone effectrice synthtise soit suffisant pour inhiber la ' glande endocrine suprieure correspondante (voir la formation des goitres, p. 252). Une telle hypertrophie compensatrice (croissance compensatrice) d'une glande endocrine priphrique peut aussi s'observer, par exemple aprs ablation chirurgicale partielle de la glande. La glande en question augmente en taille et en fonction endocrine jusqu' ce que sa scrtion initiale soit rtablie. Les hormones de synthse administres (par exemple la cortisone) prsentent la mme action inhibitrice sur la libration des hormones glandulotropes (dans l'exemple. l'ACTH) que les hormones libres physiologiquement par la glande priphrique (dans l'exemple, la corticosurrnale). L'administration continue d'une hormone priphrique entrane ainsi une inhibition et une rgression du rythme de production normale de cette hormone : atrophie compensatrice. On appelle phnomne de rebond ( rebound phenomenon ), une libration, passagrement sus-normale, d'une hormone de rang suprieur (LA) en rponse une interruption de la production de l'hormone priphrique. La principale action des hormones sur les cellules-cibles est de contrler leur mtabolisme, ceci de 3 faons : 1) modification de la configuration des enzymes (mcanismes allostriques), qui a pour consquence une modification directe de l'activit enzymatique, 2) inhibition ou stimulation (induction) de la synthse enzymatique, 3) modification de la disponibilit du substrat aux ractions enzymatiques, par exemple, par modification de la permabilit membranaire. L'insuline utilise ces trois voies pour modifier la disponibilit intracellulaire du glucose. Pour cela, un programme cellulaire est initi par la phosphorylation intracellulaire des sous-units des rcepteurs membranaires l'insuline lorsque cette dernire entre leur contact (cf. p. 248)

240

Systme endocrinien et Hormones


existe galement des inhibiting hormones (IH) (hormones inhibitrices) provenant galement de l'hypothalamus et rejoignant le LA par le systme porte. Une diminution de la libration d'une IH a donc pour effet une augmentation de la libration de l'hormone correspondante du LA (cf. p. 236 et suiv.). Pour permettre une scrtion normale de certaines hormones du LA, la prsence dans le sang d'hormones supplmentaires est ncessaire. Ainsi, en plus des SRH et SIH, des glucocorticodes et des hormones thyrodiennes participent la libration de STH. L'hypothalamus est en relation troite avec le systme limbique, la formation rticule et (par l'intermdiaire du thalamus) le cortex (cf. p. 290). Le systme endocrinien participe ainsi la rgulation vgtative (quilibre nergtique et hydrique, circulation et respiration). Cependant, il est galement dpendant du rythme veille-sommeil, de facteurs psychomotionnels. Des stress peuvent provoquer chez la femme des saignements menstruels par l'intermdiaire d'hormones (cf. p. 262 et suiv.). Au niveau du LA, les hormones suivantes sont scrtes (cf. p. 236 et suiv.) : STH (cf. cidessous). ACTH (agit sur la corticosurrnale ; cf. p. 246 et suiv. et p. 260). TSH (agit sur la thyrode ; cf. p. 250 et suiv.), FSH et LH (ICSH) (agissent sur les ovaires et les testicules ; cf. p. 262 et suiv.) et prolactine (agit principalement sur les glandes mammaires; cf. p.264). L'ACTH, la TSH, la FSH et la LH agissent sur des glandes endocrines subalternes et sont de ce fait des hormones trophiques ou glandulotropes. La prolactine est non glandulotrope, la STH agit des deux manires. L'hormone de croissance STH contrle la croissance du squelette et certains processus mtaboliques (cf. p. 246 et suiv.); ici, la somatomdine (provenant du foie) sert d'intermdiaire, par exemple lors de l'incorporation des sulfates ou lors de la synthse protique dans le cartilage. La somatomdine C (= insulin-like growth factor = IGF ; action tissulaire semblable l'insuline) inhibe aussi la libration de la STH dans le LA (rtroaction ngative). Sans l'intermdiaire des somatomdines, la STH est lipo- et glycognolytique. Le LA libre en outre la -endorphine et une hormone lipotrope -LPH) dont le rle physiologique reste encore obscur. Tout comme l'ACTH, ces deux hormones sont formes par la pro-opiomlanocortine (POMC).

Systme hypothalamo-hypophysaire Certains neurones de l'hypothalamus sont en mesure de scrter des hormones : neuroscrtion. Les hormones ainsi formes dans la cellule nerveuse ne sont pas libres, comme les mdiateurs, dans un espace synaptique (cf. p. 54 et suiv.) mais directement dans le sang. Les hormones des neurones neuroscrteurs de l'hypothalamus moyen sont synthtises dans le rticulum endoplasmique du soma (cf. p. 23). Ensuite, elles passent dans l'appareil de Golgi o elles sont incluses dans des granules de 100 300 nm de diamtre, limits par une membrane. Dans les axones, ces granules migrent vers les terminaisons nerveuses (transport axoplasmique ; cf. p. 22). L'ocytocine et l'ADH sont transportes de cette manire jusqu'au lobe postrieur de l'hypophyse et les releasing hormone jusqu' \'minance mdiane de l'hypothalamus (voir ci-dessous). Au niveau des terminaisons nerveuses, la libration dans le sang des granules contenant les hormones se fait grce aux potentiels d'action (cf. p. 26 et suiv.). Comme lors de la libration des neurotransmetteurs (cf. p. 56), le Ca2+ pntre dans la terminaison nerveuse. La dure des potentiels d'action dans les nerfs neuroscrteurs est 10 fois plus grande que dans les autres nerfs, ce qui assure une libration d'hormone suffisante. Les hormones du lobe postrieur de l'hypophyse, c'est--dire l'hormone antidiurtique (vasopressine) et l'ocytocine, et celles de la mdullosurrnale, l'adrnaline et la noradrnaline (cf. p. 58), passent directement des nerfs neuroscrteurs dans la circulation gnrale. Les releasing hormones (RH) (hormones de libration) du lobe antrieur de l'hypophyse (LA) ou adnohypophyse sont, en premier lieu, dverses dans un systme porte partir des neurones neuroscrteurs de l'hypothalamus. Elles parviennent ainsi, par une voie sanguine courte, au systme capillaire du LA, o elles provoquent par l'intermdiaire de seconds messagers (cf. p. 242) la libration des hormones du LA dans la circulation gnrale (A). La rgulation de la libration des RH se fait par rtroaction (cf. p. 238) provoque par la concentration plasmatique de l'hormone hypophysaire concerne ou de l'hormone effectrice. Pour certaines hormones du lobe antrieur, il

242

Systme endocrinien et Hormones


D'autres hormones ou les mmes hormones agissent sur un rcepteur diffrent par l'intermdiaire de Gi et diminuent l'AMPc : actylcholine (rc. M2), somatostatine, opiode, angiotensine II, adrnaline (rc. 2), adnosine (rc. A1), dopamine (rc. D2), srotonine (rc. S1a) et d'autres. La toxine cholrique bloque la GTPase. De ce fait, son action de rupture sur l'adnyl-cyclase est supprime et la concentration d'AMPc augmente jusqu' des valeurs extrmes (voir les consquences sur la cellule intestinale p. 228). La toxine pertussique (coqueluche) inhibe la protine Gi, supprimant ainsi ses effets inhibiteurs sur l'adnylcyclase, et provoque par l mme une augmentation de l'AMPc intracellulaire.

Transmission cellulaire du message hormonal


Les hormones passent par l'espace extracellulaire, jouant le rle de signal ou de messager (premier messager = first messenger ) et parviennent jusqu' la cellule-cible. Pour les hormones autres que les hormones lipophiles (par ex. les hormones strodes. cf. p. 244 et suiv. ; les hormones thyrodiennes, cf. p. 250 et suiv. ; et le calcitriol =

vitamine D. cf. p. 151 et 254 et suiv.) l'extrieur de la membrane de la cellule-cible possde des rcepteurs hormonaux spcifiques chaque hormone, fixant celle-ci avec une haute affinit. Suite cette liaison hormone-rcepteur (avec quelques exceptions comme par ex. l'insuline ; cf. p. 248), et certaines ractions entre les protines cellulaires membranaires (et parfois aussi les phospholipides), il y a libration de seconds messagers l'intrieur de la cellule. Parmi ceux-ci on distingue l'adnosine monophosphate cyclique et la guanosine monophosphate cyclique (AMPc, GMPc), l'inositol-1.4.5-triphosphate (IP3) et le 1,2diacylglycrol (DAG). Bien que la spcificit de l'action hormone soit lie aux rcepteurs de la cellule-cible, beaucoup d'hormones peuvent avoir le mme second messager. De plus, la concentration de celui-ci dans la cellule peut tre augmente par une hormone mais diminue par une autre. Les cellules possdent souvent diffrents types de rcepteurs pour une mme et seule hormone. L'AMPc comme second messager
Pour qu'une rponse cellulaire faisant intervenir l'AMPc ait lieu, la membrane cellulaire de la cellule-cible doit contenir en plus du rcepteur une protine rgulatrice des nuclotides lie la guanidine ; cette protine peut tre stimulante et/ou inhibante, Gs et Gi (A). Ces protines sont composes de trois sous-units s (ou ai), et . Au repos, est li la guanosine diphosphate (GDP). Lorsque l'hormone ragit avec le rcepteur, le complexe H-R ainsi form se lie la GsGDP (ou Gi-GDP). La GDP est alors remplace par la guanosine triphosphate cytosolique (GTP) et au mme instant - et H-R se partagent. Ce mcanisme requiert la prsence de Mg2+. L's-GTP ou i-GTP ainsi forme active l'adnyl-cyclase intra-membranaire, avec comme consquence une lvation de l'AMPc tandis que l'i-GTP (par l'intermdiaire de cofacteurs inconnus, peut-tre ) l'inhibe (chute de l'AMPc). Les hormones agissant par l'intermdiaire de Gs et entranant une lvation de l'AMPc sont les suivantes : glucagon, VIP, ocytocine, adnosine (rcepteurs A2), srotonine (rc. S2), scrtine, PGE2, PGI2, histamine (rc. H2), adiurtine (rc. VP2), LH, FSH. TSH, ACTH, adrnaline (rc. 1 et 2), corticolibrine et somatolibrine.

L'AMPc active les protines kinases (type A) responsables de la phosphorylation des protines (enzymes ou protines membranaires. incluant les rcepteurs eux-mmes ; A). La rponse spcifique de la cellule dpend de la nature de la protine phosphoryle. Celle-ci est elle-mme contrle par la protine kinase prsente dans cette mme cellulecible.
Une autre sorte de spcificit peut tre obtenue par le fait que la phosphorylation active certaines enzymes et en inactive d'autres. Ainsi, l'AMPc a une double action glycolytique : la phosphorylation inactive la glycognosynth-tase (qui favorise la formation de glycogne) tandis qu'elle active la phosphorylase (qui catalyse la glycognolyse). En rgle gnrale, pour modifier la chane d'information, l'-GTP est transforme par l'action de la GTPase active en -GDP, qui ventuellement se runit avec - pour former le G-GDP. Ultrieurement, l'AMPc est inactiv par une phosphodiestrase en 5'-AMP ; de mme les protines antrieurement phospho-ryles peuvent tre dphosphoryles par des phosphatases. L'inhibition de la raction AMPc 5'-AMP par la thophylline ou par la cafine entrane une prolongation de la dure de vie de l'AMPc, et ainsi de l'effet de l'hormone correspondante. Par l'intermdiaire des Gs, Gi et autres protines G (Go, Gk) les canaux ioniques et les pompes ioniques + 2+ (K , Ca ) peuvent aussi tre rguls sans l'intervention de l'adnyl-cyclase. L'inositol triphosphate (IPa) et le 1.2-diacylgiycrol (DAG) comme second messager Par suite de la liaison hormone extracellulairercepteur, et une fois de plus grce l'action des protines G (cf. ci-dessus), dans ce cas Gp et autres, la phosholipase C prsente sur la face interne de la membrane cellulaire est active. Cette enzyme transforme le phosphatidyl inositol-4,5-diphosphate (PiP2) de la membrane cellulaire en IP3 et DAG (cf p. 242), qui en tant que seconds messagers,ont

244

Systme endocrinien et Hormones ex. l'estradiol et la progestrone). La concentration de la protine rceptrice est variable : par exemple, l'estradiol peut provoquer une augmentation du nombre des rcepteurs la progestrone dans les cellules-cibles de la progestrone. Le complexe protine rceptrice-hormone migre, aprs sa formation, dans le noyau cellulaire (translocation ; cf. structure cellulaire, p. 18 et suiv.). Il y stimule une augmentation de la formation de l'ARNm, c'est--dire que la transcription ADN-ARNm est influence par le couple rcepteur-hormone (induction). Le fonctionnement des gnes structuraux d'un chromosome, partir desquels sont forms les ARNm, dpend presque exclusivement d'un gne oprateur. Un rpresseur form par un gne rgulateur peut inactiver le gne oprateur. L'effet de l'hormone consiste probablement inactiver ce rpresseur : le gne oprateur devient ainsi nouveau fonctionnel et l'ARNm est produit en plus grande quantit. L'ARNm (cf. p. 3) quitte le noyau et migre vers les ribosomes, lieu de synthse des protines. A ce niveau, le nombre plus lev de matrices (ARNm) permet une transcription accrue de protines (translation). De plus, la prsence d'ARNr est ncessaire ainsi que celle d'ARNt (cf. p. 3) pour l'activation des acides amins qui entrent en jeu. La production accrue des protines (par ex. le PIA. p. 151) par cette induction conduit alors la rponse cellulaire proprement dite (C). Les glucocorticodes induisent, notamment, une srie d'enzymes qui conduisent une augmentation de la glycmie (cf. p. 260). Une induction des enzymes de la noglucogense (comme la glucose-6-phosphatase ou la pyruvate-carboxylase) et des enzymes stimulant la transformation d'acides amins en glucose (tryptophane-pyrolase, tyrosine--ctoglutarate-transaminase) participe galement cette augmentation de la glycmie. La protine induite par le 1,25-dihydroxycholcalcifrol influence le transport du Ca2+(cf. p. 254 et suiv.). La triiodothyronine, hormone thryodienne (T3;
cf. p. 250 et suiv.) se fixe dans la cellule aux rcepteurs nuclaires et dveloppe ainsi ses actions mtaboliques par instruction enzymatique.

diffrents effets (B). L'effet du DAG est beaucoup plus durable que celui de l'IP3 par le fait que le Ca2+ libr par ce dernier (voir cidessous) est immdiatement pomp. Le DAG lipophile reste dans la membrane cellulaire o il active la protine kinase C. qui parmi d'autres fonctions, permet la phosphorylation et ainsi l'activation des protines de transport pour les changes Na+/H+. II en rsulte une augmentation du pH cellulaire, signal important pour bon nombre d'vnements cellulaires (par ex. la synthse d'ADN). L'acide arachidonique qui peut tre libr par le (ou partir du) DAG exerce par l'intermdiaire de ses mtabolites, les prostaglandines et -cyclines (cf. p. 234 et suiv.), plusieurs autres effets sur le mtabolisme cellulaire. En passant par le cytoplasme, l'IP3 atteint et vide les rserves de Ca2+ de la cellule (ER) si bien que le Ca2+ peut alors, en tant que troisime messager, modifier plusieurs fonctions cellulaires. Le Ca2+ peut se lier la calmoduline (cf. p. 17 et p. 44) comme un intermdiaire possible de ractions cellulaires. Les hormones comme l'adrnaline (rc. 1), l'actylcholine (rc. M1, la srotonine (rc. S1), la thyrolibrine, la CCK, l'adiurtine (rc. VP1), l'histamine (rc. H1) et le thromboxane agissent par l'intermdiaire de IP3 et DAG. Les hormones rcepteurs intracellulaires Les hormones strodes (cf. p. 237, en jaune), le calcitriol ou vitamine D3 (1,25dihydroxycholcalcifrol) et les hormones thyrodiennes ont en commun avec les autres hormones la spcificit de la rponse cellulaire, bien que le droulement de la chane des ractions biochimiques intracellulaires soit trs diffrente. Contrairement aux hormones peptidiques hydrophiles (p. 242), les hormones strodes traversent relativement facilement la membrane cellulaire grce leur bonne liposolubilit. Elles trouvent dans leurs cellulescibles respectives la protine cytoplasmique de liaison (protine rceptrice , C), qui leur est spcifique et laquelle elles se lient : transformation. L'hormone ne peut agir que si la liaison hormone-rcepteur s'effectue ; pris sparment, aucun des deux composants n'a d'effet. Une cellule-cible peut contenir plusieurs protines rceptrices pour une mme hormone (par ex. l'estradiol) ; d'autres cellules peuvent avoir des rcepteurs pour diffrentes hormones (par

246

Systme endocrinien et Hormones


nergtiques pendant le jene ou le travail, en situation de stress, etc. (glucagon ; voir aussi les effets de l'adrnaline, p. 58) ; et 3) maintenir, ainsi, la glycmie constante (A). Les effets du glucagon et de l'adrnaline (-rcepteurs) deviennent effectifs grce l'AMPc (cf. p. 242). Le second messager de l'insuline et des a-rcepteurs 2+ (Ca ?) n'est pas connu avec certitude. Insuline Le pancras renferme environ 6 10 mg d'insuline dont 2 mg environ sont excrts par jour. Si on injecte 4 g d'insuline par kilogramme de poids corporel, la glycmie baisse peu prs de moiti. La demi-vie de l'insuline est d'environ 10 30 minutes, elle est essentiellement dgrade dans le foie et le rein. Synthse de l'insuline : l'insuline est un peptide constitu de 51 acides amins, form partir de la proinsuline (84 acides amins) par limination de la chane C. Elle contient 2 chanes (A et B) relies par 2 ponts disulfure (pont S-S). La pro-insuline est forme dans le rticulum endoplasmique des cellules B. Avec la participation de l'appareil de Golgi, il se forme des granules contenant l'insuline. Grce \'AMPc ces derniers librent leur contenu par exocytose (cf. p. 4) dans le milieu extracellulaire. Le principal stimulus de la scrtion d'insuline est une augmentation de la glycmie (B), Les tapes de la scrtion d'insuline sont les suivantes : du glucose plasmatique du glucose cellulaire ATP cellulaire fermeture des canaux K+ dpolarisation 2+ du Ca2+ ouverture des canaux Ca cytoplasmique (a) scrtion d'insuline par exocytose et, par rtroaction ngative, (b) rouverture des canaux K+. Le glucagon (localement dans le pancras, cf. cidessus) et les hormones du tractus digestif, scrtine, gastrine (cette dernire pouvant agir indirectement par la scrtine) et le polypeptide inhibiteur gastrique (GIF = gastric inhibitory polypeotide) stimulent aussi la libration d'insuline. ventuellement, il existe aussi un polypeptide librant l'insuline (IRP = insulin releasing polypeptide), Par ailleurs, plusieurs acides amins (lysine, arginine, leucine) et une srie d'autres hormones (STH. ACTH, TSH et quelques hormones strodes) provoquent une augmentation de la scrtion d'insuline. L'adrnaline et la noradrnaline (-rcepteurs) freinent la libration d'insuline (A, B). Par exemple, une glycmie trop faible sera enregistre par le SNC (chmorcepteurs sensibles au glucose) et entranera, par voie rflexe, une augmentation de la libration d'adrnaline (cf. p. 58). Le rcepteur insuline est compos de deux sousunits qui lient l'hormone et de deux sous-units (transmembranaires) qui sont des protines-kinases spcifiques de la tyrosine active par l'insuline en

Mtabolisme des hydrates de carbone. Hormones pancratiques Le glucose est le principal support nergtique du mtabolisme chez l'homme; le cerveau et les rythrocytes sont totalement dpendants du glucose. La glycmie ( concentration du glucose sanguin) se trouve au centre du mtabolisme nergtique. Elle est fixe, d'une part, par la consommation de glucose et, d'autre part, par la synthse du glucose et son absorption alimentaire. Les notions qui suivent sont importantes pour comprendre le mtabolisme des hydrates de carbone (A) : 1. Glycolyse : au sens strict du terme, la glycolyse est la dgradation anarobie du glucose en lactate (cf. p. 46) ; dans un sens plus large, c'est galement la combustion arobie du glucose. La glycolyse anarobie se produit dans les rythrocytes, dans la mdullaire rnale et en partie (cf. p. 46) dans le muscle squelettique. La dgradation arobie du glucose a lieu principalement dans le SNC, dans le muscle squelettique et dans la pluplart des autres organes. 2. Glycogense : c'est la formation de glycogne partir du glucose ; elle s'effectue dans le foie et le muscle. La glycogense ralise le stockage du glucose et stabilise la glycmie. Le glycogne ne peut tre stock dans le muscle que pour les besoins propres de celui-ci. 3. La glycognolyse est la dgradation du glycogne en glucose, c'est donc le phnomne inverse de la glycogense. 4. La noglycogense (dans le foie et le cortex rnal) est la synthse de glucose partir de substances non glucidiques, c'est--dire des acides amins ( partir des protines musculaires), du lactate (provenant de la glycolyse anarobie du muscle et de l'rythrocyte) et du glycrol (provenant de la dgradation des lipides). 5. La lipolyse est la dgradation des lipides avec formation de glycrol et d'acides gras libres. 6. La lipogense est la synthse des lipides (stocks ensuite dans le tissu adipeux). Les cellules scrtrices des lots de Langerhans du pancras jouent un rle prpondrant dans le mtabolisme des hydrates de carbone. Les cellules A. B et D des lots forment une sorte de syncitium fonctionnel (gap junctions ; cf. p. 7). Les cellules A (ou ; 25% des cellules) produisent le glucagon, les cellules B ou cellules (60 % des cellules), l'insuline. En plus, il y a formation de somatostatine dans les cellules D (cf. p. 208). Ces hormones ont probablement une influence purement locale sur leur formation rciproque (action paracrine). Les principales fonctions des hormones pancratiques sont : 1) stocker les aliments (pris lors d'un repas) sous forme de glycogne et de graisse (insuline) ; 2) mobiliser nouveau les rserves

moins d'une minute.

248

Systme endocrinien et Hormones


s'accumule sous forme de triglycrides au niveau du foie (adipose hpatique). Glucagon Le glucagon est une hormone peptidique comprenant 29 acides amins. Il est synthtis dans les cellules A du pancras. Comme l'insuline, il est stock dans des granules et excrt par exocytose. Les stimuli essentiels entranant la scrtion de glucagon sont la faim (hypoglycmie. B) et un excs d'acides amins. Une excitation du sympathique (via les -rcepteurs ; A) et une diminutuion de la concentration plasmatique en acides gras provoquent galement une scrtion de glucagon. Une hyperglycmie inhibe la libration de glucagon. Le glucagon (A, B, C) est un antagoniste de l'insuline ; son effet principal consiste augmenter la glycmie et donc assurer partout l'approvisionnement en glucose par: a) une augmentation de la glycognolyse (dans le foie et non dans le muscle), et b) une augmentation de la noglucogense partir du lactate, des acides amins (dgradation des protines = catabolisme) et du glycrol (provenant de la lipolyse). Une augmentation de la concentration plasmatique en acides amins lve la scrtion d'insuline ce qui, en l'absence d'apport simultan de glucose, aboutirait une hypoglycmie. Celle-ci est contrecarre par une libration de glucagon (hyperglycmiant) provoque galement par les acides amins. De plus d'ailleurs, le glucagon entrane une augmentation de la noglucogense partir des acides amins, Ainsi, ces derniers alimentent en partie le mtabolisme nergtique. Si, par exemple, un patient reoit une perfusion d'acides amins pour stimuler la synthse protique, il faut, en mme temps, lui administrer du glucose pour empcher la combustion de ces acides amins. La somatostatine (SIH) est un inhibiteur de la libration d'insuline et du glucagon (action paracrine) ; elle diminue la vitesse d'assimilation de tous les nutriments au niveau du tube digestif. Les concentrations plasmatiques leves en glucose, acides anims et acides gras favorisent sa libration. Les catcholamines inhibent sa scrtion. La SIH a galement un effet inhibiteur sur la motilit et la scrtion du tube digestif. Ainsi, c'est probablement en partie par une boucle de rtroaction qu'elle empche une surcharge alimentaire rapide. Elle peut aussi agir comme une hormone antiobsit. La somatotropine (STH) agit court terme comme l'insuline (par l'intermdiaire de la somatomdine) mais, long terme, elle est hyperglycmiante (stimulation de la croissance). L'influence des glucocorticodes sur le mtabolisme des hydrates de carbone (C) est explique plus en dtail la p. 260.

L'tape suivante consiste en un changement des flux + + de K (par le moyen des canaux K ATP dpendants) et le complexe hormone-rcepteur est internalis. Les effets ultrieurs (ou parallles ?) de l'insuline sur le mtabolisme intermdiaire et sur la croissance sont inconnus. Actions de l'insuline (A, B, C) : l'insuline assure le stockage du glucose, principalement dans le foie, o elle augmente l'absorption du glucose par les cellules et conduit une augmentation de la glycolyse et de la glycogense intracellulaire. De cette manire, l'hyperglycmie qui suit une prise alimentaire est ramene rapidement une valeur plus basse. Environ 2/3 du glucose absorb dans l'intestin en priode postprandiale sont temporairement stocks par ce moyen, de manire chelonner leur remobilisation durant les priodes de jene . Ceci assure avant tout au SNC, qui est fortement dpendant du glucose, un apport suffisant en glucose relativement peu dpendant des prises alimentaires. L'insuline assure galement le stockage des acides anims sous forme de protines, principalement dans le muscle squelettique (anabolisme). Elle permet la croissance et influence la rpartition du K+ dans l'organisme (cf p. 148). Un excs d'insuline se traduit par une hypoglycmie, qui pour des valeurs < environ 2 mmol/l (< 0,35 g/l) entrane des dsordres mtaboliques crbraux (avec possibilit de coma) pouvant rapidement aboutir la mort : c'est le choc hypoglycmique. Une absorption excessive d'hydrates de carbone (surcharge adipeuse) dpasse la capacit de stockage en glycogne si bien que le foie transforme le glucose en acides gras. Ceux-ci sont convoys vers le tissu adipeux et accumuls sous forme de triglycrides. Leur mobilisation et le catabolisme des graisses en acides gras libres (lipolyse) est inhib par l'insuline (cf. p. 220 et suiv.). Le diabte sucr peut tre caus par : 1. un manque d'insuline (type I) ; 2. une diminution du nombre de rcepteurs fonctionnels l'insuline (type II, comme par ex. dans l'obsit ou l'urmie) ; 3. une diminution de l'affinit des rcepteurs l'insuline (par ex. dans l'acidose ou par suite d'un excs de glucocorticodes) ; 4. une surabondance d'hormones hyperglycmiantes (glucagon, STH ; voir ci-dessous). Il est caractris par une augmentation de la concentration en glucose (hyperglycmie), pouvant conduire la glucosurie (cf. p. 128, 142). De plus, dans les situations (1) et (3), il n'y a pas d'inhibition de la lipolyse (voir ci-dessus) ce qui signifie qu'une grande quantit d'acides gras est libre. Bien qu'une partie des acides gras puisse tre utilise pour la production d'nergie par l'intermdiaire de l'actyl CoA, les autres provoquent une augmentation de l'acide actique et, partir de l, d'acide -oxybutyrique (acidose mtabolique, cf. p. 114) et d'actone (ctose). Puisque la synthse hpatique des graisses est indpendante de l'insuline, une grande quantit d'acides gras libres est utilise et

250

Systme endocrinien et Hormones


ce moyen, les hormones T 3 et T4 sont libres (environ 0,2 et 1-3 mol/mol de thyroglobuline) et rejoignent le flux sanguin o l'I- des MIT et DIT, qui sont galement libres, est scind par une diodinase et redevient disponible pour une resynthse hormonale. T3 et T4 dans l'organisme : T3 est 2 4 fois plus active que T4 et agit plus rapidement (T3 a son effet maximum en quelques heures, T 4 en quelques jours). T3 ne provient qu'en partie de la thyrode (20%), la majeure partie (80%) est produite au niveau des cellules-cibles par dsiodation de T4. C'est pourquoi T3 est considre comme la vritable hormone active et T4 comme une prohormone (rserve). La conversion de T4 en T3 (essentiellement dans le foie et le rein) est catalyse par une 5'-diodinase mycrosomale qui libre l'iode de l'anneau externe de T4 (D). Si, par contre l'atome d'iode enlev provient de l'anneau interne (action de la 5-diodinase), la T4 est transforme en une reverse T3 inactive (rT3). Normalement la production de T 3 et de rT3 en priphrie est du mme ordre de grandeur (25 g/j). La formation de Ta diminue et celle de rT3 augmente durant le jene, du fait de l'inhibition de la 5'diodinase. Fait exceptionnel, la 5'-diodinase hypophysaire (voir ci-dessous) n'est pas inhibe, si bien que la libration de TSH (non souhaitable dans ce cas) par rtroaction ngative ne s'effectue pas. T3 et T4 se trouvent dans le plasma dans un rapport de 1/100 et elles y sont lies trois protines diffrentes (ayant une affinit plus marque pour T4) : 1) une globuline fixant la thyroxine (thyroxin binding globulin = TBG) qui transporte les 2/3 de T4. 2) une pralbumine fixant la thyroxine ( thyroxin binding prealbumin = TBPA) qui transporte le reste de T4, conjointement avec 3) une albumine. Des traces de T3 et T4 libres circulent dans le sang. Rgulation de la scrtion des hormones thyrodiennes : Contrairement la plupart des autres hormones, la concentration plasmatique de T3 et T4 est relativement constante. L'hormone de contrle est la TSH (adnohypophyse), elle-mme sous l'influence de la TRH ou thyrostimuline (hypothalamus) par l'intermdiaire de l'AMPc. La somatostatine hypothalamique inhibe la libration de TSH. L'effet de la TRH est modifi par T3 : par exemple une augmentation de la concentration des hormones thyrodiennes entrane une diminution de la sensibilit de l'adnohypophyse la TRH (diminution des rcepteurs TRH), se traduisant par une diminution de la scrtion de TSH et, en consquence, une diminution du taux de Ta et T 4 (rtroaction ngative; cf. p. 238). (La T4 est convertie en T 3 dans l'hypophyse par une 5-diodinase trs active : cf. p. 250). La scrtion de TRH peut galement tre modifie, par exemple, ngativement par T3 et T4 ( rtroaction) ou par des influences nerveuses (positivement, par exemple lorsqu'il fait froid).

Hormones thyrodiennes La thyrode est forme de follicules arrondis (de 50 500 m de diamtre), dont les cellules produisent les deux hormones thyrodiennes : la thyroxine (T4 ; prohormone) et la triiodothyronine (T3 ; hormone active). Les cellules parafolliculaires ou cellules C synthtisent la calcitonine (cf. p. 256). T3 agit sur la croissance et la maturation ainsi que, de diverses faons, sur le mtabolisme. T3 et T4 sont stockes dans le collode des follicules (B) o elles se lient une glycoprotine, la thyroglobuline. Biochimie : Dans les ribosomes des cellules thyrodiennes, la thyroglobuline (PN = 660 000 Dalton) est synthtise partir d'acides amins puis elle migre dans les appareils de Golgi o elle se lie aux hydrates de carbone. Tout comme pour l'exportation de certaines protines, la thyroglobuline est emballe dans une vsicule, puis libre dans le collode par exocytose (A et cf. p. 12 et 13). Ici, et probablement du ct externe de la membrane, les fractions tyrosine de la thyroglobuline sont iodes. Cela ncessite de l'iode qui, partir du sang, est activement (ATPdpendant) enrichie 25 fois environ dans la cellule thyrodienne sous forme d'ions iodures (I-) (B). La thyrostimuline (TSH) de l'adnohypophyse, hormone de contrle de la thyrode, stimule cette absorption de I- en augmentant sa capacit de transport (enrichissement en I- jusqu' 250 fois), tandis que d'autres anions (par exemple et dans l'ordre d'efficacit : ClO4-, SCN-, NO2-) l'inhibent par comptition. A partir du stock intracellulaire de I- (pool I-), cet ion est continuellement extrait et oxyd en iode lmentaire ou en 13 par l'intermdiaire d'une peroxydase ; l'iode lmentaire, lie une iode transfrase, passe par exocytose dans l'espace folliculaire o il ragit aussitt avec les 110 rsidus tyrosine de la thyroglobuline. Par ce procd, le groupement phnol des rsidus tyrosyl est iod en position 3 et/ou 5, si bien que la chane protique contient maintenant deux rsidus tyrosyne : diiodotyrosine (DIT) ou un seul monoiodotyrosine (MIT). Les tapes de cette synthse sont actives par la TSH et inhibes par le thiouracile, le thiocyanate, la rsorcine, le glutathion et d'autres substances. La structure tertiaire de la thyroglobuline est telle que les rsidus de tyrosine iods (restant dans le collode) peuvent s'unir les uns aux autres : le groupement phnol d'un DIT (ou MIT) va se coupler avec un autre DIT par une liaison ther, de telle manire que la chane de thyroglobuline va devenir une ttraiodothyro-nine et (pour une extension moindre) une triiodothyronine (D). Ce sont les formes de stockage des hormones thyrodiennes T4 et T3. La TSH stimule galement la libration de T3 et T4, la thyroglobuline du collode entrant nouveau dans la cellule par endocytose (C et cf. p. 12). Ces vsicules de pinocytose fusionnent avec les lysosomes pour former des phagolysosomes au niveau desquels la thyroglobuline est hydrolyse par des protases. Par

252

Systme endocrinien et Hormones crtes mitochondriales augmentent (cf. p. 4 et suiv.), ce qui est l'origine de la stimulation du mtabolisme par T3 et T4. Ayant une certaine analogie avec l'effet des catcholamines. T3 et T4 augmentent, en gnral, la consommation d'oxygne, au cours d'une activation des changes nergtiques et favorisent ainsi la production de chaleur. La T3 joue un rle important dans la thermorgulation (cf. p. 194). La temprature centrale et le mtabolisme de base sont diminus dans l'hypothyrodisme et augments dans l'hyperthyrodisme svre. T3 et T4 influencent en outre l'efficacit d'autres hormones. Par exemple, lors d'une hypothyrodie, l'insuline, le glucagon, la TSH et l'adrnaline perdent leurs effets stimulateurs sur les changes nergtiques. Au contraire, lors d'un hyperfonctionnement de la thyrode, la sensibilit de l'organisme l'adrnaline augmente, probablement parce que le T3 stimule la synthse de -adrnorcepteurs. T3 et T4 stimulent galement la croissance et la maturation, en particulier du cerveau et des os. Un manque d'hormones thyrodiennes chez le nouveau-n entrane ainsi un retard de la croissance et de la maturation (par ex. nanisme et ralentissement du dveloppement sexuel) et des troubles du SNC (dficience intellectuelle, convulsions, etc.) pouvant aller jusqu'au crtinisme. Un traitement par des hormones thyrodiennes durant les six premiers mois de la vie peut empcher, en partie, l'apparition de ces troubles.
Mtabolisme de l'iode (E) : L'iode circule dans le sang sous trois formes : 1) iode inorganique, I- (2 10 g/l) ; 2) iode organique non hormonal (traces) sous forme de thyroglobuline iode (MIT et DIT) ; et 3) iode combin T3 et T4 (35 80 g d'iode/l) qui, ellesmmes, sont lies aux protines plasmatiques ( protein bound iodine = PBI). 90% de ce dernier sont inclus dans la T4, fraction encore appele iode pouvant tre extraite par le butanol ( butanolextractable iodine = BEI). Quotidiennement, 150 g environ de T3 et de T4 sont consomms (dans un rapport de 5/2). En cas de fivre ou d'un hyperfonctionnement de la thyrode, ce chiffre atteint 250 500 g . L'iode excrt (E) doit tre remplac par un apport alimentaire : le sel marin (et par consquent les animaux marins) et les plantes provenant de terrains riches en iode (crales) en contiennent beaucoup. Un manque d'iode dans l'alimentation peut tre compens par une adjonction d'iode dans le sel de cuisine. Le lait maternel contient de l'iode et les femmes allaitantes ont un besoin accru en iode (environ 200 g/jour).

Chez le nouveau-n, le froid semble stimuler la libration de TRH par voie nerveuse (thermorgulation, cf. p. 194). La T3 ne semble pas tre utilise des fins thermorgulatrices normales ou lors de situations aigus (raction trop lente), mais seulement pour ajuster la sensibilit du tissu adipeux et du cur l'adrnaline (voir ci-dessous). Un goitre est une hypertrophie diffuse ou sous forme de nodosits de la thyrode. La cause d'un goitre diffus peut tre, par exemple, un manque d'iode dans l'eau de boisson qui entrane un dficit en T3 et T4, celui-ci provoque notamment une augmentation de la scrtion de TSH (cf. ci-dessus). Une augmentation chronique de TSH conduit un goitre car les cellules folliculaires se multiplient sous son influence (goitre hyperplasique). La synthse de T3 et T4 augmente alors et peut normaliser la concentration sanguine de cette hormone : euthyrodie. Souvent un tel goitre persiste mme quand l'agent goitrigne a disparu (par exemple, le dficit en iode). Un dficit en T3 et T4 (hypothyrodie) peut apparatre quand la thyrode hypertrophie ne peut plus fournir suffisamment de T3 et T4, goitre hypothyrodique. Ce dernier se forme aussi lors de perturbations congnitales dans la synthse de T3 et T4 (cf. ci-dessous), d'une destruction inflammatoire de la thyrode, etc. Dans l'hyperthyrodie, une tumeur de la thyrode (nodule scrtant) ou un goitre diffus (maladie de Basedow) produit trop de T3 et T4 indpendamment de la TSH. Dans ce cas, une immunoglobuline thyrostimulante se lie aux rcepteurs TSH et provoque ainsi la production de T3 et T4. Les effets des hormones thyrodiennes sont varis mais il n'existe pas vraiment d'organescibles spcifiques. T3 et T4 sont, comme toutes les hormones strodiennes, captes par les cellules-cibles ; cependant, elles ne ncessitent pas de protine rceptrice spcifique. Le point d'impact intracellulaire de T3 et T4 est l'ADN du noyau cellulaire (influenant la transcription ; cf. p. 3). L'affinit des rcepteurs nuclaires est 10 fois plus faibles pour la T4 que pour la T3. Les influences sur les mitochondries sont probablement secondaires. Sous l'action de T3 et T4, le nombre de mitochondries comme celui des

254

Systme endocrinien et Hormones


placenta (environ 625 mmol) ou du lait maternel (jusqu' 2000 mmol), celui-ci est absorb par l'enfant et intgr dans son squelette. C'est pourquoi un dficit 2+ en Ca est souvent observ pendant et aprs une grossesse ; mais il existe aussi des cas pathologiques comme le rachitisme (d notamment un manque de vitamine D) ou un dficit en hormone parathyrodienne (hypoparathyrodisme). etc. Trois substances hormonales interviennent dans la 2+ rgulation du Ca : la parathormone (PTH), la (thyrocalcitonine et la vitamine D. Elles agissent principalement sur trois organes : l'intestin, les reins et les os (B et D). La parathormone (PTH) : La PTH est une hormone peptidique de 84 acides anims, et est forme dans les glandes parathyrodes (corpuscules pithliaux). La synthse et la libration de l'hormone est rgule par la concentration de Ca2+ ionis dans le plasma. Ce Ca2+ contrle probablement l'absorption des acides amins ncessaires la synthse de l'hormone. Si la 2+ concentration plasmati-que de Ca chute en-dessous de sa valeur normale (hypocalcmie), la libration de PTH dans le sang augmente, et inversement (D). Les effets de la PTH tendent tous lever la calcmie (pralablement abaisse) (D) : a) Dans les os : les ostoclastes sont activs (cf. ci2+ dessous) (rsorption osseuse avec libration de Ca et de phosphate).
2+ est b) Au niveau intestinal, l'absorption de Ca indirectement favorise par le fait que la PTH stimule la formation de vitamine D dans le rein.

Rgulation du calcium et du phosphate Le calcium (Ca ) joue un rle important dans la rgulation des fonctions cellulaires (cf. p. 15, 36, 44, 74 et suiv., 242 et suiv.). 2+ Le Ca reprsente 2% du poids corporel dont 99 % se retrouvent dans le squelette et 1 % sous forme dissoute dans les liquides corporels. La concentration du Cardans le srum est normalement de 2,3 2,7 mmol/l (4.6 5.4 meq/1 ou 9.2 10.8 mg/100 ml). Environ 60% du calcium filtre sous forme libre travers les parois capillaires (par exemple dans le glomrule rnal) : 4/5 se trouvent sous forme ionise Ca2+ et 1/5 sous forme complexe (phosphate de calcium, citrate 2+ de calcium, etc.). Les 40% du Ca srique restants sont lis des protines et, ainsi, ne sont pas filtrables (cf. p. 10). Cette liaison avec les protines est dpendante du pH sanguin (cf. p. 100 et suiv.) : elle augmente lors d'une alcalose et diminue lors d'une acidose (environ 0,21 mmol/l de Ca2+ par unit de pH). C'est la raison pour laquelle l'alcalose (due l'hyperventilation par ex.) peut entraner une ttanie. Les variations du taux de phosphate sont en troite relation avec celles du calcium, mais ne sont pas aussi troitement rgules que ces dernires. L'entre quotidienne de phosphate est d'environ 1,4 g, parmi lesquels 0,9 g en moyenne sont absorbs et sont aussi nouveau excrts par les reins. La concentration srique du phosphate est normalement de 0.8 1,4 mmol/l (2,5 4.3 mg/100 ml). Les phosphates de calcium sont des sels trs peu solubles. 2+ Si le produit, concentration de Ca par concentration de phosphate dpasse une certaine valeur ( produit de solubilit ), le phosphate de calcium prcipite. Ainsi, dans l'organisme vivant, les sels de phosphate de calcium se dposent essentiellement dans les os et, dans les cas extrmes, dans d'autres parties du corps. Par exemple, si une solution de phosphate est administre un patient, la concentration srique du calcium est, en consquence, diminue. En effet. le produit de solubilit tant dpass, le phosphate de calcium se dpose dans les os (et ventuellement dans d'autres organes). Inversement, une diminution de la concentration srique en phosphate entrane une hypercalcmie car le calcium est alors libr dans le sang partir des os. Pour maintenir le bon quilibre du calcium (A), il est ncessaire que les entres du calcium contrebalancent 2+ ses sorties. L'entre du Ca est d'environ 12 35 mmol/j (1 mmol = 2 meq = 40 mg). Le lait, les fromages, les ufs et l'eau dure sont riches en 2+ Ca . Normalement, les 9/10 sont limins par les selles, le reste par l'urine, quoique la rabsorption puisse atteindre 90%, si l'entre de Ca2+ est faible (A). Pendant la grossesse et l'allaitement, la femme a un besoin accru de Ca2+ car, par l'intermdiaire du
2+

c) Au niveau rnal, la rabsorption de Ca est augmente. Ce phnomne est rendu ncessaire par 2+ afflux de Ca , ce niveau, conscutif a) et b). De plus, la PTH inhibe la rabsorption de phosphate (cf. p. 151). L'hypophosphatmie ainsi obtenue stimule la 2+ par les os et empche la libration de Ca prcipitation du phosphate de calcium dans le tissu ( produit de solubilit ; cf. ci-dessus). Une dficience ou une inactivit de la PTH (hypo- et pseudohypoparathyrodisme) provoquent une hypocalcmie (instabilit du potentiel de repos crampes ttanos musculaire) et une dficience secondaire en vitamine D, tandis qu'un excs de PTH (hyperparathyrodisme), ou une ostolyse maligne 2+ perturbent la rgulation du Ca et se traduisent par une hypercalcmie, qui, lors d'pisodes prolongs, peut provoquer une dcalcification (reins, etc.) et, si [Ca2+] > 3,5 mmol/l, un coma et des perturbations du rythme cardiaque (cf. p. 168).

2+

La (thyro-)calcitonine (CT): La CT est comme la PTH une hormone peptidique ( 32 acides

256

Systme endocrinien et Hormones


concentration plasmatique en Ca et en phosphate par amlioration de la rabsorption intestinale (voir cidessous) et (b) inhibe aussi directement la libration de PTH (rtroaction ngative). L'organe-cible le plus important de la vitamine D est l'intestin, bien qu'elle ait galement un effet sur les os, les reins, le placenta et les glandes mammaires (liaison aux rcepteurs protiques intracellulaires, altrations dans l'expression des gnes ; cf. p. 244). Aux concentrations physiologiques, elle accrot 2+ l'absorption intestinale du Ca et la minralisation du squelette. Cependant, doses excessives, elle provoque une dcalcification osseuse, cet effet tant potentialis par la PTH. Dans le rein (cf. p. 151), le placenta et les glandes mammaires, la vitamine D 2+ et des semble augmenter le transport du Ca phosphates. Dans l'hypocalcmie transitoire, les os peuvent servir 2+ de tampon momentan (rserve) pour le Ca (D), 2+ mais en dfinitive le dficit en Ca est rtabli par un apport intestinal augment sous l'influence de vitamine D. Si par ailleurs, l'insuffisance en vitamine D est effective, comme dans les dficiences en vitamine D lies un apport ou une absorption inadquats (altration de la digestion des graisses), un rayonnement UV insuffisant ou par rduction de la synthse en vitamine D (insuffisance rnale), une dminralisation osseuse survient (ostomalacie, rachitisme chez les enfants). La raison principale de ces vnements est une libration excessive de PTH conscutive l'hypocalcmie chronique (hyperparathyrodie compensatoire). Mtabolisme osseux L'os est form d'une matrice organique l'intrieur de laquelle sont inclues des substances minrales : 2+ 2+ Ca phosphate (en tant que Ca10(PO4)6(OH)2), Mg et Na+. La matrice est essentiellement constitue d'une protine, le collagne, contenant en grandes quantits un acide amin : I'hydroxyproline (qui apparat dans le plasma et dans l'urine lors d'une destruction de la matrice). Normalement, un quilibre s'tablit entre la formation et la dissociation de l'os, mais il peut exister un dsquilibre passager. Les cellules indiffrencies de la surface osseuse peuvent tre actives en ostoclastes (par exemple par la PTH) et conduire la rsorption osseuse. Si leur activit est rprime (par exemple par la CT et les strognes), elles se transforment en ostoblastes favorisant la formation osseuse. L'activit ostoblastique est dpendante de la teneur en phosphatase alcaline. Cette enzyme produit localement une forte concentration en phosphate et 2+ provoque ainsi un dpt de Ca (par dpassement du produit de solubilit ). La vitamine D accrot l'activit de cette enzyme.
2+

amins), synthtise dans les cellules parafolliculaires, ou cellules C de la thyrode. Une hypercalcmie augmente considrablement la concentration plasmatique de la CT ; une 2+ concentration de Ca infrieure 2 mmol/l donne un taux de CT non dcelable. La CT diminue la 2+ concentration srique de Ca (pralablement leve) par une action sur les os et les reins, a) Dans l'os, la CT inhibe l'activit ostoclastique stimule par la PTH (+ vitamine D), ce qui entrane (au moins temporairement) une augmentation de l'absorption de 2+ Ca par les os (D). b) Au niveau rnal, la CT augmente l'excrtion de Ca 2+. Quelques hormones gastro-intestinales augmentent la libration de CT, ce qui facilite l'incorporation 2+ osseuse du Ca absorb en priode postprandiale. Cet effet, ajout une possible influence retardatrice de la CT sur la digestion, empche toute hypercalcmie postprandiale, laquelle entranerait (dans cette situation indsirable) une inhibition de la libration de la PTH avec en consquence une 2+ augmentation de l'excrtion rnale du Ca venant d'tre absorb. La vitamine D (= calcitriol = 1.25-(OH)2cholcalcifrol) : Plusieurs organes sont impliqus dans la synthse de cette hormone lipidique qui est en relation troite avec les hormones strodes (C). Au niveau de la peau, l'action des rayons UV (soleil, lampes solaires) permet la transformation du 7-dhydrocholestrol en provitamine D (tape intermdiaire) puis en cholcalcifrol (= vitamine Da = calciol). Tous ces produits sont lis dans le sang une protine de transport de la vitamine D (-globuline), pour laquelle le calciol a la plus grande affinit ; c'est donc lui est le mieux transport. C'est pourquoi la provitamine D reste quelques temps dans la peau aprs irradiation solaire (stockage court terme). Le calcidiol (voir ci-dessous) et le calcitriol sont aussi lis la protine de transport qui est produite en plus grandes quantits pendant la grossesse, sous l'influence des strognes. Quand le rayonnement UV est mdiocre, la vitamine D est produite en quantit insuffisante et le complment en vitamine doit tre administr oralement. Les besoins sont de l'ordre de 400 units soit 10 g/j pour les enfants, la moiti pour les adultes. L'ergocalcifrol (= vitamine D2) provenant des plantes peut tre utilis en quantit gale la place de la vitamine D3 animale. Les tapes suivantes sont identiques pour les vitamines D2 et D3. Le cholcalcifrol est transform dans le foie en 25-OHcholcalcifrol (= calcidiol). Ce produit est la principale forme de stockage, avec des concentrations plasmatiques de 25 g/l et une demi-vie de 15 jours. Le 1,25-(OH)2-cholcalcifrol ( = vitamine D ; C) est forme dans le rein (et parfois dans le placenta). La rgulation de la formation de la vitamine D s'effectue par l'intermdiaire de la 1--hydroxylase au dernier stade de la synthse. La PTH (D) qui est libre en grandes quantits lors d'hypocalcmie, de dficience en phosphate srique ou en prsence de prolactine (lactation) favorise cette synthse. Celle-ci est ralentie par le fait que la vitamine D (a) rtablit la

258

Systme endocrinien et Hormones corticostrone et l'aldostrone) (A, d et e) peuvent tre synthtiss. Si l'hydroxylation a d'abord lieu sur l'atome C17 (A, f ou g), la voie de synthse conduit d'une part aux glucocorticodes (zones fascicules et rticules de la CSR ; A, h, j, k) et d'autre part aux 17-ctostrodes (groupement ctone sur le C17 ; A. 1 et m). Les deux groupes d'hormones peuvent galement tre synthtiss, en contournant la progestrone partir du 17OHprgnnolone (glucocorticodes : A, g, m, h, etc. ; 17-ctostrodes : A, g, m ou g, n, I). Les 17-ctostrodes peuvent conduire aux deux strognes (cf. p. 266), strone et stradiol, soit par une voie directe (A,o-p), soit par une voie indirecte ayant comme intermdiaire un androgne, la testostrone (A, qr-p). Certaines cellules-cibles des andrognes (par exemple, la prostate) ont comme vritable substance active la dihydrotestostrone ou l'stradiol synthtises toutes deux partir de la testostrone (A, s ou r, respectivement). Les 17-ctostrodes sont synthtiss dans les gonades (ovaires, testicules) et dans la CSR. Ils apparaissent aussi dans l'urine, ce qui permet de les utiliser dans te test la mtopyrone (mthopyrapone) pour dtecter la rserve d'ACTH : en effet, normalement, la scrtion d'ACTH se trouve sous le contrle (rtroaction) des glucocorticodes (cf. p. 260) ; la mtopyrone inhibant la 11-hydroxylase (A, d et j), l'inhibition portant sur la stimulation de l'ACTH est leve et, chez l'homme sain, la formation des 17ctostrodes se trouve augmente. Si cela n'est pas le cas malgr une CSR saine, il faut conclure une variation pathologique de la libration d'ACTH. La dgradation des hormones strodiennes se fait essentiellement dans le foie. L, elles sont gnralement conjugues, par leur groupement OH, des sulfates ou des acides glucuroniques (cf. p. 130 et p. 214). Elles sont ensuite excrtes par la bile ou l'urine. La forme principale d'excrtion des strognes est l'striol, celle des progestatifs (progestrone, 17-OH progestrone) est le prgnandiol. Son dosage dans les urines peut servir de test de grossesse (cf. p. 268). Une augmentation du taux d'strognes chez l'homme (valeurs normales : cf. tableau p. 266), par exemple la suite d'une diminution de la dgradation des strognes (troubles hpatiques), provoque notamment une hypertrophie des glandes mammaires (gyncomastie).

Biosynthse des hormones strodiennes Le cholestrol est la substance de base des hormones strodiennes (A). Il est synthtis dans le foie et dans les glandes endocrines partir de \'acide actique activ (actyl CoA) et en passant par des stades intermdiaires (squalne. lanostrol...}. Le placenta. qui produit galement des hormones strodiennes (cf. p. 268), ne peut pas synthtiser le cholestrol et doit l'extraire du sang (cf. p. 222). Les hormones strodiennes sont stockes en faible quantit sur le lieu de leur production (corticosurrnales, ovaires, testicules). En cas de besoin, elles doivent donc tre synthtises partir de la rserve cellulaire de cholestrol (et d'acide ascorbique). Le cholestrol contient 27 atomes de C (cf. numrotation. A, en haut gauche). Aprs plusieurs tapes intermdiaires, le prgnnolone (21 atomes de C), substance de dpart des hormones strodiennes, est form (A, a). A partir du prgnnolone, la progestrone est synthtise (A, b). Cette dernire est non seulement une hormone active (hormone sexuelle femelle) (cf. p. 262 et suiv.) mais aussi une tape partir de laquelle toutes les autres hormones strodiennes peuvent tre formes : 1. les hormones de la corticosurrnale (CSR) avec 21 atomes de C (A. en jaune et orange) ; 2. les hormones sexuelles mles (andrognes ; cf. p. 270) avec 19 atomes de C (A, en vert et bleu) ; 3. les hormones sexuelles femelles (strognes; cf. p. 262 et suiv.) avec 18 atomes de C (A, en rouge). Les substances de base de la synthse des hormones strodiennes sont prsentes dans toutes les glandes hormonales strodiennes. Le type d'hormone et le lieu de production sont en dfinitive fixs par : 1) la prsence, ou non, de rcepteurs spcifiques une hormone de contrle de rang suprieur (ACTH, FSH, LH) ; 2) la prdominance d'un type d'enzyme intervenant sur la structure molculaire des strodes dans les cellules de la glande hormonale concerne. La corticosurrnale contient des 17-, 21- et 11-hydroxylases, enzymes qui introduisent un groupement OH sur l'atome de C correspondant. Une hydroxylation sur l'atome C21 (A, c) rend le strode inattaquable par la 17-hydroxylase. Ainsi, dans la zone glomrulaire de la CSR, seuls les minralocorticodes (cf. p. 150, c'est--dire la

260

Systme endocrinien et Hormones retrouvent dans les muscles squelettiques, le muscle cardiaque et les muscles lisses, dans le cerveau, l'estomac, les reins, le foie, les poumons et les tissus lymphatique et adipeux. Les effets des glucocorticodes essentiels sont de ce fait varis. Ils agissent notamment sur les fonctions suivantes : 1. Mtabolisme des hydrates de carbone et des acides amins (cf. galement p. 247, A et p. 249. C) : le cortisol augmente la concentration du glucose sanguin ( diabte strodien ) en consommant des acides amins qui, ainsi, sont retirs du mtabolisme protique : effet catabolisant des glucocorticodes. Ceci entrane une augmentation de l'excrtion d'ure (cf. p. 146). 2. Cur et circulation : les glucocorticodes provoquent une augmentation de la force de contraction cardiaque et une vasoconstriction priphrique. Ces deux phnomnes sont dus une augmentation de l'effet des catcholamines (cf. p. 176). De plus, les glucocorticodes favorisent la formation de l'angiotensinogne (cf. p. 152). 3. Au niveau de l'estomac, les glucocorticodes stimulent la production du suc gastrique. A forte dose, ils reprsentent donc un risque d'ulcre d'estomac (cf. p. 208). 4. Reins : les glucocorticodes ralentissent l'excrtion de l'eau et maintiennent un taux de filtration glomrulaire normal (cf. p. 124). A forte dose, ils ont le mme effet que l'aldostrone (cf. p. 150). 5. Au niveau du cerveau, en cas de forte concentration de glucocorticodes, apparaissent, en plus de l'effet sur l'hypothalamus (A), des modifications de l'EEG et des variations psychiques.
6. A forte dose, les glucocorticodes ont des effets anti-inflammatoires et anti-allergiques. Ces effets sont dus, d'une part, l'inhibition de la synthse protique et de la formation des lymphocytes, d'autre part, l'inhibition de la libration de l'histamine (cf. p. 72) et enfin au blocage des lysosomes participant la phagocytose (cf. p. 66).

Corticosurrnale : glucocorticodes La zone glomrule (A) de la corticosurrnale (CSR) produit les minralocortico(stro)des (aldostrone, corticostrone ; cf. p. 150 et p. 259) dont la fonction premire est la rtention de Na+ dans l'organisme (cf. p. 140). La zone fascicule (A) synthtise surtout les glucocorticodes : le cortisol (hydrocortisone) et, en moindre quantit, la cortisone (cf. p. 259). La zone rticule est la source principale des andrognes, anabolisants actifs de la CSR (dhydropiandrostrone, notamment ; cf. p. 268 et suiv.). Le rle physiologique des andrognes de la CSR n'est pas encore clairement tabli. Dans le cas d'un dficit pathologique (congnital) en 11ou 21-hydroxylase (cf. p. 258) dans la CSR, la formation d'andrognes est augmente, ce qui entrane chez la femme une masculinisation (cf. P. 270). En athltisme de haute comptition, des strodes de synthse, actions anabolisantes (anabolisants), sont prescrits pour augmenter le dveloppement musculaire. Dans le sang, les glucocorticodes sont transports sous forme lie la transcortine (protine de transport spcifique au pouvoir de liaison lev) et l'albumine. Le CRH et l'ACTH sont responsables de la rgulation de la libration des glucocorticodes (cf. p. 234 et suiv.). L'ACTH (qui provient de la POMC de l'anthypophyse ; cf. p. 240) stimule la libration des hormones de la CSR, surtout celle des glucocorticodes (A). L'ACTH est galement responsable du maintien de la structure de la CSR et de la disponibilit des prcurseurs des hormones (cholestrol entre autres ; cf. p. 258). La scrtion d'ACTH se trouve, d'une part, rgule par le cortisol (rtroaction ngative en partie par le CRH ; A et cf. p. 238) et, d'autre part, augmente par les catcholamines de la mdullosurrnale (A). De plus, il existe un rythme (circadien spontan de la scrtion d'ACTH et, donc, de la scrtion de cortisol (B, valeur moyenne ). Les mesures rptes ( courts intervalles) des taux hormonaux montrent que la scrtion d'ACTH, et par consquent de cortisol, se fait de manire rgulire toutes les 2 3 heures (B, courbe pointille). Des rcepteurs protiniques (protines rceptrices ; cf. p. 244) des glucocorticodes se

Le stress entrane une raction d'alarme de


l'organisme (cf. p. 290). Ainsi, les catcholamines libres (cf. p. 58) augmentent la libration de l'ACTH qui, elle-mme, augmente la scrtion de glucocorticodes (A). La plupart des effets des glucocorticodes cits ci-dessus composent cette raction d'alarme (mobilisation du mtabolisme nergtique, augmentation du travail cardiaque...).

262

Systme endocrinien et Hormones

Cycle menstruel
Les scrtions de FSH, LH et de prolactine (PRL) au niveau du lobe antrieur de l'hypophyse sont relativement constantes (et faibles) chez l'homme ; au contraire, chez la femme, une scrtion hormonale cyclique se produit aprs la pubert. Les fonctions sexuelles de la femme se trouvent sous la dpendance d'un contrle priodique (frquence environ 1/mois). Le trait caractristique de ce cycle menstruel est le saignement menstruel, se rptant environ tous les mois. Les hormones qui jouent un rle dans le cycle menstruel (cf. p. 234 et suiv. et p. 264) sont la FSH/LH-RH ou gonadolibrine (Gn-RH) et la PIH (= dopamine) qui commandent la libration des hormones du lobe antrieur de l'hypophyse (FSH, LH et PRL). Tandis que la prolactine agit surtout sur les glandes mammaires (cf. p. 264), FSH et LH agissent sur les ovaires. Ces dernires contrlent donc essentiellement l'hormone strogne ou stradiol (E2 ; cf. p. 266) et l'hormone progestative ou progestrone (P, cf. p. 267). La longueur du cycle est de 21 35 jours. Alors que la seconde phase, phase scrtoire ou phase du corps jaune (phase lutale) (A), a une dure assez rgulire d'environ 14 jours, la premire phase, phase prolifratrice ou phase folliculaire (A), peut varier de 7 21 jours. La dure de la phase folliculaire est dtermine par le temps de maturation du follicule. Contrairement de nombreux animaux, l'horloge du cycle chez la femme se trouve donc dans l'ovaire. Pendant le cycle, ct de variations corporelles et psychiques ont lieu des modifications priodiques au niveau de l'ovaire, de l'utrus et du col utrin (A) : 1er jour : dbut du saignement menstruel (dure de 2 6 jours).

saignement et se prolonge jusqu' l'ovulation. Cette phase est ncessaire au dveloppement de la muqueuse utrine (endomtre) qui se trouve ainsi prpare recevoir un ovocyte fcond (et donc prte pour la grossesse). Pendant cette phase, un follicule mrit dans l'ovaire sous l'influence de FSH (A) et scrte des quantits croissantes d'stradiol (E2; cf. p. 266). Le col (orifice de l'utrus) est petit et ferm ; le mucus cervical se prsente sous forme de longs filaments (mucus filamenteux).
14e jour (variable, cf. ci-dessus) : ovulation. La production de E2 par le follicule augmente fortement partir du 13e jour environ (A et cf. p. 264). Il en rsulte une augmentation de la scrtion de LH qui provoque l'ovulation, suivie d'une lvation de la temprature basale (temprature corporelle prise le matin avant le lever) d'environ 0,5 C (A). Au moment de l'ovulation, le mucus cervical est fluide et le col utrin lgrement ouvert, ce qui rend possible le passage des spermatozodes (cf. p. 266 et P. 270). Du 14e au 28e jour : phase lutale (phase du corps jaune) ou phase scrtoire. Elle est caractrise par le dveloppement du corps jaune et par des modifications au niveau de la muqueuse utrine (A) : ses glandes se dveloppent, prennent une forme spirale (ainsi que les artres correspondantes). C'est au 22e jour que la muqueuse utrine ragit le plus fortement la progestrone ; c'est cette priode qu'est possible la nidation. Si celle-ci n'a pas lieu, E2 et P provoquent une inhibition de Gn-RH (cf. p. 264), entranant une involution du corps jaune. La chute rapide du taux de E2 et P. qui en rsulte, provoque une constriction des artres de l'endomtre et donc une ischmie. Il s'ensuit une desquamation de la muqueuse utrine avec comme consquence une hmorragie menstruelle.

Du 5 au 14 jour (dure variable, cf. cidessus) : phase folliculaire ou prolifratrice. Elle commence aprs la fin du

264

Systme endocrinien et Hormones Si ds la premire moiti du cycle, on administre simultanment des strognes et des progestatifs, l'ovulation n'a pas lieu. La plupart des inhibiteurs de l'ovulation (anticonceptionnels type pilule ) reposent sur ce principe. Prolactine stimuline (PRH) est conteste. E2 et P inhibent la libration de PIH (A), de sorte que la scrtion de PRL augmente, en particulier au cours de la deuxime partie du cycle et durant la grossesse. Chez la femme, la PRL provoque (conjointement avec d'autres hormones) un dveloppement de la poitrine durant la grossesse et stimule aussi la lactogense (formation du lait). La succion du mamelon maternel (tte) dclenche une scrtion particulirement forte de PRL pendant l'allaitement. (L'ocytocine est ncessaire l'jection du lait, cf. p. 240 et suiv.). Par ailleurs, la PRL augmente chez l'homme et la femme la libration de PIH par l'hypothalamus (rtroaction ngative). Le stress et certains mdicaments, par exemple la morphine, la rserpine, la phnothiazine ainsi que plusieurs tranquillisants, inhibent galement la scrtion de la PIH et augmentent de ce fait celle de PRL. Une trop forte augmentation de PRL dans le sang (hyperprolactinmie) peut tre provoque par une tumeur produisant de la PRL mais aussi par une hypothyrodie (cf. p. 252), au cours de laquelle l'augmentation du taux de TRH stimule la libration de la PRL Chez les femmes, une hyperprolactinmie ne provoque pas seulement une formation de lait (indpendante de la grossesse; galactorrhe) mais aussi des troubles du cycle avec absence de saignement menstruel (amnorrhe) et de l'ovulation, donc une strilit. Ceci constitue un moyen de contraception chez de nombreux peuples primitifs dans la mesure o les mres allaitent pendant de longues annes (cf. cidessus) et sont donc en principe striles pendant cette priode. Chez l'homme, qui a normalement un taux plasmatique de PRL analogue celui de la femme non enceinte, une hyperprolactinmie provoque des troubles de la fonction testiculaire et de la libido.

Rgulation de la scrtion hormonale pendant le cycle menstruel Chez la femme, la gonadolibrine ou Gn-RH stimule la libration de FSH et de LH par l'anthypophyse (LA). La Gn-RH est libre par -coups, c'est--dire intervalle d'environ 1,5 h pendant la priode provulatoire et de 3 4 h aprs celle-ci. Un rythme beaucoup plus rapide ou une libration continue ont pour effet de diminuer considrablement la scrtion de FSH et de LH (strilit). Cependant, il doit exister d'autres facteurs influenant leur libration ; en effet, pendant le cycle menstruel, la scrtion de ces deux hormones varie de faon continue et de faon relative l'une par rapport l'autre. La libration de ces hormones est influence par le systme nerveux central (effets psychiques) et, surtout, par l'stradiol (E2). Cette action de E2 est son tour modifie par la progestrone (P). Pendant la phase folliculaire du cycle menstruel, la scrtion de LH reste relativement basse (A et cf. p. 262). Aux 12e-13e jours (A), la production de E2 provoque par FSH stimule la libration de FSH et LH qui, leur tour, entranent une augmentation de la scrtion de E2 (et de P un peu plus tard). Cette boucle de rtroaction positive (cf. p. 238) conduit rapidement des taux importants de LH (cf. p. 262) provoquant l'ovulation au 14e jour (cf. p. 262). En l'absence de cette brusque augmentation de LH, ou si celle-ci est trop faible, l'ovulation n'a pas lieu et, de ce fait, il ne peut y avoir de grossesse (strilit par absence d'ovulation). Dans la phase lutale du cycle menstruel (A, 20e jour). E2 et P ont une action inhibitrice sur la scrtion de FSH et de LH. Ceci s'oppose aussi la maturation d'autres follicules. Cette inhibition de la libration des gonadotropines par E2 et P dans la seconde phase du cycle correspond une rtroaction ngative. Il en rsulte que la scrtion de E2 et P s'attnue en fin de cycle pour chuter fortement vers le 26e jour. Cette chute dclenche, probablement, le saignement menstruel.

266

Systme endocrinien et Hormones (cf. p. 267). Les strognes modifient la consistance de la glaire afin de favoriser la migration des spermatozodes et leur survie en priode d'ovulation (cf. p. 262). Fcondation : E2 rgle la vitesse du cheminement de l'ovule travers l'oviducte (trompe). Il prpare galement les spermatozodes (dans l'organisme femelle) leur pntration dans la membrane de l'ovule (capacitation). Influence sur d'autres cellules endocrines : E2 agit sur les glandes endocrines de rang suprieur (cf. p. 265) et sur les cellules-cibles de la progestrone (cf. p. 267 et suiv.). Sang : les strognes augmentent la coagulabilit du sang ce qui, par exemple, augmente le risque de thrombose chez la femme prenant la pilule. quilibre hydrolectrolytique : au niveau rnal, ou local, E2 entrane une rtention d'eau et de sels, pouvant provoquer un dme local (cf. p. 158). Cet effet a t utilis pour drider la peau l'aide de produits cosmtiques contenant des strognes. Au niveau du squelette, la croissance en longueur des os est freine, la soudure piphysaire acclre et l'activit des ostoblastes stimule (cf. p. 256). Mtabolisme des lipides : avant la mnopause, l'athrosclrose est rare chez la femme; ceci pourrait tre en partie expliqu par la baisse du taux de cholestrol provoque par E2. Peau : E2 rend la peau plus mince et plus souple, rduit l'activit des glandes sbaces et augmente le dpt de graisse dans les tissus sous-cutans. SNC : les strognes influencent le comportement sexuel et social, la ractivit psychique, etc. Taux moyens de scrtion d'stradiol (mg/j) : Homme : 0.1 Femme : Phase menstruelle Phase folliculaire Ovulation Phase du corps jaune Grossesse 0.1 0.2-0.3 0.7 0.3 8-15

strognes Les strognes jouent un rle important dans le dveloppement des caractres sexuels femelles (mais pas avec la mme ampleur que ne le font les andrognes sur le dveloppement sexuel mle; cf. p. 270). De plus, les strognes stimulent le dveloppement de la muqueuse utrine (cf. p. 262), le processus de la fcondation, etc. Enfin, un effet optimal de la progestrone (cf. p. 267) est souvent obtenu par l'action combine des strognes (par exemple pour la prparation de l'utrus). Les strognes sont des hormones strodiennes 18 atomes de C et sont essentiellement forms partir du 17-ctostrode androstnedione (cf. p. 259). Les lieux de leur synthse sont l'ovaire (cellules de la granulosa et de la thque), le placenta (cf. p. 268), la corticosurrnale et les cellules interstitielles de Leydig des testicules (cf. p. 270). La testostrone est transforme en stradiol dans quelques cellules-cibles testostrone o il accomplit ses effets. A ct de l'stradiol (E2), strogne le plus important, l'strone (E1) et l'striol (E3) ont galement un effet strognique mais plus faible (effets relatifs : E2/E1/E3 = 10/5/1). E2 est transport dans le sang, li une protine spcifique. Son principal produit de dgradation est E3. Administr oralement, E2 est pratiquement sans effet car il est en grande partie limin du sang ds le premier passage dans le foie. De ce fait, les strognes actifs par voie orale doivent avoir une autre constitution chimique. Effets des strognes Ovaire : E2 favorise la maturation du follicule et de l'ovule (cf. p. 262 et suiv.). Utrus : E2 stimule la prolifration de la muqueuse utrine et augmente les contractions des muscles utrins. Vagin : E2 provoque un paississement de la muqueuse et une augmentation de la desquamation des cellules pithliales riches en glycogne. Le glycogne permet une plus grande production d'acide lactique par les bactries (bacille de Dderlein), ce qui diminue le pH du vagin jusqu' 3,5-5,5 et attnue les risques d'infection. Col : l'orifice utrin constitue, avec le bouchon cervical, une barrire importante pour la pntration des spermatozodes dans l'utrus

Systme endocrinien et Hormones 267

Progestatifs
L'hormone progestative la plus active, et de beaucoup, est la progestrone (P). Elle est scrte essentiellement pendant la phase scrtoire du cycle menstruel (phase du corps jaune). Le rle principal de la P est de prparer le tractus gnital de la femme (utrus) l'implantation et au dveloppement de l'uf fcond et de maintenir la grossesse.
La P est une hormone strodienne 21 atomes de C (cf. p. 259). Les lieux de synthse sont : le corps jaune, le follicule (cf. p. 264), le placenta (cf. p. 268) et, comme chez l'homme, la corticosurrnale. La biosynthse de la progestrone se fait partir du cholestrol par l'intermdiaire du prgnnolone (cf. p. 259). Comme l'stradiol (cf. p. 266), la P est dgrade en grande partie lors de son premier passage dans le foie ; c'est pourquoi son administration orale est pratiquement inefficace. La P est transporte dans le plasma lie une protine spcifique. Le produit principal de sa dgradation est le prgnandiol. Effets de la progestrone : une action prliminaire ou simultane de l'stradiol (E2) est presque toujours ncessaire celle de la progestrone. Ainsi, pendant la phase folliculaire du cycle. E2 acclre la synthse des protines rceptrices intracellulaires de P (cf. p. 244) ; pendant la phase du corps jaune, le nombre de ces rcepteurs diminue nouveau. L'utrus est l'organe-cible le plus important de la progestrone : aprs une action prliminaire de E2, la P stimule la croissance du muscle utrin (myomtre) ; elle provoque dans la muqueuse utrine (endomtre), pralablement labore par E2, une transformation glandulaire (cf. p. 262) et en modifie l'approvisionnement des vaisseaux et la teneur en glycogne : passage d'un endomtre prolifrateur un endomtre scrtoire. Ces modifications atteignent

leur maximum vers le 22 jour du cycle. A ce moment, la P participe aussi, et d'une faon importante, la nidation ventuelle d'un uf fcond. Une action prolonge de la P entrane une rgression de l'endomtre, rendant alors impossible une nidation (cf. p. 262). La P rduit, en outre, l'activit du myomtre, ce qui est particulirement important pendant la grossesse. Au niveau du col, la P modifie la consistance du bouchon cervical de telle sorte que les spermatozodes ne puissent plus le traverser. C'est sur ce dernier effet que repose l'action contraceptive de la P pendant la premire phase du cycle. Au niveau des glandes mammaires, la P stimule (conjointement avec la prolactine, la STH et d'autres hormones) le dveloppement des canaux galactophores. Influence de la P sur d'autres cellules endocrines : pendant la phase du corps jaune, la P inhibe fa libration de LH (cf. p. 264). Des progestatifs proches de la progestrone administrs pendant la phase folliculaire auront donc pour effet d'inhiber l'ovulation. Cet effet inhibiteur joint celui de la capacitation des spermatozodes (cf. p. 266) et l'action sur le col (cf. ci-dessus) est responsable de l'effet contraceptif de la mini-pilule . SNC : des doses leves de P ont un effet anesthsique d au produit de dgradation, le prgnnolone. La P favorise la prdisposition des crises d'pilepsie. Elle a une action thermogne entranant une augmentation de la temprature basale (cf. p. 263). Elle est probablement responsable des troubles du comportement et de l'tat dpressif prcdant le saignement menstruel ou se situant en fin de grossesse. Au niveau du rein, la P inhibe lgrement l'action de l'aldostrone (cf. p. 140 et p. 150), ce qui a pour effet d'augmenter l'limination de NaCI.

Progestrone Scrtion (mg/j) (g/j) Homme Femme: Phase prolifratrice Phase du corps jaune Dbut de grossesse Fine de grossesse 1 jour aprse l'accouchement 4 30 90 320 -0.3 15 40 130 20 0.7 0.3 Concentration

268

Systme endocrinien et Hormones au tout dbut de la grossesse (A et B). Ses rles fondamentaux sont : a) dans la corticosurrnale ftale, et en particulier dans la zone corticale ftale , de stimuler la production de DHEA et d'autres strodes ; b) dans l'ovaire maternel, d'inhiber la formation des follicules et de maintenir la fonction du corps jaune, c'est--dire la production de P et de E2 (B). A partir de la 6e semaine de grossesse, ce rle n'est plus ncessaire car le placenta produit suffisamment de P et de E2. La plupart des tests de grossesse sont bass sur la dtection biologique ou immunologique de HCG dans l'urine ( partir du 6-8e jour aprs la fcondation). Pendant la grossesse, les taux de scrtion de E2 et P augmentent de faon importante (cf. tableau p. 266) ; ces hormones et leurs produits de dgradation (striol et prgnandiol) sont alors excrts en grandes quantits dans l'urine des femmes enceintes. Ceci peut tre galement utilis pour le diagnostic de grossesse. Le taux de HCS (human chorionic somatotropin), identique HPL (human placental lactogen), crot de faon continue pendant la grossesse. Elle aurait pour rle, notamment, d'influencer la mammogense (dveloppement des seins) et de diriger la synthse strodienne dans la corticosurrnale et le placenta. La rgulation hormonale de la naissance
n'est pas encore lucide. On admet qu' la fin de la grossesse, une augmentation de la libration d'ACTH dans le ftus stimule la libration de cortisol par le cortex surrnalien (cf. p. 260), qui en retour inhibe la production placentaire de progestrone et favorise celle des strognes. Il s'en suit une dpolarisation de la musculature utrine, une formation accrue de gap junctions (cf. p. 7) et une augmentation du nombre de rcepteurs l'ocytocine et aux catcholamines (rcepteurs a). Ces ractions augmentent l'excitabilit utrine. Les rcepteurs l'tirement de l'utrus rpondent l'augmentation de taille et aux mouvements du ftus par l'envoi de signaux nerveux l'hypothalamus, entranant ainsi une libration importante d'ocytocine qui dclenche les contractions utrines (rtroaction positive). Le nom d'okytocine ( la place d'ocytocine) serait ds lors plus appropri (du grec = mise au monde rapide). Par ailleurs, l'ocytocine augmente la production de prostaglandines (cf. p. 235) dans l'endomtre; leur

Rgulation hormonale de la grossesse et de l'accouchement


Le placenta sert l'alimentation et l'approvisionnement en oxygne du ftus (cf. p. 190 et suiv.) ; il en limine les produits du mtabolisme et couvre une grande partie des besoins hormonaux se manifestant pendant la grossesse. Les hormones de l'ovaire maternel sont galement ncessaires au maintien de la grossesse, surtout son dbut (A). Le placenta humain produit les hormones suivantes : stradiol (E2). striol (E3), progestrone (P), gonadotrophine chorionique humaine (HCG), une hormone appele somatomammotropine chorionique humaine (HCS) ou hormone lactogne placentaire humaine (HPL), FSH, POMC (cf. p. 240) et d'autres encore. En tant que glande endocrine, le placenta possde quelques particularits : sa production hormonale est (probablement) indpendante des rtrocontrles normaux (cf. p. 238). Il produit tout aussi bien des hormones strodiennes que des hormones protiques. Ces dernires (A) dominent pendant le premier tiers de la grossesse (phase de synthse protique), les hormones strodiennes dominent la fin de la grossesse (phase de synthse strode, 2e et 3e trimestres). Les hormones placentaires parviennent aussi bien dans l'organisme maternel que dans celui du ftus. Les liens troits qui existent entre la formation d'hormones chez la mre, le ftus et le placenta (A) ont conduit la notion d'unit ftoplacentaire. Pour la production de P et de E2, le placenta est, contrairement aux autres glandes endocrines, dpendant de \'approvisionnement en prcurseurs strodiens adquats (cf. p. 259) venant des corticosurrnales maternelles et ftales (CSR, A). Chez le ftus, la CSR est momentanment plus importante que le rein. Ainsi dans le placenta, la progestrone se forme partir du cholestrol, puis donne naissance dans la CSR ftale la dhydropiandrostrone (DHEA) : enfin, celle-ci est transforme dans le placenta en E2 qui, son tour, est mtabolise essentiellement en striol (E3) dans le foie ftal. Chez le ftus mle, la progestrone est transforme en testostrone (cf. p. 270) dans le testicule. L'hormone peptidique HCG ( human chorionic gonadotropin ) est scrte en grande quantit

arrive dans le myomtre a un effet activateur sur celui-ci. Les gap junctions permettent l'excitation spontane des cellules pace maker du fundus de se propager d'une manire homogne dans le myomtre tout entier ( environ 2 cm/s) (cf. P. 44).

270

Systme endocrinien et Hormones


La T a une action stimulante sur I'hmatopose (cf. p. 60) et une action anabolisante (cf. p. 260) ; ceci se traduit surtout par le dveloppement de la musculature chez l'homme. Au niveau du SNC, la T a, en plus des actions dj cites, un certain rle dans le comportement (comme l'agressivit). Diffrenciation sexuelle. Aprs dtermination du sexe gntique (chromosomique; B), les gonades (glandes gnitales) suivent un dveloppement spcifique chaque sexe ; puis les cellules germinales primaires vont migrer l'intrieur de celles-ci. Ultrieurement, le dveloppement et la diffrenciation des caractres sexuels somatiques (physiques) et psychiques se font en l'absence de testostrone dans le sens d'une fminisation (C). La testostrone est ncessaire au dveloppement sexuel mle dans ces deux tapes (C) ; pour d'autres tapes (comme la descente des testicules dans le scrotum), un facteur supplmentaire, mais inconnu, doit tre prsent. Une surproduction d'andrognes, ou l'administration artificielle de T, peut entraner une masculinisation de l'organisme fminin (C). Fonction testiculaire : dans le testicule, en plus de la testostrone, les cellules germinales mles (spermatozodes) sont formes en plusieurs tapes (spermatogense puis spermiogense). La spermiogense a lieu dans les tubes sminifres qui sont spars de l'environnement par une barrire hmatotesticulaire rigoureuse (par ex. les cellules de Sertoli). La testostrone, ncessaire la maturation des spermatozodes des testicules et de l'pididyme, ne peut franchir cette barrire que sous sa forme lie la protine de liaison (BP: A).
L'jaculat humain (liquide sminal, 2-6 ml) contient 35-200 millions de spermatozodes/ml mlangs au liquide spermal produit par la prostate et les glandes sminales, mais galement du fructose, substrat nutritif des spermatozodes, et des prostaglandines qui favorisent la contraction utrine. Au maximum de l'excitation sexuelle (orgasme), le sperme est transport de manire rflexe dans l'urtre postrieur (mission), dont la distension conduit une contraction rflexe des muscles bulbo-caverneux principalement et, ds lors, l'expulsion de l'jaculat (jaculation). L'alcalinit du plasma sminal augmente le pH vaginal, ce qui est essentiel pour la motilit des spermatozodes qui doivent traverser les trompes de Fallope pour fertiliser l'ovule (pour cela un seul spermatozode est ncessaire).

Andrognes, fonction testiculaire, jaculation Le principal reprsentant des andrognes (hormones sexuelles mles) est la testostrone (T). Elle a pour fonctions essentielles de stimuler la diffrenciation sexuelle, la spermatogense et la pulsion sexuelle chez l'homme. Les andrognes sont des hormones strodiennes 19 atomes de C. Outre la testostrone et la 5- dihydrotestostrone (DHT ; cf. p. 259), les 17-ctostrodes (DHEA, etc.) sont galement des andrognes mais leur action andrognique est moins importante. Le taux de scrtion de la testostrone est chez l'homme (testicules) d'environ 7 mg/j (le taux diminue avec l'ge) et chez la femme (ovaire. CSR), d'environ 0,3 mg/j ; les concentrations plasmatiques sont respectivement de 7 et 0,5 g/l. Comme les autres strodes, la T est lie dans le sang une protine (TeBG ; A). Elle peut tre mtabolise soit en DHT, soit en stradiol (E2 ; cf. p. 259), de sorte que la E2 peut tre, tout comme la DHT, considre comme une forme hormonale intracellulaire active (par ex, dans les cellules de Sertoli avant la pubert, et dans le cerveau). La rgulation de la scrtion de la T s'effectue par les hormones du lobe antrieur de l'hypophyse, LH et FSH. L'hormone de contrle est la Gn-RH qui, comme chez la femme, est libre par -coups (cf. p. 264), toutes les 2 4 heures. La LH (encore appele ICSH chez l'homme) stimule la scrtion de la T dans les cellules interstitielles de Leydig des testicules (A). La FSH stimule la formation d'une protine de liaison ( rcepteur BP) dans les cellules de soutien de Sertoli des testicules (A). Par ailleurs, la testostrone inhibe la scrtion de LH par rtroaction ngative. L'existence d'une inhibine a t postule pour la rgulation de la scrtion de FSH chez l'homme (A). Outre son rle essentiel sur la diffrenciation sexuelle mle, le dveloppement de la prostate et des vsicules sminales, la spermatogense, la T est responsable du dveloppement des caractres sexuels secondaires mles (croissance des organes gnitaux, pilosit, aspect physique, volume du larynx et mue, scrtion des glandes sbaces, acn, etc.). De plus, une scrtion suffisante de T est ncessaire une libido normale (pulsion sexuelle), l'aptitude procrer (potentia generandi) et l'aptitude s'accoupler (potentia coeundi de l'homme.

272

Systme nerveux central et Organes des sens constitue un relais important pour toutes les fibres affrentes (de la peau, des yeux, des oreilles, etc., mais aussi des autres parties du cerveau). L'hypothalamus appartient aussi au diencphale (D5) ; il est le sige des centres vgtatifs (cf. p. 290) et joue un rle essentiel dans l'activit endocrine (cf. p. 240) de l'hypophyse voisine (E6). Le tlencphale est form de noyaux et d'corce crbrale. En ce qui concerne les noyaux, on peut citer, notamment, les ganglions de la base, importants pour la motricit : le noyau caud (D7), le putamen (D8), le pallidum (D9) et en partie \'amygdale (D10). Cette dernire appartient, avec d'autres parties du cerveau comme le gyrus cingulaire par exemple (E11) au systme limbique (cf. p. 290). Le cortex, partie externe du tlencphale, est divis en quatre lobes (C, D, E) : frontal, parital, occipital et temporal, spars par des sillons : sillon central (C12. D12, E12) et sillon latral (C13). Les deux moitis du tlencphale sont troitement lies par le corps calleux (D14, E14). Le cortex est responsable de toutes les activits conscientes et de nombreuses activits inconscientes. C'est le lieu d'intgration de toutes les sensations conscientes, le sige de la mmoire, etc. Le liquide cphalorachidien Les cavits internes (ventricules) du cerveau renferment un liquide (liquide cphalorachidien) qui baigne aussi les espaces priphriques du SNC. Les deux ventricules latraux (D15, F) sont relis aux Illme et IVme ventricules (F) et au canal central de la moelle pinire (B). Les plexus chorodes (D16, F) produisent environ 650 ml de LCR par jour. Ce LCR est rabsorb au niveau des villosits arachnodiennes (F). Les changes de substances entre le sang et le LCR ou le cerveau sont plus ou moins inhibs, sauf pour le CO2 l'O2 et l'H2O (barrire hmo-encphalique ou barrire hmoliquidienne}. Certaines substances, comme le glucose et les acides amins, sont vhicules selon des mcanismes de transport particuliers, d'autres, comme les protines, ne peuvent pas passer la barrire hmoencphalique ; ceci doit tre pris en considration lors de l'administration de mdicaments (accessibilit liquidienne). Si le LCR ne peut pas s'couler, le cerveau est comprim ce qui est l'origine de l'hydrocphalie chez les enfants.

Structure du systme nerveux central Le systme nerveux priphrique (systme nerveux de la vie de relation et systme nerveux autonome) vhicule les informations vers le SNC (voies affrentes), ou des centres vers la priphrie (voies effrentes). Le rle du SNC est d'examiner, d'valuer (par ex. comparaison avec une information stocke) et d'intgrer les informations reues et d'y rpondre par des messages effrents. Le SNC est ainsi un organe qui intgre et coordonne les diffrentes fonctions. Le systme nerveux central (SNC) comprend le cerveau et la moelle pinire (A). Cette dernire est divise en segments en rapport avec les vertbres mais elle est plus courte que la colonne vertbrale (A). Cependant, les nerfs spinaux ne quittent le canal mdullaire qu' la hauteur de la vertbre correspondante. Le nerf spinal (B) est form de fibres affrentes qui vont de la racine postrieure vers le SNC et de fibres effrentes qui vont de la racine antrieure vers la priphrie. Un nerf est donc un faisceau de fibres nerveuses (cf. p. 22) ayant des fonctions et des directions en partie diffrentes. En coupe transversale, la moelle pinire (B) prsente une partie sombre, en forme de papillon, la substance grise. Dans ses cornes antrieures, elle renferme principalement les corps cellulaires des voies effrentes (essentiellement vers les muscles : motoneurones) et, dans ses cornes postrieures, les corps cellulaires des interneurones (neurones intermdiaires du SNC). Les corps cellulaires des fibres affrentes se trouvent hors de la moelle pinire, dans le ganglion spinal. L'autre partie de la moelle pinire est forme de substance blanche qui contient surtout les axones des voies ascendantes et descendantes. Le cerveau prolonge la moelle pinire : il comprend le bulbe (E1), le pont (E2), le msencphale (E3), le cervelet (C, E), le diencphale et le telencphale (C, D, E). Les trois premires parties forment le tronc crbral, qui dans l'ensemble, est structur comme la moelle pinire et contient les corps cellulaires des nerfs crniens (noyaux) et, parmi d'autres choses les centres respiratoires (cf. p. 104) et circulatoires (cf p. 176 et suiv.). Le cervelet est particulirement important en ce qui concerne la motricit (cf. p. 284 et suiv.). Le thalamus (D4), formation du diencphale,

274

Systme nerveux central et Organes des sens vhicul par la fibre nerveuse : il y a transformation du stimulus. Plus la stimulation est forte, plus le potentiel rcepteur est ample et plus le nombre de PA vhiculs par le nerf est grand (C2). L'information primitive est ainsi code sous forme de frquence de PA. L'information transmise est dcode la synapse suivante (cf. p. 30) : plus la frquence est leve, plus la quantit de transmetteur (cf. p, 54) libr est importante et plus le potentiel post-synsptique d'excitation (PPSE. cf. p. 30) est grand. Si ce dernier atteint nouveau le seuil (B2), de nouveaux PA prennent naissance et l'information est recode. Le codage sous forme de frquence a
l'avantage de transmettre plus srement le signal que si c'tait l'amplitude du potentiel qui servait de support l'information : sur de longues distances (jusqu' plus d'un mtre chez l'homme), l'amplitude du potentiel serait beaucoup plus facilement modifie (et ainsi le signal erron) que ne l'est la frquence du PA. D'autre part, au niveau de la synapse, le signal est amplifi ou affaibli (par d'autres neurones) : la hauteur du potentiel se prte mieux cette dernire modulation. D'autres mthodes permettent de coder le message en fonction de la dure de l'vnement, de l'chantillonnage des impulsions, du dbut de la dcharge, de l'augmentation ou de la diminution du stimulus, etc.

Perception et traitement des stimulations Par les organes des sens, nous captons dans l'environnement de trs nombreuses informations (109 bit/s) dont une faible partie seulement (101 102 bit/s) nous devient consciente (A) ; le reste est trait par l'inconscient ou pas trait du tout. Les informations importantes (intressantes) sont choisies par le cortex (le conscient), ce que traduisent bien les termes d'pier et de guetter. Inversement, nous donnons des informations (107 bit/s) l'environnement (A) grce la parole et aux mouvements (mimique). Bit (en anglais : binary digit) est une unit de mesure qui dfinit le contenu en informations', bit/s dfinit donc un flux d'informations (une lettre vaut environ 4,5 bit, la page d'un livre vaut environ 1000 bit ; si on la lit en 20 s, on capte 1 000/20 = 50 bit/s. Une image tlvise transmet plus de 106 bit/s). Les stimulations sont transmises l'organisme sous diffrentes formes d'nergie (nergie lectromagntique pour les stimulations visuelles, nergie mcanique pour les stimulations tactiles. etc.). Pour ces stimulations, il existe des rcepteurs spcifiques, groups en organes des sens (il, oreille) ou disperss la surface du corps (rcepteurs de la peau) ou l'intrieur de l'organisme (rcepteurs de pression). Chaque type de cellule sensorielle est spcialis pour enregistrer son stimulus propre, amenant ainsi une impression sensorielle spcifique (modalit). Dans beaucoup de cas, diffrentes qualits peuvent tre perues dans une seule modalit (par ex. le niveau et la frquence d'un son dans l'oreille ; cf. p. 316 et suiv.). A la rception du signal (B), chaque rcepteur choisit parmi les informations de l'environnement celles qui lui sont appropries ; les rcepteurs tactiles de la peau par exemple (cf. p. 276) slectionnent les informations concernant l'intensit de la pression. Dans le rcepteur, la stimulation modifie les proprits de la membrane de la cellule rceptrice (transduction), ce qui entrane la formation d'un potentiel rcepteur (potentiel gnrateur, rponse locale) : plus la stimulation est intense, plus le potentiel rcepteur est ample (Cl). Si l'amplitude de ce potentiel atteint un certain seuil (B1), il y a naissance d'un potentiel d'action PA (cf. p. 26 et suiv.) qui est

Les affrences inhibitrices ou excitatrices au


niveau des synapses servent par exemple contraster une information pendant son trajet vers le SNC (D et cf. p. 312) ; pour cela, des informations vhicules par les fibres voisines sont attnues : inhibition latrale. Objectivement, la transformation des stimuli sensoriels peut tre reprsente, au fur et mesure de leur intgration dans le SNC, par l'enregistrement des potentiels cellulaires. Cependant, le passage de l'information au niveau conscient ne peut tre apprci que subjectivement. En premier lieu, nous sommes capables de dcrire des impressions sensorielles et des sensations, L'exprience et le raisonnement permettent d'interprter l'vnement et, par suite, de le reconnatre. Les figures d'un puzzle montrent qu'un seul et mme individu peut ressentir (interprter) la mme impression sensorielle de diffrentes manires. Les autres concepts importants en physiologie sensorielle sont : a) le seuil absolu (cf. p. 296, 306 et 316) ; b) le seuil diffrentiel (cf. p. 296, 306 et 322) ; c) la sommation spatiale et temporelle (cf. p. 306); d) l'adaptation (habituation, accommodation, cf. p. 306) ; e) le champ rcepteur (cf. p. 312); f) les rcepteurs proportionnels, rcepteurs diffrentiels, rcepteur P-D (cf. p. 276). Ces notions ne sont cites qu' titre d'exemple aux pages indiques mais elles peuvent tre gnralises aux rcepteurs.

Systme nerveux central et Organes des sens impulsions (D, sommet de la courbe) ; la Les rcepteurs de la peau. La douleur position dfinitive de l'articulation est dfinie par la frquence constante des impulsions qui La peau est sensible la pression, au toucher, suivent (D). Des discussions se poursuivent aux vibrations (tact), la temprature et la encore afin de dterminer si cette rception P-D douleur. Cette sensibilit superficielle fait se produit dans l'articulation elle-mme ou dans partie de la sensibilit somatoviscrale, tout les fuseaux (cf. p. 278) des muscles. comme la sensibilit profonde [rcepteurs Il existe des rcepteurs thermiques pour les musculaires, articulaires et tendineux (cf. p. tempratures infrieures 36C (rcepteurs au 278) et la sensibilit douloureuse profonde. froid) et des rcepteurs thermiques pour les Les mcanorcepteurs de la peau sont tempratures suprieures 36C (rcepteurs sensibles trois types de sensations tactiles : au chaud). Plus la temprature est basse (entre la pression, le toucher et les vibrations. 36 et 20C), plus la frquence des impulsions Quand les cellules de Merkel (A2), ou disques dans les fibres nerveuses qui innervent les tactiles (A5), sont stimules la suite de rcepteurs au froid est leve ; c'est l'inverse l'application de diffrentes pressions par exemqui se produit pour les rcepteurs au chaud ple, on enregistre dans les fibres nerveuses (entre 36 et 43C) (C). Entre 20C et 40C, on correspondantes des PA dont la frquence constate une adaptation rapide de la thermo(impulsions/s) est proportionnelle l'intensit de rgulation (rception P-D : une eau 25C ne la pression applique (B1). C'est ainsi que l'on semble froide qu'au dbut). Des tempratures mesure l'intensit de la pression (dtecteurs extrmes sont en revanche ressenties comme d'intensit). Les corpuscules de Meissner (Al) froides ou chaudes en permanence, d'o notre ou rcepteurs de la racine du poil (A4) sont rflexe de protection de la peau contre d'vensensibles au toucher ; ici l'intensit de la tuelles blessures. Pour les tempratures supstimulation (courbure d'un poil par exemple) rieures 45C, il existe probablement des n'intervient pas autant que la vitesse de rcepteurs au chaud particuliers qui seraient variation de l'intensit de stimulation des rcepteurs thermospcifiques de la douleur. (dtecteurs de vitesse) : le nombre des influx La douleur est une impression sensorielle est dans ce cas proportionnel la vitesse (B2). dplaisante accompagne par la conscience Les corpuscules de Pacini (A3) sont spcialiss d'une exprience dsagrable. C'est la rponse dans l'enregistrement des vibrations. Ils ne un message signifiant qu'une lsion menace rpondent que par une impulsion une l'organisme ou est mme dj survenue variation unique de l'intensit de la stimulation, (nociception). L'identification de la cause est quelle que soit la vitesse de la variation. Mais si moins importante que la reconnaissance de (comme dans le cas d'une vibration), cette l'effet. Les douleurs peuvent provenir des vitesse varie constamment (en d'autres termes, viscres (cf. p. 282), des rgions profondes si I''acclration du dplacement de la peau est (maux de tte par exemple) ou de la peau (cf. plus ou moins importante), on enregistre une aussi douleur irradie, p. 282). A propos de frquence d'impulsions proportionnelle cette cette dernire, on distingue une douleur acclration sur les fibres nerveuses immdiate, rapide ( vive ) et une deuxime correspondantes (B3). De tels rcepteurs douleur, retarde ( sourde ) qui dure plus d'acclration se trouvent non seulement dans longtemps. La premire douleur entrane surtout la peau, mais aussi dans les tendons, les des rflexes de fuite (cf. p. 280), la deuxime muscles et les capsules articulaires, ce qui conduit plutt des attitudes de protection montre qu'ils jouent aussi un rle dans la (0,5-1 s plus tard). Les rcepteurs de la douleur sensibilit profonde (cf. p. 278). (terminaisons nerveuses libres) ne sont pas On appelle aussi rcepteurs proportionnels adaptables (mal de dents pendant des jours (P) les rcepteurs du type dtecteurs d'intensit, entiers ! cf. p. 262) sinon une blessure et rcepteurs diffrentiels (D) les rcepteurs prolonge serait vite oublie. du type dtecteurs d'acclration. Les Les lsions des voies douloureuses sont rcepteurs P-D sont des rcepteurs mixtes ressenties comme si elles venaient de la comme ceux qui dtectent la position d'une priphrie : douleur projete (par exemple articulation (sensibilit profonde) : la vitesse de douleurs dans le dos dues l'crasement d'un la variation de position est code par une nerf aprs dplacement d'un disque vertbral). frquence passagrement leve des

276

278

Systme nerveux central et Organes des sens


somatique aux impulsions provenant des fibres la rendant celles-ci inactives. Cette rponse a d'autres origines, notamment l'inhibition de Renshaw (cf. p. 281, C) conscutive l'excitation antidromique des fibres a, et la stimulation des fibres Ib (inhibition autognique, voir ci-dessous). Le rflexe myotatique est complt par d'autres circuits polysynaptiques. Si le rflexe proprioceptif contracte l'extenseur (comme par exemple dans le rflexe patellaire), il faut que les motoneurones du flchisseur correspondant soient inhibs pour permettre une extension efficace, ce qui est possible grce l'intervention d''interneurones inhibiteurs (B1). Pour mettre fin au rflexe, il faut aussi inhiber la contraction de l'extenseur. Quatre mcanismes interviennent alors : a) le fuseau neuromusculaire se relche, ce qui produit une diminution de l'excitation dans les fibres la ; b) pour des tensions leves, les fibres Ib des rcepteurs tendineux inhibent le motoneurone (B2, inhibition autogne ou rflexe myotatique inverse) ; c) par ailleurs, les fibres Ib stimulent les motoneurones du muscle antagoniste (innervation rciproque, B, flchisseur) ; d) les collatrales des motoneurones s'inhibent mutuellement par un interneurone inhibiteur (rcurrent) : la cellule de Renshaw (B et cf. p.

Sensibilit profonde. Rflexes proprioceptifs Les propriocepteurs servent dtecter la position d'une articulation, mesurer la longueur d'un muscle, etc. (sensibilit profonde). Les rcepteurs articulaires, les rcepteurs tendineux et les fuseaux neuromusculaires sont des propriocepteurs (A). Les fibres intrafusoriales des fuseaux neuromusculaires s'tendent entre les fibres stries (extrafusoriales) et sont innerves par les motoneurones effrents. La rgion centrale du fuseau (2 types : fuseaux sac nuclaire, fuseaux chane), en forme de spirale, est entoure par des terminaisons nerveuses (terminaisons annulospirales) qui informent la moelle pinire de l'tat d'tirement du fuseau (fibres la des rcepteurs sac, A-C ; fibres du groupe II pour les rcepteurs chane). Les rcepteurs tendineux (organes de Golgi) se situent la limite muscle-tendon et mesurent la tension du tendon et du muscle.
Les informations en provenance des propriocepteurs vont notamment au cervelet et au cortex (cf. p. 282 et 286), mais en rponse ces informations, des ractions inconscientes (rflexes) sont dj possibles au niveau de la moelle pinire. Quand un muscle squelettique est soudainement tir (par un coup sur son tendon par exemple), les fuseaux neuromusculaires le sont aussi. Leur tirement provoque une stimulation des fibres la (B, C) et des fibres II. Ces fibres passent par la racine postrieure de la moelle pinire et gagnent la corne antrieure o elles excitent directement les motoneurones du mme muscle, entranant une contraction. Il n'y a donc ici Qu'une seule liaison (synapse) entre le neurone affrent (qui vient) et le neurone effrent (qui part). Ainsi, la dure d'un tel rflexe monosynaptique (rflexe myotatique) est particulirement courte (environ 20 ms). Comme la stimulation et la rponse concernent le mme organe, on parle de raction rflexe proprioceptive. Les rflexes l'tirement peuvent aussi tre tests (par ex. avec des lectrodes cutanes) par la stimultion lectrique des nerfs (mixtes) musculaires et par l'enregistrement simultan de l'excitation du muscle : rflexe H de Hoffmann. Une faible stimulation (de l'ordre de 25 V) excite seulement les fibres nerveuses la, l'activation musculaire se faisant avec une latence (temps de raction) de 30 ms environ (vague ou vole H). Si l'intensit du stimulus est augmente (environ 60 V), les motoneurones sont aussi directement activs (vague M aprs 5-10 ms). Avec des stimuli plus importants (95 V), les vagues M augmentent tandis que les vagues H disparaissent. Cette rponse provient du fait que l'excitation antidromique des fibres se heurte sur le corps

281, C).
L'activit rflexe des motoneurones, o aboutissent des centaines d'autres neurones synaptiques, est notamment contrle par les centres supraspinaux cervicaux. Des lsions de ces centres peuvent entraner une exagration des rflexes proprioceptifs (cf. p. 284) alors que l'absence de rflexes proprioceptifs traduit des lsions localises dans la moelle pinire ou dans le nerf priphrique. La terminaison annulospirale peut tre stimule, non seulement par l'tirement de tout le muscle (C. gauche) mais aussi par la contraction de fibre intrafusoriale (C, droite) excite par le motoneurone . ce qui entrane, via les fibres la, une activation indirecte du motoneurone a. Cette boucle y (en liaison avec l'activation directe des fibres a) permet srement une prcision plus grande dans le mouvement musculaire (couplage -). Les fuseaux servent avant tout ajuster la longueur du muscle. Des variations involontaires du muscle sont ainsi corriges par rflexe proprioceptif. Les variations de la longueur musculaire thorique sont modules par les variations d'activit des fibres (sous contrle central), qui dterminent \'tat d'tirement des fuseaux neuromusculaires (principe de la boucle ; C, droite). Les rcepteurs tendineux sont disposs en srie avec les fibres musculaires contractiles. Ils participent principalement au rglage de la tension musculaire (affrences Ib) ; la stimulation d'une simple unit motrice (cf. p. 32) est suffisante pour les stimuler. Ils protgent galement le muscle contre des tensions trop fortes.

280

Systme nerveux central et Organes des sens flchisseurs controlatraux qui se relchent (A6) ; e) vers d'autres segments de la moelle pinire (par des fibres ascendantes ou descendantes ; A7, A8) car tous les flchisseurs et extenseurs ne sont pas innervs par un seul segment. Par ailleurs, les influx douloureux sont vhiculs jusqu'au cerveau o la douleur est rendue consciente (cf. p. 276 et p. 282). Par opposition au rflexe proprioceptif o seuls les motoneurones a sont activs pendant la rponse rflexe (les motoneurones tant inhibs), dans le rflexe extroceptif, les deux types de motoneurones sont activs paralllement. Les fibres du faisceau neuromusculaire (cf. p. 278) se raccourcissent ainsi paralllement celles du muscle, ce qui permet de maintenir largement constants l'tirement et la ractivit des rcepteurs fusoriaux, malgr le raccourcissement du muscle. Mcanismes d'inhibition dans la transmission nerveuse Lors de la transmission synaptique, l'inhibition (cf. aussi p. 30) peut intervenir en avant (inhibition prsynaptique) ou en arrire de l'espace synaptique (inhibition post-synaptique) en agissant sur la membrane. Dans l'inhibition prsynaptique (B), un neurone supplmentaire (B, c) stimule l'extrmit du neurone prsynaptique (B,a). Cette dpolarisation fait chuter l'amplitude du potentiel d'action (cf. p. 26) arrivant sur l'extrmit du neurone a (B), ce qui diminue la quantit de transmetteur d'activation libre dans la fente synaptique (B, d) : la dpolarisation du neurone postsynaptique (B, b) est ainsi moins importante et l'amplitude du potentiel post-synaptique d'excitation (PPSE. cf. p. 30) ne suffit plus, le cas chant, pour dclencher un potentiel d'action (PA) dans le neurone b (B2).
Le mcanisme de l'inhibition post-synaptique (C) est tout fait diffrent : dans ce cas, un interneurone inhibiteur hyperpolarise le neurone post-synaptique (potentiel post-synaptique d'inhibition : PPSI, cf. p. 30).

Rflexes extroceptifs
Contrairement ce qui se produit pour le rflexe proprioceptif (cf. p. 278), les rcepteurs du rflexe extroceptif ne se situent pas dans l'organe cible : l'arc rflexe peut renfermer des neurones somatiques (moteurs, sensoriels) ou vgtatifs ou mme les deux la fois et il compte plusieurs synapses (rflexe polysynaptique). La dure du rflexe extroceptif est donc suprieure celle du rflexe proprioceptif (monosynaptique) et elle dpend en outre de l'intensit du stimulus (sommation temporelle variable dans le SNC). Exemple : dmangeaisons nasales ternuement. Le fait que la rponse rflexe puisse se propager plus ou moins loin suivant l'intensit du stimulus est typique de certains rflexes extroceptifs (par exemple : toussotements toux avec tranglement). Parmi les rflexes extroceptifs, on peut citer des rflexes de protection comme par exemple les rflexes de fuite (cf. ci-aprs), le rflexe cornen, l'coulement lacrymal, la toux, l'ternuement, des rflexes intervenant dans la fonction de nutrition (rflexes de nutrition) comme la salivation, la succion ainsi que les rflexes servant la locomotion (rflexes locomoteurs). A ces rflexes s'ajoutent les nombreux rflexes vgtatifs (circulation, respiration, estomac, intestin, fonction sexuelle, vessie, etc.). Citons encore les rflexes extroceptifs tests lors d'un examen clinique neurologique, comme le rflexe plantaire, le rflexe crmastrien et le rflexe abdominal. Les rflexes extroceptifs les plus typiques sont les rflexes de flexion (rflexes de fuite. A) : on peut remarquer par exemple qu'une stimulation douloureuse sous la vote plantaire droite entrane une flexion dans toutes les articulations de la jambe droite. Les influx affrents sont rpartis dans la moelle pinire : a) par des interneurones excitateurs (A1) vers les motoneurones des flchisseurs du mme ct (ipsilatraux) ; b) par des interneurones inhibiteurs (A2) vers les motoneurones des extenseurs ipsilatraux qui se relchent alors (A3) ; c) par des interneurones excitateurs (A4) vers les motoneurones des extenseurs du ct oppos (controlatraux) (A5) (ce rflexe de flexion crois augmente en outre la distance (de fuite) entre les rcepteurs de la douleur et l'origine de cette douleur et permet de protger le corps) ; d) par des interneurones inhibiteurs vers les motoneurones des

L'interneurone inhibiteur peut tre activ :


a) par des collatrales axonales rcurrentes (C1) des neurones inhiber [inhibition (rcurrente) par les cellules de Renshaw. rtrocontrle ngatif ; C2] ; ou b) directement par le neurone affrent au moyen d'un neurone intermdiaire (C, droite). L'inhibition de l'extenseur ipsilatral (A2, A3) dans le rflexe de flexion en est un exemple. Comme dans ce cas, le muscle antagoniste est inhib ; cet exemple peut aussi servir illustrer l'inhibition antagoniste.

282

Systme nerveux central et Organes des sens territoire de l'paule gauche en cas d'anoxie cardiaque : angine de poitrine). Dans ces cas, ces zones sont souvent anormalement sensibles au toucher et la douleur (hyperesthsie ou hyperalgie). 3. Les fibres sensitives de la tte (noyaux du trijumeau) se projettent aussi sur le thalamus. 4. Deux autres voies se projettent sur le cervelet (principalement celles de la sensibilit profonde) le tractus spinocrbelleux postrieur (C3) et le tractus spinocrbelleux antrieur (C4). Lors d'une section hmilatrale de la moelle pinire (syndrome de Brown-Squard), on observe (en raison de l'agencement des voies) une paralysie motrice tout d'abord flasque, puis spasmodique du ct ls, des troubles du toucher de ce mme ct et une augmentation de la sensibilit douloureuse et thermique controlatrale(anesthsie sensorielle dissocie). Au niveau du thalamus, les voies affrentes relaient une deuxime fois pour se projeter sur le gyrus post-central et sur d'autres voies corticales. Comme pour les voies visuelles et auditives, il existe ici aussi des voies de projection thalamocorticales spcifiques (voies de projection, D) partant de zones thalamiques bien dfinies.
Inversement, il existe des zones d'o partent des voies non spcifiques (rticulaires) vers presque toutes les rgions corticales (principalement cortex frontal) (E). La stimulation de ces voies part de la formation rticule qui joue non seulement un rle dans la motricit (cf. p. 284) mais reoit aussi des informations de tous les organes des sens et de toutes les voies affrentes de la moelle pinire (yeux, oreilles, sensibilit superficielle, etc.), ainsi que des ganglions de la base. Les voies rticulaires jouent notamment un rle fondamental dans le niveau de vigilance et d'veil (SRAA, cf. p. 292), transmettent des informations affectives et motionnelles (de la douleur par exemple) et ont des fonctions vgtatives complexes (sur la circulation, la respiration, les hormones, etc.). A ct des aires de projection primaires, on trouve dans le cortex une srie d'aires d'association (aires associatives) qui sont aussi relies au thalamus (voies d'association mixtes). Les affrences sensorielles qui se dirigent vers le cortex peuvent tre inhibes au niveau de tous les relais (moelle pinire, bulbe et thalamus) par des voies descendantes (provenant du cortex). Celles-ci permettent notamment dfaire varier le champ rceptif, de rgler le seuilet (lors d'une affrence commune d'une origine diffrente) de rechercher une modalit sensorielle.

Transmission centrale des stimulations sensorielles Les rcepteurs sensoriels de la tte (organes des sens) et de la peau informent le systme nerveux central (SNC) sur l'environnement (cf. p. 276). Les rcepteurs musculaires tendineux et articulaires de l'appareil locomoteur renseignent sur la position du corps, le tonus musculaire, etc. (cf. p. 278 et suiv.) au mme titre que l'organe de l'quilibration (cf. p. 298). Ces informations sont en grande partie transmises aux centres somatotopiques (ou sensomoteurs) situs au niveau du gyrus postcentral du cortex o, comme pour le cortex sensorimoteur, chaque partie du corps se projette sur une aire corticale correspondante (aire de projection : reprsentation somatotopique proportionnelle la richesse de l'inervation ; A, B). C'est l qu'on peut enregistrer, aprs stimulation priphrique, des potentiels voqus locaux traduisant l'excitation des aires corticales correspondantes. Les informations en provenance de la peau (sensibilit superficielle) et de l'appareil moteur (sensibilit profonde) arrivent la moelle pinire par la racine postrieure ; de l, elles atteignent le cerveau par les voies suivantes : 1. Les fibres des cordons postrieurs (C1) ne relaient pas dans la moelle pinire ; leur premier relais se situe dans les noyaux des cordons postrieurs du bulbe. De l, une partie des rcepteurs post-synaptiques gagne le cervelet (cf. p. 286), l'autre partie croise vers le ct oppos et se dirige vers le thalamus. Les fibres des cordons postrieurs vhiculent des informations concernant la pression, le toucher et la sensibilit profonde et transmettent ainsi des renseignements sur la position (consciente) du corps. 2. Les nerfs sensitifs correspondants aux rcepteurs de la douleur, de la temprature, une partie des rcepteurs de la pression et du toucher croisent vers le ct oppos dans le segment mdullaire correspondant pour former, dans le cordon latral antrieur de la moelle pinire, le tractus spinothalamique. Celui-ci se projette sur le thalamus en passant par le tronc crbral (C2). Comme ces fibres conduisent aussi les informations douloureuses en provenance des viscres, la douleur est souvent ressentie dans le territoire de peau correspondant au mme segment mdullaire (zones de Head) : douleur irradie (par exemple dans le

284

Systme nerveux central et Organes des sens et des parties pontiques de la formation rticule (faisceaux rubrospinal et rticulospinal latral. A) ont surtout des effets inhibiteurs sur les motoneurones et (cf. p. 278) des extenseurs et un effet excitateur sur les flchisseurs. Inversement, les voies descendantes en provenance du noyau de Deiters et des parties mdullaires de la formation rticule (faisceaux vestibulospinal et rticulospinal mdian) inhibent les flchisseurs et stimulent les extenseurs (A). La section du tronc crbral en dessous du noyau rouge entrane une rigidit de dcrbration car, dans ce cas, c'est l'influence du noyau de Deiters sur les extenseurs qui prdomine. Les centres moteurs du tronc crbral constituent les relais des rflexes de posture et de redressement, dont la fonction est de maintenir (involontairement) la posture et l'quilibre du corps. Les rflexes de posture dterminent le tonus musculaire (cf. p. 40) et l'accommodation du cristallin (cf. p. 299, C). Des affrences en provenance du labyrinthe (rflexes toniques labyrinthiques) et des propriocepteurs du cou (rflexes toniques cervicaux) modulent ces rflexes. Ces mmes affrences interviennent dans les rflexes de redressement (rflexes labyrinthiques et cervicaux) dont le rle est de toujours ramener le corps dans sa position normale. C'est d'abord la tte (en rponse aux affrences labyrinthiques, cf. p. 298), puis le tronc (en rponse aux propriocepteurs cervicaux) qui sont successivement ramens dans leur position normale. En outre, des affrences en provenance des yeux, des oreilles, du nez (odorat) et des rcepteurs de la peau modulent aussi ces rflexes de redressement. Par ailleurs, les rflexes statocintiques qui interviennent par exemple dans la prparation au saut ou dans le nystagmus (cf. p. 314), sont galement importants pour la posture et l'quilibration. (Lgende pour B et C : cf. p. 288).

Motricit posturale A quelques exceptions prs, l'organisme se manifeste dans l'environnement par des mouvements (cf. p. 275, A). On peut opposer cette motricit dirige {motor-move-system, cf. p. 288) une motricit posturale (motorhold-system) dont le but est de contrler l'quilibre du corps et sa position dans l'espace. L'ancienne classification anatomique du systme moteur en systmes pyramidal et extrapyramidal ne se justifie plus du point de vue fonctionnel. Les motoneurones qui innervent les muscles squelettiques quittent la moelle pinire par la corne antrieure (cf. p. 273, B). Dj, au niveau de la moelle pinire, on peut retrouver des rflexes relativement simples comme les rflexes proprioceptifs (cf. p. 278) mais on peut aussi avoir affaire des schmes moteurs plus compliqus, mettant en jeu des rflexes de flexion (cf. p. 280) et quelques rflexes de marche. La section de la moelle pinire (paraplgie) est suivie d'abord d'une dfaillance de tous les rflexes priphriques (arflexie. choc spinal), puis d'une rcupration de certains rflexes malgr cette section. Normalement les rflexes spinaux sont moduls par les centres suprieurs (supra-spinaux). La motricit posturale est contrle, en premier lieu, par les centres moteurs du tronc crbral : noyau rouge (Al), noyaux vestibulaires (A4) (en particulier le noyau latral de De/fers : cf. p. 286) et une partie de la format/on rticule (A2, A3) Les affrences principales de ces centres viennent du labyrinthe (organe de l'quilibration ; A et cf. p. 298), des propriocepteurs (cf. p. 278) du cou (A), du cervelet (cf. p. 286) et du cortex moteur (directement et via les ganglions de la base. A). Ces affrences sont prises en charge par les collatrales de la voie pyramidale (C et cf. p. 288) et par d'autres voies. Les voies descendantes en provenance du noyau rouge

286

Systme nerveux central et Organes des sens


Les lsions des hmisphres crbelleux se traduisent par des troubles de l'initiation, de la coordination et de l'arrt des mouvements moteurs volontaires et dans la reprogrammation rapide du mouvement oppos (diadococinsie). Il s'en suit le dveloppement d'un tremblement au fur et mesure que l'objectif prvu approche (tremblement d'intention), une dtrioration de la capacit d'apprcier les distances (dysmtrie) et de terminer les mouvements (phnomne de rebond) : l'enchanement des mouvements rapides n'est plus possible : on parle d'adiadococinsie. De plus, l'locution est lente, monotone et de mauvaise qualit (dysarthrie). Les voies effrentes du cortex crbelleux sont formes par les neurones provenant des cellules de 6 Purkinje (environ 15.10 cellules). Elles ont une action inhibitrice sur les noyaux crbelleux avec lesquels elles sont connectes. Les affrences de la moelle pinire qui font relais dans l'olive infrieure se prolongent par les fibres grimpantes et se terminent au niveau des units fonctionnelles de modulation du cortex crbelleux (microlambeaux longitudinaux). Leurs (nombreuses) synapses excitatrices amplifient l'effet inhibiteur des cellules de Purkinje. Les autres affrences du cervelet sont les fibres moussues. Celles-ci peuvent soit accrotre l'action inhibitrice des cellules de Purkinje par excitation des innombrables cellules granuleuses et de leurs fibres parallles, soit l'annuler par l'intermdiaire d'interneurones inhibiteurs (cellules de Golgi). Une dsinhibition directe peut s'effectuer par l'intermdiaire des cellules toiles (stellaires) et en corbeille : convergence (environ 105 fibres parallles 1 cellule de Purkinje) et divergence (collatrales d'une fibre grimpante 10-15 cellules de Purkinje) peuvent se dvelopper simultanment au niveau de la chane de transmission des signaux. L'ensemble des fonctions d'intgration et de coordination du cervelet, et des fonctions des autres centres moteurs (cf. p. 278 et suiv., p. 284 et 288) et des organes des sens, peut tre mis en vidence en prenant l'exemple d'une joueuse de tennis (B) : pendant que son partenaire se prpare envoyer la balle, elle oriente son corps dans la direction que va prendre la balle (motricit volontaire), mouvement qui ncessite un appui (jambe droite) et un quilibre (bras gauche) adquats (motricit posturale). La motricit oculaire sert garder la balle dans son champ visuel ; le cortex visuel analyse la trajectoire et la vitesse de la balle. Le cortex associatif programme le mouvement renvoyer la balle , pour lequel il faut non seulement tenir compte de la balle, du filet, du terrain adverse, de la position du partenaire mais encore prvoir le recul d au renvoi de la balle, recul qui devra tre contr par des mouvements d'quilibration. Grce au programme moteur du cervelet (et des ganglions de la base), le cortex sensorimoteur fait excuter le mouvement projet ; la balle est non seulement frappe et renvoye dans le terrain adverse, mais encore souvent anime d'un mouvement de rotation ( coupe ) par un coup tangentiel (motricit volontaire rapide acquise ).

Rle du cervelet
Le cervelet est un centre de contrle important des fonctions motrices. Il coordonne les mouvements et la posture et est impliqu dans la programmation des mouvements. Les parties phylogntiquement les plus anciennes. L'archiet le paleocerebellum, sont situes en position mdiane. L'archi-cervelet et le palocervelet comprennent pour le premier le nodule et le flocculus, pour le second la pyramide, l'uvule, les lobes paraflocculaires et une grande partie du lobe antrieur. La pars intermedia peut aussi tre considre comme faisant partie du cervelet moyen. Le neocerebellum, partie phylogntiquement la plus rcente, trs dveloppe chez l'homme, est situe latralement. Le cervelet moyen (A1, 2) est la rgion mise en jeu pour le contrle des dcisions motrices (cf. p. 284) et pour le contrle visuel moteur. Il reoit des affrences d'origine spinales, vestibulaires et visuelles aussi bien que des effrences de signaux moteurs concernant les muscles squelettiques. Les fibres sortantes du cervelet moyen se dirigent via les noyaux globosus, emboliforme et fastigial (noyaux interposs), vers les centres moteurs de la moelle pinire et vers le noyau vestibulaire (noyau de Deifers). Les lsions du cervelet mdian entranent des troubles de l'quilibration et de la motricit oculaire (nystagmus pendulaire) et une dmarche tronculaire ataxique (mouvements incertains et excessifs). Le cervelet latral (hmisphres) est plus particulirement impliqu dans la programmation des mouvements (A3 et p. 288). Sa flexibilit fonctionnelle rend possible l'adaptation motrice et l'apprentissage des processus moteurs. Il est reli au cortex crbral par deux types de voies. De manire affrente, il est connect aux rgions corticales (cortex associatif parital, prfrontal et prmoteur, cortex sensitivomoteur et cortex visuel) qui sont principalement mises en jeu dans la phase de plannification des mouvements (cf. p. 288) au moyen du noyau du pont et des fibres moussues (voir ci-dessous), tandis que, par I'olive infrieure et les fibres montantes (voir cidessous), il reoit des affrences motrices des centres cortical et subcortical. Les effrences du cervelet mdian se font principalement par des noyaux moteurs du thalamus vers le cortex moteur.

288

Systme nerveux central et Organes des sens transmises au thalamus moteur, au striatum, au noyau de l'olive infrieure et au pont (de l sur le cervelet latral ; cf. p. 287. A3), et au tronc crbral (cf. p. 285, A) ; ces rgions font partie de la boucle supraspinale de rtroaction. Les ganglions de la base sont mis en jeu dans plusieurs boucles corticocorticales (A) de signaux (squeletto- et oculomoteurs) qui servent principalement transformer le plan d'un mouvement projet en sa ralisation (voir cidessous). Dans la boucle squelettomotrice, par ex., les signaux (surtout des aires 4 et 6) gagnent le striatum (l'agent stimulant de la transmission est le glutamate), puis par deux voies parallles (via le pallidum interne et le locus niger ou substance noire) rejoignent le thalamus moteur (A). Chacune de ces deux voies comporte deux neurones inhibiteurs placs en srie (avec le GABA comme transmetteur), qui produisent dans chaque cas une dsinhibition dans le second neurone. La voie thalamocorticale vers l'aire 6 complte la boucle. La voie inverse (par ex. la voie dopaminergique de la substance noire au striatum) sert primitivement la modulation des signaux. Depuis l'intention d'un mouvement volontaire jusqu' sa ralisation, les tapes du trajet nerveux sont probablement les suivantes : dans les aires sous-corticales crbrales principalement, par un mcanisme inconnu, l'ordre pour une activit motrice est donn (B1). Cette information gagne le cortex associatif (squelettomoteur, surtout aire 6), ou le mouvement projet se forme (B2). On peut enregistrer cet endroit un potentiel de disponibilit (environ 1 s avant le mouvement, mme si celui-ci n'a t que pens). Par l'intermdiaire des boucles faisant intervenir le cervelet (cf. p. 286) ou les ganglions de la base, la plus grande partie des programmes moteurs du mouvement peuvent tre rappels (B3). Ces programmes atteignent, aprs relais au niveau du thalamus, les aires 4 et 6 qui contrlent l'excution du mouvement (B4).

Motricit dirige ou volontaire Les mouvements intentionnels sont contrls par le cortex (sensori)moteur (en troite coopration avec le systme moteur postural ; cf. p. 284 et suiv.). Il comprend le cortex moteur primaire au niveau du gyrus prcentral (aire 4) et, dans un sens plus large, le cortex sensorimoteur secondaire (aire 6) situ en avant de celui-ci (en position rostrale). Ces deux rgions sont, comme le thalamus moteur et le striatum, organises en fonction des diffrentes rgions du corps (reprsentation somatotopique ; cf. p. 285. B). Les rgions du corps motricit fine (doigts, visage) y ont une reprsentation relativement importante. Tandis que les neurones provenant de l'aire 4 peuvent seulement provoquer les contractions de petits groupes musculaires (par ex. la flexion des doigts), une excitation (plus durable) de l'aire 6 (probablement trs bien coordonne avec l'aire 4) amne la ralisation de mouvements plus complexes (par ex. la rotation du tronc). La latence prolonge, de l'ordre de 100 ms. entre le dbut de l'impulsion au niveau de l'aire 4 et le mouvement (volontaire), est apparemment ncessaire aux phnomnes de sommation temporale sur le motoneurone. Les effrences du cortex moteur primaire atteignent le motoneurone par la voie pyramidale (cf. p. 285, C) et par les centres moteurs du tronc crbral (cf. p. 285, A). Parmi les signaux moteurs de la voie pyramidale correspondant des mouvements intentionnels, seuls ceux correspondant des mouvements fins (doigts) sont transmis de faon monosynaptique jusqu'aux motoneurones , tandis que la grande majorit des autres y parviennent aux moyens 6'interneurones spinaux : diffrents types de mouvements organiss segmentai-rement (arcs rflexes) sont aussi impliqus. Les fibres de la voie pyramidale provenant du cortex somatosensoriel (gyrus postcentral : cf. p. 283, B) modulent probablement la transmission des signaux sensoriels (cf. p. 282). Les copies de la commande motrice sont

290

Systme nerveux central et Organes des sens motions ( monde intrieur ). Le systme limbique comprend une zone corticale (hippocampe, gyrus parahyppocampique, gyrus cingulus, qui font partie du cortex olfactif) et une zone subcorticale (corps amygdalien, aire septale, noyau thalamique antrieur). Il existe des connections rciproques avec l'hypothalamus latral (principalement pour le rappel des programmes; voir ci-dessus), et avec les cortex temporal et frontal. Ces derniers servent, avant tout, pour l'intgration (importante dans la dtermination du comportement) de la perception et de l'valuation des signaux provenant du monde extrieur , et pour le contenu mnsique. Le systme limbique commande galement l'expression des motions (peur, colre, fureur, ennui, joie etc.), ce qui est important pour les effets produits sur l'environnement social. Rciproquement, les odeurs agissent comme des signaux en provenance de l'environnement et sont intimement lis au comportement. C'est ce que traduisent certaines expressions consacres telles que atmosphre familire (raction d'alarme inutile). Les voies du systme monoaminergique (neurones noradrnergiques, dopaminergiques et srotoninergiques) sont particulirement importantes pour la rgulation comportementale globale qui rayonne du tronc crbral vers toutes les autres parties du cerveau.
L'autostimulation exprimentale, principalement des aires adrnergiques conduit un renforcement positif (veil de l'intrt, rcompense) tandis que les neurones srotoninergiques font partie d'un systme de dsintressement . Les systmes monoaminergiques sont aussi des sites d'actions pour les agents psychopharmaceutiques.

Hypothalamus. Systme limbique. Cortex associatif L'hypothalamus est le centre de rgulation de tous les processus vgtatifs (cf. p. 50 et suiv.) ainsi que de la plupart des processus endocriniens (cf. p. 213 et suiv.) de l'organisme. C'est donc le principal organe d'intgration pour la rgulation interne de l'organisme. L'hypothalamus mdian est dot de rcepteurs thermiques qui assurent la rgulation de la temprature corporelle (cf. p. 194) et d'osmorcepteurs qui assurent la rgulation de l'osmolalit (cf. p. 335) ; le contrle de l'quilibre hormonal (cf. p. 240) est assur par des rcepteurs qui ont pour rle de mesurer (par contrle de l'information reue : rtrocontrle) le taux d'hormones dans le sang, etc. L'hypothalamus est mme de contrler les processus hormonaux aussi bien autonomes que vgtatifs et somatiques dont il a la charge, de telle sorte que l'organisme prsente : a) un comportement dfensif (raction d'alarme) : b) un comportement qui stimule la nutrition et l'alimentation (comportement nutritif) ; c) une raction thermorgulatrice (cf. p. 194) ; ou d) un comportement permettant la reproduction (comportement reproductif). Ici, l'hypothalamus slectionne une sorte de programme, auquel participent les hormones et le systme nerveux vgtatif et somatique en tant coutils d'activation et d'inhibition des structures et organes priphriques (A). L'augmentation de la vascularisation musculaire, de la pression sanguine et de la respiration, de mme qu'une inhibition de la vascularisation cutane et gastro-intestinale, font partie du comportement dfensif. Un programme similaire est mis en jeu durant l'exercice physique. Le comportement nutritif comprend galement un accroissement de la pression sanguine, mais la vascularisation et la motilit gastro-intestinales augmentent alors que la vascularisation musculaire est diminue (cf. p. 155). La rgulation nerveuse centrale du dsir, les mcanismes neuronaux de l'excitation sexuelle, la rgulation hormonale au cours de la grossesse (cf. p. 268). etc., font partie du comportement reproductif. Le systme limbique rgule principalement le comportement inn et acquis ( choix du programme ) et est le site priviligi du comportement instinctif, des motivations et des

Le cortex non spcifique ou cortex associatif est form : 1) d'aires prfrontales et 2) de portions limbiques du cortex frontal telles que 3) les aires temporales, paritales ou occipitales. Il est responsable de certaines fonctions intgratives du cortex crbral. Ainsi, l'aire 3 est responsable des plus hautes activits sensorielles, tandis que l'aire 2 a pour effet de soumettre le comportement inn aux contrles acquis, par ex. certaines intentions, projets ou volonts, et de rconcilier des motivations internes et externes qui divergent les unes des autres. Les lsions du cortex frontal provoquent des modifications de la personnalit comme l'enttement par exemple (rptition constante d'une activit dj commence), une plus grande distraction, des modifications de la notion du temps , une perte de motricit et une irritabilit accrue, des tats euphoriques, etc.

292

Systme nerveux central et Organes des sens non REM). Si l'on rveille des personnes qui dorment pendant l'un ou l'autre de ces 2 types de sommeil (ce qui est tout aussi difficile dans le cas du sommeil REM que dans le cas du sommeil profond), celles qui taient en phase de sommeil REM dclarent beaucoup plus souvent avoir rv que celles qui taient en phase de sommeil NREM, dont les rves sont plus intellectuels . La proportion de sommeil REM durant un cycle de sommeil diminue avec l'ge. Lorsque l'on est arrach au sommeil REM (rveil durant cette phase), la dure du sommeil REM peut augmenter au cours des nuits suivantes. Le sommeil REM est ainsi rattrap . L'alternance veille-sommeil normale est rgule par une horloge interne (rythme circadien) dont l'origine est inconnue. La priode veille-sommeil circadienne dure exactement 25 heures. Un tel rythme veillesommeil ne peut exister qu'en tat d'isolement total de l'environnement (cave sans fentres, grotte, etc. ; D). Ce rythme est normalement synchronis sur une priode de 24 heures par un marqueur de temps externe, notamment la clart (jour) et l'obscurit (nuit). Lors d'un dcalage horaire (voyage lointain dans le sens est-ouest), il faut compter plusieurs jours de resynchronisation. De toute vidence, il existe plus d'une horloge interne , car la priodicit de la temprature corporelle par exemple (cf. p. 331 ) peut ne pas suivre l'alternance veillesommeil lorsqu'il n'y a pas de synchronisation. Comme le montre l'EEG, le sommeil n'est pas seulement une mise au repos du cerveau mais aussi une forme d'organisation crbrale diffrente de celle de l'tat de veille. Les origines exactes de l'tat de veille ou de sommeil sont loin d'tre connues. Parmi les nombreuses thories du sommeil, celles postulant l'existence de facteurs endognes du sommeil sont redevenues attractives. Il y en a deux : soit une substance s'accumule durant les heures d'veil et provoque fatigue et sommeil ds qu'elle atteint une certaine concentration, soit une substance facilitant le sommeil est libre au commencement de celui-ci. Des faits exprimentaux confirment ces thories : l'accumulation ou la libration d'oligopeptides tout fait spcifiques semblent mme de provoquer les diffrentes formes de stades de sommeil.

lectroencphalogramme (EEG). Comportement veil-sommeil Comme dans le cas de l'ECG (cf. p. 168), il est possible d'enregistrer les variations de potentiel du cortex crbral sur toute la bote crnienne travers le scalp : c'est l'lectroencphalogramme (EEG ; A). Normalement, ces variations de potentiel (enregistrements lectroencphalographiques) sont surtout dtermines par le degr d'veil et varient aussi bien en amplitude (a) qu'en frquence (f) (B) : les ondes . prdominent chez l'individu adulte dtendu (au repos, les yeux ferms) (f 10 Hz; a 50 V) : on parle d'EEG synchronis. Si les yeux restent ouverts, si d'autres organes des sens sont stimuls ou si, par exemple, un calcul mental difficile est effectu, les ondes disparaissent alors (blocage du rythme ) et on enregistre leur place des ondes (f 20 Hz ; a infrieure celle des ondes ) : l'EEG est dit dsynchronis. De tels tracs lectroencphalographiques rvlent une intensification de l'attention et une augmentation (par l'adrnaline par exemple) de l'activit ( arousal activity ) du systme rticul activateur ascendant (SRAA) (cf. aussi p. 282). En clinique, l'EEG est un lment de diagnostic important en cas d'pilepsie par exemple (pointes-ondes localises ou gnralises; B), pour l'apprciation du degr de motricit du cerveau, pour la surveillance de l'anesthsie et pour la dtermination de la mort crbrale (EEG plat). Au cours de l'endormissement (stades A/B/C, sommeil lger ; C), on enregistre des ondes 9 de basse frquence (A) qui se transforment en ondes encore plus lentes pendant le sommeil profond (stades D/E). Ces diffrents stades de sommeil, constituant le sommeil lent, se rptent 4 ou 5 fois par nuit, entrecoups par des phases de sommeil rapide ou sommeil paradoxal (C). Le stade des REM joue un rle particulier dans la rptition du cycle. Durant cette phase, bien que la plupart des muscles squelettiques soient relaxs, des contractions soudaines des doigts ou de la face, une stimulation du pnis et surtout des mouvements oculaires rapides apparaissent (Rapid Eye Movements, sommeil REM). Tous les autres stades sont globalement appels sommeil NREM (sommeil

294

Systme nerveux central et Organes des sens contre ils en sont incapables s'ils utilisent leur main gauche car le traitement a lieu dans l'hmisphre droit. Cet hmisphre droit est galement le sige de facults hautement dveloppes, par exemple les facults de mmorisation. La comprhension musicale et la reconnaissance des formes y seraient mme plus dveloppes. Dans la mesure o les connexions interhmisphriques sont intactes, la prise de conscience de ces perceptions ne s'effectue cependant que dans l'hmisphre gauche. Les troubles du langage (aphasies) peuvent tre dus une perturbation soit du contrle des organes de la parole (aphasie motrice), soit de la comprhension du langage (aphasie sensorielle) (cf. p. 324). L'amnsie aphasique constitue une troisime forme d'aphasie qui se caractrise par l'oubli des substantifs.
La mmoire reprsente un autre aspect de la conscience (A). On distingue une mmoire sensorielle qui ne retient l'information venant des sens que pendant un temps trs bref (< 1 s) et de faon automatique, Une faible partie de cette information parvient la mmoire primaire qui, elle, n'en stocke qu'environ 7 bits (cf. p. 274) et durant quelques secondes seulement. Mais pendant ce temps, la plupart de ces informations auront t traduites en mots. Des exercices rpts (consolidation) permettent la mmorisation long terme des in format ions dans la mmoire secondaire (A) ; leur rappel ne peut cependant s'effectuer que d'une manire relativement lente. Dans la mmoire tertiaire , par contre, ne sera stock que ce qui aura t frquemment rpt (criture, lecture, noms propres); cette mmorisation

La conscience, le langage et la mmoire La conscience est caractrise par : a) le pouvoir de focaliser son attention; b) la facult d'abstraction ; c) la facult de verbalisation, c'est--dire d'exprimer les vnements par des mots ; d) la capacit d'laborer des projets et d'tablir de nouvelles relations mentales partir d'expriences passes ; e) la prise de conscience de soit ; et f) la facult d'tablir des valeurs. La conscience est sous-tendue par l'existence d'un systme nerveux hautement dvelopp capable par exemple de matriser, dans son environnement (facult d'adaptation), des situations qui ne peuvent l'tre par le jeu des seuls rflexes. Nous ne disposons que de trs peu de renseignements en ce qui concerne l'activit nerveuse qui sous-tend la conscience. On suppose qu'elle ncessite une interaction entre le cortex crbral et la formation rticule (cf. p. 282 en bas et 292). Le langage constitue une haute performance du cerveau humain et reprsente une part importante de la conscience de l'homme. D'une part, il sert de moyen de communication pour la rception d'informations, par les yeux (lecture), par l'oue ou mme par le toucher chez un aveugle (Braille), et pour l'mission d'informations par le biais de l'criture et de la parole. D'autre part, il est ncessaire pour rendre conscientes les impressions sensorielles, c'est--dire pour en faire des concepts qui pourront ensuite tre exprims par des mots. Ce n'est que grce cette laboration de concepts et leur formulation verbale qu'est possible un stockage rationnel au sein de la mmoire (cf. ci-dessous). L'laboration ainsi que le traitement des concepts et du langage ne sont pas reprsents de faon symtrique dans les deux hmisphres. D'aprs l'observation de malades chez lesquels on a t amen pratiquer une section des connexions interhmisphriques (en anglais : split brain), on peut conclure que, dans la majorit des cas, c'est l'hmisphre gauche (hmisphre dominant) qui est le sige du langage. Ces malades porteurs d'un split brain sont tout fait capables de dnommer un objet s'ils le touchent de leur main droite, car les informations sensorielles qui en proviennent sont traites par l'hmisphre gauche. Par

durera la vie entire, tout en restant d'un accs trs rapide.


Le support de la mmoire primaire (ou mmoire court terme) rside probablement dans l'excitation de circuits neuronaux en forme de boucles, tandis que celui de la mmoire long terme serait plutt le fait de mcanismes biochimiques (synthse protique).

Les troubles de la mmoire (amnsie) :


cliniquement, on est amen distinguer les amnsies rtrogrades et les amnsies antrogrades. Dans les amnsies rtrogrades qui peuvent tre dues une commotion crbrale ou un lectrochoc, on constate une perte de la mmoire primaire et, de faon passagre, des difficults se rappeler des souvenirs stocks dans la mmoire secondaire. Dans les amnsies antrogrades, on note une incapacit transmettre de nouvelles informations de la mmoire primaire la mmoire secondaire (syndrome de Korsakoff).

296

Systme nerveux central et Organes des sens


dsensibilisation chimique des rcepteurs ; aprs environ 1 min l'adaptation neuronale apparat. Voies olfactives. Les axones des cellules sensorielles se projettent vers le haut en faisceaux ou filets olfactifs allant vers le bulbe olfactif o, dans la rgion glomrule . 100-1000 d'entre eux convergent sur chaque cellule mitrale (transmetteur : la carnosine?). Les cellules priglomrulaires et granulaires, qui sont sujettes l'inhibition effrente, runissent les cellules mitrales les unes aux autres et les inhibent. Dans la direction oppose, les cellules mitrales ont un effet excitateur sur les mmes (rciproques) synapses. Ces circuits rendent possible l'auto-inhibition et l'inhibition latrale, aussi bien que la dsinhibition par les centres suprieurs. Les axones des cellules mitrales se projettent centralement, atteignant entre autre le cortex, l'hypothalamus, le systme limbique et la formation rticule.

L'olfaction Les 10 cellules sensorielles primaires sensibles au got sont situes dans le neuropithlium de la tache olfactive (A). Ce sont des cellules bipolaires ; les terminaisons dendritiques portent 5-20 cils olfactifs, recouverts d'une couche de mucus ; les axones partent vers les centres (B). Les substances odorantes arrivent la muqueuse olfactive grce au courant d'air respiratoire, phnomne accentu par le reniflement, et doivent tre solubilises dans la couche de mucus avant d'atteindre les protines rceptrices de la membrane ciliaire. Vu les nombreuses qualits des odeurs, le nombre des types de rcepteurs est estim de plusieurs douzaines plusieurs milliers. Une cellule sensorielle est sensible plusieurs substances odorantes (pas toutes), et chacune son propre spectre qui recouvre partiellement celui des autres. Une odeur particulire stimule ainsi une population bien dfinie de rcepteurs, dont la stimulation combine dtermine le got au niveau du SNC. Comme pour les hormones (cf. p. 242), la substance odorante se fixe son rcepteur protique spcifique sur la membrane ciliaire, puis (pour beaucoup de ces substances mais pas toutes) par l'intermdiaire de la Gs-protine, active l'adnyl cyclase. L'AMPc ainsi form permet l'ouverture des canaux cationiques membranaires (directement ou par phosphorylation ?) ; ceci provoque finalement, grce l'entre de Na+ (et de Ca2+ ?), la dpolarisation de la cellule sensorielle (C). Il existe une autre hypothse : la substance odorante provoque elle-mme l'ouverture des canaux cationiques et l'AMPc les referme nouveau par phosphorylation. Pour d'autres substances, le GMPc et l'IP3 agissent, sans discussion possible, comme transducteurs. Certains stimuli (par ex. les acides) activent galement les terminaisons libres (du nerf trijumeau) situes dans la muqueuse nasale.
Seuils de perception. Il suffit de 4.10-15 g de mthylmercaptan (contenu dans l'ail) par litre d'air pour donner l'impression que a sent quelque chose ( = perception ou seuil absolu de perception). Pour une -13 concentration de 2.10 g/l. la substance odorante est reconnue (seuil de reconnaissance). Ces perceptions liminaires dpendent de l'humidit (hygromtrie) et de la temprature de l'air et sont, pour d'autres 10 substances 10 fois plus leves. Le seuil diffrentiel l/l de 0.25 (cf. p. 306) est relativement lev. L'adaptation rapide (D) est probablement due une
7

Les fonctions de l'odorat sont par exemple :


1. le dclenchement de scrtions salivaires et gastriques par des odeurs agrables et inversement, la mise en garde contre des aliments avaris par des odeurs dplaisantes (cf. p. 202 et suiv. ) ; 2. la surveillance de l'hygine corporelle (odeurs de sueur, d'excrments) ; 3. la reconnaissance d'information sociale au travers d'odeurs reconnues comme familires ou trangres ; 4. l'influence sur le comportement sexuel; et 5. les influences sur l'affectivit en gnral (sentiment d'envie et de dgot par exemple).

La gustation Les rcepteurs gustatifs de la langue et du


palais sont solidaires d'un corpuscule appel le bourgeon du got (E). Les sensations gustatives en provenance des cellules sensorielles sont achemines par les paires de nerfs crniens VII, IX et X jusqu'au noyau du faisceau solitaire. La gustation permet de diffrencier quatre saveurs fondamentales (sucr. sal. acide et amer) dont les rcepteurs spcifiques sont ingalement rpartis la surface de la langue (G). Les diffrenciations gustatives plus fines (pomme, poire par exemple) sont le fait de l'olfaction. Les seuils de reconnaissance gustatifs sont de l'ordre de 4 mg/l d'eau pour la quinine (amertume) et de 1 g/l pour NaCI ; ils sont donc infiniment plus levs que les seuils olfactifs. Les seuils diffrentiels relatifs (cf. p. 306) s'lvent au maximum 0,20. La concentration des molcules gustatives dtermine si le got sera reconnu comme agrable ou dsagrable (F). Les fonctions du got permettent par exemple le contrle des aliments et le dclenchement de la scrtion salivaire et gastrique (cf. p. 202 et 208). (Par contrle des aliments , on sous-entend qu'un got dsagrable peut provoquer un rflexe nauseux, ou que l'amertume, dont le seuil est particulirement bas, peut mettre en garde contre un empoisonnement.)

298

Systme nerveux central et Organes des sens


permet aux cellules sensorielles, c'est--dire les kinocils des maculae, de reconnatre des directions trs varies. Les maculae ont donc pour fonction de dtecter des mouvements linaires de translation et surtout les dviations de la position de la tte par rapport la verticale, tandis que les canaux semicirculaires mesurent des acclrations angulaires au cours de mouvements rotatoires. Les neurones bipolaires du ganglion vestibulaire (A9) acheminent l'excitation vers les noyaux vestibulaires. De l partent des voies trs importantes en direction des noyaux des muscles oculomoteurs du cervelet (cf. p. 286), des motoneurones de la musculature squelettique et de la circonvolution post-centrale (sige de l'orientation spatiale consciente). Les rflexes dclenchs partir de l'organe vestibulaire contrlent essentiellement deux mcanismes : a) le maintien de l'quilibre corporel (par la motricit posturale, cf. p. 284), et b) la constance d'une perception visuelle correcte du monde environnant nonobstant les mouvements du corps et de la tte (par la motricit oculaire). Par exemple l'inclinaison brutale (B) d'un plan sur lequel est plac un sujet produit une excitation vestibulaire qui entranera une puissante extension du bras et de la cuisse du ct aval (raction de soutien) et une flexion du bras du ct amont (B2). Un malade souffrant de troubles de l'quilibration ne pourra pas ragir et perdra ainsi l'quilibre (B3). Les relations troites entre le vestibule et les noyaux des muscles oculomoteurs (C) expliquent que toute dviation de la position de la tte sera immdiatement corrige par des mouvements de compensation des yeux, ce qui facilite considrablement l'orientation dans l'espace. tant donn que le vestibule est incapable par luimme de distinguer l'origine d'un mouvement (provient-il de la tte ou du corps entier ? renseignement bien sr indispensable pour le maintien de la posture), cette fonction sera donc assure par l'intermdiaire de connexions nerveuses trs troites (cf. p. 284 et suiv.) entre les fuseaux neuromusculaires des muscles cervicaux et les rcepteurs articulaires du cou d'une part, le noyau vestibulaire et le cervelet d'autre part. Le fonctionnement de l'appareil vestibulaire peut tre test en clinique partir de ses effets sur la motricit oculaire. Lorsqu'un sujet, pralablement soumis une preuve de rotation sur son axe (fauteuil tournant) pendant environ 1/2 minute (les yeux ferms pour viter le nystagmus optokintique ; cf. p. 314) est brutalement arrt dans son mouvement, la stimulation du canal semi-circulaire horizontal provoque un nystagmus postrotatif ; les yeux se dplacent horizontalement et lentement dans la direction du mouvement, puis reviennent par une secousse rapide leur position initiale, la rotation vers la droite produit un nystagmus vers la gauche et vice versa (cf. p. 314).

L'quilibration L'organe de l'quilibration, appel organe vestibulaire ou labyrinthe, est situ proximit de la cochle (cf. p. 319) l'intrieur du rocher, de chaque ct de la tte. Les trois canaux semi-circulaires sont situs perpendiculairement les uns par rapport aux autres (A1) ; le renflement ampullaire (ampoule) de chacun des canaux comporte une prominence, la crte ampullaire (A2), porteuse des cellules sensorielles cilies. Les cils (A3) de ces cellules rceptrices (un long kinocil au niveau du pourtour cellulaire et environ 80 strocils courts) sont englobs dans une cupule glatineuse doue de mouvements (A4). La rotation de la tte entrane simultanment un mouvement automatique des canaux semicirculaires. Le canal contient de l'endolymphe (de mme densit que la cupule) qui, du fait de son inertie, ne peut suivre immdiatement le mouvement ; en consquence, un bref courant apparat dans le canal semi-circulaire, qui, dans cet exemple, courbe la cupule et tous les cils avec elle dans la direction des kinocils. Ceci provoque l'excitation des fibres nerveuse sensorielles. Les trois canaux semi-circulaires sont ncessaires l'enregistrement des mouvements de rotation de la tte dans tous les axes possibles (mouvements de bas en haut, de rotation et d'inclinaison latrale). Lorsque le corps subit une rotation prolonge vitesse constante, le mouvement relatif de l'endolymphe par rapport au canal semi-circulaire est supprim. Mais, lors de la dclration du mouvement giratoire, l'endolymphe reprend son mouvement ce qui engendre nouveau un courant relatif mais en sens inverse de celui qui a t produit lors de l'acclration. Si lors de l'initiation du mouvement, la dformation de la cupule entrane une augmentation de la frquence des potentiels d'action, l'inverse se produira lors du freinage (inhibition) et rciproquement.
L'organe vestibulaire comporte deux autres pithliums sensoriels, les maculae sacculaire (A5) et utriculaire (A6). A l'instar des crtes ampullaires, elles renferment des cellules sensorielles kino- et strocilies. Cellesci baignent dans une couche glatineuse (A7) enrichie de cristaux de carbonate de calcium relativement lourds (densit 3,0) appels otolithes (A8). Ces otolithes poussent la membrane otolithique avec les cils (A3), d'une part en raison de leur inertie lors de mouvements cphaliques alterns, d'autre part en raison du changement de direction de l'attraction terrestre lors de modifications de la position de repos de la tte. La possibilit de modifier leur orientation

Cinpathie (ou mal des transports) (cf. p. 204).

300

Systme nerveux central et Organes des sens de l'humeur aqueuse. Cette dernire est scrte par les procs ciliaires (C2) dans la chambre postrieure de l'il (C3). Les processus de transport ioniques actifs sont d'une grande importance pour cette scrtion. L'humeur aqueuse s'coule travers la chambre antrieure (C4) et le canal de Schlemm (C5) vers le systme veineux. Cet coulement peut tre considrablement entrav dans certaines conditions, par exemple lorsque la contraction du muscle dilatateur de la pupille comprime le canal. Cela entrane une augmentation de la pression intraoculaire (glaucome), provoquant des douleurs et des lsions rtiniennes. Le traitement mdicamenteux du glaucome aigu vise freiner la production d'humeur aqueuse (par ex. au moyen des inhibiteurs de l'anhydrase carbonique) et rduire le diamtre pupillaire. Le cristallin est suspendu par les fibres de la zonula (C6). Lors de la vision au loin, ces fibres se tendent, aplanissant ainsi la courbure du cristallin, surtout celle de sa face antrieure (accommodation pour la vision au loin). Lors de la vision de prs (accommodation pour la vision de prs), les fibres de la zonula se relchent la suite de la contraction des muscles ciliaires (C7) et le cristallin reprend, grce son lasticit, sa courbure initiale (D et cf. p. 302). La face interne du globe oculaire est tapisse trs loin vers l'avant par la rtine, sauf au niveau de la rgion d'mergence du nerf optique (papille) (A). En face de l'orifice pupillaire, la rtine prsente une lgre dpression (fovea centralis. A). Deux types de photorcepteurs sont prsents dans la rtine : les btonnets et les cnes. Ils sont relis aux cellules bipolaires dont les prolongements sont connects aux cellules ganglionnaires. Les prolongements centraux de ces dernires (106 fibres) partent du globe oculaire et constituent le nerf optique. Les cellules horizontales et amacrines (cellules interplexiformes. C1) permettent les relations latrales au sein de la rtine (E et cf. p. 312). Les pigments photosensibles (cf. p. 304) sont contenus dans les disques des segments externes des cnes et des btonnets (F).

Structure de l'il. Scrtion lacrymale, humeur aqueuse La lumire incidente traverse l'appareil optique de l'il savoir la corne, l'humeur aqueuse, le cristallin et le corps vitr (A) avant d'atteindre les photorcepteurs de la rtine. Cet appareil projette sur la rtine une image renverse et rduite du monde environnant. La transparence, l'intgrit de la forme et la rgularit de la surface de chacun des lments de cet appareil optique sont autant de conditions requises pour la bonne qualit de l'image. Au niveau de la corne, ce rle est essentiellement rempli par le liquide lacrymal qui est scrt par les glandes lacrymales situes dans l'angle suproexterne de l'orbite et rpandu sur la surface de l'il grce au battement des paupires. Son coulement vers la cavit nasale se fait travers les deux canaux lacrymaux (situs la commissure des paupires suprieure et infrieure ; B) et le sac lacrymal. Le liquide lacrymal amliore les proprits optiques de la corne en comblant ses irrgularits ; il entrane les poussires, les gaz toxiques, etc., protge la corne contre la dessiccation, vitant ainsi son opacification ; il renferme notamment du lysozyme (cf. p. 66), mais aussi de l'immunoglobuline A (cf. p. 64 et suiv.) qui assure la dfense contre les germes et sert de lubrifiant pour les paupires. Les larmes sont en outre l'expression de l'motion. Grce ses fibres musculaires, circulaires et radiaires, l'iris contrle l'entre de la lumire dans l'il (A, Cl et cf. p. 306). Les muscles constricteur et dilatateur de la pupille sont respectivement responsables de la constriction (myosis) et de la dilatation pupillaire (mydriase). La dilatation rsulte d'une stimulation adrnergique, la constriction d'une stimulation cholinergique. Le globe oculaire (ou bulbe oculaire) conserve sa forme d'une part grce son enveloppe, la sclre ou sclrotique (A, C1) et d'autre part grce au maintien d'une pression intraoculaire plus leve que la pression des milieux environnants (valeur normale : autour de 2-3 kPa ou 15-22 mmHg). Ces conditions de pression sont essentiellement remplies grce un quilibre entre la production et l'coulement

302

Systme nerveux central et Organes des sens 58,8 D (1/0,017).


Lorsque l'accommodation est maximale, le pouvoir de rfraction augmente d'environ 10 D. Cette augmentation du pouvoir de rfraction est appele amplitude d'accommodation. Elle se calcule partir de la formule suivante : 1/punctum proximum 1/punctum remotum. Le punctum proximum (exprim en m) est la distance minimale laquelle il est encore possible de voir nettement ( 100 cm 70 ans). Le punctum remotum , c'est--dire le point le plus loign qui puisse tre vu nettement, est situ normalement l'infini (). Son amplitude d'accommodation est gale 1/punctum proximum, car 1/= 0. L'amplitude d'accommodation baisse avec l'ge en raison d'un durcissement du cristallin. Il en rsulte une presbytie (C1 - C3) qui conserve la vision au loin (C1) mais ncessite le port de verres correcteurs convergents (C3) pour la vision de prs (lecture). La cataracte est due l'opacification du cristallin. Si l'on procde l'ablation chirurgicale du cristallin, il faudra faire porter au sujet des verres correcteurs convergents ou des verres de contact d'une puissance d'au moins 15 D. Dans la myopie, les rayons parallles se projettent en avant de la rtine (en gnral parce que le globe oculaire est trop long) (C4) et le punctum remotum se trouve rapproch (C5). La myopie peut tre corrige par une lentille (concave) divergente (- D) ; elle doit faire diverger les rayons parallles comme s'ils provenaient du punctum remotum (C6 et C7). La puissance rfractive de la lentille utiliser peut tre calcule comme l'inverse du punctum remotum. Exemple : punctum remotum de 0,5 m, lentille correctrice requise = -2D. Dans l'hypermtropie, le globe oculaire est trop court et le sujet doit dj accommoder (C8) lorsqu'il regarde au loin. Une partie de son amplitude d'accommodation tant dj utilise, son pouvoir de rfraction ne suffit plus la vision de prs (C9). Une lentille convergente (+ D) corrigera ce dfaut (C10, C11). La courbure de la surface cornenne est souvent plus accentue dans une direction (gnralement la verticale) que dans une autre. Il en rsulte une diffrence de rfraction entre les deux plans, si bien qu'un point apparat comme une ligne (un plan en dehors du focus) : c'est l'astigmatisme (rgulier). Celui-ci peut tre corrig par des lentilles cylindriques. Un astigmatisme irrgulier avec des images dformes irrgulirement est li des lsions (cicatrices) de la corne ; il peut tre corrig par des lentilles de contact sphriques ; le liquide lacrymal situ en dessous compense les dviations de forme. L'appareil optique de l'il a une puissance rfractive plus importante sur les bords que dans l'axe optique. Cette aberration sphrique est responsable du fait que plus la pupille est large, moins l'image est nette.

L'appareil optique de l'il Les rayons lumineux sont rfracts lorsqu'ils passent d'un milieu arien dans un autre milieu. Si la surface de sparation entre deux milieux est sphrique (dioptre sphrique), il se forme une image c'est--dire que les rayons qui divergent partir d'un point objet se rejoignent en un point image de l'autre ct du dioptre. Un tel systme optique simple (A) possde un foyer antrieur dans l'air Fa (ou foyer objet) et un foyer postrieur Fp (ou foyer image), un point principal H et un centre C. Les rayons mis par une source trs loigne ( ) peuvent tre considrs comme parallles. S'ils pntrent paralllement l'axe optique de l'il, ils se rencontreront en Fp (A1, point rouge). Pntrant de biais, ils se projetteront en dehors de Fp mais dans le mme plan (plan focal) (A1, point violet). Les rayons mis par une source rapproche n'tant pas parallles se projettent en dehors du plan focal, en arrire de celui-ci (A2, points vert et brun). L'appareil optique de l'il comporte plusieurs dioptres et plusieurs milieux (cf. p. 300). C'est la dioptrique de l'il. Mais l'on peut, pour simplifier, l'assimiler un systme optique simple (il rduit). Lorsqu'on regarde au loin, le faisceau de rayons parallles issus d'un point objet loign formera une image punctiforme nette en Fp (B1, point rouge). C'est l que se trouve la rtine dans la vision de loin, les rcepteurs recevant ainsi une image nette. Cet il rgl pour la vision au loin verra de faon floue un objet rapproch car l'image de cet objet sera forme en arrire de la rtine (B1, points verts). Lorsque l'il accommode pour la vision de prs, la courbure du cristallin (cf. p. 301, D) augmente, modifiant sa rfringence (cf. cidessous), ce qui ramne dans le plan de la rtine l'image d'un point rapproch qui deviendra nette (B2, points verts). L'il qui accommode pour voir de prs ne pourra cependant plus voir nettement un point loign car Fp ne se trouvera plus dans le plan de la rtine (B2 : F'p). Le pouvoir de rfraction de l'il s'exprime en dioptries (D). Il est gal l'inverse de la distance focale antrieure (1 /Fa) exprime en m (distance Fa-H=0,017 m, lorsque l'il accomode pour la vision de loin, B1). L'il qui regarde l'infini aura donc un pouvoir de rfraction de

304

Systme nerveux central et Organes des sens


et les btonnets. Ce sont eux qui constituent les intermdiaires lors de la transformation d'un stimulus photopique en une excitation lectrique des rcepteurs. Dans les btonnets on trouve de la rhodopsine qui est constitue d'une partie protique (l'opsine, 38000 Dalton) et d'une partie aldhydique, le 11-cis-rtinal (C). L'excitation lumineuse provoque une isomrisation sur le carbone 11 de l'aldhyde. Il se forme alors de la barthorhodopsine puis, grce la lumirhodopsine (opsine + 11-trans-rtinal), de la mtarhodopsine I. et enfin de la mtarhodopsine II (dure totale de la raction : 1 ms seulement), ce qui induit une excitation nerveuse par un mcanisme non encore totalement lucid. Cette dernire substance, l'image du complexe hormone-rcepteur (cf. p. 243), ragit avec la Gsprotine ( transducine ), par laquelle (aprs remplacement du GDP par le GTP) la sous-unit dsGTP se dtache (C). Il y a alors activation (mais pas selon le mcanisme dcrit en p. 243) d'une phosphodiestrase qui, conscutivement, diminue la concentration intracellulaire en GMPc. L'activation, d'une molcule de rhodopsine peut provoquer 6 l'hydrolyse du GMPc jusqu' 10 mol/s (amplification en cascade de l'action enzymatique). En consquence, le GMPc se dissocie des canaux cationiques (pralablement ouverts) de la membrane cellulaire, entranant ainsi leur fermeture: une hyperpolarisation s'installe (potentiel secondaire de rcepteur, cf. p. 312). Durant ces vnements, la concentration 2+ cellulaire en Ca diminue (fermeture des canaux cationiques), ce qui peut tre en partie l'origine de l'interruption ou de l'adaptation du mcanisme de transduction. Finalement la mtarhodopsine II est dcompose en opsine + fraction aldhydique. Au cours de ce processus, le pigment perd sa couleur rouge (blanchiement). La rhodopsine est ensuite rgnre grce un apport d'nergie (cf. aussi p. 306). Le blanchiement de la rhodopsine ncessite une absorption de la lumire. Etant donn que ceci se produit pour la rhodopsine sur toute la gamme des longueurs d'ondes visibles (cf. p. 309, D), il n'y a pas lieu de faire une distinction de couleurs (longueurs d'onde) entre les btonnets. Les trois pigments visuels des trois types de cne (11-cis-rtinal avec variation de la proportion d'opsine) n'absorbent chaque fois que la lumire d'une troite gamme de longueurs d'onde (cf. p. 309, E), ce qui constitue une des conditions de la vision des couleurs (cf. p. 308). Le rtinal est l'aldhyde de l'alcool rtinol, contenu dans la vitamine A1. Une carence chronique en vitamine A1 ou en ses prcurseurs (carotnodes) entrane la ccit nocturne en raison d'une production insuffisante de rhodopsine (cf. p. 306).

Acuit visuelle. Photorcepteurs rtiniens L'acuit visuelle (AV) est la grandeur qui permet de mesurer les performances de l'il. Dans de bonnes conditions d'clairement ambiant, un il normal est capable de distinguer deux points distants au minimum de 1 minute (dont les rayons incidents forment entre eux un angle de 1 minute : 1' = 1/60 degr) (A). L'acuit visuelle (exprime en minute d'angle ), se mesure grce la formule : 1/. La valeur normale est donc de 1/1. En pratique, pour mesurer l'acuit visuelle, on utilise des tableaux (optotypes) portant des lettres de diffrentes tailles formes d'lments qui la distance indique (par exemple 5 m, A) sont vus sous un angle de 1'. Des anneaux peuvent remplacer les lettres (anneaux de Landolt) ; ils comportent une ouverture qui est vue sous un angle de 1' (A). L'acuit visuelle se mesure par le rapport entre la distance laquelle le sujet peroit cet objet de 1' (lettre ou ouverture de l'anneau) et celle laquelle il devrait le percevoir. Exemple : l'emplacement de l'ouverture de l'anneau de droite (A) doit normalement tre peru une distance de 3,3 m. Si tel est le cas l'AV sera de 3,3/3,3 = 1,0 (valeur normale). Si une distance de 3,3 m le sujet ne reconnat que l'ouverture de l'anneau de gauche, l'AV sera de 3,3/8,5 = 0,39 car l'ouverture de l'anneau de gauche est dj perue 8,5 m par un il emmtrope. Les btonnets et les cnes constituent les rcepteurs photosensibles de la rtine (cf. p. 301, E). Leur rpartition sur la surface rtinienne est ingale. Dans la fovea centralis, il n'y a que des cnes; leur densit diminue rapidement la priphrie de la rtine (B gauche) alors que les btonnets sont plus nombreux tout autour de la fovea centralis (B gauche). Il n'y a pas de photorcepteurs au niveau de la papille (tache aveugle . cf. p. 310/ Si l'on veut regarder avec prcision un objet, on le fixe de telle sorte que son image se projette sur la fovea centralis, c'est--dire l o l'AV (telle qu'elle est dtermine habituellement) est la plus leve. Lorsque la rtine s'adapte l'obscurit (cf. p. 306), l'acuit visuelle diminue rapidement paralllement la densit des cnes la priphrie de la rtine (B, droite) : on obtient une courbe (B, droite) qui recouvre celle de la rpartition des btonnets (B, gauche). Les cnes servent par consquent la perception des dtails (et de la couleur) dans une ambiance claire (vision photopique), alors que les btonnets permettent la vision (en noir et blanc) dans une ambiance faiblement claire (vision scotopique ou crpusculaire). Il faut donc tenir compte d'une certaine baisse de l'acuit visuelle en vision crpusculaire. Les pigments visuels sont contenus dans les cnes

306

Systme nerveux central et Organes des sens verres solaires aura alors, entre autres effets, celui d'abaisser ce seuil diffrentiel. Le systme oculaire dispose de diffrents mcanismes d'adaptation aux variations de l'clairement ambiant (C1-C2) : 1. La pupille est capable, par un mcanisme rflexe, de modifier dans un rapport de 1 16 la quantit de lumire pntrant dans l'il (C1). Elle est plus ouverte l'obscurit qu' la lumire ; mais son rle principal est d'adapter l'il une variation brusque de l'clairement ambiant (rflexe pupillaire, cf. p. 310). 2. La concentration des pigments visuels dans les photorcepteurs s'adapte en quelque sorte aux exigences de sensibilit (C2). Un clairement intense entrane le blanchiement d'un grand nombre de molcules de photopigment (cf. p. 304). La rduction de leur concentration (jusqu' un nouvel quilibre entre destruction et resynthse) diminue bien sr leur probabilit de rencontre avec un photon (C). Par contre, dans une ambiance faiblement claire, la concentration en photopigment s'lve, accroissant la probabilit de rencontre photon-pigment visuel et, de l, la sensibilit. 3. La sommation spatiale constitue un mcanisme d'adaptation extrmement puissant : la surface rtinienne (c'est--dire le nombre de photorcepteurs) partir de laquelle une fibre du nerf optique est active dpend de l'tat d'adaptation (C3) ; elle augmente l'obscurit et diminue la lumire (cf. p. 312). 4. Sommation temporelle (C4) : des stimuli brefs d'intensit sous-liminaire, peuvent devenir supraliminaires et dclencher un potentiel d'action (PA) lorsqu'on augmente leur dure (si l'il les fixe plus longtemps). Le produit : intensit de la stimulation x dure de la stimulation est gal une constante. 5. La diminution de la concentration intracellulaire en Ca2+ pendant les mcanismes de transduction (cf. p. 304) peut aussi avoir un rle dans l'adaptation. Une adaptation locale est observable lors de ce qu'on appelle le contraste successif : aprs avoir fix une image en noir et blanc (D) pendant une vingtaine de secondes, les parties noires apparaissent plus claires que l'environnement lorsque le regard se porte rapidement sur une plage blanche : ceci est d un accroissement de sensibilit dans les plages rtiniennes correspondantes.

Adaptation de l'il des niveaux d'clairement diffrents L'il humain peut percevoir un stimulus lumineux aussi faible qu'une petite toile dans le ciel. Par ailleurs, il peut apprcier des clairements aussi intenses que ceux d'un glacier en plein soleil. L'apprciation de tels extrmes (1/1 trillion) n'est possible que grce l'adaptation de l'il aux diffrences de luminosit. Lorsqu'un sujet dont l'il est adapt une lumire diurne normale pntre dans une pice faiblement claire, il commence par la trouver totalement obscure, cette faible luminosit se situant alors en-dessous du seuil de sensibilit de son il. Au bout de quelques minutes, son seuil de sensibilit s'tant abaiss, il distinguera l'amnagement de la pice. L'observation des toiles par exemple ncessite une adaptation encore plus longue. L'adaptation l'obscurit n'atteint un maximum qu'au bout de 30 min environ (A). L'intensit minimale perue ce moment-l constitue donc le seuil absolu de sensibilit de l'il (dans les courbes A et B on lui a attribu la valeur 1). Chez le sujet normal, la courbe d'adaptation rtinienne l'obscurit en fonction du temps prsente une cassure pour une intensit situe autour de 2000 fois le seuil absolu (A. courbe violette). C'est l qu'est atteint le seuil des cnes (seuil de la vision diurne). La seconde partie de la courbe traduit l'adaptation quelque peu retarde des btonnets (A, courbe marron). Chez l'achromate (ou monochromate. sujet qui ne voit pas les couleurs), on n'obtient que cette seconde portion de la courbe alors que la courbe qui traduit l'adaptation isole des cnes (A, courbe rouge) caractrise l'hmralope (sujet qui ne voit pas la nuit, cf. p. 304). La notion de seuil diffrentiel (capacit distinguer deux intensits lumineuses voisines) est galement importante dans la vision. Si I' est l'intensit la plus proche de l diffrenciable par l'il, le seuil diffrentiel absolu l se mesure par l-l'. Le seuil diffrentiel relatif est l/l. C'est une intensit ambiante optimale de 109 (I = 109 fois le seuil absolu ; B) que ce seuil diffrentiel est le plus bas (il est gal 0.01 ) et que le pouvoir discriminatif de l'il est le plus lev. Ce seuil diffrentiel relatif s'lve considrablement lors de l'adaptation l'obscurit ; il s'accrot galement avec des clairements ambiants plus intenses. Le port de

308

Systme nerveux central et Organes des sens l'absorption de lumire par les pigments visuels. La rhodopsine des btonnets (cf. p. 304) responsable de la vision crpusculaire achromatique, absorbe toutes les longueurs d'onde du spectre visible (le maximum d'absorption de la rhodopsine se situe autour de 500 nm). Il en rsulte que la nuit, le vert-bleu apparatra proportionnellement le plus clair et le rouge le plus sombre (D). Les cnes permettent la vision des couleurs. On en distingue trois types (E) : l'un absorbe de faon maximale dans le bleu-violet, l'autre dans le vert et le troisime dans le jaune (ce dernier absorbe encore suffisamment les longueurs d'onde du rouge). La rtine est en mesure de reconnatre les diffrentes couleurs grce ces trois types de cnes, stimuls chacun par l'une des trois couleurs fondamentales. C'est la thorie trichromatique de la vision des couleurs de Young et Helmholtz (cf. aussi p. 312). Dans une grande partie du spectre visible, l'il peut aussi diffrencier des longueurs d'onde voisines de 1 2 nm (seuil de discrimination spectrale ; F, courbe normale ). Cependant, la perception des couleurs est encore plus complexe car, par exemple, un papier blanc apparat blanc non seulement si l'on utilise de la lumire blanche (lumire du jour) mais galement en lumire jaune (lampe incandescence) ou mme en lumire rouge. De la mme manire, on ne voit pas diffrentes couleurs quand on regarde le ct ensoleill ou ombrag d'une maison. Cette constance de couleur est le rsultat d'un mcanisme rtinien et crbral de perception des signaux.
Le daltonisme (dfaut de la vision des couleurs) est caractris par une absence ou par une mauvaise discrimination de certaines couleurs (seuil de discrimination chromatique lev, F). Cette dficience, le plus souvent hrditaire, touche environ 9 % des hommes et 0,5 % des femmes. On distingue les protanopes (ccit au rouge), les deutranopes (ccit au vert) et les tritanopes (ccit au bleu-violet). Dans le cas d'une dficience et non d'une ccit totale, on parle de prot- (deuter-, trit-) anomalie. On teste la vision chromatique (en particulier chez les conducteurs o elle est d'une grande importance, et dans les professions de peintures et de mode) au moyen de planches chromatiques ou bien d'un anomaloscope. Dans ce cas, le sujet doit, en mlangeant du rouge et du vert, obtenir un jaune bien prcis. Un sujet protanomale (dficience dans le rouge) utilisera une trs forte proportion de rouge et un deutranomale une trop grande quantit de vert. Par contre, un protanope (ccit au rouge) appellera jaune tout ce qui correspond des longueurs d'onde suprieures 520 nm.

Vision des couleurs Lorsqu'une lumire blanche (lumire solaire par exemple) traverse un prisme, elle se dcompose en un spectre allant du rouge au violet (couleurs de l'arc-en-ciel). Le rouge correspond en gros aux longueurs d'onde (.) comprises entre 650 et 700 nm et le violet se situe autour de 400 nm (A). C'est l la gamme des longueurs d'onde laquelle l'il est sensible. Les longueurs d'onde plus courtes {ultraviolet) ou plus longues (infrarouge) ne sont pas perues par l'il humain. La lumire blanche peut s'obtenir sans que soient utilises toutes les longueurs d'onde du spectre visible. Il suffit de raliser un mlange additif de deux couleurs particulires (couleurs complmentaires). L'orange (612 nm) et le bleu (490 nm) constituent par exemple une paire de ce type. Le triangle des couleurs (B) visualise ce phnomne : le spectre visible est reprsent sur les deux cts opposs l'hypotnuse et en son centre figure un point appel blanc . Toute droite passant par ce point coupe les cts du triangle hauteur des paires de couleurs complmentaires (par exemple 612 et 490 nm. B). Le mlange additif de quantits peu prs identiques de rouge et de vert, donne une impression de jaune (C). Avec une proportion plus importante de rouge, on obtiendrait de l'orange, avec une plus forte proportion de vert, on aurait du vert-jaune donc des couleurs situes entre le rouge et le vert sur les cts du triangle. Il en est de mme pour un mlange de vert et de violet (B, C) dont la combinaison donne des teintes de pourpre qui ne sont pas des couleurs spectrales (B). Il est donc clair qu' partir de proportions diffrentes des trois couleurs fondamentales, le rouge, le vert et le violet, on peut raliser toutes les autres couleurs. Le blanc peut galement s'obtenir soit partir des trois couleurs fondamentales, soit partir des nombreuses paires de couleurs complmentaires. Au mlange additif de couleurs (C), s'oppose le principe du mlange soustractif de couleurs qui est utilis par exemple en peinture ou dans les filtres teints pour la photographie. Une peinture jaune ou un filtre jaune absorbe la proportion de bleu de la lumire blanche. Ainsi, la couleur complmentaire jaune demeure. Si l'on mlange du jaune avec du rouge, le vert est galement absorb, ce qui produit de l'orange. La sensibilit chromatique des photorcepteurs rtiniens est conditionne par

310

Systme nerveux central et Organes des sens que dans la fovea centralis, certains cnes ont leur liaison prive avec le cortex. A une faible convergence (au niveau de la fovea par exemple) correspondent une acuit visuelle leve mais un niveau de sensibilit faible, tandis que la forte convergence des signaux manant de la priphrie de la rtine conduit l'effet inverse (cf. aussi sommation spatiale p. 306 et suiv.) Les collatrales des fibres de la bandelette optique continuent leur trajet en passant par les rgions suivantes : 1. Le corps genouill latral (CGL). La plupart de ses neurones transmettent le rayonnement visuel au cortex visuel primaire (V1) et, aprs relais, aux cortex visuels secondaire (V2) et tertiaire (V3, V4), etc. (fonction; cf. p. 312 et suiv.). 2. Les centres visuels moteurs dans le tronc crbral (aprs relais dans la bandelette optique accessoire ). Ils contrlent la vergence et les mouvements oculaires verticaux. 3. Le collicule suprieur (tubercules quadrijumeaux antrieurs). Cette connection et les relais postrieurs rgulent les mouvements en saccades (cf. p. 314). 4. L'hypothalamus (noyau suprachiasmatique). L'alternance jour-nuit est enregistre ce niveau pour tre synchronise avec le rythme circadien (cf. p. 292). 5. Le pretectum (aire prtectale), o s'effectue notamment le contrle du diamtre pupillaire. 6. Le noyau de la bandelette optique. Par l'intermdiaire de ces fibres les signaux visuels atteignent le cervelet (cf. p. 286, 298) qui intgre les dplacements verticaux et horizontaux des cibles visuelles et de l'environnement avec les mouvements des yeux et de la tte indexs dans un espace tridimensionnel.
Le rflexe pupillaire est dclench par une augmentation brutale de la quantit de lumire qui pntre dans l'il (cf. p. 306). Le signal effrent chemine par les fibres parasympathiques du nerf oculomoteur (nerf III) et provoque un rtrcissement pupillaire (myosis). Les deux pupilles ragissent de faon synchrone, mme si le stimulus n'a touch qu'un seul il (rflexe consensuel). Le rflexe cornen est un rflexe de protection de l'il. Un attouchement de la corne (affrence par le nerf trijumeau, nerf V) ou mme simplement l'approche d'un objet, d'une mouche par exemple, au voisinage de l'il (affrence par le nerf optique, nerf II) produit la fermeture des paupires.

Champ visuel. Voies optiques On appelle champ visuel la portion de l'espace vue par un il immobile, la tte restant ellemme immobile (Al). La mesure du champ visuel s'effectue grce un primtre constitu par un hmisphre creux au centre duquel se trouve l'il du sujet. Celui-ci devra signaler le moment o il voit apparatre ou disparatre dans son champ visuel un signal lumineux arrivant par le ct, par en haut, par en bas. etc. Les scotomes sont des dfaillances partielles dans l'aire du champ visuel. Ils peuvent tre provoqus par des lsions sigeant dans l'appareil optique (cataracte par exemple, cf. p. 302), dans la rtine (inflammations par exemple) ou le long des voies visuelles (cf. ci-dessous). La tache aveugle (A1) est un blanc dans le champ visuel correspondant une interruption de la rtine au niveau de la papille (cf. p. 300). Dans le champ visuel binoculaire (cf. p. 315, A), la tache aveugle est chaque fois compense par l'autre il. Le champ visuel est plus petit pour des signaux colors que pour des signaux achromatiques. Lorsqu'on fait pntrer trs lentement dans son champ visuel un objet rouge par exemple, le sujet verra le mouvement bien avant de reconnatre la couleur. Des objets situs dans les portions nasales du champ visuel des deux yeux (A2. bleu et vert) se projettent sur les hmirtines temporales et inversement. Si l'on suit les voies optiques, les fibres du nerf optique qui proviennent des hmirtines temporales restent du mme ct (A2, bleu et vert) alors que les fibres provenant des hmirtines nasales se croisent dans le chiasma (A2, orange et rouge). Une lsion du nerf optique gauche par exemple (A2,a, et A3, a) conduit une ccit dans le champ visuel de l'il gauche. Par contre, une lsion de la bandelette optique gauche (A2, b et A3, b) supprime les moitis droites des champs visuels des deux yeux. Une lsion mdiane du chiasma (A2,c et A3,c) entrane une ccit (scotome) temporale bilatrale ( ccit en illres ). La rtine contient quelque 130 millions de rcepteurs, alors que le nerf optique ne renferme qu'environ un million d'axones. Cette convergence d'un grand nombre de rcepteurs sur un petit nombre de neurones est trs forte la priphrie de la rtine (plus de 1 000/1) alors

312

Systme nerveux central et Organes des sens


organisation fonctionnelle des champs rcepteurs est due essentiellement aux relations latrales qui existent au sein de la rtine, c'est--dire aux cellules horizontales et amacrines (cf. p. 301, E). Cette raction antagoniste du centre et de la priphrie du champ rcepteur accrot le contraste du stimulus. Au niveau d'une frontire clair-obscur, la partie sombre sera perue plus sombre alors que la partie claire paratra plus claire. Un cercle uniformment gris apparatra plus sombre sur une plage blanche et plus clair sur une plage sombre (contraste simultan ; C, gauche). Si l'on regarde les grilles noir/blanc, blanc/noir (C, droite), les zones d'intersection de la grille blanche paratront plus sombres alors que celles de la grille noire paratront plus claires. Cette illusion est due un moindre contraste en ces points, et peut tre explique par le calcul de la somme algbrique des excitations l'intrieur du champ rcepteur (C, au milieu). Au cours de l'adaptation l'obscurit, le centre du champ rcepteur augmente aux dpens de la priphrie qui tend disparatre. Il en rsulte une sommation spatiale accrue (cf. p. 306) en mme temps qu'une rduction du contraste (et donc de l'acuit visuelle ; cf. p. 304 et 307. C3). Des champs rcepteurs de forme diffrente de celle des cellules ganglionnaires peuvent tre mis en vidence au niveau de centres placs plus haut sur la voie visuelle (cortex). La forme des stimuli (raies, artes) ainsi que leur orientation spatiale ont leur importance ce niveau. Il existe galement des champs rcepteurs ayant des ractions antagonistes aux stimuli rouges et bleu-vert (respectivement violets et jaunes). La thorie des couleurs complmentaires, thorie de Hering, se trouve actualise ce niveau sur le plan fonctionnel. Dans le domaine de la perception chromatique, il en rsultera comme pour le noir/blanc, un accroissement (central) des contrastes : si l'on fixe une plage multicolore pendant une demi-minute environ (cf. p. 311, B) et si l'on porte ensuite son regard sur une plage neutre, on voit apparatre les diffrentes couleurs complmentaires (contraste color successif, cf. aussi p. 306 et suiv.) partir du corps genouill latral (CGL) et de ses rgions magno- et parvocellulaires, l'information relative aux couleurs, aux formes et aux mouvements est vhicule au moyen des radiations visuelles, par des voies sparant en partie l'information et formant en coopration avec le CGL, V1 (avec ces taches et intertaches ). V2 et V4 (cf. p. 310), un systme tripartite d'opration, par ex. (a) pour les couleurs via la voie blob, (b) pour les perceptions des formes stationnaires - avec une haute dfinition - par la voie parvo-interblob (sans information de couleur), et (c) pour le mouvement et la profondeur stroscopique par la voie magno-blob (sans information de couleur). La perception visuelle globale n'est possible qu'aprs intgration de ces diffrents aspects.

Traitement du stimulus visuel Lors d'une stimulation photopique, le rcepteur est le sige d'un potentiel rcepteur (A, gauche), c'est--dire d'un accroissement de la diffrence de potentiel transmembranaire ngative de repos (au repos -30 -40 mV) d'autant plus grand que l'intensit du stimulus est leve (jusqu' -70 mV). Contrairement d'autres types de rcepteurs (cf. p. 274), les photorcepteurs ragissent un stimulus par une hyperpolarisation. Dans une large gamme d'intensits, l'amplitude de ce potentiel rcepteur est proportionnelle au logarithme de l'intensit relative du stimulus (cf. p. 331). Ce potentiel rcepteur secondaire, d une diminution + de la conductance au Na de la membrane du rcepteur (cf. p. 304), est prcd (environ 1 ms aprs l'exposition) par une variation prcoce du potenteil de rcepteur ayant pour origine des variations de conformation des pigments visuels (cf. p. 304). Sur l'ensemble des cellules de la rtine, un potentiel rcepteur d'amplitude suffisante entrane la production de potentiels d'action (PA ou spikes) dans les cellules ganglionnaires (nerf optique; A, droite) dont la frquence crot proportionnellement l'amplitude du potentiel rcepteur (cf. p. 274). Les PA ne peuvent apparatre que dans les cellules ganglionnaires et les cellules amacrines. Les autres cellules transmettent graduellement et propagent par conduction lectronique les changements de potentiels (cf. p. 28) ce qui est apparemment suffisant compte tenu des faibles distances au niveau de la rtine. L'avantage d'une telle propagation est que l'information, mettant en jeu soit l'hyperpolarisation soit la dpolarisation, peut tre transmise (de manire identique pour les PPSE ou PPSI ; cf. p. 30). Le fait que les rcepteurs ragissent la lumire par une hyper polarisation, puis que les cellules ganglionnaires se dpolarisent, implique la prsence de neurones inhibiteurs en un point quelconque du circuit synaptique rtinien. Un stimulus lumineux provoque la dsinhibition des neurones inhibiteurs. Lorsqu'on enregistre des PA d'une cellule ganglionnaire, on peut, en utilisant des stimuli adquats, dlimiter la surface rtinienne partir de laquelle des influences facilitatrices ou inhibitrices s'exercent sur cette cellule. Cette surface est appele champ rcepteur du neurone. En tat d'adaptation la lumire (cf. p. 306), les champs rcepteurs des cellules ganglionnaires de la rtine sont concentriques ; ils composent deux rgions distinctes : un centre et une priphrie annulaire (B). L'clairement du centre entrane une augmentation de la frquence des PA (B1), alors que l'clairement de la priphrie la rduit (inhibition). L'interruption de la lumire produit galement une excitation (B2). Ce type de champ rcepteur est appel champ centre-ON car la cellule est excite au dbut de l'illumination du centre. La rtine comporte aussi des champs centre-OFF dont le comportement est inverse (B3, B4). Cette

314

Systme nerveux central et Organes des sens l'organe de l'quilibration (cf. p. 298). La vision de la profondeur et du relief constitue en premier lieu une coperformance des deux yeux et se limite par consquent au champ visuel binoculaire (A). Si l'on fixe des deux yeux un point A (B), celui-ci se projette sur la fovea des deux rtines (AG et AD) en des points appels points correspondants. Il en est de mme des points B et C (B) car ils se trouvent sur le cercle (il s'agit en fait d'une calotte sphrique) qui passe par A et par les centres des dioptres N (cf. p. 303. B) des deux yeux (cercle horoptre). Sur un il cyclopen imaginaire dans lequel les deux rtines se recouvriraient (en ce qui concerne la vision centrale), les points correspondants sont reprsents par un seul point (C; AG + AD = AC). Pour un point D (C, gauche) situ en dehors de l'horoptre, l'il cyclopen verra au lieu de D une image double (D'D"), D' provenant de l'il gauche. Si D et A ne sont pas trop distants l'un de l'autre, le traitement par les centres visuels de cette double image donnera l'impression que D se situe derrire A, d'o une perception de profondeur de champ. Il en va de mme pour un point E (C, droite) plus proche que A, la diffrence que, dans ce cas, E' provient de l'il droit ; le point E sera ainsi reconnu comme plus proche. Si les axes optiques des deux yeux divergent trop (strabisme divergent), l'image d'un il sera inhibe au niveau cortical. Ce dficit chronique peut aboutir la ccit de cet il (amblyopie strabique). Dans la vision de loin ainsi qu'en vision monoculaire, la perception de la profondeur repose sur les phnomnes suivants : intersection de contours (D1), brume au lointain (D2), ombres (D3), diffrences de taille (D4), etc. Les mouvements de la tte ou de l'ensemble du corps facilitent la perception de la profondeur ou de la distance : ainsi, vu d'un train, un objet proche (D, le panneau de la gare par comparaison au mur ou encore le mur par comparaison aux montagnes) se dplace plus vite dans le champ visuel qu'un objet plus loign. On peut citer l'exemple analogue d'une prise de conscience de la profondeur par l'estimation des vitesses relatives : les montagnes semblent immobiles alors que la lune parat vous suivre.

Mouvements oculaires. Perception de la profondeur et du relief On parle de mouvements oculaires conjugus lorsque les muscles extrinsques mobilisent les deux yeux dans le mme sens. (Exemple : coup d'il D/G). On appelle vergence le mouvement des deux yeux en sens opposs. Les mouvements successifs de divergence et de convergence s'effectuent lors de l'alternance vision de prs/vision au loin. Pour l'ajustement la vision de prs, la convergence des deux axes optiques s'accompagne d'un rflexe de rtrcissement pupillaire (cf. p. 310) et d'accommodation (cf. p. 302). Cette raction d'accommodation peut tre perturbe en l'absence de concidence entre le degr d'accommodation et celui de convergence oculaire requis; c'est ce qui se produit chez les hypermtropes (cf. p. 302) : ces patients ont une convergence exagre ; ils louchent; ils prsentent un strabisme (convergent) car leur dfaut de rfringence les oblige accommoder davantage qu'un sujet normal ; on parle de strabisme d'accompagnement. En explorant le champ visuel, l'il effectue des mouvements en saccades pour passer d'un point de fixation un autre (lors de la lecture d'une ligne par exemple). La translation d'image qui a lieu au moment du mouvement oculaire est inhibe de faon adquate au niveau central. En regardant alternativement ses deux yeux dans un miroir, on ne peroit pas ses propres mouvements oculaires alors qu'un second observateur le fera. Pour garder dans son champ visuel un objet en mouvement, l'il effectue des mouvements lents de poursuite oculaire. La combinaison de ces mouvements lents et de mouvements rapides en sens inverse est appele nystagmus. La direction du nystagmus (gauche ou droit) est dfinie par le sens de la secousse rapide (par ex. nystagmus postrotatoire ; cf. p. 298). Un nystagmus optocintique survient par exemple lorsque, assis dans un train en marche, on observe un arbre (poursuite oculaire) ; le mouvement en retour rapide permet la fixation d'un nouvel objet, etc. Un nystagmus pathologique peut rsulter d'un dysfonctionnement du cervelet (cf. p. 286) ou de

316

Systme nerveux central et Organes des sens


A 1 000 Hz. le seuil de perception des bruits correspond une perception acoustique d'environ 3.10-5 Pa. Le seuil de perception dpend de la frquence (B. courbe rouge). La sensibilit de l'oreille humaine est maximale dans la plage de frquence 2000-5000 Hz. Le seuil de perception d'un son augmente trs considrablement si au mme instant d'autres sons sont perus : c'est l'effet de masque. Celui-ci rend trs difficile par ex. la poursuite d'une conversation dans un environnement bruyant. partir d'une pression de 60 Pa (2 millions de fois plus leve que le seuil de perception 1 000 Hz) l'oreille est surcharge, entranant une sensation de douleur.
Le niveau de pression acoustique [en anglais sound pressure level ; unit de mesure : le dcibel (dB NPA)] peut tre obtenu partir d'une chelle logarithmique de pression sonore qui est d'un usage plus commode. A partir d'une pression acoustique (fixe arbitrairement) -5 po = 2.10 Pa, le niveau de pression sonore en dB)

Physique de l'acoustique. Stimulus sonore et perception auditive L'onde sonore constitue le stimulus spcifique de l'organe de l'audition. Elle se propage partir d'une source (par exemple un gong. A) dans les milieux gazeux, liquide et solide. C'est l'air qui constitue le vecteur principal du son. Au niveau de la source, l'air est alternativement comprim (augmentation de la pression) et dcompress ou rarfi (diminution de la pression). Ces oscillations de pression (ondes sonores) se propagent la vitesse du son c qui atteint 332 m/s dans l'air 0C. La reprsentation graphique des oscillations de pression (A) revt la forme de courbes sinusodales. On appelle longueur d'onde la distance entre deux points successifs de mme pression sonore. On appelle amplitude a (A) la dviation maximale de la pression par rapport la valeur de repos. Si augmente ou diminue, un son respectivement plus grave ou plus aigu sera peru. Par contre, une augmentation ou une diminution de l'amplitude entranera un son de plus ou moins grande intensit (A). La hauteur d'un son est essentiellement caractrise par sa frquence f. c'est--dire la rcurrence d'une mme pression sonore en un endroit donn. Frquence, longueur d'onde et vitesse du son sont lies par la relation : f(s-1). (m) = c (m. s-1). L'unit de frquence est le hertz (Hz = s-1). Au sens strict, un son dit pur correspond une vibration sinusodale. Cependant, le son mis par la majorit des sources sonores (instruments de musique, voix chante) est compos d'un certain nombre de sons purs de frquence et d'amplitude diffrentes ; il en rsulte une vibration complexe, quoique priodique, appele son complexe (A). La plus basse frquence le composant (frquence fondamentale) dtermine la hauteur du son peru. Les frquences suprieures (harmoniques) donnent le timbre : le La (440 Hz, utilis pour donner le ton) a un timbre diffrent selon qu'il mane d'un tnor, d'une harpe, d'un orgue ou d'un piano. La combinaison de deux sons de frquence voisine, encore appele battement (A), constitue un cas particulier. L'oreille humaine peroit les sons dont les frquences vont de 16 environ 20 000 Hz. Avec l'ge, la limite suprieure d'audibilit peut chuter jusqu'aux environs de 5000 Hz (presbyacousie).

quivaut 20 log

Px

o px reprsente la pression sonore effective. Une Po


pression sonore multiplie par 10 quivaut ainsi une augmentation de 20 dB NPA du niveau sonore. L'intensit acoustique l (J.s-1.m-2) est l'nergie sonore qui traverse une unit de surface par unit de temps, l 2 est proportionnelle (px) . Les valeurs en phones ne peuvent pas tre traites de faon arithmtique : deux interlocuteurs mettant chacun 70 phones n'en totalisent pas 140 mais seulement 73 environ, car px (cf. la formule ci-dessus) ne s'lve que du facteur 2 lorsque l est multipli par -2 deux (introduire 2. 6.3-10 pour px dans la formule cidessus). Sur le plan de la perception, des ondes sonores de mme pression acoustique mais de frquences diffrentes ne donnent pas la mme intensit subjective : pour tre peru comme quivalant un son de rfrence de 20 dB 1000 Hz, un son de 63 Hz devra avoir une pression acoustique environ 30 fois suprieure (+ 29 dB). A partir de ces donnes subjectives, on peut reprsenter sur le diagramme dBHz des courbes de mmes sensations sonores (courbes isophones ; B, courbes bleues). L'unit de niveau de pression sonore est le phone ; 1000 Hz, les valeurs sur l'chelle des phones sont les mmes que sur celle des dB (B). La reprsentation dB-Hz du seuil absolu de perception est galement une isophone (4 phones; B, courbe rouge). La notion de sonie a ainsi t introduite pour prciser la perception d'un son de frquence constante, par exemple deux fois plus ou deux fois moins intense (l'unit de mesure est le sone : 1 sone = 40 phones 1000 Hz). Un son de 2 sones (ou de 0,5 sone) sera peru comme deux fois plus (ou deux fois moins) intense.

318

Systme nerveux central et Organes des sens


plan diagnostique : dans l'preuve de Weber par exemple, on place la base d'un diapason en vibration au sommet du crne ; un sujet normal localisera bien la source sonore en position mdiane en raison de la symtrie des sensations sonores perues. Un patient atteint de surdit de transmission unilatrale (atteinte de l'oreille moyenne par exemple), localise le diapason du ct de l'oreille atteinte (latralisation) car l'absence d'effet de masque d aux bruits ambiants fait percevoir le son plus fort de ce ct-l. Par contre, le son sera latralis du ct sain en cas d'atteinte unilatrale de l'oreille interne, celle-ci percevant le son comme tant plus faible. L'acuit auditive se mesure l'aide d'un audiomtre : le patient est soumis des sons de diffrentes frquences, d'intensits d'abord sous-liminaires puis progressivement croissantes jusqu'au seuil de perception. S'il faut des sons d'une intensit plus leve que pour un sujet normal, il s'agira d'un dficit auditif mesur en dB. (A la diffrence du diagramme de la page 317, le seuil auditif normal (cf. p. 317, B, courbe rouge) est reprsent par la valeur 0 dB pour toutes les frquences!) Outre la presbyacousie (p. 316), les dficits auditifs peuvent rsulter d'inflammations de l'oreille moyenne ou interne, d'effets secondaires de certains mdicaments, etc. L'oreille interne comprend un canal rempli d'endolymphe, la rampe moyenne ou canal cochlaire, flanque de deux autres compartiments, la rampe vestibulaire et la rampe tympanique (A) ; toutes deux communiquent avec l'extrmit du limaon (apex, hlicotrme) et sont remplies d'un autre liquide, la prilymphe. La rampe tympanique retourne vers la paroi de l'oreille moyenne o elle se termine sur la membrane de la fentre ronde (A). Les trois osselets : le marteau, l'enclume et l'trier (A), transmettent les vibrations du tympan la fentre ovale. . Les oscillations de la membrane de la fentre ovale donnent naissant dans la cochle une onde propage , qui va stimuler les cellules sensorielles de l'oue. Chaque frquence sonore est entendue un niveau diffrent de la cochle : les frquences leves au voisinage de la fentre ovale, les frquences basses prs de l'hlicotrme (hypothse formulant : un site une rponse). Les oscillations de la membrane de la fentre ovale produisent des ondes de pression de la prilymphe, qui, du fait de son incompressibilit, provoque une dformation compensatrice de la membrane de la fentre ronde (A). Si la membrane de Reissner et la membrane basilaire (A, D) taient totalement rigides, ces variations de pression se propageraient le long de la rampe vestibulaire jusqu' l'hlicotrme et en retour le long de la rampe tympanique jusqu' la fentre ronde. Mais les parois du canal endolymphatique n'tant jamais rigides, elles cdent aux variations oscillatoires de volume (onde propage; B, C) qui, de ce fait, sont susceptibles d'tre court-circuites et d'atteindre la fentre ronde sans devoir passer par l'hlicotrme. La paroi du canal endolymphatique cde

Rception et transmission des sons. Rcepteurs auditifs


Les ondes sonores atteignent l'organe de l'audition essentiellement par le conduit auditif externe (oreille externe) qui se termine au niveau de la membrane tympanique (tympan). Les oscillations de pression sonore mettent le tympan en vibration. Ces vibrations sont transmises par la chane des osselets (conduction ossiculaire du son) situe dans la caisse du tympan (ou oreille moyenne) jusqu' la membrane de la fentre ovale (A). C'est l que commence l'oreille interne ou labyrinthe qui se compose de l'organe de l'quilibration (cf. p. 298) et d'un conduit en forme de spirale, creus dans l'os du rocher, la cochle. Oreille externe : le pavillon et le conduit auditif externe en forme d'entonnoir permettent dj de localiser les sources sonores (cf. aussi p. 322) et d'amplifier la pression sonore sur le tympan par rsonance (gamme de 2 7 kHz). L'oreille moyenne permet la transmission (avec le moins de dperditions possibles) des sons d'un milieu de faible impdance (air) vers un milieu d'impdance leve (liquide). Sans ce convertisseur d'impdance , une grande partie de l'nergie sonore serait rflchie contre la fentre ovale, ce qui se traduirait par une perte d'audition de 20 dB environ (par exemple aprs une destruction de la chane des osselets). La conversion d'impdance est assure grce la transmission des sons d'une grande surface (tympan, 50 mm2) vers une petite surface (fentre ovale. 3 mm2) et grce une augmentation de la force exerce (environ 1,3 fois) par les osselets qui sont disposs en levier (efficacit optimale 1 2 kHz). Les deux muscles de l'oreille moyenne (le tenseur du tympan et le stapedius) peuvent moduler la transmission des sons basse frquence. Ils peuvent aussi avoir pour fonction de maintenir l'intensit de ces sons, de protger contre des sons trop forts, de rduire des bruits parasites mis par l'auditeur lui-mme, d'attnuer certaines vibrations de rsonance dans l'oreille moyenne et de rduire le masquage (modulation) des hautes frquences par des frquences plus basses.
Le son fait galement vibrer toute la bote crnienne ; par consquent, il est directement transmis la cochle (par conduction osseuse). Elle ne joue gure de rle physiologique, mais elle est importante sur le

320

Systme nerveux central et Organes des sens


diffrence de potentiel de 150 et 120 mV respectivement travers la membrane des cellules cilies (ngatif l'intrieur de la cellule). De plus, la concentration en K+, de l'ordre de 140 mmol/l, est approximativement la mme dans l'endolymphe et dans les cellules cilies, si bien que le potentiel d'quilibre du K+ (cf. p. 14) atteint ici 0 mV. Ainsi la totalit des 150 et 120 mV respectivement est utile en tant que force motrice pour une entre de K+. Si le dplacement des cils ouvre les canaux K+, il y a entre de K+ et la cellule se dpolarise : c'est le potentiel de rcepteur. Celui-ci provoque la libration d'un transmetteur (le glutamate?), qui amne finalement la naissance des potentiels d'action dans les fibres affrentes correspondantes du nerf auditif.
Sur les quelques 25000 cellules cilies, une faible partie seulement est dispose en ligne le long des replis de la cochle (cellules cilies internes) alors que la majeure partie est dispose sur 3 5 lignes (cellules cilies externes ; A. en bas gauche). Malgr cela. 95 % environ des 30 000 fibres du nerf auditif proviennent des cellules cilies internes. Ces deux types de cellules cilies s'influencent rciproquement, suivant un processus encore inconnu, les cellules cilies internes tant des rcepteurs diffrentiels et les cellules cilies externes des rcepteurs proportionnels (cf. p. 276). Ces derniers peuvent se contracter de manire synchrone lors d'une stimulation ; ce peut tre un moyen d'amplification du signal qui prcde l'action des cellules cilies. C'est peut-tre l'explication du seuil de perception exceptionnellement bas de chaque site cellulaire dans l'troite gamme de frquence qui les caractrise. Les fibres nerveuses effrentes (cholinergiques), au nombre de 1800 environ, se terminent au niveau des cellules cilies o elles peuvent par exemple empcher la rception de certaines frquences, ce qui peut tre utile lors du filtrage des bruits parasites de l'environnement ( prter l'oreille ). Potentiels de l'oreille interne. Au niveau de l'oreille interne, on peut, outre les potentiels d'action des fibres nerveuses affrentes, enregistrer d'autres varits de potentiels : 1. le potentiel de repos ou potentiel endocochlaire d'environ + 80 mV qui, li une diffrence + de concentration du Na et du K+ entre l'endolymphe et la prilymphe, est maintenu par un procd de transport actif dans la strie vasculaire (cf. p. 323, C. zone jaune vif). 2. les potentiels microphoniques ou potentiels microphoniques cochlaires, qui peuvent natre au niveau de la fentre ronde reproduisent, tel un microphone, le dcours temporel du stimulus sous forme de variations de potentiel. On ne connat pas leur mcanisme d'apparition.

de faon ondulatoire, c'est--dire que la membrane de Reissner et la membrane basilaire oscillent tantt vers la rampe vestibulaire, tantt vers la rampe tympanique (C, D). Ainsi, la vitesse de l'onde propage (qui n'est pas gale la vitesse du son mais est beaucoup plus lente) et sa longueur d'onde dcroissent progressivement partir de son origine, la fentre ovale (B). Une des raisons en est que la membrane basilaire s'largit de plus en plus vers l'hlicotrme et perd rgulirement en rigidit. Ce comportement ressemble en gros celui des ondes pulsatiles dans les vaisseaux de gros calibre : l'effet Windkessel est d'autant plus grand (cf. p. 156 et 163) et la vitesse de propagation des pulsations d'autant plus faible que les parois vasculaires sont moins rigides. La longueur d'onde de l'onde propage devient de plus en plus courte tandis que son amplitude crot jusqu' un maximum (B. enveloppe ) pour se rsorber ensuite trs vite. La dformation maximale du canal endolymphatique se situe donc d'autant plus prs de l'trier que la longueur d'onde initiale du son est plus courte, c'est--dire que le son est plus aigu (C). Chaque frquence sonore est ainsi destine un endroit prcis du canal endolymphatique selon le maximum d'amplitude de l'onde propage : les frquences leves prs de la fentre ovale, les frquences basses prs de l'hlicotrme. Les oscillations l'intrieur du canal endolymphatique entranent un dplacement de la membrane tectoriale par rapport la membrane basilaire dans laquelle se trouvent incluses les cellules cilies, rcepteurs (secondaires) de l'organe auditif. Chaque cellule cilie comprend environ 100 stro-cils qui sont en contact troit avec la membrane tectoriale (D et p. 319). Le dplacement relatif des deux membranes l'une par rapport l'autre produit une courbure des cils ; c'est le stimulus adquat qui, au niveau des cellules cilies, induit leur excitation (transduction lectromcanique). Sur leur face cilie, les cellules cilies bordent l'espace endolymphatique dont le potentiel de repos (voir ci-dessous) est d'environ + 80 mV par rapport l'espace extracellulaire (cf. p. 323, C). Comme, au repos, l'intrieur et l'extrieur des cellules cilies ont respectivement un potentiel de 70 et 40 mV, il existe une

322

Systme nerveux central et Organes des sens


retard par rapport l'autre ; un changement de direction d'environ 4 (ce qui reprsente le seuil de diffrenciation de la direction), entrane un retard au -5 niveau de l'oreille dtourne de la source d'environ 10 (B. gauche); b) le son est peru par l'oreille dtourne comme tant moins fort, cette moindre pression acoustique s'accompagne cependant d'un lger retard dans l'apparition des potentiels d'action (allongement du temps de latence) du ct de l'oreille dtourne ; de ce ct-l, les stimuli sonores parviendront donc aux centres (noyau accessoire) avec un certain dcalage (B, droite). Il y a aussi additivit entre les effets a) et b) (B). L'oreille externe (cf. p. 318) aide en outre reconnatre la provenance du son, devant ou derrire (ou bien en haut ou en bas). L'loignement d'une source est apprci notamment par le fait que, lors d'une transmission sonore, les hautes frquences sont plus attnues que les basses frquences. Plus la distance parcourue par le son est grande, plus la participation des hautes frquences la rception sera faible (par exemple, le tonnerre lors d'orages rapprochs ou loigns). Les relais les plus importants de la voie auditive (D) et leur fonctions probables sont : 1) les branches des fibres nerveuses auditives qui partent de l'organe de Corti (D1) vers les noyaux cochlaires antroventral (D2), postro-ventral et dorsal (D3). Dans ces trois noyaux, les affrences sont disposes suivant des frquences ( tonotopiques) de complexits diverses. L'inhibition latrale (cf. p. 275, D) entrane un contraste, c'est--dire une suppression du bruit. La comparaison de l'intensit et du temps de propagation (localisation binaurale, voir ci-dessous) a lieu dans l'olive suprieure (D4) et dans le noyau accessoire (D5) qui reoivent pour la premire fois des impulsions d'origine controlatrale. Les relais suivants sont le noyau lemnisque latral (D6) et, aprs passage d'une majorit de fibres sur le ct oppos, le tubercule quadrijumeau postrieur (D7) dot de nombreuses affrences (D). Ce ne sont que des relais rflexes (par exemple muscles de l'oreille moyenne; cf. p. 318), mais ils assurent galement la comparaison entre l'analyse sensorielle des noyaux cochlaires et l'analyse spatiale de l'olive suprieure. C'est par l'intermdiaire du thalamus (corps genouill mdian : D8) que les affrences atteignent enfin le cortex auditif primaire (D9 et cf. p. 283, A), entour lui-mme par les rgions auditives secondaires. Ces centres ont pour fonction l'analyse des sons complexes, la mmorisation immdiate lors de la comparaison des diverses frquences, l'inhibition des rponses motrices inopportunes, le rflexe de tendre l'oreille , etc.

laboration des sons au niveau central Pour un stimulus sonore, certains paramtres doivent tre cods dans le nerf auditif avant d'tre transmis aux centres suprieurs : 1. la frquence du son, 2. l'intensit du son, 3. la direction du son, 4. l'loignement de la source sonore. Les diffrentes frquences sont enregistres dans des rgions distinctes le long de la cochle (cf. p. 321, C), et sont achemines dans des fibres galement distinctes de la voie auditive et identifies au niveau central. Il y a un autre moyen pour coder les frquences sonores dans le nerf auditif. Les frquences leves (ou basses) dplacent plus (ou moins) les rcepteurs cilis d'arrire en avant, provoquant ainsi une frquence de PA dtermine. Les prothses auditives par implant d'lectrode cochlaire utilisent ce moyen de codage. Seuil diffrentiel des frquences : Si, par exemple, la frquence de 1003 Hz est la frquence la plus proche pouvoir tre distingue de 1000 Hz, cette diffrence de 3 Hz donne, par rfrence 1000 Hz, un seuil diffrentiel relatif (cf. p. 306) de 0,003, seuil qui correspond grosso modo la ralit. Cette finesse de discrimination est assure aussi bien par le codage trs prcis de la frquence dans la cochle que par le contraste (cf. p. 275, D) le long de la voie auditive. Cet accord prcis (en anglais tuning) rsulte notamment du fait qu'une fibre dtermine du nerf auditif ne possde qu'un seuil particulirement sensible pour sa frquence. Seules des pressions acoustiques leves entranent un recrutement des fibres voisines (cf. ci-dessous). Le seuil relatif de diffrenciation des intensits (cf. p. 306) est par contre beaucoup plus grossier, avec une valeur de 0,1, c'est--dire qu'un stimulus sonore ne sera peru comme tant plus ou moins fort que si son intensit est modifie d'au moins 10 % (ou sa pression acoustique de 5 %). Une augmentation de l'intensit sonore conduit : a) une frquence accrue des potentiels d'action dans les fibres affrentes, et b) au recrutement de fibres nerveuses avoisinantes lors de la transmission de l'information (A). La reconnaissance de la direction du son repose sur deux mcanismes : a) les ondes sonores arrivant de faon oblique parviennent une oreille avec un certain

324

Systme nerveux central et Organes des sens


sensorimoteur, les centres primaires de la parole sont soumis aux aires secondaires de l'corce corticale (aire de Broca). Dans le cas d'une dficience de ces dernires, on constate une incapacit d'articuler malgr l'intgrit des aires primaires (aphasie motrice). Si, par contre, l'aire auditive secondaire (aire de Wernicke) tait touche, on observerait une dficience au niveau de la comprhension (aphasie sensorielle). Les voyelles parles se diffrencient entre elles, mme si leurs frquences fondamentales sont quasiment identiques (100-130 Hz; D). par l'adjonction de bandes de frquence plus leves propres chacune d'elles (zones de rsonance = formants). Les formants sont produits par dformation de la cavit oronasale. Ainsi, les voyelles A,U et / (D) sont les extrmes vocaliques articulatoires et acoustiques et les autres Y, E, O, en sont les stades intermdiaires (D triangle vocalique ). Les formants sont dtermins par la forme de la cavit (D). Pour les consonnes, on distingue selon le lieu d'articulation (dans la cavit) : les bilabiales (lvres) P. B, M ; les labiodentales (lvre infrieure et incisives suprieures) F, V; les alvodentales (dents, alvoles et partie antrieure de la langue) T. D. N ; les alvolaires (alvoles et partie antrieure de la langue) S, Z, L ; les postalvolaires (partie postrieure des alvoles et partie antrieure de la langue) Z ; les palatales (palais dur et dos de la langue) J, P et les vlaires (palais mou et dos de la langue) K, G, W et R. D'aprs le mode d'articulation, les occlusives P, B, T, D, K, G se diffrencient, d'une part, des constrictives mdianes soit continues F, V, S, Z, soit battements R, d'autre part, des constrictives latrales L Le registre de la voix humaine, formants compris, s'tend de 40 plus de 2000 Hz. Les hautes frquences constitutives des sifflantes (S. Z) rendent dlicates leur retransmission radiotlphonique. Dans la conversation, la gamme de frquence (frquence fondamentale ; C) couvre une octave environ, dans le chant deux octaves environ (chez les chanteurs et cantatrices, elle peut atteindre plus de trois octaves). L'chelle musicale habituelle repose sur l'octave qui correspond un doublement de frquence. Pour un accord musical quilibr, elle est divise en 12 parties gales diffrant l'une de l'autre par un facteur 1.0595 (122).

Voix et parole La parole est en premier lieu un moyen de communication dont la performance est entirement axe vers la capacit auditive de l'homme (cf. p. 317. B). Elle repose sur le principe d'un instrument vent et comprend un conduit (trache, bronches, poumons) travers lequel l'air s'coule dans la cavit forme de la bouche et des fosses nasales en empruntant la fente limite par les cordes vocales qui peuvent tre mises en vibration. Le grand ventail des variations oratoires s'explique par le fait que de nombreux muscles peuvent entrer en jeu et modifier considrablement la fois la pression du courant d'air (puissance sonore de la voix), la tension des cordes vocales (Al), l'ouverture et la forme de la glotte (A2; frquence fondamentale de la voix), comme d'ailleurs la dimension et la forme de la cavit (timbre, formants). Les articulations et les muscles du larynx servent mettre en position phonatoire les cordes vocales et la glotte (espace entre les cordes vocales). Lorsque les cordes vocales vibrent sous l'effet du passage de l'air, la glotte ne fait pas que s'ouvrir et se fermer alternativement ; ses deux bords vibrent galement de faon ondulatoire dans le sens du courant d'air (B) : lors de frquences basses, autour de 100 Hz. la glotte demeure ferme plus longtemps qu'elle ne reste ouverte (dans un rapport de 5/1 ) ; lors de frquences plus, leves (400 Hz), ce rapport chute 1.4/1 ; dans le chant en voix de tte (C, couleur verte) et le sifflement, la glotte demeure ouverte. Les signaux effrents conscients proviennent du cortex sensorimoteur et parviennent au noyau du nerf vague. Le nerf vague (X) assure donc l'innervation tant motrice que sensitive du larynx. L'innervation sensitive est ncessaire, d'une part. aux rflexes de protection (toux) et, d'autre part, la production de la voix : les fibres sensitives de la muqueuse du larynx et les fibres sensorielles des fuseaux neuromusculaires (cf. p. 278) renseignent en permanence les centres sur la position et le degr de tension des cordes vocales. Ces rflexes et surtout les rapports troits des voies auditives avec les centres bulbaires et corticaux du langage sont les conditions indispensables au rglage prcis de la voix. Dans le cortex

Ouvrages consulter 337 Ouvrages consulter


DeDuve C. A guided tour of th living cell. Vol. 1 and 2. New York : Scientific American Books, 1984. Heinz E. Mechanics and energetics of biological transport. In : Kleinzeller A, Springer GF. Wittmann HG, eds. Molecular biology, biochemistry and biophysics, vol. 29. Berlin : Springer. 1978. Hopkins CR. Structure and function of cells. Philadelphia : Saunders, 1978. Schuitz SG. Basic principles of membrane transport. Cambridge : Cambridge University Press, 1980. (IUPAB biophysics sries, 2.) Neurophysiologie. Muscle Aidiey DJ. Th physiology of excitable cells. 2nd d. Cambridge : Cambridge University Press, 1979. Blakemore C. Mechanics of the mind. Cambridge : Cambridge University Press, 1977. Creutzfeld OD. Cortex cerebri. Berlin : Springer, 1983. Ebashi S, Maruyama K. Endo M. Muscle contraction : its regulatyory mechanisms , Berlin : Springer, 1980 Kandel ER, Schwartz JH. Principles of neutral science. 2nd ed. New York : EIsevier, 1985. Katz B. Nerve, muscle and synapse. New York : McGraw-Hill, 1966. Kuffler SW, Nicholls JG. From neuron to brain. 2nd ed. Sunderland, MA : Sinauer, 1984. Ottosen D. Physiology of the nervous system. London : Macmillan. 1983. Schmidt RF. Fundamentals of neurophysiology. 3rd d. Berlin : Springer, 1985. Physiologie sensorielle Cagan RH, Kare MR. Biochemistry of taste and olfaction. New York : Acadmie Press, 1981. Davson H. The eye. New York : Academie Press. 1962-74. 5 vols. Gibson JJ. Th perception of the visual worid. Cambridge. MA : Riverside Press, 1950. LeGrand Y, El Hage SG. Physiological optics. Berlin : Springer, 1980. Pickles JO. An introduction to the physiology of hearing. New York : Acadmie Press, 1982. Rock J. Perception, New York : Scientific American, 1984. Schmidt RF. Fundamentals of sensory physiology. 3rd ed. Berlin : Springer, 1986.

Physiologie
Berne RM, Levy MN. Physiology. St Louis : Mosby, 1983. Berne RM, Levy MN. Principles of Physiology. St Louis : Mosby. 1990. Guyton AC. Int Rev Physiol 1974-1983; 1-28. Guyton AC. Textbook of medical physiology. 7th ed. Philadelphia : Saunders, 1986. McClintic JR. Physiology of th human body. 2nd ed. New York: Wiley. 1978. Mountcastle VB. Mdical physiology. 2nd ed. St Louis: Mosby, 1980. 2 vols. Rhoades R, Pflanzer R. Philadelphia : Saunders. 1989. Human Physiology.

Ross G. Essentials of human physiology. 2nd ed. Chicago : Year Book, 1982. Schmidt RF, Thews G. Human physiology 2nd ed. Berlin : Springer. 1989. Sherwood L. Human physiology. From cells to Systems. St. Paul : West PubL 1989. Strand FL, Physiology : a regulatory approach. 2nd ed. New York : Macmillan, 1983. Sturckie PD. Basic physiology. Berlin : Springer, 1984. Vander AJ, Sherman JH, Luciano DS. Human physiology. 3rd ed. New York : McGraw-Hill, 1980. Mick RL. Contempory mdical physiology. Reading, MA : Addison-Wesley, 1984. Weller H, Wiley RF. Basic human physiology. New York : van Nostrand, 1979. West JB, ed. Best and Taylor's Physiological basis of medical practice. 11th d. Baltimore : Williams and Wilkins, 1985. Physiologie gnrale et cellulaire Alberts B, Bray D, Lewis J, Raff M, Roberts K, Watson JD. Molecular biology of th cell. New York : Garland, 1983. Darnell J, Lodish H, Baltimore D. Molecular cell biology. New York : Scientific Ameri-can Books, 1986.

338

Ouvrages consulter
: Clarendon Press, 1979. Randall WC. Neural rgulation of th heart. Oxford : Oxford University Press, 1976. Shephard JT, Vanhoutte PM. Veins and their control. Philadelphia : Saunders, 1975. 3rd d. Physiologie rnale, hydrolectrolytique et quilibre acido-basique, Brenner BM, Rector FC. The kidney. Philadelphia : Saunders, 1986. 2 vols. 3rd ed.

Wilson VJ, Melvill-Jones G. Mammaliai vestibular physiology. New York : Plenur Press, 1979. Physiologie du sang et immunologie Bellanti JA. Immunology in Philadelphia : Saunders, 1985. medicine.

Ogston D. Th physiology of hemostasis. Cambridge, MA : Harvard University Press, 1983. Roitt I. Essential immunology, 6th d. Chicago : Year Book, 1988. Physiologie respiratoire Mines AH. Respiratory physiology. 2nd d. New York : Raven Press, 1986. Murray JR. Th normal lung : th basis for diagnosis and treatment of pulmonary disease; 2nd d. Philadelphia : Saunders, 1986. West JR. Pulmonary physiology : th essen-tials. 3rd d. Baltimore : Williams and Wilkins, 1987. Physiologie de l'exercice musculaire Astrand PO, Rodahl K. Textbook of work of work physiology : physiological basis of exercise. 2nd d. New York : McGraw-Hill, 1977. Lamb DR. Physiology of exercises : re-sponses and adaptations. 2nd d. New York : Macmillan, 1984. Shephard RJ. Physiology and biochemistry of exercise. New York : Praeger, 1982. Physiologie de l'altitude Brendel W, Zink RA. High altitude physiology and medicine. Berlin : Springer, 1982. Sutton JR, Jones NL, Houston CS. Man at high altitude. New York : Thieme-Stratton, 1982. West JB. High altitude physiology. New York : Van Nostrand Reinhold, 1981. Physiologie cardiocirculatoire Berne RM, Levy MN. Cardiovascular physiology, 4th d. St Louis : Mosby, 1981. Johnson PC. Peripheral circulation. New York : Wiley, 1978. Katz AM. Physiology of th heart. New York : Raven Press, 1977. Noble D. The initiation of the heartbeat. 2nd ed. Oxford

Gamble JL Acid-base physiology : a direct approach. Baltimore : Johns Hopkins University Press, 1982. Hausinger D. pH homeostasis, mechanisms and control. London : Acadmie Press, 1988. Koushanpour E, Kriz W. Rnal physiology. Principles. structure and function. 2nd d. Berlin : Springer, 1986. Marsh DJ. Rnal physiology. New York : Raven Press, 1983. Richards P, Trunniger B. electrolyte and acid-base Heinemann, 1984. Understanding water, balance. London :

Seldin, DW, Giebisch G. Th kidney : physiology and pathophysiology. New York : Raven Press, 1985. 2 vols. Sigaard-Andersen 0. The acid-base status of th blood. Copenhagen : Munksgaard, 1974. Smith EKM, Brain EA. Fluids and elec-trolytes : a conceptual approach. Edin-burgh : ChurchillLivingstone, 1980. Valtin H. Rnal function : mechanisms preserving fluid and solut balance in health. 2nd d. Boston : Little, Brown, 1983. Willats SM. Lecture notes on fluid and electrolyte balance. Oxford : Blackwell, 1982. Physiologie gastrointestinale. Nutrition. Digestion. Mtabolisme nergtique. Crne RK. Gastrointestinal physiology. Baltimore : University Park Press, 1977. 2nd d.

Davenport HW. Physiology of th digestive tract. 5th d. Chicago : Year Book, 1982. Johnson LR. Physiology of th gastrointestinal tract. 2nd d. New York : Raven Press, 1987. Wieser W. Bioenergetik. Energietransforma-tionen bei Organismen. Stuttgart : Thieme, 1986.

Ouvrages consulter 339 Endocrinologie Degroot LJ. Endocrinology. 2nd d. New York : Grune and Stratton, 1986. 3 vols. Hedge GA. Colby HD, Goodman RL Clinical endocrine physiology. Philadelphia : Saunders, 1987. Williams RH. Textbook of Philadelphia : Saunders, 1974. endocrinology. Pathophysiologie Altura BM, Saba TM. Pathophysiology of th reticulendothelial System. New York : Raven Press, 1981. Berlyne GM. A course in clinical disorders of th body fluids and electrolytes. Oxford : Blackwell, 1980. Brenner B, Coe FL, Rector FC. Rnal physiology in heaith and disease. Philadelphia : Saunders, 1987. Brooks FP. Gastrointestinal pathophysiology. 2nd d. Oxford : Oxford University Press. 1978. Collins RD. Illustrated manual of fluid and electrolyte disorders. 2nd d. Philadelphia : Lippincott, 1983. Ersiev AJ. Gabuzda TG. Basic pathophysiology of blood. 3rd d. Philadelphia : Saunders, 1985. Ros BD. Clinical physiology of acid-base and electrolyte disorders. 2nd d. New York : McGraw-Hills. 1984. Rosendorff C. Clinical cardiovascular and pulmonary physiology. New York : Raven Press, 1983. Ross G. Pathophysiology of th heart. New York : Masson, 1982. Smith LH, Thier SO. Pathophysiology : th biological principles of disease. 2nd d. Philadelphia : Saunders, 1985. Van der Werf T. Cardiovascular pathophysiology. Oxford : Oxford University Press, 1980. West JB. Pulmonary pathophysiology : th essentials. 3rd d. Baltimore : Williams and Wilkins, 1987. Pharmacologie Gilman AG, Goodman LS, Rail TR, Murad F. The pharmacological basis of therapeutics. 7th d. New York : Macmillan, 1985.

Physiologie sexuelle et de la reproduction Haeberle EJ. Th sex atlas. 2nd d. New York : Crossroad. 1983. Knobil E, Neill JD. Th physiology reproduction, vol. l and II. New York : Raven, 1988. of

Masters WH, Johnson VE. Human sexual response. Boston : Little, Brown, 1966. Neville MC, Neifert MR. Lactation, Physiology, nutrition and breast-feeding. New York : Plnum, 1983. Yen SS, Jaffe RB. Reproductive endocrinology : physiology, pathophysiology and clinical management. Philadelphia : Saunders, 1986. Physiologie animale Eckert R, Randall D. Animal physiology : mechanisms and adaptations. 3rd d. San Francisco : Freeman, 1988. Schmidt-Nielsen K. Dsert animais : physiological problems of heat and water. New York : Dover, 1979. Schmidt-Nielsen K. Animal physiology : adaptation and environment. 3rd d. Cambridge : Cambridge University Press, 1983. Taylor CR, Johannsen K, Bolis L. A companion to animal physiology. Cambridge : Cambridge University Press, 1982.