Notes sur les technologies de la santé en émergence
L’arthroplastie unilatérale d’Oxford contre
numéro 23
septembre 2001 l’arthrose du genou
Sommaire
ü L'arthroplastie unilatérale du genou
d'Oxford est un traitement sûr contre
l'arthrose de la portion médiale du genou,
à condition que des patients qui se prêtent
aux bonnes indications soient choisis et que
les chirurgiens ayant les compétences
spécialisées appropriées soient disponibles.
ü Il est possible de subir une arthroplastie
d'Oxford au Canada depuis l'automne 2000,
et en Europe, depuis le début des années 80.
ü La version la plus récente, appelée Phase III,
a suscité beaucoup d'intérêt parce qu'elle
fait appel à une technique chirurgicale à
effraction minimale et à un plateau méniscal
mobile tout à fait adaptable. Au nombre des
possibilités de cette technique, on compte le
rétablissement plus rapide du patient et de
meilleures caractéristiques relatives à l'usure.
La technologie
L'arthroplastie unilatérale du genou (AUG)* est une
technique chirurgicale pour le traitement de l'arthrose
au cours de laquelle l'articulation du genou est partiel-
lement remplacée1 . L'arthroplastie unilatérale du
genou d'Oxford est une AUG qui a été mise au point
en Grande-Bretagne en 1978. Disponible partout en
Europe depuis le début des années 80, l'arthroplastie
unilatérale d'Oxford a été utilisée pour la première
fois en Amérique du Nord à l'automne de 2000, à
l'Hôpital de Scarborough (Ontario).
L'arthrose est une affection du cartilage de
l'articulation, à laquelle sont reliés des changements
secondaires qui s'opèrent dans l'os sous-jacent et qui
* Acronymes utilisés dans le présent rapport : AUG -
arthroplastie unilatérale du genou; ATG - arthroplastie
totale du genou; OHT - ostéotomie tibiale haute.
L’Office canadien de coordination de l’évaluation des technologies de la santé (OCCETS)
est un organisme sans but lucratif financé par les gouvernements fédéral, provinciaux et territoriaux. (www.ccohta.ca)
causent de la douleur et limitent la fonction de
l'articulation atteinte. L'arthrose du genou se
présente la plupart du temps dans la portion médiale,
puisque le poids repose surtout sur ce côté du genou.
L'arthroplastie d'Oxford a évolué en trois phases.
Toutes les versions comprenaient un implant formé
suivant une même conception de base. L'implant est
composé d'une pièce fémorale sphérique et d'une
pièce tibiale plate qui sont cimentées avec l'os. Un
plateau mobile et non contraint en polyéthylène se
trouve entre les deux pièces. La face supérieure du
plateau suit une courbe concave sphérique et la
surface inférieure est plate, de sorte que l'implant
s'adapte parfaitement à toutes les positions2,3.
C'est l'entreprise Biomet Merck Limited de Bridgend,
au sud du Pays de Galles (R.-U.), qui fabrique les
implants d'Oxford vendus au Canada. L'arthroplastie
d'Oxford est la seule technique d'AUG commer-
cialisée au Canada dont l'implant comporte un
plateau mobile, sans contrainte et tout à fait
adaptable. Les autres techniques reposent sur un
plateau cimenté et fixe. Le plateau adaptable crée
une surface de contact qui imite le ménisque
naturel. Puisque le poids est distribué également
sur toute la surface de contact, à la différence d'un
genou à plateau fixe, cet implant pourrait présenter
de meilleures caractéristiques d'usure4.
La technique chirurgicale revêt beaucoup
d'importance dans une AUG, surtout lorsqu'un
plateau mobile est utilisé, comme dans l'arthro-
plastie unilatérale d'Oxford. La stabilité du plateau
mobile dépend de l'équilibre ligamentaire. Dans
l'arthroplastie d'OxfordMC de première génération
(Phase I), le fémur était préparé avec une scie
chirurgicale, et il était difficile de parvenir à un
équilibre ligamentaire précis. C'est pourquoi une
luxation du plateau pouvait se produire. En 1989, la
Phase II est lancée : le fémur est désormais préparé
au moyen d'une raboteuse. On enlève 1 mm d'os à
la fois pour établir un équilibre plus précis entre les
ligaments. Comparativement à l'arthroplastie de
Phase I, la luxure du plateau est moins fréquente
et la cinématique du genou est meilleure5-7 .
 En 1998, l'introduction d'une technique chirurgicale
à effraction minimale et du matériel auxiliaire était
la principale innovation qui distinguait la Phase III
de la Phase II. On procède maintenant à la chirurgie
par une petite incision (6 cm à 8 cm) pratiquée du
pôle médial de la rotule au tubercule tibial. La
technique entrave moins le mécanisme extenseur
que l'ATG, qui commande une incision plus longue,
car la rotule n'est pas disloquée et la bourse
synoviale sur-quadricipitale est intacte7 .
Stade de la réglementation
Le 29 mai 2000, Santé Canada a concédé une
autorisation de classe 3 pour la vente du système
d'arthroplastie unilatérale de Phase III d'OxfordMC à
Biomet Orthopedics Inc. L'autorisation porte sur la
pièce fémorale, la pièce tibiale et le plateau
méniscal en polyéthylène.
Groupe cible
L'arthrose de la portion médiale du genou est la
principale indication de l'arthroplastie d'Oxford. Le
ligament croisé antérieur doit être intact du point de
vue fonctionnel, c.-à-d. que la déformation en
flexion fixe doit atteindre au plus 15 degrés. Il faut
pouvoir corriger passivement les déformations en
varus avant la chirurgie, et la portion latérale devrait
présenter un plein cartilage. En 1997 à 1998, 19 709
arthroplasties du genou ont été effectuées au
Canada, et 86 % des patients étaient âgés d'au
moins 60 ans. Ces données indiquent que le groupe
cible de l'arthroplastie d'Oxford sera composé avant
tout de personnes âgées 7-10.
Traitements actuels
Les traitements chirurgicaux contre l'arthrose du
genou comprennent le débridement arthroscopique,
l'ostéotomie tibiale haute (OTH), l'arthroplastie
totale du genou (ATG) et l'arthroplastie unilatérale
du genou (AUG) 11-15 . L'OTH donne de bons résultats
à courte échéance, mais cette intervention n'arrête
pas le processus de détérioration de l'articulation du
genou. La période de réadaptation est plus longue
que celle qui suit les arthroplasties. Après une OTH,
la correction de la première intervention
chirurgicale a été reliée à un meilleur taux de
réussite clinique que les révisions d'AUG ou d'ATG.
Les études qui comparent l'AUG et l'OTH ont
toutefois constaté que l'AUG permet de mieux
soulager la douleur 13.
L’Office canadien de coordination de l’évaluation des technologies de la santé (OCCETS)
est un organisme sans but lucratif financé par les gouvernements fédéral, provinciaux et territoriaux. (www.ccohta.ca)
Les données probantes semblent indiquer que dans
l'ensemble, les taux cumulatifs d'échec de l'AUG
sont généralement plus élevés que ceux de l'ATG.
L'AUG pourrait néanmoins présenter des avantages
qui en feraient une option intéressante par rapport à
l'ATG auprès des patients correctement choisis. Ces
avantages comprennent une moindre morbidité, un
rétablissement plus rapide, une perte minimale de
masse osseuse, la conservation des deux ligaments
croisés, la conservation complète de l'articulation
fémoro-patellaire et une amplitude articulaire
accrue 4,13,16 .
Au Canada, plusieurs techniques d'AUG sont
présentement disponibles. L'implant d'OxfordMC
de Phase III (Biomet) et l'implant Repicci IIMC
(Biomet) sont les produits qu'on implante par des
techniques chirurgicales à effraction minimale. Les
AUG qui reposent sur des techniques chirurgicales
courantes comprennent l'AUG PFC® (Johnson &
Johnson/Dupuy), l'AUG GenesisMC II (Smith &
Nephew Richards), l'implant Miller Galante II
(Zimmer) et l'AUG LCS (Johnson & Nephew
Johnson/Depuy). À l'heure actuelle, on met au point
une technique chirurgicale à effraction minimale
pour chacun de ces produits. Il n'y a pas de données
probantes qui indiquent clairement qu'un modèle
d'AUG est supérieur aux autres, et il faudrait une
étude prospective et randomisée pour démontrer les
différences entre les techniques.
Les traitements non chirurgicaux contre l'arthrose
du genou comprennent la transplantation de
cartilage, l'allogreffe méniscale et d'autres
traitements injectables.
Coût potentiel
Les coûts médicaux directs subordonnés à
l'arthroplastie d'OxfordMC de Phase III comprennent :
les frais de prothèse que couvre l'hôpital (3 200 $ au
catalogue), le taux de facturation du chirurgien pour
une AUG (425 $ en Ontario) et les coûts hospitaliers.
Les instruments chirurgicaux d'implantation du
système de Phase III sont habituellement remis à
l'hôpital ou prêtés pour chaque intervention, sans
frais pour l'hôpital ou le médecin.
Taux prévu d'utilisation
Au Canada, la première intervention d'arthroplastie
du genou d'Oxford a été pratiquée en Ontario à
l'automne de 2000. Des chirurgies d'arthroplastie
 d'OxfordMC de Phase III ont été pratiquées dans
toutes les provinces du Canada depuis qu'un cours
de formation a été donné à Vancouver en juin 2001.
Selon les estimations, la proportion des arthroplasties
du genou qui correspondent aux indications de
l'arthroplastie d'Oxford oscillerait entre 10 % et 25 %,
ce qui indique que de 2 000 à 5 000 patients par
année pourraient être des candidats pour l'arthroplastie
d'Oxford10 . La disponibilité des chirurgiens ayant la
formation nécessaire pour implanter le système
jouera beaucoup sur l'utilisation de cette intervention.
Évaluation des données
Il faudrait des études de suivi à longue échéance
pour évaluer la réussite des prothèses du genou. Le
présent document rend compte de trois études qui
ont évalué la survie à long terme des implantations
de phases I et II d'OxfordMC . En premier lieu, l'étude
nationale sur l'arthroplastie de Suède a signalé un
taux de survie de la prothèse à cinq ans qui
s'établissait à 90 %. Le taux d'échec (par lequel on
entend le taux de révision de la prothèse, quel qu'en
soit le motif), qui a été établi dans chacun des
centres, variait entre 0 % et 30 %1 .
Dans une autre étude, les concepteurs de la prothèse
se sont chargés d'effectuer la chirurgie et l'analyse.
Il s'agissait d'une étude traitant de la survie à 10 ans
suite à l'application d'une technique courante
d'arthroplastie d'OxfordMC (phases I et II).
L'échantillon comprenait 144 genoux, dont l'un n'a
pas fait l'objet du suivi. Suite à une intervention de
Phase I, il y a eu une luxation du plateau qui a été
réduite par manipulation. Il n'y a eu aucune luxation
des implants de Phase II. Le taux de survie à 10 ans
de l'arthroplastie était de 98 % (intervalle de
confiance à 95 %, 93 % à 100 %). Avec un recul de
10 ans, le taux de survie établi selon la pire
éventualité, en supposant que tous les genoux qui
n'avaient pas fait l'objet du suivi avaient échoué,
s'établissait à 97 %9 .
Un examen indépendant d'une série de patients, qui
ont été traités par trois chirurgiens à un hôpital sans
vocation universitaire de la Suède, a fait état de
résultats semblables. Dans cette série, on comptait
378 patients qui se sont tous prêtés au suivi. Le taux
de survie à 10 ans était de 95 % (intervalle de
confiance à 95 %, 93 % à 98 %). Il y a eu trois
luxations du plateau auprès des patients qui ont reçu
le système de Phase I, et aucune luxation auprès de
ceux qui ont reçu le système de Phase II 5 .
L’Office canadien de coordination de l’évaluation des technologies de la santé (OCCETS)
est un organisme sans but lucratif financé par les gouvernements fédéral, provinciaux et territoriaux. (www.ccohta.ca)
À l'heure actuelle, on ne dispose pas de données
probantes sur la survie à long terme après l'application
d'une technique de Phase III, vu sa conception
récente (1998). Une étude a toutefois comparé
l'intervention classique d'OxfordMC (les chirurgies
de phases I et II au cours desquelles on pratique
une incision médiane et une luxation latérale de la
rotule) avec l'intervention à effraction minimale de
Phase III. Chaque groupe comptait 10 patients. Tous
ont subi une intervention pratiquée par le même
chirurgien. Comparativement aux patients qui ont
subi les interventions de phases I et II, il y a eu une
amélioration du rétablissement postopératoire tant
sur le plan de l'élévation de la jambe sans fléchis-
sement du genou, de la flexion de 90 degrés et du
moment du congé. En moyenne, les patients ont
reçu leur congé une journée ou deux après
l'intervention lorsqu'il s'agissait de la chirurgie à
effraction minimale. Il n'y a eu aucune complication,
et trois mois après l'intervention chirurgicale, les
sujets des deux groupes étaient parvenus à un
rétablissement semblable. Il n'y avait aucune
donnée probante radiologique qui indiquait que la
cimentation ou l'orientation des prothèses implantées
avec une petite incision avait été altérée 17 .
Effets indésirables
Il est rare que des complications graves surviennent
lorsqu'on pratique une arthroplastie d'Oxford. En
règle générale, l'AUG a été reliée à un taux de
révision supérieur à celui de l'ATG. La technique
d'Oxford a tenté de réduire le taux d'échec au
minimum en s'attaquant aux problèmes relatifs au
modèle d'implant, aux indications et à la technique
chirurgicale. Les adeptes de l'AUG croient qu'une
mauvaise sélection des patients serait la première
cause en importance des échecs d'AUG. Puisqu'il
est essentiel pour la réussite à long terme de l'AUG
que les patients appropriés soient retenus, des
efforts ont été déployés pour élaborer des critères de
sélection minutieux4,11,18 .
Questions d'implantation
De toute évidence, la sélection des patients est un
élément clé de l'arthroplastie d'Oxford. Il importe
d'établir des indications précises pour les arthro-
plasties unilatérales, surtout pour les interventions
qui font appel à des prothèses à plateau mobile
(comme l'implant d'Oxford) plutôt qu'à un
plateau fixe5,8.
 Le taux de réussite des implantations de prothèses
orthopédiques dépend en grande partie du chirurgien,
et le taux d'échec relativement élevé qui a été
constaté dans l'étude nationale sur l'arthroplastie de
Suède pourrait être attribuable à la première
technique médiocre, et à une mauvaise sélection des
patients parmi quelques centres précis. La technique
d'implantation d'Oxford est difficile à maîtriser et
diffère beaucoup de celles auxquelles on recourt
pour une ATG et d'autres implants unilatéraux. Les
données provenant du registre national de Suède
démontrent que la méthode n'a pas été efficace dans
tous les cas et indiquent qu'elle ne devrait servir
qu'entre les mains des chirurgiens qui ont reçu une
formation appropriée au sujet de son utilisation5,17.
Bien que le fabricant le recommande énergiquement,
la participation à un programme de formation sur
l'arthroplastie d'OxfordMC de Phase III n'est pas une
exigence à laquelle le chirurgien doit satisfaire pour
implanter le dispositif.
Références
1. Lewold S, Goodman S, Knutson K, Robertsson O,
Lidgren L. Oxford meniscal bearing knee versus the
Marmor knee in unicompartmental arthroplasty for
arthrosis. A Swedish multicenter survival study.
J Arthroplasty 1995;10(6):722-31.
2. O'Connor JJ, Goodfellow JW. Theory and practice of
meniscal knee replacement: designing against wear.
Proc Inst Mech Eng [H] 1996;210(3):217-22.
3. Argenson JN, O'Connor JJ. Polyethylene wear in
meniscal knee replacement. A one to nine-year
retrieval analysis of the Oxford knee. J Bone Joint
Surg Br 1992;74(2):228-32.
4. Psychoyios V, Crawford RW, O'Connor JJ, Murray
DW. Wear of congruent meniscal bearings in
unicompartmental knee arthroplasty: a retrieval
study of 16 specimens. J Bone Joint Surg Br
1998;80(6):976-82.
5. Svärd UCG, Price AJ. Oxford medial
unicompartmental knee arthroplasty. A survival
analysis of an independent series. J Bone Joint
Surg Br 2001;83(2):191-4.
6. Emerson RH, Head WC, Peters PC. Soft-tissue
balance and alignment in medial unicompartmental
knee arthroplasty. J Bone Joint Surg Br
1992;74(6):807-10.
7. Murray DW. Unicompartmental knee replacement:
now or never? Orthopedics 2000;23(9):979-80.
8. Goodfellow J, O'Connor J. The anterior cruciate
ligament in knee arthroplasty. A risk-factor with
unconstrained meniscal prostheses. Clin Orthop
1992;276:245-52.
L’Office canadien de coordination de l’évaluation des technologies de la santé (OCCETS)
est un organisme sans but lucratif financé par les gouvernements fédéral, provinciaux et territoriaux. (www.ccohta.ca)
9. Murray DW, Goodfellow JW, O'Connor JJ. The
Oxford medial unicompartmental arthroplasty: a
ten-year survival study. J Bone Joint Surg Br
1998;80(6):983-9.
10. Distribution of total knee replacement patients,
Canada, by age group, 1997/98. In: Hospital
Morbidity Database [database online ]. Ottawa:
Canadian Institute for Health Information; 2001.
Available: http://www.cihi.ca/medrls/june2tabfig/
figure_2.shtml (accessed 2001 Apr 16).
11. Stern SH, Becker MW, Insall JN. Unicondylar knee
arthroplasty: an evaluation of selection criteria.
Clin Orthop 1993;286:143-8.
12. Kozinn SC, Scott RD. Surgical treatment of
unicompartmental degenerative arthritis of the knee.
Rheum Dis Clin North Am 1988;14(3):545-64.
13. Forsythe ME, Englund RE, Leighton RK. Unicondylar
knee arthroplasty: a cementless perspective. Can J
Surg 2000;43(6):417-24.
14. Marmor L. Unicompartmental arthroplasty of the
knee with a minimum ten-year follow-up period.
Clin Orthop 1988;(228):171-7.
15. Kolstad K, Sahlstedt B, Bergström R. Marmor
modular knee plateau positioning and prosthesis
survival in 55 knees with rheumatoid arthritis.
Arch Orthop Trauma Surg 1996;115(1):17-21.
16. Weale AE, Halabi OA, Jones PW, White SH.
Perceptions of outcomes after unicompartmental
and total knee replacements. Clin Orthop
2001;(382):143-53.
17. Keys GW. Reduced invasive approach for Oxford II
medial unicompartmental knee replacement - a
preliminary study. The Knee 1999;6(3):193-6.
18. Kozinn SC, Scott R. Unicondylar knee arthroplasty.
J Bone Joint Surg Am 1989;71(1):145-50.
Ce résumé a été préparé par Allan Brown, B. Sc.,
M.B.A., M.A., de l'OCCETS, et a été critiqué par des
pairs. Le contenu est à jour au mois de septembre 2001.
Pour connaître les mises à jour à la réglementation de
cette technologie, vérifiez les sites dans la section des
Liens (Stade de la réglementation)
de notre site Web : www.ccohta.ca
ISSN 1488-6332 (en ligne)
ISSN 1486-2972 (imprimé)
Numéro de la convention
de poste-publications : 40026386