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The Journal of Arthroplasty 32 (2017) 872e876

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Le journal de l'arthroplastie
Pa g e d 'a cc u e i l d u journal : www.arthroplastyjournal.org

Arthroplastie primaire

Arthroplastie totale de la hanche retardée en cas d'échec de la fracture

acétabulaire : L'influence de la prise en charge initiale de la fracture sur
le résultat après l'arthroplastie
Ashok S. Gavaskar, MS Orth a, *Hitesh Gopalan, MS Orth bBhupesh Karthik, MS Orth c,
Parthasarathy Srinivasan, DNB Orth dNaveen C. Tummala, MS Orth e
a Département d'orthopédie, Hôpital Parvathy, Chennai, Inde
b Département d'orthopédie, Collège médical MOSC, Cochin, Inde
c Département d'orthopédie, Sri Ramachandra Medical College, Chennai, Inde

d Département d'orthopédie, Hôpital Dr. Metha, Chennai, Inde

e Département d'orthopédie, Hôpital Swaram, Chennai, Inde

A R TIC L E EN F O A B S T R A C T

Historique de l'article : Contexte : L'arthroplastie totale de la hanche (ATH) est une solution de sauvetage efficace en cas de fracture
Reçu le 17 juin 2016 Reçu acétabulaire. La complexité de l'arthroplastie en cas d'échec d'une fracture acétabulaire dépend du type de
en version révisée le 30
fracture et de la prise en charge initiale de la fracture. Notre objectif était de comparer les résultats à
août 2016
moyen terme de l'arthroplastie entre les patients qui ont présenté des fractures acétabulaires après un
Accepté le 14 septembre 2016
Disponible en ligne le 28 septembre
traitement chirurgical ou non chirurgical initial. Méthodes : Quarante-sept patients ont subi une
2016 arthroplastie sans ciment ± reconstruction acétabulaire après l'échec d'un traitement de fractures
acétabulaires. Vingt-sept ont été traités initialement par chirurgie (groupe A) et 20 ont reçu un traitement
Mots-clés : non chirurgical (groupe B). Les mesures peropératoires, les résultats cliniques, radio- logiques et
fractures acétabulaires fonctionnels préopératoires et de suivi ont été comparés entre les deux groupes.
arthroplastie totale de la hanche Résultats : La durée moyenne de l'intervention chirurgicale, la perte de sang et la nécessité d'une
retardée défauts acétabulaires transfusion sanguine étaient significativement inférieures dans le groupe A (P < 0,05). La reconstruction
reconstruction acétabulaire acétabulaire pour traiter les défauts cavitaires ou segmentaires a été nécessaire chez un nombre
arthroplastie totale de la hanche
significativement plus élevé de patients dans le groupe B (P ¼ .006). Une amélioration significative des
sans ciment greffe osseuse
scores de Merle d'Aubigne modifié et d'Oxford a été observée après l'intervention dans les deux groupes.
Le taux de survie du composant acétabulaire avec un descellement aseptique comme critère d'évaluation
était de 98 %. Le taux de survie global avec infection, révision ou descellement comme critère
d'évaluation était de 93 % après un suivi moyen de 7 ans ± 17 mois.
Conclusion : L'arthroplastie pour une fracture acétabulaire ratée est grandement facilitée par le traitement
chirurgical initial. Bien que les résultats fonctionnels et la survie soient similaires dans les deux groupes,
l'échec du traitement non chirurgical des fractures complexes est associé à une migration de la tête
fémorale et à des défauts acétabulaires étendus nécessitant une reconstruction acétabulaire complexe.
© 2016 Elsevier Inc. Tous droits réservés.

L'étude n'a bénéficié d'aucun financement externe.

Les fractures acétabulaires chez les jeunes patients sont des * Demandes de réimpression : Ashok S. Gavaskar, MS Orth, 63A, Gandhi Road,
blessures à haute vélocité généralement dues à des accidents de la Choolaimedu, Chennai, Tamil Nadu 600094, Inde.
route. Les fractures acétabulaires sont associées à des lésions de
la tête fémorale et du cartilage acétabulaire, à des lésions labrales
et à une possible rupture de l'axe fémoral.

Un ou plusieurs des auteurs de cet article ont divulgué des conflits d'intérêts
potentiels ou pertinents, qui peuvent inclure la réception d'un paiement, direct ou
indirect, un soutien institutionnel ou une association avec une entité dans le
domaine biomédical qui peut être perçue comme ayant un conflit d'intérêts
potentiel avec ce travail. Les déclarations de divulgation complètes sont
disponibles sur le site http://dx.doi.org/10.1016/j.arth.2016.09.007.
 encore défaut dans de nombreux endroits dans le monde, étant
l'irrigation sanguine de la tête fémorale. Elle peut conduire à
donné la complexité de ces fractures et la courbe d'apprentissage
des complications potentielles irréparables comme l'arthrite
nécessaire pour la prise en charge des fractures acétabulaires. Par
post-traumatique et l'ostéonécrose de la tête fémorale [1,2].
conséquent, ces fractures sont encore traitées de manière
Malgré ces facteurs non modifiables, il est bien admis qu'une
conservatrice, ce qui entraîne des lésions articulaires précoces et
intervention chirurgicale sous la forme d'une réduction
des résultats fonctionnels médiocres. Les résultats de l'arthroplastie
anatomique et d'une fixation interne stable offre les
totale de la hanche (ATH) pour les fractures acétabulaires ratées ont
meilleures chances de restaurer la fonction articulaire et de
été variables, avec des études rapportant des taux de survie bons à
prévenir les complications à long terme [3,4]. L'expertise
excellents à moyen terme [5-8]. Dans ce contexte, l'arthroplastie
pour un traitement chirurgical optimal de ces fractures fait
totale de la hanche

http://dx.doi.org/10.1016/j.arth.2016.09.007
0883-5403/© 2016 Elsevier Inc. Tous droits réservés.
 A.S. Gavaskar et al / The Journal of Arthroplasty 32 (2017) 872e876 873

Dans ce contexte, nous avons comparé de manière prospective des Tableau 1

Données sur les patients et les fractures.
patients subissant une arthroplastie pour des fractures acétabulaires
ratées après un traitement chirurgical initial ou un traitement Variables Groupe A Groupe B Valeur P
conservateur de la fracture. Nous avons émis l'hypothèse que le
traitement
Le traitement chirurgical réduira la complexité de l'arthroplastie de la Âge (y) 47 ± 9 49 ± 9 .56
hanche et Sexe (masculin:féminin) 18:9 13:7 .9
obtenir de meilleurs résultats à mi-parcours en ce qui concerne la
fonction et l'état de santé.
les taux de survie. Indice de masse corporelle 29 ± 4.8 28.2 ± 5.2 .09
Suivi (mois) 82 ± 117 85 ± 16 .47
Intervalle entre la blessure et 33 ± 10 24 ± 10 .005
l'intervention chirurgicale
Matériels et méthodes Classification des fractures
Élémentaire
d'insuffisance, par
Quarante-sept patients ayant subi une arthroplastie non
cimentée pour des fractures acétabulaires ratées entre 2006 et
2010 ont fait l'objet d'un suivi prospectif. Le comité d'examen
institutionnel a approuvé l'étude et le consentement éclairé de Fig. 1. Recrutement des patients pour l'étude. THA, arthroplastie totale de la hanche ;
tous les patients a été obtenu. L'organigramme (Fig. 1) décrit le ORIF, fixation interne par réduction ouverte.
recrutement des patients et les critères d'inclusion et d'exclusion. Paroi postérieure 8 1
Colonne postérieure 2 3
Les patients ont été divisés en deux groupes : le groupe Ad a Paroi antérieure 0 1
échoué à la fixation interne et le groupe B a échoué au Colonne antérieure 1 3
traitement conservateur. Des composants sans ciment ont été Transversale 5 4
utilisés chez tous les patients. Les caractéristiques Associés
Paroi postérieure + colonne 2 2
démographiques des patients et des fractures sont présentées
Transverse + paroi postérieure 3 1
dans le tableau 1. L'évaluation préopératoire comprenait une Colonne antérieure + 1 1
tomodensitométrie tridimensionnelle chez tous les patients et une postérieure
hemitransverse
aspiration de la hanche pour exclure une septicémie active chez
Type T 3 2
les patients ayant subi une fixation interne par réduction ouverte Les deux colonnes 2 2
(ORIF).

Stratégie chirurgicale

L'approche chirurgicale n'a pas été dictée par l'opération

précédente, sauf lorsqu'il a fallu retirer du matériel retenu ou de
l'os hétérotopique. Les patients dont le centre de la hanche était
réduit ont été traités comme des arthroplasties primaires de la
hanche si la fracture était unie.
Les défauts acétabulaires ont été classés selon la classification
de Paprosky [9] (Fig. 2). Les défauts osseux contenus ont été traités
par autogreffe d'impaction à partir de la tête fémorale et, en cas
 A.S. Gavaskar et al / The Journal of Arthroplasty 32 (2017) 872e876
874Les valeurs en gras indiquent une signification statistique.

augmentée à partir de la crête iliaque. Les défauts de la paroi

postéro-supérieure non contenus ont été reconstruits avec des
greffons de l'entretoise iliaque/de la tête fémorale et fixés
avec une plaque/des vis. Les fractures unitaires de la colonne
postérieure ont été débridées, greffées d'os et fixées à l'aide
d'une plaque de reconstruction pelvienne (Fig. 3). Une
emboîture hémisphérique à revêtement poreux (trou en
grappe ou trou multiple) et une tige fémorale primaire non
cimentée standard (entièrement revêtue d'hydroxyapatite ou
revêtue d'un revêtement poreux proximal) ont été utilisées
chez tous les patients. La fixation de l'emboîture a toujours été
augmentée par l'utilisation de vis multiples. L'articulation était
soit en métal, soit en céramique delta sur polyéthylène
hautement réticulé, avec des têtes de 28/32/36 mm.
Les patients ont été autorisés à porter immédiatement des
poids selon leur tolérance ou ont été maintenus sous
protection pendant 6 à 12 semaines en fonction de la
complexité de la reconstruction. Une prophylaxie
thromboembolique à base d'héparine de bas poids
moléculaire a été utilisée pendant 2 semaines à partir de 12
heures après l'opération. L'indométhacine 25 mg deux fois
par jour a été utilisée pendant 6 semaines pour prévenir
l'ossification hétérotopique (HO). Une évaluation de suivi a été
réalisée à 6 semaines, 6 et 12 mois, puis tous les ans.
L'évaluation clinique préopératoire et le suivi final (scores de
Merle d'Aubigne modifiés), les scores d'évaluation
fonctionnelle (Oxford hip score) ont été effectués par des
stagiaires en aveugle. Une évaluation radiologique du
composant acétabulaire a été réalisée lors du dernier suivi pour
évaluer les radiotransparences (DeLee et Charnley [10]) et la
fixation du composant (Dorr et al [11]). L'HO a été
classées selon la classification de Brooker.

Analyse statistique

Variables opératoires (durée de l'intervention, perte de sang,

nécessité d'une transfusion de sang et autogreffes de la crête
iliaque), mesures des résultats.

Fig. 2. Répartition des défauts acétabulaires selon le système Paprosky.

 A.S. Gavaskar et al / The Journal of Arthroplasty 32 (2017) 872e876 875

Fig. 3. Méthodes de reconstruction des défauts acétabulaires. (A) les défauts contenus ont été traités par greffe d'impaction, (B) les petits défauts de la paroi postérieure ont été traités
avec des greffes de tête fémorale fig of 7, et (C) les défauts plus importants de la paroi ont été reconstruits avec un greffon de la crête iliaque et stabilisés avec une plaque.

Transfusion 6 13 .03
(scores de Merle d'Aubigne modifiés et scores de hanche d'Oxford), Greffes de crête iliaque 2 5 .09
et les complications ont été comparées entre les deux groupes à
Les valeurs en gras indiquent une signification statistique.
l'aide de mesures statistiques pertinentes (SPSS 16 pour Windows ;
Chicago, IL). Les variables catégorielles ont été évaluées à l'aide du
test du chi-carré ou du test exact de Fischer pour la signification
statistique, et les variables continues ont été évaluées à l'aide des
tests t. Le niveau de signification a été fixé à P < 0,05. La survie du
composant acétabulaire a été évaluée à l'aide de l'analyse de survie
de Kaplan-Meier.

Résultats

Trente et un hommes et 16 femmes ont subi une arthroplastie au

cours de la période étudiée. L'âge moyen était de 48 ± 9 ans. Le
suivi moyen était de 84 ± 17 mois. Trois patients ont été perdus de
vue, laissant 44 patients évaluables (24 dans le groupe A et 20 dans
le groupe B) pour l'analyse radiologique et fonctionnelle finale.
Deux patients n'ont pas pu être retrouvés et un patient est décédé
pour une cause non liée. La durée moyenne entre la fracture initiale
et le besoin ultérieur d'arthroplastie était significativement plus
courte dans le groupe B, 24 ± 10 mois dans le groupe B contre 33 ±
10 mois dans le groupe A (P ¼ .005).
Une approche postérieure a été utilisée chez 39 patients et une
approche de Hardinge modifiée chez 8 patients. Aucune hanche n'a
eu d'aspiration positive pour l'infection en préopératoire. La plupart
des fractures du groupe A s'étaient ressoudées (25/27) et le centre
de la hanche avait été restauré à moins de 1 cm de la hanche
opposée chez 22 des 27 patients au moment de l'arthroplastie. Dans
le groupe B, 11 fractures s'étaient solidarisées et le centre de la
hanche n'a été retrouvé à un niveau <1 cm de la hanche opposée
que chez 6 des 20 patients. Onze patients (46 %) du groupe A ont
dû subir des interventions de reconstruction acétabulaire pour traiter
les défauts osseux, contre 15 patients (75 %) du groupe B. La
différence était statistiquement significative (P ¼ .006). La durée
moyenne de l'intervention chirurgicale, la perte de sang et la
nécessité d'une transfusion sanguine étaient significativement
moindres dans le groupe A (P < 0,05, tableau 2). Les détails des
procédures chirurgicales effectuées dans les deux groupes sont
résumés dans un organigramme (Fig. 4).

Analyse radiologique et de survie

Le centre de la hanche a été restauré anatomiquement chez

tous les patients. Tous les défauts se sont consolidés et les
fractures de la colonne non unies ont

Tableau 2
Variables peropératoires.

Mesures peropératoires Groupe A Groupe B P Valeur

Durée de l'intervention (min) 86 ± 24 115 ± 38 <.01

Perte de sang (ml) 448 ± 105 652 ± 212 <.01
876 A.S. Gavaskar et al / The Journal of Arthroplasty 32 (2017) 872e876
uni. Il n'y avait aucun signe de résorption du greffon. Un des
patients du groupe B a présenté un descellement aseptique
asymptomatique de l'emboîture acétabulaire dans les trois
zones et a fait l'objet d'une révision. Le taux de survie du
composant acétabulaire était de 98 % en cas de descellement
aseptique et de 93 % en cas de révision pour cause
d'instabilité, d'infection ou de descellement (Fig. 5). Le taux
de survie était similaire dans les deux groupes (P ¼ .47) :
95,8 % dans le groupe A et 90 % dans le groupe B. Des
radiotransparences de la zone 1 (<2 mm) ont été observées
chez 3 patients. Aucune ostéolyse n'a été observée. Aucun
descellement, ostéolyse ou sous-sidence du composant
fémoral n'a été mis en évidence lors du suivi.

Résultats fonctionnels

Après l'opération, les scores moyens de Merle d'Aubigne

modifié sont passés de 9,7 ± 1,2 à 15,1 ± 1,7 dans le groupe A
et de 7,4 ± 2,1 à 14,5
± 1,5 dans le groupe B au moment du suivi. Les scores ont
été jugés excellents chez 2 patients, bons chez 28 patients et
moyens chez 14 patients. Les scores d'Oxford pour la
hanche se sont améliorés, passant de 16,7 ± 2,8 à 41,9 ± 3,1
dans le groupe A et de 9 ± 3,7 à 41,5
± 3,5 dans le groupe B. L'amélioration des scores
fonctionnels était sta- tistiquement significative après
l'opération (P < 0,001). Les scores étaient similaires entre les
deux groupes (P ¼ .2) pour le score de Merle d'Aubigne
modifié et (P ¼ .68) pour les scores d'Oxford (Tableau 3).
La douleur au niveau du site de greffe dans la région iliaque
était évidente chez 2 patients du groupe B. La discrépance
moyenne de longueur de membre au suivi était <1 cm et était
similaire entre les deux groupes (P ¼ .47). Les patients du
groupe A ont repris le travail beaucoup plus tôt que les
patients du groupe B (P ¼ .004).

Complications

Une HO a été observée chez 17 patients (39% ; groupe A,

11 et groupe B, 6). Deux luxations ont été observées, une
dans chaque groupe. Un patient s'est contenté d'une première
réduction fermée, tandis qu'un patient du groupe B a dû subir
une réorientation du composant acétabulaire et une
augmentation de la taille de la tête à la suite d'un échec de la
réduction fermée. Un patient du groupe A a subi avec succès
une arthroplastie de la hanche en deux étapes pour contrôler
une septicémie profonde d'apparition tardive. Une paralysie
du nerf sciatique a été observée chez deux patients du groupe
B : un patient s'est complètement rétabli tandis que l'autre a
dû subir une procédure de transfert de tendon pour remédier
à la chute de la cheville. Une thrombose veineuse profonde a
été observée chez 2 patients du groupe B. L'incidence
globale des complications liées à l'intervention était similaire
dans les deux groupes (P ¼ .64, Fig. 6).

Discussion

L'arthroplastie est considérée comme une procédure de

sauvetage efficace pour les fractures acétabulaires qui ont
échoué. Les échecs de fractures acétabulaires après ORIF
présentent souvent des cicatrices étendues, une HO et une
avascularisation de l'os acétabulaire et des tissus mous, ce
qui peut augmenter la morbidité chirurgicale lors de
l'arthroplastie [12-14]. De même, après un traitement initial
non chirurgical,
 A.S. Gavaskar et al / The Journal of Arthroplasty 32 (2017) 872e876 877

Fig. 4. Détails des techniques de reconstruction acétabulaire utilisées dans les deux groupes.

Fig. 5. Graphique de survie montrant les hanches révisées et survivantes dans les
les patients présentent souvent un centre de la hanche qui monte, deux groupes.
une protrusion, des fractures non unies et des défauts de la
colonne, comme le montre notre étude. Dans les deux cas, la
réalisation de l'arthroplastie devient plus difficile, ce qui entraîne
une augmentation de la durée de l'intervention, des pertes de
sang et une mise en place insatisfaisante des composants. La
survie à long terme peut également être affectée, entraînant un
descellement précoce et un échec [6,15].
L'ORIF initiale permet de restaurer l'anatomie osseuse, ce qui
diminue la complexité de l'arthroplastie et peut contribuer à
améliorer la survie des composants. L'ORIF a aidé la plupart des
patients de la présente étude à restaurer le centre de la hanche, ce
qui a rendu la procédure chirurgicale techniquement facile malgré
la cicatrisation par rapport aux patients traités de manière
conservatrice. L'anomalie la plus fréquente observée dans le groupe
ORIF était la suivante
878 A.S. Gavaskar et al / The Journal of Arthroplasty 32 (2017) 872e876
cavitaire qui a été facilement traitée à l'aide de greffons
morselés provenant de la tête fémorale.
Au contraire, l'arthroplastie dans les cas de fractures ratées
traitées de manière conservatrice a nécessité d'importantes
reconstructions acétabulaires pour implanter avec succès un
composant acétabulaire primaire sans ciment au niveau du
centre anatomique de la hanche. La fixation de la colonne
postérieure désunie et la reconstruction biologique des
défauts de la paroi ont augmenté la durée de l'intervention
chirurgicale, les pertes de sang, la morbidité du site de greffe
et retardé la reprise du travail.
Les données de cette étude étaient en contradiction avec
les données publiées par Zhang et al [16], qui avaient
rapporté des défauts acétabulaires plus importants et la
nécessité de procédures de reconstruction dans le groupe
traité chirurgicalement. La raison la plus probable de cette
différence est la sélection des patients dans les deux études.
Dans l'étude de Zhang et al, le nombre de fractures associées,
plus complexes que les types de fractures élémentaires, était
significativement plus élevé dans le groupe ORIF que dans le
groupe conservateur, alors que dans la présente étude, un plus
grand nombre de patients présentant des fractures associées
ont été traités de manière conservatrice, ce qui a conduit à
des résultats initiaux médiocres.
La survie du composant acétabulaire dans les deux groupes
était similaire en ce qui concerne le descellement aseptique
après un suivi moyen de 7 ans. Les reconstructions
complexes dans le groupe B n'ont pas eu d'incidence sur la
survie du composant.

Tableau 3
Évaluation des résultats fonctionnels.

Mesure des résultats P Valeur

Score de Merle d'Aubigne Préopératoire Suivi

Groupe A 9.7 ± 1.2 15.1 ± 1.7 <.001
Groupe B 7.4 ± 2.1 14.5 ± 1.5 <.001
Score de hanche d'Oxford Préopératoire Suivi
Groupe A 16.7 ± 2.8 41.9 ± 3.1 <.001
Groupe B 9 ± 3.7 41.5 ± 3.6 <.001
Douleur au niveau du Groupe A : 0 Groupe B : 2 .29
greffon
Différence de longueur des membres (cm) Groupe A : 0,53 ± 0,42 Groupe B:
0,62 ± 0,39 . 47
Retour au travail (semaine) Groupe A : 16 ± 5 Groupe B : 23 ± 10 .004

Les valeurs en gras indiquent une signification statistique.

 A.S. Gavaskar et al / The Journal of Arthroplasty 32 (2017) 872e876
Fig. 6. Complications. HO, ossification hétérotopique ; SCN, nerf sciatique ; DVT,
thrombose veineuse profonde.
La survie des patients a été très bonne et aucune des hanches n'a
été révisée pour cause de fermeture aseptique. Ranawat et al [7]
et Weber et al [12] ont rapporté des résultats de survie similaires
chez les patients traités chirurgicalement et non chirurgicalement.
L'utilisation de composants acétabulaires sans ciment [17,18],
d'autogreffes pour la reconstruction acétabulaire [16] et le
placement précis de l'emboîture au centre anatomique de la hanche
[19] pourraient être les raisons probables de l'excellente survie de
ces patients. L'utilisation de méthodes de reconstruction
biologique préserve également le stock osseux acétabulaire en
vue d'une éventuelle reprise chirurgicale chez ces jeunes
patients.
L'étude a ses limites, la taille de l'échantillon était petite et le
suivi est encore relativement court si l'on considère que
l'arthroplastie différée pour les fractures acétabulaires a montré
un taux d'échec plus élevé après 10 ans [6,19]. Notre cohorte
était relativement jeune et active, et il est donc nécessaire de la
suivre plus longtemps pour s'assurer de sa longévité. En
conclusion, les patients souffrant de fractures acétabulaires
bénéficient d'un traitement chirurgical. Un traitement non
chirurgical entraîne une détérioration rapide de la fonction de la
hanche et nécessite une arthroplastie. L'arthroplastie est moins
morbide chez les patients traités par ORIF par rapport au
traitement initial non chirurgical. Cependant, le traitement initial
de la fracture n'influence pas la survie du composant à moyen
terme.
879
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