Formulaire de disponibilité

Direction des ressources humaines, des communications et des affaires juridiques / Liste de rappel

IDENTIFICATION DE L’EMPLOYÉ(E)
Nom, Prénom : Matricule:
Titre d’emploi N. de téléphone :
DISPONIBILITÉ COURT TERME
1. Inscrire les quarts pour lesquels vous êtes disponible (incluant les jours de votre poste)
Semaine 1 Semaine 2 (paie)
QUART D (A) L M M J V S (B) D (B) L M M J V S (A)
NUIT
JOUR
SOIR
2. Nombre de fins de semaine : 1/2 ☐ Toutes ☐ 4. Nombre de jours disponibles par paie (max 10) ______
3. Nombre de jours disponibles par semaine (max 5): _____ 5. Nombre de jours consécutifs maximum de travail : _____
☐ Cat. 1 ☐ Cat. 2 ☐ Cat. 3 ☐ Cat. 4
Personnel infirmier PAB / ASSS / Entretien/Cuisine Personnel de bureau Personnel Professionnel
Questions spécifiques : Questions spécifiques : Questions spécifiques : Questions spécifiques :
Non disponible quart Non dispo quart incomplet ☐ Non dispo quart incomplet ☐ Non dispo s’il n’y a pas 16h
incomplet ☐ Non dispo quart atypique ☐ entre les quarts ☐
Non dispo unité spécifique ☐ Non dispo s’il n’y a pas 16h
Non dispo avant 7h (sur approbation) ☐ entre les quarts ☐
Non dispo après 17h (sur approbation) ☐
Non dispo si moins 16h ☐
entre les quarts
Titre d’emploi : Titre d’emploi : Titre d’emploi : Titre d’emploi :
Infirmière ☐ PAB ☐ ASSS ☐ Cuisinier ☐ Agent classe 1 : Adm.☐ Sec. ☐ Éducateur ☐
Infirmière chef équipe ☐ Entretien ménager ☐ Agent classe 2 : Adm ☐ Sec. ☐ Travailleur social ☐
Infirmière clinicienne ☐ Aides cuisiniers ☐ Agent classe 3 ☐ Agent classe 4 ☐ ARH - TAS ☐
Infirmière auxiliaire ☐ Prép. Service alim. ☐ Tech. Administration ☐ Ergothérapeute ☐
Inhalothérapeute ☐ Agent d’intervention ☐ Magasinier ☐ APPR ☐
CEPI ☐ Surveillant d’établissement ☐ Prép. Magasin ☐ Psychologue ☐
Autres : Autres : ____________________ Autres : ____________________ Tech. en diététique ☐
_______________ Autres :
____________________
DISPONIBILITÉ LONG TERME
La durée d’une assignation long terme varie selon la catégorie :
Catégorie 1 - FIQ : 28 jours ou plus; Catégorie 2 - CSN : Plus de 14 jours;
Catégorie 3 - FCSP : 14 jours et plus; Catégorie 4 - APTS : 21 jours et plus.
1. Inscrire les quarts pour lesquels vous êtes disponible (incluant les jours de votre poste)
Semaine 1 Semaine 2 (paie)
QUART D (A) L M M J V S (B) D (B) L M M J V S (A)
NUIT
JOUR
SOIR
2. Nombre de fins de semaine : 1/2 ☐ Toutes ☐ 4. Nombre de jours disponibles par paie (max 10) ______
3. Nombre de jours disponibles par semaine (max 5): _____ 5. Nombre de jours consécutifs maximum de travail : _____
REMARQUES / COMMENTAIRES
Avez-vous des vacances ou des obligations de prévus pour les prochaines semaines : OUI ☐ NON ☐
Si oui, précisez les dates : _________________________________________________________________________

Compléter l’annexe selon votre catégorie d’emploi pour l’identification des sites et/ou service.

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Signature de l’employé(e) Date

RÉSERVÉ À LA LISTE DE RAPPEL

Date de réception : Traité par :
Demande acceptée : Mise en vigueur le :
Mise-à-jour : 2019-04-16