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I Certificat médical DOUr un enfant

Je soussigné(") .ht . {I.[n) ...(Nom, pr'énom),doctettr eu

...

médecine, cerlifie avoii exami[é ce j .(heure, jour, n'icis, amée),à sa

..'l:l..t ll(Nonr, prénonr), rrc'(c)
(Jour, mols, année),domicilié
se des parents lieu de résidence
ry
-A l'entretien l'enfant m'a dit :.... ..k...Prt..
k- fl^*.*h<-
A k ÉT,It: M !*
(l{e
produire lc plus fidèlernent sible de l'enfant sans a
ctâ-
-A l'entretien. de

à déclarer :... ..6" lv-i"*",:

.
)
I^^â-.BdÊ-

Cet enfant présente les signes suivants :

-A l'examen général :.
I
(Préciser Ic

compoftement : Prostration, cakne, frayeur, pleurs, etc.)

-A l'exarnen somatique :. (Décrire précisément toute lésion obs':rvée sur toutcs

parties du corps : tre.ces d érosions cutanées, griffures, morsures, strangu lation, tuméfact i ou,
siège, l,étendue, !e nombre, le caractère ancien ou récent, les éléments
de
bruiures, ctc. Indiquer le
gravité, etc.).
C
-A l'

gnes ou ancienne, lésions traumatiques, infection génitale etc.

-^ l'exarnen anal :.......' [À*.u^:.....0t-

traumatiques décelables, etc.).

- Ilxamen pratiqués (notamment prélèvements) :. .. . . . ' . I*1.*-. ai*La wh^ttl

- Evaluer le risque de grossesse :...

gn conctusion, cet
".,rrnt.Çs^..fltrilfu:lb€.
. -. ... . ..

t1"
. i:.. .:,.\i.Ç..
C fV^
ü+.T+ ..présente (ou non) des traces de
violences récentes et une réaction psychique compatible (ou non) avec I'agression qu'il
(elle) dit avoir
"y)
subie. Rappel l'absence de lésions ne permet pas de conclure àl' de l' sexuclle).
jours sous
[,'lncapacité Temporaire d'activité pourrait être de...... ...{L.'
Pennancntc
réServe de complications. Des séquelles pourraient persister donnant lieu à une
Paftielle (IPP) à eipertiser ultérieurement.

Certificat fait ce jour et remis en mains propres à kM//I m;k- rln l/kffi*& u,
",
Irere oll
représentant légal) pour faire valoii ce que de droit.

Dr du rnédcoin

59 03 24 'tt