DO1 Vos Services Bancaires AZB Dynamique V02 2023

Allianz
Banque
Vos services
bancaires
Allianz Banque
Demande d’ouverture de compte
*230651P01*
VOS SERVICES BANCAIRES Demande d’ouverture de Allianz
ALLIANZ BANQUE
compte Banque
TYPE DE COMPTE SOUHAITÉ Compte individuel Compte joint
(modalités de fonctionnement spécifiées dans nos conditions générales)
Autre Compte collectif
TITULAIRE (A REMPLIR OBLIGATOIREMENT) CO-TITULAIRE (A ne remplir qu’en cas de compte joint ou autre compte collectif)
EXEMPLAIRE ALLIANZ BANQUE

Vous êtes client(e) Allianz Banque Oui Non Vous êtes client(e) Allianz Banque Oui Non

N° de client Allianz Banque : 01699088 N° de client Allianz Banque :
N° de client Allianz :
2047682702 N° de client Allianz :
Monsieur Madame Monsieur Madame
Nom :
DRUINOT Nom :
Nom de jeune fille : Nom de jeune fille :
Prénom(s) :
ALAIN Prénom(s) :
Nationalité :
FRANCAIS Nationalité :
Date de naissance : / / Lieu :
27/10/1957
BELIGNEUX Date de naissance : / / Lieu :
Dépt. :
01
Pays : FRANCE Dépt. : Pays :
Justificatif d’identité : carte nationale d’identité passeport titre de séjour Justificatif d’identité : carte nationale d’identité passeport titre de séjour
Adresse principale : Lien avec le Titulaire : Mariage PACS Union libre
Autre (préciser) :
2 RUE CAUDAS
Adresse principale :
Code postal : Ville :
30250 SOMMIERES
Adresse fiscale : Identique Autre (à préciser) :
Propriétaire Locataire Logé à titre gratuit
Autre : Depuis / (mm/aaaa) Propriétaire Locataire Logé à titre gratuit
Tél. portable :
Autre : Depuis / (mm/aaaa)
Tél. portable :
0684006127
Autre téléphone :
Autre téléphone :

E-mail : adruinot1957@gmail.com
E-mail :
marié(e)
Situation de famille : union libre marié(e)
Situation de famille : union libre
célibataire séparé(e) divorcé(e) célibataire séparé(e) divorcé(e)
veuf(ve) PACS veuf(ve) PACS
Régime matrimonial : régime légal séparation de biens Régime matrimonial : régime légal séparation de biens
communauté universelle autre contrat communauté universelle autre contrat
Nombre de personnes à charge :
1 Nombre de personnes à charge :
Situation professionnelle : Situation professionnelle :

Agriculteur exploitant Artisan Agriculteur exploitant Artisan
Commerçant Chef d’entreprise Profession libérale Commerçant Chef d’entreprise Profession libérale
Cadre Cadre supérieur Professionintermédiaire Cadre Cadre supérieur Professionintermédiaire
Employé Ouvrier Retraité Employé Ouvrier Retraité
Inactif Autre (préciser) : Inactif Autre (préciser) :

Profession exacte : RETRAITE
CADRE
SNCF Profession exacte :
Employeur (si salarié) : Employeur (si salarié) :
Depuis / (mm/aaaa) Contrat : CDI CDD Autre Depuis / (mm/aaaa) Contrat : CDI CDD Autre
SI VOUS OPTEZ POUR LE DÉCOUVERT EN COMPTE FACILITIES

Montant du découvert maximum autorisé souhaité €
Les conditions et modalités du découvert en compte sont précisées dans la fiche d’information ci-jointe remise au client.
Ce découvert en compte Facilities est un crédit
Préciser le projet envisagé par l’utilisation des fonds de ce découvert :

ASSURANCE FACULTATIVE - DÉCÈS ACCIDENTEL LIÉE AU DÉCOUVERT EN COMPTE FACILITIES
Emprunteur Co-emprunteur Emprunteur et Co-emprunteur sans assurance

Voir notice d’information “Découvert en compte Facilities”
*230651P02*
ALLIANZ BANQUE
compte Banque
CONTRAT(S) PORTÉ(S) EN GARANTIE DU DÉCOUVERT
L’Emprunteur portera en garantie par acte de délégation le(s) contrat(s) dont les références et caractéristiques sont :

Numéro Date d’effet Valeur de rachat à la date
Dénomination Nom du (des) souscripteur(s)
contrat (jj/mm/aaaa) de la demande (€)*
ALLIANZ VIE FIDELITE 0063433830 DRUINOT ALAIN 18/10/2023 25.540,00
* Valeur après déduction de toute avance en cours. Ce montant évoluera conformément aux dispositions contractuelles. A ce titre, la garantie portera sur la valeur présente et future du contrat.
Dans le cas de contrats en unités de compte, la valeur de rachat est variable à la hausse ou à la baisse en fonction de l'évolution de l'unité de compte sur laquelle est investi le contrat.
MERCI DE COCHER LES PRODUITS / SERVICES BANCAIRES QUE VOUS SOUHAITEZ SOUSCRIRE K

PRODUITS ET SERVICES INCLUS PRODUITS ET SERVICES OPTIONNELS

Un compte à Vue
✔ Un compte sur Livret

(1)
Un accès Multicanal ✔ Une convention de rémunération automatique des liquidités

(2)
✔ Une carte bancaire

(3)
L’assurance des moyens de paiement «Tranquillité Paiement »

✔ Si vous n’optez pas pour le découvert en compte Facilities,
une facilité de Trésorerie de
(4)
0,00 €
Montant du 1er versement

150,00 € Si réemploi, n° de contrat
CHOIX DE LA CARTE BANCAIRE TITULAIRE CO-TITULAIRE

Carte CB Visa Infinite à débit différé
Carte CB Visa Premier à débit différé
Carte CB Visa Classic à débit différé
Carte CB Visa Classic à débit immédiat
Carte CB Visa à autorisation systématique
TITULAIRE - SITUATION FINANCIÈRE CO-TITULAIRE - SITUATION FINANCIÈRE

Revenus moyens mensuels actuels Revenus moyens mensuels actuels
Revenus d’activité : € Revenus d’activité : €
Pension de retraite : €
58.082,00 Pension de retraite : €
Revenus fonciers : € Revenus fonciers : €
Autres revenus : € Autres revenus : €
Charges mensuelles actuelles Charges mensuelles actuelles
Loyers : € Loyers : €
Crédit immobilier : € Crédit immobilier : €
Autres crédits : € Autres crédits : €
Pension alimentaire : € Pension alimentaire : €
TITULAIRE - SITUATION PATRIMONIALE CO-TITULAIRE - SITUATION PATRIMONIALE

Patrimoine financier : €
73.003,00 Patrimoine financier : €
dont contrats d’assurance vie Allianz : €
65.003,00 dont contrats d’assurance vie Allianz : €
et / ou autres organismes : €
8.000,00 et / ou autres organismes : €
Autres placements : €
2.514,00 Autres placements : €
Patrimoine immobilier : €
230.000,00 Patrimoine immobilier : €
Patrimoine professionnel : € Patrimoine professionnel : €
(fonds de commerce, valorisation (fonds de commerce, valorisation
de l’entreprise...) de l’entreprise...)
(1)
(2)
(3)
L’ouverture simultanée d’un compte à Vue et d’un compte sur Livret est nécessaire.
Sous réserve d’acceptation par Allianz Banque selon les conditions d’octroi définies.
Assurance Tranquillité Paiement, contrat souscrit auprès d’Allianz IARD n° 34005117.
*230651P03*
(4)
Sous réserve d’acceptation par Allianz Banque, montant personnalisé en fonction des revenus (plafonné à 3 000 €) ou par défaut montant de 300 € .
VOS SERVICES BANCAIRES
ALLIANZ BANQUE Fiche d’informations précontractuelles Allianz
européennes normalisées Banque
IDENTITÉ ET COORDONNÉES DU PRÊTEUR / DE L’INTERMÉDIAIRE DE CRÉDIT

Prêteur Allianz Banque.
Adresse TSA 55555- 92919 PARIS LA DEFENSE CEDEX .
Nom de l’intermédiaire :

Le cas échéant N° Orias :
Adresse :
Intermédiaire de crédit
Agissant pour le compte d’Allianz IARD/VIE : 1 cours Michelet - CS 30051
- 92076 Paris la Défense cedex, mandatées à titre exclusif en qualité
d’Intermédiaires en opérations de banque et en services de paiement par
la Société Allianz Banque.
Un crédit vous engage et doit être remboursé.

Vérifiez vos capacités de remboursement avant de vous engager
DESCRIPTION DES PRINCIPALES CARACTÉRISTIQUES DU CRÉDIT
Crédit par autorisation de découvert, non affecté, à taux variable

Le type de crédit
mensuellement.
Le montant total du crédit
Il s'agit du plafond des sommes rendues disponibles en vertu du contrat €

de crédit.
Les conditions de mise à disposition des fonds Le prêteur consent à l’emprunteur un crédit par découvert en compte
dont l’utilisation est limitée au découvert maximum autorisé.
Il s'agit de la façon dont vous obtiendrez l'argent et du moment auquel
La première utilisation ne pourra avoir lieu qu’à condition que le
vous l'obtiendrez.
contrat, que vous aurez accepté, soit devenu parfait aux termes des
articles L.311-11 et suivants du Code de la consommation soit quatorze
jours après votre acceptation. Dans l'hypothèse d'une utilisation des
fonds à partir du 8ème jour à compter de votre acceptation du contrat
et en cas de rétractation, l’emprunteur rembourse au prêteur le capital
utilisé et paye les intérêts cumulés sur ce capital depuis la date de
première mise à disposition jusqu’à la date à laquelle le capital
est remboursé, sans retard indu et au plus tard trente jours calendaires
révolus après avoir envoyé la notification de la rétractation au prêteur.
Les intérêts sont calculés sur la base du taux débiteur figurant au
contrat. Le prêteur n’a droit à aucune indemnité versée par l’emprun-
teur en cas de rétractation.
La durée du contrat de crédit Indéterminée
Des intérêts, dus au titre de l’utilisation du découvert, seront portés

Les échéances et, le cas échéant, l’ordre dans lequel les échéances
tous les mois au débit du compte auquel l’autorisation de découvert
seront affectées
est associée.
Le découvert sera remboursé en une ou plusieurs fois au plus tard au
terme de l’autorisation de découvert.
Le montant total que vous devrez payer € (Montant du DMA + 12 mois d’intérêts )
Il s'agit du montant du capital emprunté majoré des intérêts et des frais (Montant indicatif en cas d’utilisation totale du crédit et au taux
éventuels liés à votre crédit. variable en vigueur à ce jour pour une durée du crédit de 12 mois).
Sûretés exigées
Il s'agit d'une description de la sûreté que vous devez fournir en relation
avec le contrat de crédit.
Les remboursements n'entraînent pas un amortissement immédiat du capital.
*230651P04*
*230651P05*
COÛT DU CRÉDIT
Le taux débiteur %

Taux variable mensuellement (le taux indiqué suivra les variations en

plus ou en moins du Taux EURIBOR 3 mois (+ 1,80 %) tel que publié
chaque mois. Taux en vigueur au .
Taux annuel effectif global (TAEG)
Il s’agit du coût total exprimé en pourcentage annuel du montant total %

du crédit. Le TAEG vous permet de comparer différentes offres.
Assurance facultative Oui (Pour un montant de crédit utilisé de

€,
un coût mensuel de €)
Non
Montant des frais liés à l’exécution du contrat de crédit Aucuns
Montant des frais de tenue de compte Le détail des frais est récapitulé dans les conditions tarifaires applica-
bles au Compte à Vue auquel l'autorisation de découvert est associée.
Montant des frais liés à l’utilisation d’un moyen de paiement Le détail des frais est récapitulé dans les conditions tarifaires applica-
déterminé (par exemple une carte de crédit) bles au Compte à Vue auquel l'autorisation de découvert est associée.
Frais en cas de défaillance de l’emprunteur Les sommes utilisées dans le cadre du Découvert Maximum Autorisé,
sont rendues immédiatement exigibles en cas de réduction ou
Les impayés risquent d’avoir de graves conséquences pour vous et de
suppression du Découvert Maximum Autorisé et lors de la clôture ou
vous empêcher d’obtenir un nouveau crédit.
résiliation du compte associé au présent contrat de crédit. En cas de
défaillance de l’emprunteur dans les remboursements, le prêteur
pourra exiger le remboursement immédiat du capital restant dû, majoré
des intérêts échus mais non payés. Jusqu'à la date du règlement effectif,
les sommes restant dues produisent les intérêts de retard à un taux égal
à celui du prêt. En outre, le prêteur pourra vous demander une indem-
nité égale à 8 % du capital dû.
AUTRES ASPECTS JURIDIQUES IMPORTANTS
Droit de rétractation
Oui
Vous disposez d’un délai de 14 jours calendaires pour revenir sur votre
engagement vis-à-vis du contrat de crédit.
Remboursement anticipé Aucune pénalité de remboursement anticipé.
Vous avez le droit de procéder à tout moment au remboursement

anticipé, total ou partiel, du crédit.
Le Prêteur a droit à une indemnité en cas de remboursement anticipé.
Le Prêteur doit, dans le cadre de la procédure d’octroi du crédit,

consulter le fichier national des incidents de remboursement des crédits
aux particuliers.
Droit à un projet de contrat de crédit́
Vous avez le droit d'obtenir gratuitement, sur demande, un exemplaire

du projet de contrat de crédit. Cette disposition ne s'applique pas si, au
moment de la demande, le prêteur n'est pas disposé à conclure le
contrat de crédit avec vouś.
Ces informations sont valables du au
Signature Emprunteur Signature Co-emprunteur

SECRET PROFESSIONNEL
Allianz Banque est tenue au secret professionnel conformément à l’article L.511-33 du Code monétaire et financier, et s’engage à prendre toutes
les mesures appropriées afin que les destinataires visés ci-dessus respectent le secret bancaire. Le client autorise ces communications, étant précisé que
Allianz Banque s’engage à ne communiquer que les informations strictement nécessaires pour assurer la rémunération des intermédiaires mandatés
par Allianz Banque et à l’exécution des fonctions techniques confiées à ces sociétés et entités, et à prendre toutes mesures appropriées pour assurer
le respect de la confidentialité des informations ainsi transmises chez leurs destinataires.
Le client peut s’opposer à cette communication, via les canaux listés dans la partie « Protection de vos données personnelles », mais il est précisé que
l’exercice de ce droit peut entraîner l’impossibilité pour Allianz Banque de fournir le service proposé.

LA PROTECTION DE VOS DONNÉES PERSONNELLES
Nous recueillons vos données personnelles et les utilisons pour la gestion de cette demande, pour notre relation commerciale et dans le cadre du devoir de
conseil, de la Lutte Anti-Blanchiment de capitaux et le financement du terrorisme, de la loi du Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA) et du Common
Reporting Standard (CRS). Elles sont destinées prioritairement aux entreprises du Groupe Allianz et à votre intermédiaire en assurance; mais également
aux différents organismes et partenaires en lien avec les entreprises du Groupe Allianz.
Ces destinataires se situent parfois en dehors de l’Union Européenne. Dans ce cas, nous concevons des garanties spécifiques pour assurer la protection
complète de vos données.
Vos informations personnelles nous aident à mieux vous connaître, et ainsi à vous proposer des solutions et services qui vous correspondent. Nous les
conservons tout au long de la vie de votre contrat. Une fois ce dernier fermé, elles sont conservées pendant le délai de prescription. Vous gardez bien sûr
tout loisir d’y accéder, de demander leur modification, rectification, portabilité, effacement et de vous opposer à leur utilisation (loi "Informatique et
Libertés" du 6 janvier 1978 et Règlement (UE) 2016/679 du Parlement européen et du Conseil du 27 avril 2016).
Pour cela, il vous suffit :
- d’adresser un courrier à la Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés (CNIL), dans le cadre de la lutte anti-blanchiment,
- d’adresser un courrier à l’adresse Allianz Banque - Service Client - TSA 55555 - 92919 Paris La Défense cedex dans le cadre du devoir de conseil,
du FATCA et du CRS. A cette même adresse, vous pouvez contacter le responsable des données personnelles pour toute information ou contestation
- de nous contacter via votre messagerie sécurisée
- d’adresser un mail à informatiqueetliberte@allianz.fr
Vous pouvez également vous adresser à la CNIL.
J’accepte de recevoir les offres commerciales personnalisées du Groupe Allianz I Oui I Non
Votre accord vaut pour les offres commerciales du Groupe Allianz en France et ses partenaires pour les services, les produits d’assurance, bancaires et
financiers qu’ils distribuent. Le ciblage des offres commerciales peut être automatisé et basé sur des profils de clients ou de prospects.
Pour plus de détail, reportez-vous aux documents contractuels, notamment les dispositions générales ou notices d’information et les sites internet d’Allianz.
Protéger nos clients et nous protéger nous-mêmes est au cœur de la politique de maîtrise des risques d’Allianz et de la lutte anti-fraude. Aussi, nous gar-
dons la possibilité de vérifier ces informations et de saisir, si nécessaire, les autorités compétentes.
Si vous ne souhaitez pas faire l’objet de prospection commerciale par téléphone, vous pouvez gratuitement vous inscrire sur une liste d’opposition
au démarchage téléphonique sur le site www.bloctel.gouv.fr.
ASSURANCES
I En cas de demande d’adhésion à l'assurance tranquilité paiement, le(s) adhérent(s) reconnaît(ssent) que nous vous avons fourni par ailleurs le document d’information
sur le produit d’assurance (réf. n° 34005117),
I En cas de demande d’adhésion à l’assurance décès accidentel avec votre découvert en compte Facilities, le(s) adhérent(s) reconnaît(ssent) que nous vous
avons fourni par ailleurs le document d’information sur le produit d’assurance (contrat collectif d’assurance n° 5248 décès accidentel).
Article L.112-9 du Code des assurances : “Toute personne physique qui fait l'objet d'un démarchage à son domicile, à sa résidence ou à son lieu de
travail, même à sa demande, et qui signe dans ce cadre une proposition d'assurance ou un contrat à des fins qui n'entrent pas dans le cadre de son
activité commerciale ou professionnelle, a la faculté d'y renoncer par lettre recommandée avec demande d'avis de réception dans le délai de 14 jours
calendaires révolus à compter du jour de la conclusion du contrat, sans avoir à justifier de motifs ni à supporter de pénalités. Il est rappelé que dès que
le souscripteur a connaissance d'un sinistre mettant en jeu la garantie du contrat, il ne peut plus exercer son droit de renonciation.”
SERVICE E-COURRIER
En communiquant à Allianz Banque, lors de la souscription d’un compte ou service, ou postérieurement à celle-ci, son adresse de messagerie électronique, le
Client :
− est informé qu’il bénéficie du Service e-courrier dont les modalités sont décrites dans les Conditions Générales des Comptes d’Allianz Banque ;
− accepte qu’elle soit utilisée par Allianz Banque pour lui communiquer des courriers de gestion ou d’informations relatifs à ses comptes et services.
Le Client peut renoncer à ce Service à tout moment selon les conditions et modalités figurant dans les Conditions Générales des Comptes.
ACCEPTATION
L'ouverture du compte sera effective sous réserve de la validation par Allianz Banque.
Le(s) (co-)titulaire(s) désigné(s) ci-dessus atteste(ent) sur l’honneur l’exactitude des renseignements ci-dessus.
I Je (nous) reconnais(sons) avoir pris connaissance et accepter les Conditions Générales des Comptes de la Banque et les Conditions Tarifaires en vigueur,
mises à disposition sur support papier ou sur tous supports durables (www.allianzbanque.fr). Allianz Banque se réserve le droit de procéder à des modifica-
tions.
I Je (nous) reconnais(sons) avoir reçu la fiche d’information précontractuelle européenne normalisée, en cas de souscription du découvert en compte Facilities.
I Je (nous) reconnais(sons) avoir pris connaissance de la fiche d'information "vos services bancaires".
I Je (nous) reconnais(sons) avoir pris connaissance de la fiche d'information du découvert en compte Facilities en cas de souscription du découvert en
compte Facilities.
Date : _
Pour Allianz Banque Signature du titulaire Signature du co-titulaire

Wilfried Deschamps
Directeur Général Adjoint
Faire précéder la signature de la mention “Lu et approuvé” Faire précéder la signature de la mention “Lu et approuvé”
Je (nous) reconnais(sons) que les signatures déposées feront foi dans ma relation avec Allianz Banque.
*230651P06*
ALLIANZ BANQUE
Allianz
Banque
RÉALISATEURS

Réseau : I Allianz Expertise & Conseil Réseau : I Agents Généraux
Nom de votre intermédiaire (I.O.B)
Matricule Agence Code
N°ORIAS
Société : Allianz Vie (mandataire exclusif en opérations de banque et en services
de paiement d’Allianz Banque)
Agent Général Allianz - Mandataire d’intermédiaire en opérations de banque et
N° ORIAS d’Allianz Vie : 13002216 - www.orias.fr
en services de paiement (MIOBSP)
% Acquisition (1) Conseiller suiveur Allianz IARD (n° ORIAS : 13002150) : Mandataire exclusif en opérations de
Téléphone banque et en services de paiement d’Allianz Banque - www.orias.fr
E.mail Téléphone
Adresse E.mail
Adresse
Code Postal Ville
Code Postal Ville

Matricule
Nom de l’I.P.
% Acquisition (1) Conseiller suiveur Adresse

Code Postal Ville
Téléphone
(1) Cochez les cases utiles E.mail
Réseau : I Banque Privée Allianz Banque

Nom de votre intermédiaire ORIAS
Matricule
Téléphone
E.mail
*230651P07*
*230181P01*
ALLIANZ BANQUE Fiche de renseignement PPE Allianz
(P ERSONNE P OLITIQUEMENT E XPOSÉE ) Banque
Cette fiche est destinée à répondre aux obligations légales de lutte contre le blanchiment des capitaux et le finance-
ment du terrorisme en application des articles L 561-2 et suivants du Code Monétaire et Financier.
TITULAIRE - NOM ET PRÉNOM

DRUINOT ALAIN
1/ Exercez-vous ou avez-vous exercé au cours de ces 12 derniers mois une
OUI
fonction politique, juridictionnelle ou administrative importante ? (cf. liste ci-dessous) NON
Si Oui - Quelle fonction exercez-vous ?
Dans quel pays ?
2/ Votre demande de souscription est-elle liée à la gestion de vos frais de mandat ? OUI NON
3/ Une personne de votre famille ou une personne connue pour vous être étroitement
associée exerce-t-elle ou a- t-elle exercé au cours de ces 12 derniers mois une fonction
politique, juridictionnelle ou administrative importante ? OUI NON
Si Oui - Quel est votre lien avec cette personne ?
Quelle fonction exerce-t-elle ?
Dans quel pays ?
Si Oui à 1/ ou 3/ : Joindre des justificatifs sur le patrimoine détenu et l’origine des fonds impliqués dans la transaction.
CO-TITULAIRE - NOM ET PRÉNOM

OUI
Dans quel pays ?
Dans quel pays ?
LISTE ET DÉFINITION DES PERSONNES POLITIQUEMENT EXPOSÉES

(ART R561-18 DU CODE MONÉTAIRE ET FINANCIER)
I) - Les personnes qui exercent ou ont cessé d’exercer depuis moins d’un an, une fonction politique, juridictionnelle ou administrative parmi les
fonctions suivantes :
Chef d’Etat, chef de gouvernement, membre d’un gouvernement national ou de la Commission Européenne ;
Membre d’une assemblée parlementaire nationale ou du Parlement européen ;
Membre d’une cour suprême, d’une cour constitutionnelle ou d’une autre haute juridiction dont les décisions ne sont pas, sauf circonstances
exceptionnelles, susceptibles de recours ;
Membre d’une cour des comptes ;
Dirigeant ou membre de l’organe de direction d’une banque centrale ;
Ambassadeur ou chargé d’affaires ;
Officier général ou officier supérieur assurant le commandement d’une armée ;
Membre d’un organe d’administration, de direction ou de surveillance d’une entreprise publique ;
Dirigeant, membres du conseil d’une organisation internationale créee
́ par un traité, ou une personne qui occupe une position équivalente en son sein ;
Membre de l’organe dirigeant d’un parti ou groupement politique soumis aux dispositions de la loi n° 88-227 du 11 mars 1988 ou d’un parti ou
groupement politique étranger.
II) - Les personnes connues pour être des membres directs de la famille d’une personne visée au I) :
Le conjoint ou le concubin notoire ;
Le partenaire lié par un pacte civil de solidarité ou par un contrat de partenariat enregistré en vertu d’une loi étrangère ;
En ligne directe, les ascendants, descendants et alliés, au premier degré, ainsi que leur conjoint, leur partenaire lié par un pacte civil de solidarité ou
par un contrat de partenariat enregistré en vertu d’une loi étrangère.
III) - Les personnes connues pour être étroitement associées à une personne visée au I) :
Les personnes physiques identifiée comme étant les bénéficiaires effectifs d’une personne morale conjointement avec la personne mentionnée au I) ;
Les personnes physiques connues comme entretenant des liens d’affaires étroits avec la personne mentionnée au I) ;
Les personnes physiques qui sont les seuls bénéficiaires effectifs d'une personne morale, d'un placement collectif, d'une fiducie ou d'un dispositif
juridique comparable de droit étranger connu pour avoir été établi au profit de la personne mentionnée au I).
Date et Signature du Titulaire Date et Signature du Co-titulaire

Document à remplir obligatoirement

ALLIANZ BANQUE Demande d’ouverture de compte Allianz
Autocertification fiscale Banque
TITULAIRE (A REMPLIR OBLIGATOIREMENT)

Désignation du bénéficiaire des revenus (dividendes et/ou intérêts)
Nom :
DRUINOT
Prénom(s) :
ALAIN
DÉCLARATION DE PAYS DE RÉSIDENCE FISCALE
Je certifie :
Cocher les cases correspondant à votre situation : vous devez impérativement cocher A ou B.
Compléter le numéro d’identification fiscal si vous cochez B.
A avoir la qualité de résident fiscal français ;
ou
B avoir la qualité de résident fiscal à l’étranger de/du/des (Désigner le pays
ou l’état de résidence fiscal principal) depuis le / / ;
mon numéro d’identification fiscal (NIF/US TIN) (1) est
ou motif de non disponibilité (1) et que les revenus ont été ou seront déclarés à l’administration
desimpôts de l ‘Etat de résidence ;
et, ( à remplir le cas échéant)

C avoir des obligations fiscales dans les autres Etats (ouTerritoires) listés ci-dessous :
Etat ou Territoire : NIF/US TIN(1) ou motif de non disponibilité (1)
(1) Si vous n’êtes pas en mesure de fournir un NIF ou un US TIN veuillez indiquer le motif a, b, c tel qu’indiqué ci-dessous :
Motif a Votre pays de résidence fiscale ne fournit pas de NIF ou d’US TIN à ses résidents ;
Motif b Vous ne pouvez pas obtenir de NIF ou d’US TIN pour une autre raison (Si vous avez sélectionné ce motif, veuillez expliquer pourquoi vous
ne pouvez pas obtenir de NIF) ;
Motif c Le NIF n’est pas requis (sélectionner cette raison seulement si les autorités du pays de résidence fiscale renseigné n’imposent pas de le divulguer).
SI VOUS RÉSIDEZ OU ÊTES NÉ(E) AUX ETATS-UNIS SANS OBLIGATION FISCALE(2)
Je certifie :
D être résident(e) des États-Unis ou d’un territoire des États-Unis mais ne pas être soumis(e) à des obligations fiscales aux États-Unis ;
ou
E être né(e) aux États-Unis ou sur un territoire des États-Unis mais ne pas être soumis(e) à des obligations fiscales aux États-Unis. En cas de
perte de la nationalité américaine, merci de transmettre une copie du certificat de perte de citoyenneté US(3)ou d’indiquer ci-dessous le
motif de cette perte :

Motif :

(2) Si vous êtes né(e) ou résident aux États-Unis ou dans un territoire des États-Unis sans avoir d’obligations fiscales vis-à-vis de ce pays vous devez
impérativement cocher la case D ou E.
(3) Vous pouvez obtenir des informations sur le certificat de perte de nationalité US auprès de l’ambassade des États-Unis à Paris ou sur leur site internet à
l’adresse https://fr.usembassy.gov/u-s-citizen-services/citizenship-services/ ou sur le site https://travel.state.govrubriqueLegalConsiderations.
*230162P01*
Je reconnais :
- être le bénéficiaire effectif des revenus concernés par la présente attestation ;
- que l’établissement payeur appliquera si besoin la fiscalité des non-résidents fiscaux aux revenus dont je suis bénéficiaire (dividendes et/ou intérêts) ;
- n’avoir aucune autre obligation fiscale dans d’autres États (ouTerritoires) ;

- être informé que toute infraction de ma part est susceptible d’entraîner les conséquences pénales telles que prévues par l’article 441-7 du Code Pénal.
Article 441-7 du Code pénal :

« (...) est puni d’un an d’emprisonnement et de 15000 euros d’amende le fait :
1° D’établir une attestation ou un certificat faisant état de faits matériellement inexacts ;
2° De falsifier une attestation ou un certificat originairement sincère ;
3° De faire usage d’une attestation ou d’un certificat inexact ou falsifié.
Les peines sont portées à trois ans d’emprisonnement et à 45000 euros d’amende lorsque l’infraction est commise en vue de porter préjudice au
Trésor public ou au patrimoine d’autrui. »
En cas de résidence fiscale à l’étranger, je joins :

- soit, une attestation de résidence de la juridiction citée au moyen d’un formulaire CERFA série 5000 (sans annexe) complété, signé et revêtu du
cachet de l’administration fiscale de votre pays de résidence fiscale, disponible sur le site www.impots.gouv.fr ;
- soit, une attestation de résidence de la juridiction citée établie par l’administration fiscale de votre lieu de résidence fiscale ;
- soit, un avis d’imposition à l’étranger de la juridiction citée.
Dans la mesure du possible, ces documents doivent être établis en français ou accompagnés de traductions par un traducteur assermenté.
Fait à : le : / /
Signature du déclarant ou de son représentant légal précédée de la mention manuscrite. « J'atteste sur l'honneur l'exactitude des renseignements
mentionnés ci-dessus. »
Mention manuscrite
Signature du Titulaire
*230162P02*

CO-TITULAIRE (A NE REMPLIR QU’EN CAS DE COMPTE JOINT OU AUTRE COMPTE COLLECTIF)

Nom :
Prénom(s) :
Je certifie :
ou
des impôts de l ‘Etat de résidence ;

Je certifie :
ou

Motif :

*230162P01*
Je reconnais :



Fait à : le : / /
Mention manuscrite
Signature du co-titulaire
*230162P02*
ALLIANZ BANQUE
Allianz
Banque

RE
TOU TE OUVERTU
POUR
TE
DE COMP
La photocopie d’une pièce d’identité en cours de validité recto-verso : carte nationale d’identité ou la photocopie des
3 pages de votre passeport comportant respectivement votre numéro de passeport, votre photo et votre adresse, ou
titre de séjour.
La photocopie de votre dernière facture ou échéancier/gaz, eau ou opérateur fixe ou internet de moins de 3 mois.
Le chèque de votre 1er versement d’un minimum de 150 € tiré de votre compte personnel.
Un justificatif d’origine des fonds pour tout versement supérieur ou égal à 150 000 €. Selon la procédure LAB en vigueur et
selon les cas, nous sommes susceptibles de demander des justificatifs quel que soit le montant.
La photocopie de votre avis d’imposition complet.

La fiche Autocertification fiscale complétée et signée.
La fiche de renseignement PPE complétée et signée.
Joindre votre relevé d’identité bancaire de votre compte personnel (facultatif)..
Pour les Agents uniquement : La fiche Lagon démontrant l’antériorité de la relation et la liste des contrats détenus.
NB: En cours de vie du compte, il peut être demandé au client de justifier les mouvements transitant sur le compte tant
au débit (destination des fonds) qu’au crédit (origine des fonds).
En cas de de souscription d'un découvert en compte facilities, une mise à jour annuelle de l'avis d'imposition sera
demandée
OMPTE
U V ERT EN C
D ÉC O
FACILITIES
Pièces complémentaires pour toute demande d’un Découvert en compte Facilities supérieur à 150 K€ ou supérieur
à 100 % des revenus imposables annuels :
3 derniers mois de relevés de compte (tous les comptes : joints, mono-titulaires de toutes les banques)
• Si revenus fonciers : 2044 ou déclaration des revenus bruts (si micro-foncier).
• Si salarié : dernier bulletin de salaire.
• Si chef d’entreprise : dernière liasse fiscale de(s) société(s) (bilans, comptes de résultats et annexes).
Au vu des informations fournies, la banque se réserve le droit de demander des pièces justificatives complémentaires.
ALLIANZ BANQUE
compte Banque
TYPE DE COMPTE SOUHAITÉ Compte individuel Compte joint
(modalités de fonctionnement spécifiées dans nos conditions générales)
Autre Compte collectif
TITULAIRE (A REMPLIR OBLIGATOIREMENT) CO-TITULAIRE (A ne remplir qu’en cas de compte joint ou autre compte collectif)
Vous êtes client(e) Allianz Banque Oui Non Vous êtes client(e) Allianz Banque Oui Non

EXEMPLAIRE CLIENT
N° de client Allianz Banque : 01699088 N° de client Allianz Banque :
N° de client Allianz :
2047682702 N° de client Allianz :
Monsieur Madame Monsieur Madame
Nom :
DRUINOT Nom :
Nom de jeune fille : Nom de jeune fille :
Prénom(s) :
ALAIN Prénom(s) :
Nationalité :
FRANCAIS Nationalité :
Date de naissance : / / Lieu :
27/10/1957
BELIGNEUX Date de naissance : / / Lieu :
Dépt. :
01
Pays : FRANCE Dépt. : Pays :
Justificatif d’identité : carte nationale d’identité passeport titre de séjour Justificatif d’identité : carte nationale d’identité passeport titre de séjour
Adresse principale : Lien avec le Titulaire : Mariage PACS Union libre
Autre (préciser) :
2 RUE CAUDAS
Adresse principale :
30250 SOMMIERES
Propriétaire Locataire Logé à titre gratuit
Autre : Depuis / (mm/aaaa) Propriétaire Locataire Logé à titre gratuit
Tél. portable :
Autre : Depuis / (mm/aaaa)
Tél. portable :
0684006127
Autre téléphone :
Autre téléphone :

E-mail : adruinot1957@gmail.com
E-mail :
marié(e)
Situation de famille : union libre marié(e)
Situation de famille : union libre
célibataire séparé(e) divorcé(e) célibataire séparé(e) divorcé(e)
veuf(ve) PACS veuf(ve) PACS
Régime matrimonial : régime légal séparation de biens Régime matrimonial : régime légal séparation de biens
communauté universelle autre contrat communauté universelle autre contrat
Nombre de personnes à charge :
1 Nombre de personnes à charge :
Situation professionnelle : Situation professionnelle :

Agriculteur exploitant Artisan Agriculteur exploitant Artisan
Commerçant Chef d’entreprise Profession libérale Commerçant Chef d’entreprise Profession libérale
Cadre Cadre supérieur Professionintermédiaire Cadre Cadre supérieur Professionintermédiaire
Employé Ouvrier Retraité Employé Ouvrier Retraité
Inactif Autre (préciser) : Inactif Autre (préciser) :

Profession exacte : RETRAITE
CADRE
SNCF Profession exacte :
Employeur (si salarié) : Employeur (si salarié) :
Depuis / (mm/aaaa) Contrat : CDI CDD Autre Depuis / (mm/aaaa) Contrat : CDI CDD Autre
SI VOUS OPTEZ POUR LE DÉCOUVERT EN COMPTE FACILITIES

Montant du découvert maximum autorisé souhaité €
Les conditions et modalités du découvert en compte sont précisées dans la fiche d’information ci-jointe remise au client.
Ce découvert en compte Facilities est un crédit
Préciser le projet envisagé par l’utilisation des fonds de ce découvert :

ASSURANCE FACULTATIVE - DÉCÈS ACCIDENTEL LIÉE AU DÉCOUVERT EN COMPTE FACILITIES
Emprunteur Co-emprunteur Emprunteur et Co-emprunteur sans assurance

Voir notice d’information “Découvert en compte Facilities”
ALLIANZ BANQUE
compte Banque
CONTRAT(S) PORTÉ(S) EN GARANTIE DU DÉCOUVERT
L’Emprunteur portera en garantie par acte de délégation le(s) contrat(s) dont les références et caractéristiques sont :
Numéro Date d’effet Valeur de rachat à la date
Dénomination Nom du (des) souscripteur(s)
EXEMPLAIRE CLIENT
contrat (jj/mm/aaaa) de la demande (€)*
ALLIANZ VIE FIDELITE 0063433830 DRUINOT ALAIN 18/10/2023 25.540,00
* Valeur après déduction de toute avance en cours. Ce montant évoluera conformément aux dispositions contractuelles. A ce titre, la garantie portera sur la valeur présente et future du contrat.
Dans le cas de contrats en unités de compte, la valeur de rachat est variable à la hausse ou à la baisse en fonction de l'évolution de l'unité de compte sur laquelle est investi le contrat.
MERCI DE COCHER LES PRODUITS / SERVICES BANCAIRES QUE VOUS SOUHAITEZ SOUSCRIRE K

PRODUITS ET SERVICES INCLUS PRODUITS ET SERVICES OPTIONNELS

Un compte à Vue
✔ Un compte sur Livret

(1)
Un accès Multicanal ✔ Une convention de rémunération automatique des liquidités

(2)
✔ Une carte bancaire

(3)
L’assurance des moyens de paiement «Tranquillité Paiement »

✔ Si vous n’optez pas pour le découvert en compte Facilities,
une facilité de Trésorerie de
(4)
0,00 €
Montant du 1er versement

150,00 € Si réemploi, n° de contrat
CHOIX DE LA CARTE BANCAIRE TITULAIRE CO-TITULAIRE

Carte CB Visa Infinite à débit différé
Carte CB Visa Premier à débit différé
Carte CB Visa Classic à débit différé
Carte CB Visa Classic à débit immédiat
Carte CB Visa à autorisation systématique
TITULAIRE - SITUATION FINANCIÈRE CO-TITULAIRE - SITUATION FINANCIÈRE

Revenus moyens mensuels actuels Revenus moyens mensuels actuels
Revenus d’activité : € Revenus d’activité : €
Pension de retraite : €
58.082,00 Pension de retraite : €
Revenus fonciers : € Revenus fonciers : €
Autres revenus : € Autres revenus : €
Charges mensuelles actuelles Charges mensuelles actuelles
Loyers : € Loyers : €
Crédit immobilier : € Crédit immobilier : €
Autres crédits : € Autres crédits : €
Pension alimentaire : € Pension alimentaire : €
TITULAIRE - SITUATION PATRIMONIALE CO-TITULAIRE - SITUATION PATRIMONIALE

Patrimoine financier : €
73.003,00 Patrimoine financier : €
dont contrats d’assurance vie Allianz : €
65.003,00 dont contrats d’assurance vie Allianz : €
et / ou autres organismes : €
8.000,00 et / ou autres organismes : €
Autres placements : €
2.514,00 Autres placements : €
Patrimoine immobilier : €
230.000,00 Patrimoine immobilier : €
Patrimoine professionnel : € Patrimoine professionnel : €
(fonds de commerce, valorisation (fonds de commerce, valorisation
de l’entreprise...) de l’entreprise...)
(1)
L’ouverture simultanée d’un compte à Vue et d’un compte sur Livret est nécessaire.
(2)
Sous réserve d’acceptation par Allianz Banque selon les conditions d’octroi définies.
(3)
Assurance Tranquillité Paiement, contrat souscrit auprès d’Allianz IARD n° 34005117.
(4)
Sous réserve d’acceptation par Allianz Banque, montant personnalisé en fonction des revenus (plafonné à 3 000 €) ou par défaut montant de 300 € .
SECRET PROFESSIONNEL
Allianz Banque est tenue au secret professionnel conformément à l’article L.511-33 du Code monétaire et financier, et s’engage à prendre toutes
les mesures appropriées afin que les destinataires visés ci-dessus respectent le secret bancaire. Le client autorise ces communications, étant précisé que
Allianz Banque s’engage à ne communiquer que les informations strictement nécessaires pour assurer la rémunération des intermédiaires mandatés
par Allianz Banque et à l’exécution des fonctions techniques confiées à ces sociétés et entités, et à prendre toutes mesures appropriées pour assurer
le respect de la confidentialité des informations ainsi transmises chez leurs destinataires.
Le client peut s’opposer à cette communication, via les canaux listés dans la partie « Protection de vos données personnelles », mais il est précisé que
l’exercice de ce droit peut entraîner l’impossibilité pour Allianz Banque de fournir le service proposé.
LA PROTECTION DE VOS DONNÉES PERSONNELLES

Nous recueillons vos données personnelles et les utilisons pour la gestion de cette demande, pour notre relation commerciale et dans le cadre du devoir de
EXEMPLAIRE CLIENT
conseil, de la Lutte Anti-Blanchiment de capitaux et le financement du terrorisme, de la loi du Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA) et du Common
Reporting Standard (CRS). Elles sont destinées prioritairement aux entreprises du Groupe Allianz et à votre intermédiaire en assurance; mais également
aux différents organismes et partenaires en lien avec les entreprises du Groupe Allianz.
Ces destinataires se situent parfois en dehors de l’Union Européenne. Dans ce cas, nous concevons des garanties spécifiques pour assurer la protection
complète de vos données.
Vos informations personnelles nous aident à mieux vous connaître, et ainsi à vous proposer des solutions et services qui vous correspondent. Nous les
conservons tout au long de la vie de votre contrat. Une fois ce dernier fermé, elles sont conservées pendant le délai de prescription. Vous gardez bien sûr
tout loisir d’y accéder, de demander leur modification, rectification, portabilité, effacement et de vous opposer à leur utilisation (loi "Informatique et
Libertés" du 6 janvier 1978 et Règlement (UE) 2016/679 du Parlement européen et du Conseil du 27 avril 2016).
Pour cela, il vous suffit :
- d’adresser un courrier à la Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés (CNIL), dans le cadre de la lutte anti-blanchiment,
- d’adresser un courrier à l’adresse Allianz Banque - Service Client - TSA 55555 - 92919 Paris La Défense cedex dans le cadre du devoir de conseil,
du FATCA et du CRS. A cette même adresse, vous pouvez contacter le responsable des données personnelles pour toute information ou contestation
- de nous contacter via votre messagerie sécurisée
- d’adresser un mail à informatiqueetliberte@allianz.fr
Vous pouvez également vous adresser à la CNIL.
J’accepte de recevoir les offres commerciales personnalisées du Groupe Allianz I Oui I Non
Votre accord vaut pour les offres commerciales du Groupe Allianz en France et ses partenaires pour les services, les produits d’assurance, bancaires et
financiers qu’ils distribuent. Le ciblage des offres commerciales peut être automatisé et basé sur des profils de clients ou de prospects.
Pour plus de détail, reportez-vous aux documents contractuels, notamment les dispositions générales ou notices d’information et les sites internet d’Allianz.
Protéger nos clients et nous protéger nous-mêmes est au cœur de la politique de maîtrise des risques d’Allianz et de la lutte anti-fraude. Aussi, nous gar-
dons la possibilité de vérifier ces informations et de saisir, si nécessaire, les autorités compétentes.
Si vous ne souhaitez pas faire l’objet de prospection commerciale par téléphone, vous pouvez gratuitement vous inscrire sur une liste d’opposition
au démarchage téléphonique sur le site www.bloctel.gouv.fr.
ASSURANCES
I En cas de demande d’adhésion à l'assurance tranquilité paiement, le(s) adhérent(s) reconnaît(ssent) que nous vous avons fourni par ailleurs le document d’information
sur le produit d’assurance (réf. n° 34005117),
I En cas de demande d’adhésion à l’assurance décès accidentel avec votre découvert en compte Facilities, le(s) adhérent(s) reconnaît(ssent) que nous vous
avons fourni par ailleurs le document d’information sur le produit d’assurance (contrat collectif d’assurance n° 5248 décès accidentel).
Article L.112-9 du Code des assurances : “Toute personne physique qui fait l'objet d'un démarchage à son domicile, à sa résidence ou à son lieu de
travail, même à sa demande, et qui signe dans ce cadre une proposition d'assurance ou un contrat à des fins qui n'entrent pas dans le cadre de son
activité commerciale ou professionnelle, a la faculté d'y renoncer par lettre recommandée avec demande d'avis de réception dans le délai de 14 jours
calendaires révolus à compter du jour de la conclusion du contrat, sans avoir à justifier de motifs ni à supporter de pénalités. Il est rappelé que dès que
le souscripteur a connaissance d'un sinistre mettant en jeu la garantie du contrat, il ne peut plus exercer son droit de renonciation.”
SERVICE E-COURRIER
En communiquant à Allianz Banque, lors de la souscription d’un compte ou service, ou postérieurement à celle-ci, son adresse de messagerie électronique, le
Client :
− est informé qu’il bénéficie du Service e-courrier dont les modalités sont décrites dans les Conditions Générales des Comptes d’Allianz Banque ;
− accepte qu’elle soit utilisée par Allianz Banque pour lui communiquer des courriers de gestion ou d’informations relatifs à ses comptes et services.
Le Client peut renoncer à ce Service à tout moment selon les conditions et modalités figurant dans les Conditions Générales des Comptes.
ACCEPTATION
L'ouverture du compte sera effective sous réserve de la validation par Allianz Banque.
Le(s) (co-)titulaire(s) désigné(s) ci-dessus atteste(ent) sur l’honneur l’exactitude des renseignements ci-dessus.
I Je (nous) reconnais(sons) avoir pris connaissance et accepter les Conditions Générales des Comptes de la Banque et les Conditions Tarifaires en vigueur,
mises à disposition sur support papier ou sur tous supports durables (www.allianzbanque.fr). Allianz Banque se réserve le droit de procéder à des modifica-
tions.
I Je (nous) reconnais(sons) avoir reçu la fiche d’information précontractuelle européenne normalisée, en cas de souscription du découvert en compte Facilities.
I Je (nous) reconnais(sons) avoir pris connaissance de la fiche d'information "vos services bancaires".
I Je (nous) reconnais(sons) avoir pris connaissance de la fiche d'information du découvert en compte Facilities en cas de souscription du découvert en
compte Facilities.
Date : _
Pour Allianz Banque Signature du titulaire Signature du co-titulaire

Wilfried Deschamps
Directeur Général Adjoint
Faire précéder la signature de la mention “Lu et approuvé” Faire précéder la signature de la mention “Lu et approuvé”
Je (nous) reconnais(sons) que les signatures déposées feront foi dans ma relation avec Allianz Banque.
ALLIANZ BANQUE Fiche de renseignement PPE Allianz
(P ERSONNE P OLITIQUEMENT E XPOSÉE ) Banque
Cette fiche est destinée à répondre aux obligations légales de lutte contre le blanchiment des capitaux et le finance-
ment du terrorisme en application des articles L 561-2 et suivants du Code Monétaire et Financier.
TITULAIRE - NOM ET PRÉNOM

DRUINOT ALAIN
OUI
Dans quel pays ?
(;(03/$,5(&/,(17
Dans quel pays ?
CO-TITULAIRE - NOM ET PRÉNOM

OUI
Dans quel pays ?
Dans quel pays ?
LISTE ET DÉFINITION DES PERSONNES POLITIQUEMENT EXPOSÉES

(ART R561-18 DU CODE MONÉTAIRE ET FINANCIER)
I) - Les personnes qui exercent ou ont cessé d’exercer depuis moins d’un an, une fonction politique, juridictionnelle ou administrative parmi les
fonctions suivantes :
Chef d’Etat, chef de gouvernement, membre d’un gouvernement national ou de la Commission Européenne ;
Membre d’une assemblée parlementaire nationale ou du Parlement européen ;
Membre d’une cour suprême, d’une cour constitutionnelle ou d’une autre haute juridiction dont les décisions ne sont pas, sauf circonstances
exceptionnelles, susceptibles de recours ;
Membre d’une cour des comptes ;
Dirigeant ou membre de l’organe de direction d’une banque centrale ;
Ambassadeur ou chargé d’affaires ;
Officier général ou officier supérieur assurant le commandement d’une armée ;
Membre d’un organe d’administration, de direction ou de surveillance d’une entreprise publique ;
Dirigeant, membres du conseil d’une organisation internationale créee
́ par un traité, ou une personne qui occupe une position équivalente en son sein ;
Membre de l’organe dirigeant d’un parti ou groupement politique soumis aux dispositions de la loi n° 88-227 du 11 mars 1988 ou d’un parti ou
groupement politique étranger.
II) - Les personnes connues pour être des membres directs de la famille d’une personne visée au I) :
Le conjoint ou le concubin notoire ;
Le partenaire lié par un pacte civil de solidarité ou par un contrat de partenariat enregistré en vertu d’une loi étrangère ;
En ligne directe, les ascendants, descendants et alliés, au premier degré, ainsi que leur conjoint, leur partenaire lié par un pacte civil de solidarité ou
par un contrat de partenariat enregistré en vertu d’une loi étrangère.
III) - Les personnes connues pour être étroitement associées à une personne visée au I) :
Les personnes physiques identifiée comme étant les bénéficiaires effectifs d’une personne morale conjointement avec la personne mentionnée au I) ;
Les personnes physiques connues comme entretenant des liens d’affaires étroits avec la personne mentionnée au I) ;
Les personnes physiques qui sont les seuls bénéficiaires effectifs d'une personne morale, d'un placement collectif, d'une fiducie ou d'un dispositif
juridique comparable de droit étranger connu pour avoir été établi au profit de la personne mentionnée au I).
Date et Signature du Titulaire Date et Signature du Co-titulaire


TITULAIRE (A REMPLIR OBLIGATOIREMENT)
EXEMPLAIRE CLIENT
Nom :
DRUINOT
Prénom(s) :
ALAIN
Je certifie :
ou
desimpôts de l ‘Etat de résidence ;

Je certifie :
ou

Motif :

Je reconnais :
EXEMPLAIRE CLIENT

Fait à : le : / /
Mention manuscrite
Signature du Titulaire

CO-TITULAIRE (A NE REMPLIR QU’EN CAS DE COMPTE JOINT OU AUTRE COMPTE COLLECTIF)
EXEMPLAIRE CLIENT
Nom :
Prénom(s) :
Je certifie :
ou
des impôts de l ‘Etat de résidence ;

Je certifie :
ou

Motif :

Je reconnais :
EXEMPLAIRE CLIENT

Fait à : le : / /
Mention manuscrite
Signature du co-titulaire
VOS SERVICES BANCAIRES Fiche d’information
ALLIANZ BANQUE
Allianz
Banque
Cette notice d’information vous est remise conformément à l’article L.341-12 du Code Monétaire et Financier par :
Nom de l’Intermédiaire : Nom de l’Intermédiaire :

N° ORIAS :
Société : Allianz Vie (mandataire exclusif en opérations de banque
et en services de paiement d’Allianz Banque) Agent Général Allianz - Mandataire d’intermédiaire en opérations
EXEMPLAIRE CLIENT
N° ORIAS d’Allianz Vie : 13002216 de banque et en services de paiement (MIOBSP)
www.orias.fr Allianz IARD (n° ORIAS : 13002150) : Mandataire exclusif en
opérations de banque et en services de paiement d’Allianz Banque
www.orias.fr
Les produits et services de Banque au Quotidien proposés par Allianz Banque dans l’offre «Vos services bancaires Allianz
Banque» sont régis par la Loi française. L’ensemble des documents qui seront échangés lors de la souscription de ces produits
et services, comme en cours de vie, seront exprimés en langue française.
L’ensemble des conditions et modalités de fonctionnement de ces produits et services sont indiquées dans les Conditions
Générales et Tarifaires disponibles sur le site www.allianzbanque.fr.
Toute demande d’ouverture/souscription est soumise à étude et acceptation par Allianz Banque, après examen des pièces
justificatives requises et, le cas échéant, à l’acceptation de l’assureur pour l’ assurance facultative « Tranquillité Paiement » .
En application des dispositions de l’article L.341-16 du Code Monétaire et Financier, vous bénéficiez d’un délai de rétractation
de 14 jours calendaires révolus à compter du jour où vous recevez les conditions contractuelles et les informations relatives
aux produits et services souscrits auprès d’Allianz Banque. Au cas où vous exerceriez ce droit, vous resterez tenu, le cas
échéant, au paiement des frais afférents à l’utilisation des produits et services avant l’exercice de ce droit.
Pour exercer ce droit de rétractation, un bordereau est à mis votre disposition dans le document qui vous sera envoyé pour
confirmer l’ouverture/la souscription de ces produits et services.
Présentation du produit :
Les produits et services de Banque au Quotidien proposés par Allianz Banque dans le cadre de l’offre «Vos services bancaires Allianz
Banque» constituent une offre bancaire conçue sur mesure dans le but d’optimiser chaque jour la gestion de votre argent. Ils sont disponibles
sous forme d’offre à la carte.
L’offre «Vos services bancaires Allianz Banque» vous permet de construire vous-même, à partir des produits et services ci-dessous, le cadre
qui correspond à vos attentes en matière de gestion quotidienne de votre argent.
Conditions :
Les produits et services composant l’offre «Vos services bancaires Allianz Banque» :
- sont ouverts sur simple signature de la demande d’ouverture,
- peuvent être souscrits sous forme de compte(s) individuel(s) ou joint(s) par une ou plusieurs personnes physiques majeures.
Fonctionnement :
Vous pouvez souscrire différents produits et services d’Allianz Banque à l’unité :
Un compte à Vue avec des moyens de paiement pour la gestion au quotidien :
La commande de chéquier n'est pas automatique lors de l'ouverture du compte. Si vous souhaitez un carnet de chèques, il est donc
nécessaire de le commander après l'ouverture de votre compte.
Rendez-vous sur votre espace www.allianzbanque.fr, cliquez sur "Mes Moyens de Paiement" puis sur "Commande de chéquier",
cliquez sur le compte sur lequel vous souhaitez effectuer la commande.
Une fois la commande validée sur votre Espace Client, le chéquier vous sera envoyé dans les 3 jours ouvrés hors délais
postaux, directement à votre adresse postale.
Frais d'envoi de chéquier (en dehors du renouvellement automatique) :
• demande faite par Internet : Gratuit
• demande faite par téléphone, courrier, télécopie ou courriel : 3,95 €**
• Frais d'envoi de chéquier en recommandé : Frais postaux en vigueur
Si vous n'avez pas reçu votre chéquier dans les 10 jours suivants votre commande sur votre Espace Client, procédez immédiatement
à son opposition via la rubrique "Mes chèques" puis "Faire une opposition (chèque ou chèquier)".
Carte bancaire de votre choix :
• Carte CB Visa Infinite à débit différé ; • Carte CB Visa Premier à débit différé ; • Carte CB Visa Classic à débit différé
• Carte CB Visa Classic à débit immédiat ; • Carte CB Visa Classic à autorisation systématique.
L’Accès Multicanal vous permet de consulter vos comptes gratuitement* et passer certaines transactions 24 h/24 par Internet, ou depuis
notre application mobile, directement de chez vous. Téléchargez "Allianz Banque Mobile" depuis les stores "App store" ou " Google play".
Vous pouvez aussi effectuer vos opérations courantes par téléphone et/ou courrier.
Une Facilité de Trésorerie d’un montant personnalisé en fonction des revenus, valable pour une durée maximum de 30 jours consécutifs,
le solde du compte à Vue devant impérativement être créditeur au moins une fois par mois.
Un compte sur Livret, pour faire fructifier votre épargne.
La Convention de Rémunération Automatique des Liquidités est un service qui associe votre compte à Vue et votre compte sur Livret
pour faire fructifier votre argent. Dès que votre compte à Vue présente un solde créditeur de 750 €, la somme dépassant ce seuil est
automatiquement transférée le 15 et/ou le 30 de chaque mois sur votre compte sur Livret rémunéré au taux en vigueur. Si le solde de
votre compte à Vue est inférieur à 750 €, votre compte sur Livret l’alimente, avec votre accord. La détention d’un compte à Vue et d’un
compte sur Livret à Allianz Banque est nécessaire (37 € par an** ou gratuit si souscription jointe d’une carte bancaire Allianz Banque).
* Hors frais de communication et de connexion. Internet : tarifs de votre fournisseur d’accès internet. Service Vocal Interactif et Service Client : Appel non surtaxé.
** Conditions taraifaires en vigueur au 01/04/2021.
Durée :
Dans le cadre de l’offre «Vos services bancaires Allianz Banque», les conventions de comptes sont conclues pour une durée
indéterminée, le coût étant acquitté selon la périodicité prévue aux Conditions Tarifaires.
Relevés de compte :
L’ouverture d’un ou plusieurs comptes, dans le cadre de l’offre «Vos services bancaires Allianz Banque», génère l’envoi à son ou
ses titulaires d’un relevé de compte au moins trimestriellement (mensuellement en cas d’activité sur le compte).
Résiliation :
Les produits et services de l’offre «Vos services bancaires Allianz Banque» choisis peuvent être clôturés à tout moment soit à l’initia-
tive du titulaire soit d’office par la banque dans les conditions indiquées aux Conditions Générales.
Fiscalité :
Les produits représentés par les intérêts calculés et versés sur le compte sur Livret sont soumis à impôt sur le revenu et aux
Contribution Sociale Généralisée/Contribution pour le Remboursement de la Dette Sociale (pour les résidents français)
conformément à la législation et aux taux en vigueur. A l’ouverture, les intérêts produits pour les sommes déposées sur le Livret
Allianz sont soumis à l’impôt sur le revenu des personnes physiques (IRPP). Ils sont soumis au prélèvement à la source sauf
production par le client de la demande de dispense avant la date limite prévue par l’article 242 quater du Code Général des Impôts.
Rémunération :
Les dépôts effectués sur le compte sur Livret sont productifs d’intérêts, les conditions de rémunération étant portées à la
connaissance du titulaire du ou des comptes, notamment par le relevé de compte et sur le site internet www.allianzbanque.fr.
Sur le compte sur Livret, ces intérêts sont portés au crédit de votre compte en date de valeur du 31 décembre de chaque année.
Mobilité Bancaire :
Allianz Banque propose gratuitement à ses Clients personnes physiques, n’agissant pas pour des besoins professionnels, un service
d’aide à mobilité bancaire, conformément à l’article L.312-1-7 du Code Monétaire et Financier.
Le Client qui souhaite bénéficier de ce service donne mandat à la Banque pour la réalisation, pour son compte, des formalités
nécessaires au changement de domiciliation bancaire des opérations de prélèvements valides, de virements récurrents et/ou
permanents ayant transité sur son compte d’origine. En cas de demande de clôture de compte et de transfert de solde créditeur
éventuel opérée dans les conditions prévues à l’article L. 312-1-7 du Code Monétaire et Financier, Allianz Banque informera, par
courrier ou tout autre support durable, le Client des obligations en suspens ou de toutes autres circonstances de nature à empêcher
le transfert du solde et la clôture du compte. À défaut, la Banque procédera à la clôture et au transfert du solde créditeur éventuel
à la date mentionnée dans le mandat. Les démarches se font sur le site web www.allianzbanque.fr après l'ouverture du compte.
Assurance facultative :
L’offre «Vos services bancaires Allianz Banque» permet d’adhérer à l’assurance facultative « Tranquillité Paiement ».
Elle vous permet de souscrire ce produit d’assurance au tarif indiqué dans la présente fiche.
Les Conditions Générales de l’assurance « Tranquillité Paiement » vous sont présentées en détail dans les notices d’informations
figurant dans les Conditions Générales qui vous sont remises par l’établissement bancaire préalablement à l’ouverture.
L’Assurance des moyens de paiement “Tranquillité Paiement” vous permet d’être remboursé des frais occasionnés en cas de
perte ou de vol de vos moyens de paiement, de vos papiers et de vos clés.
Informations complémentaires relatives à Allianz Banque en tant qu’Intermédiaire d’assurance :

Allianz Banque est immatriculée au Registre des Intermédiaires en Assurance, dans la catégorie Mandataire d’assurance
(www.orias.fr).
Le Service Client d’Allianz Banque peut être contacté à l’adresse suivante : TSA 55555 – 92919 Paris La Défense Cedex.
L’Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution se trouve à l’adresse suivante : 4 place de Budapest – 75436 Paris Cedex 09.
Allianz Banque est une société du Groupe Allianz et, à ce titre, s’est engagée à distribuer exclusivement des produits d’assurance
proposés par Allianz Vie et/ou Allianz IARD.
Résoudre un litige :
Allianz Banque a le souci constant de vous apporter le meilleur service possible.
Vous pourriez néanmoins ne pas être satisfait du fonctionnement de votre compte ou de l’utilisation des services mis à votre disposition.
Dans ce cas, vous pouvez effectuer une réclamation.
Votre interlocuteur Allianz (Intermédiaire en Opérations de Banque et en Service de Paiement) ou votre conseiller
bancaire, restent vos interlocuteurs privilégiés.
Contactez votre interlocuteur Allianz ou bien votre conseiller bancaire du lundi au vendredi de 9 h à 18 h 30
et le samedi de 9 h à 16 h 30 au :
09 74 75 15 15
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Vous pouvez saisir le Médiateur en transmettant votre demande écrite à l’adresse suivante, lequel vous fera connaitre sa position
directement :
- si le litige concerne une opération bancaire :
Médiateur de la Fédération Bancaire Française

CS 151
75422 Paris Cedex 09
www.lemediateur.fr
- si le litige concerne une opération sur les marchés financiers :
Médiateur de la Fédération Médiateur de l’Autorité des
Bancaire Française Marchés Financiers (AMF)
CS151 17 place de la Bourse
75422 Paris Cedex 09 75082 Paris Cedex 02
www.lemediateur.fbf.fr ou www.amf-france.org/Le-mediateur-de-
l-AMF/Presentation
Le Médiateur excerce sa fonction en toute indépendance et impartialité, il ne peut être saisi si une action judiciaire a été engagée,
sauf accord des parties.
DÉCOUVERT EN
COMPTE FACILITIES Fiche d’information Allianz
Banque
Cette notice d’information vous est remise conformément à l’article L.341-12 du Code Monétaire et Financier par :
Nom de l’Intermédiaire : Nom de l’Intermédiaire :

N° ORIAS :
Société : Allianz Vie (mandataire exclusif en opérations de banque
et en services de paiement d’Allianz Banque) Agent Général Allianz - Mandataire d’intermédiaire en opérations
EXEMPLAIRE CLIENT
N° ORIAS d’Allianz Vie : 13002216 de banque et en services de paiement (MIOBSP)
www.orias.fr Allianz IARD (n° ORIAS : 13002150) : Mandataire exclusif en
opérations de banque et en services de paiement d’Allianz Banque
www.orias.fr
Le Découvert en compte Privalis est régi par la Loi française, et plus particulièrement, pour les découverts inférieurs ou égaux
à 75 000 €, par les articles L.311-1 et suivants du Code de la Consommation. L’ensemble des documents qui seront échangés lors
de la souscription comme en cours de vie seront exprimés en langue française.
L’ensemble des conditions et modalités du produit est indiqué dans les conditions générales et particulières du compte ainsi que
dans le contrat de prêt qui vous sera adressé(e) par le Prêteur.
Tout dossier est soumis à étude et acceptation par Allianz Banque, après examen des pièces justificatives requises.
En application des dispositions du Code de la Consommation et du Code Monétaire et Financier, vous bénéficiez d’un droit de
rétractation sur le crédit, librement et sans pénalité, dans un délai de :
- 14 jours calendaires révolus à compter du jour de l’acceptation de l’offre de contrat de crédit, en cas de crédit inférieur ou égal à 75 000 € ;
- 14 jours calendaires révolus à compter de la signature du contrat de prêt, en cas de crédit supérieur à 75 000 €.
Pour exercer ce droit de rétractation, un bordereau sera à votre disposition dans votre exemplaire d’offre préalable de crédit / de
contrat de crédit. Pour les crédits inférieurs à 75 000 €, l’exécution du crédit ne peut commencer avant l’expiration d’un délai de 7 jours
et la Banque ne peut mettre à disposition les fonds correspondants.
CONDITIONS :
Le Découvert en compte Privalis est réservé aux clients :
- personnes physiques majeures et capables dans les actes de la vie civile,
- détenteurs d’un contrat d’assurance-vie Allianz dont l’épargne est constituée depuis au moins 3 mois. Ce contrat étant affecté
en garantie du crédit consenti par Allianz Banque par acte séparé, l’attention du client est attirée sur le fait qu’en cas
de défaillance dans le remboursement de son crédit, le Prêteur est susceptible de réaliser cette garantie, et d’appréhender
l’épargne de ce contrat à hauteur des sommes qui lui sont dues.
- Le Découvert en compte Privalis n’est pas cumulable avec toute autre Facilité de caisse accordée sur le même Compte à vue.
CARACTÉRISTIQUES :
• Nature du crédit : découvert en compte, à taux variable.
• Durée : Indéterminée.
• Montant : de 9 000 à 500 000 €
• Tarification :
- Coût du crédit : taux nominal annuel du découvert en vigueur au 01/04/2020: Euribor 3 mois + 1,80 %, sans frais de dossier,
hors assurance facultative, susceptibles de variations.
- Le coût total de votre crédit dépend de son utilisation : il varie en fonction du montant et de la durée du découvert effectif
de votre compte et dans la limite du découvert maximum autorisé. Le montant des intérêts mensuels variera chaque mois
en fonction du montant utilisé de votre découvert. Le taux appliqué variera chaque mois en fonction de l’évolution de l’indice
Euribor 3 mois sur le marché interbancaire,
- Les conditions tarifaires pourront être révisées à tout moment par Allianz Banque.
• Modification du montant autorisé du découvert en compte Privalis.
Vous pouvez à tout moment modifier le montant de votre découvert à la hausse (en cas d’augmentation de la valorisation
de votre contrat apporté en garantie) ou à la baisse, après demande écrite et étude de votre demande par Allianz Banque.
Allianz Banque se réserve le droit par simple courrier de modifier votre découvert à la baisse en cas de réduction de la valorisation
de votre contrat apporté en garantie.
• Assurance facultative.
Afin de préserver l’intérêt patrimonial du produit, nous vous recommandons d’adhérer à l’assurance facultative décès / invalidité.
Cette assurance vous est proposée et présentée par une note d’information séparée. Par ailleurs, dans le cadre de la Convention
AERAS, vous pouvez, sous certaines conditions, demander à adhérer à la garantie Décès uniquement, sans formalité médicale.
- Coût de l’assurance facultative : 0,025 % par mois du découvert utilisé fin de mois par assuré. Si le découvert n’est pas utilisé,
la cotisation n’est pas prélevée.
- Adhérent(s) : l’emprunteur et/ou le co-emprunteur
- Age limite d’adhésion : 70 ans inclus
- Age limite de garantie : 74 ans inclus
- Risque couvert : décès accidentel
- Garantie : le capital assuré en cas de décès accidentel est égal au montant du découvert utilisé au jour du décès, dans la limite de 500.000 €
• Informations complémentaires relatives à Allianz Banque en tant qu’Intermédiaire d’assurance.
Allianz Banque est immatriculée au Registre des Intermédiaires en Assurance, dans la catégorie Mandataire d’assurance
(www.orias.fr). Le Service Client de Allianz Banque peut être contacté à l’adresse suivante : TSA 55555 – 92919 Paris La Défense
Cedex. L’Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution se trouve à l’adresse suivante : 4 Place de Budapest - CS 92459 -
75436 Paris Cedex 09. Allianz Banque est une société du Groupe Allianz et, à ce titre, s’est engagée à distribuer exclusivement
des produits d’assurance proposés par Allianz Vie et/ou Allianz IARD.
• Remboursement du découvert en compte Privalis.
Le Découvert en compte Privalis peut être remboursé à tout moment sans pénalité de remboursement.
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6RFLpWpDQRQ\PHDXFDSLWDOGH¼ ZZZDOOLDQ]IU
Assurance Décès accidentel
Document d’information sur le produit d’assurance
Compagnie : Allianz IARD - Entreprise d’assurance immatriculée en France
Numéro d’agrément : 542110291
Produit : Police « Couverture en cas de décès accidentel »
Ce document d’information présente un résumé des principales garanties et exclusions du produit.
,OQHSUHQGSDVHQFRPSWHYRVEHVRLQVHWGHPDQGHVVSpFL¿TXHV9RXVWURXYHUH]O¶LQIRUPDWLRQFRPSOqWH
sur ce produit dans la documentation précontractuelle et contractuelle.
De quel type d’assurance s’agit-il ?

En cas d’ouverture auprès d’Allianz Banque d’un compte bancaire ou d’un livret A ou d’un découvert, les titulaires ou les co-titulaires
sont garantis en cas de décès accidentel sous réserve d’avoir demandé leur adhésion par écrit au contrat d’assurance.
Qu’est-ce qui est assuré ? Qu’est-ce qui n’est pas assuré ?
Les sinistres survenus avant la date d’effet de l’adhésion.

Garanties en cas de décès accidentel :
Le décès en cas de suicide de l’assuré.
Pour un compte bancaire : capital garanti de 15 000 €.
Pour un livret A : capital garanti de 15 300 €.
Pour un découvert : montant garanti jusqu’à 500 000 €.
Garantie en cas de PTIA accidentel :

Pour un livret A dans les mêmes conditions que le décès
Y a-t-il des exclusions à la
accidentel. couverture ?
Principales exclusions :
Le fait volontaire de l’assuré ; la tentative de suicide.
L’état d’ivresse médicalement constaté.
/¶XVDJHGHVWXSp¿DQWVDEVRUEpVSDUO¶DVVXUp HQO¶DEVHQFH
de toute prescription médicale).
Les sinistres survenant lors de la pratique de certains sports
Les garanties précédées d’une coche sont systématiquement GDQJHUHX[OLVWpVGDQVODQRWLFHG¶LQIRUPDWLRQ SDUH[HPSOH
prévues au contrat. l’ascension de haute montagne ; le saut à l’élastique).
COM21528 - V08/22 - Création graphique Composer
1/2
Où suis-je couvert(e) ?
Dans le monde entier.
Quelles sont mes obligations ?

Sous peine de nullité du contrat d’assurance ou de non garantie :
A la souscription du contrat :
– respecter les conditions d’adhésion au contrat,
– répondre exactement à la demande de renseignements de l’assureur,
± IRXUQLUWRXVGRFXPHQWVMXVWL¿FDWLIVGHPDQGpVSDUO¶DVVXUHXU
± UpJOHUODFRWLVDWLRQ RXIUDFWLRQGHFRWLVDWLRQ LQGLTXpHDXFRQWUDW
En cas de sinistre :
Tout événement pouvant mettre en jeu les garanties doit être déclaré dans les meilleurs délais à l’assureur ou à l’interlocuteur
habituel.
Quand et comment effectuer les paiements ?

Les cotisations sont payables selon les modalités prévues dans la Notice d’Information et à la date indiquée dans le document
d’adhésion, auprès de l’assureur ou de son représentant.
Les paiements peuvent être effectués par prélèvement automatique.
4XDQGFRPPHQFHODFRXYHUWXUHHWTXDQGSUHQGHOOH¿Q"
Le contrat et les garanties prennent effet au jour de la signature du document d’adhésion.
Le contrat est conclu pour une durée d’un an. Il se renouvelle par tacite reconduction à sa date d’échéance principale, sauf
UpVLOLDWLRQSDUO¶DVVXUpRXO¶DVVXUHXUGDQVOHVFDVHWFRQGLWLRQV¿[pHVDXFRQWUDW
Comment puis-je résilier le contrat ?

/¶DVVXUpSHXWPHWWUH¿QjVRQFRQWUDWjVDGDWHG¶pFKpDQFHSULQFLSDOHSDUOHWWUHUHFRPPDQGpHOHWWUHVLPSOHHPDLORXVXU
tout support durable adressé à l’assureur au moins deux mois avant cette date d’échéance.
COM21528 - V08/22 - Création graphique Composer
$OOLDQ],$5' 1 cours Michelet - CS 30051 - 92076 Paris La Défense Cedex

Entreprise régie par le Code des assurances 542 110 291 RCS Nanterre
Société anonyme au capital de 991.967.200 € ZZZDOOLDQ]IU
2/2
Pour de plus amples renseignements, votre interlocuteur Allianz est à votre disposition.
Allianz Vie
Société anonyme au capital de 643 054 425 euros - 340 234 962 RCS Nanterre.
Allianz IARD
Société anonyme au capital de 991 967 200 euros - 542 110 291 RCS Nanterre
Entreprises régies par le Code des assurances

Siège social : 1 cours Michelet - CS 30051 - 92076 Paris la Défense cedex
www.allianz.fr
Allianz Banque
SA au capital de 92 252 768,19 euros - 572 199 461 RCS Nanterre
FR 655 721 994 61
Établissement de crédit agréé par l’ACPR - Intermédiaire d’assurance
n° ORIAS 07 033 258 - www.orias.fr
V /202 - Imp. /202 - NIN
Siège Social : Tour Allianz One - 1 cours Michelet - 92800 Puteaux

www.allianzbanque.fr

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PRODUITS ET SERVICES INCLUS PRODUITS ET SERVICES OPTIONNELS

Montant du 1er versement

CHOIX DE LA CARTE BANCAIRE TITULAIRE CO-TITULAIRE

TITULAIRE - SITUATION FINANCIÈRE CO-TITULAIRE - SITUATION FINANCIÈRE

TITULAIRE - SITUATION PATRIMONIALE CO-TITULAIRE - SITUATION PATRIMONIALE

IDENTITÉ ET COORDONNÉES DU PRÊTEUR / DE L’INTERMÉDIAIRE DE CRÉDIT

EXEMPLAIRE ALLIANZ BANQUE

Adresse TSA 55555- 92919 PARIS LA DEFENSE CEDEX .

Nom de l’intermédiaire :

Un crédit vous engage et doit être remboursé.

Crédit par autorisation de découvert, non affecté, à taux variable

Le montant total du crédit

Il s'agit du plafond des sommes rendues disponibles en vertu du contrat €

La durée du contrat de crédit Indéterminée

 Des intérêts, dus au titre de l’utilisation du découvert, seront portés

Les remboursements n'entraînent pas un amortissement immédiat du capital.

Le taux débiteur %

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Taux annuel effectif global (TAEG)

Il s’agit du coût total exprimé en pourcentage annuel du montant total %

Assurance facultative Oui (Pour un montant de crédit utilisé de

Montant des frais liés à l’exécution du contrat de crédit Aucuns

AUTRES ASPECTS JURIDIQUES IMPORTANTS

Remboursement anticipé Aucune pénalité de remboursement anticipé.

Vous avez le droit de procéder à tout moment au remboursement

Le Prêteur doit, dans le cadre de la procédure d’octroi du crédit,

Droit à un projet de contrat de crédit́

Vous avez le droit d'obtenir gratuitement, sur demande, un exemplaire

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Date et Signature du Titulaire  Date et Signature du Co-titulaire 

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TITULAIRE (A REMPLIR OBLIGATOIREMENT)

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et, ( à remplir le cas échéant)

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Article 441-7 du Code pénal :

En cas de résidence fiscale à l’étranger, je joins :

Fait à : le : / /

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et, ( à remplir le cas échéant)

Des intérêts, dus au titre de l’utilisation du découvert, seront portés

Signature Emprunteur Signature Co-emprunteur

Date et Signature du Titulaire Date et Signature du Co-titulaire

Date et Signature du Titulaire Date et Signature du Co-titulaire

/HV JDUDQWLHV SUpFpGpHV G¶XQH FRFKH VRQW