FORMULAIRE AGENT POUR L’ENRÔLEMENT EDUCMASTER

Nom :…………………………………………………………………………………………………….
Prénoms : .………………………………………………………………………………………………
Sexe : Masculin Féminin
Date et lieu de naissance :………………………………………………………………………….…...
Matricule/ID_ANPE (agent du public) : …………………………………………………………………….
E-mail : …………………..…………………Contacts : ………………………………….……………
Nationalité (pays) :…………………………………………………………………………………………
N°IFU :…………………………………………………………………………………………………..
Date de première prise de service :…………………………………………………………………….
=========================================== GRADE & STATUT ===========================================
Statut :……………………………………………………………………………………………………
Grade actuellement payé
Catégorie : ……………… Échelle : …………………… Échelon : ……………………….
Le grade actuellement payé est-il le grade réel ? Oui Non
(sinon préciser les champs : grade réel non encore payé, référence acte du dernier grade, date d’effet du dernier grade)

Grade réel
Catégorie : ………………… Échelle : ……………………. Échelon : …………………….
Référence acte du dernier grade : ………………………………………………………………….
Date d’effet du dernier grade réel : …………………………………………………………………
============================ NOMINATION/ENGAGEMENT (uniquement pour les FE) ========================

Référence de l’acte de nomination/engagement : …………………………………………………

Date de nomination/engagement : …………………………………………………………………..
=========================================== FONCTION ===================================================

Fonction : ……………………………………………………………………….………………………
(Directeur, adjoint, Directeur départemental, Directeur technique, Collaborateur… )

Département de stage (si agent en formation) : ………………………………………………………………

Intérimaire : Oui Non
================================ TITULARISATION (uniquement pour les FE) ==================================

Référence de l’acte de titularisation : ………………………………………………………………

Date de titularisation : …………………………………………………………………………………..
=========================================== CONTRAT (s'il y a lieu) ========================================

Référence du contrat actuel : …………………………………………………………………………..

 Date d’effet du contrat : ………………………………………………………………………………..
=============================== CORPS INITIAL (à l'engagement/ nomination/ contrat) ===============================

Corps : …………………………………………………………………………………………………...
Diplôme professionnel d’enseignement:……………..…………………..Année d’obtention :………
Diplôme professionnel au métier : ……..………………………………..Année d’obtention :………
Diplôme académique : ……………………………………………………Année d’obtention :………
================================= DIPLÔME ACTUEL (uniquement pour les AME) ==============================

Corps : …………………………………………………………………………………………………...
Diplôme professionnel d’enseignement:……………..…………………..Année d’obtention :………
Diplôme professionnel au métier : ……..………………………………..Année d’obtention :………
Diplôme académique : ……………………………………………………Année d’obtention :………
========================================== = CORPS ACTUEL ==========================================
Corps : …………………………………………………………………………………………………...
Diplôme professionnel d’enseignement : ………………………………………………………………
Diplôme professionnel au métier : ……………………………………………………………………..
Diplôme académique : ……...………………………………………………………………………….
Option/Domaine disciplinaire :…………………………………………………………………………
========================================== TYPE DE PERSONNEL =======================================
Type de personnel :
Administration non enseignant Membre du Corps d'encadrement

Enseignant en situation de classe Enseignant en poste sédentaire

(si enseignant en situation de classe, préciser le(s) classe(s) tenues)

Classes tenues : ……..……………………………………………………………………………….….

============================================= POSTE ACTUEL ===========================================
Référence de l’acte de mutation/affectation : …………………………………………………………
Date de mutation/affectation :…………………………………………………………………………
============================================= AUTRES===========================================

Ancienneté en nombre d’année dans :

fonction publique : …………...département : …………école/structure : …………………
Date de la dernière formation continue : …………………………………………………...………
Taux de participation à l'unité pédagogique (en pourcentage): ………………………….……………
Nombre de visites effectué par :
Inspecteur : ……………...Conseiller pédagogique : .…………..Directeur : .………………