16 - Gynecologie

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Par Mehdi BENHENIA Un tudiant la Facult de Mdecine de
Constantine - Algrie
Gyncologie 01

LA PHYSIOLOGIE DU CYCLE MENSTRUEL

I- DFINITION :
La menstruation se dfinit par une hmorragie d'origine endomtriale utrine, survenant rgulirement de la pubert la
mnopause, en dehors de la grossesse.
Elle traduit des modifications de l'endomtre sous l'influence des transformations de l'ovaire au cours du cycle en dehors d'une
fcondation.
NB: La menstruation n'est pas synonyme d'ovulation car il existe des cycles anovulatoires.

II- CARACTRE CLINIQUE :
Age de dbut de menstruation: 12 15 ans.
Rythme: 26 30 jrs. Dure: 4 5 jrs.
Il existe des cycles longs de 30 40 jrs: Spaniomnorrhe. Il existe des cycles courts de 20 24 jrs.
Il existe des cycles courts et peu abondants: Oligomnorrhe.

III- CARACTRE PHYSICO-CHIMIQUE :
Le volume de sang menstruel est de 50 100 cc. C'est un sang incoagulable, dpourvu de fibrine et contenant des fibrinolysines
provenant de la dsintgration endomtriale.
La raction est alcaline et le rsultat contient du Ca, Fer, Cobalt, Glycogne et Lcithine.
Les signes associs sont
- Modification de la temprature basale (37 en plateau) avec chute la veille des rgles.
- Rtention hydro-sode.
- Parfois manifestations cutanes de type herps. - Souvent manifestations psychologiques.

IV- HISTOPHYSIOLOGIE :
L'origine de la menstruation correspond la desquamation de l'endomtre qui subit des modifications complexes aboutissant
son renouvellement au cours de chaque cycle.
Mcanisme: Implique les rcepteurs hormono-tissulaires
- Les modifications sont surtout vasculaires, la menstruation gale une raction d'ischmie infarctus avec ncrose
progressive permettant la couche superficielle de l'endomtre de se renouveler.
- Les artres radiales, succdant suivant un trajet rectiligne aux artres myomtriales, se divisent en artres spirales qui
vont se dcupler.
- Il s'en suit une vasoconstriction entranant stase et ischmie puis vasodilatation entranant rupture et hmorragie.
- L'hypothse de Von Smith suggre une sub-mnotoxine dans la phase menstruel qui a un rle vasoconstrictif intense.
- Noter que les Prostaglandines sont en abondance dans l'endomtre.
Dterminisme de la menstruation
- La phase folliculaire dbute la fin du cycle par le recrutement et le dveloppement de plusieurs follicules, sous l'influence
de la FSH-LH avec production d'strogne partir de la thque interne.
- L'lvation du taux d'Estradiol entrane une diminution de la FSH par Feed back () et une lvation de la LH qui provoque
l'ovulation en 36 hrs.
- Aprs l'ovulation, le follicule se transforme en corps jaune. Il existe une persistance de la scrtion d'estradiol et une
augmentation rapide de scrtion de la progestrone "Prog".
- En l'absence de fcondation, le corps jaune rgresse 48 hrs avant la fin du cycle avec diminution de l'estradiol et de la Prog.
La courbe mnothermique: Son tude est base sur l'effet hyperthermique de la Prog. Dans un cycle normal, le dcalage
thermique survient vers le 14
e
jr. La dure de la phase en plateau doit tre > 11 jrs. Classiquement, le NADIR est le jour ou la
temprature est la plus basse (ovulation.)

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Gyncologie 02

LES TROUBLES DU CYCLE MENSTRUEL

I- ETUDE DU CYCLE IDAL :
La dure du cycle = 28 jrs. La dure de la phase folliculaire = 14 jrs.
Le jour de l'ovulation = 14
e
jour. La dure de vie du corps jaune = 12 14 jrs.
Les anomalies rgulires, confirmes par l'tude de la date des 10 dernires rgles, correspondent souvent des cycles
ovulaires et ncessite une courbe mnothermique de 3 cycles.
Les anomalies irrgulires se traduisent par la survenue de menstruations anarchiques traduisant des troubles ovulatoires qu'il
faut explorer.

II- LES CYCLES COURTS :
Dfinition: C'est une menstruation toute les 2 3 semaines.
Exploration: Apprcie le caractre ovulatoire ou non du cycle.
- Courbe monothermique (3 cycles successifs.) - Bilan hormonal complet.
Etiopathognie:
Raccourcissement de la phase maturation folliculaire: Par hyperactivit ovarienne, ne ncessitant aucun traitement.
Raccourcissement de la dure de vie du corps jaune: Ou insuffisance du corps jaune. Se voie lors de
La priode post-pubertaire, due l'immaturit du SNC qui ne peut assurer les dcharges cycliques de FSH et de LH.
Traitement:
Les veinotropes, type Cyclotrope (Daflon
) OU en cas d'chec
Les progestatifs drivs de la progestrone, aprs l'age de 15 ans, type Utrogestan
ou Duphaston
, pendant 3 cycles.
La priode pr-mnopausique, due la diminution de la stimulation de l'ovaire par les hormones gonadotropes par
diminution du nombre de follicules et de la vascularisation des ovaires, l'origine d'une moindre rceptivit ovarienne.
Traitement:
Les Progestatifs, du 16
e
au 25
e
jr (2
e
phase du cycle), type Lutnyl
, 1 Cp/jr (pour viter la grossesse, 10

e
au 25
e
jr)
La priode d'activit gnitale, due une dystrophie ovarienne macro-polykystique type II ou une hyperprolactinmie.
Traitement:
Les Progestatifs, du 16
e
au 25
e
jr (2
e
phase du cycle), type Lutnyl
, 1 Cp/jr (pour viter la grossesse, 10

e
au 25
e
jr)
Le traitement de l'hyperprolactinmie, en cas de dsir de grossesse,
1 Les inducteurs de l'ovulation, type Parlodel
, SI ECHEC, Clomid
, SI ECHEC
2 Chirurgie avec reconstitution d'un nouvel ovaire aprs rsection.

III- LES CYCLES LONGS :
Dfinition: C'est une dure de cycle > 32 jrs.
Etiopathognie:
Allongement rgulier, < 40 jrs, due la prolongation de la phase folliculaire par trouble de la scrtion de la FSH.
Exploration: Non ncessaire sauf en cas de strilit associe (troubles ovulatoires.)
Traitement: En cas de strilit associe
Inducteurs ovulatoires, du 3
e
au 7
e
jr, type Clomid
(Cp 50), 2 Cp/jr AVEC

strognes, du 8
e
au 11
e
jr, type Ovestin
(pour la scrtion de la glaire cervicale.)

Allongement irrgulier, due un dysfonctionnement hypothalamo-hypophysaire avec hyperandrognie ovarienne entrant
dans le cadre d'une dystrophie ovarienne macro-polykystique. L'ovulation est frquente mais inconstante.
Exploration:
- Echographie: Rvle l'aspect d'ovaire tapioca.
- Courbe mnothermique: Rvle une alternance de cycles normaux et anovulatoires.
- Bilan hormonal complet: Rvle une FSH normale, une hyperandrognie ovarienne.
Traitement:
Pilule, type Diane 35
.
Spaniomnorrhe, tape intermdiaire, entre cycles longs irrguliers et amnorrhe secondaire. Elles sont progressives
avec une frquence de 4 6 cycles/an. Elles entrent dans le cadre du syndrome de Stein Leventhal.
Clinique: souvent associes avec
1- Strilit anovulatoire. 2- Obsit. 3- Hirsutisme.
Exploration:
- Clioscopie, rvle des ovaires porcelaine, lisses et indolores, sans ovulation.
- Courbe mnothermique: Plate (anovulation.)
- Dosage hormonal complet, rvle une FSH normale, une hyperandrognie ovarienne avec souvent hyperprolactinmie.
Traitement:
Pilule, type Diane
, en l'absence de dsir de G. OU
FSH pur, en cas de dsir de G, type Humgon
, Purgon
et Clomid
(anti-strogne.)

Gyncologie 03

L'HISTOIRE NATURELLE DE LA GROSSESSE

LA FCONDATION :
La fcondation est la fusion des 2 gamtes (spermatozode et ovule), elle dure 10 hrs.
Il en existe 2 types
- Fcondation in vivo, naturelle.
- Fcondation in vitro, type PMA (procration mdicalement assiste), Fivete (fcondation in vitro et transfert embryonnaire) et ICSI.
Les conditions naturelles ncessaires sont
1- Chez l'
Spermatogense (production des spermatozodes.) Maturation et mobilit.
Capacitation (pouvoir fcondant.)
2- Chez la
Capture de l'ovocyte mr.
Travers du tractus gnital par les spermatozodes (vagin, col, utrus, trompes.)
Aptitude de la muqueuse utrine accueillir l'ovule.
Le droulement de la fcondation se fait comme suit
1. Insmination, par le dpt de l'jaculation dans le vagin.
2. Traverse linaire du canal cervical durant 2 hrs avec une 1
e
slection (200 millions quelques milliers grce l'acidit vaginale)
3. Traverse de l'utrus jusqu'au externe des trompes durant 24 hrs (plus que quelques milliers.)
4. Capacitation des spermatozodes (modification biologique et non morphologique) qui deviennent hyperactifs avec augmentation
de l'amplitude de l'onde flagellaire, leur survie tant assure par le fructose et le glucose du sperme.
5. Rencontre des 2 gamtes au niveau du externe de la trompe de Fallope.
6. Pntration du spermatozode dans le massif de cellules folliculaires.
7. Reconnaissance et fixation spcifique.
8. Fusion des 2 gamtes.
9. Activation de l'ovocyte (tant bloque en mtaphase.)
10. Raction corticale (monospermie.)
11. Incorporation du spermatozode.
12. Maturit nuclaire avec stabilit chromatinienne
13. Achvement de la 2
e
mitose de l'ovocyte
L'absence d'un seul des facteurs prcdents induit l'chec de la reproduction (16%)
Le dveloppement pr-implantatoire se fait comme suit
1- Migration, de J1 J3 post-fcondation "PF", le long de la trompe puis de l'utrus avec division de l'uf devenant morula.
2- Compaction, de J4 J5 PF ,1
e
manifestation d'une activit gntique diffrentielle, c'est la jonction entre les blastomres.
Les micromres se multiplient plus rapidement donnant la couche priphrique ou trophoblaste qui va former les annexes de
l'uf. Les macromres forment l'embryon proprement dit, ces 2 formations sont spares par une cavit, le blastocle. c'est la
formation du blastocyte.
3- Migration du zygote grce aux mouvement pristaltiques de la trompe jusqu' l'utrus o il arrive libre.
Les anomalies de la fcondation sont
1. L'absence d'un ou des 2 gamtes. 2. L'absence de rencontre.
Terminologie:
- Fcondit: Faite d'avoir procr.
- Infcondit: Impossibilit de procrer, volontaire (contraception) ou involontaire (strilit.)
- Fertilit: Aptitude procrer.
- Infertilit: Impossibilit de bien mener les G.
- Infertilit d'un couple: Rsultat de 2 infertilits individuelles avec comme rsultat de la division 3n chromosomes au lieu de 2n.
- Polyplodie: Plusieurs fois plus de chromosomes.
- Digynie: Varit de triplodie o le chromosome supplmentaire est d'origine maternelle.
- Diandrie: Varit de triplodie o le chromosome supplmentaire est d'origine paternelle.
- Dispermie: Pntration de 2 spermatozodes dans l'ovule.
- Parthnogense: 2 spermatozodes ou 2 ovules.

LA NIDATION :
La nidation est l'ensemble de phnomnes anatomiques et physiologiques d'ovo-implantation. La gestation proprement dite
dbute de J6 ou J7 J13 PF.
Les conditions ncessaires une nidation normale sont
1. Le dveloppent chronologique de l'uf (uf morula blastocyte embryon.) 2. Endomtre normal.
Le droulement de la nidation se fait comme suit
1. Eclosion du blastocyte J6.
2. Fixation du blastocyte entre 2 tubes glandulaires J7.
3. Orientation.
4. Sige de la nidation.
5. Pntration dans l'endomtre J8
- Priode pr-lacunaire. - Priode lacunaire.
- Nidation complte avec formation du caduque (basale, rflchi et parital.) J12
La physiologie de la nidation est la suivante
1- Rceptivit de l'endomtre (prpare par l'strogne et la progestrone.)
2- Inversion.
3- Scrtion d'HCG (hormone gonadotrophine chorionique) par le trophoblaste, le corps jaune devient gravidique.
4- Nutrition de l'uf.
5- Immunologie, car il s'agit d'une allogreffe, la mre fabrique des anticorps facilitateurs, bloquant le rejet par inhibition de la
prolifration des cellules immunocomptentes pour accepter le greffon.
Les anomalies de la nidation sont
1. Le placenta pvia. 2. La G intra-myomtriale.
L'intrt de la nidation se trouve dans
L'infertilit par nidation inadquate (GEU, nidation dans un tube glandulaire ou la muqueuse infrieure.)
La FIVETE.
Le mode d'action des DIU (dispositif intra-utrin) et de la pilule du lendemain (prise de progestatif dans les 72hrs suivant le rapport,
induisant une atrophie de la muqueuse utrine et le changement du rythme des mouvements de la trompe.)

LA PLACENTATION :
La placentation est l'ensemble de phnomnes de prolifration et d'organisation trophoblastique par lesquels le blastocyte
confirme ses rapports vasculaires avec l'organisme maternel via les artres et les veines de l'endomtre dciduale.
Le droulement de la placentation se fait comme suit
1. Stade villeux avasculaire: Avec formation de villosits choriales (primaire et secondaire) de J13 J20 PF.
2. Stade villeux circulation allanto-chorio-villositaire: Ebauch de J21 J28 PF.
3. Stade villeux circulation allanto-chorio-villositaire tabli: De J29 J49 PF.
BN:
- Le trophoblaste est form de cytotrophoblaste "CT" et de syncytiotrophoblaste "ST".
- Le placenta est une membrane d'change type hmo-chorial, entre le sang ftal et maternel via la villosit choriale.
- Les grosses molcules ne peuvent passer travers le placenta.
- La pression du sang maternel est de 60 70 mmHg.
Les anomalies de la placentation sont
1- Le placenta accreta, percreta. 2- La grossesse mlaire.
3- L'insuffisance placentaire. 4- Les anomalies de forme du placenta.
5- Les anomalies du cordon ombilical.

Gyncologie 04

L'EXPLORATION CLINIQUE ET PARACLINIQUE DU BASSIN OBSTETRICAL

I- RAPPEL ANATOMIQUE SUR LE BASSIN :
Le bassin est une ceinture osseuse situe entre le rachis qu'elle soutient, et les membres infrieurs sur lesquels elle s'appuie.
Elle est form par la runion de 4 os, les 2 os iliaques en avant et latralement, le sacrum et le coccyx en arrire. Cette runion
se fait grce 4 articulations, la symphyse pubienne en avant, les 2 symphyses sacro-iliaques en arrire et l'articulation sacro-
coccygienne en bas.
Les lignes innomines divisent le bassin en
1- Grand bassin, en haut, sans intrt obsttrical.
2- Petit bassin, en bas, ou bassin obsttrical, formant un canal osseux avec 2 orifices, infrieur et suprieur et une excavation
dont la traverse constitue l'essentiel de l'accouchement.
Le dtroit suprieur "DS": C'est un espace rtrci sparant le grand bassin du petit. Au cours de l'accouchement, le
franchissement de cet espace par le plus grand diamtre de la prsentation dfinit l'engagement. Il est limit en avant par le
bord suprieur de la symphyse pubienne, latralement par les lignes innomines et en arrire par les ailes sacres. Au niveau
de la partie mdiane se trouve le promontoire, correspondant au bord antrieur de la face suprieure de S1. Ce promontoire
limite en arrire le diamtre promonto-rtro-pubien. L'axe du DS forme avec l'horizontale un angle de 60 chez la debout. Il
prsente dcrire
Le antro-postrieur ou promonto-rtro-pubien "PRP" = 10.5 cm.
Le transverse mdian "TM" = 12 12.8 cm.
Le oblique gauche = droit = 12 cm (depuis l'minence ilio-pectine aux sacro-iliaques.)
L'indice du DS ou indice de Magnin = PRP + TM = 23 cm.
L'excavation pelvienne: C'est l'espace dans lequel s'effectue la descente-rotation. Elle est limite par 4 parois, en avant la
face postrieure de la symphyse pubienne, en arrire le sacrum et latralement les corps du pubis et de l'ischion droit et gauche.
Le dtroit moyen "DM": C'est un espace rtrci, compris dans l'excavation pelvienne et sigeant la jonction des
suprieurs et du infrieur. Il est limit en avant par le infrieur de la symphyse pubienne, en arrire par l'articulation S4 S5
et latralement par les pines sciatiques. Il prsente dcrire
Le bi-pineux ou bi-sciatique = 10.8 cm
Le dtroit infrieur "DI": C'est l'orifice infrieur reprsentant le plan de dgagement de la prsentation. Elle est limite en
avant par le bord infrieur de la symphyse pubienne, en arrire par le sommet du coccyx et latralement par les branches ischio-
pubiennes et les tubrosits ischiatiques.
Le antro-postrieur ou pubo-coccygien = 9.5 jusqu' 11.5 cm (grce la rtro-pulsion coccygienne.)
Le transversal ou bi-ischiatique = 11 12 cm.
L'arcade pubienne: Appartient au DI, limite en avant et en haut par le sommet de la symphyse et latralement par les
branches ischio-pubiennes. Elle fait un angle de 80 85 (entre les 2 branches) et une hauteur de 6 7 cm.

II- EXPLORATION DU BASSIN :
A- LA PELVIMTRIE CLINIQUE:
1- L'interrogatoire recherche les antcdents de la patiente, notamment mdicaux (hyperparathyrodie, rachitisme,
ostomalacie, ostoporose, SPA, LCH, poliomylite), chirurgicaux (traumatisme ou chirurgie du bassin) et obsttricaux (nbr de
gestations, poids de l'enfant, primiparit, utilisation antrieure de forceps, modalit d'accouchement)
2- L'examen apprcie la dmarche et la taille de la (petite taille = bassin rtrci.)
3- La pelvimtrie externe permet
- Mesure le pr-pubien de Trillat. - Le losange de Mikailis (face postrieure, debout.)
- Le bi-ischiatique = 11 12 cm (en position gyncologique)
4- La pelvimtrie interne:
a- Etude du DS: Se fait par le TV
- Mesure du promonto-sus ou sous-pubien "PSP".
- Si le promontoire est accessible, ceci peut tmoigner d'un rtrcissement du DS avec un PSP < 12 cm et donc d'un
PRP < 10.5 cm (car PRP < 1 2 cm du PSP.)
- Latralement, les lignes innomines ne sont normalement parcourues que dans les antrieurs de l'arc.
b- Etude de l'excavation: Se fait par
- Apprciation de la concavit sacrale. Le contact se perd aux infrieurs.
- Recherche des pines sciatiques et apprciation de leur saillie.
- Mesure clinique du bi-pineux 9 cm.
- Apprcier les chancrures sciatiques si c'est possible.
c- Exploration du DI: Se fait par
- Mesure du bi-ischiatique. - Apprciation de l'arcade pubienne, troite ou large.
B- LA RADIO-PELVIMTRIE:
Les donnes de la pelvimtrie clinique peuvent tre insuffisantes, faisant apple la radio-pelvimtrie qui est systmatique
devant
1) Une primigeste ayant un bassin cliniquement anormal. 2) Une prsentation de sige.
3) Une forte probabilit de bassin asymtrique (boiterie, scoliose, fracture dplace.)
4) Un bassin qui n'a pas fait ses preuves (accouchement d'hypotrophe, pas d'accouchement, 1
er
accouchement avec csarienne.)
5) Antcdents d'accouchement dystocique. 6) Macrosomie ftale.
1- La radio-pelvimtrie classique: Comprend 3 incidences, 2 de face et 1 de profil
a- L'incidence de Thans "face": Pour l'tude du DS.
b- L'incidence de Fernstrom "Face": Pour l'tude des faces latrales de l'excavation, la hauteur et l'angle de l'ogive
(arcade) pelvienne et le bi-ischiatique.
c- L'incidence "Profil": Pour l'tude de la hauteur et de la flche sacrale, du antro-postrieur du DS et DI et l'inclinaison
du bassin.
2- La radio-pelvimtrie par TDM: Permet des mesures plus prcises.
Rsultats:
Le bassin normal:
DS:
- PRP = 10.5 cm. - TM = 12 12.8 cm (Tmax = 13.5 cm) - oblique = 12 12.5 cm.
Excavation:
- semi-sacro-pubien = 12 cm. - bi-pineux = 10.8 cm.
DI:
- bi-ischiatique = 12.5 cm. - pubo-coccygien variable, de 8.5 11.5 cm.
Les bassins dits chirurgicaux:
Le bassin svrement rtrci:
- PRP 9 cm ( 8 = bassin rtrci et aplati.)
- bi-sciatique 8.5 cm. - bi-ischiatique 8 cm.
Le bassin asymtrique:
- sacro-cotylodien < 7 cm (n = 9 cm.)
rtrcis avec DM dform.
DI rtrci avec ogive pubienne haute et troite.
Anomalies en rapport avec des squelles traumatologiques.
Le bassin limite: C'est un rtrcissement modr, souvent compatible avec un accouchement par voie basse.
Gyncologie 05

LA CONSULTATION PR-NATALE DU 1
ER
TRIMESTRE
DPISTAGE DU RISQUE AU COURS DE LA GROSSESSE

I- INTRODUCTION :
La consultation pr-natale du 1
er
trimestre est indispensable pour rduire la mortalit pr-natale.
La surveillance de la G pour but le suivi de l'volution et le dpistage des facteurs de risque maternels et ftaux.

II- CONDUITE A TENIR POUR UNE CONSULTATION DU 1
ER
TRIMESTRE :
La consultation au 1
er
trimestre est imprative et doit avoir lieu le plus tt possible. Elle permet de
Confirmer la grossesse: Devant
1- L'amnorrhe: Chez une dont les rgles tait rgulires jusque l. Le diagnostic est plus difficile en cas de cycles
irrguliers, de G suite une priode d'amnorrhe ou de G dans les suites immdiates de couches (40 jrs.)
2- Les signes sympathiques: Inconstants, variables et ne prouvant nullement la G. A type de
- Nauses. - Vomissements. - Tension mammaire.
- Somnolence. - Fatigue. - Irritabilit.
3- La courbe mno-thermique: Rvle un dcalage thermique > 16 jrs. Cette courbe doit situer la date d'ovulation 1 ou 2
jrs prs. C'est une mthode simple, prcise et peu coteuse. L'ovulation correspond au dernier jour d'hypothermie et est suivie
d'un dcalage rapide. Si le dcalage est lent, l'ovulation correspondra alors au 1
er
jour de l'ascension dbutante et la
fcondation 1 jour aprs, c'est le dbut de la G.
4- L'examen gnital:
L'examen des seins: Rvle
- Une tension mammaire. - Une augmentation du volume.
- La prsence d'un rseau veineux sous-cutan.
- Une augmentation de la pigmentation arolaire. - La prsence de tubercules de Montgomery.
L'examen des organes gnitaux externes: Rvle
- dme. - Hyperpigmentation.
L'examen au spculum: Rvle
- L'absence de glaire cervicale. - Un col violac.
Le TV: Rvle en cas de G > 6 SA
- Un utrus augment de volume, sphrique et de la taille d'une mandarine.
- Un col ramolli. - Un signe noble: comblement des culs-de-sac latraux
NB: La confirmation d'une G < 6 smn : Dosage des HGC et d'une G > 6 smn : Echographie pelvienne ou endovaginale.
Evaluer le terme: Grce aux signes radiologiques. L'chographie est obligatoire entre 10 et 12 SA. Noter que a dure
moyenne d'une G est de 40.5 smn (283 jrs.)
Lorsque la courbe mno-thermique est fiable, le cycle rgulier de N = 28 jrs (N: Dure du cycle) et la DDR prcise (DDR: Date des
dernires rgles) DDR + 14 pour obtenir la date probable d'accouchement selon la rgle de Naegle.
Lorsque le cycle est long ou court mais rgulier et sachant que la phase lutale est fixe, N 15.
On parle de
Dpassement de terme "DT" > 42 SA (smn d'amnorrhe.)
Grossesse terme "GAT" = 37 42 SA.
Menace d'accouchement prmatur "MAP" = 28 37 SA.
Evaluer les risques de chaque G: Suivant
L'age. Le poids. La taille.
La profession. Le trajet. Le niveau socioconomique.
Les antcdents familiaux de diabte, d'HTA, de G gmellaire et d'autres tares familiales.
Les antcdents mdicaux, diabte, HTA, infections urinaires, pilepsie, transfusions antrieures et cardiopathies.
Les antcdents obsttricaux, Nbr de G antrieures, Pathologies (Nbr d'accouchement prmatur, de mort in utero), Mode
d'accouchement (voie basse, csarienne), Suite des couches, tat et dveloppement psychomoteur des enfants.
Examen gnral: Apprcie
1- La morphologie gnrale. 2- La taille.
3- Le pouls 4- La TA.
5- L'examen cardio-respiratoire.
Dpistage antnatal: par
1- Biopsie du trophoblaste. 2- Amniocentse 17 SA.
3- Cerclage prophylactique du col utrin entre 12 15 SA (bance cervico-isthmique.)
Examen complet: Avec
1. Dosage des HCG: La scrtion de ces strodes est assure par le corps jaune pendant le 1
er
trimestre puis par le
placenta aprs. Le taux double chaque 2 jrs jusqu' 8 SA.
2. Auscultation des BCF par l'effet Doppler 12 SA.
3. Apprciation de la vitalit ftale par chographie avec prsence ds 6 SA d'un anneau excentrique de 2cm.
4. Mensuration ftales: LCC (longueur cphalo-caudale) entre 7 et 12 SA, BiP fiable jusqu' 17 SA.
5. Groupage Rh: Obligatoire. 6. TPHA, VRL, ECBU et glycmie.
7. Srodiagnostic de la rubole et de la toxoplasmose. 8. Srologie VIH.

III- PATHOLOGIES DU 1
ER
TRIMESTRE :
HMORRAGIE DU 1
ER
TRIMESTRE:
a- GEU. b- Mle hydatiforme (G mlaire.)
c- Avortement en cours (fausse couche spontane.) d- Polype cervical (entre tumeur bnigne et cancer du col.)
ANOMALIE DU VOLUME:
Trop gros:
a. G multiple. b. G mlaire.
c. Fibromes utrins. d. Erreur de terme.
Trop petit:
a- GEU. b- Arrt de la G.
c- Erreur de terme.
Gyncologie 06

LA PRSENTATION DU SOMMET

I- DFINITIONS :
La prsentation est l'extrmit avec laquelle le ftus se prsente au niveau du dtroit suprieur.
La prsentation du sommet "PS" ou vertex est une prsentation cphalique (95% des prsentations) avec la tte bien flchie.
C'est la prsentation la plus eutocique (accouchement facile.)
Le repre de la PS est l'occiput, reconnaissable par la petite fontanelle. La position de ce repre dfinit 2 varits
1- Les varits antrieures: 2 types
a- L'occipito-iliaque antrieure gauche "OIGA" (57%) b- L'occipito-iliaque antrieure droite "OIDA" (33%)
2- Les varits postrieures: 2 types
a- L'occipito-iliaque postrieure gauche "OIGP" (6%) b- L'occipito-iliaque postrieure droite "OIDP" (3%)

II- DIAGNOSTIC CLINIQUE :
L'inspection rvle
1- Un utrus dvelopp longitudinalement.
La palpation abdominale permet de percevoir
2- Au niveau du fond utrin, le sige du ftus, arrondi, volumineux, irrgulier et de consistance molle.
3- Latralement, le dos du ftus par la manuvre de Budin (pression par la main gauche sur le fond utrin droit pour accentuer
la convexit et palpation par la main droite.) Le plan du dos se prolonge en haut par le sige et est spar en bas de la tte par
le cou, effac lorsqu'il est flchi.
4- Au niveau de la rgion sus-pubienne, le pole cphalique, arrondi, volumineux, rgulier et de consistance dure.
L'auscultation permet d'entendre
5- Au niveau du plan du dos, les bruits cardiaques ftaux "BCF", souvent au niveau des cadrans infrieurs sous-
ombilicaux.
Le TV permet de
6- Confirmer la PS en recherchant la fontanelle postrieure. 7- Affirmer la varit de prsentation
8- Mesurer la hauteur de la PS par rapport au DS. 9- Evaluer le degr de flexion de la tte.
10- Apprcier l'tat des membranes. 11- Apprcier l'ampliation du segment infrieur.
12- Explorer le bassin.

III- DIAGNOSTIC PARACLINIQUE :
1- L'chographie obsttricale: Permet de
1) Confirmer la PS. 2) Apprcier la vitalit du ftus.
3) Mesurer la biomtrie ( bi-parital "BiP", longueur du fmur "LF" et abdo-trans "DAT")
4) Apprcier l'insertion du placenta. 5) Evaluer la quantit de liquide amniotique.
6) Etudier la morphologie ftale (malformations.)

IV- ACCOUCHEMENT DE LA PRSENTATION DU SOMMET :
A- VARIT ANTRIEURE:
1- Accouchement de la tte:
a- L'engagement: C'est le franchissement du DS par le plus grand ftal.
Le occipito-frontal "OF" s'oriente selon le oblique du bassin (12 13 cm.)
Ce OF tant trs important, ncessite un amoindrissement par la majoration de la flexion, devenant le
sous-occipito-frontal puis par un autre phnomne de flexion, il devient le sous-occipito-bregmatique (9.5 cm) franchissant
facilement le oblique du DS. Le diagnostic d'engagement se fait par le signe de Farabeuf (TV empche l'accs la 2. 3 US)
Le diagnostic diffrentiel se pose avec la bosse sro-sanguine et la formation dmateuse au cours du travail par le col.
b- La descente-rotation: La tte descend et fait une rotation de 45 vers l'avant, l'occiput vient en contact avec la
symphyse pubienne.
c- Le dgagement:
L'occiput est situ sous la symphyse pubienne, la tte se dflchi.
Au cours de cette dflexion, le prin subit des modifications importantes avec
- Rtro-pulsion coccygienne. - Elargissement du noyau fibreux central du prin.
- Allongement de la distance ano-vulvaire. - Ecartement des grandes lvres.
- Apparition successive du bregma, front, arcades sourcilires, nez, bouche puis menton.
2- Accouchement des paule:
Les paules s'engagent selon le oblique du bassin, oppos celui utilis par la tte.
Le bi-acromial (12 cm) s'amoindri par tassement (9.5 cm),
Il s'engage puis fait une rotation selon le antro-postrieur de l'excavation.
L'paule antrieur se dgage en 1
er
puis le postrieur.
3- Accouchement du sige: Le bi-trochantrien (12 cm) s'amoindri puis passe.
B- VARIT POSTRIEURE: Rare, la flexion est moins importante et la descente-rotation et le travail sont plus longs.
a- L'engagement: Au lieu du sous-occipito-bregmatique, c'est le occipito-frontal (10.5 cm) qui est confront au DS.
b- La descente-rotation: Plus limite et plus difficile, elle se fait vers l'avant et faisant une grande rotation de 135.
Parfois, elle se fait en arrire de faon ce que l'occiput se cale au sacrum.
c- Le dgagement en OS:
Le front se fixe sous la symphyse et le dgagement se fait d'abord par hyperflexion jusqu' ce que le sous-occiput
apparat la fourchette vulvaire postrieure, puis par dflexion.
La fourchette va servir de pivot, permettant le dgagement de la face par un mouvement de dflexion.
L'accouchement des paules et du sige suit le mme mcanisme obsttrical que la varit antrieure.
Gyncologie 07

LA PRSENTATION DE SIGE

I- DFINITION :
La prsentation de sige ou podalique est une prsentation longitudinale o l'extrmit pelvienne du mobile ftal est au contact
du DS et l'extrmit cphalique dans le fond utrin.
Il faut distinguer le sige complet (jambes flchies sur les cuisses, elle mmes flchies sur le bassin, ftus en position assise ou en tailleur)
du sige dcomplt ou mode des fesses (jambes totalement tendues et releves devant le tronc, cuisses en hyperflexion.)

II- TIOPATHOGNIE :
La frquence de la Pr de sige est de 3 4%. Le sige dcomplt est plus frquent ( des cas.)
Les tiologies
Les causes maternelles:
Congnitales:
- Atrophie utrine (utrus cylindrique.) - Malformation utrine, expliquant la rcidive (utrus cloisonn.)
Acquises:
- Grande multiparit (utrus relch.) - Fibrome utrin (cavit utrine dforme.)
- Tumeur preavia (ovarienne.)
Les causes ovulaires:
- Hydramnios. - Oligoamnios.
- Cordon court (< 40 cm.) - Placenta preavia.
Causes ftales:
- Malformations ftales (anencphalie, hydrocphalie.) - Hyper-extension de la tte.
- G multiples (jumeaux, triplets, etc.)

III- DIAGNOSTIC DE LA PRSENTATION DE SIGE :
Pendant la grossesse
L'interrogatoire prcise
1- Les antcdents de Pr de sige, de fibromes utrins et de gne, voir de douleur sous-costale.
L'inspection rvle
2- Un dveloppement longitudinal de l'utrus.
La palpation rvle
3- Au-dessus du DS, le sige complet, peru comme une masse volumineuse, de consistance ferme sans tre dure.
4- Au niveau du fond utrin, la tte, perue comme une masse rgulire, de consistance dure et spare du dos par le
sillon du cou. Avec Ballottement de la tte.
L'auscultation rvle
5- Les BCF, haut-situs par rapport l'ombilic.
Le TV rvle peu de rsultats, il permet d'apprcier
6- L'ampliation du segment infrieur.
L'chographie: Confirme le diagnostic et permet d'tudier les mensurations biomtriques et la morphologie (causes du sige.)
Pendant le travail
En plus des lments dj retrouvs la palpation,
Le TV est plus informatif, il doit tre fait avec prudence pour viter la rupture intempestive de la poche des eaux "PDE" (lment
majeur pour la dilatation du col.) Il rvle
1- Un pole peru, irrgulier, sans suture ni fontanelle.
Aprs la rupture artificielle des membranes "RAM", le TV prcise
2- Le mode:
- Sige complet (perception des pieds.)
- Sige dcomplt (perception de 2 masses molles spares par un sillon inter-fessier.)
3- La varit: O le repre est le sacrum ftale
- Le sacro-iliaque gauche antrieur "SIGA". - Le sacro-iliaque droit antrieur "SIDA"
- Le sacro-iliaque gauche postrieur "SIGP". - Le sacro-iliaque droit postrieur "SIDP".

IV- DROULEMENT PHYSIOLOGIQUE DE L'ACCOUCHEMENT PAR LE SIGE (MCANISME) :
A- Accouchement du sige:
1- Engagement: Il est plus facile pour le sige dcomplt que pour le sige complet. Le bi-trochantrien "BT" s'oriente
selon le oblique du DS.
2- Descente-rotation: La rotation fait de cercle, amenant le BT dans le DI.
3- Dgagement:
- La hanche antrieure se dgage en premier et se cale sur la symphyse pubienne.
- La hanche postrieure se dgage en parcourant la concavit sacro-coccygienne puis le prin postrieur jusqu' la
commissure vulvaire postrieure.
B- Accouchement des paules:
1- L'engagement: Le bi-acromial "BA" s'oriente selon le oblique du DS.
2- La descente-rotation: Le BA se place selon le antro-postrieur du bassin
3- Le dgagement: Identique au dgagement du sige, l'paule antrieure se dgage en premier.
C- Accouchement de la tte:
1- L'engagement: S'effectue en mme temps que celui des paules, la tte s'oriente selon le oblique du DS, flchie,
occiput en avant.
2- La descente-rotation: L'occiput tourne en avant pour arriver en position mdiane au DI.
3- Le dgagement:
- L'occiput s'appui sur la symphyse pubienne.
- La tte se dflchie.
- La face, front et crne se dgagent par la commissure vulvaire postrieure.
4- Les phnomnes plastiques:
Dolichocphalie (tte aplatie.) Atrophie du maxillaire.
Atrophie du rebord cotylodien (LCH) Anomalies musculo-ligamentaires.

V- CONDUITE A TENIR :
Aprs confirmation du diagnostic, il faut
Evaluer le pronostic, avant le dbut du travail, pour choisir entre l'une des 2 attitudes principales (voie basse ou csarienne.)
Bilan obsttrical incluant un examen obsttrical, une chographie, une radiographie du contenu utrin et une radio-
pelvimtrie pour apprcier
Les lments ftaux:
1) Le mode de prsentation: La voie basse est admise en dehors des complications (CIVD, dystocie avec procidence du
cordon)
NB: Aux USA, le sige complet impose la csarienne. En France, la voie basse est admise sous surveillance.
2) L'age gestationnel: La voie basse est acceptable partir de 34 SA pour un ftus dont le poids > 2 kg et sans tare
associe. La csarienne se discute entre 28 et 33 SA pour un ftus dont le poids < 2 kg, surtout en cas de tare associe
(HTA, diabte.)
3) Les dimensions ftales: La csarienne s'impose devant un macrosome (poids > 4 kg et/ou le BiP > 96 mm.)
4) L'attitude de la tte ftale: La csarienne s'impose devant la dflexion de la tte, qui doit tre apprcie par une
chographie et une radiographie du contenu utrin.
Les lments maternels:
1) L'age et la parit: La primiparit et l'age avanc reprsentent des lments dfavorables pour la voie basse.
2) Les dimensions maternelles:
Le poids: L'obsit multiplie le risque ftal de 3 10.
La taille: Intervient via la hauteur de l'excavation. La taille souhaite est entre 1.55 et 1.60 m.
Le bassin osseux: Toute gestante dont le ftus est en sige terme, doit avoir une radio-pelvimtrie dont l'indice
de Magnin > 23 cm.
3) La qualit de l'utrus: La csarienne est souhaitable devant un utrus cicatriciel + sige et un utrus mal form + sige
4) La qualit des parties molles: C'est la souplesse des tissus cervico-vaginaux et prinaux. La csarienne s'impose
devant un prin cicatriciel ou court (< 3 cm.)
5) La compliance maternelle: A la demande de la mre.
Les lments fto-maternels:
1) La souffrance ftale chronique "SFC". 2) Les antcdents de strilit.
La version par manuvres externes reste discuter sous tocolyse (Salbutamol.)
Apprcier les indications de la csarienne, avant le dbut du travail:
Les indications formelles:
1) Anomalies du bassin. 2) Prin cicatriciel ou court.
3) Macrosomie. 4) Dflexion de la tte.
5) Placenta prvia.
Les indications relatives:
1) Grande prmaturit. 2) Primigeste ge.
3) SFC (retard de croissance intra-utrin "RCIU" et Dpassement de terme "DT".)
4) Antcdents de strilit. 5) Antcdents de dystocie.
6) Utrus cicatriciel.
Surveillance de l'accouchement par voie basse, si elle est accepte,
Hospitalisation en milieu spcialis, l'accouchement doit se faire en prsence d'un obsttricien, anesthsiste-
ranimateur, pdiatre et nonatologue.
Surveillance de la dilatation sous monitorage avec ERCF.
En cas de stagnation de dilatation, avec ERCF normale
1 Eliminer une dystocie mcanique, puis
2 Corriger l'hypocinsie par une perfusion de Syntocinon
. Le rsultat positif doit se traduire par une progression de la dilatation en

2 hrs, sinon,
3 Csarienne.
Eviter la panne de contraction par Mise en place d'une perfusion de Synthocinon
, avant le dgagement.
Rupture des membranes, prfrablement aprs dilatation complte du col.
Episiotomie, ncessaire, impliquant une coopration de la gestante (ou parturiente.)
Csarienne, impose devant toute anomalie du RCF, mme en dpit de la progression du travail.
Manuvres obsttricales dans l'accouchement par le sige
1- La petite extraction du sige "PES": C'est le dgagement manuel des paules et de la tte. Indique lorsque le dos
tendance tourner en arrire, en cas de relvement des bras ou en cas de panne de contractions utrines. C'est un
abaissement des bras par la manuvre de Louset.
2- L'extraction de la tte dernire: Par manuvre de Bracht, relever le tronc ftal sur l'abdomen de la mre, par
manuvre de Mavriceau si blocage au niveau du DS ou par manuvre de forceps sur tte dernire.
NB: Devant une SG, il faut prendre le sige (abstention de tout geste.) C'est la mthode de Vermelin.

VI- PRONOSTIC :
Le pronostic de la mre est rarement mis en jeu (pisiotomie, dchirure, risque anesthsique, csarienne.)
Le pronostic ftal est moins bon, avec une mortalit de 0.3 2% et une morbidit de 2 27% (lsions lies aux manuvres
obsttricales, fracture du fmur, paralysie du plexus brachial.) Le devenir des nouveau-ns par sige est controvers.
Gyncologie 09

LA DLIVRANCE NORMALE

I- DFINITION :
La dlivrance est le dernier temps du travail (accouchement), correspondant l'expulsion du placenta et des membranes aprs
le ftus.

II- DROULEMENT PHYSIOLOGIQUE DE LA DLIVRANCE :
Le dcollement placentaire: Il est sous la dpendance des rtractions utrines qui le prparent et des contractions
utrines qui le provoquent.
1) La rtraction utrine est un phnomne passif et permanent caractris par la diminution du volume de l'utrus aprs
expulsion du ftus avec paississement des parois utrines. Cet paississement respecte la zone placentaire qui reste mince
d'o l'enchatonnement physiologique du placenta.
2) Au fond de la cuvette, le placenta se tasse, tire les villosits qui le fixent l'aqueduc et le clivage est ainsi ralis.
Ce temps correspond la phase de rmission clinique.
3) Le dcollement proprement dit se fait grce la contraction utrine qui augmente d'intensit 10 15 mn aprs
l'accouchement. Il s'en suit un clivage de la muqueuse avec ouverture des sinus veineux ralisant un hmatome rtro-
placentaire physiologique.
4) Ceci tant termin, la zone musculaire amincie a disparu et le corps utrin reprend son paisseur normale.
L'expulsion: Elle est sous l'influence des contractions utrines et du propre poids du placenta.
5) Les membranes se retournent en doigts de gant.
6) La migration se fait vers le vagin puis l'orifice vulvaire.
Il existe 2 modes d'expulsion
En mode Baudelocque (face ftale.) En mode Duncan (face maternelle.)
L'hmostase: Elle est assure par la rtraction utrine.
7) La rtraction utrine intresse surtout la zone placentaire, elle n'est possible qu'aprs expulsion totale du placenta de
l'utrus.
8) Les vaisseaux sont obstrus par les anneaux musculaires de la couche plexiforme.
La quantit de sang mise est au max de 300 cc (si > 500 cc = pathologique.)
Le placenta doit tre normal, normalement insr (fond utrin) sur une muqueuse normale avec une contractilit et
une coagulation normales. Sinon, il y aura des complications.

III- CONDUITE A TENIR:
Beaucoup d'accidents sont dus trop de hte ou une faute technique.
Au cours de la dlivrance,
Respect (obligatoire) de la priode de rmission (15 45 mn) AVEC
Surveillance de la tension artrielle et des saignements, jusqu' ce que le placenta soit dans le vagin. ET/OU
Dlivrance dirige par les Ocytociques
1 Maintient de la perfusion de Syntocinon
, si elle tait en place, jusqu' la fin de la dlivrance (car elle facilite le

dcollement placentaire) OU
2 Perfusion de Methergin
en IVD au moment du dgagement des paule (position cphalique) Indiqu pour acclrer la
dlivrance et limiter les pertes sanguines. Contre-indiqu en cas d'HTA, Cardiopathies (dmes.)
Aprs la dlivrance,
Laver le placenta pour le dbarrasser des caillots sanguins.
Inspecter le placenta (cotyldons) la recherche d'abcs ou de grains (Listriose.)
Examiner le placenta (face ftale et maternelle) car il renseigne sur l'intgrit du placenta et des membranes.
1- La face ftale: Lieu d'insertion du cordon ombilical.
- Vrifier le nombre de vaisseaux (2 artres et 1 veine.)
- Vrifier le sac membraneux (lisse et avasculaire.) Parfois, les membranes sont incompltes et dchiquetes voir absentes,
c'est la placenta dcouronn.
2- La face utrine: Les cotyldons se juxtaposent sans solution de continuit.
- Toute dpression doit faire craindre une rtention placentaire imposant la rvision utrine par la main.
NB: Les membranes s'liminent dans les suites de couche.
Couper le cordon 2 cm du placenta. Peser le placenta, il doit normalement peser 1/6 du poids de l'enfant.
Envoyer le placenta pour examen macroscopique, microscopique et bactriologique.
Surveiller l'accouche en salle de travail, pendant 1 2 hrs, Pouls, TA et globe utrin (involution en 40 jrs) avec nettoyage de
la vulve.


LA DLIVRANCE PATHOLOGIQUE (COMPLICATIONS DE LA DLIVRANCE)

I- LA RTENTION PLACENTAIRE :
A- TIOLOGIES: Se voie dans les cas suivants
Altration de la muqueuse utrine, type endomtrite, antcdents de curetage, agression chimique, intervention sur
l'utrus (csarienne mal-faite), fibrome sous-muqueux.
Anomalies de la contraction utrine, type inertie utrine (puisement musculaire secondaire un travail prolong), mauvaise
qualit du muscle utrin (Multiparit, fibrome.)
Surdistension utrine, type hydramnios et G multiples.
Hypotonie localise de l'utrus, favorisant la formation d'un anneau hypertonique entranant l'enchatonnement du
placenta.
B- FORMES: La rtention peut tre
a- Partielle (un ou plusieurs cotyldons.)
b- Totale: La rtention totale du placenta non-dcoll n'est pas hmorragique, elle impose la dlivrance manuelle ou
artificielle 45 mn aprs l'Acc.
c- La rtention par placenta accreta est une fusion intime du placenta avec la paroi utrine, il en existe 3 groupes
Le placenta accreta vrai est une soudure simple la paroi musculaire utrine par petites plaques.
Le placenta increta est une pntration au niveau de la musculeuse utrine.
Le placenta percreta est une pntration profonde pouvant atteindre la sreuse sans plan de clivage, les vaisseaux
placentaires plongent directement dans les vaisseaux du muscle utrin.
C- TRAITEMENT:
Traitement prventif
Respect de la priode de dlivrance (15 45 mn)
Examen du placenta aprs expulsion. Vrification du globe utrin de sret.
Traitement curatif "Mdical"
Dlivrance manuelle lorsque le placenta est encore dans l'utrus. AVEC
Rvision utrin, en cas de doute. ET
Assurer l'hmostase par suppression de la cause de l'hmorragie (suture des lsions.). AVEC
Stimulation de la rtraction utrine
1 Injection d'Ocytociques
Methergin
en IM (action prolonge.) OU
Syntocinon
en IM, IVD ou intra-murale (action brve de 30 40 mn.) AVEC

2 Massage du corps utrin. SINON,
Traitement radical "chirurgical"
Hystrectomie d'hmostase.

II- L'INVERSION UTRINE :
A- DFINITION: L'inversion utrine est l'invagination du fond utrin en doigt de gant., comprenant 4 degrs
1- 1
er
degr: Fond utrin dprim en cupule. 2- 2
e
degr: Utrus retourn et franchissant le vagin.
3- 3
e
degr: Utrus extrioris. 4- 4
e
degr: Paroi vaginales participant au retournement.
B- TIOLOGIES:
Traction brutale, intempestive et insistante sur le cordon avant le dcollement placentaire.
Travail trop rapide (inj) Accouchement debout.
C- TRAITEMENT:
Correction manuelle pour le 1
er
degr.
Hystrectomie pour les 2
e
, 3
e
et 4
e
degr.

Gyncologie 11

LE PLACENTA PRAEVIA

I- DFINITION :
Le placenta prvia est l'insertion basse du placenta, au niveau du segment infrieur lors du 3
e
trimestre, source d'hmorragies.

II- FACTEURS DE RISQUE :
1/ Multiparit. 2/ Gmellit.
3/ Antcdents d'avortement (spontan ou provoqu) avec curetage. 4/ Antcdents de placenta prvia.
5/ Utrus cicatriciel. 6/ Fibrome sous-muqueux. 7/ Malformations utrines.

III- CLASSIFICATION :
A- CLASSIFICATION CHOGRAPHIE DE BESSIS: Confirme l'intrt des consultations prnatales. Base sur le rapport du bord
infrieur du placenta avec la vessie, le PP est class en 3 stades.
B- CLASSIFICATION ANATOMIQUE:
Stade 1 PP latral Bord infrieur distance de l'orifice cervical interne
Stade 2 PP marginal Bord infrieur effleurant l'orifice cervical interne
Stade 3 PP recouvrant partiel Bord infrieur recouvrant partiellement l'orifice cervical interne
Stade 4 PP recouvrant central Bord infrieur recouvrant totalement l'orifice cervical interne

IV- DIAGNOSTIC POSITIF :
Le diagnostic de PP est surtout chographique.
L'interrogatoire: Recherche
Les circonstances de dcouverte, essentiellement
1- Hmorragies (++++) rcidivantes, faite de sang rouge, d'apparition brutale souvent au repos, indolore au dbut.
Les signes gnraux, type d'anmie.
L'examen obsttrical:
La palpation retrouve
2- Un utrus souple et bien relch. 3- Une prsentation souvent anormale (mal-accommode et vicieuse.)
Le TV est formellement contre-indiqu par prudence.
L'examen au spculum confirme l'origine utrine du saignement.
Echographie: A vessie pleine, avant le TV, Confirme le diagnostic et permet la classification de Bessis.
Le TV prudent, aprs chographie rvle
4- Une prsentation haute mal-accommode.

V- VOLUTION COMPLICATIONS PRONOSTIC :
L'volution est imprvisible avec
1. Des rcidives hmorragiques, pouvant entraner 2. Un accouchement prmatur spontan. et
3. Une rupture prmature des membranes, d'effet plutt bnfique (tassement avec blocage du saignement.)
Pendant le travail
4- Des hmorragies, constantes (dues aux contractions utrines.) 5- Une procidence du cordon.
Pendant et aprs la dlivrance
6- Des hmorragies (par dcollement incomplet du placenta, rtention d'un cotyldon aberrant, mauvaise rtraction du segment infrieur
ou placenta accreta.)
Le pronostic ftal est mauvais avec une forte morbidit (risque de prmaturit) et une mortalit de 5 20%.
Le pronostic maternel est mauvais avec une forte morbidit (risque infectieux et thromboembolique) et une forte mortalit.

VI- TRAITEMENT :
1/ Au cours de la grossesse
Si l'hmorragie survient avant 36 SA, il faut temporiser jusqu' maturation ftale
Hospitalisation dans un centre spcialis.
Compensation des pertes, par Transfusion de sang frais ou Transfusion de macromolcules.
Arrt de l'hmorragie.
Tocolytiques (viter les contractions utrines.)
Repos strict au lit.
Abstention des examen cliniques intempestifs.
Si hmorragie importante et non-jugule, mme avant 36 SA
Csarienne.
2/ Pendant le travail
Ranimation (abord veineux large, sonde urinaire, etc.)
Accouchement, par
1 Csarienne, indique
En cas d'hmorragie importante. En cas de SFC. En cas de PP avec dystocie.
2 Voie basse, envisageable en l'absence de contre-indications.
3/ Pendant la dlivrance
Dlivrance dirige, par
1 Perfusion d'Ocytociques. 2 Dlivrance artificielle, manuelle.
Rvision utrine, systmatique.
4/ Dans les suites de couches
Injection de globuline, si la Rh() Correction . de l'anmie.
Antibiothrapie. Hparinothrapie.

Gyncologie 12

L'HMATOME RTRO-PLACENTAIRE OU
DCOLLEMENT PRMATUR DU PLACENTA NORMALEMENT INSER

I- DFINITION :
L'hmatome rtro-placentaire "HRP" est une hmorragie sigeant derrire le placenta, souvent non-extriorise, secondaire
une dsinsertion accidentelle d'une partie ou de la totalit du placenta normalement insr (au fond utrin) pendant la grossesse ou
au cours du travail.
Le pronostic dpend de la surface de dcollement.
Le retentissement ftal est d l'interruption des changes fto-placentaires, alors que
Le retentissement maternel est d l'importance de l'hmorragie et surtout aux troubles de la coagulations ultrieurs.

II- PIDMIOLOGIE FACTEURS DE RISQUE :
Frquence: L'HRP grave touche 5 G/1000
Facteurs de risque:
1) HTA (40 50% des cas.) 2) Traumatismes (chute, accidents de la circulation, etc.)
3) HRP sans cause vidente.

III- DIAGNOSTIC POSITIF :
A- DIAGNOSTIC CLINIQUE:
Interrogatoire: Prcise
Les circonstances de survenue, de type
1- admise en urgence pour une complication du 3
e
trimestre de la G ou de l'accouchement.
2- Tableau trompeur de menace d'accouchement prmatur spontan "APS".
Les signes fonctionnels, de type
1- Douleurs abdominales (+++), constantes, d'installation brutale, intenses, permanentes, en coup de poignard de sige
utrin.
2- Hmorragies gnitales, inconstantes, peu abondantes, faites de sang noirtre et incoagulable.
3- Nauses et vomissements, inconstants.
Examen gyncologique:
La palpation abdominale, retrouve
1- Hypertonie utrine (+++) avec utrus dure et douloureux.
2- Hauteur utrine rapidement augmente entre 2 examens.
Le TV rvle
3- Segment infrieur trs tendu, en "sbile de bois".
L'examen au spculum confirme l'origine utrine du saignement.
Examen gnral: Recherche un tat de choc marqu avec
1- Pleur. 2- Dyspne.
3- TA d'abord leve puis effondre.
4- Oligurie. 5- Protinurie massive.
B- DIAGNOSTIC PARACLINIQUE:
1- Echographie: Confirme le diagnostic en rvlant une image anchogne biconcave.
C- VALUATION DE LA GRAVIT:
Ftale par surveillance sous monitorage.
Maternelle par surveillance du pouls, diurse et TA.

IV- DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL :
1) Placenta prvia (sang rouge et coagulable.) 2) Rupture utrine (absence d'hypertonie utrine.)
3) Hmorragies d'origine cervicale.

V- VOLUTION COMPLICATIONS :
L'volution spontane se fait trs vite vers les complications de type
1. Mort ftale.
2. Troubles de l'hmostase: Font la gravit de l'HRP car rapidement catastrophiques, avec d'abord une CIVD avec
fibrinolyse puis hmorragies cataclysmique.
3. Ncrose corticale rnale: Dans 1/6 des cas graves. 4. Ncrose utrine: Parfois observe.
5. Rupture utrine: Venant aggraver le tableau en cas d'HRP sur utrus cicatriciel.
6. Mort maternelle: Dans 4% des cas graves, lie la cause et la svrit de l'HRP et la dure de l'hmorragie, entranant
la consommation des facteurs de coagulation rendant trs dangereux tout geste obsttrical ou chirurgical.

VI- TRAITEMENT :
Traitement d'URGENCE
Mise en place d'une voie d'abord large.
Mise en place d'une sonde urinaire (control de la diurse.)
Compensation des pertes par 1 Du sang frais ou 2 Des grosses molcules.
Correction des troubles de l'hmostase par Transfusion du sang frais.
Traitement obsttrical
Vidange rapide de l'utrus par
1 Voie basse, En cas d'HRP modr avec ftus vivant sans signes de souffrance ftale grave.
2 Csarienne, Devant tout signe de souffrance ftale et/ou d'intolrance maternelle.
Rvision utrine systmatique.
Perfusion d'Ocytociques aprs l'accouchement (prvenir l'inertie utrine.)
Hystrectomie d'hmostase, exceptionnelle.
Traitement dans les suites de couche
Antibiothrapie systmatique. Anticoagulants, type Hparine.
Prvention des rcidives
Antiagrgants plaquettaires, type Aspgic, 100 mg/jr jusqu' 36 SA.

VII- PRONOSTIC :
La mortalit ftale est de 30 60%.
La mortalit maternelle est de 1%, lie surtout aux complications (coagulopathies et ncrose corticale.)
Gyncologie 13

LA GROSSESSE ET L'ACCOUCHEMENT GEMELLAIRE

LA GROSSESSE GEMELLAIRE
I- INTRODUCTION :
La G gmellaire "GG" est une G haut risque, en raison du risque de mortalit et de morbidit prinatale. Le caractre " haut
risque" s'applique aussi bien la G qu' l'accouchement.
Il en existe 2 types
1- La GG dizygote: La plus frquente, elle rsulte de la fcondation de 2 ovules par 2 spermatozodes. Souvent associe des
antcdents familiaux de gmellit, une multiparit et un age maternel lev. Le patrimoine gntique des 2 ufs est
diffrent et les placenta et les cavits amniotiques sont spars.
2- La GG monozygote: Moins frquente, elle rsulte de la fcondation d'un ovule qui s'est divis. Le patrimoine gntique est
identique et l'ovo-implantation varie en fonction du stade de division.
- Si la division se fait au stade de Morula ( des cas), il y aura un placenta bichorial et bi-amniotique.
- Si la division se fait au stade de Blastocyte, il y aura un placenta monochorial et bi-amniotique.
- Si la division se fait un stade de division trs avanc (1 2% des cas), il y aura un placenta monochorial et mono-
amniotique. Le risque malformatif est trs lev (siamois.) Les anastomoses vasculaires sont plus frquentes dans un placenta
monochorial un stade de division avanc.
Les G multiples ( 3) sont exceptionnelles. Le risque de G gmellaire va de paire avec l'utilisation de plus en plus frquente des
inducteurs de l'ovulation et des techniques de fcondation in vitro.

II- PHYSIOLOGIE MATERNELLE AU COURS D'UNE GROSSESSE GMELLAIRE :
Les modifications maternelles sont exagres en cas de gmellit avec
Au niveau cardiovasculaire, une lvation du travail et du dbit cardiaque.
Au niveau respiratoire, une augmentation de la consommation en O
2
destin l'unit fto-placentaire.
Au niveau rnale, une augmentation de la filtration glomrulaire.
Au niveau mtabolique, une augmentation du mtabolisme du glucose sans risque accrue de diabte gestationnel par
rapport une G mono-ftale mais avec une prise pondrale plus importante (rtention hydro-sode.)
Au niveau sanguin, une augmentation du risque d'anmie, qui doit tre systmatiquement corrige (apport de fer.)

III- DIAGNOSTIC POSITIF D'UNE GROSSESSE GMELLAIRE :
ORIENTATION CLINIQUE:
A- L'ANAMNSE: Recherche
1- Les antcdents familiaux de gmellit. 2- La notion de G aprs PMA.
B- L'EXAMEN CLINIQUE:
L'examen au 1
er
trimestre est pauvre et ne retrouve que
1- Des signes sympathiques exagrs.
L'examen au 3
e
trimestre est plus riche de renseignements avec
2- Hauteur utrine excessive. 3- Perception de 2 foyers cardiaques l'auscultation.
DIAGNOSTIC PARACLINIQUE:
1. Echographie: Elle permet de
1) Poser le diagnostic. 2) Prciser la chorionicit. 3) Suspecter le type de zygotie.

IV- PRISE EN CHARGE ET MESURES PRVENTIVES DANS UNE GROSSESSE GMELLAIRE :
Etablir un diagnostic prcoce, pour instaurer rapidement une surveillance prnatale attentive, destine limiter le risque de
prmaturit et d'hypotrophie.
Restriction de l'activit physique maternelle, ce qui n'est pas synonyme de repos strict au lit.
Prconiser des visites hebdomadaires domicile de sages-femmes partir de 20 SA.
Hospitalisation en cas de complications.
Cerclage prophylactique en cas d'anomalies du col (bance.)
Tocolytiques, uniquement en cas de menace (risque d'OAP) de type Salbutamol, Progestrone et mimtiques (pendant une
20aine de mn, partir de la 20
e
SA correspondant au dveloppement des rcepteurs utrins de mimtiques.)

V- COMPLICATIONS ET TRAITEMENTS D'UNE GROSSESSE GMELLAIRE :
1) L'accouchement prmatur: Complications la plus frquente. Traitement:
mimtiques, en cas d'pisode aigu de menace, pour une courte dure (risque d'intolrance hmodynamique.)
Anti-prostaglandines, en cas d'hydramnios, type Indomtacine: Indocid
(bloque la formation de PG homognes.)

Corticodes, souvent utiliss pour l'acquisition de la maturation pulmonaire.
2) L'hypotrophie ftale: 1
e
cause de mortalit in-utero aprs 32 SA et 2
e
cause de morbidit ftale. Elle est due l'HTA, aux
malformations ftales et au syndrome transfuseur transfus.
3) L'HTA maternelle: Complication frquente. Le bilan, le traitement et les modalits obsttricales sont comparables ceux
d'une G mono-ftale.
4) Le syndrome transfuseur transfus aigu et chronique: Fait intervenir les anastomoses vasculaires monozygotes. Le
pronostic dpend de la date de survenue du syndrome. Traitement:
Photocoagulation au laser, pour les anastomoses in-utero superficielles (profondes inaccessibles.)
5) L'hydramnios aigu: Complication frquente, survenant aprs 24 SA.
6) La mort in-utero des jumeaux: Complication frquente, survenant dans 2% des GG dizygotes et dans 7% de GG
monozygotes. Elle est due l'HTA, aux malformations ftales et au syndrome transfuseur transfus.
7) Les malformations ftales: Elles ont une forte prvalence et surviennent dans 8 10% des GG monozygotes.

L'ACCOUCHEMENT GEMELLAIRE
I. SPCIFICIT DE L'ACCOUCHEMENT GMELLAIRE :
Le terme optimal de naissance est de 37 38 SA. Il existe cependant une grande frquence d'accouchement prmatur.
Le pronostic nonatal des jumeaux est nettement meilleur que celui du singleton.

II. COMPLICATIONS DE L'ACCOUCHEMENT GMELLAIRE :
Complications non-spcifiques:
1) La dystocie dynamique. 2) La procidence du cordon.
3) Le placenta prvia. 4) L'hmorragie de la dlivrance.
Complications spcifiques:
5) La dystocie gmellaire (accrochage des 2 jumeaux.) 6) Les accidents funiculaires (enroulement des 2 cordons.)
7) Les siamois (jumeaux conjoints.)

III. CONDUITE A TENIR DEVANT UN ACCOUCHEMENT GMELLAIRE :
Choix du mode d'accouchement
1 Csarienne prophylactique
Indication absolue, devant
Un jumeau 1 "J1" en transverse. Une dystocie osseuse.
Un placenta prvia. Un obstacle prvia.
Une GG mono-amniotique. Un retard de croissance intra-utrin.
Indication relative, devant
Un J1 en sige. Un utrus cicatriciel.
Une pathologie maternelle associe.
2 Voie basse
Dclenchement du travail,
1 Sous ordre mdical et obsttrical.
2 Amniotomie, ou
Perfusion de Syntocinon
, sous control topographique, Score de Bishop > 6.

Analgsie obsttricale, par pridurale.
Voie veineuse priphrique.
Surveillance du travail par
1 Monitorage obsttrical. 2 Echographie. 3 ERCF.
4 Prsence d'un obsttricien, anesthsiste-ranimateur et d'un pdiatre-nonatologue.
Accouchement de J 1, identique une G mono-ftale, le forceps est souvent utilis.
Accouchement de J 2, l'attitude obsttricale doit tre activ sans intervalle
1 Clampage du cordon de J1.
2 Rduction de la perfusion de Syntocinon
pour viter l'hypertonie utrine.

En cas de prsentation longitudinale
3 Maintient de la position gyncologique, par un aide.
4 Reprise de la perfusion de Syntocinon
.
5 Amniotomie.
6 Engagement et poursuite de l'accouchement dans la plupart des cas.
En cas de prsentation transverse ou oblique
3 Version par manuvre interne "VMI"
4 Extraction du sige.
Dlivrance (risque hmorragique)
1 Dlivrance dirige
2 Maintient de la perfusion de Syntocinon
pour viter l'inertie secondaire.

Prise en charge des n-ns, dans une unit pdiatrique en vue d'une ranimation ventuelle, vue la frquence
d'hypotrophie, de dtresse respiratoire, d'ictre nuclaire et d'anmie.
Suite de couches,
1 Encourager l'allaitement. 2 Traiter l'anmie.

Gyncologie 14

LA GROSSESSE EXTRA-UTRINE

I- DFINITION :
La grossesse extra-utrine "GEU" est l'implantation du trophoblaste en dehors de la cavit utrine, le plus souvent dans la
trompe ou plus rarement dans l'ovaire voir la cavit pritonale.
Le diagnostic doit tre prcoce et le traitement rapide car le pronostic est engag, tant vital (risque de rupture tubaire) que
fonctionnel (risque d'infertilit.)

II- PIDMIOLOGIE :
Frquence: En augmentation, varie actuellement entre 1.5 et 2% des G. Cette augmentation est en rapport avec
- La grande frquence des MST (surtout Chlamydia.)
- Le progrs en matire de diagnostic. - Le recours plus frquent aux mthodes de PMA.

III- FACTEURS DE RISQUES :
1) Antcdents de salpingite, le plus souvent secondaire une MST, surtout Chlamydia trachomatis (Srologie +)
2) Squelles de tuberculose.
3) Antcdents de chirurgie abdomino-pelvienne. 4) Utilisation de DIU (strilet.)
5) Tabagisme.
6) Facteurs hormonaux (Prise de micro-pilule et de pilule du lendemain.)

IV- PHYSIOPATHOLOGIE :
2 hypothses principales sont diffrentiel
La GEU organique: Implique le ralentissement du transit de l'uf par des perturbations de la musculature tubaire et de la
ciliature muqueuse, le plus souvent dues des processus infectieux (salpingite, adhrence post-pritonite, chirurgie pelvienne et
endomtriose.)
La GEU fonctionnelle: Implique une perturbation fonctionnelle du pristaltisme tubaire, secondaire des influences
hormonales (pilule.)

V- DIAGNOSTIC POSITIF :
La forme typique
L'interrogatoire, Retrouve
1- Une amnorrhe, suivie par 2- Des mtrorragies, classiquement noirtres et peu abondantes, avec
3- Des douleurs pelviennes d'accentuation progressives, latralises et type de coliques.
4- Des signes sympathiques de la G, type de malaise ou lipothymie.
Examen clinique:
La palpation abdominale rvle
5- Des douleurs pelviennes latralises.
Le TV rvle
6- Un utrus de taille discordante avec l'amnorrhe.
7- Prsence d'une masse latro-utrine douloureuse. 8- Cul-de-sac de Douglas sensible (dbut d'panchement.)
Les formes compliques
La rupture cataclysmique de la GEU
C'est une urgence chirurgicale caractrise par
1- Un tableau d'hmorragie avec hmopritoine. 2- Des signes de choc.
3- Une dfense abdomino-pelvienne la palpation abdominale.
4- Un cul-de-sac de Douglas douloureux au TV (irritation pritonale.)
L'hmatocle enkyst
Rare, c'est une rupture ancienne voluant bas bruit avec
1- Douleurs pelviennes voluant depuis quelques jours ou semaines.
2- Mtrorragies.
3- Parfois des pisodes de syncope.
4- Dfense pelvienne. 5- Un cul-de-sac de Douglas bombant et hyperalgique.
Les formes atypiques
Interrogatoire: Rvle
1- L'absence de douleurs et de mtrorragies dans les formes prcoces.
2- La prsence 'hmorragies, simulant un avortement.
3- L'absence d'amnorrhe.
4- Absence de signes sympathiques de la G.
Examen clinique:
5- Palpation abdominale indolore.
Au TV:
6- Douleur pelvienne bilatrale des culs-de-sac vaginaux avec prsence d'une masse latro-utrine.
7- Le plus souvent c'est une sensibilit pelvienne sans masse palpable.
1- Dosage des HCG: Secrts par le trophoblaste, dtects partir du 8
e
jr post-fcondation. Les rsultats permettent de
confirmer la G et sont confronts l'chographie.
1) Dans une G normale (intra-utrine), le taux double chaque 48hrs.
2) Dans une G anormale (GEU, G menac, G arrte), le taux n'augmente pas plus de (66%)
Noter qu' partir d'un taux de 1000 1500 UI/ml, le sac gestationnel doit tre visible l'chographie.
2- Echographie pelvienne: Les rsultats sont confronts avec le dosage des HCG
Echographie sus-pubienne trans-abdominale: Ralise vessie pleine, elle rvle
Des signes indirects avec
1) Vacuit utrine. 2) Epanchement du cul-de-sac de Douglas.
Des signes directs avec
3) Image latro-utrine htrogne
Echographie endo-vaginale: Ralise vessie vide, elle permet un diagnostic prcoce en rvlant
Des signes indirects avec
1) Vacuit utrine. 2) Epanchement du cul-de-sac de Douglas.
Des signes directs avec
3) image annexielle moins de 1 cm de l'ovaire. 4) Sac gestationnel latro-utrin.
5) Hmatosalpinx.
3- Clioscopie: Dans les cas douteux.

VI- DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL :
1) L'avortement. 2) La G intra-utrine jeune (amnorrhe < 5 smn.)
3) La torsion des annexes. 4) La salpingite.
5) L'appendicite.

VII- TRAITEMENT :
But:
- Supprimer la GEU. - Rduire sa morbidit.
- Limiter la rcidive. - Prserver la fertilit.
Traitement chirurgical
Cliochirurgie, actuellement le traitement de choix
En cas de ge, sans dsir de G. En cas de GEU sur trompe pathologique.
En cas de rcidive de GEU du mme cot. En cas de trompe controlatrale saine.
1 Radicale par salpingectomie. ou
En cas de jeune dsirant la G. En cas de lsions anatomiques modres des trompes.
En cas de trompe controlatrale pathologique.
2 Conservatrice par salpingotomie ou
Laparotomie,
En cas de contre-indication la cliochirurgie.
En cas d'abdomen cicatriciel. En cas d'instabilit hmodynamique.
En cas d'hmopritoine massif. En cas d'hmatocle enkyst.
En cas de GEU interstitielle.
1 Radicale par salpingectomie ou 2 Conservatrice par salpingotomie (csarienne tubaire.)
Traitement mdical
Chez la patiente asymptomatique ou peu symptomatique. Chez la patiente obse.
Chez la patiente ayant un syndrome adhrenciel pelvien. En cas de contre-indication l'anesthsie.
En cas d'tat hmodynamique stable. En cas de taux de HCG < 5000.
En cas d'hmatosalpinx < 3 ou 4 cm.
En l'absence d'activit cardiaque visible l'chographie.
Mthotrexate, 1 mg/kg ou 50 mg/m
2
de surface corporelle.
1 En IM ou 2 En injection locale cho-guide. avec
Surveillance
1 Clinique.
2 Paraclinique par dosage des HCG J2, J5 et J10 puis chaque semaine jusqu' disparition totale. ou
Abstention thrapeutique avec
En cas de suspicion de GEU avec un taux de HCG bas. Chez la asymptomatique.
Surveillance paraclinique, biologique et chographique.

Gyncologie 15

LES AVORTEMENTS SPONTANS A RPTITION

I- DFINITION :
L'avortement spontane ou fausse-couche est l'expulsion spontane d'un embryon ou d'un ftus pesant moins de 500 g
entre la 15
e
et la 28
e
SA.
L'avortement spontan rptition "ASR" dfini la survenu chez un couple d'au moins 2 avortements qu'il y ait eu ou non
accouchements dans l'intervalle.
La maladie abortive dfinie la succession d'au moins 3 avortements.
L'ASR reprsente 12 15% des avortements. Le risque relatif est de 16% aprs 1 avortement, 36% aprs 2 et 60% aprs 3.

II- TIOLOGIES DES AVORTEMENTS SPONTANS A RPTITION:
A- CAUSES ANATOMIQUES: Responsables d'avortement du 2
e
trimestre.
1/ Bance cervico-isthmique: D'origine traumatique, congnitale ou mdicamenteuse = DES syndrome, pour Di-Ethyle
Stibstrol responsable de bance et cancer du vagin.
2/ Malformations utrines (utrus cloisonn, bicorne.) 3/ Dformations utrines (fibrome utrin, synchies utrines.)
4/ Hypoplasie utrine. 5/ Hypovascularisation de l'endomtre.
B- CAUSES INFECTIEUSES:
1/ A Chlamydia trachomatis. 2/ A Listria monocytogenes. 3/ A HSV, etc.
C- CAUSES ENDOCRINIENNES:
1/ Hyperprolactinmie. 2/ Hyperandrognie. 3/ Hypothyrodie.
4/ Insuffisance lutale ou maladie du corps jaune, ncessitant une biopsie de l'endomtre ralise au 3
e
jour
d'ascension thermique sur la courbe mnothermique ou au 24
e
jour du cycle. Ainsi qu'un dosage de la progestrone J16,
18 et 20 du cycle qui rvle un pool 10 ng/ml. Le traitement repose sur l'HCG jusqu' 14 SA.
D- CAUSES CHROMOSOMIQUES: 4%. Le caryotype parental n'est demand qu'aprs plusieurs avortements spontans.
E- CAUSES GNTIQUES: Implique le gne de la Transferrine, situ sur l'allle C3 du chromosome 17 paternel.
F- CAUSES IMMUNOLOGIQUES:
1/ Avortements auto-immunes:
a. Syndrome de Soulier Boffa: C'est Nilson qui a mis en vidence les anticorps anticoagulants circulants. Depuis le
syndrome de Soulier Boffa a t dcouvert, associant des antithromboplastines circulants entranant des pertes ftales
rptition avec des accidents thrombotiques infra-cliniques et infra-biologiques.
In vitro, il existe une hypocoagulabilit avec temps de cphaline active et temps de Quick allongs exposant
prfrentiellement et paradoxalement aux maladies thrombotiques veineuses.
In vivo, il existe une activation de la coagulation sous l'action des PG-I
2
(prostacyclines) exposant plus des thromboses
artrielles qui, lorsqu'elles touchent les artres utro-placentaires, entranent un infarctus avec mort ftale in-utero.
Le traitement repose sur les Corticodes, les antiagrgants plaquettaires et l'hparine.
b. Syndrome des antiphospholipides "APL": Peut tre primitif (isol) ou secondaire lupique (associ au LED.) Les critres
cliniques sont l'association des ASR avec des thrombophlbites. Les critres biologiques reposent sur le dosage des
anticorps antinuclaires et anticardiolipines. De la mme faon, les thromboses utro-placentaires entranent des infarctus.
Le traitement repose sur les Corticodes et les anticoagulants.
2/ Avortements allo-immunes: L'hypothse des anticorps bloquants ramne la tolrance de la grossesse, qui est une
allogreffe, la prsence d'anticorps anti-HLA maternels qui induisent la diminution du nombre de lymphocytes K et H (Killers
et Helpers) et l'lvation du nombre de lymphocytes suppresseurs. Toute homologie dans le systme HLA induit l'excs
d'activit des LK avec rejet de la grossesse.
Le traitement repose sur l'Injection le mre des lymphocytes du pre pour l'immuniser.
G- FACTEURS ENVIRONNEMENTAUX:
1/ Tabagisme. 2/ Alcoolisme. 3/ Polluants. 4/ Champs magntiques.
H- FACTEURS PSYCHOLOGIQUES.

III- DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL :
Il faut liminer au pralable les autres causes d'avortement non-spontan
1) HTA. 2) Diabte. 3) Hypothyrodie.
4) LED. 5) Syphilis. 6) Fivres rcurrentes.

IV- CONDUITE A TENIR IMMDIATE :
Evacuation utrine.
Bilan, apprcie
1- Age. 2- Fertilit. 3- Nombre d'avortements.
4- Caryotype des parents et du produit d'avortement.
5- Srologie de la Listria, Chlamydia, etc.
6- Dosage des anticorps antinuclaires, anticoagulants, etc.
7- Dosage de l'homocystinmie, des inhibiteurs de la coagulation (protine C, S et antithrombine III)

V- TRAITEMENT :
Corticodes, type Prdnisone 40 mg/jr avec/sans
Antiagrgants plaquettaires, type Aspgic 100 mg/jr et
Anticoagulants, type hparine ou HBPM (Lovenox
, ou Fraxiparine
.)
Gyncologie 19

LE DPASSEMENT DE TERME

I- DFINITION :
Le dpassement de terme "DT" ou G prolonge se dfinit par une dure de la G > 42 SA.
Le risque maternel est nul mais le risque ftale est lev (mortalit de 2% et morbidit leve.)

1. stro-progestatifs (pilule) provoquant une ovulation tardive (erreur de terme.)
2. Dcharges d'Adrnaline, provoquant des anovulation (erreur de terme.)
3. Malformations neurologiques ftales, de type anencphalie et ouverture du tube neural (spina bifida et mylomningocle)

III- CARACTRISTIQUES DU NOUVEAU-N EN DPASSEMENT DE TERME :
Le n-n est normal dans 70% des cas.
Ailleurs, c'est une gros bb d'aspect vieillot, long, maigre, dshydrat, aux cheveux et aux ongles longs et la peau frip.

IV- CONDUITE A TENIR :
Devant une suspicion de dpassement de terme, il faut
Confirmer la grossesse: Au dbut
1- Amnorrhe: Par la DDR. Cependant, 20% des gestantes ignorent la date prcise.
2- Test de grossesse (HCG.)
Evaluer l'age gestationnel et le terme: en dbut de G
1- DDR: Si elle est prcise, il faut faire DDR 3 mois + 10 jours. Cependant, 20% des gestantes ignorent leur DDR.
2- Date de fcondation: Si elle est prcise. Il faut alors ajouter 9 mois. Cependant, elle est rarement connue, sauf chez la
suivie sur courbe mnothermique pour strilit et en cas de fcondation in vitro.
3- Echographie: Par la biomtrie ftale
Au 1
er
trimestre: Mesurer
- La LCC (95% de prcision.)
- Le du sac gestationnel intra-utrin, partir de 5 SA (70% de prcision.)
- L'activit cardiaque ftale "ACF", partir de 7 SA.
Au 2
e
trimestre ou avant 18 SA: Les mesures sont moins prcise avec une erreur de 1 smn.
- La longueur du fmur "LF".
- Le biparital "BiP".
Surveiller le risque de souffrance ftale "SF": Aprs DT.
1- Les mouvements actifs ftaux "MAF": Apprcis 2 fois/jr, 9hr et 17hr. Normalement, MAF > 3/20mn. Si < 3 SF.
2- La hauteur utrine "HU": Apprcie par 2 mesures 1 smn d'intervalle. Si HU diminu LA diminu. Il faut savoir qu'il
y a erreur 1 fois/2.
3- L'amnioscopie: C'est l'tude de l'aspect du LA travers les membranes. Normalement, le LA est clair avec prsence de
vernix. Si LA teint et verdtre SF.
4- L'enregistrement du rythme cardiaque ftal "ERCF": Se fait en moyenne 1 fois/jr, en fonction de la gravit de la SF.
D'abord ERCF spontan puis il faut faire un test au Syntocinon
pour apprcier la ractivit ftale aux contractions utrines. Si

bradycardie Contre-indication au dclenchement du travail.
5- Les dosages hormonaux: Abandonns.
6- Le frottis vaginal: Abandonn.
7- L'chographie: Permet l'tude de 1 la quantit du LA, diminue dans le DT, 2 la hauteur des citernes, normalement de
2 8 cm. Si < 2 cm oligoamnios DT avec SF, 3 l'paisseur et la structure du placenta, normalement = 4 cm en fin de G, si
< 4 cm snescence placentaire, 4 les mouvements "mvts" respiratoires, du corps et de flexion-extension des membres.
8- Le couplage chographie-ERCF et score de Manning: Bas sur le RCF, le LA, les mvts respiratoires, les mvts du corps
et de flexion-extension des membres. Normalement, le score > 5. Si < 5 SF.
9- La radiographie du contenu utrin (ASP): Permet de situer l'age gestationnel partir des points d'ossification
- Le point de Bclard (fmoral infrieur) partir de 36 SA. - Le point de Toldt (tibial suprieur) partir de 36 SA.
- Le point cubodien, partir de 40 SA.
10- L'amniocentse et test de maturit: C'est la ponction du LA pour dosage de la Lcithine et de la Sphyngomyline. Le
test de maturit correspond au rapport L/S. Si, L/S > 2 Enfant mature.
Dcider de la conduite tenir
1 Test au Syntocinon
puis
Si test positif (bradycardie) 2 Csarienne, le dclenchement du travail tant contre-indiqu.
Si test ngatif (RCF normal) 2 Dclenchement du travail par voie basse.

Gyncologie 20

HYPERTENSION ARTRIELLE ET GROSSESSE

I- DFINITION :
Le terme d'HTA et G est une entit nosologique caractris par la triade HTA dmes Protinurie.
Les complications les plus redoutables sont l'clampsie et l'hmatome rtro-placentaire.

II- CLASSIFICATION :
L'HTA chronique ou essentielle: Antrieure la G.
La toxmie gravidique pure ou pr-clampsie: Survient au 3
e
trimestre, chez une primigeste, sans antcdents
vasculo-nerveux et disparat totalement et sans rcidive aprs l'accouchement.
L'HTA chronique avec toxmie gravidique surajoute.
La toxmie gravidique rcidivante: Se produit chaque G et rgresse aprs l'accouchement.

III- PHYSIOPATHOLOGIE :
Il existe plusieurs hypothses
1. L'ischmie ou lsion placentaire primitive: C'est l'insuffisance placentaire qui induit l'HTA et la protinurie.
2. L'hypothse mcanique: Fait intervenir un phnomne compressif suite la surdistension utrine.
3. L'hypothse immunologique: Fait intervenir un rejet du placenta, de svrit variable selon le degr d'histocompatibilit.

IV- DIAGNOSTIC POSITIF :
A- CIRCONSTANCES DE SURVENUE: Surtout en cas de
1- Primiparit. 2- Gmellit. 3- G mlaire.
4- Obsit. 5- Diabte. 6- Nphropathies chroniques.
B- INTERROGATOIRE: Recherche
1- Les antcdents familiaux d'HTA et de diabte.
2- Les antcdents personnels d'HTA avant la G ou lors de prise d'stro-progestatifs et de diabte.
3- Les antcdents obsttricaux d'HTA au cours de G antrieures, d'dme, de complications ftales en rapport avec la
toxmie (HRP, hypotrophie, mort in utero, etc.)
4- Notion d'albuminurie post-infectieuse.
C- EXAMEN CLINIQUE: Rvle la triade
1- HTA (Tension systolique 135 et/ou diastolique 85 mmHg en position assise, aux 2 bras et 2 reprises.)
Le test de Gant: C'est la prise de la TA en position allonge puis debout, pendant le 2
e
trimestre, une diffrence 20 mmHg implique
une forte probabilit de dvelopper une HTA au 3
e
trimestre.
2- dmes
La prise de poids mensuelle permet de dceler prcocement l'dme. Elle est normalement de 1 1.5 kg/mois (10 13 kg/9 mois.)
La brutalit et l'intensit de l'dme est un signe de gravit de la nphropathie.
3- Protinurie
Le dpistage se fait par bandelettes (CU)
C'est un signe de gravit tmoignant de l'atteinte glomrulaire.
D- BILAN MATERNEL:
1- Dosage pondral de la protinurie: Protinurie > 0.5 g/24hrs est pathologique, > 1 g/l/24hrs est pjorative.
2- Dosage de la cratinine sanguine: Norm = 40 60 mol/l 3- Dosage de l'uricmie: Elvation pjorative pour le ftus
4- Bilan lipidique: Pour liminer un syndrome nphrotique.
5- Glycmie jeun et post-prandiale. 6- Ionogramme sanguin: Recherche une hypokalimie.
7- ECBU. 8- ECG. 9- Fond d'il.
10- FNS: Pour surveiller l'hmatocrite et le taux de plaquettes.
11- Bilan d'hmostase (taux de plaquettes +PDF +Taux de fibrinogne +facteurs de coagulation): En cas d'HTA trs svre.
E- SURVEILLANCE DU BIEN-ETRE FTAL:
1- Mouvements actifs ftaux "MAF". 2- Enregistrement du rythme cardiaque ftal "ERCF".
3- Echographie: Indispensable, permet de
1) Prciser l'age gestationnel. 2) Etablir la courbe de croissance (dpistage prcoce de l'hypotrophie.)
3) Rechercher un HRP infra-clinique.
4- Score de Manning: C'est l'tude chographique pendant 30 mn du RCF, du LA, des MAFet de l'tat respiratoire.
5- Echo-doppler: Permet le diagnostic de souffrance ftale chronique "SFC" en calculant le flux sanguin des artres
ombilicale et crbrales.
6- Amnioscopie protge: A partir de la 36
e
SA.

V- COMPLICATIONS :
1) Eclampsie.
2) HELLP syndrome: Associant hmolyse, transaminases leves et thrombopnie et signant la gravit de la toxmie et
imposant en urgence l'interruption de la G.
3) HRP. 4) Hmatome hpatique sous-capsulaire.
5) Troubles de la coagulation. 6) Accidents rnaux.
7) Mort in-utero. 8) SFC.
9) AVC. 10) Hypotrophie.

VI- TRAITEMENT :
Traitement prventif
Aspirine
, 100 mg/jr partir de 12 ou 13 SA. Calcium, 2 g/jr par voie orale jusqu' l'accouchement.
Traitement symptomatique mdical
Hospitalisation avec
Repos en DLG (pour amliorer la perfusion placentaire.) et
Rgime normo-sod. et
Anxiolytiques, type Tranxne
.
En cas d'HTA > 150/100 mmHg
Antihypertenseurs, jusqu' normalisation de la TA.
1 mthyldopa:Aldomet
(Cp 250 et 500 mg), progressivement jusqu' 0.5 2 g/jr sans dpasser 2 g/jr (action centrale.) ou
2 Clonidine: Catapressan
, mme action que l'Aldomet
mais avec un effet rebond ou

3 Dihydralazine: Npressol
(Amp 25 mg) 4 6 Amp dans 500 cc de SSI (action priphrique et vasodilatatrice.) ou

4 Nifdipine: Adalate
(action tocolytique et anti-HTA.) ou

5 bloquants, parfois en 1
e
intention dans les formes chappant aux autres thrapeutiques.
En cas de pr-clampsie,
Benzodiazpines, type Diazpam: Valium

En cas d'HTA haut risque de coagulation
Anticoagulants.
Traitement obsttrical
En cas de nphropathie gravidique modre avec HTA contrle, sans retentissement ftal
Accouchement par voie basse avec
Dclenchement du travail la 36
e
SA. et
Surveillance ftale avec ERCF.
En cas de nphropathie svre, engageant le pronostic vital maternel.
En cas d'HTA svre incontrlable. En cas de signes de pr-clampsie.
En cas d'hyperuricmie > 400 mol/ml.
En cas de thrombopnie < 100.000/ml.
En cas d'hypercratininmie. En cas d'albuminurie > 5 g/l.
En cas de causes obsttricales (bassin limite, placenta prvia, etc.)
En 2
e
intention, en cas de SFC pendant le travail ou de complication maternelle.
Csarienne.
Surveillance
Prise de la TA dans le post-partum, car le risque d'clampsie persiste.
Bilan biologique refaire aprs 4 5 jrs.
Bilan rnale avec avis du nphrologue, distance.

L'CLAMPSIE

I. DFINITION :
La toxmie gravidique est l'ensemble de manifestations vasculaires et rnales survenant au cours de la G et dont l'HTA est
habituellement la manifestation rvlatrice.
La pr-clampsie est un syndrome associant HTA, dmes et protinurie.
L'clampsie est le stade volu de pr-clampsie et comporte en plus de ses signes des crises convulsives gnralises
survenant pendant la G, au cours du travail ou en post-partum.

II. PIDMIOLOGIE :
Frquence: 1/10.000 G.
Mortalit: C'est une source frquente de mortalit fto-maternelle.

III. DIAGNOSTIC POSITIF :
A. DIAGNOSTIC CLINIQUE:
Les prodromes
Caractriss par l'accentuation de la triade avec
1- HTA croissante. 2- dmes.
3- Protinurie croissante. 4- Oligurie, voir anurie.
5- Troubles neurologiques, de type
Acouphnes. Vertiges.
Sensation de mouche volante. Diminution de l'acuit visuelle, voir amaurose.
Cphales. Nvralgies faciales.
Douleurs pigastriques en barre.
La crise d'clampsie
La phase d'invasion: Dure 60 sec et se caractrise par
1- Des grimaces au visage.
2- Des mouvements saccads des la langue.
3- Des mouvements circulaires des globes oculaires dans les orbites.
4- Des mouvements latraux de la tte puis des membres suprieurs.
La phase clonique: Se caractrise par
1- Une longue inspiration, mettant fin la menace d'asphyxie. Puis
2- Des mouvements musculaires saccads.
La phase de coma: Caractrise par
1- Un coma complet avec.
2- Abolition des rflexes et.
3- Abolition de la sensibilit.
4- Oligurie aboutissant l'anurie.
Le nombre de crise est variable. Elles peuvent tre subintrantes ralisant l'tat de mal clamptique.
B. BILAN BIOLOGIQUE: Idem.

IV. TRAITEMENT :
Traitement de l'HTA.
Traitement de la crise d'clampsie
1 Assurer la libert des voies ariennes suprieures par
1 Valium
(prsence d'in ranimateur indispensable.)

Gyncologie 22

CARDIOPATHIES ET GROSSESSE

I- RAPPEL PHYSIOLOGIQUE :
A- Les modifications cardiovasculaires au cours de la grossesse:
1) Dbit cardiaque, Augmente rapidement, d'environ 20% au 1
er
trimestre, puis de 40% vers la fin du 6
e
mois puis lgrement et reste
stable aprs.
2) Rsistances artrielles, diminuent progressivement pendant le 1
er
trimestre, jusqu' 33% des Rp puis augmentent jusqu'aux chiffres
tensionnelles antrieurs dans les dernires semaines de gestation.
B- Les modifications hmodynamiques au cours de l'accouchement:
1) Dbit cardiaque: Augment. 2) Rsistances artrielles "PA": Augmentes.
3) Travail cardiaque: Augment.
C- Les modifications aprs la naissance:
1) Dcompression de la veine cave, facilitant le retour veineux.
2) Dbit cardiaque lev et bradycardie: Persistent 2 smn dans le post-partum.

II- PHYSIOPATHOLOGIE DE LA FEMME CARDIAQUE :
D'une manire gnrale, une cardiopathie bien tolre en dehors de la G le sera aussi pendant la G assurant ainsi un bon
pronostic maternel et ftal.
Les complications gravido-cardiaques sont toujours craindre, le type dpend essentiellement de la cardiopathie initiale.
LES CARDIOPATHIES VALVULAIRES
A- LE RTRCISSEMENT MITRAL: Pur ou associ une autre atteinte. C'est la plus frquente des cardiopathies rhumatismales.
Les accidents surviennent surtout au 3
e
trimestre. L'augmentation du dbit cardiaque se fait par acclration du rythme
cardiaque, cette tachycardie raccourcit la diastole et limite donc le remplissage ventriculaire travers l'orifice stnos avec en
consquence une hyperpression d'amont et risque d'insuffisance cardiaque gauche avec ses manifestations
1- Dyspne d'effort puis de dcubitus. 2- Toux d'effort. 3- Hmoptysies.
La frquence des accidents est lie l'importance de la stnose mais aussi la possibilit de troubles du rythme cardiaque (en
rapport avec l'hypertrophie auriculaire gauche, secondaire l'hyperpression) Il s'agit essentiellement de
Tachycardie auriculaire paroxystique.
Flutter auriculaire, voir fibrillation auriculaire prdisposant aux accidents thromboemboliques.
B- L'INSUFFISANCE MITRALE: Classiquement moins responsable d'insuffisance cardiaque. Les accidents gravido-cardiaques
ne dpassent pas 4%. L'IM survient en association avec le RM.
C- L'INSUFFISANCE AORTIQUE: Pendant la G, le risque consiste en l'aggravation de l'hypertrophie ventriculaire gauche par
augmentation des pression tldiastoliques avec augmentation des besoins en O
2
des coronaires, ceci peut aboutir une
altration de la contractilit myocardique et une pathologie ischmique coronaire. Cependant, dans l'ensemble, l'IA est
relativement bien tolre pendant la G.
LES MYOCARDIOPATHIES
Le risque d'insuffisance cardiaque gauche est frquent (myocardiopathies non-obstructives.)
Les myocardiopathies obstructives sont souvent bien tolres pendant la G sauf en cas de passage en arythmie complte.
LES CARDIOPATHIES ISCHMIQUES
Due aux lsions congnitales des artres coronaires ou vascularite, aux cardiopathies valvulaires embolignes et aux
cardiomyopathies obstructives.
LES TROUBLES DU RYTHME
Les troubles du rythme ventriculaires sont plus graves et imposent un traitement d'urgence sous peine de mort subite.

III- CONDUITE A TENIR DEVANT UNE GROSSESSE SUR UNE CARDIOPATHIE :
La prise en charge est multidisciplinaire, par un cardiologue et un obsttricien
Gnralement, la complication est connue et suivie, voir traite et/ou opre.
Avant toute grossesse: Bilan initial de la complication, indispensable afin d'tablir le pronostic et de prciser la tolrance
vis vis de la G. Comprend
1- La nature de la complication.
2- La tolrance, selon la classification de la NYHA
Signes Activit Pronostic
Stade 1 Pas de troubles fonctionnels Normale Bon pronostic
Stade 2 Dyspne d'effort Peu modifie Bien compense
Stade 3 Dyspne de dcubitus Restreinte Dcompense
Stade 4 Risque d'accident aigu Nulle G inacceptable.
3- L'age maternel. 4- La parit et l'volution des G antrieures.
5- Le bilan hmodynamique de la complication: ECG, chocardiographie et coronarographie.
Pendant la grossesse: Surveillance maternelle, ds que la G est connue, avec
Arrt des anti-vitamine K et
Remplacement par l'hparinothrapie sous-cutane, durant le 1
e
trimestre (car risque tratogne) et le 3
e
trimestre (car
risque hmorragique.)
Consultation cardiologique et obsttricale, alternativement chaque mois
Surveillance ftale par chographie, la recherche
1- D'ventuelles cardiopathies congnitales. 2- D'un RCIU.
En fin de grossesse: Choix du mode d'accouchement, en valuant les indications de la csarienne
Aggravation des conditions cardiaques et hmodynamiques.
L'accouchement se fait comme suit
Prsence d'un anesthsiste-ranimateur, ds l'entre en travail.
Anesthsie pridurale, constituant une indication de choix et faisant partie intgrante de la direction du travail.
Surveillance du travail
1 Maternelle (clinique et paraclinique) et 2 Ftale (BCF, ERCF, pHmtrie.)
Facilitation de l'expulsion, par
1 Episiotomie et
2 Application de forceps ou de spatule la partie basse (DI)
NB: Toute fatigue maternelle impose l'extraction instrumentale.
Dans les suites de couche
Antibiothrapie prophylactique large spectre, avec risque de slection de germes hautement pathognes,
uniquement indique
En cas de RPM. En cas de cervico-vaginite.
En cas de manuvres obsttricales. En cas de csarienne.
Passage l'hparine, car le risque thromboembolique est toujours majeur en post-partum.
Gyncologie 23

DIABTE ET GROSSESSE

I- INTRODUCTION :
Le pronostic de la G chez une diabtique est considrablement amlior, avec rduction de la mortalit prinatale de 15
20% moins de 2%, grce une meilleur connaissance du mcanisme physiopathologique l'origine des complications ftales, et
aux progrs de la surveillance, tant obsttricale que diabtologique avec l'apport de l'auto-surveillance et de l'auto-control
glycmique ainsi que l'importance de la prise en charge pr-conceptionnelle.

II- RAPPEL SUR LE MTABOLISME GLUCIDIQUE AU COURS DE LA GROSSESSE :
Au 1
er
trimestre, il existe un hyperinsulinisme qui s'accentue progressivement, rsultant d'une hypertrophie avec hyperplasie des cellules
des lots de Langerhans sous l'action des strognes, de la progestrone et de l'hormone placentaire lactogne "HPL".
L'hyperinsulinisme entrane une baisse de la glycmie nocturne et au rveil avec tendance spontane l'actose en dbut de G.
A la 2
e
moiti de la G, l'insulino-rsistance apparat, intressant l'ensemble des tissus mais respectant l'unit utro-placentaire. Elle est surtout
marque au 3
e
trimestre entranant une diminution physiologique de la tolrance au glucose.
Chez une enceinte, diabtique et prsentant des troubles de la tolrance glucidique prexistants,
- L'adaptation de la scrtion d'insuline ne peut se faire ou se fait mal et le dsquilibre glucidique s'aggrave quasi-constamment.
- La G peut favoriser l'aggravation des complications dgnratives.
- L'hyperglycmie retentie sur le dveloppement ftal car le glucose traverse librement la barrire placentaire.

III- TYPES DE DIABTE AU COURS DE LA GROSSESSE :
A- LE DIABTE ANTRIEUR A LA GROSSESSE: Il peut s'agir
D'un diabte type 1 "D1", souvent chez une jeune, avec un diabte ancien et compliqu.
D'un diabte type 2 "D2", souvent chez une ge, multipare, obse et traitant par un rgime seul ou avec les ADO.
Le problme pos est d'ordre thrapeutique avec toute l'importance de la prise en charge pr-conceptionnelle.
B- LE DIABTE GESTATIONNEL: C'est un trouble de la tolrance au glucose, de svrit variable, rvl et/ou diagnostiqu
pendant la G, quelque soit l'volution dans le post-partum. Il peut s'agir
D'un diabte mconnu prexistant la G et diagnostiqu souvent au cours du 1
er
trimestre.
D'un diabte rellement dclench par la G, survenant aprs 24 26 SA.
D'une intolrance au glucose, dcouverte par l'HGPO, aprs 24 26 SA.
LES CRITRES DIAGNOSTIQUES:
1- Critres de O'Sullivan: HGPO avec 100 g de
glucose avec prlvement sur sang veineux. Le
diagnostic de diabte gestationnel est pos par 2
valeurs anormalement > valeurs ci-dessous
A jeun Aprs 1hr Aprs 2hrs Aprs 3hrs
Glycmie 0.95 1.65 1.45 1.25
2- Critres de Pinget: C'est une HGPO avec 100 g
de glucose avec prlvement sur sang veineux.
L'intolrance au glucose est identifie avec une valeur
d'HGPO anormale aux 2 chiffres limites.
A jeun Aprs 1hr Aprs 2hrs Aprs 3hrs
Avant 24 SA 0.95 1.5 1.25 1.15
Aprs 24 SA 0.90 1.75 1.45 1.80
LES FACTEURS DE RISQUE:
1) L'obsit. 2) L'HTA.
3) Les antcdents de macrosomie. 4) Les antcdents de malformations ftales.
5) Les antcdents d'hydramnios. 6) Les antcdents de troubles glucidiques sous stroprogestatifs.
LE DPISTAGE:
Le test de O'Sullivan est le plus utilis,
Qui? Le dpistage doit intresser toutes les enceintes.
Quand? Il est effectu entre 24 et 28 SA pour les sans facteurs de risque. Si facteur de frisque, il sera effectu en dbut
de G, entre 24 et 28 SA puis entre 32 et 34 SA.
Comment? C'est la mesure de la glycmie veineuse, n'importe quel moment de la journe sans tenir compte des heures
de repas, aprs ingestion d'une charge de 50 g de glucose dans 200 cc d'eau.
Que faire?
Si glycmie > 2g/l le diagnostic de diabte gestationnel est pos.
Si glycmie 1.30 g/l Faire une HGPO.
Une glycmie jeune > 1.40g/l affirme le diagnostic et ne rend pas ncessaire le test de O'Sullivan.

IV- RISQUES (COMPLICATIONS) :
A- Les risques maternels:
Retentissement de la grossesse sur le diabte:
Les complications mtaboliques (aigus):
1) T1 ou tendance l'hypoglycmie (coma hypoglycmique.) 2) T2 ou augmentation des besoins en insuline.
3) T3 ou instabilit glycmique (coma hyperglycmique, acido-ctosique et hyperosmolaire.)
Les complications dgnratives (chroniques): Contre-indiquant la grossesse.
1) Rtinopathie prolifrative. 2) Nphropathie. 3) Coronaropathies.
Retentissement du diabte sur la grossesse:
1) Infections urinaires. 2) HTA.
3) Accouchement prmatur. 4) Hydramnios (distension utrine.).
B- Les risques ftaux:
1) Avortement spontan.
2) Malformations ftales (car les mtabolites du glucose sont tratognes.)
3) Macrosomie ftale (car augmentation de l'anabolisme.) 4) Hypotrophie ftale (diabte compliqu d'HTA.)
5) Prmaturit. 6) Mort in-utero.
7) Complications nonatales:
- Hypoglycmie < 0.30g/l pour le n-n terme et < 2 pour le prmatur (hyperinsulinisme.)
- Hypocalcmie < 7mg/l
- Ictre nonatal (hmolyse) ou polyglobulie (hypoxie.)
- Maladie des membranes hyalines (inhibition de la scrtion du surfactant par l'hyperinsulinisme.)
8) Complications long terme:
- Risque de diabte. - Risque d'obsit.
- Risque de trouble du dveloppement psychomoteur.

V- PRISE EN CHARGE :
A- Pour le diabte type 1:
Equilibre diabtique pr-conceptionnel. Recherche des complications dgnratives.
B- Pour le diabte type 2:
Arrt des ADO. Instauration d'une insulinothrapie.
Recherche des complications dgnratives.
C- Pour le diabte gestationnel:
Suppression des glucides absorption rapide. Prescription d'une dittique quilibr.
Instauration d'une insulinothrapie si le rgime est insuffisant quilibrer le diabte.

VI- SURVEILLANCE DE LA GROSSESSE :
Surveillance multidisciplinaire par un obsttricien et un diabtologue.
1 Par le diabtologue, une foie par 15 jrs avec surveillance clinique et paraclinique.
2 Par l'obsttricien,
Au 1
er
trimestre pour
- Dterminer l'age gestationnel (chographie prcoce.)
- Connatre la qualit du control du diabte et - Connatre l'tat des lsions dgnratives.
Au 2
e
et 3
e
trimestres, pour
- Dpister les malformations, de la macrosomie, de la souffrance ftale et le traitement des complications.
Le moment de l'accouchement dpend du bien maternel et ftal, la G doit aller jusqu'au terme au del de 38SA si le diabte
est bien quilibr et en l'absence de complications.
Choix de la voie d'accouchement, selon l'tat maternel et ftal, les conditions locales et les antcdents obsttricaux.
1 La csarienne en 1
e
intention est indique
En cas d'antcdents de mort in-utero. En cas d'antcdents de dystocie.
En cas de prsentation de sige. En cas d'utrus cicatriciel.
2 La voie basse est indique dans les autres cas.
Le post-partum est caractris par une diminution brutale des besoins en insuline. Il faut diviser la dose d'insuline par 2.
L'accueil du n-n, ncessite un examen minutieux la recherche des anomalies dj cites.
Les suites de couches:
1 L'allaitement maternel doit tre efficace.
2 Les stroprogestatifs normo ou macro-doss sont contre-indiqus (donner uniquement les micro ou mini-doss.)
Gyncologie 25

SIDA ET GROSSESSE

I- INTRODUCTION :
Le sida est une infection due au VIH (rtrovirus.) dont la contamination se fait via le sang, le sperme, les scrtions vaginales et
le lait maternel.

II- RISQUE MATERNEL ET FTAL :
Le risque maternel:
Le risque de dvelopper un sida-maladie, chez une sropositive partir d'un para-sida est plus lev pendant la G du fait de
la diminution de l'immunit cellulaire.
Le risque ftal:
La transmission materno-ftale in-utero peut se faire ds la 15
e
SA et surtout en fin de G.
La prsence d'une srologie (+) chez le n-n traduit soit 1 le passage trans-placentaire d'anticorps maternels vers le ftus, soit
2 une rponse de l'enfant infect in-utero.
Il faut alors refaire la srologie au 3
e
, 6
e
, 9
e
et 12
e
mois. Si elle est (+), c'est une contamination.
Le pronostic du n-n est mauvais avec une mortalit de 60% avant 5 ans et de 90% aprs 5 ans.

III- CONDUITE A TENIR CHEZ UNE FEMME ENCEINTE SROPOSITIVE OU MALADE :
Si l'age gestationnel < 15 SA Interruption de la G.
Si l'age gestationnel > 20 SA Dcider d'une ventuel interruption de la G avec le couple.

IV- DIAGNOSTIC PRNATAL :
1- La ponction du sang ftal "PSF": Contre-indique car elle risque de contaminer un enfant sain.
2- La ponction du liquide amniotique "PLA" et du placenta: Egalement contre-indiques car risque de contamination d'un
enfant sain. En plus elles ne sont pas fiables.
3- Le test d'ampliation enzymatique du gnome viral "PCR" (polymrase chane raction): Trs sensible mais faite aprs
naissance.

V- ACCOUCHEMENT :
Le choix du mode d'accouchement (voie basse ou csarienne) est partag.
Le personnel mdical doit tre protg avec port de lunettes, de gants et de bottes en vitant toute blessure.
En cas de blessure lors de manipulations, il faut faire immdiatement une srologie (problme mdico-lgal)
L'allaitement est proscrit.
Les vaccins sont galement contre-indiqus, l'exception de l'hpatite B.
Gyncologie 26

MDICAMENTS, VACCINATION, IRRADIATION ET GROSSESSE

MDICAMENTS ET GROSSESSE
La majorit des mdicaments ne possdent pas d'effet tratogne direct mais restent de prfrence viter au 1
er
trimestre.
Les mdicaments contre-indiqus pendant la grossesse sont
- Les antimitotiques, tout au long de la G, car ils possdent un effet tratogne.
- Les antibiotiques de type cyclines, car ils induisent une coloration grise indlbile des dents de l'enfant.
- La Streptomycine, car elle induit des lsions du nerf VIII (auditif.)
- Les antidiabtiques oraux "ADO", substitus par l'insuline.
- Les anticoagulants type anti-vitamines K, pendant le 1
er
trimestre car risque tratogne et pendant le 3
e
trimestre car
risque hmorragique, substitus par l'Hparine.
- Les anti-inflammatoires, dont il faut viter l'usage prolong (> 4 jrs) car risque de PCA. Ils ne sont administrs qu'en cas de
menace d'accouchement prmatur.

VACCINATION ET GROSSESSE
Les vaccins virus attnus (ttanos) sont autoriss.
Les vaccins germes actifs sont formellement contre-indiqus, sauf pour la rage.

IRRADIATION ET GROSSESSE
L'irradiation extra-abdominale (crne, thorax et membres) est autorise, sous protection abdominale.
L'irradiation abdominale est contre-indique mais elle peut se faire condition qu'elle soit < 5 RAD (UIV.)
Gyncologie 27

L'ISO-IMMUNISATION RHESUS

I- INTRODUCTION :
L'iso-immunisation "iso-im" est due au passage d'un facteur immunisant, en l'occurrence les hmaties ftales, dans la
circulation maternelle l'occasion de manuvres obsttricales et pendant l'accouchement.
La frquence de l'iso-im Rh fortement diminue depuis l'instauration de la prvention obligatoire ds la 1
e
grossesse.
Actuellement, 25% des iso-im sont dues d'autres systme que le Rh (ABO, etc.)

II- PHYSIOPATHOLOGIE :
A- Mcanisme: Aprs un 1
er
contact avec l'antigne, l'anticorps apparat aprs une phase de latence de7 8 jours. Son taux
augmente puis diminue progressivement mais persiste vie (immunit primaire.) Aprs un 2
e
contact, les anticorps apparaissent
de faon rapide et intense (immunit secondaire.)
B- Consquences: Les anticorps, qui traversent la barrire placentaire, ciblent les hmaties ftales et entranent leur
destruction, l'origine de
1- Anmie puis 2- Hypoxie ftale avec 3- Ictre (libration de bilirubine) et enfin
4- Hpato-splnomgalie et ascite (raction des organes hmatopotiques.)

III- TIOLOGIES :
1. Erreur transfusionnelle. 2. Mtrorragies.
3. Avortement. 4. Interruption de la grossesse.
5. Csarienne. 6. Version par manuvres internes et externes.
7. Forceps. 8. Amniocentse.
9. GEU.

IV- SURVEILLANCE DE LA GROSSESSE CHEZ LA FEMME RH () :
A- SURVEILLANCE CLINIQUE:
Interrogatoire: Recherche
1- La notion d'accidents transfusionnels.
Examen physique: Permet
1- La mensuration de la hauteur utrine (augmente en cas d'infiltration.)
B- SURVEILLANCE BIOLOGIQUE:
1- Recherche des agglutinines irrgulires (anticorps), chaque mois tout au long de la grossesse. Si (+), faire
2- Test de Coombs indirect (titrage des agglutinines), chaque 15 jrs partir du 5
e
mois puis chaque semaine partir du
8
e
mois. Si (+), dont > 1/16, faire
3- Mthode radio-immunologique (dosage pondrale des anticorps), 50 fois plus sensible que le test de Coombs. Elle
est demand chaque fois que le test de Coombs est (+). Si (+), donc > 1 g/ml,
Si l'age < 25 SA:
4- Ponction du sang ftale "PSF" ou cordocentse: qui permettent de faire
1) Le groupage du sang ftal. S'il est Rh , le diagnostic est pos. Sinon test de Coombs direct.
2) L'intensit de l'anmie, pour apprcier la gravit de l'hmolyse.
3) L'exsanguino-transfusion in-utero.
Si l'age > 25 SA:
5- Amniocentse, pour
6- Etude spectrophotomtrique du liquide amniotique, pour l'tude de l'indice optique de la bilirubine sur la courbe de
Liley, fiable partir de 28 SA et donnant 3 zones
1) Z1: zone d'atteinte lgre. 2) Z2: zone d'atteinte moyenne. 3) Z3: zone d'atteinte svre.
C- AUTRES:
1- ERCF: norm = 140 160 /mn. Dans l'iso-im, le rythme est sinusodal.
2- Echographie: Recherche
1) Des signes d'hypersplanchnisme (hypertrophie des organes.) 2) Une hpato-splnomgalie.
3) Une dilatation de la veine ombilicale > 10 mm. 4) Un paississement du placenta > 5 cm.
5) Une augmentation du abdominal transverse "DAT". 6) Un hydramnios.
3- Score de Manning (chographie + ERCF): mauvais si < 5.

V- TRAITEMENT :
Abstention thrapeutique, et Surveillance, puis
Interruption de la grossesse, partir de 34 SA si la maturit est acquise. Sinon
Traitements in utero
1 Transfusion intra-pritonale par du sang fractionn, 10 cc toutes les 4hrs. ou
2 Transfusion ombilicale intra-vasculaire en cas de choc hypovolmique. ou
3 Exsanguino-transfusion in utero par du sang frais, Rh , dplaquett, dleucocyt et irradi.
Aprs la naissance,
Photothrapie car risque d'hyperbilirubinmie.
Exsanguino-transfusion, en cas d'augmentation rapide de la bilirubine.
Prvention:
Injection de globulines anti-D, au maximum dans les 72hrs suivant l'accouchement. Chez une ayant accouche d'un
enfant Rh+. Chez la immunise, il ne faut pas lui donner d'anti-D.
Gyncologie 28

LE DIAGNOSTIC PRNATAL

I- DFINITION :
Le diagnostic prnatal est le dpistage des malformations ftale au cours de la grossesse.

II- POPULATION CIBLE :
1/ La aux antcdents de malformations ou d'anomalies ftales.
2/ La ge de plus de 38 39 ans.
3/ La de mariage consanguin.

III- CONDUITE A TENIR POUR LE DPISTAGE PRNATAL :
Devant une indication du dpistage prnatal, il faut raliser vers la fin du 1er trimestre
Echographie: Prcoce (au 1
er
trimestre) puis vers 25 26 SA, elle objective
1) Les malformation du tube neural (anencphalie, hydrocphalie, spina bifida.)
2) Les malformations rnales (polykystose.)
3) Les malformations digestives.
Amniocentse avec tude cyto-gntique: Prcoce (au 1
er
trimestre) puis tardive. Elle met en vidence les affections
gntiques (trisomie 21, etc.)
Biopsie trophoblastique.
Gyncologie 29

L'EXAMEN DU NOUVEAU-N

I- INTRODUCTION :
L'examen du n-n est un temps capital, permettant d'affirmer ou d'infirmer sa normalit.
Il est effectu dans les heures qui suivent la naissance, toujours avant la fin de la 1
e
semaine.
Il doit tre mthodique avec un interrogatoire minutieux puis un examen clinique rigoureux, appareil par appareil.
Il permet d'valuer les facteurs de risque, afin de mettre en uvre des mesures prventives et thrapeutiques.

II- INTERET DE L'EXAMEN :
O La maturit ou Age gestationnel (dure de la G en SA.): A partir
- De la DDR (date des dernires rgles), critre pas toujours fiable.
- Des donnes de l'chographie prcoce, ralise avant 12 SA en mesurant la LCC (longueur crnio-caudale de l'embryon.)
- Du score maturatif de Dubowitz (signes de maturation morphologiques = Score de Farr et neurologiques.)
Terminologie:
N-n terme : 37 42 smn de gestation "SG".
N-n prmatur : < 37 SG. N-n post-matur : > 42 SG.
O La trophicit: A partir des courbes de croissance intra-utrine de rfrence.
Terminologie: Ne s'applique que pour le n-n terme
N-n eutrophique : 2.5 4 kg
N-n hypotrophe : < 2.5 kg N-n macrosome : > 4 kg
O La vitalit ou Score d'Apgar: S'apprcie la naissance, en salle d'accouchement, 1 puis 5 mn.
Cotation 0 1 2
Pouls (cur) 0 < 100 > 100
Cris (poumon)
Frquence respiratoire
Absents
0
Faibles
Irrgulire avec pauses
Vigoureux
20 40 /mn
Mouvements (Tonus) Hypotonie Hypertonie des extrmits Hypertonie Gnraliss
Rflectivit l'excitation plantaire Pas de rponse Grimaces Vive avec cris
Coloration (vaisseaux) Cyanose gnralise Cyanose des extrmits Rose gnralise
Terminologie:
N-n en bonne tat : Apgar > 7
N-n en tat de mort apparente : Apgar < 3 N-n intermdiaire : Apgar entre 3 et 7.

III- CONDUITE A TENIR POUR L'EXAMEN DU NOUVEAU-N :
A- L'INTERROGATOIRE: Prcise
O Le droulement de la G: Surtout
1) Age (< 18 ans = risque de prmaturit et d'hypotrophie. > 40 ans = risque d'anomalies chromosomiques.)
2) Groupage/ Rh maternel (risque d'incompatibilit fto-maternelle.)
3) Notion d'HTA (Toxmie gravidique = risque d'hypotrophie et de souffrance neurologique.)
4) Notion de diabte (Diabte mal-quilibr = risque de macrosomie, prmaturit, hypoglycmie et malformations cardiaques.)
5) Notion d'infection virales ou parasitaires au 1
er
trimestre ( = risque de malformations incompatible avec la vie.)
6) Notion d'infection bactrienne en fin de grossesse ( = risque d'infections materno-ftales et prmaturit.)
7) Notion de prise d'antipileptiques (Gardnal
et barbituriques = risque de maladies hmorragiques.)

8) Notion de prise mdicamenteuse en dbut de grossesse ( = risque de malformations congnitales.)
O Le droulement de l'accouchement: Notamment
1) L'abondance du LA (Hydramnios = risque de malformation de l'axe digestif. Oligoamnios = risque de malformation rnale.)
2) La couleur du LA (Verdtre = souffrance ftale. Vert fonc en pure de pois = SFC.)
3) L'odeur du LA (Ftide = risque d'infection.)
4) Mode d'accouchement (Voie haute = risque de dtresse respiratoire transitoire.)
5) Prsentation (Sommet = parfois bosse sro-sanguine du crne. Sige = parfois bosse sro-sanguine du membre infrieur et LCH.)
6) La dystocie (forceps = dformations et risque de traumatismes obsttricaux.)
7) L'utilisation de mdicaments facilitant l'expulsion (Dolosal
= enfant endormi la naissance.)

O Les antcdents de la fratrie:
1) Antcdents d'ictre (+++++) 2) Dcs prinatale inexpliqu ( = risque de maladies mtaboliques.)
3) Antcdents de LCH.
B- L'EXAMEN CLINIQUE:
O Examen du nouveau-n en salle d'accouchement: Il faut systmatiquement
1- Placer l'enfant sur table chauffante.
2- Aspirer narines, bouche et pharynx, voir trache sous laryngoscope si notion d'inhalation mconiale.
3- Evaluer rapidement le score d'Apgar, la naissance puis 5 mn (pour dcider d'une ventuelle ranimation)
1) Le rythme cardiaque. 2) Le rythme respiratoire et la qualit du cri.
3) La qualit des mouvements. 4) La couleur cutane. 5) La rponse la stimulation cutane.
4- Rechercher rapidement les malformations incompatibles avec la vie par passage d'une sonde souple
1) L'atrsie des choanes. 2) L'atrsie de l'sophage.
3) Imperforation anale et impermabilit rectale. 4) Hernie diaphragmatique (contre-indication la ventilation au masque.)
5- Injecter de la vitamine K 5 mg/kg en IM (pour prvenir les maladies hmorragiques.)
6- Administrer un collyre oculaire (pour prvenir la conjonctivite Gonocoque.)
O Mensuration et inspection du nouveau-n: Les paramtres normaux du nouveau-n terme sont:
1) Poids = 3 3.5 kg. 2) Taille = 52 2 cm.
3) Primtre crnien = 35 2 cm 4) Primtre thoracique = 33 cm 5) Diamtre mamelonnaire = 7 mm
NB: Le n-n peut prsenter la naissance (sans signification pathologique)
1) Un lanugo (duvet) sur le front ou les paules.
2) Le Vernix casosa, substance blanchtre graisseuse recouvrant l'enfant.
3) Le milium, point blanc sur la pointe du nez, d un excs de sbum (2 3 mois)
4) Des angiomes planes, sur les paupires et la base de la nuque (moins de 2 ans)
5) Des taches mangolodes, tache bleu-ardoise au niveau lombo-sacr, surtout chez l'enfant brun (15 18 mois)
6) Des ecchymoses de sige ou un masque ecchymotique avec circulaire du cordon (tches purpuriques localises.)
7) Une attitude de repos est variable selon la prsentation
- Dans la prsentation du sommet, attitude en flexion-adduction des 4 membres.
- Dans la prsentation du sige, jambes en extension sur les cuisses en abduction-rotation externe.
Le n-n est capable de rester veill, sans pleurer, n'est jamais somnolent, son cri est rigoureux, changeant de tonalit et n'entranant aucune
modification de la coloration cutane.
O Examen crnio-facial:
1- Examen du crne: Apprcie
1) L'aspect des fontanelles antrieure (losangique, mesure 2 pulpes de doigts/2 et se ferme aprs 12 18 mois) et postrieure
(triangulaire et mesure 1 pulpe de doigt.) (bomb =HIC.)
2) Les sutures (Chevauchement des sutures dans la prsentation du sommet. Eloignement des sutures =hydrocphalie.
Fermeture des sutures =Craniostnose.)
3) La prsence de bosse sro-sanguine (panchement sous-cutan, non-limit, li la prsentation.)
4) La prsence de cphalhmatome (panchement sous-priost limit par les sutures, li un traumatisme obsttrical souvent
grave et imposant la recherche d'une fracture du crne.)
5) L'implantation des cheveux (Implantation basse =hypothyrodie.)
2- Examen du cou: Recherche
1) Un hmatome du sterno-cleido-mastodien.
2) Une dolichocphalie dans la prsentation de sommet.
3- Examen des oreilles: Apprcie
1) Limplantation des oreilles (le lobe suprieur doit toucher le prolongement de la fente palpbrale) (Implantation basse =
malformation rnale associe.)
2) La qualit du cartilage des pavillons.
3) La permabilit du conduit auditif externe.
4) Laudition, par lmission dun bruit calibr qui induit la fermeture des yeux (rflexe cochlo-palpbral.)
4- Examen des yeux: Apprcie
1) Lorientation des fentes palpbrales (horizontale) (Obliquit =Trisomie 21.)
2) La conjonctive (Hmorragie sous-conjonctivale et Conjonctivite.)
3) Le tonus des globes oculaires, paupires fermes (Tonus lev =glaucome congnitale.)
5- Examen du nez: Apprcie
1) La position du nez (mdiane.)
6- Examen de la bouche: Apprcie
1) Taille de la langue (Macroglossie =hypothyrodie ou trisomie 21.)
2) Position de la langue au repos (Tendance retomber en arrire =Syndrome de Pierre Robin.)
3) Intgrit du palais (Division palatine.)
4) Existence de dents (qu'il faut enlever immdiatement.)
O Examen cardio-vasculaire: Apprcie
1) Coloration (rose sur tout le corps avec une acrocyanose des extrmits.)
2) Frquence cardiaque (120 160 puls/mn) (Tachycardie >180 puls/ mn.)
NB: Il est frquent d'entendre un souffle systolique au foyer mitral, en rapport avec la non-fermeture transitoire du trou de Botal. 90% des
souffles disparaissent au 3
e
mois. Si le souffle est associ d'autres signes, rechercher une cardiopathie congnitale.
3) Pouls priphriques (Absence de pouls fmoraux =coarctation aortique.)
4) Temps de recoloration cutane (< 3 sec.)
O Examen respiratoire:Apprcie
1) Frquence respiratoire (40 60 mvts/mn.) (Pauses respiratoires. Apne. Tachypne >60 mvts/ mn)
2) Type de respiration (abdominale.)
3) Temps respiratoires (inspiratoire = expiratoire.)
4) Morphologie du thorax (symtrique et sans signes de lutte.)
5) Murmures vsiculaires "MV" (perus dans les 2 champs pulmonaires.)
O Examen digestif: Apprcie
1) Morphologie de l'abdomen (lgrement distendu. Diastasis des droits, banal) (Abdomen plat =atrsie de l'sophage ou hernie
diaphragmatique.)
2) Foie (dpasse de 2 traves de doigts le rebord costal.)
3) Rate (non-palpable.)
4) Cordon ombilical (au milieu de l'abdomen, blanc-nacr) (Anomalie de couleur ou de position =pathologique, hernie ombilicale.)
5) Tranche de section (2 artres et une veine large, bante et flasque via laquelle s'effectue le cathtrisme ombilical.)
NB: Le cordon tombe entre le 8
e
et le 15
e
jour laissant parfois apparatre un granulome qu'il faut traiter par applications de nitrate d'argent.
6) Aspect de l'anus (mdian, unique, pigment, contractile et prsentant des plis radiaires.)
7) Emission du mconium (avant la 24
e
heure de la vie) (Au-del de 36 hrs =Retard d'limination du mconium =maladies
digestives, ilus mconial.)
8) Aspect du mconium (1
eres
selles, verdtres, visqueuses et gluantes.) (Mconium sec =mucoviscidose. Mconium rouge =
affection hmorragique.)
O Examen urognital: Apprcie
1) Absence de globe vsical.
2) Emission de la 1
e
miction (entre la 24
e
et la 72
e
hr, environ 50 cc.)
3) Aspect de la 1
e
miction (claires, parfois jaunes = mise en route de la glycuro-conjugaison. Et en jet) (Miction par goutte goutte
chez le =valve de l'urtre postrieur =urgence thrapeutique.)
4) Absence d'ambigut sexuelle.
Petite fille terme:
1) Aspect des grandes lvres (bien dveloppes, recouvrant les petites lvres.)
2) Perforation de l'hymen.
NB: La crise gnitale chez la se manifeste par des pertes visqueuses, voir hmorragiques, une prominence du clitoris et une
hypertrophie mammaire bilatrale avec parfois coulement de lait.
Chez le garon,
1) Aspect du scrotum (plisse et prsentant un raph mdian. Parfois Hydrocle vaginale physiologique.)
2) Prsence de testicules dans les bourses.
3) Position du mat urtral ( la pointe du gland) (En dessus =pispadias. En dessous =hypospadias.)
NB: Parfois, l'hypospadias est de sige prinal, il faut obligatoirement rechercher une ambigut sexuelle.
La crise gnitale chez le se manifeste par une hypertrophie mammaire bilatrale avec parfois coulement de lait.
Il peut exister physiologiquement un phimosis, qui ne justifie aucunement le dcallotage forc.
O Examen osto-articulaire: Vrifie
1) Nombre et morphologie des doigts et d'orteils (10/10) (Doigt surnumraire. Syndactylie. Pli palmaire. Varus. Pied bot.)
2) Prsence de fractures (par accouchement traumatique. fracture obsttricale de la clavicule, l'humrus et le fmur.)
3) Mobilit des membres suprieurs (symtrique.) (asymtrie =paralysie du plexus brachial.)
4) Mobilit des la hanche (Ortolani +=hanche luxable. Barlow +=Hanche luxe, surtout chez une fille, ne par le sige, gros
bb avec anomalie de position ou de forme des pieds.)
5) Aspect du rachis (Prsence au niveau lombo-sacre d'une touffe de poils, d'un angiome, d'une fossette coccygienne
profonde ou d'un mylomningocle =Spina Bifida.)
O Examen neurologique:
1) Efficience sensorielle
- Poursuite oculaire d'une lumire douce. - Raction aux bruits.
- Raction gustative (Amer = grimace. Sucr = apaisement.) - Perception cutane (Piqre = grimace. Caresse = apaisement.)
2) Tonus passif (hypertonie globale, diffuse et symtrique avec une quadriflexion des membres.)
3) Tonus actif (gesticulation des 4 membres.)
4) Rflexes archaques (symtriques et reproductibles.)
- Rflexe des points cardinaux. - Rflexe de succion dglutition.
- Grasping rflexe (agrippement.) - Rflexe de Moro.
- Rflexe d'enjambement et de marche automatique. - Rflexe d'allongement crois.

Gyncologie 30

LA RANIMATION DU NOUVEAU-N

I- INTRODUCTION :
La ranimation du nouveau-n vise assurer une oxygnation crbrale et tissulaire correcte. Elle obit ds lors 3 impratifs
1- Assurer une ventilation alvolaire efficace. 2- Assurer un minimum circulatoire vital. 3- Neutraliser l'acidose.
Il faut en plus lutter contre
4- L'hypothermie. 5- L'hypoglycmie.
6- L'infection. 7- Le traumatisme iatrogne.
La ranimation permet d'aider le nouveau-n en difficult dans ses efforts d'adaptation physiologique indispensable au passage
de la vie intra-utrine la vie arienne.
L'asphyxie touche 2 4 de naissance. Son diagnostic repose sur l'analyse du rythme cardiaque ftal "RCF".

II- PHYSIOPATHOLOGIE DE L'ASPHYXIE :
L'asphyxie ftale rsulte d'un dsquilibre des changes placentaires fto-maternels.
Dans la majorit des cas, elle est sans consquences nfastes grce aux mcanismes de compensation physiologiques, mais
elle peut nanmoins entraner une souffrance crbrale, appele encphalopathie anoxo-ischmique "EAI".
Cette EAI est de gravit variable et entrane dans les cas les plus graves des lsions neurologiques irrversibles car il en rsulte
une atteinte du mtabolisme de la cellule nerveuse qui, recevant un apport insuffisant en O
2
, va produire l'nergie ncessaire par
glycolyse anarobie avec fabrication de lactates entranant une dpolarisation cellulaire avec accumulation intra-cellulaire de Ca et
de Na, suivie de l'entre de Cl et d'H
2
O l'origine d'dme intra-cellulaire. Le rsultat est une vasoconstriction crbrale entranant
l'hypoperfusion l'origine de ncrose.
C'est donc une course contre la montre qu'il faut gagner avant l'apparition de phnomnes irrversibles de mort cellulaire.
Les moyens de ranimation existent mais il ne doivent souffrir ni d'improvisation, ni de retard, c'est pourquoi ils doivent tre prts
et bien organiss pour prendre en charge tout nouveau-n en salle d'accouchement grce
Un matriel de ranimation complet.
Une quipe mdicale et paramdicale forme aux techniques de ranimation no-natale. Ayant toujours l'esprit les principes
suivants:
1) Assurer la libert des voies ariennes par aspiration.
2) Assurer une ventilation manuelle ou artificielle efficace.
3) Assurer un bon quilibre hmodynamique par un massage cardiaque externe.

III- DIAGNOSTIC TIOLOGIQUE (SITUATIONS DE RISQUE) :
A- D'ORIGINE MATERNELLE:
1. La toxmie gravidique. 2. L'infection.
3. Les cardiopathies. 4. Le diabte.
5. L'insuffisance respiratoire. 6. L'insuffisance rnale.
B- D'ORIGINE FTALE:
1. Prmaturit. 2. Postmaturit.
3. RCIU.
4. Aberration chromosomique. 5. Malformations congnitales.
C- LIES AU TRAVAIL OU A L'ACCOUCHEMENT:
1. Dure anormale du travail. 2. Prsentation inhabituelle.
3. Rupture prmature des membranes. 4. Liquide amniotique mconial.
5. Traumatisme obsttrical. 6. Analgsiques forte dose.
7. G multiple. 8. Csarienne.
9. Placenta prvia. 10. Hmatome rtro-placentaire.
11. Circulaire et nud du cordon.
La ranimation est le plus souvent prvisible. Mais il faut noter qu'elle est parfois imprvisible, d'o la ncessit de prparer la
salle s'accouchement pour une ventuelle prise en charge du nouveau-n.

IV- MATRIEL ET TECHNIQUES DE RANIMATION DU NOUVEAU-N :
Prparation du matriel et des mdicaments
+ Matriel:
a. Table chauffante et bien claire. b. Chronomtre.
c. Plateau d'aspiration:
- Sondes d'aspiration adaptes (trachal et gastrique) - Masque facial adapt (0, 1 ou mieux, l'embout n-n.)
d. Matriel d'intubation:
- Laryngoscope (avec lampe et pile en marche) avec des lames droites dites lames de Gudel.
- Sonde d'intubation adapte. - Srum physiologique (rinage des sondes.)
e. Plateau pour cathtrisme ombilical:
- Cathter ombilical. - Pinces + seringues.
- Robinet 3 voies. - Champ trou strile.
- Fil de soie triple 8. - Srum physiologique (rinage des sondes.)
f. Radio mobile. g. Appareil de dosage des gaz du sang.
+ Mdicaments:
1) Srum glucos 10% (Amp de 10 ml), 3 ml/kg/hr 2) Srum bicarbonat 42 (Amp de 10 cc)
3) Solut de remplissage, type
a- Plasmagel, 10 15 ml/kg en IV. b- Albumine.
4) Antimorphinique ou antidote, type Nacran
(Amp de 1 ml = 0.04 mg, 0.01 ml/kg en IV ou IM.

5) stimulant,
a. Isoprnaline : Isuprel
(Amp, 1 ml = 200 g)
b. Dopamine, 5 g/kg/mn
6) Sympathomimtique ( et stimulant), type Adrnaline, 1 ml = 250 g, dilu dans 9 ml de srum physiologique,
30 g/kg en intra-trachale ou 10 g/kg en IV.
7) Digitalique, type Digoxine. 8) Diurtique, type Furosmide: Lasilix
.
9) Hypo-insulinmiant, type Glucagon (Amp de 2.5 ml = 1 mg)
10) Anxiolytique, type Diazpam: Valium
, 0.5 1 mg/kg/mn
11) Prostaglandines. 12) Vitamine K, 1 mg/kg en IM ou IV.
13) Antibiotiques. 14) Collyre.
15) Lime pour casser les ampoules.
Techniques
O Prvention de l'infection, par lavage systmatique des mains (savon) et utilisation d'un matriel strile. et
O Lutter contre l'hypothermie, par essuyage immdiat et recouvrement de l'enfant par un champs strile. et
O Assurer la libert des voies ariennes
O Positionnement du n-n en dcubitus dorsal, tte en position naturelle ou en lgre extension. puis
O Dsobstruction nasale 1 cm et, buccale 5 cm. et
C Indication: En cas de liquide amniotique mconial
O Aspiration trachale sous control du laryngoscope.
O Assurer une ventilation efficace
C Indications: En cas d'apne, de gasp ou de bradycardie < 100 btm/mn.
O Stimulation, puis
O Ventilation assiste au ballon sur masque ou par bouche bouche/nez, 30 60 insufflations/mn, avec
O Surveillance de l'expansion thoracique et les signes vitaux, sinon
C Indications: En cas d'chec de la ventilation au ballon.
O Hyperventilation en O
2
pur, avant l'intubation, puis
O Intubation
1 Introduction de la sonde d'intubation par les narines sur une longueur de 7.5 (prmatur) 10 cm (n-n terme), puis
2 Introduction de la lame du laryngoscope horizontalement, puis
3 Refoulement de la langue (en haut gauche) pour visualiser l'extrmit de la sonde (avec en haut et en avant l'piglotte.)
4 Charger l'piglotte pour visualiser l'orifice trachal.
6 Introduire la pince de Magill par voie buccale pour saisir l'extrmit de la sonde et l'introduire dans la trache.
7 Fixer la sonde sur la lvre suprieur
O Stimulation, puis
O Ventilation sur tube
O Assurer une circulation efficace
C Indications: En cas d'arrt cardiaque ou de bradycardie extrme (< 60 btm/mn) malgr une ventilation correcte de 30 sec
O Massage cardiaque externe
1 Superposition des 2 pouces sur le infrieur du sternum, doigts croiss en arrire de la colonne vertbrale. puis
2 Compressions thoraciques, couples la ventilation, avec une frquence de 90/30/mn (3/1), avec
3 Evaluation de l'efficacit par la reprise des pouls priphriques et la recoloration des extrmits.
O Assurer un quilibre hmodynamique satisfaisant
O Cathtrisme de la veine ombilical
1 Nettoyage de la rgion ombilicale.
2 Pose d'un champ trou et strile sur le cordon.
3 Confection d'une bourse la priphrie du cordon.
4 Section du cordon 10 cm de son implantation.
5 Reprage de la veine ombilicale, large, flasque et mdiane entre les 2 artres ombilicales plus petites.
6 Introduction du cathter dans la veine (charger le cathter pour voir affluer le sang.)
7 Injection des diffrents mdicaments.

V- CONDUITE A TENIR :
BASE DE RANIMATION
O Essuyage et Schage du n-n.
O Rchauffement par recouvrement du n-n par un champ strile.
O Positionnement en dcubitus dorsal, tte en lgre extension.
O Aspiration buccale, nasale et gastrique.
O Stimulation.
O Oxygnation
1 Ventilation par ballon sur masque. sinon
2 Intubation, puis 3 Ventilation sur tube avec 3 Adrnaline, en intra-trachale, 30 g/kg.
O Massage cardiaque externe, coupl la ventilation.
O Cathtrisme de la veine ombilicale
O Srum bicarbonat 42, 3 5 ml/kg pendant 5 mn en perfusion la seringue lectrique.
G Adrnaline, 10 g/kg en IV.
SITUATIONS D'URGENCE
A- L'TAT DE MORT APPARENTE: C'est un arrt cardiaque ou une bradycardie extrme (< 80 btm/mn)
O Reconnatre l'tat de mort apparente, associant
1- Inertie de l'enfant avec absence de cries et de respiration. 2- Coloration associant pleur et cyanose.
3- Bradycardie < 80 btm/mn 4- Apgar < 3
O Traitement
O Dsobstruction nasopharynge. puis
O Ventilation au masque sauf contre-indications (hernie diaphragmatique, inhalation mconiale) et
O Massage cardiaque externe.
C Si l'arrt cardiaque persiste plus de 3 mn,
O Intubation puis
O Ventilation assiste, avec
O Adrnaline, en intra-trachale et
O Massage cardiaque externe.
C Indication: En cas de notion de prise maternelle de morphiniques pendant le travail
O Injection de Nacran, 0.01 ml/kg en IM ou IV
C Si l'arrt cardiaque persiste plus de 5 mn
O Cathtrisme ombilical, puis
O Rinjection d'Adrnaline en IV, 10 g/kg , avec
O Perfusion de Bicarbonate (alcalinisation), 3 5 ml/kg pendant 5 mn, en perfusion la seringue lectrique et
O Perfusion de srum glucos et surtout
O Rechercher une pathologie sous-jacente
1) Pneumothorax 2) Hernie diaphragmatique. 3) Anmie aigu. 4) Hypoglycmie.
O En cas de non-rcupration au bout de 20 mn ou de polymalformations, la ranimation est arrte.
B- L'INHALATION DE LIQUIDE MCONIAL: C'est la consquence d'une souffrance ftale aigu associant l'mission de
mconium dans le liquide amniotique et la survenue prcoce des mouvements respiratoires avant ou pendant l'expulsion.
O Reconnatre l'inhalation mconiale, associant
1- Liquide amniotique pais et brun "en pure de pois". 2- Absence de respiration et de cries.
O Conduite tenir
C Pendant l'expulsion,
O Aspiration nasale et bucco-pharynge, ds que la tte apparat la vulve. avec
O Compression thoracique continue,
C Aprs la sortie,
O Aspiration directe et rapide du n-n, sous laryngoscope (ventilation au masque formellement contre-indique.)
C Si l'aspiration directe est productive
O Intubation (formellement contre-indique en cas d'aspiration non-productive.) avec
O Aspiration trachale
O Ventilation l'O
2
pur, 60/mn si ncessaire, avec
O Toilette tracho-bronchique, par des lavages au srum physiologique et
O Kinsithrapie respiratoire.
SITUATIONS PARTICULIRES
C- HERNIE DIAPHRAGMATIQUE: C'est une dtresse respiratoire
O Reconnatre une hernie diaphragmatique, associant
1- Cyanose.
2- Dviation des bruits cardiaques droite (car dans 90% des cas, la hernie fuit gauche.)
3- Abolition des MV gauche. 4- Prsence de bruits hydro-ariques gauche.
5- Abdomen vide.
O Conduite tenir
O Intubation.
O Ventilation l'O
2
pur basse pression (ventilation au masque formellement contre-indique.)
O Sondage gastrique avec aspiration.
O Mise en position proclive (latrale) du cot de la hernie. O Transfert en chirurgie.
D- PNEUMOTHORAX:
O Reconnatre un pneumothorax, associant
1- Silence auscultatoire d'un hmithorax. 2- Distension d'un hmithorax.
3- Refoulement des bruits cardiaques vers le cot oppos. 4- Abdomen ballonn.
O Evaluer la gravit du pneumothorax (suffoquant)
O Positionnement en dcubitus dorsal.
O Ponction pleurale l'aiguille, utilisant
1 Utiliser une picrnienne 7/10, monte sur une seringue de 20cc via un robinet 3 voies.
2 Piquer la ligne mamelonnaire, au niveau du 2
e
EIC.
E- ATRSIE DES CHOANES :
O Reconnatre l'astrsie des choanes, devant l'impossibilit de passage de la sonde nasale.
O Conduite tenir
O Aspiration. O Intubation.
O Ventilation sur tube (ventilation au masque contre-indique.)
O Cathtrisme ombilical (voie veineuse.)
O Transfert en chirurgie. O Position orthostatique. O Sondage et aspiration dans le cul-de sac.
F- TRANSPOSITION DES GROS VAISSEAUX:
O Conduite tenir
O Cathtrisme ombilical puis O Perfusion de Prostaglandines, 0.1 g/kg en IV.
C En cas d'hypoxmie rfractaire avec dfaillance cardiaque
O Perfusion de Lasilix
3 mg/kg en IV. O Perfusion de Digoxine, 15 g/kg en IV.

G- CHOC INFECTIEUX:
O Reconnatre le choc infectieux
1- Notion d'infection maternelle. 2- Extrmits froides avec marbrures et TRC > 3sec.
O Conduite tenir
O Cathtrisme ombilical
O Remplissage vasculaire, par des soluts macromolculaire, type Albumine , 10 20ml/kg pendant 20 mn avec
O Perfusion de Dopamine, la pompe (seringue lectrique), 5 g/kg/mn
H- CHOC HYPOVOLMIQUE (HMORRAGIQUE):
O Reconnatre le choc hmorragique, associant
1- Pleur. 2- Collapsus.
3- Pouls filant. 4- TA effondre.
O Conduite tenir
O Remplissage vasculaire par
1 Sang frais ou 2 Culot globulaire O
()
.
I- TAT DE CHOC:
O Reconnatre l'tat de choc, devant
1- Notion de prise maternelle de bloquants.
2- Bradycardie. 3- Hypoglycmie.
O Conduite tenir
O Perfusion d'Isuprel
, 0.1 ml/kg et O Injection de Glucagon, 0.3 mg/kg en IM ou IV.

VI- CONCLUSION :
Tout n-n ayant subit une dtresse vitale doit tre surveill
A court terme du fait du risque de convulsion.
A long terme du fait du risque de squelles neurologiques gravissimes.
Gyncologie 31

LE PRMATUR ET L'HYPOTROPHE

LE PRMATUR
I- DFINITION :
Le prmatur dfinit un n-n n avant 37 smn de gestation rvolue, quelque soit son poids.
Le prmatur est un n-n trs fragile du faite de l'immaturit des grandes fonctions physiologiques.
La prmaturit constitue la 1
e
cause de mortalit nonatale prcoce (entre J0 et J7.)

II- TIOLOGIES ET FACTEURS TIOLOGIQUES :
A- Causes maternelles:
Anomalies utro-placentaires:
1) Bance cervico-isthmique. 2) Malformations utrines.
3) Placenta prvia. 4) Hydramnios.
Infections:
5) Infections urognitales. 6) Infections gnralises.
Affections maternelles:
7) Diabte. 8) HTA.
9) Toxmie gravidique. 10) Iso-immunisation fto-maternelle.
Facteurs socioconomiques:
11) Multiparit. 12) Age maternel extrme (< 18 ans et > 40 ans).
13) Mauvaises conditions de travail (transport pnible, position debout prolonge, surmenage.)
Ces facteurs sont si importants que Popiernik mis au point un "Coefficient de Risque d'Accouchement Prmatur" "CRAP" qui
permet au cours de la G de dpister le RAP et surtout d'instaurer les mesures ncessaires pour l'viter
B- Causes ftales:
14) Aberrations chromosomiques. 15) Malformations congnitales.
C- Prmaturit par dcision mdicale ou prmaturit consentie: Il s'agit d'un enfant pour lequel le risque de poursuite de
la G est plus important que celui du dclenchement d'un accouchement prmatur (HTA svre, diabte, iso-immunisation, placenta
prvia, souffrance ftale aigu.)
D- Prmaturit de cause inconnue ( des cas.)

III- PRSENTATION DU PRMATUR :
La maturation morphologique se caractrise par
1- Une macrocphalie relative (volume de la tte plus important que celui du reste du corps.)
2- Une peau fine, transparente et de consistance glatineuse.
3- Des dme des extrmits, frquents.
4- Un lanugo important (recouvrant les paules et le dos.)
5- Le cartilage des pavillons des oreilles s'amliore au fur et mesure de l'avance vers la terme.
6- La plante des pieds est lisse avant 35 SA, le pied occupe les antrieurs de la plante 37 SA puis recouvre toute la
plante au terme.
7- Le nodule mamelonnaire est inexistant, il se dveloppe et mesure 3 mm 37 SA pour atteindre 7 mm au terme.
8- Les testicules, chez le petit garon, ne se trouve dans les bourses qu'au terme.
9- Les grandes lvres, chez la petite fille, ne recouvrent pas les petites, induisant une hypertrophie relative du clitoris.
La maturation neurologique, chez le grand prmatur, se caractrisent par
10- Une hypotonie gnralise, le tonus se renforce dans le sens caudo-cphalique au fur et mesure de l'avance vers le
terme pour atteindre l'hypertonie gnralise 41 SA.
11- Les rflexes apparaissent dans le sens cphalo-caudale et l'existence du 3
e
temps de l'allongement crois (adduction)
signifie l'arrive terme.
L'tude de ces signes de maturation morphologiques et neurologiques avec la connaissance de la DDR (souvent imprcise) et
quelques fois la connaissance de la LCC permet d'affirmer la prmaturit et de confirmer la bonne croissance intra-utrine en
comparant les paramtres du prmatur avec les courbes de rfrences bases sur l'age gestationnel.

IV- COMPLICATIONS CONDUITE A TENIR :
L'hypothermie, en relation avec l'immaturit du centre de thermorgulation, l'absence de panicule adipeux, l'absence de
frissonnement, l'insuffisance des rserves en glycogne et la dperdition thermique accrue, lie au grand volume de la tte.
Complications: L'hypothermie < 25 est grave et responsable d'hypoglycmie, d'HTAP et surtout d'hmorragies pri et intra-
ventriculaire.
Conduite tenir: Le risque d'hypothermie impose le maintient du prmatur dans une zone de neutralit thermique (o les
besoins mtaboliques sont les plus faibles) et donc dans une couveuse ou un incubateur dont la temprature est rgle pour
obtenir une temprature rectale idale de 36.5.

L'infection, le prmatur est un n-n haut risque d'infection car d'une part, les infections maternelles induisent une
prmaturit et d'autre part, le prmatur prsente une dficience immunitaire avec absence du pouvoir de phagocytose, carence
en lymphocytes, carence en facteur C
3
du complment et en IgA et IgM. Ceci explique que les infections soient trs frquentes
et trs graves.
Toute anomalie chez un prmatur doit faire suspecter de prime abord une infection.
Conduite tenir: Le risque d'infection impose l'asepsie rigoureuse qui repose essentiellement sur le lavage des mains au
savon, l'utilisation d'un matriel strile usage unique, l'isolement des prmaturs sains et malades et la recherche
systmatique des infections. Le maintient de l'allaitement maternel est primordial car riche une Ig (colostrum.) Il faut
savoir que le prmatur ne possde que des IgG que la mre lui positivement transmis travers le placenta.

L'asphyxie, due
1 La maladie des membranes hyalines, C'est une dtresse respiratoire grave par dficit en surfactant (substance scrte
par les pneumocytes pour empcher le collapsus alvolaire en fin de respiration) chez le prmatur < 35 SA. Cette absence induit une
hypoventilation alvolaire avec hypoxie, hypercapnie et acidose. La radiographie est trs caractristique en montrant un aspect
de granite dans les 2 champs pulmonaires.
Prvention: La meilleur prvention est l'administration de corticodes la mre devant toute MAP.
Conduite tenir: L'asphyxie impose l'Oxygnothrapie en pression (+) en continue avec tous ses risques pour les yeux et les
poumons. Et l'Injection de surfactant synthtique par voie intra-trachale ds la naissance.
2 L'apne, C'est une pose respiratoire > 20 sec due l'immaturit du centre respiratoire, c'est un signe souvent isol, sans
signes cardiaques, il s'agit d'une apne idiopathique du prmatur, elle survient avant la 35
e
SA, souvent dclenche ou
exagre par l'hypothermie, l'hypoglycmie, l'acidose et surtout le reflux gastro-sophagien "RGO".
Complications: L'apne est trs dangereuse car responsable de complications neurologiques redoutables.
Conduite tenir: L'apne impose la Stimulation du n-n soit directement par la mobilisation, soit en utilisant des
mdicaments stimulant le centre respiratoire, dits Mthyl-xanthine, type Cafine avec dose d'attaque 5 mg/kg (moins toxique)
ou Thophylline avec dose d'attaque 6 mg/kg chaque 12hrs jusqu' 35 SA puis relais par dose d'entretient 3 mg/kg.

Problmes neurologiques: 2 types
1 L'hmorragie pri et intra-venrticulaire, responsable d'hydrocphalie.
2 La leucomalacie pri-ventriculaire, par ncrose et ischmie de la substance blanche pri-ventriculaire due la fragilit
des capillaires.
Complications: Les squelles sont graves, domines par l'infirmit motrice crbrale.
Dpistage: Immdiat des ces lsions par chographie trans-fontanellaire.
Conduite tenir: Arrt de la ranimation dans les formes gravissimes.

Problmes hpatiques:
1 L'ictre, touche 90% des prmaturs. C'est un ictre bilirubine libre due l'immaturit hpatique avec retard de la mise
en route de la glycuro-conjugaison, hypoalbuminmie, tendance l'hypothermie et l'hypoglycmie.
Complications: L'ictre est souvent grave, responsable d'encphalopathie.
Conduite tenir: L'ictre impose un traitement immdiat par Les inducteurs enzymatiques et La photothrapie.
L'exsanguino-transfusion est souvent ncessaire.
2 L'hypoprothrombinmie, due un retard de la synthse du complexe prothrombinique par hypovitaminose K.
Prvention: repose sur l'administration systmatique de vitamine K dans la 1
e
hr de la vie, 1 mg/kg en IM. Si l'allaitement
maternel est exclusif, la vitamine K est donne par voie orale 5 mg.

Problmes hmatologiques, trs frquents
1 Anmie prcoce, due un retard de la mise en route de l'hmatopose, elle persiste les 6 1
es
smn (1 mois et )
Conduite tenir: L'anmie est dtecte systmatiquement par FNS avec Transfusion de culots globulaires si ncessaire.
2 Anmie tardive, d'origine centrale en raison de la faible rserv en fer et en folates qui se forme au cours du dernier
trimestre de la G.
Prvention impose l'administration systmatique de fer 2 mg/kg/jr et de vitamine E 10 20 mg/jr pendant 3 mois.

Problmes digestifs, domins par
1 L'entrocolite ulcro-hmorragique, touchant 1 3% des prmaturs. C'est une complication grave par ncrose
ischmique de la paroi intestinale responsable d'un tableau pritonal avec rectorragies et pneumothorax radiologique. Due
l'hypoxie, l'hypothermie et la pullulation bactrienne.
Conduite tenir: L'entrocolite UH impose l'arrt de l'alimentation et l'instauration d'une antibiothrapie large spectre.
La chirurgie est indique en cas de pritonite.
2 Le reflux gastro-sophagien trait par mise du prmatur en position demi-assise.

Problmes hmodynamiques, il existe chez le prmatur une persistance du canal artriel "PCA" en raison d'un retard
de fermeture, souvent favoris par l'existence d'une pathologie respiratoire.
Conduite tenir: la restriction hydrique, l'utilisation d'Indomtacine qui induit la fermeture du canal.
Complications: Lorsque le prmatur est en hypothermie, en acidose, en hypoxie les rsistance artrielles pulmonaires
augmentent produisant un retour la circulation ftale.

Problmes mtaboliques, surtout
1 L'hypoglycmie, le prmatur est un n-n haut risque d'hypoglycmie due un excs de dpense, aux faibles rserves
et l'immaturit de noglucogense. L'hypoglycmie est rarement importante et lorsqu'elle se manifeste, les signes ne sont
pas pathognomonique. Elle est essentiellement de dcouverte biologique et l'hypoglycmie se dfinie par
un taux de glucose < 0.20 g/l
Dpistage: Vu la gravit de l'hypoglycmie, surtout neurologique, il faut la rechercher systmatiquement chez tous les
prmaturs en pratiquant pendant les 3 1
ers
jrs de la vie 4 Dextrostix et 1 glycmie par jour.
Prvention: En assurant la chaleur, l'alimentation prcoce ds la 2
e
hr de vie, continue sans jeune nocturne et enrichie en sucre
1 2 g/100 de lactose ou de maltose.
1 L'hypocalcmie, dfinie par un taux de Ca < 80 mg/l, touche 90% des prmaturs induisant une hyperexcitabilit avec
trmulations, hypertonie voir convulsions.
Prvention, essentiellement par apport prcoce de Ca 0.3 g/kg/jr et de vitamine D 1500 UI/jr.
Conduite tenir: En cas d'hypocalcmie vraie, traitement par perfusion.

V- ALIMENTATION DU PRMATUR :
Le lait maternel est le meilleur lait car strile, riche en Ig et adapt tous les besoins. Le lait maternis est accept.
La voie d'allaitement est
La succion si le poids > 2 kg ou Le gavage continu ou discontinu si le poids < 2 kg La voie parentrale.
Posologie
De J0 J4: 50 cc d'eau + 1 mesure de lait. De J5 J10: 40 cc d'eau (1 mesure pour 40.) AprsJ10: 30 cc.
Quantit:
J0: 10cc. Selon le poids. Si > 2kg 8 repas. Si 1.5 2 kg 10 repas. Si < 1.5 kg 12 repas.
J1: de 5cc. J2: de 10cc. J3: de 15 cc.
J4: Calculer une ration globale de 200 cc/kg/jr (si poids = 2 kg 200 x 2 = 400 cc/jr, 400 / 40 = 10)

L'HYPOTROPHE LE RETARD DE CROISSANCE INTRA-UTRINE
I- DFINITION :
L'hypotrophie est dfinie par 3 paramtres, l'age gestationnel, le poids, la taille et le primtre crnien.
L'hypotrophie dfinie donc tout n-n avec un poids et/ou une taille infrieure la normale pour l'age gestationnel.
Un n-n terme prsente un retard de croissance intra-utrine "RCIU" si le poids de naissance < 2.500 kg.
Un prmatur prsente un RCIU si le poids de naissance < 10
e
percentile des courbe de Lubchenko et < 3
e
percentile de la
courbe de Leroy et Lefort (courbes de rfrences pour l'age gestationnel.)
L'hypotrophie dysharmonieuse dfinie un hypotrophe dont seulement le poids est diminu (RCIU surtout au 3
e
trimestre.)
L'hypotrophie dysharmonieuse dfinie un hypotrophe dont les 3 paramtres sont touchs (RCIU au 1
er
trimestre.)

II- TIOLOGIES :
A- L'hypotrophie dysharmonieuse ou de type II: Ftus normal avec anomalies de nutrition et de transport.
Anomalies placentaires:
1) HTA. 2) Toxmie gravidique.
3) Grossesse gmellaire.
4) Placenta prvia. 5) Hmatome rtro-placentaire.
Anomalies du cordon:
1) Circulaire du cordon. 2) Nud du cordon.
Causes gnrales:
1) Malnutrition. 2) Anmie.
3) Cardiopathies. 4) Sjour en haute altitude.
B- L'hypotrophie harmonieuse ou de type I: Nutrition et le transport normaux avec dfaut d'utilisation ftale.
1) Aberrations chromosomiques. 2) Malformations congnitales.
3) Infections ftales graves (virale et parasitaires.)
L'hypotrophie harmonieuse est plus grave car c'est au 1
er
trimestre de la G que s'effectue la multiplication cellulaire. Toute
anomalie de cette multiplication tant irrparable.

III- PRSENTATION DE L'HYPOTROPHE :
Aspect de l'hypotrophie dysharmonieuse
1- Une macrocphalie relative.
2- Un aspect longiligne.
3- Une absence de panicule adipeux avec
4- Une peau fripe, sche avec desquamation souvent importante.
5- Des yeux grand-ouverts.
6- Une maturation crbrale avance (car la cause dbute aprs 36 SA.)
Aspect de l'hypotrophie harmonieuse
Les 3 paramtres sont diminus (poids, taille et primtres.) et l'hypotrophe ressemble un prmatur sans en avoir les
problmes (car la cause dbute avant 34 SA.)

IV- COMPLICATIONS CONDUITE A TENIR :
La souffrance ftale aigu ou chronique,
Causes: En relation directe avec la cause de l'hypotrophie. Elle se traduit par une modification du RCF in-utero avec
mission mconiale in-utero. Les mcanismes de compensation favorisent l'irrigation des organes nobles (cerveau, cur)
entranant une avance de la maturation crbrale. Cette maturation crbrale, responsable des mouvements respiratoires
prcoces, et l'mission mconiale induisent une dtresse respiratoire.
La dtresse respiratoire,.
Causes: Due l'inhalation du liquide mconial. Ce liquide pntre la trache et les bronches induisant une dtresse
respiratoire grave
La conduite tenir, ds la constatation d'un liquide amniotique mconial,
Aspiration tte la vulve,
Compression thoracique pour empcher le n-n de respirer.
Aspirer sous control laryngoscopique la sortie et
Contre-indication formelle de la ventilation au masque.
La polyglobulie, frquente,
Causes: Secondaire l'hypoxie chronique que subit le ftus.
Conduite tenir: Elle est systmatiquement recherche par
Hmatocrite.
Saignes, si hmatocrite > 65%, de 10 20 ml/kg par une veine priphrique en une demi-heure puis
Perfusion de plasma au de la quantit soustraite.
Les problmes mtaboliques, domines par l'hypoglycmie et l'hypocalcmie.
Gyncologie 32

LES AMNORRHES

I- DFINITION :
L'amnorrhe dfinit l'absence ou la cessation des rgles. Il en existe 2 types
L'amnorrhe primaire, dfinie par l'absence d'apparition des rgles la pubert.
L'amnorrhe secondaire, dfinie par l'absence de rgles pendant plus de 3 mois.

II- PHYSIOPATHOLOGIE :
Phase prolifrative
Hypothalamus = GnRH = Hypophyse = LH, FSH =Ovaire = Endomtre = Phase scrtoire
^ Menstruation ou fcondation et nidation
De plus de la GnRH, il y a scrtion de CRH (corticotrophine RH) agissant sur les surrnales = Andrognes.

III- EXPLORATION :
Amnorrhe primaire
L'interrogatoire: Prcise
1- L'histoire familiale (mnarche de la mre et des surs, environnement familial.)
2- Les maladies gntiques connues. 3- L'age du dveloppement pubertaire.
4- Les antcdents pathologiques (insuffisance rnale et/ou hpatique.)
5- Les traitement antrieurs et en cours.
L'examen physique: Apprcie
1- Le stade de dveloppement pubertaire (taille, poids, etc.)
2- L'examen gyncologique. 3- L'examen gnral.
Les examen complmentaires:
1. L'chographie pelvienne: Apprcie
1) Prsence et taille de l'utrus. 2) Epaisseur de l'endomtre.
3) Prsence du col. 4) Prsence du vagin.
2. La radiographie du squelette: Apprcie les malformations, surtout du poignet gauche (os ssamode.)
3. Les dosages hormonaux (FSH, LH et prolactine.)
Diagnostic tiologique:
O Retard pubertaire simple.
O Autres diagnostics: A partir de 18 ans, ncessitant des explorations spcifiques.
Amnorrhe secondaire
Toute amnorrhe secondaire est une grossesse jusqu' preuve du contraire
L'interrogatoire: Prcise
1- Les antcdents obsttricaux. 2- Les antcdents gyncologiques.
3- Les antcdents endocriniens.
4- Les traitement antrieurs ou en cours. 5- Le type de contraception.
L'examen physique: Prcise
1- La taille et le poids, toute chute pondrale expose une amnorrhe.
2- L'examen gyncologique: Recherche les signes d'imprgnation strognique et apprcie la permabilit du col.
3- L'examen gnral.
Les examen complmentaires:
1. Echographie pelvienne. 2. Dosages hormonaux. 3. Hystroscopie.
Diagnostic tiologique:
O Carence iatrogne.
O Autres diagnostics, ncessitant une exploration spcifique:
1) Hyperandrognie > 1.5 ng/ml = Tumeur d'origine ovarienne ou surrnalienne.
2) Hyperandrognie par dficit en 21B hydroxylase ou d'origine rnale par dficit en 3B dshydrognase ou en 3.11
hydroxylase.

IV- DIAGNOSTIC TIOLOGIQUE :
A- LES AMNORRHES PRIMAIRES:
1- Avec dveloppement normal des caractres sexuels secondaires et gnotype fminin normal (46xx):
Dveloppement normal des la pilosit et des seins, gnotype et phnotype normaux. Les signes cliniques sont alors
priodiques et cycliques.
O Obstacle mcanique gnant l'extriorisation des rgles: Traitement chirurgical.
1) Imperforation hymnale: Avec stagnation du sang, l'origine d'hmatocolpos (vagin), hmatomtrie (utrus) ou
hmatosalpinx (trompes) avec risque d'endomtriose.
2) Diaphragme vaginal (micro-perfor ou non.)
O Anomalie du dveloppement embryonnaire mullerien: Traitement chirurgical, rtablir la continuit assurer l'vacuation
1) Syndrome de Rokitanski-Kuster-Hauser: Les 2 canaux de Muller fusionnent normalement de bas en haut. Dans ce
cas, la fusion est basse avec absence de formation en haut donnant le infrieur du vagin avec agnsie utro-vaginale.
L'absence des ovaires est incompatible avec la vie.
2) Aplasie vaginale avec utrus fonctionnel.
O Synchies utrines: Par accolement des 2 parois utrines (tuberculose.), Traitement par hystroscopie.
O Mutation inactivatrice du gne du rcepteur de la LH.
O Tumeur hypothalamique ou supra-hypothalamique.
2- Avec dveloppement anormal ou absent des caractres sexuels secondaires: Le dosage de la FSH et LH rvle
O Hypogonadisme hypergonadotrope acquis: Avec FSH et LH leves et absence de rponse de l'ovaire.
O Hypogonadisme hypergonadotrope congnital:
1) Syndrome de Turner. 2) Dysgnsie gonadique.
O Pseudo-hermaphrodisme fminin: Ovaires + phnotype masculin, congnital ou acquis (amnorrhe secondaire.)
O Pseudo-hermaphrodisme masculin ou syndrome de Morris ou testicule fminisant: Par insensibilit priphrique
aux andrognes. Les gonades sont des testicules mais de phnotype fminin (46xy) le taux d'androgne est trs lev. Le
traitement se fait vers 16 18 ans par rsection de ces gonades. IL n'y a pas de risque de dgnrescence.
B- LES AMNORRHES SECONDAIRES:
1- D'origine cervicale:
O Stnose cicatricielle (II
aire
une lectrocoagulation ou une chirurgie.)
O Synchie cervicale. (II
aire
un traumatisme ou une tuberculose.)
2- D'origine utrine: Se traduit d'abord par une hypomnorrhe puis, en cas d'chec au traitement par une amnorrhe
O Synchie utrine (tuberculeuse ou traumatique.)
O Curetage abrasif.
O Causes pharmacologiques (Anxiolytiques, Chimio et radiothrapie.)
3- D'origine ovarienne:
O Mnopause prcoce ou insuffisance ovarienne prmature.
O Syndrome des ovaires polykystiques "SOPK" ou syndrome de Stein-Leventhal: Associe amnorrhe secondaire
avec obsit, vergetures, strilit et anovulation.
O Androblastome (tumeur ovarienne virilisante.)
4- D'origine supra-ovarienne hypophysaire:
O Adnome prolactine (Hyperprolactinmie.) O Craniopharyngiome.
O Causes pharmacologiques (Chimio, radiothrapie, antidpresseurs, Tricycliques, Anxiolytiques, Cimtidine, etc.)
5- D'origine supra-ovarienne hypothalamique et pro-hypothalamique:
O Anorexie mentale. O Athlte de haut niveau. O Stress.
O Amnorrhe post-pilule (rtro-control.) O Relation Lptine et amnorrhe.

V- TRAITEMENT :
C En cas de mnopause prcoce:
O Dosage des FSH, LH et prolactine = Elev.
O Test au progestatif:
1 Si endomtre prpar pour les strognes = Rgles.
2 Sinon, mnopause = Pas de rgles.
3 Si test ngatif 3 reprises = Mnopause prcoce.
O Traitement hormonal substitutif.
C En cas d'exercice intense:
O Rduction de l'exercice.
C En cas de synchie utrine
O Rsection sous hystroscopie.
C En cas d'anomalie congnitale du vagin
O Chirurgie: novagin.
C En cas d'hyperprolactinmie
O Traitement tiologique par arrt des mdicaments (cause pharmacologique) ou rsection de la tumeur (cause tumorale.)
Gyncologie 33

LES PROLAPSUS GNITAUX

I- DFINITION :
Le prolapsus gnital est l'issue anormale des viscres pelviens au niveau de l'orifice vulvo-vaginal.

II- TIOLOGIES :
1. Les anomalies pelviennes congnitales, expliquant le prolapsus chez la vierge ou la nullipare. Il s'agit de
1) Anomalies de la morphologie du cadre osseux.
2) Anomalies de la densit des lments fibro-lastiques.
3) Anomalies de la trophicit de la musculature.
2. Les Anomalies pelviennes acquises, reprsents par
Les squelles gynco-obsttricales. De type
1) Accouchement traumatique. 2) Traumatisme ligamentaire par forceps.
3) Traumatisme vsico-vaginal. 4) Traumatisme prinal.
5) Intervention d'hystrectomie pour fibrome.
Les troubles hormonaux avec atrophie des tissus hormono-dpendants aprs la mnopause.
3. Les facteurs d'hyperpression abdominale, notamment
1) Toux chronique. 2) Constipation chronique.
3) Obsit.

Le diagnostic de prolapsus gnital est purement clinique.
A- DIAGNOSTIC CLINIQIUE:
Interrogatoire, prcise
Motifs de consultation, de type
1- Sensation de pesanteur pelvienne. 2- Sensation de boule intra-vaginale.
3- Troubles sexuels de type dyspareunie.
4- Troubles rectaux et urinaires (incontinence urinaire l'effort ou lors de l'augmentation de la pression abdominale, etc.)
Contexte gnral: Prcise
1- L'age actuel. 2- L'age de la mnopause.
3- La qualit des grossesses et accouchements antrieurs. 4- Les interventions gyncologiques antrieures.
5- Le dsir de contraception. 6- Le dsir du maintient d'une vie sexuelle.
Examen physique,
L'inspection vulvaire peut montrer
1- un prolapsus entirement extrioris avec
2- Orifice vulvaire bant et 3- Distance ano-vulvaire rtrcie.
L'examen au spculum dmontable permet d'apprcier
4- Le colpocle (vagin) postrieur, grce la manuvre de la valve antrieure.
5- Le colpocle antrieur, grce la manuvre de la valve postrieure.
L'examen au spculum entier avec ablation lente du spculum ouvert permet d'apprcier
6- L'hystrocle (utrus) et 7- La trachlocle (col.)
Il faut distinguer galement
8- La cystocle (vessie), 9- La rectocle (rectum) et 10- L'lytrocle (cul-de-sac de Douglas.)
Les manuvres de Bonney et de Bethoux recherchent
11- Une incontinence urinaire d'effort, mme en l'absence de cette notion l'interrogatoire car elle peut tre cache par
les lments du prolapsus.
Le TR apprcie l'tat de la cloison recto-vaginale et recherche
12- La rectocle

IV- TRAITEMENT :
Traitement mdical prventif
Correction des facteurs de risque, tel la toux, la constipation et l'obsit.
Correction de la trophicit vaginale par les strognes.
Traitement chirurgical curatif
Chirurgie par voie basse, la plus utilise, ou
Chirurgie par voie haute, ou Chirurgie par voie combine.

Gyncologie 35

LA TUBERCULOSE GNITALE

I- INTRODUCTION :
La localisation du BK dans l'appareil gnital fminin n'est jamais primitive, le germe y arrive par voie sanguine partir d'une
localisation pleurale ou pulmonaire latente.
La forme habituelle est latente et voque dans un bilan de strilit.
Les formes classiques avec lsions majeures sont rares avec exceptionnellement des localisations basses cervico-vaginales et
vulvaires se traduisant par des ulcrations vocatrices d'un cancer.

II- FORMES CLASSIQUES MACRO-LSIONNELLES :
LA TUBERCULOSE SALPINGO-PRITONALE ASCITIQUE "TSPA": C'est une atteinte miliaire avec des granulations
tuberculeuses rgionales de la taille d'un grain de mil, dissmines sur les trompes, les pavillons et le pritoine. La gurison est
possible mais au prix d'une sclrose et d'une rigidit des trompes avec strilit tubaire dfinitive.
Le dbut est progressif avec
1- Amnorrhes prcoces. 2- Diarrhes. 3- Fivre.
La phase d'tat se traduit par
4- Abdomen distendu.
5- Liquide de ponction jaune-citrin (ascite.)
6- TV rvle des annexes hypertrophies et douloureuses.
La clioscopie permet une valuation exacte de l'atteinte gnitale aprs vacuation de l'ascite.
Le pronostic de fertilit est bon car les ovaires et l'endomtre sont intacts (PMA)
LA SALPINGITE FIBRO-CASEUSE "SFC": C'est une tuberculose salpingienne bilatrale avec pelvi-pritonite caseuse et
endomtrite tuberculeuse quasi-constante. Le diagnostic tiologique se fait par la mise en vidence au niveau de l'endomtre
du BK ou de follicules giganto-pithliodes de Kster.
Le pronostic de fertilit est engag car il y a formation de synchies utrines (accolement des parois.) Au niveau de l'endomtre,
la cicatrisation aboutit des synchies endomtriales. Et au niveau des trompes, l'volution aboutit un pyosalpinx adhrant
aux organes du voisinage et pouvant fistuliser.
La forme habituelle se traduit par
1- Douleurs type de pesanteur.
2- Asthnie. 3- Fbricule.
4- Amnorrhes.
5- TV rvle des masses annexieles mal-limites et de volume variable (pyosalpinx)
Les formes aigus sont exceptionnelles, observes souvent dans le post-partum.
Les formes torpides se traduisent par d'normes masses annexieles sans signes fonctionnelles.
L'abcs froid uni ou bilatral ncessite une IDR, VS, culture du sang des rgles et une clioscopie.

III- FORMES CAMOUFLES :
LA FORME HMORRAGIQUE: Due l'hyperplasie de l'endomtre, la salpingite tuberculeuse hmorragique et
l'insuffisance du corps jaune avec troubles de l'ovulation. Elle se traduit par
1- Mnorragies. 2- Mtrorragies.
L'AMNORRHE: L'hystroscopie rvle la disparition de la cavit utrine. La biopsie sous hystroscopie ou clioscopie
peut tre indique.
L'amnorrhe primaire survient chez les filles impubres, c'est le syndrome de Musset.
L'amnorrhe secondaire survient aprs la pubert et est due des synchies.

IV- DIAGNOSTIC DE LA TUBERCULOSE :
1- Radiographie pulmonaire.
2- Hystrographie: Ralise au 8
e
jour du cycle (avant l'ovulation) Contre-indique en cas de VS > 20 mm et/ou
d'hyperleucocytose la FNS. Elle rvle
A l'ASP,
1) Des calcifications au niveau du pelvis (traduisant la gurison des granulations tuberculeuses pritonales.)
Aprs injection du PC,
2) Une image en "doigt de gant" (synchie totale) trs caractristique. Ou
3) Un aspect pseudo-malformatif ou "en trfle" (synchie partielle avec image d'amputation de fond.) Avec
4) Des images "en tuyau de pipe" ou "en canne de golf" au niveau des trompes, trs typiques. Ou
5) Des images filiformes, rigides. Ou
6) Des images de "trompes en chapelet" (succession de dilatation et de rtrcissement avec disparition des plis tubaires.)
3- Hystroscopie: Egalement contre-indique en cas de VS leve et d'hyperleucocytose.
4- Clioscopie: Permet la biopsie per-clioscopique et rvle 4 aspects selon Palmer
1) La forme miliaire, avec des granulations sreuses (trompes et corps utrin) et pritonales.
2) La forme nodulaire, avec des nodosits traduisant des abcs caseux en voie de calcification.
3) La forme adhsive, avec des adhrences bloquant le petit bassin et des voiles adhrencielles recouvrant un utrus
rtrovers.
4) La forme salpingitique, avec un aspect inflammatoire des trompes et conservation du pavillon, c'est une tuberculose
latente.
5- Biopsie de l'endomtre: Examen primordial ralis au 24
e
jour du cycle.
6- Culture du sang des rgles: Noter que le diagnostic est rarement affirm bactriologiquement mais il reste trs probable
devant le bilan anamnstiques, clinique, radiologique et endoscopique.

V- TRAITEMENT :
Traitement mdical "tiologique" : Schma national de lutte antituberculeuse
Chimiothrapie antituberculeuse pendant 6 9 mois, avec association quadruple "RHZE", triple "RHZ" ou double "RH"
La Streptomycine tant ajoute en cas de rsistance.
Indiqu en cas de persistance d'une lsion volutive ou d'une masse rsiduelle et pratiqu 6 mois aprs le dbut du traitement
mdical du fait du risque de rveil et de rascension.

Gyncologie 36

LES SALPINGITES AIGUS

I- DFINITION :
La salpingite aigu "SA" est une infection annexielle aigu.
C'est une urgence thrapeutique et un problme de sant publique car elle constitue la 1
e
cause de strilit.
La SA est le plus souvent en rapport avec une MST dont la complication la plus redoutable est la strilit.

II- PIDMIOLOGIE :
+ Age: Touche la entre 20 et 30 ans (55% des cas < 25 ans et 20% des cas < 20 ans.)
+ Propagation: Par voie canalaire ascendante (vagin = col = utrus = trompes = ovaires.)
+ Germes en causes: Il existe une flore bactrienne naturelle au niveau du vagin (variant selon l'age, le cycle, la G, les traitements
antrieurs et la glycmie.)
Cette flore peut devenir pathogne suite un dficit hormonal (scheresse), suite au post-partum ou au post-abortum. Il s'agit
Chlamydia (30 50%) Gonocoque (20%) Germes opportunistes (E. coli.)

A- MOTIF DE CONSULTATION: Il s'agit d'une jeune (< 25 ans) consultant pour
1. Douleurs pelviennes uni ou bilatrales survenant depuis quelques jours. Ou bien
2. Syndrome infectieux svre (fivre > 39, frissons, pouls acclr, langue saburrale, tat gnral conserv.) Ou encore
3. Leucorrhes abondantes, parfois purulentes.
B- INTERROGATOIRE: Recherche
1. Les antcdents gynco-obsttricaux
- Antcdents de salpingites. - Prurit.
- Notion de contraception (strilet ou pilule.) - Notion de multiplicit des partenaires.
- Notion de geste iatrogne endo-utrin rcent.
2. Les signes d'accompagnement (urinaires et digestifs) de type
- Brlures mictionelles. - Nauses et vomissements.
C- EXAMEN CLINIQUE:
+ La palpation douce rvle
1- Une douleur pelvienne avec
2- Une lgre dfense de l'hypogastre et 3- Un abdomen souple.
+ L'inspection de la vulve recherche
4- Au niveau de la vulve, Un coulement sanglant ou purulent.
5- Au niveau du mat urtral, Un coulement des glandes de Skne et de Bartholin.
+ L'examen au spculum permet de
6- Vrifier le vagin, le col et la glaire cervicale et y effectuer des prlvements.
+ Le TV rvle
7- Une douleur trs vive, surtout lors de la mobilisation du col.
8- Un emptement douloureux des culs-de-sac latraux.
+ Le TR permet d'explorer le cul-de-sac de Douglas.
+ L'examen du sphincter anal.
D- EXAMENS COMPLMENTAIRES:
1. NFS: Rvle une hyperleucocytose. 2. VS: Acclre. 3. CRP: Eleve.
4. Srologie: Notamment de la syphilis, de l'hpatite et du VIH.
5. Prlvement bactriologiques: Pour l'identification du germe, l'adaptation de l'antibiogramme et l'pidmiologie (MST)
1) Culture du cochier dans le post-partum (pertes sanguines survenant 2 3 jrs aprs l'accouchement.)
2) Hmoculture si fivre > 39. 3) ECBU.
6. Echographie: Met en vidence les collections liquidiennes
1) Pyosalpinx. 2) Hydrosalpinx (trompes fermes.) 3) Collection du Douglas.
7. Clioscopie: Examen de rfrence. Elle objective l'aspect des trompes avec
1) Pyosalpinx. 2) Exsudat fibrineux ou sro-purulent.
3) Inflammation de la trompe (rouge.) 4) Adhrences dans les infections anciennes.

IV- DIAGNOSTIC TIOLOGIQUE :
O SALPINGITE D'ORIGINE VNRIENNE ou MST:
1- A Chlamydia trachomatis. 2- A Gonocoque. 3- A Mycoplasma hominis.
O SALPINGITE D'ORIGINE IATROGNE:
1. Curetage. 2. Rvision utrine.
3. DIU. 4. Interruption volontaire de la G "IVG".
5. Hystrosalpingographie.
O SALPINGITE D'ORIGINE ENDOGNE: Survient sur des antcdents d'infections pelviennes et se transmettent par
contigut (ovarite, pelvipritonite, appendicite.)

V- DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL :
1. GEU. 2. Appendicite.
3. Infections urinaires basses.

VI- VOLUTION COMPLICATIONS PRONOSTIC :
O L'volution spontane (en dehors du traitement) est dfavorable avec des complications
1 A court terme, de type tableau aigu d'abdomen chirurgical avec syndrome infectieux et AEG. L'infection se propage par
contigut imposant la chirurgie
1- Pyosalpinx. 2- Appendicite aigu. 3- Pelvipritonite.
2 A long terme, Les formes silencieuses laissent des squelles de type
1- Douleurs pelviennes chronique ou des dyspareunies.
2- Risque de GEU.
3- Strilit tubaire dfinitive.
O L'volution sous traitement adapt et prcoce est favorable. Les squelles sont cependant imprvisibles, type de
rcidive et strilit.

VII- TRAITEMENT :
Traitement curatif
O Hospitalisation.
O Antibiothrapie
1 Bi-antibiothrapie de 1
e
intention par voie parentrale puis relais oral.
2 Adaptation de l'antibiothrapie selon l'antibiogramme.
O Anti-inflammatoire, AINS ou corticodes.
O Repos.
O Traitement des partenaires.
C En cas de forme svre (pelvipritonite, collections abcdes)
O Chirurgie.
Prvention
O Information sur les MST. O Dpistage prcoce chez les adolescents.

LES MALADIES SEXUELLEMENT TRANSMISSIBLES
I. INTRODUCTION :
Les MST, autrefois appeles maladies vnriennes reprsentent un syndrome htrogne infectieux (viral, bactrien ou parasitaire)
dont le dnominateur commun est la transmission par voie sexuelle.
La notion de maladie honteuse favorise le retardement du diagnostic et augmente le risque de contamination.

II. PIDMIOLOGIE :
Age: Surtout de 15 35 ans.
Frquence: En augmentation au cours de la dernire dcade, favorise par la libert sexuelle.

III. TYPES :
A- LES INFECTIONS A HUMAN PAPILLOMAVIRUS "HPV":
C'est une prolifration papillomateuse des revtements cutanes et muqueux (pithliums.) Il en existe 2 types
1- Le condylome acumin: Lsion bnigne due l'HPV 6 et 11. C'est une verrue arrondi, touchant aussi bien l' que la
(crte de coq)
2- Le condylome plan: C'est une lsion haut risque de malignit, due l'HPV 16 et 18.
B- LES INFECTIONS A HUMAN IMMUNODEFISCIENCE VIRUS "HIV":
C'est un rtrovirus dont le meilleur traitement reste la prvention.
C- LES INFECTIONS A HERPES VIRUS SIMPLEX "HSV":
Se traduisent par une vulvite aigu dmateuse et vsiculeuse qui gurit en 2 ou 3 smn.
D- LES GONOCOCCIES:
C'est une infection trs frquence en Algrie, due Neisseria gonorrhae, source de strilit du couple.
E- LES INFECTIONS A CHLAMYDIA TRACHOMATIS:
C'est la MST majeure touchant les couples jeunes (20 30 ans) et se traduisant dans 60% des cas par une urtrite et dans 40
50% des cas par une salpingite. Le traitement repose sur les cyclines.
F- LA SYPHILIS. G- L'HPATITE B.

Gyncologie 37

LA MNOPAUSE

I- DFINITION :
La mnopause dfinie l'extinction des ovaires et l'arrt des rgles aprs plus de 1 an. Elle survient gnralement la 50aine.
La mnopause est prcde de plusieurs annes par une priode dite pri ou pr-mnopausique.
Elle est la consquence de l'extinction progressive des ovaires qui n'assurent plus leur rle (scrtion d'stradiol.) Cette
extinction s'accompagne d'un emballement hypophysaire (excitation) avec excs de FSH (plus de feedback)

II- PHYSIOLOGIE :
A- Mcanisme: Les ovaires perdent de plus en plus leur sensibilit la FSH, entranant des ovulations alatoires (rares) avec
absence de maturation des follicules et diminution du nombres de follicules rompus (corps jaunes.)
B- Consquences: La mnopause, via la diminution des hormones, induit une atrophie progressive de la vulve qui se rtrcie,
du vagin et des muqueuses qui deviennent ples et fins et de l'utrus qui involue.
C- Droulement: 3 phases
1- La priode pr-mnopausique: Pendant laquelle il existe une scrtion accrue et persistante d'strognes, non-
quilibre par la progestrone.
2- La priode mnopausique: Pendant laquelle l'arrt des rgles et suivi d'une lvation constante de FSH et de LH qui
perdent leur caractre cyclique.
3- La priode post-mnopausique: Pendant laquelle s'effectue l'atrophie des seins, de la vulve et du vagin.

Le diagnostic est clinique.
Interrogatoire, rvle les 2 signes primordiaux
1- L'amnorrhe, progressive ou brutale, durant ou dpassant 12 mois affirme la mnopause (car il peut y avoir des
ovulations alatoires survenant aprs 3 ou 4 mois d'absence.)
2- Les bouffes de chaleur avec sueur (dues l'instabilit neuro-vasculaire d'origine diencphalique.)
En dehors de ces 2 signes, il peut exister
3- Des paresthsies. 4- Des crampes. 5- Des cphales. 6- Des vertiges.
L'examen clinique retrouve
Des signes de carence strognique, de type
7- Scheresse du vagin avec dyspareunie. 8- Ptose des seins.
9- Diminution de la taille. 10- Tassement vertbraux.
Manifestations pathologiques, de type
11- Hmorragies utrines, survenant dans les mois prcdant la mnopause, abondantes et inquitant la (dues un
endomtre hyperplasique sous l'action des strognes, sans contre-poids de progestrone. Parfois dues des follicules persistants voir
kystiques, ce sont des kystes fonctionnels disparaissant sous progestrone.)
12- Troubles pelviens avec ptose des organes gnitaux internes (par fibrose des tissus et relchement musculaire.)
13- Troubles urinaires, de type incontinence et pollakiurie.
Manifestations gnrales, de type
14- Obsit (troubles du mtabolisme lipidique avec HDL et LDL .)
15- Hirsutisme (andrognes .)
16- Troubles cardiovasculaires de type athrosclrose, HTA et coronaropathies.
17- Troubles rhumatologiques de type ostoporose.
18- Troubles neuropsychiques de type modification du comportement.

IV- TRAITEMENT :
Soutient psychologique.
Sdatifs lgers, pour les insomniaques.
Traitement substitutif hormonal, par
1 strognes, en Cp, gel ou patch (aprs avoir pes d'une part le dsir de conserver une vie sexuelle et d'autre part le risque
carcinogne sur l'endomtre et le sein.) Il faut prfrer la voie trans-cutane (viter le passage hpatique.) en association avec
2 Progestrone, la 2
e
phase du cycle (sauf si hystrectomie.)
1 SERM, pendant 5 ans, de type Tibolone: Livia
ou Raloxifne: Evesta
(nouvelles molcules action slective au niveau des

rcepteurs de l'strogne du sein, la paroi vasculaire et l'os et non sur l'endomtre.)

V- CAS PARTICULIER : LA MNOPAUSE PRCOCE
1) D'origine hrditaire ou gntique, survenant entre 35 et 45 ans, la plus frquente.
2) D'origine congnitale, par dysgnsie ovarienne.
3) D'origine neurogne ou ovarioplgique, survenant aprs un choc motionnel (parfois transitoire.)
4) D'origine iatrogne, aprs une radiothrapie.
Gyncologie 38

LES FIBROMES UTERINS

I- DFINITION :
Le fibrome ou myome est une tumeur bnigne encapsule, tapisse de tissu musculaire utrin.
Le fibrome survient dans 80% des cas aprs 35 ans, Ils sont absents avant la pubert, rares avant 20 ans, rgressent aprs la
mnopause.

II- SIGE :
Le fibrome intra-cavitaire: Se dveloppe lintrieur de la cavit utrine dont les parois gnent le dveloppement. Il peut
se faire en direction du col dfinissant le fibrome accouch par le col.
Le fibrome sous-muqueux: Il fait saillie en direction de la cavit utrine dont il est spar par lendomtre. Sa base
dimplantation est large.
Le fibrome interstitiel: Sige dans lpaisseur du muscle quil va hypertrophier et dformer.
Le fibrome sous-sreux: Son dveloppement se fait lextrieur de lutrus et sa base dimplantation est soit large,
dfinissant le fibrome sous-sreux sessile, soit mince, dfinissant le fibrome sous-sreux pdicul, prsentant le risque de
torsion autour de son axe.

III- MODIFICATION DE STRUCTURE :
Les modifications de structure soprent surtout pendant la grossesse et les situations de mal-vascularisation du fibrome.
1- LA DEGENERESCENCE HYALINE:
a- La transformation dmateuse: Le fibrome se ramolli et des plages ddmes dissocient les fibres musculaires
lisses "FML".
b- La ncrobiose aseptique: Le fibrome est ramolli et de couleur violace.
2- LA DEGENERESCENCE KYSTIQUE: Les FML sont totalement dissocies et ldme forme un kyste.
3- LA DEGENERESCENCE CALCIFIEE: Diagnostique lASP.
4- LA DEGENERESCENCE MALIGNE: Dite liomyosarcome.
5- LHYPERPLASIE DE LENDOMETRE: Constante, due un dsquilibre physiopathologique lorigine dhmorragies. Le
traitement repose sur les progestatifs.
6- LINFECTION: Sobserve surtout en cas de fibrome intra-cavitaire, surtout l'endomtrite et la ncrobiose septique.

IV- DIAGNOSTIC CLINIQUE :
Les circonstances de dcouverte peuvent tre
Au cours dun examen systmatique, car le fibrome est gnralement asymptomatique.
Devant lapparition dun ou de plusieurs des signes suivants
1- Mnorragies (rgles prolonges) avec desquamation dun endomtre hyperplasique.
2- Mtrorragies (hmorragies en dehors des rgles.)
3- Anmie.
4- Troubles urinaires de type pollakiurie, incontinence urinaire et rtention aigu durines.
5- Hydrorrhe en cas de lsions intra-cavitaires.
6- Parfois, douleurs, pesanteur pelviennes ou coliques utrines.
7- Strilit.
Lexamen, aprs vidange rectale et vsicale, mise en place dun spculum et pratique dun toucher vaginal "TV" combin au palper
rvle
1- Une masse rgulire, arrondie, lisse ou bossele, de consistance ferme, indolore, de volume variable et solidaire du
col utrin (les mouvements imprims au col sont transmis la tumeur et inversement.)
Lexamen doit comprendre un examen gnral la recherche dobsit, HTA, goitre, varices, etc.

V- DIAGNOSTIC PARACLINIQUE :
Radiologie
1. Echographie.
2. Hystrographie: Rvle les fibromes intra-cavitaires (lacune) et sous-muqueux et constitue un document mdico-lgal
pour la chirurgie conservatrice.
3. Hystroscopie: Permet le diagnostic opratoire en cas de fibrome intra-cavitaire ou sous-muqueux ainsi que la rsection
hystroscopique ou au mieux la myolyse par vaporisation Laser.
4. UIV: Permet dapprcier le retentissement du fibrome sur les uretres et les reins.
5. Clioscopie: Examen invasif permettant le diagnostic diffrentiel avec le kyste de lovaire.

VI- VOLUTION :
La croissance du fibrome est progressive. Elle est acclre dans les hyperstrognies, notamment la grossesse, la prise
dstrognes et en priode pr-mnopausique.

VII- COMPLICATIONS :
Lhmorragie: Sobserve en cas de fibrome interstitiel ou intra-cavitaire.
Linfection: Sobserve en cas de fibrome sous-muqueux, intra-cavitaire ou accouch par le col. Lextrmit infrieure du
fibrome est ischmi et en contact avec le milieu vaginal, lorigine dinfection qui se traduit par des leucorrhes mal-odorantes
avec fivre et mtrorragies. Le traitement est alors chirurgical.
Le tableau de hernie trangle, souvent alarmant, s'observe en cas de fibrome inclus dans le ligament large ou enclav
dans le cul de sac de Douglas. C'est une urgence chirurgicale.

VIII- TRAITEMENT :
Indications:
1- En cas de fibrome symptomatique ou compliqu.
Moyens:
Traitement chirurgical "radical"
La myomectomie doit tre la plus conservatrice possible en tenant compte de lage et du dsir de fertilit de la patiente.
Myomectomie sous hystroscopie, en cas de fibrome intra-cavitaire. OU
Myomectomie sous clioscopie, en cas de fibrome sous-sreux
Myomectomie par laparotomie, en cas de fibrome sous-sreux volumineux ou d'utrus polymyomateux.
Hystrectomie dans les cas ou la myomectomie est impossible.
Traitement mdical "symptomatique"
But:
Rduire la symptomatologie fonctionnelle.
Prparer l'intervention.
Les Progestatifs, pour corriger l'hyperstrognie et de la prparer lintervention, Type Orgametril, Lutnyl
et
Duphaston
.
Les analogues de la LHRH, type Dcapeptyl
, qui provoque une hypo-strognie, en cas de fibrome norme pour

prparer la patiente lintervention.

Gyncologie 39

LES MALADIES TROPHOBLASTIQUES GESTATIONNELLES

I- DFINITION :
Les tumeurs trophoblastiques gestationnelles sont des prolifrations du trophoblaste pri-villositaire pendant la grossesse.
Il existe 4 entits anatomo-cliniques
1- La mle hydatiforme ou triplode ou complte (bnigne.) 2- La mle invasive (bnigne.)
3- Le choriocarcinome (maligne, dpourvue de villosit et de stroma.)
4- Les tumeurs trophoblastiques du site placentaire (maligne.)
Les tumeurs sont intressantes car
- D'volution souvent bnigne mais parfois imprvisible se faisant vers la mle invasive et le choriocarcinome.
- De plus, les HCG sont des marqueurs trs fiables pour la surveillance de l'volution de ces lsions.
- Enfin, elles sont pour la plupart trs chimio-sensibles.
Il existe 2 types de trophoblaste, le trophoblaste villositaire et pri-villositaire.

LA MOLE HYDATIFORME
I- DFINITION :
C'est une dgnrescence kystique des villosits choriales avec hyperplasie du trophoblaste
C'est une aberration chromosomique triplode rsultant de la fusion d'un spermatozode et d'un ovocyte vide. Le patrimoine
gntique est uniquement d'origine paternel.

II- PIDMIOLOGIE :
Frquence: Variable selon les rgions, elle touche 1G/200 en Algrie.
Facteurs de risque:
1/ L'age: Pic 25 et 45 ans.
2/ La malnutrition: Carence en carotne et en acide folique, etc.

Le diagnostic de mle hydatiforme est biologique.
A- ORIENTATION CLINIQUE: Pauvre en renseignements
L'interrogatoire: Rvle
1- Amnorrhe.
2- Mtrorragies rptes, indolores et faites de sang rouge (+++)
3- Signes sympathiques exagrs (Vomissements.) 4- HTA avec protinurie (= toxmie gravidique.)
L'examen physique:
1- Col d'aspect gravidique.
2- Utrus de volume nettement suprieur celui de l'age gestationnel.
3- Absence de RCF et de LA (absence de ftus.)
Au TV:
4- Masses latro-utrines bilatrales correspondant un kyste lutinique fonctionnel, inconstant.
1/ Dosage des HCG: Anormalement levs, jusqu' 100.000 UI/ml
2/ Echographie trans-pubienne ou endo-vaginale: Rvle
1) un trophoblaste en pelote avec des chos fins en flocons de neige.
2) Absence de sac gestationnel et d'embryon.

IV- CONDUITE A TENIR :
Le principe de base est l'vacuation utrine rapide.
A- BILAN PR-THRAPEUTIQUE:
Biologique: Comprend
1. Dosage des HCG initial. 2. Groupage sanguin. 3. FNS.
Radiologique: Comprend
1. Echographie pelvienne initiale.
2. Radiographie du thorax: Systmatique avant l'vacuation. 3. Scanner thoracique et crbral.
B- TRAITEMENT:
Evacuation utrine rapide, dont la modalit dpend de la hauteur utrine et des moyens
Si hauteur utrine < 20 cm
1 Evacuation par voie basse avec
2 Aspiration cho-guid des vsicules. 3 Rvision utrine instrumentale pour rechercher les rsidus.
4 Contre-indication des Ocytociques et du curetage car risque de dissmination d'emboles mlaires.
Si hauteur utrine leve
1 Hystrotomie (chirurgie.)
Injection prophylactique de globulines anti-D chez la mre Rh()
C- SURVEILLANCE POST-THRAPEUTIQUE:
Contraception orale obligatoire pendant 6 mois par
1 Pilule progestative ou 2 Pilule stroprogestative.
3 Contre-indication de la contraception mcanique.
Le rythme de surveillance se fait chaque semaine pendant 8 smn, puis chaque mois pendant 3 mois puis chaque 2 mois
pendant 6 mois et enfin chaque 6 mois pendant 2 ans.
Surveillance clinique: Porte sur
- L'tat gnral - Les mtrorragies.
- L'involution utrine. - La disparition des kystes lutiniques.
- Les mtastases vaginales et vulvaires (et ventuellement pulmonaires et crbrales.)
Surveillance radiologique: Comprend
1. Echographie abdomino-pelvienne: - La vacuit utrine. - L'volution des kystes lutiniques.
2. Radiographie du thorax: Aprs 1 mois et rpte chaque mois.
Surveillance biologique:
1. Dosage des HCG: Chaque semaine et dont les rsultats seront transcrits sur une courbe d'volution HCG/smn

V- VOLUTION :
L'volution est favorable dans 80% des cas, le dlai de ngativation est normalement de 8 smn. La rmission est dfinitive
aprs 3 dosages ngatifs de HCG.
L'volution est dfavorable dans 20% des cas avec sur la courbe d'volution une ascension rapide des HCG, puis une
dcroissance puis une stagnation et/ou une rascension.
Dans les suites de l'vacuation, il peut s'agir d'une rtention mlaire dont l'chographie fait le diagnostic ou d'une rcidive.

LA MOLE INVASIVE
DFINITION :
C'est la pntration de vsicules mlaires dans le myomtre via les vaisseaux myomtriques. Elle reprsente 15% des mles et
elle est dite invasive car elle peut rompre l'utrus, envahir le pritoine et donner des mtastases distance.
TRAITEMENT :
Chimiothrapie, en mono ou bi-chimiothrapie (tumeur trs chimio-sensible.)
Hystrectomie (chirurgie) en cas d'age avanc.

LE CHORIO-CARCINOME ou CHORIO-PITHLIOMA
I- DFINITION :
C'est une prolifration trophoblastique maligne sans villosits choriales.

II- PIDMIOLOGIE :
Frquence: Eleve en Asie, Afrique et Amrique du sud, touche 1 G/5000
Facteurs de risque: Le choriocarcinome peut compliquer tout tat gravidique, G mlaire mal-suivie (50%), G normale (25%),
fausse-couche (2.5%) et GEU (2.5%)

L'interrogatoire: Pauvre, peut rvler
1- Mtrorragies capricieuses, indolores et d'abondance variable selon la taille de la tumeur.
2- Signes de mtastases pulmonaires, digestives, mninges, etc.
L'attitude prendre est identique celle d'une GEU. Il faut voquer le diagnostic de choriocarcinome devant toute hmorragie.
Dosage des HCG.
Echographie pelvienne. Hystroscopie: Elimine .un polype et un fibrome.

IV- CONDUITE A TENIR TRAITEMENT :
Evaluation par le score pr-thrapeutique selon l'OMS
Critres Score 1 2 3 4
Age < 39 ans > 39 ans
Grossesse prcdente Mle complte Avortement Grossesse terme
Intervalle de consultation 4 mois 4 6 mois 7 12 mois > 12 mois
Taux de HCG 1000 1000 10.000 10.000 100.000 > 100.000
Groupage O x A , A x O B , AB
Taille de la tumeur 3 5 cm > 5 cm
Nombre de tumeurs 1 3 4 8 > 8
Mtastases Vagin Rate, rein Foie, tube digestif Ovaire, cerveau
Chimiothrapie prcdente 1 drogue 2 ou plusieurs drogues

Chimiothrapie type Mthotrexate, Cyclophosphamide, etc. avec
Si score < 4 (risque faible) Mono ou bi-chimiothrapie.
Si score entre 4 et 15 (risque intermdiaire) Traitement agressif par polychimiothrapie.
Si score > 16 (risque lev) Traitement trs agressif par polychimiothrapie.
Cures de consolidation dont les doses sont espaces de 10 15 jrs.
Surveillance thrapeutique du taux de HCG et de la FNS (aplasie mdullaire.)
Hystrectomie (chirurgie), en l'absence de mtastases en cas de chimiorsistance.

V- PRONOSTIC :
Il est trs mauvais en cas de dlai du diagnostic > 4 mois, De taux plasmatique de HCG > 10.000 et des mtastases
hpatiques et crbrales.

LES TUMEURS DU SITE PLACENTAIRE
I- DFINITION :
C'est une prolifration du trophoblaste intermdiaire extra-villeux, dveloppe au niveau du site d'insertion.
Elle se voit gnralement aprs une G normale ou une fausse-couche.

II- DIAGNOSTIC POSITIF :
Interrogatoire: Prcise les signes fonctionnels de type
1- Mtrorragies persistantes du post-partum.
2- Syndrome nphrotique. 3- Angiome. 4- Hydrocphalie.
Dosage des HCG: Rvle un taux faible, voir nul. Dosage du CA
125
.
Echographie: Rvle une tumeur (jauntre ?) d'environ 10 cm de .

III- VOLUTION :
La tumeur est bnigne dans 80 90%. Elle est maligne avec extension dans 10 20%.

IV- TRAITEMENT :
Hystrectomie. La tumeur tant chimiorsistance.
Gyncologie 40

LES TUMEURS DE L'OVAIRE

I- INTRODUCTION :
Les tumeurs ovariennes occupent le 5
e
rang chez la , aprs les tumeurs du sein, du col, du colon et du corps utrin.
Elles restent de mauvais pronostic du fait
- De la pauvret clinique. - Du diagnostic le plus souvent tardif. - De l'inefficacit thrapeutique.

II- ANATOMIE PATHOLOGIQUE :
A- MACROSCOPIE:
1- Les tumeurs en apparence bnignes, notamment
a- Le kyste sreux. b- Le kyste dermode.
c- Le kyste mucode.
d- Le fibrome (tumeur solide parenchyme homogne.) e- Le thcome (tumeur solide parenchyme homogne.)
2- Les tumeurs malignes, notamment
a- Les kystes prsentant des vgtations intra et extra-kystiques multiloculaires.
b- Les tumeurs adhrant aux organes voisins.
B- HISTOLOGIE: Primordiale car chaque forme histologique possde une volution propre.
1- Les tumeurs du revtement,
a- Les tumeurs sreuses. b- Les tumeurs mucineuses.
c- Les tumeurs endomtriodes. d- Les tumeurs anaplasiques.
2- Les tumeurs de la ligne germinale,
a- Le sminome. b- Les dysembryomes.
3- Les tumeurs du stroma diffrenti,
a- Les tumeurs scrtant les hormones . b- Les tumeurs scrtant les hormones .
4- Les tumeurs conjonctives. 5- Les tumeurs mtastatiques.

A- ORIENTATION CLINIQUE:
Circonstances de dcouverte:
Forme habituelle
1- Tumeur dveloppement pelvien avec douleurs pelviennes diffuses troubles du cycle.
2- Tumeur de dcouverte fortuite lors d'un examen systmatique (prciser le volume, consistance, sensibilit et solidarit avec
l'utrus.) avec l'examen au spculum, un col dvi ou au TR une masse enclave dans le Douglas.
Formes compliques
3- Torsion (risque d'ischmie de l'ovaire et parfois des trompes.)
4- Compression des organes du voisinage (rectum = troubles du transit, vessie = pollakiurie, uretre = hydronphrose.)
5- Hmorragie.
6- Rupture, influence par la grossesse.
Signes voquant la malignit
7- Douleurs pelviennes. 8- Altration de l'tat gnral. 9- Ascite.
Forme avec syndrome endocrinien
Tumeurs virilisantes
10- Amnorrhe chez la jeune. 11- Hirsutisme.
12- Hypertrophie du clitoris. 13- Atrophie des seins.
Tumeurs fminisantes
14- Pubert prcoce chez la petite fille. 15- Troubles du cycle chez la en priode d'activit gnitale..
16- Mtrorragies, contrastant avec prsence de glaire cervicale abondante.
17- Bonne trophicit des muqueuses chez la mnopause.
Tumeurs secondaires
Forment 20% des tumeurs ovariennes, surtout les tumeurs hormono-dpendantes (estomac, colon, sein et endomtre.)
1- Echographie pelvienne: Permet de suspecter la nature de la lsion.
2- Dosage des marqueurs tumoraux (ACE, FP, HCG, etc.)
3- ASP: Recherche les calcifications pelviennes.
4- Culdocentse: Recherche les cellules malignes dans le cul-de-sac de Douglas.
5- Hystrosalpingographie: Recherche une localisation endo-utrine secondaire une tumeur ovarienne.
6- UIV: Apprcie le retentissement sur l'appareil urinaire.
7- Lavement baryt: Apprcie le retentissement sur le rectum et recherche une localisation colique (primitive ou mtastatique.)
8- Clioscopie: En cas de doute sur la nature solide de la tumeur.

IV- DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL :
Se pose avec les masses extra-utrines
1) Fibrome sous-sreux pdicul. 2) GEU.
3) Pyosalpinx. 4) Tumeur des trompes.

V- TRAITEMENT :
Laparotomie exploratrice (stadification) avec
1 Biopsie (confirmation histologique.)
2 Prlvement du liquide pritonale "ascite" (tude cytologique.)
Classification de FIGO
Stade 1 Stade 2 Stade 3 Stade 4
Tumeur limite
1 ovaire
Tumeur limite
aux 2 ovaires
Tumeur atteignant les 2 ovaires
avec extension pelvienne et ascite
Tumeur
mtastatique
En cas de tumeur bnigne
Si jeune, dsirant une grossesse. Tumorectomie simple.
Si mnopause Hystrectomie totale non-conservatrice avec annexectomie bilatrale.
En cas de tumeur maligne de stade 1
Si jeune dsirant une grossesse Chirurgie conservatrice.
Si mnopause Hystrectomie avec annexectomie bilatrale et amnectomie (piploon.)
En cas de tumeur maligne de stade 2, 3 et 4
Chirurgie radicale avec/sans
Radiothrapie, Chimiothrapie, Hormonothrapie.

VI- SURVEILLANCE POST-THRAPEUTIQUE :
Se fait chaque 3 mois pendant les 2 premires annes puis chaque 4 mois la 3
e
anne puis chaque 6 mois la 4
e
anne puis
chaque anne.
Elle repose sur l'examen clinique (tat gnral) et les examens complmentaires (mtastases.)

VII- PRONOSTIC :
La survie 5 ans est de 30%
Les facteurs pronostiques
- La paucipare. - La clibataire.
- Les antcdents familiaux de tumeurs ovariennes. - Le haut niveau socioconomique.
- Les traitement hormonaux par les inducteurs ovulatoires.
Gyncologie 41

LE DPISTAGE DES CANCERS DU COL UTRIN

I- INTRODUCTION :
Le cancer du col occupe la 2
e
place aprs le cancer du sein.
C'est un cancer lymphophile mais qui a l'avantage d'tre radio-sensible et accessible au dpistage et donc hautement curable.

1- L'age entre 25 et 45 ans (rare avant 20 ans et peut frquent avant 25 ans.)
2- La prcocit des 1
ers
rapports sexuels. 3- La multiplicit des partenaires.
4- Les lsions d'HPV.

III- PRVENTION ET DPISTAGE :
Il n'existe pas de prvention du cancer du col mais un dpistage des lsions prcancreuses, gurissables 100%.
Le frottis cervico-vaginal "FCV": Trs fiable si la technique est rigoureuse et le cytologiste expriment.
Technique: Le FCV est fait pendant la phase folliculaire, vers le 10
e
ou 11
e
jour du cycle (climat strognique, col ouvert.) Au dbut
de l'examen gyncologique, aprs introduction du spculum non-lubrifi, ralis l'aide d'une spatule d'Ayre et d'un endocyte
Il faut raliser 3 prlvement au niveau
1- De la jonction pavimento-cylindrique (exo-endocervicale) car la dysplasie du col dbut ce niveau.
2- De l'exocol. 3- Du vagin et du cul-de-sac postrieur.
Les prlvement seront tals sur 3 lames diffrentes (V, C, E), fix par un mlange alcool-ther et envoys l'anat-path.
Les prlvement doivent tre effectus en dehors des saignements, des traitement locaux (ovules) et loin des rapports sexuels (au
moins 3 jrs.)
Lecture: permet la description et la classification
CLASSIFICATION DE PAPANICOLAOU (actuellement abandonne)
Type 1 Type 2 Type 3 Type 4 Type 5
Normale Suspecte Dysplasique
CLASSIFICATION DE RICHART(3): CIN1, CIN2, CIN3, cancer in situ et cancer invasif.
CLASSIFICATION DE L'OMS (3): Dysplasie lgre, moyenne et svre.
CLASSIFICATION DE BETHESDA (2): CIN de bas grade et de haut grade.
Rsultats et conduite tenir:
1
er
FCV au dbut de l'activit sexuelle 2
e
FCV 1 an plus tard Les autres chaque 3 ans jusqu' 65 ans.
Si un FCV est anormal, il faut le refaire aprs 3 mois.
Si les lsions persistent il faut pratiquer
La colposcopie: C'est l'examen du col agrandi 10 20 fois. Il permet de rechercher les lsions non-visibles l'il nu
La biopsie dirige.

IV- TRAITEMENT :
La gurison de la dysplasie du col est de 100%, de moindre frais
En cas de dysplasie lgre (bas grade)
1 Abstention thrapeutique et surveillance.
En cas de dysplasie moyenne ou svre (haut grade)
1 Conisation chez la jeune. 2 Hystrectomie chez la ge.

Gyncologie 42

LE CANCER DU COL

I- INTRODUCTION :
Le cancer du col utrin "CDC" est une tumeur maligne. C'est le 2
e
cancer chez la , aprs celui du sein.
C'est un cancer exemplaire du point de vue dpistage, exploration, population risque et lsions pr-cancreuses. Il est
accessible la vue.

II- PIDMIOLOGIE :
Frquence: 10% des cancers de la .
Age: Surtout entre 35 et 39 ans.
Facteurs de risque:
1- Prcocit du 1
er
rapport sexuel (avant 17 ans.) 2- Multiplicit des partenaires.
3- Prcocit de la 1
e
grossesse (avant 20 ans.) 4- Multiparit (> 5)
5- Antcdents de MST (infections cervico-vaginales chroniques, surtout HPV.)
6- Bas niveau socioconomique. 7- Tabagisme.

III- ANATOMIE PATHOLOGIQUE :
A- MACROSCOPIE: 3 formes
1) Infiltrant. 2) Ulcrant (apanage du cancer de l'endocol.) 3) Vgtant (apanage du cancer de l'exocol.)
B- MICROSCOPIE:
1) Tumeurs pithliales: Il s'agit surtout pour l'exocol du carcinome pidermode kratinisant ou non et diffrenti avec
aspect vgtant "en choux-fleur". Et pour l'endocol de l'adnocarcinome, ulcr ou infiltr.
2) Tumeurs msenchymateuses: Rares. Il s'agit surtout du liomyosarcome et du rhabdomyosarcome.
3) Tumeurs secondaires: Ou mtastases.
C- EXTENSION:
Extension locale: Vers le vagin, le corps utrin, la vessie et le rectum.
Extension loco-rgionale: Vers les paramtres et les ganglions (voie lymphatique.)
Extension distance: Par voie sanguine.

IV- DIGNOSTIC POSITIF :
A- ORIENTATION CLINIQUE:
Circonstances de dcouverte: Il s'agit souvent de
1- Mtrorragies, essentiellement de contact et peu abondantes.
2- Leucorrhes.
Dans les formes avances
3- Douleurs pelviennes.
4- Signes urinaires et rectaux (dysurie et tnesme.) avec altration de l'tat gnral.
Dans les formes prcoces
5- Dcouverte fortuite aprs un frottis cervico-vaginal "FCV".
Examen gyncologique:
L'examen au spculum, retrouve souvent des lsions videntes type de
1- Bourgeon en choux-fleur, sillonn de vaisseaux sanguins et saignant au contact ou
2- Ulcration en cratre, tendue, hmorragique et limites rgulires ou
3- Col en barillet, globalement augment de volume.
Le TV rvle 3 lments caractristiques:
4- Induration.
5- Indolence.
6- Saignement au contact.
1- Frottis cervico-vaginal "FCV": En cas de col d'aspect normal.
2- Colposcopie: En cas de FCV anormal.
3- Biopsie: En cas de lsion cliniquement vidente, elle suffit seule confirmer le diagnostic. Elle est plus prcise si elle est
oriente par la colposcopie.

V- DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL :
1) La dysplasie du col. 2) Le polype du col ou accouch par le col.
3) La tuberculose cervicale. 4) La syphilis.
5) L'endomtriose.

VI- BILAN D'EXTENSION CLASSIFICATION :
A- BILAN CLINIQUE: Se fait au bloc opratoire, sous rachianesthsie ou sous anesthsie gnrale.
Examen gyncologique: Comprend
Un examen au spculum, qui apprcie l'aspect du col et du vagin.
Un TV, qui apprcie
- Le volume de la tumeur. - La mobilit de l'utrus.
- L'extension au vagin. - L'tat des culs-de-sac.
Un TR, qui apprcie l'tat du rectum, des paramtres et des ligaments utro-sacrs.
Un toucher bi-digital, qui apprcie l'tat de la cloison recto-vaginale.
Examen gnral: Comprend
Un examen des aires ganglionnaires inguino-crurales et sus-claviculaires.
Un examen abdominal la recherche d'ascite ou d'hpatomgalie.
Un examen appareil par appareil.
B- BILAN PARACLINIQUE:
Echographie pelvienne: Systmatique. Radiographie du thorax: Systmatique.
UIV: Systmatique
Cystoscopie: Non-systmatique, sauf signes d'appel. Rectoscopie: Non-systmatique.
Lymphographie: Non-systmatique. TDM.
C- CLASSIFICATION DE FIGO:
Stade 0 : Cancer in situ.
Stade 1 : Cancer invasif limit l'utrus.
Stade 1a: Stade prclinique (histologique.)
- Stade 1a
1
: Invasion stromale dbutante < 3 mm.
- Stade 1a
2
: Micro-invasion 5 mm de profondeur et < 7 mm en surface.
Stade 1b: Entre le stade 1a
2
et 2.
Stade 2 :
Stade 2 proximal : Extension au suprieur du vagin ou des paramtres.
Stade 2 distal : Extension au moyen du vagin.
Stade 3 :
Stade 3a : Atteinte du infrieur du vagin.
Stade 3b : Atteinte des paramtres jusqu' la paroi pelvienne.
Stade 4 : Atteinte des organes voisins et/ou extra-pelvienne.
Stade 4a : Atteinte de la vessie et/ou du rectum.
Stade 4b : Mtastase distance.

VII- TRAITEMENT :
Si stade 0
Si stade 1a
Chez la jeune et/ou dsirant une grossesse Conisation.
Chez la ge Hystrectomie totale.
Si stade 1b avec tumeur < 2cm
Chez la jeune et/ou dsirant une grossesse
Colpo-hystrectomie largie avec lymphadnectomie "CHEL" avec
Transposition abdominale des ovaires puis
Curiethrapie vaginale.
Radiothrapie externe, si absorption (+)
Chez la ge
Curiethrapie, puis
CHEL, 6 8 smn aprs.
Si stade 1b avec tumeur de 2 4 cm Si stade 2
Radiothrapie externe, puis
Curiethrapie, puis
CHEL.
Radiothrapie externe si adaptation (+)
Si stade 3 ou 4
Pelviectomie, rarement utilise, ou
Radiothrapie exclusive, ou
Polychimiothrapie (noter que le cancer du col n'est pas chimio-sensible.)

VIII- SURVEILLANCE POST-THRAPEUTIQUE :
A- Clinique: Par un examen gnral et gyncologique chaque anne.
B- Paraclinique: D'abord par une UIV au 3
e
mois post-opratoire puis par un frottis vaginal, une radiographie du thorax et une
chographie abdominal chaque anne.

IX- PRONOSTIC :
Les facteurs pronostiques sont
1- L'age. 2- L'tat gnral.
3- L'extension loco-rgionale et distance. 4- L'envahissement ganglionnaire.
5- Le type histologique et le degr de diffrentiation.
La survie 5 ans est de
- 100% au Stade 0. - 80% au stade 1.
- 50% au stade 2. - 20 30% au stade 3.
- Moins de 5% au stade 4.
Gyncologie 43

LE DPISTAGE DU CANCER DU SEIN

I- DFINITION :
Le dpistage est l'application d'un test des sujets qui ne se peroivent pas comme atteints de la maladie recherche.
Le dpistage du cancer du sein vise le dtecter un stade le plus prcoce possible, souvent infra-clinique.

II- PIDMIOLOGIE :
Incidence: 90 100 / 10.000.
Taux de survie: de 70% 5 ans et 50% 10 ans.

III- METHODES DE DPISTAGE :
L'auto-examen: Chaque mois aprs les rgles. C'est l'autopalpation des seins, mains plat. Il est incapable de dtecter les
tumeurs < 1cm mais il est utile comme complment de la mammographie.
L'examen clinique: Chaque anne. Il est insuffisant car incapable de dtecter les tumeurs < 1cm. Il reste cependant utile
de faire 1 examen annuel chez une symptomatique.
La mammographie: Chaque 2 ans. Avec au 1
er
examen, 2 incidences pour chaque sein et puis 1 incidence oblique
externe pour chaque sein. Elle est inutile avant 30 ans (seins denses et peu sensibles) et demande partir de 40 ans. Elle
dtecte les tumeurs < 1cm, diminuant ainsi la mortalit par cancer du sein de 30 40%.
L'chographie: Ne permet ni le dpistage, ni la visualisation des petites tumeurs chez la ge (sein peu dense) ni des
micro-calcifications.
La cyto-ponction.
La thermographie en plaque: Actuellement abandonne.

IV- MODALITS DE DPISTAGE :
La mammographie est le seul examen efficace et fiable. Elle est pratique tous les 2 ans partir de 40 ans, car le taux
d'apparition des cancers dans l'intervalle des examens augmente avec le temps coul depuis le dernier examen.
Cependant, dans l'intervalle des examens, vue la probabilit de l'existence d'un cancer, une surveillance clinique doit tre
instaure avec une auto-palpation mensuelle et un examen gyncologique annuel.

V- IMAGES RADIOLOGIQUES SUSPECTES :
1- Image stellaire (en toile): Impose la biopsie mme si elle voque une image de cicatrices irradies.
2- Image nodulaire irrgulire.
3- Image de rupture architecturale.
4- Image de micro-calcifications en amas (vermicellaires ou branches = maligne.)
5- Image de macro-calcifications (souvent bnignes.)

VI- CONDUITE A TENIR DEVANT UNE IMAGE RADIOLOGIQUE INFRA-CLINIQUE SUSPECTE (BLIAN SNOLOGIQUE) :
Devant une image radiologique suspecte, il faut faire
1- Une mammographie complte (incidences de face, de profil et du creux axillaire.)
2- Une chographie mammaire: Souvent fiable pour les lsions kystiques (mais incapable de diffrencier bnignit et malignit.)
3- Une cyto-ponction ou une ponction cho-guide: Respectivement en cas de tumeur palpable ou profonde. Il faut raliser
3 4 ponctions dont le produit sera tal sur une lame puis fix. Si elle est (+), elle affirme la malignit mais si elle est (), elle
n'affirme pas la bnignit. Elle a l'avantage d'viter la biopsie chirurgicale.
Gyncologie 44

LE CANCER DU SEIN

I- INTRODUCTION :
Le cancer du sein est le plus frquent chez la . Il est hormono-dpendant dans certains cas et haut risque mtastatique.

II- PIDMIOLOGIE :
Age: Surtout partir de la 50aine (rare avant 30 ans.)
Facteurs de risque:
1) La clibataire. 2) La nullipare.
3) La intellectuelle (tudes suprieures > 16 ans.) 4) La stresse.
5) La obse. 6) La n'ayant pas allait.
7) Les antcdents familiaux de cancer du sien. 8) Les antcdents de mastopathies.
9) Les hyperstrognies (dystrophie ovarienne, fibromes, etc.)

Interrogatoire: Apprcie
1- Les circonstances de survenue.
2- L'allure volutive de la lsion (dlai coul depuis le 1
er
signe jusqu' ce jour.)
3- Le risque familial. 4- Les antcdents gynco-obsttricaux.
Examen physique: en position assise, les bras pendant puis relevs.
L'inspection, recherche
1- Une modification du volume ou de la symtrie des seins.
2- Une lsion cutane. 3- Une rtraction mamelonnaire.
La palpation, bilatrale (car 10 15% des cancers sont bilatraux), les mains plat sur le gril costal en palpant cadran par
cadran, sans oublier le sillon mammaire (en bas) et le prolongement axillaire. recherche
1- Des adnopathies axillaires par la manuvre de Trillaux en abduction force.
2- Un coulement mamelonnaire.
B- CLASSIFICATION DE LA POUSSE VOLUTIVE "PEV":
Stade 0 (PEV0) Aucune pousse volutive
Stade 1 Augmentation rapide du volume de la tumeur.
Stade 2 Evolutivit localise au niveau de la tumeur.
Stade 3 Signes inflammatoires au niveau de tout le sein.

C- DIAGNOSTIC PARACLINIQUE:
1- Mammographie: Avec plusieurs clichs. 2- Echographie.
3- Cyto-ponction. 4- Frottis mammaire: En cas d'coulement mammaire.
5- Dosage des marqueurs tumoraux CA
15 3
.
D- CLASSIFICATIONS T.N.M:
T1 < 3cm N0 Pas d'adnopathies M0 Pas de mtastases
T2 3 5cm N1 Ganglion axillaire homolatrale palpable et mobile M1 Prsence de mtastases
T3 > 5cm N2 Adnopathie axillaire homolatrale fixe
T4 > 7cm ou fixe la peau

IV- BILAN D'EXTENSION :
1- Tlthorax. 2- Echographie abdomino-pelvienne.
3- Scintigraphie osseuse. 4- Dosage du CA
15 3
: Pour vrifier la rgression aprs traitement.

V- TRAITEMENT :
Si T1 (< 3cm)
Tumorectomie (ablation du nodule) avec Radiothrapie locale obligatoire.
Si T > 3cm
Chimiothrapie, 6 sances chaque 28 jrs, puis
Mastectomie (ablation du sein) par chirurgie de Patey avec Curage ganglionnaire.
Si N (+) ou envahissement ganglionnaire, ajouter
Radiothrapie externe.
Si stade avanc
Chirurgie de propret, suivie de Chimiothrapie et Radiothrapie.

VI- SURVEILLANCE POST-THRAPEUTIQUE :
A- Clinique: Chaque 3 mois les 2 premires annes, puis chaque 6 mois la 3
e
anne et enfin chaque anne la 4
e
et la 5
e

anne. Elle apprcie la qualit de la cicatrice, la prsence de petites formations, d'adnopathies, la rtraction de la peau et la
taille du mamelon controlatral (lymphdme.)
B- Paraclinique:
1- Radiographie du thorax: Chaque 6 mois les 2 premires annes puis chaque anne.
2- Mammographie controlatrale. 3- Echographie hpatique.
4- Scintigraphie osseuse: En cas de douleurs osseuses. 5- Dosage du CA
15 3
, chaque anne.
Gyncologie 45

LA STRILIT OU INFERTILIT DU COUPLE

I- DFINITION :
La strilit (ou infertilit) du couple est l'incapacit, pour un couple cohabitant, de concevoir une grossesse dans un dlai de 2
ans, sans mesures contraceptives.
La strilit est dite primaire en l'absence de toute G antrieure. Elle est dite secondaire en l'absence de G aprs 2 ans de
cohabitation chez une ayant dj eu des enfants.

II- MTHODES D'EXPLORATION D'UN COUPLE STRILE :
Le diagnostic de strilit ne peut tre pos qu' la 2
e
consultation. La 1
e
consultation vise rechercher toutes les tiologies sans
jamais tre formel sur des examens douteux car la vie conjugale risque d'en souffrir.
L'interrogatoire: Apprcie
1- La dure de cohabitation. 2- La frquence des rapports sexuels.
Chez la :
3- La contraception involontaire (hygine mal-faite, etc.) 4- La contraception iatrogne (prise de mdicaments.)
5- Le caractre primaire ou secondaire de la strilit.
6- Les antcdents mdicaux et chirurgicaux (tuberculose pulmonaire, salpingite et chirurgie du pelvis.)
Chez l':
7- Une ectopie testiculaire. 8- Les antcdents d'oreillon.
9- Les antcdents chirurgicaux (traumatisme de l'appareil gnital, intervention pour hernie.)
10- La profession exposant un excs de chaleur (boulanger, chauffeur de long trajets) des irradiations ou aux insecticides et
mtaux lourds.
La courbe mnothermique: Recherche une ventuelle ovulation.
L'examen gnrale.
L'examen gnital:
Chez la
1- Etat psychique.
2- Morphotype. 3- Dveloppement des caractres sexuels secondaires.
4- Prsence de cicatrice abdomino-pelvienne.
5- Etat des organes gnitaux.
6- Degr d'imprgnation strognique
Chez l'
7- Aspect et volume du scrotum. 8- Etat de la verge, testicules, pididyme et cordon.
9- Prsence de varicocle.
10- Prsence d'adnome de la prostate.
11- Etat des vsicules sminales.

III- LA STRILIT MASCULINE :
1- Causes anatomiques:
1) Examen urologique.
2- Causes cellulaire (anomalie des spermatozodes):
1) Test post-cotal: (voir strilit fminine.) Si test ():
2) Spermogramme: C'est l'tude cyto-chimique du sperme pour valuer la fertilit masculine. Noter que 1 seul examen ne
suffit pas pour affirmer la strilit.
Volume d'jaculation (norm = 2 5 ml.) Concentration en spermatozodes (norm = 60 120 millions/ml.)
Viscosit et aspect du sperme. Mobilit des spermatozodes (norm = 60% mobiles pendant 3hrs.)
3) Spermocytogramme. 4) Spermoculture: Si suspicion d'infection.
Causes:
a. Azoospermie (absence.) b. Oligospermie (diminution du nombre.) c. Polyspermie (lvation du nombre.)
d. Asthnospermie (diminution du tonus.) e. Tratospermie (malformation.) f. Necrospermie (morts.)

IV- LA STRILIT FMININE :
Toujours multifactorielle.
1- Cause psychique.
2- Causes vulvo-vaginales (malformations):
1) Examen gyncologique (inspection, TV et spculum.)
Causes:
b. Imperforation hymnale. c. Diaphragme vaginal.
d. Agnsie vaginale (syndrome de Rokitanski-Kuster-Hauser.)
3- Causes cervicales:
1) Test post-cotal ou test de Huhner: C'est l'tude du comportement des spermatozodes dans la glaire cervicale, aprs
un rapport sexuel , 8hrs avant l'examen avec prlvements au niveau des culs-de-sac vaginaux, col et cavit utrine et
talement sur lame puis lecture
Test (+) Plus de 20 spermatozodes mobiles/champ. La strilit n'est pas d'origine cervico-vaginale.
Test faiblement (+) Moins de 20 spermatozodes mobiles/champ.
Test () Pas de spermatozodes mobiles. Il y a des anticorps anti-spermatozodes dans la glaire cervicale ou des
spermatozodes pathologiques (voir strilit masculine.)

TV, TR et spculum.
TR
Causes:
a. Infections. b. Tumeurs. c. Stnoses aprs lectrocoagulation.

4- Causes utrines:
1) Hystrosalpingographie. 2) Hystroscopie.
Causes:
a. Utrus hypoplasique. b. Utrus cloisonne.
c. Hmi-utrus. d. Synchie utrine.

5- Causes tubaires:
1) Hystrosalpingographie. 2) Tuboscopie.
Causes:
a. Annexites. b. Tuberculose gnitale.
c. Squelles du post-abortum. d. Adhrences post-opratoires.
e. Endomtriose. f. Stnose tubaire.
g. Phimosis.

6- Causes ovariennes (ovulatoires):
a. Tumeurs. b. Endomtriose. c. Insuffisance lutale.

7- Causes hypothalamo-hypophysaires:
1) Dosage hormonal de FSH, LH, prolactine et andrognes.
Causes:
a. Syndrome de Sheehan. b. Craniopharyngiome. c. Prolactinome, etc.

8- Strilit inexplique.
Gyncologie 46

LA PROCRATION MDCALEMENT ASSISTE

I- L'INSMINATION ARTIFICIELLE :
A- AVEC LE SPERME DU CONJ OINT:
1- L'IA intra-cervicale:
a. Avec du sperme congel: Consiste placer le sperme non-prpar, dans la glaire cervicale lorsque ceci est
impossible spontanment.
b. Avec du sperme frais: En cas d'anomalies malformative ou organique (impuissance, jaculation rtrograde, hypospadias,
etc.) ou en cas d'jaculation de faible volume.
c. Avec du sperme prpar: En cas d'altration du sperme (nombre, forme, etc.), de strilit immunologique ou de strilit
non-explique.
2- L'IA intra-pritonale: Trs dlicate.
B- AVEC DU SPERME DE DONNEUR (interdite en Algrie.)
1- Indications:
- Strilit masculine dfinitive.
- Hypofertilit masculine avec chec de la fcondation in-utero conjugale.
- Risque lev de transmission d'une maladie gntique grave.
- VIH.
2- Conditions lgales: Le donneur doit tre un bnvole, g de moins de 55 ans, fertile (pre d'au moins 1 enfant), vivant
en couple, avec accord de l'pouse et respectant les rgles de l'anonymat.
3- Technique:
Le sperme est recueilli par masturbation au laboratoire.
Faire un spermocytogramme et un test de tolrance la conglation.
Dpistage systmatique du VIH, hpatite B et C.
Caryotype systmatique. Groupe sanguin.
L'interrogatoire dtaill dpiste les maladies gntiques transmissibles
4- Choix du donneur: Le don est anonyme mais le groupe sanguin et le phnotype doivent tre compatibles avec ceux du
conjoint.
5- Ralisation de l'insmination artificielle avec du sperme du donneur: Il faut
Un entretient psychologique, programm avant d'aborder la question d'IA.
Une IA intra-cervicale, plus rarement intra-utrine en priode pr-ovulatoire.

II- LA FCONDATION IN-VITRO :
1- Indications:
- Strilit tubaire. - Endomtriose tubaire ou ovarienne.
- Hypofertilit masculine. - Strilit immunologique.
- Strilit inexplique.
2- Techniques drives de la FIV:
A- CONGLATION D'EMBRYONS.
B- GIFT (GAMETE INTRA-FALLOPE TRANSFERT).
C- ZIFT (ZYGOTE INTRA-FALLOPE TRANSFERT).
D- TET (TUBULAR EMBRYONAR TRANSFERT).
E- POST (PERITONEAL OVOCYTE SPERMATOZODE TRANSFERT).

III- LE DON D'OVOCYTES ET D'EMBRYONS.
Gyncologie 47

LA CONTRACEPTION

I- DFINITION :
La contraception, ou rgulation des naissances ou espacement des naissances, recouvre tous les procds capables
d'empcher la conception de faon temporaire et rversible.
Cette dfinition exclue les autres procds tel la ligature des trompes et l'avortement.

II- CRITRES D'VALUATION D'UNE MTHODE CONTRACEPTIVE :
Le contraceptif idal est une illusion. Les critres d'valuation sont
L'efficacit: Evalue par l'indice de Pearl, donn par la formule
Nbr de G accidentelles x 1200 / Nbr de population x Nbr de mois d'exposition. Exprim en %AF (pourcentage d'anne femme)
Si l'indice de Pearl < 2 %AF Contraceptif trs efficace.
Si l'indice de Pearl < 10 %AF Contraceptif relativement efficace.
Si l'indice de Pearl > 10 %AF Contraceptif peu efficace.
La rversibilit: Fait partie de la dfinition mme. Il faut retenir que la fertilit dcrot avec l'age.
L'innocuit: Critre essentiel, valu par le dpistage des contre-indications.
L'acceptabilit (tolrance): Dpend de paramtres multiples psychologiques, moraux, sociaux et religieux.

III- MTHODES CONTRACEPTIVES :
1- L'ABSTINENCE PRIODIQUE: 33%d'chec. Base sur 3 faits: Il n'y a qu'une ovulation par cycle, l'ovule n'est fcondable
que 24 36hrs aprs l'ovulation, et le spermatozode conserve son pouvoir fcondant 72hrs aprs jaculation. Elle consiste
viter les rapports entre le 12
e
et le 16 jours du cycle.
2- LA MTHODE OGINO: Base sur le fait que l'ovulation survient entre le 12
e
et le 16
e
jr prcdent les prochaines rgles (14
e

et 18
e
jr du cycle) Elle ncessite l'tude de la longueur des cycle des 12 derniers mois. Elle consiste soustraire 18 jours du cycle
le plus court (pour avoir le 1
er
jour de fertilit), et 11 jours du cycle le plus long (dernier jour de fertilit) et viter les rapports entre les 2
limites
3- LA MTHODE KNAUS: Calque sur la mthode Ogino mais il faut soustraire 15 2 jours du cycle le plus court et 15 + 2 du
cycle le plus long et s'abstenir des rapports dans l'intervalle.
4- LE COTE INTEROMPU: 20% d'chec. C'est le retrait avant l'jaculation.
5- LES CONDOMS (PRSERVATIFS MASCULINS): 7% d'chec.
6- LES SPERMICIDES LOCAUX: 10 30% d'chec. C'est l'administration intra-vaginale de gel de Benzaklonium, 10 15 mn
avant le rapport.
7- LE DIAPHRAGME OU CAPE CERVICALE: 10 20% d'chec. C'est la mise en place d'une cape au niveau du col.

8- LA CONTRACEPTION ORALE OU HORMONALE "LA PILULE"
I- INTRODUCTION :
La pilule est le contraceptif le plus utilis au monde.

II- TYPES DE PILULES ET MODE D'ACTION :
La pilule est base d'strogne et de progestrone. Il existe 3 combinaisons
1- La mthode combine, utilisant les stroprogestatifs, en Cp contenant la fois un strogne et un progestatif, du 5
e
au
25
e
jour du cycle. Elle inhibe l'ovulation.
2- La mthode squentielle, utilisant un strogne pendant la 1
e
phase du cycle et un stroprogestatif pendant la 2
e

phase. Elle inhibe totalement l'ovulation.
3- La mthode continue, utilisant des microprogestatifs en continue, 1 Cp/jr. Elle n'inhibe pas compltement l'ovulation, qui
persiste dans 20% des cas mais elle modifie la glaire cervicale (qui devient paisse et hostile la migration des spermatozodes)
et l'endomtre (qui devient impropre la nidation.)
L'strogne utilis est l'Ethinyl-stradiol ou le Mestranol. La 17 stradiol n'est pas utilise pour la contraception, mais dans
le traitement hormonal substitutif de la mnopause.
Le progestatif utilis est un driv de l'Hydroxyprogestrone ou de la Nortestostrone.

III- CONTRE-INDICATIONS :
Surtout pour les stroprogestatifs
1) Cardiopathies. 2) Maladies mtaboliques.

IV- MODE D'ADMINISTRATION :
1 Cp du 5
e
au 25
e
jour du cycle pour les stroprogestatifs (combins et squentiels)
1 Cp chaque jour pour les microprogestatifs.

V- SURVEILLANCE :
Frottis cervico-vaginal: 1 fois/an
Bilan mtabolique (glycmie, cholestrol, triglycrides et lipides totaux): 1 fois/an

VI- EFFETS SECONDAIRES ACCIDENTS :
1- Prise de poids (stroprogestatifs.)
2- Signes sympathiques de type nauses, vomissement et tension mammaire.
3- Saignement inter-menstruels (microprogestatifs.) 4- Amnorrhe post-pilule (par atrophie de l'endomtre.)
5- Risque thromboembolique. 6- Risque hpatique (hpatome.)

9- LA CONTRACEPTION MCANIQUE OU DISPOSITIF INTRA-UTRIN "LE STRILET"
I- INTRODUCTION :
Le strilet est un corps tranger intra-utrin.
L'efficacit de cette contraception est de 0.5 %AF

II- TYPES DE STRILETS ET MODE D'ACTION :
Le mode d'action est commun, il est antinidatoire car il induit une raction inflammatoire de l'endomtre (qui devient impropre la
nidation.)
Il existe plusieurs types de DIU
1- La boucle de Lipps. 2- Le T cuivr. 3- Le MLD.

III- CONTRE-INDICATION :
Absolue:
1) Malformations utrines. 2) Fibromes utrins.
3) Infections cervico-vaginales et utrines. 4) Maladie de Wilson (pour le T cuivr.)
Relatives:
1) Diabte. 2) Valvulopathies.

IV- MODE D'ADMINISTRATION :
Le strilet est plac vers le 4
e
ou 5
e
jour du cycle.
Dans le post-partum et post-abortum, il faut attendre 6 7 smn (retour des couches) ou au mieux aprs 1 ou 2 cycles.

V- SURVEILLANCE :
Au moment de la mise en place, il faut surveiller le risque de perforation utrine.
Aprs 1 semaines, il faut vrifier si les fils sont en place.
1 mois aprs les rgles.
Puis chaque anne.

VI- ACCIDENTS :
Au moment de la pose du DIU
1- Perforation utrine. 2- Syncopes et vertige. 3- Douleurs.
A distance
4- Infections. 5- Disparition des fils (migration du DIU.)
6- Expulsion du DIU. 7- GEU.

Gyncologie 48

LA CONTRACEPTION INJECTABLE

I- DFINITION :
Les contraceptifs injectables sont des produits base de progestatifs de synthse, injects par voie IM afin d'assurer une
contraception de longue dure.
Actate de mdroxyprogestrone: Dpoprovra
, en Amp de 150 mg chaque 3 mois.

Enanthate de northistrone: Novistrat
, en Amp de 200 mg chaque 2 mois.

II- MODE D'ACTION :
Central, par
1- Suppression du pic pr-ovulatoire de scrtion des gonadotrophines hypophysaires Anovulation.
Priphrique, par
2- Altration de la glaire cervicale. 3- Atrophie de l'endomtre.

III- CRITRES DE QUALIT :
A- Efficacit: Trs efficace.
B- Rversibilit: Le retour la fertilit se fait environ aprs 8 mois, quelque soit le nombre d'injections reues.
C- Tolrance: Les effets secondaires sont minimes et bien tolrs.
D- Innocuit: Pas d'effet oncogne, ni cardiovasculaire, ni tratogne.

IV- AVANTAGES :
1- Contact priodique avec le personnel mdical.
2- Administration simple, indpendante du moment des rapports et dpourvu d'strognes.
3- Longue dure d'action.
4- Discrtion de la mthode.
5- Diminution des infections gnitales.
6- Absence d'effets sur la lactation.

V- EFFETS SECONDAIRES :
1. Spoting. 2. Mtrorragies.
3. Amnorrhe. 4. Troubles du cycle.
5. Prise de poids. 6. Cphales.
7. Baisse de la libido. 8. Dpression.
9. Retour long la fertilit aprs arrt de la contraception.

VI- INDICATIONS :
1) En cas de ncessit d'une contraception efficace devant l'chec ou la contre-indication des autres mthodes contraceptives.
2) En cas de refus de la strilit tubaire et de la grossesse.
3) Dans le post-partum (6 smn) et le post-abortum (1 smn.)
4) En cas d'allaitement.
5) Dans certaines pathologies tel
1) Dysmnorrhes.
2) Fibrome. 3) Endomtriose.
4) Hmoglobinopathies. 5) Anmie ferriprive.
6) Valvulopathies non-compliques. 7) Epilepsie.
8) Psychoses. 9) Dbilit.
10) Sida.

VII- CONTRE-INDICATIONS :
1/ Mastopathie non-identifie. 2/ Cancers gyncologiques (tous.)
3/ Diabte insulinodpendant "DID". 4/ Dyslipmie.
5/ Cirrhose. 6/ Hpatite virale.
7/ Troubles de la coagulation.
8/ Antcdents ou maladies cardiovasculaires, type
1) HTA. 2) AVC.
3) Hmorragies intra-utrines non-diagnostiques. 4) Post-pubert.

VIII- MODE D'EMPLOI :
Injection en IM profonde de la totalit de l'ampoule sans masser aprs l'injection.
Pendant la 1
e
phase du cycle, l'injection est faite et le dlai d'efficacit est immdiat.
Pendant la 2
e
phase du cycle, il faut s'assurer de l'absence de G ou attendre les prochaines rgles.

IX- POPULATION CIBLE :
1. prfrant les contraceptifs injectables. 2. vivant dans des milieux loigns des services de planning familial.
3. allaitante. 4. ne s'inquitant pas des amnorrhes prolonges.
5. Contre-indication des autres mthodes.

X- SURVEILLANCE :
La surveillance doit tre rgulire et soigneuse, portant sur le poids, la TA, l'examen gyncologique (sein et col), FCV de
dpistage, glycmie et lipidogramme.
Gyncologie 49

LES NOUVELLES MTHODES CONTRACEPTIVES

LA CONTRACEPTION HORMONALE DE DEMAIN
I- LA PILULE STROPROGESTATIVE DU LENDEMAIN:
But: - Rduire les effets nocifs des stroprogestatifs oraux, surtout mtaboliques.
Produits:
1- Pilule stroprogestative "EP" mono, bi ou triphasique, dose le plus faiblement possible en strodes, base de
progestatifs dits de 3
e
gnration. Surtout le Mercilan, contenant 150 g de Dsogestrel et 20 g d'Ethinyle-stradiol. La pilule
EP base d'strogne naturel un intrt mtabolique et surtout vasculaire.

II- LA CONTRACEPTION INJ ECTABLE DE DEMAIN:
But: - Avoir moins d'effet secondaires qu'avec les contraceptifs injectables retard actuels.
- Avoir une diffusion rgulire des strodes et.
- Une reprise rapide de la fertilit.
Produits:
1- Contraceptifs injection mensuelle: Associe Actate de mdroxyprogestrone 25mg et Cypronate d'stradiol 5mg.
Avantages: - Meilleur control du cycle mensuel.
Inconvnients: - Mthode astreignante (1 inj/mois.)
- Hypomnorrhe. - Spaniomnorrhe la longue.
2- Contraceptifs injection trimestrielle ou semestrielle (3 6 mois):
Avantages: - Meilleur profil pharmacocintique permettant une diminution de la posologie.

III- LES NOUVEAUX SYSTMES DE DISTRIBUTION DES STRODES EN CONTRACEPTION:
L'utilisation de polymres permettant la diffusion prolonge du strode pendant plusieurs annes constitue une approche future
trs intressante.
Produits:
1- Implant strodien sous-dermique: Le systme de libration du strode est insr sous la peau. Son action est de
longue dure, tant centrale par inhibition de l'ovulation que priphrique. Le strode est libr un taux quotidien constant de
20 30 pico-g/jr.
Avantages: - Biodgradation complte.
- Libration plus constante de Lvonorgestrel donnant ainsi moins de troubles du cycle.
Inconvnients: - Taux trop bas de Lvonorgestrel en fin de vie de l'implant.
Forme: Actuellement, c'est le Norplant, en 6 capsules avec une dure de vie de 5 ans.
Mode d'action: Central avec suppression de l'ovulation dans 50% des cas et priphrique par paississement du mucus
cervical, atrophie endomtriale et insuffisance lutale.
Efficacit: Excellente avec 0.6% d'chec.
NB: Il existe d'autres implants contenant des progestatifs mais qui sont non-biodgradables.
Inconvnients: - Saignements irrguliers.
- Amnorrhe. - Kyste ovarien fonctionnel.
- Prise de poids. - Cphales.
2- DIU diffusant des hormones:
But: - Diffusion de la progestrone naturelle ou du progestatif de synthse un taux constant et plus faible.
- Ouverture de l'accs la contraception intra-utrine pour des chez lesquelles elle tait interdite
(mtrorragies, dysmnorrhe et anmie.)
Models:
- Progestasert (dure d'action de 12 18 mois.)
- DIU progestatifs de 3
e
gnration. - DIU la Lvonorgestrel.
3- Dispositifs intra-cervicaux diffusant des hormones:
Action: Uniquement locale par diffusion d'une faible quantit de progestrone, induisant l'paississement du mucus
cervical et formant un obstacle l'ascension des spermatozodes.
Inconvnients: - Efficacit insuffisante.
- Taux d'expulsion lev.
4- Anneaux vaginaux diffusant des hormones et pilule vaginale contraceptive.
5- Autres systmes contraceptifs diffusant les hormones: Le systme trans-dermique pour viter le passage hpatique

IV- NOUVELLE APPROCHE DE LA CONTRACEPTION HORMONALE:
1- La Nifepristone ou RU486: Soit en pilule post-cotal ou mensuel, action centrale (anti-ovulatoire.)
2- Les analogues de la LHRH: Par voie nasale ou sous-cutane. Indiqus chez la haut risque vasculaire, la allaitante
et en cas de contre-indication de toutes les autres mthodes contraceptives.

LE DISPOSITIF INTRA-UTRIN DE DEMAIN
But: - Augmenter l'efficacit et la dure de la contraception.
- Diminuer les effets secondaires. - Avoir un effet thrapeutique.
Models:
1- DIU la Lvonorgestrel. 2- DIU progestatifs de 3
e
gnration. 3- T Ag 380. 4- T Cu 380.

LA CONTRACEPTION VAGINALE DE DEMAIN
I- LE PRSERVATIF MASCULIN DE DEMAIN: Ce le micro-condom, recouvrant uniquement le gland.
Par l'association d'un E et d'un Pif et/ou de
nouvelles modalits d'administration
Avantages: - Plus satisfaisant sexuellement.
Inconvnients: - Ne protge pas contre les maladies vnriennes.
Les progrs attendus visent amliorer l'acceptabilit.

II- LE PRSERVATIF FMININ DE DEMAIN: Plus efficace que le diaphragme
Avantages: - Plus satisfaisant sexuellement.
- Plus efficace et plus rsistant que le prservatif masculin.
- Protge mieux contre les maladies vnriennes.

III- LE SPERMICIDE DE DEMAIN: Doit avoir une action inhibitrice sur la mobilit spermatique et modifiant les proprits
physiques du mucus cervical.

IV- LES ANNEAUX VAGINAUX LIBRANT DES STRODES:
But: - Diminuer le risque vasculaire de la contraception orale.
- Eviter l'intolrance digestive.
Avantages: - Peuvent tre placs, enlevs et replacs par la elle-mme.
- Libration constante du strode.
Inconvnients:
- Gne possible. - Tolrance vaginale imparfaite. - Expulsion. - Troubles du cycle.

MTHODES CONTRACEPTIVES DE L'OVULATION PRATIQUES PAR LA FEMME ELLE-MEME
Se font l'aide de
1- Un thermomtre lectronique: La mthode est base sur l'tude des variations de la rsistance lectrique du fluide
cervico-vaginal et de la salive ou sur le dosage par la elle-mme dans ses urines de la LH, stradiol ou pregnandiol.

LA CONTRACEPTION MASCULINE DE DEMAIN
1- Association d'Actate de mdroxyprogestrone per-os + Testostrone percutane.
2- Andrognes forte dose.
Autres:
3- Association de l'ester de la lvonorgestrel retard + ester de la testostrone retard.
4- Mthodes physiques: Tel l'utilisation de la chaleur (diminution transitoire de la production de spermatozodes.) et de l'inhibine
(suppression de la FSH avec respect de la scrtion de LH.)

APPROCHE IMMUNOLOGIQUE DE LA CONTERACEPTION DE DEMAIN
1- Vaccin anti-HCG chez la . 2- Vaccin anti-trophoblaste chez la .
3- Vaccin anti-sperme. 4- Immunisation de la contre les spermatozodes.
5- Immunisation de la au moyen d'antignes drivs de la zone pellucide de l'ovocyte.
Gyncologie
Anatomie pathologique 01

LES TUMEURS DU SEIN

I- TUMEURS BNIGNES :
LE FIBRO-ADNOME:
A- Introduction: Touche surtout la jeune entre 18 et 40 ans.
B- Etiopathognie: La cause est inconnue mais il existe un facteur hormonal pendant la priode d'activit gnitale (pubert
la mnopause) La tumeur devient douloureuse et augmente de volume avant les rgles et se stabilise ou rgresse la
mnopause.
C- Macroscopie: Rvle
1- Nombre: Unique ou multiple. 2- Sige: Sur l'un ou sur les deux seins.
3- Forme: Ronde ou polylobe. 4- : croissant avec le temps, de quelques mm quelques cm.
5- Consistance: Ferme ou dure.
6- Mobilit: Mobile la palpation par rapport au plan superficiel (cutan) et profond (muscles pectoraux.)
7- La tranche de section est blanchtre, d'aspect fascicul, limite par une fine capsule, importante pour l'nuclation
(chirurgie)
D- Histologie: 2 composantes
1. L'pithlium glandulaire: Fait de tubes glandulaires hyperplasiques, de taille et de forme variable donnant des tubes
avec lumire relle, dilat, kystique ou collabes avec lumire virtuelle, tire et effile. L'pithlium prsente 1 ou 2 assises
cellulaires rgulires, souvent aplaties et sans anomalies cytonuclaires ni mitotiques.
2. La conjonctive ou stroma: D'abondance variable d'un secteur l'autre, c'est un tissu pallal (de soutient), de cellularit
moyenne, parfois hyalin. Le remaniement peut tre kystique, calcaire ou dmateux.
E- Evolution: Bnigne avec lgre augmentation de volume pendant la priode d'activit gnitale.
F- Traitement:
1) Surveillance, en cas de tumeur non-douloureuse, non-gnante avec contre-indication de toute contraception orale.
2) Exrse chirurgicale totale, en cas de tumeur douloureuse et/ou posant un problme psychique, avec recherche d'autres
foyers, sinon, la rcidive est de rgle.
LE PAPILLOME INTRA-CANALICULAIRE:
A. Introduction: C'est une tumeur rare, pouvant apparatre tout age, mais surtout entre 30 et 50 ans, sigeant dans les
canaux galactophores principaux.
B. Clinique: Se manifeste souvent par un coulement sreux, sanglant ou sro-sanglant spontan ou provoqu.
C. Galactographie: Rvle avec prcision le canal dilat.
D. Macroscopie: Rvle une tumeur molle et friable avec canal dilat, kystique avec des vgtations (papilles) ulcres et
hmorragiques, attaches la paroi du canal par un pdicule.
E. Histologie: Rvle
1- De multiples papilles centres par un axe conjonctivo-vasculaire et tapisses de cellules pithliales cubiques ou
cylindriques rgulires.
F. Evolution: Le plus souvent bnigne.
G. Traitement: 1) Exrse totale pour viter les rcidives.
LA TUMEUR PHYLLODE:
A- Introduction: C'est un fibro-adnome gant, touchant la d'age mr (1% des fibro-adnomes du sein.)
B- Macroscopie: Rvle
1- Nombre: Une masse unique 2- Forme: Multinodulaire, arrondie et circonscrite.
3- : gant, facilement 10 20 cm. 4- Consistance: Ferme.
5- Mobilit: N'adhrant pas aux tissus voisins.
6- La tranche de section est blanchtre, ferme avec de nombreuses plages d'hmorragie, de ncrose et de
dgnrescence kystique.
C- Histologie: 2 composantes
1. L'pithlium glandulaire: Pauvre, renferme moins de tubes glandulaires que l'adno-fibrome prcdent. Ces derniers
ont 2 assises cellulaires rgulires.
2. Le stroma: Riche, trs cellulaire, fait de cellules fusiformes noyaux parfois hyperchromatiques, disposes en
faisceaux entre-croiss ou tourbillonnants. L'activit mitotique est prsente, voir importante avec parfois des anomalies et
des monstruosits au niveau du stroma.
D- Evolution: Lente au dbut, s'acclre ensuite pour atteindre un volume considrable. La tumeur est dans 90% des cas
bnigne et dans 10% des cas malignes (sarcophyllode.) classe en 4 grades. Les mtastases se font par voie sanguine.
L'ADNOME DU SEIN:
A. Introduction: C'est une tumeur rare.
B. Histologie: Rvle une structure adnomateuse avec
1. Un pithlium glandulaire: Riche avec des tubes glandulaires rguliers.
2. Un stroma: Rduit, avec trs peu de tissu pallal. Un vritable tamis. La tumeur tant bien encapsule.

II- TUMEURS MALIGNES :
Facteurs de risque:
1- L'hyperstrognie (ex: mnopause naturelle tardive et traitement strognique exogne prolong.)
2- La contraception prolonge.
3- L'hyperplasie corticale de l'ovaire (mme aprs la mnopause.)
4- La clibataire, sans enfant ou ayant un enfant tardivement (aprs 35 ans.)
5- Les tudes suprieures longues (stress.)
6- L'exprimentation.
7- Le facteur familial.

A- LES TUMEURS MALIGNES GALACTOPHORIQUES :
1 LES TUMEURS NON-INFILTRANTES (IN SITU)
LE CARCINOME PAPILLAIRE:
A. Clinique: Le papillome se traduit par un coulement sreux, hmorragique voir des 2 la fois.
B. Macroscopie:
1- Consistance: Molle, friable, souvent hmorragique et situe dans une cavit kystique. Le caractre hmorragique est
surtout d aux ulcrations et aux foyers de ncrose.
C. Histologie: Rvle
1- Des papilles: Centres par des axes conjonctivo-vasculaires, tapisses par un pithlium cylindrique ou cubique. Dans
la majorit des cas, il y a peu d'anomalies cytonuclaires et des mitoses rares.
2- Le stroma: Est peu abondant.
D. Pronostic: Bon.
LE COMMIDOCARCINOME ou CARCINOME INTRA-GALACTOPHORIQUE SOLIDE:
A. Macroscopie: C'est une tumeur structure massive, avec des foyers de ncrose ralisant plusieurs nodules qui vont
distendre la glande.
B. Histologie: Rvle
1- Une prolifration pithliale: Endocanalaire de cellules noplasiques avec paississement de la paroi des canaux.
Les anomalies cytonuclaires sont plus importantes que dans le carcinome papillaire.
C. Pronostic: Moins bon.
2 LES TUMEURS INFILTRANTES
LES CARCINOMES CANALAIRES INFILTRANTS:
A. Introduction: La tumeur sige dans la glande mammaire ou sur des seins surnumraires (ligne inguino-axillaire.) Le cadran
supro-externe est le plus touch puis le central et enfin le supro-interne.
B. Macroscopie: Rvle une tumeur
1- Nombre: Non-unique. 2- Forme: Mal-limite et spicule.
3- : Variable selon la dure d'volution, souvent de 2 3 cm 4- Consistance: Dure.
5- Tranche de section: Gristre, parfois jauntre et prsentant des remaniement ncrotiques et hmorragiques avec une
infiltration lymphocytaire superficielle (peau d'orange.)
C. Histologie: Rvle
1- Une prolifration pithliale: Trs bien diffrentie, formant des tubes glandulaires de taille et de forme variables
selon la dure d'volution, lumire vraie ou virtuelle rarement diffrenties, avec un mlange de tubes glandulaires avec
des cellules. [Plus la cellule est diffrentie, plus les anomalies cytologiques sont moindres (mitoses atypiques.) Et plus la tumeur est peu
ou pas diffrentie, plus les anomalies cytologiques et les mitoses atypiques sont importantes.]
2- Le stroma: Est variable d'une tumeur l'autre et d'un secteur l'autre dans une mme tumeur. Il est gnralement
fibreux et dense, parfois touffant compltement la prolifration pithliale et apparaissant sous forme de plages
correspondant aux squames. Il existe toujours un remaniement inflammatoire, hmorragique et ncrotique.
D. Evolution: Variable, dpend de la prcocit du diagnostic. Le pronostic est bon si la tumeur < 2 cm et le traitement ralis
correctement.
LE CARCINOME COLLODE MUQUEUX:
A. Macroscopie: Rvle une tumeur
1- Forme: Arrondie et encapsule.
2- Consistance: Molle. Glatiniforme et transparente lorsque la tumeur a une scrtion mucode.
3- Tranche de section: Rvle un aspect homogne, gristre ou bleutre et brillant.
B. Histologie: Rvle
1- Une prolifration pithliale: Faite de cellules carcinomateuses irrgulires scrtion mucode intracytoplasmique et
aux noyaux djects en priphrie donnant l'aspect en "bague chaton". Les cellules sont indpendantes et peuvent mme
flotter dans une plage de mucus. PAS (+)
LE CARCINOME MDULLAIRE:
A. Introduction: C'est un cancer dont les mtastases ganglionnaires sont tardives.
B. Macroscopie: L'pithlium mdullaire prsente certaines particularits
1- Taille et Mobilit: L'pithlium acquire un volume assez important sans adhrer aux tguments.
2- Forme: Arrondie, relativement bien limite mais non-encapsule.
3- Tranche de section: Blanc-jauntre avec des plages de ncrose et d'hmorragie frquentes et tendues.
C. Histologie: Rvle
1- Une prolifration pithliale: Formant des massifs tumoraux de grande taille et comprenant de nombreux amas
lymphocytaires avec parfois des centres germinatifs.
2- Le stroma: Est trs abondant avec des remaniement ncrotiques et hmorragiques assez importants.
B- LES CARCINOMES LOBULAIRES :
L'ADNOCARCINOME LOBULAIRE NON-INFILTRANT:
A. Introduction: C'est un adnocarcinome in situ.
B. Clinique: La lsion est totalement asymptomatique et de dcouverte fortuite.
C. Pronostic et traitement: La gurison est totale aprs mastectomie.
L'ADNOCARCINOME LOBULAIRE INFILTRANT:
Introduction: Reprsente 10% des carcinomes du sein. Ce cancer ressemble une squirrhe parfois diffrentie, parfois
anaplasique. Il se caractrise par la disposition de ces cellules "en file indienne".

C- LES CARCINOMES RARES :
L'ADNOCARCINOME APOCRINE: Drive des lments apocrines de la glande mammaire.
LES CYLINDROMES ou CARCINOME ADNODE KYSTIQUE: Rare.
LE CARCINOME PIDERMODE.
LA MASTITE CARCINOMATEUSE:
A. Clinique: Se traduit par un sain augment de volume, constituant un bloc invasif indur et dmati dans lequel la masse
tumorale est difficilement palpable. Les tguments recouvrant la glande sont rouges, chauds, douloureux et dmatis. Le
mamelon est parfois rtract.
B. Histologie: Rvle une particularit
1- L'abondance et la prcocit des infiltrations noplasiques dans les lymphatiques surtout sou-cutans.
LA MALADIE DE PAGET DU SEIN:
A. Introduction: Affection cutane particulire suivie d'un vritable cancer. Elle est rare et touche aussi bien l' que la .
B. Clinique: L'affection se traduit par une lsion ulcreuse et croteuse du mamelon qui va prendre l'aspect d'un eczma du
mamelon ne pas banaliser.
C. Traitement: Corticodes (donc prcd par une biopsie.)
D. Histologie: Rvle
1- Un envahissement de l'pithlium cutan par des cellules noplasiques de grande taille, arrondies, cytoplasme clair et
volumineux, disposes isolment ou en petits groupes, particulirement au niveau de la couche profonde de l'pithlium de
la peau. Cette lsion s'accompagne gnralement d'une raction inflammatoire chronique.
D- LES SARCOMES (TUMEURS CONJ ONCTIVES) :
Rares (moins de 1% des cancers mammaires.) Reprsents essentiellement par
LE FIBROSARCOME. LE LIPOSARCOME.
L'ANGIOSARCOME: Tumeur trs redoutable et trs maligne.

Gyncologie
Anatomie Pathologique 02

LE CANCER DU COL UTRIN

I- INTRODUCTION :
Le cancer du col "CDC" est un flau touchant les pays en voie de dveloppement, il occupe la 2
e
place aprs le cancer du sein.

II- PIDMIOLOGIE :
Le CDC survient sur des lsions prexistantes (infectieuses, dysplasique ou traumatiques)
Ce sont les infections, surtout virales qui favorisent la gense du cancer du col.
Les facteurs de risque sont
1- Les antcdents d'infections virales:
a- Les HPV (Human papillomavirus): Associ au cancer du col dans 80% des cas, c'est un virus ADN, sexuellement
transmissible avec 2 pic (entre 20 et 24 ans et entre 40 et 45 ans), comprenant plus de 80 sous-groupes "s/g" ( faible risque: s/g 6,
11, 42 et 43, risque intermdiaire: s/g 33, 35 et 51, haut risque: s/g 15, 16, 18 et 45) et responsable de condylome, ou verrue gnitale
trs contagieuse (due "HPV" 6 et 11.) et devant obligatoirement tre traite par lectrocoagulation au laser.
b- Le HVS2 (virus herps simplex type 2.)
c- Les papovea virus (condylomatose risque lev.)
2- Les antcdents dysplasiques: Reprsentent le lit du cancer du col. Ce sont des lsions acquises et asymptomatiques
associant des anomalies de maturation, de ddiffrenciation et de multiplication du tissu pithlial. Elles sont classes en
Cervical Intra-pithlial Noplasique "CIN"1, 2 et 3.
3- La prcocit du 1
er
rapport sexuel (avant l'age de 17 ans = risque infectieux important.)
4- L'hygine gnitale dfectueuse (mauvaise hygine = infections chronique = lsions chroniques.)
5- La multiplicit des partenaires (au-del de 3 partenaires = risque infectieux x15)
6- La profession itinrante du mari (risque d'infections ailleurs.)
7- La multiparit (risque d'infection et de traumatisme.)
8- Le niveau socioconomique prcaire (pauvret = hygine prcaire et multiparit.)
9- La contraception hormonale long terme (induit des lsion dysplasiques = lit du cancer du col.)
10- Le tabagisme (rarement en cause, de part son rle immunosuppresseur et interfrant dans le mtabolisme de la vitamine A. Tabac + HPV
= risque de dysplasie = risque de CDC.)
11- Le sperme (selon certains auteurs: action mutagne de l'ADN des spermatozodes = modifications des cellules indiffrencies)
12- Les facteurs gntiques: Possibilit d'un facteur familial. Par ailleurs, le risque de CDC est plus important dans le groupe
sanguin A.

III- DPISTAGE :
Evaluation des facteurs de risque.
Frottis cervico-vaginal rigoureux pour tude cytologique, confirm plus tard par biopsie ( vise thrapeutique.)
Colposcopie, ralise en 3 temps
a- Examen du col sans prparation.
b- Test l'acide actique 2%.
c- Test de Schiller (au lugol.)
Biopsie
LA CYTOLOGIE ALERTE, LA COLPOSCOPIE LOCALISE ET LA BIOPSIE CONFIRME ET TRANCHE.
Dosage des marqueurs tumoraux: SCC (Squamous Cell Carcinome) et ACE (Antigne Carcino-Embryonaire) dont la sensibilit est
de l'ordre de 1/3.

IV- LES CANCERS DU COL UTRIN :
A- LES TUMEURS PITHLIALES: Reprsentent plus de 99% des CDC.
LE CARCINOME IN SITU (PITHLIOMA INTRA-PITHLIAL):
Clinique: Asymptomatique, dcouvert fortuitement lors d'une consultation ou d'un examen systmatique de routine chez
une en priode d'activit gnitale (intrt de faire au moins 1 frottis cervico-vaginal chaque 3 ans chez la marie.)
Macroscopie: Normale (lsions infra-macroscopiques.)
Histologie: Identique celle du cancer invasif avec cependant quelques particularits
1- Situation: Au niveau de l'pithlium.
2- Limites: En profondeur, la membrane basale qui reste infranchissable, continue et non-rompue. Latralement par des
limites nettes "en coup de hache".
3- Localisation: Au niveau de l'pithlium malpighien de surface de l'exocol, au niveau de l'pithlium cylindrique
(glandulaire) de l'endocol ou au niveau de la jonction entre endo et exocol (zone sensible et fragile de ddiffrenciation.)
4- La prolifration pithliale prsente une dsorganisation de l'architecture des assises cellulaires.
5- Les anomalies cytonuclaires sont prsentes. Le carcinome in situ est le plus souvent peu diffrenti et peu mature.
Evolution: En l'absence de traitement, le carcinome devient en quelques annes invasif. Alors que diagnostiqu et trait
tt, la gurison est obtenue avec une rcidive de 10% (chirurgie mal-faite ou carcinome multifocal.)
LE CARCINOME PIDERMODE INVASIF:
Clinique: Les formes volues peuvent se traduire par
1- Des mtrorragies. 2- Des saignement post-cotaux.
Macroscopie: La tumeur peu se prsenter sous forme
1- De choux-fleur. 2- De tumeur exophytique. 3- De tumeur ulcre. 4- De tumeur infiltrante.
Histologie: Toute tumeur va essayer de reproduire le tissu dont elle est issue (Epithlium de revtement.)
1- La tumeur peut tre trs bien diffrenti, bien diffrenti, moyennement diffrentie, peu ou pas diffrentie.
2- Si la tumeur est bien diffrentie = prsence de globes corns de maturation (kratine.)
3- La prolifration pithliale se dispose en plages, massifs, cordons ou cellules indpendantes.
4- Les anomalies cytonuclaires et mitotiques sont importantes.
5- Le stroma Fibreux et infiltr d'lments inflammatoires polymorphes avec parfois des remaniement ncrotiques et
hmorragiques.
Evolution: Aprs diagnostic prcoce et traitement correct, la survie est de 20 30 ans. Tout retard du diagnostic
compromet le pronostic vital.
L'ADNOCARCINOME:
Introduction: Il est moins frquent que le Kc pidermode (5 6% des Kc.)
Macroscopie: Identique celle du cancer pidermode.
Histologie: (Epithlium glandulaire)
1- Si le cancer est bien diffrenti = production de tubes glandulaires avec lumire et scrtion.
2- Si le cancer est moyennement diffrenti = production de tubes glandulaires avec lumire rduite ou virtuelle (absente.)
3- Si cancer peu diffrenti = pas de production.
4- Localisation: Au niveau de la jonction endocol-exocol ou au niveau des tubes glandulaires.
5- Ce cancer pose le problme de diagnostic diffrentiel avec l'hyperplasie glandulaire de l'endocol.
6- Il pose galement le problme de l'origine, primitive du col ou mtastase d'un organe glandulaire (sein, estomac, clon.) Il
faut procder par limination.

B- LES TUMEURS NON-PITHLIALES:
LE LIOMYOSARCOME: C'est une tumeur rare, survenant entre 30 et 60 ans.
LE RHABDOMYOSARCOME: C'est une tumeur maligne des rhabdomyoblastes, touchant surtout la jeune fille.
LE MLANOME MALIN.
LES TUMEURS SECONDAIRES:
Envahissement par une tumeur du voisinage (rectum, vessie et endomtre.)
Mtastase d'un cancer loign (sein, rein et estomac.)

V- EXTENSION DU CANCER DU COL:
A- EXTENSION LOCO-RGIONALE:
1- Le massif cervical. 2- Le vagin.
3- Les paramtres. 4- La vessie.
B- EXTENSION A DISTANCE:
1- Par voie lymphatique: Le cancer du col est un cancer lymphophile.
2- Par voie sanguine.
Gyncologie
Anatomie Pathologique 03

LES TUMEURS DE L'OVAIRE

I- INTRODUCTION :
La frquence des tumeurs ovariennes "TO" est leve et tend augmenter davantage du fait du dveloppement des techniques
de dpistage (chographie, TDM, IRM, etc.)
Ces TO sont difficiles tudier car l'ovaire drive des 3 feuillets embryonnaires (endo, mso et ectoblaste.)

II- PIDMIOLOGIE :
L'incidence des TO est leve.
L'age de survenue est en moyenne de 50 ans.
L'origine ethnique semble jouer un rle dans l'incidence de TO, ainsi, la race blanche est la plus touche alors que la race jaune
l'est le moins.
Les tumeurs familiales surviennent un plus jeune age, elles sont domines par le type sreux.
L'strogne semble jouer un rle dans la gense des cancers ovariens "KO"

III- ORIENTATION ET DIAGNOSTIC :
Les explorations, suite la palpation d'une masse annexielle isol impose
1- Echographie pelvienne.
2- Dosage srique des marqueurs tumoraux:
- ACE (T. mucineuse.) - FT et HCG (T. germinales.) - CA
125
(adnocarcinome ovarien.)
3- Etude cytologique: Du liquide de ponction d'ascite, du cul-de-sac de Douglas ou de la ponction cho-guide de l'ovaire.
La conduite tenir dpend de l'age de la patiente (activit hormonale.)
Au 1
er
age (avant la pubert), quelque soit la taille et la consistance de la masse
- Control histologique immdiat. Il s'agit souvent d'une T. germinale.
En post-mnopause:
- Laparotomie exploratrice.
En priode d'activit gnitale, selon la taille de la tumeur
- En cas de < 5 cm, il s'agit le plus souvent d'une tumeur fonctionnelle.
- En cas de > 5 cm ou de tumeur solide (quelque soit sa taille), control histologique immdiat.

IV- EXTENSION ET VOIES DE DIFFUSION :
1- Diffusion pritonale (++++) par contigut et via le liquide pritonal du fait de l'absence de barrire entre pritoine et
ovaire (diaphragme, pritoine, foie, etc.)
2- Voie lymphatique (+++) rtro-pritonale et diaphragmatique (KO trs lymphophiles.)
3- Voie hmatogne (+)

LES TUMEURS PITHLIALES COMMUNES
TUMEURS SREUSES : 20 25% des TO. 70% sont bnignes, 20 25% malignes et 5 10% border line
Introduction: Elles sont tapisses d'un pithlium semblable celui des trompes.
1- CYSTADNOME SREUX:
Macroscopie: C'est une tumeur kystique, bilatrale dans 7 12% des cas, uni ou multiloculaire, paroi translucide, sa
partie externe est parcourue par de fins vaisseaux sanguins, sa partie interne est lisse et tapisse d'un pithlium cylindrique
avec rarement des vgtation et contenant un liquide jaune-citrin.
2- TUMEURS BORDER LINE:
Macroscopie: Identique au cystadnome sreux avec plus de vgtations.
Extension: Dans 25% des cas.
3- ADNOCARCINOME SERREUX:
Macroscopie: c'est une tumeur bilatrale dans 66% des cas, solide liquide ou mixte, friable avec des remaniement
ncrotiques et hmorragiques.
Histologie: C'est un adnocarcinome papillaire sreux invasif contenant souvent des psamomes (calcifications en bulbe
d'oignon, visibles l'ASP.)
Extension: Dans 80% des cas, avec ascite, mtastases ganglionnaires, etc.
TUMEURS MUCINEUSES : 15 30% des TO. 85% sont bnignes, 9% malignes et 6% border line.
Introduction: Surviennent entre 40 et 70 ans. Elles sont tapisses d'un pithlium scrtoire (mucine.)
Macroscopie: C'est la tumeur la plus volumineuse avec un jusqu' 30 cm et un poids jusqu' 7 kg, multiloculaire et
contenant un liquide mucode (visqueux.)
Pronostic: La survie globale est de 50 60% 5 ans.
1- CYSTADNOME MUCINEUX:
Histologie: Renferme une composante pithliale mucineuse.
2- TUMEURS BORDER LINE:
Evolution: Favorable mais les rcidives sont possibles.
3- CYSTADNOCARCINOME MUCINEUX:
Histologie: L'invasion du stroma est souvent vidente.
Evolution: Tend rester initialement localis aux ovaires et au pelvis, avec dans 20% des cas une diffusion abdominale et
des mtastases lymphatiques et hmatognes dans les stades svres.
TUMEURS ENDOMTRIODES : < 5% des TO.
Macroscopie: Prsentent les caractres d'une ou de plusieurs formes de T. endomtriales.
Pronostic de l'adnocarcinome endomtriode: Le taux de survie 5 ans est de 50% (tous stades confondus.)
ADNOCARCINOME A CELLULES CLAIRES :
C'est une tumeur souvent solide, forme de cellules claires, d'aspect vgtal et contenant du glycogne.
L'volution tend rester initialement localise aux ovaires et au pelvis. 86% des tumeurs sont diagnostiques au stade 1
ou 2. La survie 5 ans est de 40 50%.
TUMEUR DE BRENNER: Rare (2 3% des TO)
C'est une tumeur fibro-pithliale touchant la adulte. Elle est souvent bnigne mais 2% sont dites prolifrantes ou
malignes.
Histologie: Rvle la prsence dans le stroma de nids de cellules pithliales de type urothliales contenant des noyaux en
grain de caf.
Evolution: Les tumeurs prolifrantes ont un pronostic favorable. Les rares tumeurs malignes restent limites au pelvis.

LES TUMEURS DU MSENCHYME ET DU CORDON SEXUEL (6% des TO)
A- TUMEURS DE LA GRANULOSA ET DU STROMA:
1- TUMEUR DE LA GRANULOSA: 2 3% des TO.
Elle touche la fillette comme la , c'est une tumeur fonctionnelle hormono-dpendante comportant dans sa structure des
cellules granuleuses et thcales.
a- TUMEUR DE LA GRANULOSA ADULTE: Le pic de frquence est 45 55 ans.
75% des T s'accompagnent de signes d'hyperstrognie. des cas survient en pr-mnopause et se traduit par des
troubles des rgles et les restant en post-mnopause et se traduisent par des mtrorragies.
Macroscopie: Tumeur souvent unilatrale, variable de 5 15 cm, le plus souvent encapsule, solide kystique ou mixte.
Microscopie: Trs polymorphe mais l'aspect caractristique est la prsence de corps de Call-Exner (petite cavit contenant
une substance amorphe avec l'aspect de marguerite.)
Pronostic: Le taux de rcidive est de et la mortalit de 12%. Le pronostic est fonction de l'extension extra-ovarienne,
de la rupture de la capsule et de la taille de la tumeur (100% des gurison pour le < 5 cm et 30% pour le de 5 15 cm.)
b- TUMEUR DE LA GRANULOSA J UVNILE:
L'hyperstrognie induit une prcocit iso-sexuelle (caractres secondaires) et une acclration du dveloppement
somatique.
Macroscopie: Tumeur souvent unilatrale, solide ou kystique, souvent hmorragique et rompue.
Histologie: Plages de cellules granuleuses avec ou sans aspect folliculaire et parfois des cellules thcales.
Pronostic: Mauvais.
2- TUMEUR DU GROUPE FIBRO-THCAL:
Tumeurs unilatrale, variant de quelques mm plusieurs cm naissant de la cellule conjonctive ovarienne (stroma)
a- THCOME: Rare. Touche surtout la mnopause .
Macroscopie: Tumeur unilatrale, solide et de couleur jauntre.
Histologie: Cellules claires spumeuses (charges de lipides) disposes en faisceaux anastomoss ou tourbillonnants et
spares par des plages conjonctives.
Pronostic: Excellent.
b- FIBROME: Rare avant 20 ans, touche galement la mnopause. 30% rentrent dans le cadre du syndrome de Demons-
Meigs (fibrome ovarien + ascite + hmothorax.)
Pronostic: Bon. Tumeur bnigne et non-fonctionnelle.
B- LES TUMEURS DE SERTOLI ET LES TUMEURS DE LEYDIG: Rare, touche surtout la fillette. Faites de cellules de Sertoli et de
Leydig diffrents degrs de maturit. C'est une tumeur faible potentiel de malignit.
LES TUMEURS A CELLULES LIPIDIQUES ou LIPODIQUES:
Tumeur rappelant les cellules de Leydig, gnralement virilisante ou non-fonctionnelle avec une minorit de formes malignes.
LES TUMEURS GERMINALES:
15 20% des TO, frquente chez la fillette (avant 20 ans.)
A. LE DYSGERMINOME ou SEMINOME OVARIEN: Relativement rare (1 4% des TO malignes)
Macroscopie: Tumeur ferme et charnue, surface lisse ou bossele, de = 15 cm.
Histologie: Prolifration de grandes cellules polygonales rappelant les cellules germinales primordiales, spares par des
septa fibreux denses qui sont parsems de lymphocytes et de cellules gantes de type Langhans.
Extension: Tend diffuser vers l'ovaire controlatral, le pelvis et les ganglions.
Pronostic: La prsence d'emboles vasculaires est un facteur de mauvais pronostic.
B. MSOBLASTOME ou TUMEUR DU SINUS ENDODERMIQUE: Touche la jeune avec un pic 19 ans.
Histologie: Prolifration d'lments rappelant le msoderme extra-embryonnaire et l'endoderme du sac vitellin.
Evolution: Tumeur croissance extrmement rapide et radio-rsistante.
C. CARCINOME EMBRYONNAIRE: Trs rare (4% des T. germinales) Touche la fille de 15 ans et entrane souvent des signes
hormonaux de pubert prcoce. Tumeur volumineuse de mauvais pronostic.
D. CHORIOCARCINOME: Rare. Tumeur biphasique (cyto et syncytiotrophoblastique.)
E. TRATOME MATURE: 10 20% des TO. Tumeur trs frquente, survenant tout age de la vie.
Macroscopie: Tumeur solide kystique ou mixte, mobile, variant entre 1 et 40 cm.
Histologie: Le kyste est bord par de la peau exfoliant de la kratine dans la lumire et contenant des glandes sbaces et
sudoripares, cheveux avec parfois une raction macrophagique de type corps tranger.
Le kyste dermode est un tratome kystique mature monoloculaire.
Pronostic: Excellent.
F. TRATOME IMMATURE: Exceptionnel (1% des tratomes ovariens) Survient tout age avec un pic 20 ans. D'volution grave.
LES TUMERS SECONDAIRES
Les mtastases peuvent provenir de divers cancers (sein, voies gnitales, etc.)
A- TUMEUR DE KRUKENBERG: C'est la diffusion ovarienne d'un cancer muco-scrtant loign. Les cellules carcinomateuses
avec des gouttelettes de mucus dans le cytoplasme avec aspect en bague chaton disperses dans un stroma pseudo-
sarcomatode.
C'est une tumeur solide, trs volumineuse et bilatrale.
Gyncologie

LES TUMEURS DU PLACENTA

I- LE CHORIO-ANGIOME :
C'est une tumeur bnigne rare, considre parfois comme une malformation vasculaire.
Macroscopie: Tumeur de variable de 5 7 cm, ferme, arrondie ou lobule, rouge et facilement nuclable.
Histologie: Tumeur double composante, vasculaire et conjonctive. La prolifration des vaisseaux sanguins, de petit calibre,
dits angiomes capillaires comprend plusieurs varits:
Varit angiomateuse, faite essentiellement de vaisseaux sanguins.
Varit fibreuse, forme essentiellement de tissu conjonctif avec quelques vaisseaux.
Evolution: Compromet le pronostic ftal, avec des shunts artrio-veineux pouvant entraner une insuffisance cardiaque.

II- LES MALADIES TROPHOBLASTIQUES :
Ce sont des lsions caractrises par une prolifration du trophoblaste avec/sans villosits en voie de dgnrescence.
Etiologies:
- Trs frquente dans le sud-est de l'Afrique, au Japon et au Mexique. La mle hydatiforme touche 1/400 1/800 G et
choriocarcinome 1/800 1/1500 G.
- Contrairement aux pays occidentaux o la mle hydatiforme touche 1/1500 G et le choriocarcinome 1/40.000 G.
Le trophoblaste possde des cellules dont le potentiel de croissance leur permet d'voluer de la mle hydatiforme au
choriocarcinome.
A- LA DYSTROPHIE TROPHOBLASTIQUE : Fait partie du syndrome triplode.
1- LA MLE EMBRYONNE ou PARTIELLE:
Macroscopie: Se prsente sous forme d'un uf avec une cavit amniotique, une membrane, un cordon et un ftus
macr, dont les villosits prsentent une transformation vsiculaire.
Etude du caryotype: Le syndrome triplode comprend 3 jeux de chromosomes au lieu de 2. Le ftus porteur d'une
triplodie a un placenta nettement mlaire et prsente une hypotrophie, microcphalie, spina bifida et mylomningocle.
La G mlaire est une erreur de la nature, la transformation maligne est nulle.

B- LES DYSPLASIES TROPHOBLASTIQUES: Lsions actives avec tendance l'envahissement, le pronostic reste bon.
1- LA MOLE HYDATIFORME SIMPLE ou CLASSIQUE ou DYSPLASIE TROPHOBLASTIQUE VILLOSITAIRE:
Macroscopie: Se prsent sous forme d'une grappe de raisin, faite de vsicules de quelques mm 1 cm de , entoure
d'une paroi trs fine et contenant un liquide translucide sous pression (si on transperce, le liquide gicle.)
Histologie: Caractristique, avec des vsicules faites de chorion dmateux, avasculaire et entour de trophoblaste qui
peut tre hyperplasique cyto-syncytiotrophoblastique (bimorphe) trs dilat et kystique.
Evolution: Favorable. Il existe un avortement mlaire entre le 3
e
et 5
e
mois et les G ultrieures seront normales.
Etude du caryotype: Presque toujours diplode et gnralement "XX".

2- LA MOLE HYDATIFORME INVASIVE:
Lsion caractrise par une croissance exubrante du trophoblaste par dpassement de l'aqueduc, tendance pntrer
dans le myomtre, effondrement des parois vasculaires et embolisation des tissus voisins. L'ventualit de destruction
trophoblastique massive est rare. Le trophoblaste est hyperplasique et se manifeste par les composantes cyto-
syncytiotrophoblastiques avec des foyers de ncrose et une infiltration lympho-macrocytaire ractionnelle.
Evolution: souvent favorable, sauf en cas de complication de type hmorragie ou perforation o le pronostic est mauvais.

3- LA PSEUDO-TUMEUR NON-TROPHOBLASTIQUE:
C'est une hyperplasie trophoblastique monomorphe et invasive faite de grandes cellules scrtant des HCG-like, infiltrant
le myomtre et l'endomtre soit isolment, soit sous forme d'lots.

4- LE CHORIOCARCINOME ou CARCINOME TROPHOBLASTIQUE ou TROPHOBLASTOME MALIN:
C'est une tumeur maligne rare, souvent prcde par une mle dans 40% des cas dans les pays dvelopps et dans
80% des cas dans le monde (surtout le sud-est asiatique.)
Il apparat chez une en age de reproduction, particulirement aprs une mle chez une jeune aprs un avortement
ou un accouchement normal. Le temps coul entre l'avortement, la mle, la G normale et le choriocarcinome est variable de
quelques mois une 10aine d'annes.
Clinique:
- Mtrorragies. - Troubles du cycle.
- Poids de type toxinique. - Utrus et ovaires volumineux.
Biologie:
- Dosage des HCG > 100.000 UI.
Histologie: Les cellules sont larges et vsiculeuses, les noyaux trs nuclols. C'est une tumeur bimorphe, c'est dire
cyto et syncytiotrophoblastique. C'est la seule tumeur qui n'a pas de stroma, pithliale vasculaire et lacunaire sans
vaisseaux, ce sont des fontes vasculaires.
Extension: Les mtastases sont beaucoup plus faciles et l'invasion des vaisseaux se manifeste sous forme de coules en
tte de serpent (emboles noplasiques.)
Evolution: Rvolutionne par la survenue de la chimiothrapie mais il existe des rmissions spontanes. Le pronostic est
conditionn par un diagnostic prcoce et un traitement bien institu (chimiothrapie au Mthotrexate, sinon hystrectomie)

Gyncologie

LES CANCERS DE L'ENDOMTRE

I- INTRODUCTION :
Le cancer de l'endomtre touche 40/100.000 . Cette frquence est en augmentation du fait de l'amlioration des moyens
diagnostiques (biopsie.)
L'age moyen de survenue est de 55 ans (2 4% avant 40 ans.)

II- FACTEURS DE RISQUES :
1- La clibataire. 2- La nullipare et paucipare.
3- La prsentant une tare,
1) HTA. 2) Diabte. 3) Obsit.
4- Les tats d'hyperstrognie,
1) Mnopause naturelle tardive.
2) Apport exogne important en strogne.
3) Insuffisance en progestrone.
5- Les lsions pr-cancreuses (hyperplasie de l'endomtre.) 6- L'alimentation riche en lipides.

III- FORME CLINIQUE :
Hmorragie, matre symptme.

IV- FORMES MACROSCOPIQUES :
A- La forme diffuse: Occupe presque la totalit de la muqueuse qui devient paissie et irrgulire avec parfois des plages
polypodes friables responsables d'hmorragies. La prolifration peut envahir le canal endocervical. La forme superficielle pure
est de bon pronostic aprs hystrectomie.
B- La forme localise: Peut occuper n'importe quelle partie de la muqueuse mais elle sige surtout la partie postrieure de
l'utrus. Elle est souvent d'aspect papillaire ou polypode. Il n'y a pas de forme pure (toujours formes intriques.)
C- La forme localise sur une corne utrine: Occupe la jonction trompe utrus et volue bas bruit. Trs dangereuse.

V- FORMES HISTOLOGIQUES :
1- L'ADNOCARCINOME ou CARCINOME GLANDULAIRE: C'est une prolifration de tubes glandulaires de taille et de
forme variable, souvent tasss les uns contre les autres et tapisss par un pithlium cylindrique muco-scrtant. Le stroma est
fibreux et trs variable.
L'adk trs diffrenci pose le diagnostic diffrentiel avec l'hyperplasie endomtriale (anomalies cyto-nuclaires rduites)
L'adk moyennement diffrenci ne pose aucun problme diagnostic.
L'adk peu diffrenci pose le diagnostic diffrentiel avec le carcinome (absence de tubes glandulaires.)
2- LE CARCINOME PAPILLAIRE: C'est une prolifration de papilles (franges) paisses, accoles ou anastomoses les
unes aux autres.
Le carcinome papillaire s'associe souvent au carcinome glandulaire, dfinissant l'aspect tubulo-papillaire o l'aspect papillaire
se dveloppe plus en surface alors que l'aspect glandulaire est plus infiltrant.
3- LE CARCINOME INDIFFRENCI: C'est une prolifration de plages de cellules indiffrencies, irrgulires, noyau
hyperchromatique, basophile et riche en activit mitotique. Le stroma est fait de bandes fibreuses.
4- LE CARCINOME AVEC REMANIEMENT: C'est un carcinome dans lequel se dveloppe une mtaplasie malpighienne
bnigne ou maligne.
L'association de carcinome et de mtaplasie bnigne dfinie l'adno-acanthome, de bon pronostic.
L'association de carcinome et de mtaplasie maligne dfinie l'adnosquameux.
5- LE CARCINOME A CELLULES CLAIRES: relativement frquent, c'est une prolifration de grande cellules cytoplasme
claire et riche en glycogne et parfois en lipide.

VI- CLASSIFICATION :
A- LA CLASSIFICATION DE J AVERS: Base sur l'infiltration en paisseur
Stade 0 Cancer localis au niveau de l'endomtre.
Stade 1 Invasion du myomtre (1a: myomtre superficiel. 1b: myomtre profond.)
Stade 2 Extension aux organes voisins internes (trompes, paramtres etc.) et externes (col, vagin et vulve.)
Stade 3 Mtastase lymphatique.
Stade 4 Gnralisation du cancer.

B- LES CLASSIFICATION DE BRODERS: Base sur le degr de diffrenciation.
Stade 1 Prolifration avec au minimum 75% de cellules diffrencies et au maximum 25% de cellules indiffrencies.
Stade 4 Prolifration avec au minimum 75% de cellules indiffrencies.

VII- EXTENSION :
Locale vers le corps utrin le canal endocervical le col.
Par contigut vers les ovaires pritoine foie organes du petit bassin.
Mtastases vers les poumons (30%), pritoine, foie et rectum (10%)
Gyncologie

L'ENDOMTRIOSE

I- DFINITION :
L'endomtriose est une dystrophie cellulaire caractrise par la prsence, en situation htrotopique, de constituants de
l'endomtre (tubes glandulaires, chorion et parfois FML.), formant un vritable utrus miniature.
Il en existe 2 types, l'endomtriose interne, ou utrine ou encore adnomyose et l'endomtriose externe (partout ailleurs.)

II- PIDMIOLOGIE :
Age: Touche la jeune en pleine activit gnitale, entre 25 et 35 ans.

III- PHYSIOPATHOLOGIE :
2 thories, complmentaires et non opposes, semblent expliquer l'origine de l'endomtriose
a. La thorie mcanique: Implique le dtachement et la migration d'un lambeau d'endomtre, et expliquant la frquence
- Multipare.
- Aprs csarienne. - Aprs curetage.
- Aprs intervention gyncologique. - Cicatrice du bas abdomen.
b. La thorie embryologique: Fait intervenir l'origine de l'appareil gyncologique et de l'appareil digestif drivant du mme
feuillet et implique la transformation et la prolifration des cellules, secondaire une cause traumatique ou hormonale.

IV- LOCALISATION :
Intra-utrine (au niveau du myomtre.) Tubaire. Ovarienne.
Intestinale. Cutane (surtout sur cicatrice du bas abdomen.)
L'endomtriose est hormonodpendante, sous l'effet du cycle hormonal, qui est fonction de la vascularisation.
Si l'endomtriose est ouverte, l'hmorragie lors de la menstruation sera limine.
Si elle est ferme, l'hmorragie va s'enkyster, renfermant du sang incoagulable, de couleur chocolat.

V- CLINIQUE :
Il faut savoir que les manifestation de l'endomtriose dpendent de sa localisation
Circonstances de dcouverte: L'endomtriose peut tre
1- Asymptomatique, de dcouverte fortuite.
2- Peu symptomatique, de dcouverte tardive.
3- Simulant une autre tiologie (Ex: Endomtriose tubaire peut simuler une annexite.)
4- Bruyante.
Les signes fonctionnels sont domins par la douleur et l'infertilit (voir strilit) avec les "6D"
1. Dysmnorrhe. 2. Dysovulation.
3. Douleurs pelviennes chroniques. 4. Dyspareunie profonde.
5. Dysurie. 6. Dfcation douloureuse avec diarrhe et troubles digestifs.
L'examen physique est souvent ngatif.

VI- MACROSCOPIE :
Petites taches blanchtres, de variable (quelques mm aux grosses formations bloquant tout le petit bassin), entoures d'une raction
fibreuse dense et peu cellulaire d'autant plus intense que la lsion est plus ancienne et pouvant tre l'origine d'adhrences.

VII- HISTOLOGIE :
Foyers dissociant le tissu sur lequel ils se dveloppent, forms de tubes glandulaires, de chorion et parfois de quelques FML
pouvant tre isols, ralisant l'endomtriose glandulaire ou stromale, ou s'associer, ralisant un vritable utrus miniature.

VIII- VOLUTION :
L'volution spontane (en l'absence de traitement) dpend de la localisation de l'endomtriose, qui conditionne sa vascularisation.
Une lsion bien vascularise, donc recevant un apport hormonal important, entranera une menstruation avec destruction
tissulaire. Elle pourra tre l'origine d'une grossesse ou d'un cancer endomtriode.
Parfois, la gurison est obtenue aprs une menstruation importante, dcapant le foyer endomtriosique.
Une lsion mal-vascularise peut rgresser et entraner la gurison.
L'volution sous traitement (mdical ou chirurgical selon la localisation) se fait vers la stabilisation et la rgression, voir la gurison.
Cependant, les rcidives sont frquentes.

16 - Gynecologie

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, 1 Cp/jr (pour viter la grossesse, 10

, 1 Cp/jr (pour viter la grossesse, 10

(Cp 50), 2 Cp/jr AVEC

(pour la scrtion de la glaire cervicale.)

. Le rsultat positif doit se traduire par une progression de la dilatation en

, si elle tait en place, jusqu' la fin de la dlivrance (car elle facilite le

en IM, IVD ou intra-murale (action brve de 30 40 mn.) AVEC

(bloque la formation de PG homognes.)

, sous control topographique, Score de Bishop > 6.

pour viter l'hypertonie utrine.

pour viter l'inertie secondaire.

pour apprcier la ractivit ftale aux contractions utrines. Si

, mme action que l'Aldomet

mais avec un effet rebond ou

(Amp 25 mg) 4 6 Amp dans 500 cc de SSI (action priphrique et vasodilatatrice.) ou

(action tocolytique et anti-HTA.) ou

(prsence d'in ranimateur indispensable.)

et barbituriques = risque de maladies hmorragiques.)

= enfant endormi la naissance.)

(Amp de 1 ml = 0.04 mg, 0.01 ml/kg en IV ou IM.

3 mg/kg en IV. O Perfusion de Digoxine, 15 g/kg en IV.

, 0.1 ml/kg et O Injection de Glucagon, 0.3 mg/kg en IM ou IV.

(nouvelles molcules action slective au niveau des

, qui provoque une hypo-strognie, en cas de fibrome norme pour

, en Amp de 150 mg chaque 3 mois.

, en Amp de 200 mg chaque 2 mois.

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