LA GESTION DE LASSURANCE MALADIE

OBLIGATOIRE PAR LA C.N.S.S

Le 22 Dcembre 2006

ANAM / DHSA

ORDRE DU JOUR
Le panier de Soins AMO;

Les chiffres cls;

Les dossiers de prestations :
La demande de remboursement
Lentente pralable
La demande douverture des Droits ALD
La prise en Charge & le Remboursement du Prestataire de
Soins
ANAM / DHSA

LE PANIER DE SOINS

ANAM / DHSA

Le Panier de Soins
Le suivi de la maternit;

Le suivi de lenfant de moins de 12 ans;

Les hospitalisations mdicales et chirurgicales;
Les accidents; autres que AT
Les 51 pathologies prises en charge :
41 Affections de Longue Dure (ALD);
& 10 Affections Longues et Coteuses (ALC).
ANAM / DHSA

Liste nationale des 10 Affections Lourdes & Coteuses

Chapitre

ALC

Rein (ALC 1)
Foie (ALC 2)
Transplantation d'organes Coeur (ALC 3)
Corne (ALC 4)
Moelle osseuse (ALC 5)
Valvulopathie Rhumatismale (ALC 6)
cardiopathie congnitale (ALC 7)
Chirurgie cardiaque
Maladie Coronaire (ALC 8)
Pose de pace maker (ALC 9)
Artriopathie chronique (ALC10)
ANAM / DHSA

Liste nationale des 41 Affections de Longue Dure (1/2)

Chapitre

Les Affections LD

Maladies cardiovasculaires
(27 ALD)

Insuffisance cardiaque (1) : IC

Troubles permanents du rythme et de la conductivit (2) :
Valvulopathies rhumatismales (3)
Cardiopathie congnitale (4)
Artriopathies chroniques (5)
Hypertension artrielle (HTA) svre (6)
Maladie coronaire (7)

Maladies
Mtaboliques et

Diabte insulino-dpendant et diabte non insulino-dpendant (8)

Maladies
nphrologiques
(8 ALD)

Insuffisance rnale chronique terminale (9)

Nphropathies graves (10)
Syndromes nphrotiques (11)
Insuffisance rnale aigu (12)
Formes graves des affections neurologiques et neuromusculaires(13)

Maladies
neurologiques
(19 ALD)

Accident vasculaire crbral ou mdullaire ischmique ou hmorragique (14) :

Maladies du sang
(12 ALD)

Aplasies mdullaires svres(19)

Epilepsie grave (15):

Maladie de Parkinson (16)
Sclrose en plaques (17)
Anmies hmolytiques chroniques svres (18) :
Mylodysplasies svres (20) :
Troubles hrditaires de lhmostase (21) :

ANAM / DHSA

Liste nationale des 41 Affections de Longue Dure (2/2)

Chapitre
Maladies du foie
(5 ALD)
Maladies
infectieuses
(1 ALD)
Maladies
systmiques
(5 ALD)

Les Affections LD
Maladies chroniques actives du foie (hpatites B et C) (22)
Cirrhoses du foie (23) :
Syndrome dimmunodficience acquise (SIDA) (24)
Insuffisance respiratoire chronique grave (25) :
Asthme svre (26) : J45
Vascularites (27)
Lupus rythmateux aigu dissmin (28)
Sclrodermie gnralise volutive (29)
Polyarthrite rhumatode volutive grave (30)
Spondylarthrite ankylosante grave (31)
Psychoses (32) :

Maladies
mentales
(19 ALD)

Troubles graves de la personnalit (33) :

Etat de dficit mental (34) :
Troubles mentaux et/ou de personnalit dus une lsion, un dysfonctionnement crbral
ou une lsion physique (35)
Maladies du tube
Rectocolite hmorragique volutive (36)
Maladie de Crohn volutive (37)
digestif (2 ALD)
Tumeurs malignes TM (38)
Tumeurs
Maladies
Glaucome chronique (40)
ophtalmiques
Rtinopathie diabtique (41)
ANAM / DHSA

LES CHIFFRES CLES

ANAM / DHSA

Population AMO / CNSS

Population ligible (art. 32)
Pour la CNSS, les personnes couvertes par lAMO sont :
* Les salaris assujettis au rgime de scurit sociale ne
disposant pas dune assurance facultative la date de lentre en
vigueur de la loi 65.00.
* Les titulaires de pensions ;
* Leurs ayants droit savoir :
* Le conjoint de lassur ou du pensionn.
* Les enfants la charge de lassur ou du pensionn gs de :
21 ans au plus;
26 ans pour les tudiants non maris;
Et sans limite dge pour les enfants handicaps.
Priode de stage de six mois & 54 jours de dclaration de salaire et de
paiement effectif de cotisations : ( ouverture de droit pendant 6 mois)
ANAM / DHSA

Flux de Dossiers en nombre & valeur

Type de flux
NBR_DOS
%
MONTANT
%
Dossier de
110 681 72,50% 211 932 671,65 62,14%
Remboursement
Ouverture de Droit
25 599 16,77%
_
_
ALD
Prise en Charge
10 920 7,15% 101 537 266,69 29,77%
Dossier de
Remboursement des
5 109 3,35% 27 580 942,47 8,09%
Prestatires de Soins
Demande d'Accord
344 0,23%
_
_
Pralable
152 653
100% 341 050 880,81
100%
TOTAL

ANAM / DHSA

10

Population AMO / CNSS

Ayant les Droits Ouverts

Pensionns
Assurs
Conjoints
Enfants

Salaris
Actifs
Conjoints
Enfants
TOTAL

ANAM / DHSA

228 497
73 190
48 117
107 190

1 612 541
626 593
200 240
785 708

1 841 038

11

Pharmacie
Quantit
Valeur
Valeur
Etat Mdicaments
Prescrite dpense DH Rembourse DH
Mdicaments
87 984 28 647 053,71 19 948 464,40 70 %
Remboursables
Mdicaments Non
62 217 15 327 460,96
_
Remboursables
Total

150 201 43 974 514,67 19 948 464,40

45,4 %

Valeur Pharmacie / Valeur des DR = 32.6 %

ANAM / DHSA

12

Les dlais moyens de traitement des dossiers AMO

Le dlai
Paiement des DR
Rponse PEC
Paiement des DRPS

ANAM / DHSA

Lgal
3 mois
48 Heures
6 mois

Qualit CNSS
1 mois

Actuel
26 jours

48 Heures 24 Heures
3 mois

41 jours

13

Rpartition des dossiers par lot de prestations

ENFANT

MATERNITE

ALD

HOSPITALISATION

TOTAL

27 051
29%

13 497
15%

33 688
36%

18 326
20%

92 562
100%

22 967 606,36

67 674 060,50

99 045 551,07

23%

68%

100%

5 382 300,69 3 021 583,52

5%

ANAM / DHSA

3%

14

Circuit de traitement des dossiers

Dossiers de Remboursement
Demande dEntente Pralable
Demande dOuverture de Droits ALD

ANAM / DHSA

15

Organisation
Circuits de traitement des dossiers de prestations AMO

Affilis

Assurs

Rception

Contrle
Contrle
adminis
mdical
tratif
Gestion des rclamations

Transmis
sion au
sige

CNSS (agence)

CNSS (sige)

Dossier prestation

Codification et saisie

Contrle (administratif & mdical)

Liquidation
ANAM / DHSA

Paiement
16

Les Dossiers de Remboursement

ANAM / DHSA

17

ANAM / DHSA

18

ANAM / DHSA

19

ANAM / DHSA

20

ANAM / DHSA

21

ANAM / DHSA

22

ANAM / DHSA

23

ANAM / DHSA

24

ANAM / DHSA

25

Les Dossiers de Remboursement

La demande de remboursement est soit envoye par courrier au CRC (sige), soit
dpose par le bnficiaire lagence.

Le dossier de remboursement doit comporter:

Une copie de la carte dimmatriculation CNSS de lassur;
Une copie de la carte CIN;
La feuille de soins remplie, signe, date et cachete par le mdecin;
Lordonnance mdicale signe, date et cachete pour la prescription des
mdicaments et soins annexes (laboratoires, radio)
Vignettes et prospectus des mdicaments;

Factures des prestations annexes

ANAM / DHSA

26

Les Dossiers de Remboursement

Trois vrifications sont faites ce niveau:
Le contrle de la compltude du dossier;
La vrification que le bnficiaire est ayant Droit AMO;

& la vrification que le DR a t prsent dans le dlai lgal: soit

dans les 2 mois suivant la date de ralisation du soin.

ANAM / DHSA

27

Les Dossiers de Remboursement

A la rception du dossier au sige

Divers cas possibles

* Remboursement
* Contrle mdical sur dossier / Contrle mdical physique
* Retour du dossier: Complment dinformation / Rejet

ANAM / DHSA

28

Les Dossiers de Remboursement

ETAT
Reus DAMO
Valids
Pays
Rexpdis

Nombre Valeur Dpense (A) Valeur accorde (B) Moyenne DH

104 958 200 537 292,28
_
_
6 270
8 682 364,99
4 292 063,40 684,54
77 978 112 503 744,63 56 848 088,73 729,03
18 931
_
_
_

ANAM / DHSA

(B)/(A)
_
49,43%
50,53%
_

29

LEntente Pralable

ANAM / DHSA

30

LEntente Pralable
Certains actes ne peuvent donner lieu au
remboursement avant laccomplissement de la
formalit de laccord pralable.

Le bnficiaire doit fournir un devis et le joindre

la feuille de soins (cocher la mention Entente
pralable ).

ANAM / DHSA

31

Actes soumis lEntente Pralable

* Dispositifs mdicaux pour le traitement des pathologies
spcifiques: Appareils de respiration; Dispositifs mdicaux
collecteurs
* Dispositifs mdicaux de maintien domicile et daide la vie
pour malades handicaps: Fauteuil roulant, Coussins de srie
de positionnement
* Orthses & prothses pour membres infrieurs et suprieurs
* Appareils lectroniques de surdit.
* Appareils dorthodontie faciale
* Appareils de prothses dentaires

* Actes en sances multiples: Kinsithrapie, Orthophonie,

Orthoptie, Rducation psychomotrice.

ANAM / DHSA

32

La Demande dOuverture des

Droits ALD

ANAM / DHSA

33

La Demande dOuverture des Droits ALD

Le remboursement des frais relatifs une affection de longue
dure ALD est tributaire dune ouverture des Droits :

Formulaire Dossier dexamen ALD rempli par le mdecin

traitant & comportant:
Le volet administratif: identit du bnficiaire et du
mdecin traitant
Le pli confidentiel tabli par ce dernier:
- Le volet mdical du Dossier dexamen ALD rempli,
sign et cachet
- Les Justificatifs mdicaux.

ANAM / DHSA

34

La Demande dOuverture des Droits ALD

Le bnficiaire doit effectuer un contrle mdical physique
lagence CNSS o il a dpos le dossier dexamen ALD.

Le mdecin contrleur doit joindre son avis au dossier pour

le transmettre au sige o il sera trait.
Le dossier est remis la commission mdicale qui statue sur
son sort :
* En cas de rponse favorable, les droits seront ouverts
et les dossiers de remboursement y affrents seront traits et
liquids.
* En cas de rponse dfavorable, un courrier de rejet est
adress au bnficiaire lui expliquant les motifs de rejet.
ANAM / DHSA

35

ANAM / DHSA

36

ANAM / DHSA

37

ANAM / DHSA

38

ANAM / DHSA

39

ANAM / DHSA

40

ANAM / DHSA

41

ANAM / DHSA

42

ANAM / DHSA

43

La population ALD
ALD
Maladies cardio-vasculaires
Maladies Mtaboliques et
endocriniennes
Affection respiratoire
Tumeurs Malignes et maladies
malignes des tissus lymphatiques ou
hmatopotiques
Maladies neurologiques
Maladies mentales
Maladies ophtalmiques
Maladies nphrologiques
Maladies du foie
Maladies systmiques
Chirurgie cardiaque
Maladies du tube digestif
Maladies du sang
Transplantation d'organes
TOTAL
ANAM / DHSA

Nombre
8 733

%
38,42%

7 158

31,49%

1 423

6,26%

1 018

4,48%

1 016
930
673
609
447
355
179
123
52
13
22 729

4,47%
4,09%
2,96%
2,68%
1,97%
1,56%
0,79%
0,54%
0,23%
0,06%
100,00%
44

La Prise en Charge

ANAM / DHSA

45

ANAM / DHSA

46

Hpital / Clinique ou tablissements assimils

Demande des Prises en charge
tablissement
Service
administratif
soins
de lade
polyclinique
Contrle physique du malade

Transmission

Rception

de la demande de
PEC

de la rponse

Service des PEC

ServiceDAMO
des PEC
Contrle mdical
mdical
Contrle

Rception
du dossier de
la demande

tude de la
demande:

Saisie

de la rponse
- Acceptation
- Rejet
- Complment
dinformations

- Accord
- rejet
- complment
dinfo
- Contrle du
patient

Traitement des PEC

Direction AMO- Division mdicale

ANAM / DHSA

47

Procdure dune demande de Prise en Charge

tape n1 : La formulation de la DPEC au niveau du prestataire de
soins.
Une fois lassur se prsente au PS, ce dernier est tenu de :
1) Renseigner les zones de la DPEC en joignant un devis estimatif ;
2) Joindre: Une copie de la CIN du bnficiaire, Une copie de la
carte CNSS de lassur, et ventuellement La note confidentielle;
3) Faxer la DPEC la CNSS / DAMO / service PEC.
N.B : - le nom du mdecin traitant, le cachet de ltablissement
de soins, ladresse, le tlphone, le fax ainsi que la date prvisible
dhospitalisation doivent tre renseigns en vue dune rponse
dans les dlais lgaux;
- le protocole de la chimiothrapie est obligatoire.
ANAM / DHSA

48

Procdure dune demande de Prise en Charge

tape n2 : Larrive de la DPEC la DAMO.
1) diter un accus de rception ;
2) Vrifier les droits de lassur ;
3) Remettre la DPEC la Division du contrle mdical pour avis
N.B 1 : le service PEC est tenu de rpondre la demande de la PEC,
quelque soit lavis, dans un dlai de 48h ouvrable, compter de la rception
de la DPEC.
N.B 2 : Une permanence est assure en dehors des heures ouvrables
(24h/24h, 7jrs/7jrs) en vue dassurer une rponse aux DPEC dun point de
vue administratif dans les meilleurs dlais.

tape n3 : Lenvoi de la rponse au P.S.

Lavis de la CNSS sur la DPEC, est envoy ltablissement par fax.
ANAM / DHSA

49

Les factures des demandes de Prise en Charge

Appeles communment DRPS:
Demande de Remboursement du Prestataire de Soins
Pour le dblocage rapide des factures , les tablissements de
soins doivent fournir :

1) Le RIB et lagence bancaire ( attestation bancaire fiabilise) ;

2) Toutes les pices justificatives ( Compte rendu opratoire,
Compte rendu dHospitalisation, dtail de la pharmacie ).

N.B : En recommandation se conformer aux rserves

mentionnes sur les attestations de PEC.

ANAM / DHSA

50

La Prise en Charge

ETAT

Nombre Valeur Dpense (A) Valeur accorde (B) Moyenne DH (B)/(A)

Reues DAMO 9 639

Accordes 7 206

ANAM / DHSA

91 690 250,41
63 741 459,05

_
39 039 844,42

_
_
5 417,69 61,25%

51

PEC accordes par tablissement dorigine

CATEGORIES DE PS

CLINIQUES CNSS
CLINIQUES
LIGUE NAT LUTTE MALADIES
CARDIO VASCULAIRES
HOPITAUX
ASSOCIATION D HEMODIALYSE
CENTRES HOSPITALIERS
HOPITAL MILITAIRE

TOTAL

NBR DE
PEC

4 445 63,95%
2 291 32,96%
92 1,32%
95
22
5
1

1,37%
0,32%
0,07%
0,01%

DRPS
payes

14 850 676,20 39,86% 1 742

18 931 878,33 50,81% 1 643

8
12

13
49

2 682
587

2 864 002,50 7,69%

77

15

93
22
3
1

0
0
0
0

2
0
2
0

0
0
0
0

20

66

3 284

304 679,11
157 920,00
137 977,23
12 600,00

6 951 100% 37 259 733,37

VAL MOY

ANAM / DHSA

VALEUR ACCORDEE

DRPS en
PEC
DRPS
attente de
accordes valides
paiement

5 360,34

0,82%
0,42%
0,37%
0,03%

100% 3 581

MJ au 13/12/06
52

Direction de lAssurance Maladie

Obligatoire
Division Prestations Sant
NOS COORDONNEES :

ANAM / DHSA

TEL

022 54 86 17 & 022 54 86 18

FAX

022 54 86 25 022 54 86 26
022 54 86 27 & 022 54 86 28

E-MAIL

amo.accordprealable@cnss.ma

53

Direction de lAssurance Maladie

Obligatoire
Division Prestations Sant
PERSONNES A CONTACTER EVENTUELLEMENT :
Mme K.KANOUNI

Chef de Division

Mme M.BAKRIM

Chef de Service PEC & EP

M. H.RAHMAOUI

Chef de Bureau PEC

Mme I.LHAFA

Chef de Bureau EP

M. B.LAMBARKI

Agent dexploitation PEC

ANAM / DHSA

54

MERCI
DE VOTRE ATTENTION

ANAM / DHSA

55