LA METHODE DE L'ARBRE DES CAUSES

ANALYSER LES INCIDENTS/ACCIDENTS

LA METHODE DE L'ARBRE DES CAUSES
Par Jean-Pierre HECKMANN
D'aprs un document de l'IUTA de l'universit de Bordeaux
SOMMAIRE

I. HISTORIQUE
2. UN OUTIL D'ANALYSE DES INCIDENTS/ACCIDENTS
3. LES OBJECTIFS
4. LA METHODE
5. LE GROUPE DE TRAVAIL
6. LE RECUEIL DES FAITS
7. COMMENT CONSTRUIRE UN ARBRE DES CAUSES - EXEMPLE 8. EXEMPLE D'ANALYSE D'ACCIDENT
9. QUELQUES REFLEXIONS SUR LA METHODE
10. CONCLUSIONS

I. HISTORIQUE: Problme-solution

En cas d'incident/accident:
Difficile de garder suffisamment de sang-froid pour analyser les causes objectives d'un
Incident/accident.
Climat exacerbant les sensibilits, polmique au lieu de rflexion, recherche immdiatement
les responsabilits, sans mme essayer de comprendre.
L'incident/accident souvent considr comme le rsultat d'un concours de circonstances
malheureux: c'est la faute ... a aurait pu tre pire, quelle malchance... inhibant toute analyse
ultrieure.
La mthode de l' " Arbre des Causes " vise se situer au del des polmiques et des
opinions, elle offre un moyen d'analyses fines des circonstances ayant conduit un
incident/accident, elle permet de transformer les causes d'un incident/accident en faits
prvisibles et elle permet de dgager des axes de y prvention.
1. HISTORIQUE - Origine

labore par l' INRS en se fondant sur des travaux initis par la Communaut Europenne du
Charbon et de l'Acier,

Exprimente pour la premire fois d'une faon pratique en 1970 dans les Mines de fer de
Lorraine.
A partir de 1976, diffusion dans le milieu industriel
Utilise par un grand nombre d'entreprises et d'organismes comme technique d'investigation
et de recherche de facteurs d'incidents/accidents,
Des entreprises la pratiquent comme axe pdagogique de la formation la scurit des
membres de l'encadrement, des techniciens et du personnel d'excution.
LA MTHODE DE L 'ARBRE DES CAUSES

2. LA NCESSITE D'UN OUTIL D'ANALYSE DES INCIDENTS/ACCIDENTS

La mthode vise pallier les difficults que rencontrent les partenaires la suite
d'un incident/accident:
Dpassionner le dbat pour rechercher les causes objectives et profondes de
l'incident/accident,
Agir vite pour qu'il ne se reproduise pas,
Tirer les enseignements ncessaires pour prvenir le risque en d'autres lieux , ou autres
circonstances.
Seule une mthode d'analyse formalise de type " Arbre Des Causes " permet de I dfinir des
mesures efficaces et durables de prvention. La mthode est d'accs ais et peut tre mise en
pratique par n'importe quelle personne.
3. LES OBJECTIFS

Sensibilisation des gens du terrain tous les niveaux, pour traiter directement les problmes
de scurit l'chelon concern dans le soucis de la plus grande efficacit.
Ouvrir le dialogue entre toutes les personnes concernes: victimes, tmoins, encadrement,
responsable, etc.
Description objective de l'incident/accident, en se limitant la recherche des faits en excluant
les jugements et les prises de position subjectives.
Effets secondaires bnfiques tels que:

- Dceler des risques nouveaux

- Connatre des risques indits.
4. LA MTHODE

L'analyse de l'incident/accident relve d'un travail collectif consistant :

Recueillir les faits et uniquement les faits identifis
Construire l'Arbre Des Causes ;
Rechercher les mesures correctives adaptes ;
Rechercher s'il existe des risques semblables
dans d'autres activits
Proposer des mesures prventives adaptes ;
Vrifier leur application.
5. LE GROUPE DE TRAVAIL

Recherche des faits, construction de (arbre, analyse des facteurs d'incidents/accidents,

propositions de mesures adaptes, cohrentes, et transposables dans des situations analogues.
Tient compte des tendances propres des personnes, souvent influences par leur culture
personnelle ou professionnelle, et qui risque d'altrer l'efficacit de l'quipe:
- Un technicien sera surtout sensible aux dfaillances d'ordre technique ;
- Les acteurs de la scurit se laisseront plus facilement entraner vers les strotypes
classiques du phnomne accident ,
- Les psychologues auront tendance ramener les faits l'homme uniquement ;
- D'autres s'attacheront plus particulirement au non respect des rglements, des procdures,
des consignes ;
- S'ils ont dj rencontr une situation semblable, ils tablirons des rapprochements pas
toujours opportuns.
LA COMPOSITION IDALE ET LES COMPTENCES DU GROUPE DE TRAVAIL

Acteurs du groupe
Comptences recherches
de travail
Le responsable de 1'
Il connat le travail effectuer, les moyens disponibles, l'organisation.
encadrement

La description la plus complte possible de l'enchanement des

vnements , sans exprimer d'opinions
Ce n'est pas toujours possible, les consquences au plan psychologiques
La victime
masquent la ralit des faits.
Apporte le soutien de la direction au groupe de travail dispose de la
Un responsable
dlgation ncessaire pour engager des actions, il crdibilise la
mthode.
Un animateur
Il connat bien la mthode d'analyse sait animer un groupe de travail,
dsign par le groupe veillera la cohrence de la dmarche, la pertinence des mesures
de travail
proposes.
Sa connaissance des rglementations, des problmes de scurit, de
L'animateur de
l'efficacit des mesures de prvention. Il sera le garant du bon
scurit
droulement de l'analyse.
Cette participation est facultative, le groupe de travail doit avoir la
Des personnes
possibilit de faire appel des techniciens, ou d'autres comptences
comptentes
pour l'aider la recherche des causes ou de solutions lors de
l'exploitation de l'ADC.
6. LE RECUEIL DES FAITS (I/2)
Les tmoins

Il doit tenir compte de certaines considrations :

- II est rare que la/les victimes puissent faire une description objective des vnements,
- On ne rencontre que rarement des tmoins ayant rellement vu se drouler les vnements
conduisant l'incident/accident,
- Certains acteurs s'abstiennent de toutes dclarations afin d'viter des sanctions, alors qu'ils
dtiennent des lments importants
Note: On voit ici, combien il est important de former le plus grand nombre de personnes
possible la mthode de l'Arbre Des Causes. Certaines entreprises, souvent
importantes, ont form la totalit de leur personnel la mthode, elles ont constat du
mme coup le dveloppement d'un esprit d'anticipation face aux risques, qui s'est
traduit par un management trs efficace de la prvention.
6. LE RECUEIL DES FAITS (2/2)

Recueil mthodique, ne pas retenir de faits ou de situations non vrifis ou inexpliqus:

-Description des lieux, noter les situations risque: Encombrement, Accs, Actions ou
oprations dangereuses;
-Qui sont la/les victimes? ;
-Quelle tait l'organisation de la sortie ?
-Quelle a t la chronologie des oprations (ou des actions) ayant prcd l'accident ? ;
-Que c'est-il pass aprs l'accident ? ;

-Quels sont les faits ou les circonstances inhabituels, survenus avant et /ou au moment de
l'accident ? ;
-De quelles informations disposait la victime ? : Procdures, Mode opratoire,
Consignes de scurit, Savoir faire, Signalisation;
-Quelle formation l'activit, la/les victimes ou membres du groupe avaient-ils?
-Le matriel utilis tait il conforme aux rgles et normes de scurit ? :
-Les protections individuelles : taient elles obligatoires ?, taient elles disponibles ?,
taient elles en adquations avec les risques ?
7. LA CONSTRUCTION DE L'ARBRE DES CAUSES

Lister tous les faits recueillis lors de la rcolte des informations,

Rsumer ces faits en 3 5 mots simples, en vitant soigneusement de regrouper deux faits
dans une mme suite de mots
Organiser les faits sous forme de diagramme: L 'Arbre des Causes.
L'arbre des causes: Ensemble des faits antcdents ayant engendr l'accident, il se construit
partir du fait ultime de (histoire en posant pour chaque fait recueilli les questions suivantes :
Par quel fait antcdent X, le fait Y a-t-il t directement provoqu ?,
Le fait antcdent a-t-il t suffisant pour provoquer lui seul Y ?,
Y a-t-il eu d'autres faits antcdents X2, .. galement ncessaires provoquer Y?
La cohrence de l'arbre se contrle en posant pour chaque liaison les questions :
I Si X n'avait pas eu lieu, Y serait-il tout de mme apparu ?,
-Pour que Y apparaisse, a-t-il fallu X et seulement X ?
COMMENT CONSTRUIRE UN ARBRE DES CAUSES / EXEMPLE

L'analyse d'un incident/accident a rvl les faits suivants:

Forte pluie,
Vitesse trop leve;
Accident;
En retard ;
Route glissante.

L'Arbre des Causes se construit en partant du fait ultime, (accident, en construisant le "
diagramme d'une faon conventionnelle de droite gauche:

8. EXEMPLE D'ANALYSE D'ACCIDENT (I/2)

Pour rendre service un client le chef d'atelier d'un garage accepte de terminer la rparation
d'un camion, il corme cette tche PIERRE, un aide nouvellement embauch. PIERRE doit
remonter le moteur l'aide d'une chvre, laquelle il suspendra le moteur. Il ignore
l'existence d'lingues appropries, et utilise une corde servant tracter les vhicules et qui
trame terre.
PIERRE pousse la chvre prs du camion et ne sait comment prsenter le moteur dans le
camion. Il va demander de l'aide au chef d'atelier qui lui demande de se dbrouiller seul, car
ses collgues sont occups. PIERRE pousse le moteur pour l'emboter en plaant son bras
dessous pour le guider, il prouve beaucoup de difficults quand soudain la corde casse, le
moteur lui crase le bras.
A la suite de l'enqute les participants tablissent la liste des faits puis ils construisent (arbre
en partant du fait ultime, et en posant pour chaque vnement les questions suivantes :
Pourquoi l'vnement s'est produit (ce qui dsigne automatiquement le ou les faits prcdents)
?
- Y a-t-il d'autres faits qui ont initi l'vnement en question ?.

9. QUELQUES REFLEXIONS SUR LA METHODE

Pour tre efficace la mthode doit reposer sur un travail de groupe, mais elle doit
galement impliquer chacun des acteurs et viter que cela ne devienne le travail d'un
spcialiste (le responsable Scurit par exemple), tous les participants doivent tre
impliqus, et se sentir concerns.
Les causes matrielles sont faciles traiter, car elles ne dpendent que d'une volont affirme
et de moyens pour la ralisation.
Les causes qui touchent l'organisation, les mthodes de travail et le facteur humain, sont
beaucoup plus difficile et longues traiter
La mthode amne un changement d'attitude l'gard de la scurit : Sensibilisation
Dialogue ; Solidarit.
10. CONCLUSIONS

La mthode de l'Arbre Des Causes est un moyen simple et efficace pour rechercher des

mesures de prvention mettre en place la suite d'un incident/accident.

Elle induit comme effet secondaire bnfique l'implication de tous dans la recherche des
risques potentiels.
C'est un outil pdagogique trs efficace pour la formation et la sensibilisation la scurit.
C'est le principal outil des partenaires de la scurit pour 1e dveloppement et le
prolongement d'une politique de prvention planifie.