BALISTIQUE LESIONNELLE ET TRAUMATISMES PENETRANTS

M. RTTIMANN, B. ROUVIER CMU 2003

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A-LA BALISTIQUE LESIONNELLE PLAN -I -II LES ARMES LES PROJECTILES

-III LES LESIONS

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LES ARMES DE GUERRE

FUSIL D ASSAUT -CLASSIQUES: -MODERNES: AK 47 Kalashnikov (7,62 mm) M16 Colt, FAMAS (5,56 mm) AK 74 (5,45 mm) FUSIL A LUNETTE -CLASSIQUE: -ANTI SNIPER : FRF1 (7,62 mm) Barrett, Mc Milan (12,7 mm)

RIOT-GUN RIOTService Mdical d'Urgence

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II-LES PROJECTILES

Calibre = diamtre du projectile Vitesse initiale fonction : -de l arme qui la tire -de la charge de poudre
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Classification -Poids (3-30 g) -Calibre . en mm (de 5,5 11,43) . en 1/100 pouce (1 inch = 25,4mm) -Longueur de l tui (ex: 5,56 x 19, .22 LR) -Charge de poudre (en grain), Magnum -Structure . Blinde Full metal jacketed . Dformable ou semi-blinde -Vitesse initiale : pouvoir lsionnel
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LES PROJECTILES

LES PROJECTILES 11 mm 8 mm 7,62 5,56

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LES PROJECTILES BLINDES non dformables (conventions internationales 1899) - faible vlocit (stables) < 400 m/s - haute vlocit (instables) # 800 m/s -THV (non transfixiant) 1000 m/s LES PROJECTILES DEFORMABLES -Chasse, police, malfaiteurs -Expansif: plomb, forme de la pointe
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LES PROJECTILES MULTIPLES -Douille cal. 12 (18,5 mm) -Poudre, amorce -Bourre -Projectile -en plomb durci ou -nickel -sphrique ou non - chanette
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PROJECTILES NON LETAUX -Balles en caoutchouc: 1 dcs / 90 blesss -Balles en plastique: 3 dcs / 90 blesss .cylindres 10 x 37 cm, 135 g .70 m/s .distance efficace 18 m .lsions cutanes .contusion pulmonaire, TC
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LES PROJECTILES MULTIPLES -Elments fixes: -douille cal. 18,5 mm -poudre, amorce -Bourre ou concentrateur en plastique -Projectile en plomb durci ou nickel -sphrique ou non - chanette -Vitesse faible: 350-400 m/s -Calibre: . petit plomb (Lapin) > 6 (250 x 140 mg) . chevrotine < 3 . 00 (9 balles 8,2 mm)
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III-LESIONS VARIABLES -Trajectoires rectilignes -Trajectoires instables .cavit permanente .cavit temporaire -Dformation .champignonnage .fragmentation -Gerbe de plomb -Polycriblage
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LES PROJECTILES BLINDES

(11,43 mm, safari)

265 m/s

Cavit rectiligne permanente

Coup de fleuret
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LES PROJECTILES DEFORMABLES

(9 mm)

Cavit rectiligne permanente > calibre

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LES PROJECTILES DEFORMABLES

( soft nose , wad cutter ) Cavit d attrition permanente 12 cm

5 cm

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LES PROJECTILES INSTABLES

(7,62 NATO Full Metal Jacketed , AK 47) Cavit permanente 3 cm

710 m/s

15 cm

40 cm

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LES PROJECTILES A HAUTE VITESSE

(Colt M 16: 5,56 mm/223 Remington) Cavit temporaire 15 cm

800 m/s 12 cm 15/20 cm

Cavit permanente 6 cm

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LES PROJECTILES A HAUTE VITESSE

(AK 74: 5,45 mm)

900 m/s 5 cm 15 cm

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LESIONS ASSOCIEES FREQUENTES

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LES LESIONS DUES AUX PROJECTILES MULTIPLES: Type I .distance > 12 m .polycriblage superficiel .thrapeutique conservatrice

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LES LESIONS DUES AUX PROJECTILES MULTIPLES: Type II .courte distance 3-12 m .polycriblage profond .ttt fonction de la taille des projectiles

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LES LESIONS DUES AUX PROJECTILES MULTIPLES: Type III .tir bout portant .orifice l emporte pice .avulsion paritale et vicrale majeure

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TRAJET PROJECTILAIRE
Description balistique thorique -modle glatine -description simpliste Complexit balistique: -ricochet (altration du projectile) -htrognit des tissus

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REALITE CLINIQUE
Le corps humain ne se comporte pas comme une cible homogne FACTEURS LESIONNELS: -site d impact -trajet du projectile -anatomie rgionale -caractristique propre des tissus
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LESIONS TISSULAIRES
-Plaie en ston -Tissus lastiques (poumon, organes creux) -Tissu dense ( organes vasculariss ou organes rservoirs pleins): .clatement .broiement -Tissu dur: os .fracture simple .fracas comminutif
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CONCLUSION
Connaissance du trajet projectilaire? Agent vulnrant parfois inconnu Priorit: traitement de la lsion Il faut soigner une plaie et non une arme
Lindsay D, J Trauma, 1980. Trauma,
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B-PRISE EN CHARGE D UN TRAUMATISME PENETRANT

PLAN I-Introduction II-Prise en charge prhospitalire III-Prise en charge hospitalire IV-Conclusion
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FREQUENCE ? USA: cause majeure de mortalit -35 000 dcs -88% arme feu -12% arme blanche -essentiellement par homicides FR: pas de recueil pidmiologique -900 homicides en 1999 -incidence faible en augmentation
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GRAVITE ? Circonstances Terrain Agent vulnrant Territoires concerns

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LESIONS OBSERVEES Temps de guerre -membres: -tte et cou: -thoraco-abdo: -tte -tronc 50-60% 10-20% 20-20%

Temps de paix

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PRISE EN CHARGE Prise en charge initiale: -choc hmorragique -+/- dtresse respiratoire -+/- dtresse neurologique Prise en charge hospitalire: -hmostase chirurgicale urgente -bilan lsionnel complet
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II- PRISE EN CHARGE INITIALE D UN TRAUMATISME PENETRANT Mesures communes: -Laisser l agent vulnrant en place -Traiter les dtresses vitales -Reprer les orifices d entre et de sortie -Traitement de la douleur
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III-PRISE EN CHARGE HOSPITALIERE D UN TRAUMATISME PENETRANT Pratique du temps de guerre: -environnement technique limit -exploration chirurgicale de rgle Pratique civile: -examens complmentaires performants -gestes d hmostase sophistiqus -abstention chirurgicale possible -tolrance infectieuse prolonge
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IV- PRISE EN CHARGE DES TRAUMATISMES PENETRANTS SELON LA TOPOGRAPHIE DES LESIONS

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1-LESIONS CRNIO-ENCEPHALIQUES -6000 dcs par an aux USA -Lourde mortalit -Pronostic: -tat clinique initial -plaie transfixiante -atteinte bilatrale TDM -Hmorragie intraventriculaire -Hmorragie sous arrachnodienne -Hmatome intracrbraux
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1-LESIONSCRNIO-ENCEPHALIQUES Examen neurologique initial et pronostic: GCS 3-5 6-8 9-12 13-15
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% dcs 95 47 23 5
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2-LESIONS DE LA FACE -Prsentation clinique impressionnante -Risque majeur: permabilit des VAS -Corps tranger, os, dents -Langue, sang -Risque hmorragique parfois cach -Risque lsions associes + + +
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3-LESIONS DU COU -Difficults +++ -Zone anatomique trs riche: -Zone I: fourchette sternale-clavicule -Zone II: cricode-mandibule -Zone III: mandibule-base du crne -Chirurgie limite : balle x 2 vs arme blanche
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3-LESIONS DU COU -indications chirurgicales: -exploration zone II -saignement actif, choc persistant -hmatome expansif, fuites ariques -hmoptysie -Angiographie: largissement mdiastin -Angio ou doppler: hmatome, ischmie priph armes de chasse -Endoscopie: hmatmse, emphysme, dysphonie -Observation
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4-PLAIES THORACIQUES: -Dranage simple: -Exploration aprs bilan: 75-85% 10-15%

-Chirurgie durgence: 5% .tamponnade .choc hmorragique majeur

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4-PLAIES THORACIQUES: Dcision diagnostiques et thrapeutiques: -clinique -site de pntration -type de projectile
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4-PLAIES THORACIQUES: CAT/Prsentation clinique: -Patient moribond: thoracotomie de sauvetage (dcs 85%) -Patient instable: thoracotomie au bloc -Patient stable: -bilan complmentaire -chirurgie
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4-PLAIES THORACIQUES: CAT/Site de pntration: -Plaies aire cardiaque -Plaies transmdiastinales -Plaies abdomino-thoracique -Plaies thoraciques unilatrales
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4-PLAIES THORACIQUES: Plaies aire cardiaque: -Plaie para-sternale -50% plaies du cur stables -Tamponnade -Choc hmorragique -Intrt chographie +++
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4-PLAIES THORACIQUES: Plaies trans mdiastinales: -Richesse anatomique +++ -40% instables: chirurgie durgence -Stables: exploration complte .cur, vaisseaux .arbre tracho-bronchique .oesophage
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4-PLAIES THORACIQUES: Plaies abdomino-thoracique -Limites: sous mamelonnaire en AV sous pointe omoplate en AR -Atteinte diaphragmatique 15-45% diagnostic difficile risque volutif -Intrt thoracoscopie
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4-PLAIES THORACIQUES: Plaies thoraciques unilatrales -dranage simple le plus souvent -Attention aux plaies par balles .pntration latrale .lsions profondes
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4-PLAIES THORACIQUES: CAT en fonction du projectile -Plaies par arme blanche: .thoriquement moins graves .plaies du cur: 80% tamponnade -Plaies par balle .plaie du cur: 20% tamponnade mortalit demble .trajet lsionnel
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5-LESIONS ABDOMINALES: CAT id thorax Gravit plaies par balles: Pritoine Chirurgie Mortalit balle 85% 95% 11% arme blanch 66% 25-50% <2%

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5-LESIONS ABDOMINALES: Atteinte lsionnelle (frquence dcroissante) -intestin grle, colon -foie -estomac -diaphragme -reins -gros vaisseaux -rate
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5-LESIONS ABDOMINALES: Patient moribond: chirurgie de sauvetage Patient instable: laparotomie sans bilan Patients stables: -exploration complmentaire -laparotomie non systmatique
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5-LESIONS ABDOMINALES: Explorations complmentaires: -ASP, RP, cho, laparoscopie -TDM triple contraste (dos + flanc) -PLP ? Indications chirurgicales volutives: -suture primaire des viscres creux -intervention en 2 temps si grave
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6-PLAIES ABDOMINO-PELVI-FESSIERES -Risque hmorragique majeur .danger laparotomie .angiographie pralable .tamponnement pelvien? -Risque d atteinte multiple .appareil urinaire/rectum .plaie articulaire de hanche .explorations multiples -Rx std, urthrographie, TDM -Rectosigmoscopie, arthrographie
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6-PLAIES ABDOMINO-PELVI-FESSIERES -Indications chirurgicales .systmatiques .coelioscopie .abstention chirurgicale? -absence d hmaturie -absence de signe pritonal -absence de rectorragie -Antibiothrapie
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7-LESIONS RACHIDIENNES: Lsions pntrantes rares A rechercher systmatiquement si -rgion cervicale -atteinte tronc Bilan neurologique soigneux Exploration RX + TDM
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8-LESIONS DES MEMBRES -Temps de guerre: 60% -Temps de paix: -explosion -accidents de chasse

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8-LESIONS DES MEMBRES -Risque vasculaire majeur: -hmorragique ou ischmique -souvent vident -hmorragie extriorise -ischmie complte mb -parfois mconnue -polycriblage -dlabrement musculaires -Risque infectieux ostoarticulaire
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STRATEGIE THERAPEUTIQUE
REANIMATION PRE-HOSPITALIERE

Maintien des fonctions vitales Diagnostic complet

ACCUEIL SAU

Traitement spcifique
BLOC

Hmostase en urgence
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CONCLUSION -Gestes immdiat de survie sur le terrain -Geste d exception l hpital -Ranimation intensive -Bilan lsionnel exhaustif la lsion passe inaperue! -Indications opratoires volutives
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