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Sommaire

Chapitre 5 -

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thologies des malades gs. Identifier les diffrents troubles nutritionnels et les corriger sont une proccupation permanente en griatrie. Dans une approche prospective, la malnutrition apparat comme le principal facteur de mauvais diagnostic au regard des variables mortalit, morbidit et perte dautonomie. En fin de vie lalimentation et lhydratation impliquent la recherche prioritaire du confort du malade.

Plan du chapitre
1. Sarcopnie et rserves nutritionnelles 2. Besoins nutritionnels des personnes ges Les besoins en nergie Besoins en protines Besoins en glucides Besoins en lipides Besoins en vitamines Besoins en minraux Besoins en oligolments Besoins en eau 3. Evaluation de ltat nutritionnel Diagnostic de la malnutrition Evaluation du pronostic Echelles de dpistage 4. Prvalence de la malnutrition 5. Causes de lanorexie et de la malnutrition Les modifications physiologiques lies l'ge Les insuffisances d'apports alimentaires Les hypercatabolismes 6. Les consquences de la malnutrition Consquences sur les grandes fonctions Consquences des dficits en micronutriments Consquences globales de la malnutrition sur l'individu Consquences conomiques 7. Prvention et hygine de vie L'alimentation ne se limite pas l'ingestion d'nergie et de nutriments. Le meilleur moyen de lutter contre la sarcopnie est de garder une activit physique L'hygine de vie comprend aussi 8. Support nutritionnel dun malade g en situation dagression mtabolique Chez le malade g en situation d'agression mtabolique Les moyens Quel que soit le support nutritionnel adopt la tolrance et l'efficacit doivent tre rgulirement values par la surveillance 9. Dimension thique de lalimentation chez un malade g 10.Alimentation et hydratation en fin de vie Pralables l'alimentation Principes de l'alimentation en fin de vie Hydratation en fin de vie

1. Sarcopnie et rserves nutritionnelles

Avec le vieillissement, la masse musculaire diminue : les muscles squelettiques perdent la moiti de leur poids entre 20 et 80 ans. Le vieillissement, la diminution de l'activit physique et les maladies sont responsables de ce qu'il est dsormais convenu d'appeler : la sarcopnie. Le diagnostic de la sarcopnie est facile : l'inspection du malade montre l'amyotrophie gnralise. Pour la quantifier, une mesure des circonfrences de membres et de la force musculaire segmentaire suffisent. Toutefois, l'intrieur mme de la masse musculaire restante, on constate une rduction de la masse cellulaire active, remplace par des liquides et des solides extra-cellulaires inertes. Le muscle est de moins bonne qualit fonctionnelle. Les consquences de cette sarcopnie sont nombreuses : n Dans les situations d'urgence cres par une infection svre ou une intervention chirurgicale, le muscle a un rle de "rserve" de protines qui pourvoit aux besoins accrus en acides amins pour la synthse des protines

La personne ge a souvent restreint son alimentation. Ses rserves nutritionnelles sont amoindries par la fonte musculaire (sarcopnie). Lhypermtabolisme est quasiment toujours impliqu dans les polypa-

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La diminution du mtabolisme de base chez le sujet g est lie la diminution de la masse maigre lie lge. Mais le mtabolisme de base rapport au kg de tissu maigre ne varie pas (environ 26,5 kcal/kg/jour). n La dpense nergtique lie l'effet thermique des aliments reprsente 10 % des dpenses nergtiques totales. Cet effet thermique reste quasiment inchang chez le sujet g. n Les dpenses nergtiques lies l'activit physique reprsentent la part variable des dpenses. L'activit physique diminue avec le vieillissement. Cependant, la dpense nergtique ncessaire pour assurer le mme exercice physique est identique voire suprieure chez le sujet g. Pour la plupart des sujets gs ayant une activit physique modre (1h de marche, de jardinage ou d'activit mnagre), la dpense d'nergie totale est d'environ 1,35 fois le mtabolisme de base. Dans ce cas, les besoins sont proches de 30 kcal/kg/jour (environ 1800 kcal/jour pour un homme de 60 kg). Quel que soit l'ge, les sujets consommant moins de 1500 kcal/jour ne peuvent couvrir leurs besoins en vitamines et minraux mme si leur alimentation est varie. 2.2 Besoins en protines Les besoins protiques reprsentent environ 12 % de la ration nergtique chez la personne ge comme chez l'adulte. Si les apports nergtiques diminuent, ce qui est frquent, la proportion de protines contenue dans l'alimentation devrait augmenter. Devant les variations d'apport alimentaire des sujets gs, il parait prfrable de calculer les apports en protines en fonction du poids. Actuellement la ration de 1g de protines/kg de poids corporel/jour, recommande chez l'adulte, devrait tre largie 1,1 1,2 g/kg/j chez le sujet g, afin de maintenir le bilan azot l'quilibre, en dehors de toute situation d'hypercatabolisme. Contrairement aux glucides

inflammatoires et le fonctionnement des cellules du systme immunitaire. La ponction de ce pool de protines n'est pas intgralement restaure aprs chaque agression chez le sujet g. S'il y a sarcopnie, les rserves d'acides amins deviennent trop faibles. n La motricit devient pnible, responsable en particulier de chutes, mais aussi de troubles du tonus axial, de difficults pour la mastication, etc. n La thermorgulation et la sensibilit l'insuline sont dficientes . n Le capital minral osseux diminue par dfaut de sollicitation. n Finalement, l'autonomie et la qualit de vie rgressent .

2. Besoins nutritionnels des personnes ges

Les apports recommands pour la population franaise sont valus pour des sujets adultes en bonne sant. Ils sont dtermins pour que 95% de la population consomme en quantit suffisante le nutriment considr. Ils ne refltent pas les besoins spcifiques des sujets gs de plus de 60 ans, ni a fortiori ceux des sujets de plus de 80 ans malades hospitaliss ou vivant en institution. Chez ceux-ci, de nombreuses enqutes pidmiologiques ont montr une grande frquence de dficits nutritionnels, principalement en nergie, protines, vitamines et calcium. 2.1 Les besoins en nergie Les dpenses nergtiques ont pour origine : n La dpense nergtique de repos qui constitue 60 % des dpenses nergtiques totales. Elle est principalement reprsente par le mtabolisme de base, dpense nergtique "incompressible" correspondant au mtabolisme oxydatif ncessaire au maintien de la vie.

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et aux lipides, il n'y a pas de rserves de protines comme il y a du glycogne et du tissu adipeux. Tout besoin accru en une protine se traduit par la "consommation" d'une autre. Les apports en protines d'origine animale doivent tre privilgis et doivent reprsenter au moins 60 % de l'apport protique total. En effet, leur composition en acides amins est mieux quilibre que celle des protines vgtales. 2.3 Besoins en glucides Aucun sucre simple ou complexe n'a t rpertori comme un nutriment indispensable. La recommandation ne porte que sur la ration globale en glucides et devrait reprsenter 50 % de l'apport nergtique. Le vieillissement s'accompagne d'un retard de secrtion d'insuline et d'une insulinorsistance musculaire au glucose, favorisant les dcompensations de type diabtique dans les tats d'hypermtabolisme. On peut donc recommander aux patients gs d'augmenter les apports en glucides complexes et de limiter l'apport en sucres simples, en conservant au repas l'attrait qu'il doit nanmoins avoir. En situation d'alimentation artificielle il faut comme chez l'adulte que le rapport glucides/protides soit compris entre 2,5 et 3. 2.4 Besoins en lipides Sous l'action d'longases et de dsaturases, l'acide linolique (srie n-6) et l'acide -linolnique (srie n-3) se transforment respectivement en acide arachidonique et acide icosapentanoque, euxmmes prcurseurs des prostaglandines dont on connait le rle important dans le maintien d'une agrgation plaquettaire normale. Du fait d'une diminution de l'activit des dsaturases avec l'ge, les acides gras longue chane sont galement considrs comme essentiels chez le sujet g. Chez les personnes ges, les apports alimentaires contiennent frquemment trop d'acide linolique et pas assez d'acide linolnique. Ceci, conjointement la diminution de l'activit des dsaturases, favorise la carence en acides dihomo--linol-

nique et icosapentanoque, et par voie de fait, l'hyperagrgation plaquettaire. Les besoins en acides gras essentiels restent de 9 10 g par jour chez la personne ge, ce qui reprsente environ 1 cuillere soupe dhuile vgtale chaque jour. L'alimentation dans les pays occidentaux apporte 35 45 % de l'nergie sous forme de lipides, ce qui est habituellement considr comme excessif. Toutefois, aprs 80 ans, il nest pas dmontr que lhypercholestrolmie reste lie au risque vasculaire. Toute manipulation dittique un ge avanc de la vie est mal tolre et risque d'induire un tat de malnutrition chez un sujet qui ne peut (ou ne veut) plus acqurir de nouvelles habitudes alimentaires. Le traitement dittique de l'hypercholestrolmie chez le sujet g ne se justifie que s'il prolonge un rgime bien tolr commenc l'ge adulte, dont l'indication reposait sur l'association documente d'une anomalie biologique et d'antcdents personnels ou familiaux de coronaropathie. 2.5 Besoins en vitamines Les apports recommands en vitamines pour les sujets gs sont les mmes que ceux prconiss pour les adultes. Des supplments vitaminiques seraient vraisemblablement utiles dans cette population pour amliorer par exemple la rponse immunitaire, mais ce n'est pas dmontr. La vitamine D est particulire : rare dans l'alimentation habituelle, sa synthse est ralise dans la peau expose au soleil. Une carence en vitamine D est associe une ostomalacie et une ostoporose qui entrainent un hyperparathyrodisme secondaire. C'est le cas chez les sujets gs vivant confins en institution ou domicile. Les dficits vitaminiques sont peu importants chez les sujets gs vivant domicile et bien socialiss, car ceux-ci, sauf les personnes isoles, ont en majorit une alimentation suffisante et varie. Par contre, le risque de carences notamment en vitamines B est particulirement lev chez les sujets hospitaliss, vivant en institution, du

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n Phosphore La majeure partie du phosphore de l'organisme (700 g) est contenu dans l'os et les dents. Cet lment intervient en particulier dans les mcanismes de production d'nergie (ATP) et dans de nombreux systmes enzymatiques. Il est contenu dans de nombreux aliments : poissons, ufs, viandes, produits laitiers, fruits, crales, et mme les sujets ayant de faibles apports alimentaires ingrent 1 g de phosphore par jour. Il n'y a donc aucune difficult couvrir les besoins nets qui sont de 450 mg/jour. n Magnsium Le magnsium participe la plupart des mtabolismes d'oxydorduction et de rgulation lectrolytique. La moiti du capital magnsique (24 g) se situe dans l'os. Les muscles squelettiques, le systme nerveux et les organes haute activit mtabolique en contiennent galement beaucoup. Il est possible que les pertes excessives de magnsium apparaissent chez les sujets gs malades, alcooliques ou diabtiques, et chez les patients traits par certains diurtiques. Les apports magnsiques ncessaires sont estims 6 mg/kg/jour. Le magnsium est apport par des aliments comme le chocolat, les fruits secs, les fruits de mer ou les crales entires et de faon non ngligeable par l'eau de boisson. n Fer Il y a peu de dficits en fer chez les sujets gs en dehors de pathologies responsables d'un saignement. La prvalence des dficits en fer chez les sujets gs est estime moins de 10% dans les tudes amricaines et aux environs de 5% dans l'enqute du Val-de-Marne et l'enqute EURONUT/ SENECA. Le fer le mieux absorb est le fer hminique apport par les viandes. Les apports recommands sont de 9 12 mg par jour,

fait d'une part d'une rduction des apports par les aliments transports par chaine chaude et d'autre part d'une augmentation des besoins cause des maladies (cf Annexe 1). 2.6 Besoins en minraux Les minraux s'valuent en mg dans l'organisme humain. Hormis les besoins en calcium, les donnes concernant les statuts en minraux des sujets gs sont peu nombreuses. n Calcium Le calcium est absorb selon deux mcanismes : une voie para-cellulaire qui permet l'absorption de 60 70% du calcium l'ge adulte ; une voie transcellulaire, processus actif vitamine D-dpendant, qui diminue avec l'ge et qui est pratiquement inexistant chez les sujets trs gs. L'absorption du calcium chez les sujets gs dpend donc essentiellement de la concentration intra-intestinale du calcium et donc des apports calciques. Les apports recommands en calcium sont officiellement de 900 mg/jour chez les sujets gs mais des tudes amricaines suggrent que 1200 voire 1500 mg de calcium par jour sont prfrables. La plupart des tudes montrent que 50 75 % de la population ge ne consomment pas les 900 mg recommands. Pour atteindre 1500 mg il faut consommer au minimum 4 produits laitiers quotidiennement et des eaux minrales forte teneur calcique. Cet apport parat illusoire sans supplment mdicamenteux. Une tude a montr qu'un supplment de 1200 mg de phosphate tricalcique et de 800 UI de vitamine D3 donn des femmes ges vivant en maison de retraite permet de diminuer l'incidence des fractures du col fmoral et des autres fractures non-vertbrales ds le 18e mois de traitement.

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gnralement couverts par l'alimentation. Les supplments en fer ont un effet pro-oxydant. 2.7 Besoins en oligolments Les oligolments sont mesurs en microgrammes dans l'organisme humain. n Zinc. Plus de 200 enzymes ont le zinc comme cofacteur. C'est le cas des ADNet ARN-polymrases jouant un rle dans la rplication et les synthses cellulaires et dans le fonctionnement du systme immunitaire. Si le zinc srique diminue chez les sujets gs, il n'en est pas de mme pour le zinc rythrocytaire. La prvalence des valeurs basses en zinc srique (< 80 g/dl) a t estime moins de 5% dans la population franaise autonome vivant au domicile. Le zinc est retrouv sous une forme bien assimilable dans les hutres et les produits carns. Les apports quotidiens (12 mg pour les hommes, et 9 mg pour les femmes) sont habituellement couverts chez les sujets gs autonomes. Les besoins augmentent en situation dhypercatabolisme. n Autres oligolments. Faute de donnes disponibles sur les autres oligolments les apports recommands pour les sujets gs sont ceux habituellement prconiss pour les adultes. 2.8 Besoins en eau La plupart des sujets gs rduisent leur consommation liquidienne par diminution de la sensation de soif. L'ge s'accompagne d'une rduction du pouvoir de concentration des urines, du pouvoir de rabsorption sode, et de la masse maigre, donc de la masse hydrique corporelle totale. L'hormone antidiurtique est moins active. Les sujets gs incontinents rduisent souvent leurs apports en eau pour pallier l'inconfort. Les pertes en eau sont aggraves par des thrapeutiques diurtiques et laxatives frquemment utilises par les sujets gs. Les sujets gs, comme les adultes, ont un

besoin hydrique de 35 45 ml d'eau/kg/j soit environ 2,5 l d'eau pour une personne pesant 60 kg. Ces 2,5 l d'eau sont fournis pour moiti par les boissons, l'autre moiti tant apporte par l'eau de constitution des aliments et l'eau produite par les ractions d'oxydation. En conclusion, une alimentation suffisamment abondante et varie permet aux sujets gs en bonne sant de couvrir leurs besoins nutritionnels. Un exemple d'alimentation couvrant les besoins quotidiens du sujet g sain est dcrit en Annexe 2.

3. Evaluation de ltat nutritionnel

Lvaluation de ltat nutritionnel concerne beaucoup de personnes ges et particulirement les malades. Les sujets gs concerns par l'valuation de leur tat nutritionnel sont nombreux. En consquence, seuls des paramtres simples et peu coteux peuvent tre utiliss. Ils doivent rpondre aux questions suivantes : - Y a-t-il malnutrition ? - Quel en est son type ? exogne, ou endogne par hypercatabolisme, ou des deux types ? - Quelle en est l'intensit ? 3.1 Diagnostic de la malnutrition n Les ingesta En pratique clinique quotidienne au domicile de la personne ge, dans une institution griatrique ou mme dans un service hospitalier, l'analyse d'un relev des ingesta par un tiers (membre de la famille ou aide-soignante) permet de dpister les patients risque d'insuffisance d'apports. Ce relev consiste noter sur une feuille prpare cet effet, la quantit de chaque met effectivement consomme pendant 3 jours conscutifs.

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Une diminution du taux dalbumine peut tre la consquence d'une carence d'apports (il s'agit alors d'une malnutrition dite "exogne") et/ou d'un syndrome inflammatoire (malnutrition "endogne"). Dans ce dernier cas, l'lvation de la C Ractive protine (CRP) prcise qu'un hypercatabolisme intervient dans le mcanisme de la malnutrition. - L'albumine a une demi-vie de 21 jours. Son taux plasmatique normal chez le sujet g sain reste suprieur 40 g/l (dosage par nphlmtrie, technique exiger). Le seuil pathologique est situ 35 g/l. - La CRP a une demi-vie brve de 12 heures. Le seuil pathologique se situe au-dessus de 20 mg/l. Son lvation indique le caractre rcent et l'intensit de l'inflammation. Aucun des paramtres prcits n'a suffisamment de sensibilit ou de spcificit pour permettre le diagnostic du type et de la svrit de la malnutrition. Il est ncessaire d'associer plusieurs paramtres simples, anthropomtriques et biologiques (cf tableau 1). 3.2 Evaluation du pronostic Les marqueurs de l'tat nutritionnel, l'albuminmie, les paramtres mesurant la masse musculaire et la masse grasse, l'apptit valu subjectivement et la perte de poids rcente, sont d'excellents marqueurs du devenir du malade g, que la variable tudie soit la mortalit, la perte d'autonomie, la dure d'hospitalisation ou l'entre en institution. 3.3 Echelles de dpistage L'association de diffrents paramtres, diagnostiques et pronostiques, a conduit la cration d'chelles de dpistage de la malnutrition : c'est le cas du Mini Nutritional Assessment (Annexe 4), qui repose sur un score sur 30 points. Ces chelles de dpistage sont destines avant tout aux

n L'tat nutritionnel Les mesures globales de masse corporelle - Le poids est la mesure la plus simple raliser : il faut avoir une balance suffisament large, stable et fiable pour que la personne ge puisse s'y tenir debout, ou une chaise-balance tare avant chaque pese. En institution, un systme de pese coupl au lvemalade est indispensable. Il faut rpter la mesure chaque consultation et s'intresser aux variations de poids en tenant compte de la possibilit de rtention hydrosode. Une perte de 2 kg en un mois ou de 4 kg en 6 mois doit alerter le praticien. - La mesure de la taille est plus discutable en pratique griatrique. La distance talon-genou est bien corrle la taille maximale atteinte au cours de la vie. La taille n'a d'intrt que pour calculer l'indice de masse corporelle de Quetelet (Poids/Taille2, en kg/m2) . En-dessous de 22 (le seuil est plus lev que chez ladulte), il faut considrer le malade comme malnutri. L'anthropomtrie (Voir les techniques de mesure en Annexe 3) - La circonfrence brachiale et la circonfrence du mollet estiment la masse musculaire, principal composant de la masse maigre. - Les mesures de l'paisseur des plis cutans sont des reflets de la masse grasse (mtre de couturire et compas de Harpenden). Les mesures anthropomtriques sont considres comme spcifiques des compartiments mesurs, mais peu sensibles. La biologie Les protines circulantes (albumine et pr-albumine) sont sensibles aux variations de l'tat nutritionnel, mais n'en sont pas spcifiques. En effet, un syndrome inflammatoire a pour effet une baisse importante et rapide de l'albuminmie.

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Malnutrition "endogne" en phase aigu

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Tableau 1 : Diagnostic du type de malnutrition partir de paramtres simples Paramtres quantitatifs Malnutrition "exogne" ou Malnutrition exogne et endogne

Poids Poids/Taille2 Circonfrences de membre Epaisseur de plis cutans Albumine plasmatique CRP plasmatique

La malnutrition par carence d'apports alimentaires est dite "exogne". La malnutrition par hypercatabolisme, l'occasion d'un syndrome infectieux par exemple, est dite "endogne". Les circonfrences de membre (bras, mollet ou cuisse) valuent la masse musculaire. L'paisseur des plis cutans value la masse grasse (rserve d'nergie). mdecins gnralistes. Il s'agit en effet d'outils peu coteux, faciles utiliser et rapides. Le sujet dpist l'aide d'une de ces grilles doit ensuite bnficier d'un examen visant prciser le type de la malnutrition, ses causes et sa svrit. En ce qui concerne les carences en micronutriments, les donnes de la littrature sont divergentes.

5. Causes de lanorexie et de la malnutrition

Les causes sont multiples et souvent intriques, en particulier l'hpital ou en institution. Habituellement c'est la prsence d'un hypercatabolisme qui prcipite la survenue d'un tat de malnutrition chez un sujet g, d'autant plus facilement qu'il avait auparavant des apports alimentaires insuffisants. 5.1 Les modifications physiologiques lies l'ge n Le vieillissement sensoriel s'accompagne d'une lvation du seuil des gots, aggrav par la carence en zinc et les mdicaments. Les dtriorations de l'odorat et de la vision sont aussi des facteurs susceptibles de perturber la conception et la prise des mets hdoniques. n L'altration de la denture ou un mauvais tat gingival sont d'autant plus frquents que les soins dentaires cotent

4. Prvalence de la malnutrition
n A domicile, la prvalence de la malnutrition protino-nergtique est voisine de 3 % chez les sujets gs de plus de 65 ans, srement plus aprs 80 ans. n A l'hpital, une malnutrition modre svre est observe chez environ un malade g sur deux admis en court sjour. n En institution griatrique, la prvalence est plus variable selon la mthodologie et le type d'institution (maison de retraite, maison de retraite mdicalise, long sjour...) ; elle varie de 20 60 %. En court sjour la part catabolique de la malnutrition atteint 95% des cas, alors qu'en long sjour, cette mme part catabolique est d'environ 50%.

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dficits moteurs ou tremblements, galement causes de difficult d'approvisionnement (portage des paquets), de prparation culinaire et d'alimentation. en institution, perte d'autonomie rendant le sujet g totalement dpendant de la qualit et de la quantit de personnel soignant. n Les dtriorations intellectuelles, telles que les dmences. n L'accumulation des ides fausses sur l'alimentation : phobie de lhypercholestrolmie, ignorance des besoins nutritionnels de la personne ge par elle-mme ou par son entourage familial ou personnel soignant, ignorance des aides possibles domicile pour pallier les consquences de l'isolement. n Les maladies du tube digestif : les mycoses buccale et sophagienne, la diminution du drainage salivaire, occasionnent des dysphagies et des brlures lors de l'ingestion des aliments; les cancers digestifs, les gastrites, et les maladies ulcreuses gastriques ou intestinales restent longtemps asymptomatiques. n Les rgimes dittiques anorexignes sont dconseiller. . n L'hospitalisation en soi est une cause de malnutrition : indpendamment de la maladie justifiant l'admission, l'hpital propose trop rarement une alimentation attractive. C'est aussi le cas en institution. n La consommation abondante de mdicaments en dbut de repas est source d'anorexie. Beaucoup de mdicaments modifient le got ou induisent une hyposialie. n L'abus d'alcool n La dpression : la prise alimentaire ne peut se normaliser que si la dpression est traite.

cher. Seule une mastication indolore permet une alimentation correcte. La dgradation de l'tat bucco-dentaire est responsable d'une insuffisance masticatoire, imposant une alimentation monotone, mal quilibre et peu apptissante. n La muqueuse gastrique s'atrophie avec l'ge. Il en rsulte une diminution de scrtion d'acide chlorhydrique, source de retard l'vacuation gastrique. L'achlorhydrie favorise une pullulation de bactries consommatrices de folates. n Le ralentissement du transit intestinal avec l'ge est responsable de stase intestinale, de constipation et de pullulation microbienne. Cependant, le vieillissement n'est pas lui seul une cause de malnutrition. La malnutrition ne s'installe que lorsque le vieillissement s'accompagne de pathologies dgnratives, infectieuses ou inflammatoires multiples, intriques ou en cascade. 5.2 Les insuffisances d'apports alimentaires n L'isolement social ou familial s'aggrave avec l'avance en ge et la disparition du conjoint, des amis ou d'un animal familier. n La diminution des ressources concerne essentiellement les veuves et les sujets exclus des systmes sociaux. L'exclusion relve le plus souvent d'une ignorance des aides. n La diminution des capacits physiques : capacit masticatoire en relation avec la denture, la mchoire ou un appareillage mal adapt. troubles de la dglutition, principalement le fait des accidents vasculaires crbraux. difficults la marche, responsables d'une diminution des possibilits d'approvisionnement.

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5.3 Les hypercatabolismes Un syndrome d'hypercatabolisme est dclench au cours des pathologies infectieuses (hypermtabolisme lymphocytaire), des destructions tissulaires (hypermtabolisme phagocytaire), ou de la cicatrisation et la rparation tissulaire comme c'est le cas lors de fractures ou d'escarres (hypermtabolisme fibroblastique). L'intensit et la dure de ce syndrome d'hypercatabolisme dpend de la rapidit de gurison de l'infection, de l'tendue des lsions tissulaires et de la vitesse de cicatrisation. Quelque soit le mcanisme d'activation, il y a hyperstimulation des monocytesmacrophages. L'hyperfonctionnement monocytaire se traduit par une augmentation du taux des cytokines (interleukine 1, interleukine 6, TNF). Les cytokines ont un rle central en orientant le mtabolisme de l'organisme pour fournir aux cellules concernes (lymphocytes, phagocytes ou fibroblastes) les nutriments dont elles ont besoin : acides amins provenant des muscles, calcium provenant de l'os, acides gras et glucose. Paralllement, l'IL1 initialise un syndrome fbrile, entranant une perte en eau. Le mtabolisme hpatique est concern : il y a rduction de synthse des protines de transport (albumine, pralbumine) pour permettre la synthse des protines de phase aigu (CRP, orosomucode, macroglobuline,). Les cytokines ont aussi un effet anorexigne propre. Les sujets gs sont particulirement menacs au cours des tats d'hypercatabolisme car leurs rserves (musculaire et calcique) ou leur rgulation (mtabolisme hydrique) sont diminues. Au cours de ces tats, il faut donc augmenter les apports nutritionnels en protines et en eau. Les apports recommands dans ces cas sont de 35 45 kcal/kg de poids corporel/jour dont 1,5 2 g protines/kg/j et le mme rapport Glucides/Protides (2,5 3). Il faut galement augmenter les apports en eau de 0,3 l/C au-dessus de 37C et les apports en vitamines et oligolments aux environs de 2 fois les allocations recommandes.

Les causes de l'hypercatabolisme sont les infections, les cancers et d'une faon plus gnrale tous les tats inflammatoires aigus ou chroniques (rhumatismes, escarres,). Certaines dfaillances d'organe (insuffisances cardiaques ou respiratoires) augmentent les dpenses nergtiques. L'hyperthyrodie (frquente chez le sujet g) augmente le catabolisme musculaire du fait de l'action spcifique hormonale. En rsum, les causes d'insuffisance d'apport sont presque toutes accessibles la thrapeutique dans le cadre d'une prise en charge globale du sujet g. Chez un sujet dj fragilis par une malnutrition dite "exogne", les maladies ajoutent une composante hypercatabolique, ou malnutrition "endogne". C'est l'association et la rptition dans le temps des causes de malnutrition qui font la gravit de la situation.

6. Les consquences de la malnutrition

6.1 Consquences sur les grandes fonctions n sur la fonction immunitaire La malnutrition protino-nergtique entrane une dysfonction du systme immunitaire, se traduisant sur la numration par une lymphopnie (< 1500/ mm3). Tous les secteurs de l'immunit sont touchs : immunit mdiation cellulaire, immunit humorale et immunit non-spcifique. La malnutrition protino-nergtique aggrave la dficience immunitaire physiologique due au vieillissement et favorise les infections. Si une infection survient, elle aggrave la malnutrition par l'anorexie qu'elle entrane et par les modifications du mtabolisme protidique li l'hypercatabolisme. Au dcours de son infection, le sujet g est plus dnutri, donc plus immunodprim, donc plus susceptible de faire une nouvelle infection parfois d'origine nosocomiale difficile traiter.

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malnutrition protino-nergtique s'accompagne toujours d'un dficit en micronutriments. Les dficits en vitamines du groupe B (surtout folates) peuvent tre l'origine d'asthnie, de troubles psychiques, d'encphalopathie carentielle, de troubles neurologiques (polynvrites), d'anmie et de dficit immunitaire (folates)... La carence en vitamine D (et en calcium) aggrave l'ostopnie due au vieillissement et peut se compliquer de fractures et de tassements vertbraux. La carence en zinc entrane une perte du got et participe ainsi l'entretien de l'anorexie. Le dficit en zinc induit galement un dficit immunitaire et des troubles cutans avec retard de la cicatrisation des plaies. 6.3 Consquences globales de la malnutrition sur l'individu La malnutrition augmente de 2 6 fois la morbidit infectieuse chez les patients gs et multiplie le risque de mortalit par 2 4. Quand un hypercatabolisme s'installe et n'est pas rapidement trait par un apport nutritionnel adapt, le malade entre dans un cercle vicieux : hypercatabolisme ---> malnutrition ---> nouvel hypercatabolisme plus grave ---> malnutrition plus svre ---> etc. Les consquences en sont l'puisement des rserves de l'organisme, une perte d'autonomie et parfois le dcs du malade. Les troubles psychiques sont constants de la simple apathie un syndrome dpressif, mais peuvent galement simuler un syndrome dmentiel. 6.4 Consquences conomiques A affection gale, la dure d'hospitalisation est multiplie par 2 4 chez un malade dnutri. L'hospitalisation s'accompagne d'une augmentation de la consommation de mdicaments et d'une volution vers la perte d'autonomie parfois l'origine d'une institutionnalisation et plaide pour une prvention active de la malnutrition.

n sur la fonction digestive Le ralentissement du pristaltisme intestinal induit une stase digestive, conduit souvent la constitution d'un fcalome et accrot les risques infectieux par pullulation microbienne. n sur la synthse des protines circulantes La malnutrition est responsable d'une baisse du taux d'albumine circulante. Les risques de toxicit sont accrus notamment pour les mdicaments marge thrapeutique troite (AVK et digitaliques). n sur les scrtions hormonales La stimulation des scrtions de cortisol et des catcholamines peut induire une hyperglycmie, ne pas confondre avec un diabte authentique. Ici, l'insulinoncessit n'est que transitoire. Le taux circulant de T3 totale est diminu, mais la TSH tant normale il ne s'agit pas d'une hypothyrodie (syndrome de basse T3). Les cytokines scrtes en priode d'hypercatabolisme dclenchent et entretiennent les phnomnes hormonaux. Elles amplifient et adaptent la rponse sur le lieu-mme de l'infection et de l'inflammation. Ce phnomne est une rponse physiologique l'agression permettant l'organisme d'obtenir les nutriments ncessaires par la protolyse induite. La prennisation de cette rponse devient prjudiciable pour l'organisme qui puise ses rserves. Pour empcher ce phnomne de chronicisation lors de toute agression, il faut penser la qualit de lapport alimentaire au malade en mme temps qu'on prescrit les traitements spcifiques. 6.2 Consquences des dficits en micronutriments Les dficits en micronutriments (vitamines et oligolments) peuvent exister sans malnutrition protino-nergtique mais la

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7.2 Le meilleur moyen de lutter contre la sarcopnie

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7. Prvention et hygine de vie

7.1 L'alimentation ne se limite pas l'ingestion d'nergie et de nutriments. L'alimentation est un acte essentiel de la vie quotidienne dont les racines se situent dans l'identit culturelle du mangeur et dont les prolongements dfinissent l'appartenance une socit. A un ge avanc de la vie, l'alimentation doit encore tre (ou redevenir) un plaisir, un moyen d'exprimer ses croyances philosophiques ou religieuses et d'entretenir des relations d'amiti. Les liens avec la socit s'expriment aussi dans la ngation : repli, enfermement et refus alimentaire lorsqu'il y a refus du lieu de vie. L'analyse de l'alimentation d'une personne ge doit explorer les domaines suivants : - Les revenus permettent-ils l'achat d'aliments varis ? - Qui fait les courses et choisit les aliments ? - Les aliments apportant des protines, du calcium et des vitamines font-ils partie du menu ? - Que sait la personne des besoins en nutriments ? - La conservation des aliments garantitelle l'intgrit des vitamines ? - Qui prpare les repas ? - Combien la personne fait-elle de repas par jour ? - Les repas sont-ils pris seul ou en compagnie ? - La notion de "plaisir de manger" existet-elle ? - Existe-t-il des repas pris en famille et des repas de ftes ? - Quelle est la quantit de liquides bus quotidiennement ? En fonction des rponses ces questions simples et essentielles, le mdecin apprcie le risque de malnutrition et la prvention ncessaire.

est de garder une activit physique rgulire, adapte aux possibilits du sujet g. Il n'y a pas d'ge limite au-del duquel l'activit serait contre-indique. Il n'y a pas non plus de seuil en-dessous duquel une activit serait inutile. Le plus est vraisemblablement le mieux. La marche, les courses et la prparation des repas sont ainsi des lments du maintien de l'autonomie. 7.3 L'hygine de vie comprend aussi l'hygine corporelle et l'hygine dentaire. La chasse aux excs (alcool, tabac,) doit tenir compte cet ge avanc des effets toxiques dj observs et de la diminution de la qualit de vie qu'elle implique.

8. Support nutritionnel dun malade g en situation dagression mtabolique

8.1 Chez le malade g en situation d'agression mtabolique, la svrit de la maladie et l'intensit de l'anorexie peuvent tre telles que les techniques utilises pour renforcer l'alimentation orale ne permettent d'obtenir ni la ration protino-nergtique ncessaire, ni une hydratation correcte. Dans ces conditions, il faut mettre en uvre les moyens capables d'apporter les nutriments ncessaires pour couvrir les besoins de base du malade et les besoins supplmentaires occasionns par la maladie. Les besoins nergtiques doivent atteindre 35 45 kcal/kg/jour en 3 5 jours (soit 2100 2700 kcal/j pour 60 kg) et rester ce niveau jusqu' la normalisation du taux des protines inflammatoires. Aprs correction de la phase aigu la priode de convalescence ncessite encore des apports d'au moins 35 kcal/kg/j, jusqu' la rcupration d'un poids normal.

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L'efficacit de la ralimentation/rhydratation est value sur : - l'apptit, - la gurison des infections, - la cicatrisation des escarres, - la reprise de la force musculaire qui intervient ds la premire semaine de renutrition, l'augmentation des taux plasmatiques de la pralbumine et de l'albumine, la diminution de la CRP, de l'orosomucode et la normalisation des paramtres biologiques d'homostasie.

8.2 Les moyens n Les supplments oraux L'alimentation naturelle peut tre enrichie en protides ou en nergie par le fractionnement des prises et des collations plus larges ( 10 heures, au goter ou avant le coucher par exemple). Les prparations commerciales compltes (glucides, lipides, protides) sont d'utilisation simple et de got acceptable, mais sont coteuses et monotones si leur consommation se prolonge. Cependant, l'anorexie peut tre telle que ces supplments ne permettent pas d'obtenir la ration protino-nergtique ncessaire. n La nutrition entrale et parentrale La nutrition entrale est la technique la plus adapte et la mieux tolre par le sujet g. La nutrition parentrale expose le malade aux risques d'hypervolmie, d'infection nosocomiale et de perturbations de l'quilibre hydro-lectrolytique. Ces alimentations artificielles ne peuvent pas tre prescrites chez le malade g sans tre accompagnes d'une rflexion thique prenant en compte le pronostic et la qualit de vie. n L'hypodermoclyse dsigne la perfusion de liquides dans le tissu sous-cutan essentiellement des fins de rhydratation. C'est une technique employe quasi-exclusivement en griatrie (Annexe 5) . 8.3 Quel que soit le support nutritionnel adopt, la tolrance et l'efficacit doivent tre rgulirement values par la surveillance rgulire du poids, de la tension artrielle, de l'tat d'hydratation, du transit digestif, de la position de la sonde gastrique ou du point d'insertion du cathter. La biologie contrle la glycmie, l'quilibre hydrolectrolytique et les protines nutritionnelles du plasma.

9. Dimension thique de lalimentation chez un malade g

Le syndrome anorexie-perte de poids a des tiologies multiples chez le sujet g et fait intervenir la fois les consquences loco-rgionales et systmiques des maladies en cause, les effets indsirables des thrapeutiques et les problmes psychologiques. La stratgie nutritionnelle peut se rsumer 3 tapes : 1. Amliorer le pronostic. Si c'est impossible : 2. Eviter les complications. Si c'est impossible : 3. Assurer le confort. Si le devoir du mdecin est de traiter la maladie, il n'a pas l'ambition, ni la possibilit, d'empcher la fin de la vie. La situation est donc ambigu La dimension thique d'une dcision mdicale se rfre aux fondements de la philosophie. Les repres relvent d'un ct d'une morale du "Bien" d'origine aristotlicienne (traiter son malade avec tous les moyens sa disposition), et de l'autre d'une morale du respect de "l'Autonomie" d'origine kantienne (chacun a le droit de dcider de ce

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10.2 Principes de l'alimentation en fin de vie

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qui est le mieux pour lui-mme). Des facteurs objectifs prdictifs du pronostic sont des aides de grande valeur. L'quipe griatrique (mdecins, infirmires et aides-soignantes) constitue le noyau au sein duquel doit s'organiser le dbat. Il prend en compte les souhaits du malade, le pronostic, les difficults techniques du traitement propos, ce qu'on peut lgitimement en attendre, le confort du malade et sa qualit de vie. La dcision prise par l'quipe est le rsultat d'un "consensus" remis en question rgulirement. L'avis de la famille peut tre recueilli sans pour autant que la famille prenne part la dcision, pour viter des conflits ou des situations de culpabilisation. L'attitude adopte est propose et explique la famille du malade.

Il n'y a plus l'exigence d'efficacit nutritionnelle. Les efforts cherchent assurer un bien-tre physique et moral en maintenant la symbolique du repas lorsque le patient le souhaite. Respect des souhaits du malade concernant les quantits d'aliments : de petits repas frquents (4 6/j) sont mieux tolrs. Respect des habitudes alimentaires et des souhaits du malade. Texture des aliments proposs approprie aux possibilits du malade : en cas de nauses, il est prfrable d'offrir des plats froids, sans odeur. Glaces, crmes et yaourts sont souvent apprcis. Prsentation attractive des plats, faits de petites portions. Recherche de la convivialit. 10.3 Hydratation en fin de vie La dshydratation est frquemment source de conflits au sein de l'quipe soignante ou avec la famille du malade, en raison de l'inconfort qu'elle est susceptible de provoquer. L'apport d'eau et de sels minraux chez un malade trop faible pour boire efficacement est une autre source de conflits quand il faut recourir une technique d'hydratation artificielle (perfusion ou usage d'une sonde naso-gastrique). Hydratation et dshydratation ont des avantages et des inconvnients qu'il faut utiliser en fonction de la situation propre au malade, en vitant toute attitude dogmatique (cf Tableau 2). Qu'il y at ou non recherche d'hydratation efficace, il faut nanmoins toujours assurer un tat d'hygine buccale parfait et soulager la sensation de soif par des pulvrisations d'eau dans la bouche.

10. Alimentation et hydratation en fin de vie

10.1 Pralables l'alimentation Il convient de traiter ce qui pourrait l'empcher ou la rendre dsagrable. Contrler la douleur et les autres symptmes : dyspne, prothses dentaires dfectueuses, nauses, constipation, etc.... Assurer l'hygine buccale : Un dfaut d'hygine buccale entrane une sensation de soif, produit de mauvaises odeurs, rend l'locution difficile et cause des difficults de dglutition. Les causes en sont nombreuses chez les malades gs : dshydratation, respiration bouche ouverte, mdications anticholinergiques ou antimitotiques, radiothrapie antrieure, hypovitaminose et surtout mycoses. Les soins de bouche ncessitent l'utilisation de solutions contenant un antifongique. Les solutions antiseptiques du commerce sont souvent irritantes. Traiter d'ventuelles anomalies endocriniennes (dysthyrodie, diabte, insuffisance surrnalienne).

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Tableau 2 : Les arguments pour ou contre la rhydratation du malade g en fin de vie (d'aprs RM McCann et coll. & I Byock) CONTRE POUR les patients comateux ne se plaignent ni de faim ni de soif (?) l'hydratation peut prolonger inutilement le processus de mort (?) moins d'mission d'urines provoque moins de besoins le tarissement des scrtions digestives diminue les vomissements la dshydratation diminue les scrtions bronchiques et la toux la dshydratation diminue le volume des dmes et de l'ascite la dshydratation est un anesthsique naturel du systme nerveux central (?) l'hydratation parentrale limite les mouvements du malade la rhydratation procure un certain confort les liquides seuls ne prolongent pas la vie la dshydratation entrane une confusion la soif est diminue par l'hydratation la dshydratation favorise la constitution d'escarres la dshydratation majore les effets indsirables des opiodes

Annexe 1 : Rappel sur les vitamines

Nom de la vitamine Action Source Vitamines liposolubles A (rtinol/-carotne) Vision, systme immunitaire, action anti-oxydante lgumes verts, fruits jaunes ou oranges D2 (ergocalcifrol) absorption du calcium, D3 (cholcalcifrol) fixation du calcium sur los E (tocophrols) action anti-oxydante au niveau des membranes cellulaires K1 (phytomnadione) coagulation, fixation du K2 (mnadione) calcium sur los lait, beurre, foie, 0 Risque de deficit chez le sujet g

synthse cutane sous laction du rayonnement solaire viande, oeufs, lait, vgtaux

+++ +

foie, lgumes verts, bactries 0 intestinales (problme des traitements par AVK non rsolu) Vitamines hydrosolubles crales, lgumes secs, oeufs, + viande produits laitiers, viande, + poisson, crales viande, lgumes secs, + (sujets malades abats, levure ou en institution) trs rpandue 0

B1 (thiamine) B2 (riboflavine) B3 ou PP (niacine)

mtabolisme glucidique mtabolisme glucidique chaines doxydation

B5 (ac. pantothnique) libration dnergie, synthse des acides gras B6 (pyridoxine) mtabolisme des acides amins viande, abats, lait, ++ (tryptophane) et des glucides lgumes verts, fruits B9 (ac. folique) synthse du noyau purine, lgumes verts, foie, +++ fonctionnement crbral jaune doeuf B12 (cobalamine) hmatopose, fonctionnement viande +++ crbral et des nerfs priphriques C (ac. ascorbique) action anti-oxydante dans de fruits frais et lgumes ++ nombreux mtabolismes Risque de dficit vitaminique chez le sujet g : 0 (risque nul ou exceptionnel), + (risque faible), ++ (risque possible, dficit rechercher dans certaines populations exposes), +++ (risque lev).
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ANNEXE 2 : Exemple de menu d'une journe couvrant les besoins nutritionnels

heure MATIN nature des aliments 1 bol de lait demi-crm* 2 tranches de pain beurre 1 fruit (ou compote, ou jus de fruit frais) viande (ou quivalent) lgumes verts fromage fruit 2 tranches de pain 1 bol de lait demi-crm* 1 tranche de pain confiture ou miel viande (ou quivalent) fculents yaourt (ou quivalent)* 2 tranches de pain quantits 250 ml 40 g 20 g 150 g 100 g 200 g 40 g 150 g 40 g 250 ml 20 g 30 g 50 g 200 g 1 40 g protides (g) 8,7 2,8 lipides (g) 4,2 16,8 15 20 2 8 2,8 8,7 1,4 10 4 5 2,8 10 14 9 15 20 12,5 10 21 40 5 20 glucides (g) 12,5 20

COLLATION DEJEUNER

COLLATION

4,2

DINER

5 2

matires grasses huile 20 g ajoutes : beurre 10 g boissons : eau 1l * : dans cet exemple, les aliments sont proposs sans sucre

20 8,5

TOTAL (quantit de nutriments en g/jour) : 76,7 78,7 220 TOTAL (nergie/jour en kcal) 1900 kcal/j : 306 708 880 rpartition de l'apport nergtique : 16,2% 37,3% 46,5% apports minimum quotidiens de 10 mg de fer, 1400 mg de calcium et 15 g d'acides gras essentiels

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rence la plus importante. Le ruban ne doit pas comprimer les tissus sous-cutans. 3. Le primtre brachial Le site de mesure est repr aprs avoir plac le bras de sorte que le coude fasse un angle droit de 90 degrs, la face palmaire de la main sur le tronc et le bras le long du corps. On identifie alors l'aide du ruban, le point situ mi-distance entre le rebord postrieur de l'acromion et le sommet de l'olcrane. On mesure le primtre brachial ce niveau l, aprs avoir dpli le coude et tendu le bras le long du corps, la face palmaire de la main tourne vers l'avant si le sujet est debout ou tourne vers le haut si le sujet est couch. 4. Le pli cutan tricipital La mesure du pli cutan tricipal est effectue en regard de la voussure du triceps, la hauteur du point de rfrence choisi pour la mesure du primtre brachial, le bras allong le long du corps. Si le sujet est alit, le sujet est allong sur le ct oppos au bras mesur, lequel est plac le long du corps, la face palmaire face au sol. La peau et le tissu adipeux sous-cutan sont pincs entre le pouce et le majeur tout en les soulevant d'environ 1 cm des tissus sousjacents, et paralllement l'axe du bras. La mesure est alors effectue avec le compas de plis plac perpendiculairement l'axe du pli. Celui-ci ne doit pas tre mobilis pendant la mesure qui doit tre lue la troisime seconde. Le rsultat est not 0,2 mm prs. Deux mesures successives ne doivent pas diffrer de plus de 2 mm. 5. Le pli cutan sous-scapulaire La mesure est effectue 1 cm sous l'angle infrieur de l'omoplate. Si le sujet est couch, cette mesure est prise le sujet tant maintenu dans la mme position que pour la mesure du pli cutan tricipital. Il faut pincer doucement la peau entre le majeur et le pouce afin de constituer une ligne allant de la pointe de l'omoplate vers le coude gauche, respectant en cela le plissage physiologique de la peau. Le rsultat est not au bout de trois secondes 0,2 mm prs. Deux mesures successives ne doivent pas diffrer de plus de 2 mm.

ANNEXE 3 : Technique des mesures anthropomtriques

Les mesures anthropomtriques ayant une faible sensibilit, elles doivent tre ralises avec une technique rigoureuse pour garder un intrt. Elles sont effectues sur le sujet debout ou allong sur une table d'examen permettant un bon support des paules et des jambes. On peut effectuer les mesures d'un ct ou de l'autre, mais le suivi d'un malade doit tre ralis du mme ct. Les circonfrences de membres se mesurent l'aide d'un mtre ruban de couturire et l'paisseur des plis cutans l'aide d'un compas de Harpenden. Il faut effectuer trois mesures de chaque paramtre chaque valuation et garder la moyenne des 3 mesures. 1. La distance talon-genou Elle permet d'estimer la taille des personnes qui ne peuvent se tenir debout ou qui prsentent des dformations ostomusculaires rendant ces mesures non fiables. La hauteur du genou est en effet bien corrle la taille atteinte l'ge adulte. La mesure est faite l'aide d'une toise pdiatrique. Le patient doit tre couch sur le dos, le genou lev et faisant un angle de 90 degrs entre la jambe et la cuisse. Le pied fait galement un angle de 90 avec la jambe. La partie fixe du calibreur est place sous le talon de la jambe, la partie mobile est place au dessus des condyles fmoraux, l'axe du calibreur tant parallle l'axe du tibia. A partir de la hauteur du genou, les formules suivantes permettent de calculer la taille : Taille (homme) = (2,02 x dTG cm) - (0,04 x ge) + 64,19 Taille (femme) = (1,83 x dTG cm) - (0,24 x ge) + 84,88

2. La circonfrence du mollet Le sujet est dans la mme position que pour la mesure prcdente. Le genou, faisant un angle de 90 degrs, le ruban est plac autour du mollet et mobilis le long de celui-ci afin de mesurer la circonf-

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ANNEXE 5 : lhypodermoclyse
(cf tableau)

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ANNEXE 4 : le Mini Nutritional Assessment ou MNA

(cfigure ci-aprs) (Guigoz et coll. The Mini Nutritional Assessment (MNA) : A practical assessment tool for grading the nutritional state of elderly patients. Facts Res Gerontol 1994 ; (Suppl 2):15-32)

Lhypodermoclyse consiste perfuser des liquides dans le tissu sous-cutan, des fins essentielles de rhydratation, en dehors des situations durgence. Cest une technique employe quasi-exclusivement en griatrie. Le liquide perfus ne dpasse pas 1,5 l/site/jour et doit tre isotonique ou faiblement hypotonique.

L'hypodermoclyse Avantages facilit de mise en place absence de risque de thrombose veineuse bras du patient laisss libres surveillance modeste possibilit d'utiliser des dbits de perfusion levs Inconvnients danger des perfusions de soluts sans lectrolytes infection au point d'insertion (rare) douleur locale si ponction du muscle dme des parties gnitales

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