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VIRUS DE LHEPATITE B (VHB)

SOMMAIRE

1 GENERALITES .....................................................................................................................................2 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 1.9 1.10 1.11 2 RESERVOIR, SOURCE ................................................................................................................2 EPIDEMIOLOGIE GENERALE......................................................................................................2 VIABILITE, RESISTANCE PHYSICO-CHIMIQUE.........................................................................2 MODE DE TRANSMISSION INTERHUMAINE DIRECTE ET INDIRECTE ...................................2 INCUBATION.................................................................................................................................3 CONTAGIOSITE............................................................................................................................3 CLINIQUE......................................................................................................................................3 DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE.........................................................................................................3 TRAITEMENT................................................................................................................................5 POPULATIONS PARTICULIERES A RISQUE ..........................................................................5 EFFETS SPECIFIQUES SUR LA GROSSESSE .......................................................................5 EVALUATION DES RISQUES PROFESSIONNELS.......................................................................6

2.1 CRITERES DE CARACTERISATION DE LEXPOSITION ............................................................6 2.1.1 OU ? .......................................................................................................................................6

2.1.1.1 2.1.1.2 2.1.1.3 Critres priori issus de la bibliographie ..........................................................................................6 Donnes d'analyse des accidents de travail (circulaire du 20 avril 1998) .........................................6 Donnes de laboratoire ....................................................................................................................6

2.1.2 QUAND, COMMENT ? ...........................................................................................................6 2.2 CARACTERISATION DU RISQUE................................................................................................7 2.2.1 ELEMENTS DE NATURE A LIMITER LEXPOSITION..........................................................7
2.2.1.1 2.2.1.2 2.2.1.3 Protection collective..........................................................................................................................7 Equipements de protection individuelle ............................................................................................7 Vaccinations ou immunit naturelle ..................................................................................................7

2.2.2 PREVENTION SECONDAIRE ...............................................................................................7 2.3 APTITUDE DES SOIGNANTS PORTEURS..................................................................................7 2.4 MALADIE PROFESSIONNELLE ...................................................................................................8 3 ELEMENTS DETERMINANTS POUR CE GERME .........................................................................9

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1 GENERALITES
1.1 RESERVOIR, SOURCE
Virus de lhpatite B : virus ADN de la famille des hepadnaviridae. Constitu dune capside et dune enveloppe. Enveloppe = antigne HBs, capside = antigne HBc et antigne Hbe. Il existe diffrents sous-types antigniques de lAg HBs Rservoir humain

1.2 EPIDEMIOLOGIE GENERALE

Ubiquitaire. 350 millions de porteurs chroniques dans le monde. Prvalence variable - trois zones : o o o Zone de faible prvalence : Europe de louest, Amrique du Nord, Australie. 3 5% des sujets porteurs dAc anti-HBs ; 0,1 0,5% sont porteurs chroniques (Ag HBs positif). Zone de moyenne prvalence : bassin mditerranen, Moyen-Orient, Amrique du sud, Europe de lest, ex-URSS. Zone de forte prvalence : Chine, Asie du sud-est, Afrique sub-saharienne.

300 000 porteurs chroniques en France.

1.3 VIABILITE, RESISTANCE PHYSICO-CHIMIQUE

Sensible de nombreux dsinfectants : hypochlorite de sodium 1%, thanol 70% , glutaraldhyde alcalinis 2%, formaldhyde Stable 37C pendant 60 minutes et 56C pendant 30 minutes, mais pas une temprature suprieure 60C LAg HBs nest pas dtruit par lexposition des produits du sang aux UV Stable pendant des annes -70C.

1.4 MODE DE TRANSMISSION INTERHUMAINE DIRECTE ET INDIRECTE

Transmission parentrale principalement (sang et drivs) dans les pays dvelopps. Transmission par voie sexuelle et salivaire (salive additionne de sang). Transmission mre-enfant. Accident exposant au sang (AES). Titre du virus trs lev dans les liquides biologiques. De minuscules quantits de liquides biologiques peuvent donc transmettre linfection. La transmission du virus est prouve par lintermdiaire du sang et des liquides biologiques conten ant du sang. La transmission du virus par lintermdiaire du sperme, des scrtions vaginales et de la salive est possible. Elle est nulle par lintermdiaire des urines et des selles.

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1.5 INCUBATION
4 28 semaines (60 110 jours dans la plupart des cas).

1.6 CONTAGIOSITE
Dose infectieuse inconnue mais virmie importante : jusqu 108 particules infectieuses par ml de srum. Contagiosit maximale entre 1 et 3 mois aprs la contamination, et persiste tant que lADN du VHB est dtectable.

1.7 CLINIQUE
Hpatite commune pendant quelques semaines: o o Asymptomatique dans 90% des cas. Forme aigu : phase prodromique (rash transitoire, arthralgies), ictre. Gurison. Hpatite fulminante : rare 1% des hpatites B, mortelle dans la majorit des cas. Hpatite chronique dans 5 10% des cas chez ladulte. Antignmie chronique : Ag HBs persistant et Ac anti-Hbe dapparition diffre, asymptomatique, fonction hpatique normale Hpatite chronique persistante : Ag HBs persistant et Ac anti-Hbe dapparition diffre, atteinte hpatique modre. Hpatite chronique active : - Porteurs de lAg HBs, pas de production dAc anti-HBs ni dAc anti-Hbe, cytolyse. - Evolution possible vers la cirrhose post-hpatitique dans 20% des cas, puis vers le cancer primitif du foie.

Puis volution possible vers : o o o

Lhpatite chronique peut voluer vers : o o o

1.8 DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE

Atteinte hpatique : o o Cytolyse hpatique (> 5 voire > 20N) : ALAT > ASAT Pas dinsuffisance hpatique : TP >60%

Tests virologiques : - Tests srologiques : Ag HBs, Ac anti-HBs, Ag HBc (intrahpatique, non dos), Ac anti-HBc, Ag Hbe, Ac anti-Hbe. o o o o Ag HBs = infection en cours ou portage chronique Ag Hbe = infection en cours, multiplication virale importante. Ac anti-HBs = gurison-protection (spontane ou vaccination, titre > 10 mUI/ml) Ac anti-HBc (IgG+) = - IgM+ = infection rcente (ou ractivation) - IgM- et Ag HBs- = infection ancienne - IgM- et Ag HBs+ = infection chronique

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Tableau I : interprtation des marqueurs srologiques du VHB Ag Ac anti Ag Interprtation HBs HBe HBe HBc IgM HBc HBs IgG Incubation

Attention

+/-

A confirmer

++ +/-

+ -

+ + -

++ ++ +/-

++ ++ +

+ +

Quelques rares porteurs chroniques HBs immunoincomptents Ag HBs post-vaccinal Phase aigu Phase aigu rsolutive Convalescence Gurison : contamination rcente Gurison : contamination ancienne Injection d'immunoglobulines spcifiques anti-HBs Gurison : contamination ancienne Convalescence Porteurs chroniques HBs taux indtectable Gurison : contamination ancienne Vaccination contre l'hpatite B Injection d'immunoglobulines spcifiques anti-HBs Porteur chronique en phase rplicative (ADNVHB+) Porteur chronique. Gnome viral intgr, peu (ADN-VHB+) ou pas de rplication (ADN-VHB-)

S'il s'agit d'un nourrisson :

Ac maternels A confirmer par un autre ractif

+ ++

A confirmer

++ +

+ -

++ ++

Certains possdent une composante anti-HBc de type IgM Variants HBV possible

(ADN-VHB+)

Attention : quelques rares sujets possdent chroniquement l'Ag HBs et l'anti-HBs (souvent associs l'Ag HBe) Devant tout rsultat dont le signal est faible, attention aux contaminations ; nouveau-n : attention la contamination par le sang de la mre dans le cas d'un prlvement au cordon ; plusieurs marqueurs coexistent souvent et peuvent donc se "confirmer" mutuellement, mais si un marqueur est retrouv "isol" attention aux fauxpositifs : le confirmer alors, quand cela est possible, par neutralisation, sinon l'aide d'un deuxime ractif. -

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Dtection de lADN viral pour valuer la rplication virale : o o Tests quantitatifs Test qualitatif par PCR : plus sensible

1.9 TRAITEMENT
Formes aigus communes : pas de traitement Formes fulminantes : traitement symptomatique / greffe Formes chroniques : traitement des formes actives (ADN viral positif dans le srum) par une bithrapie (analogue nuclosidique + interfron)

1.10 POPULATIONS PARTICULIERES A RISQUE

Populations a risque dacquisition o o o o o o o Nouveau-ns de mre porteuse de Ag Hbs Conjoint de porteur de Ag Hbs Personnes ayant des relations sexuelles avec des partenaires multiples Toxicomanes : drogues intraveineuses Insuffisants rnaux chroniques Voyageurs dans les pays de moyenne ou de forte endmie, si facteurs de risques spcifiques Personnel soignant

1.11 EFFETS SPECIFIQUES SUR LA GROSSESSE

Aucun effet sur la grossesse na t rpertori. Risque de transmission materno-foetale au moment de laccouchement.

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2 EVALUATION DES RISQUES PROFESSIONNELS

2.1 CRITERES DE CARACTERISATION DE LEXPOSITION
2.1.1 2.1.1.1 OU ? Critres priori issus de la bibliographie

Un accident exposant au sang (AES) est dfini comme tout contact accidentel avec du sang ou un liquide biologique contamin par du sang, suite une effraction cutane (piqre, coupure, gratignure,) ou une projection sur une muqueuse (conjonctive, bouche) ou sur une peau lse (dermatose, plaie). Le taux dincidence des AES tait en baisse chez le personnel paramdical en France au cours des annes de surveillance 1995-1998. Cette baisse nest pas objective chez les chirurgiens, qui demeurent la catgorie de personnels les plus exposs en terme de frquence des AES. Une tude prospective effectue en France en 2000 chez des infirmires de soins (mdecine et de ranimation) a conclut une frquence de 0,12 AES par infirmire et par an, avec une frquence des piqres 0,08 par infirmire par an : lincidence des piqres a t divise par quatre en 10 ans entre 1990 et 2000. Les gestes de perfusion et prlvements veineux sont les plus frquemment en cause dans les AES potentiellement haut risque de transmisssion dagent infectieux. Des AES ont t rapports dans toutes les professions mdicales et para-mdicales, hospitalires ou librales , incluant les personnels de mnage des tablissements de soins. Le risque de transmission du VHB par piqre aux soignants rceptifs varie entre 23% et 37% quand lantigne HBe est absent et de 37 62% quand il est prsent. En France en 1983, il a t dclar 10 cas documents de transmission professionnelle du VHB, mais en 1993 ce nombre a t rduit un cas aprs avoir obtenu une couverture vaccinale de 94% contre lhpatite B et une rponse immunitaire adquate chez 92% des travailleurs de la sant. Ces chiffres sont toutefois probablement sous-estims. Les infirmires sont les plus touches par la sroconversion professionnelle. Donnes d'analyse des accidents de travail (circulaire du 20 avril 1998)

2.1.1.2

La dclaration des A.E.S. doit tre faite l'employeur (la direction de l'tablissement) et notifie au service de mdecine du travail selon les modalits en vigueur dans l'tablissement. L'interprtation de ces donnes par le mdecin du travail en collaboration avec le C.L.I.N., permet d'identifier les circonstances de survenue des A.E.S. (matriel utilis, geste effectu) et de dterminer, en concertation avec les diffrents acteurs, les actions mettre en place (information, formation, organisation du travail, laboration de protocoles de soins incluant la scurit du personnel, choix de matriel). Donnes de laboratoire QUAND, COMMENT ?

2.1.1.3 2.1.2

Tout personnel soignant peut tre considr comme expos au VHB

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2.2 CARACTERISATION DU RISQUE

2.2.1 2.2.1.1 ELEMENTS DE NATURE A LIMITER LEXPOSITION Protection collective

Apprentissage et respect des prcautions standards : pas de recapuchonnnage daiguille, utilisation de conteneurs pour aiguilles usages. Respect des recommandations lors dun AES : nettoyage de la blessure, dclaration, surveillance. Immunoglobulines possibles Equipements de protection individuelle

Prvention secondaire

2.2.1.2

Port de gants en cas de risque de piqure Utilisation de matriel de prlvement scuris usage unique. Vaccinations ou immunit naturelle

2.2.1.3

Immunit vaccinale : o Vaccin ne contenant que lAg HBs. Les sujets vaccins ne dveloppent donc que des anticorps anti-HBs protecteurs o Taux srique danti-HBs > 10 mUI/ml est protecteur o Efficacit 95%. Les Ac anti-HBs signent limmunit mais diminuent avec le temps ( distance de la vaccination, leur absence ne signe pas une absence de protection). Un ge suprieur 40 ans, le sexe masculin, lobsit, le tabagisme sont des facteurs indpendants de non rponse au vaccin. o Schma vaccinal : 2 injections un mois dintervalle suivies dune 3e injection 6 mois o Produits disponibles : genHevac B, HB Vax DNA 10g, Engrix B 20g. o Vaccination obligatoire (art L-3111-4 du Code de la sant publique) pour toute personne qui, dans un tablissement ou organisme public ou priv de prvention de soins ou hbergeant des personnes ges, exerce une activit professionnelle l'exposant des risques de contamination o Vaccination recommande chez tous les enfants avant lge de 13 ans, en privilgiant la vaccination du nourrisson. o Vaccination recommande des groupes risque.

Immunit naturelle : dans le temps, disparition des Ac anti-HBs mais persistance des Ac anti-HBc, non protecteurs. PREVENTION SECONDAIRE

2.2.2

2.3 APTITUDE DES SOIGNANTS PORTEURS

Voir avis du Conseil suprieur dhygine ALIRE de France section maladies transmissibles relatif la prvention de la transmission du virus de lhpatite virale B aux patients par les professionnels de sant (sances du 27 juin et du 7 novembre 2003)

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2.4 MALADIE PROFESSIONNELLE

Tableau n 45 du rgime gnral et tableau n33 du rgime agricole : hpatite fulminante, hpatite aigu, hpatite chronique, manifestations extra-hpatiques, cirrhose, carcinome hpatocellulaire. Fonction publique : reconnaissance via la commission de rforme

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3 ELEMENTS DETERMINANTS POUR CE GERME

300 000 porteurs en France Transmission dans 45 50% des AES si soignant non vaccin Vaccination efficace et obligatoire pour les soignants.