Etats de choc

Erik Paus, MSc, PhD

http://images.wallaceandgromit.com/films/crackingcontraptions/gallery/4.jpg

Objectifs
Citer les mdicaments lis aux 4 types de choc
Lutilit des catcholamines dans les tats de choc
Exhaustivit des informations sur la FIP
Douleur, opiacs et antalgie

Lectures conseilles:
Dalton, A.L. et al. AMLS Advanced Medical Life Support 3rd ed.
Brady - Pearson Prentice Hall 2007.
Salomone, J. P. et al. PHTLS Prehospital Trauma Life Support 7th ed. Mosby JEMS
Elsevier 2011.

 Choc cardiognique
Choc hypovolmique
Choc neurognique vs spinal
Choc septique
Choc anaphylactique
Douleur, opiacs et antalgie

Choc
Dfinition
Insuffisance de perfusion tissulaire cause par:
Hypovolmie
Vasodilatation
Dfaillance cardiaque (faible volume djection)

Dterminants de la pression sanguine

Pression sanguine = Rsistance vasculaire systmique x dbit cardiaque

Choc anaphylactique,
neurognique, septique
Vasodilatateurs
volume djection x rythme cardiaque = dbit cardiaque

volume djection =

Volume tldiastolique
(prcharge)

Choc hypovolmique

Intrt de la prcharge

Sieverling, S. The Heart of the Matter: CFS & Cardiac Issues. 2005

- Volume tlsystolique
(contractilit)

Choc cardiognique

 Choc cardiognique
Choc hypovolmique
Choc neurognique vs choc spinal
Choc septique
Choc anaphylactique
Douleur, opiacs et antalgie

Choc cardiognique
Dfinition :
Impossibilit du cur se contracter efficacement

Systme nerveux autonome

Subdivis en 2 systmes
Sympathique
alpha (1, 2), bta (1, 2)

Parasympathique
Nicotiniques (N), Muscariniques (M)
Effet stimulation bta sur le cur (CARDIO)
Cest laugmentation de:
C = Contractilit
A = Automaticit
R = taux (Rate)
D = Dilatation artres coronaires
I = Irritabilit
O = besoins en Oxygne
Bear M.K. et al. Neurosciences A la dcouverte du cerveau d. Pradel 1997
Dalton, A.L. et al. AMLS Advanced Medical Life Support 3rd ed Brady - Pearson Prentice Hall 2007

Catcholamines
Slectivit:

noradrnaline

-

adrnaline

COMT

MAO: monoamine oxydase

COMT: catchol-O-mthyltransfrase

Harvey, R.A. et al. Pharmacology 5th ed. Lippincott Williams & Wilkins 2011

Agonistes adrnergiques
Quelles sont les paramtres que l'on va pouvoir manipuler ?
Rythme cardiaque (chronotrope)
Force de contraction (inotrope)
Rsistance vasculaire systmique

Deux molcules sont utilises dans le choc cardiognique:

Dobutamine
Dopamine
Ces deux molcules appartiennent la famille des catcholamines

Dopamine
Stimulation et , ainsi que les rcepteurs dopaminergiques DA1 et DA2
A faibles doses (1-3 mcg/kg/min)
Effets vasodilatateurs au niveau rnal, msentrique, crbral et coronaire
Augmente le flux rnal et hpatique, ainsi que lexcrtion urinaire
Prvient les dcompensations multiorganes (MOF)
A moyennes doses (3-10 mcg/kg/min)
Augmentation de la contractilit, du rythme et du dbit cardiaque
A hautes doses (> 10 mcg/kg/min)
Vasoconstriction (stimulation )
Dopamine peut exacerber lischmie cardiaque (tachycardie) et augmenter les
rsistances vasculaires systmiques
Kumar and Clark Clinical mecicine 7th ed. Elsevier Saunders 2009

Noradrnaline - adrnaline
Noradrnaline
En cas de chocs cardiogniques rfractaires la dobutamine et la dopamine
Principalement -agoniste
Utile en cas dhypotension svre associe une faible rsistance vasculaire
systmique (choc septique)
Mais:
Risque de vasoconstriction excessive avec diminution de perfusion des organes
et augmentation de la post charge

Adrnaline
Stimulation et ( prdomine faibles doses)
Vasoconstriction (rcepteurs 1 hautes doses)

Kumar and Clark Clinical mecicine 7th ed. Elsevier Saunders 2009

phdrine
Nest pas une catcholamine, mais stimulation identique ladrnaline
Stimulation et
Vasoconstriction et stimulation cardiaque
Mais avec une plus grande maniabilit:
10x moins puissante que ladrnaline
Dure daction env. 10x plus longue

noradrnaline

adrnaline

Lphdrine nest pas une molcule de choix en cas de choc

Dopamine, dobutamine, noradrnaline ncessite un monitorage trs prcis et

invasif (soins intensifs)
Action puissante et immdiate sur le systme cardiovasculaire
Kumar and Clark Clinical mecicine 7th ed. Elsevier Saunders 2009

 Choc cardiognique
Choc hypovolmique
Choc neurognique vs choc spinal
Choc septique
Choc anaphylactique
Douleur, opiacs et antalgie

Choc hypovolmique
Stable = pression artrielle normale
Changements dans la pression artrielle (hypotension) est un
signe tardif du patient choqu
Une baisse de la pression artrielle se voit gnralement aprs la
perte de ~30% de perte du volume circulant!
Les premiers signes visibles sont :

Pleur
Etat de conscience altr, confusion, agitation
Temps de recoloration capillaire augment
Extrmits souvent froides

Choc hypovolmique
Prise en charge:
Remplissage mesur (cristallodes)
Pouls radial palpable
TAsystolique 90mmHg
Calcul de la TAmoyenne (TAM) ?
TAmoyenne = [TAsyst. + (2 x TAdiast.)]
3
Maintenir une TAmoyenne > 60mmHg
sauf si suspicion trauma du SNC: TAmoyenne 90mmHg
Kumar and Clark Clinical mecicine 7th ed. Elsevier Saunders 2009
Salomone, J. P. et al. PHTLS Prehospital Trauma Life Support 7th ed. Mosby JEMS Elsevier 2011.

choc hypovolmique
Hmorragie
non contrle

Suspicion
lsions du SNC

Hmorragie
contrle

Salomone, J. P. et al. PHTLS Prehospital Trauma Life Support 7th ed. Mosby JEMS Elsevier 2011.

Lgende:
MAP = Mean arterial pressure = TAM
SBP = systolic blood pressure
HR = heart rate = frquence cardiaque

 Choc cardiognique
Choc hypovolmique
Choc neurognique vs choc spinal
Choc septique
Choc anaphylactique
Douleur, opiacs et antalgie

Lsion moelle pinire

(spinal cord injury)

Physiopathologie
Lsions primaires:
Destruction primaire de la moelle durant trauma initial
(contusion, compression, dme, lacration)
Voies affrentes et effrentes dtruites

Lsions secondaires:
Lsions survenant dans les heures, les jours la suite dune lsion primaire
Hypotension, dmes, thromboses et vasospasmes contribuent perptuer la
lsion

Rsultats: altrations hmodynamiques

McMahon, D et al. Pharmacological management of hemodynamic complication following spinal cord injury. Orthopedics 2009; 32(5): 331-335.

Choc neurognique
Complication dune lsion de la moelle pinire
au niveau T6 et au dessus
Atteinte de linnervation sympathique

Diminution de la pression artrielle et

des rsistances vasculaires systmiques

Hypovolmie relative, hypotension

http://en.wikipedia.org/wiki/File:Dermatomes_and_cutaneous_nerves_-_anterior.png

Choc neurognique
Hypotension

(prcocement aprs la lsion)

Hypoperfusion
(contribue linstallation des lsions secondaires)

Minimiser effets dltres du choc en donnant du liquide pour maintenir la

pression de perfusion
Si ranimation liquidienne insuffisante, utilisation des vasopresseurs
Suspicion dun trauma du SNC, donc TAmoyenne 90mmHg
Assurer perfusion adquate de la moelle
Prvention du choc neurognique

Consortium for Spinal Cord medicine.

Early acute management in adults with spinal cord injury: a clinical practice guideline for health-care professionals. J Spinal Cord Med. 2008; 31(4): 403-479.

Choc spinal
Disparition des rflexes spinaux caudalement la lsion de la
moelle pinire
Tous les rflexes ne sont pas abolis de manire uniforme
Le choc spinal ne se rsout pas dun coup mais en plusieurs
phases.
Ces phases scoulent sur des jours, des semaines et des mois.

Ditunno, J.F. et al. Spinal shock revisited: a four-phase model. Spinal Cord 2004; 42: 383-395.

Choc cardiognique
Choc hypovolmique
Choc neurognique vs choc spinal
Choc septique
Choc anaphylactique
Douleur, opiacs et antalgie

Syndrome de rponse inflammatoire

systmique (SIRS)
Prsence dau moins 2 des 4 critres suivants :
Temprature > 38.5C (ou < 35C)
Frquence cardiaque > 90 / min
Frquence respiratoire > 20 / min (ou PaCO2 < 32mmHg)
ou ventilation mcanique pour dtresse respiratoire
GB > 12000/ mm3 ou < 4000 / mm3

Peut tre dclenche non seulement par une infection,

mais aussi par des pathologies non infectieuses (traumatismes, pancratite, brlures,
etc.)

Jolivet, P. Christen, G. et al. Utilit des biomarqueurs du sepsis en ranimation. Rev Med Suisse 2011; 7 :2430-4.
Robertson, C. M. et al. The systemic inflammatory response syndrome. Microbes and Infection 2006; 8: 1382-1389.

4 tapes vers la catastrophe

1. Un sepsis dfinit une rponse systmique observe la suite dune infection
svre
( 5-10%)
Sepsis = SIRS + infection documente

2. Le sepsis svre saccompagne par une dfaillance dorgane:

cerveau, rein, foie, cur, poumon, hmatologie
( 15-20%)
Sepsis svre = sepsis + dfaillance dorgane

Jolivet, P. Christen, G. et al. Utilit des biomarqueurs du sepsis en ranimation. Rev Med Suisse 2011; 7 :2430-4.
Hoesel, L.M. et al. Mechanisms of inflammatory response syndrome in sepsis. Drug Discovery Today: Disease Mechanisms 2004; 3(1): 345-350.

4 tapes vers la catastrophe

3. Le choc septique est dfini comme une hypotension induite par un sepsis
grave, persistant malgr un remplissage vasculaire adapt
( 30-50%)
Choc septique = sepsis svre + hypotension

4. Le syndrome de dfaillance multiviscrale (MOF) est caractris par

des dfaillances associes de plusieurs organes.
( 30-50%)

Jolivet, P. Christen, G. et al. Utilit des biomarqueurs du sepsis en ranimation. Rev Med Suisse 2011; 7 :2430-4.
Hoesel, L.M. et al. Mechanisms of inflammatory response syndrome in sepsis. Drug Discovery Today: Disease Mechanisms 2004; 3(1): 345-350.

SIRS, Sepsis, Sepsis svre, Choc septique

Le patient en choc septique aura une vasodilatation

(idem choc neurognique),
ainsi quune diminution du volume circulant (choc hypovolmique)#
Bone, R.C. et al. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Chest 1992; 101: 1644-1655.

 Choc cardiognique
Choc hypovolmique
Choc neurognique vs choc spinal
Choc septique
Choc anaphylactique
Douleur, opiacs et antalgie

Choc anaphylactique
Rponse du corps expos des allergnes
Plus le dbut des symptmes est rapide, plus le pronostique vital est menac

Symptmes:

rush cutan, rougeur, urticaire, oedmes

Spasme des muscles lisses (nause, diarrhe, larygospasme)
Altration de ltat de conscience
Dtresse respiratoire qui volue rapidement en ACR

Raction allergique

Roewer,N et al. Atlas de poche danesthsie d. Flammarion Mdecine-Sciences 2003

Choc anaphylactique

Attention
Une fois amorce, laiguille sort trs violemment !
Ne pas toucher lembout noir
Roewer,N et al. Atlas de poche danesthsie d. Flammarion Mdecine-Sciences 2003

BDUJPO!QMBO!GPS

B o b q i z m b yB DjU tJ P O ! Q
Bobq
, Jext

www.allergy.org.au

, EpiPen
Anapen
Date of birth:
Name:

for use with www.allergy.org.au

Anapen or Anapen Jr adrenaline autoin

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Name:

(with blue safety re

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Date of birth:
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Photo
reaction to insects)
tingling
mouth
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VfEM\JE+V
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abdominal
pain
Photo
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(+ DS(T,GD?G+Q
+V +
U For insect allergy, flick out sting
if visible.
Do not remo
DS(T,GD?G+'
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R_SK(/E+
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U Stay with person and call for help
\+GV?c+' VSIV+Tc+G\ _G?R_+
Confirmed allergens:
U Give medications (if prescribed)(S(T,GD?G+
................................
For+\insect
allerg
V_Tc?+GG+G\
(E?G?V\T\?IG
?G\Tc+?G+_V
Stay
with
perso
dose:
......................................................................
Confirmed
allergens:
+\ medicatio
3\DV' "IEE
Give
U Locate Anapen or Anapen JrTD+V 8Tc+V
"T(?R_+ Dose:
"IEMD+e+V'
IG\ ,
...............
U Contact family/emergency contact
'$=5 /
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Locate EpiPen

MJ7./51JMBD AB53/5 /D;75/3D 5 M/DD ;B!D J/OJ/75  3A/*M/33
5;5
Family/emergency
contact name(s):
(IV+ :^'5 E8 (S(T,GD?G+Q
TK 4* ;/;5 TK 4* J QJ TK 4*? QJ O ;B7JJ/75  3A/*M/33 ;B!D
family/

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+\ EI(+V
(S(E
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MT cVI"IGV\T?"\?IG
DM=>
following signs
of Anaphyla
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WorkDepuis
Ph:
de septembre 2011, lauto-injecteur Jext est disponible en SuisseDS=fMI\+GV?IG
#
+\ 3?T+ T,8T+VV
_\T
! B O B QWork
I ZPh:M B Y J T ! ) T F W F S FI_
! BDS_T\?"?T+
M M F S H ^h!Q
J D !S_G
S F Bfol
D
Home Ph:
J/OJ/75? D /D;7D/J/%D + M5/7B, 7DD  T:' 4* 5 D75J ;D /33MDJBD?

Family/emergency contact name(s): DS(T,GD?G+ VSIMMIV+  D c

(T,G+T8?R_+V (+ DS(T,GD?G
"=I(?D\\?IG'
! B O B^OQT+G3IT"+G\
I Z M B YD
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Ui}v}i
Mobile Ph:
difficult/noisy
Plan prepared by:
+\ ]O V_MMT?E+G\
D D?,T\?IGb
0'0,6 : @:6

,0,6
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swelling
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Dr
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"TL  TFG6
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Date
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"V (t
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2 Give
Anapen
or Anapen
o
2 Give
EpiPen
DDIG8,+ NMIV?\?IG (+ T+G(+D+G_T8OQ G MIV?\?IG (+>
3 Phone ambulance - 000 (AU), 111 (NZ),
112
(mobile
Form fist=fMIcID,E?+'
around
PLACE
ORANGE
I_\ I_ VV?V+' +G T?VIG (S_G+
D "=_\+
3 Phone ambulan
4 Contact
contact
EpiPenfamily/emergency
and
END against
-=52=-'
, 07 +',
(+GREY
MT+VV?IG
+\ VS""IEM8G+T
(+outer
PULL OFF BLACK
PULL OFF
SAFETY M+_\ -\T+ T+G3IT",+
4 Contact
family
mid-thigh (with or
PULL OFF BLUE
NEEDLE SHIELD.
Further
adrenaline
doses
may 05
be given
if no respons

*vi`L
(G8+T+_e \TI_D+V5 (_
Tf\=E+
"T(?R_+
MI_cG\
V+
without
clothing).
SAFETY
RELEASE.
?-'
7-=7&=:,3
5 Further adrena
VID(+T MT _G+ EIT\ "T(?R_+
V_?\+
LH!Q
5 minutes
(if another
adrenaline autoinjector
is avail
5 minutes
(if a

DS=+_T+"\_+DD+' _"_G+ ,
3
4

If in doubt, give Anapen or Anapen

Jr
D_, D+V If
?GB+"\?IGV
?G\TE_V
in doubt,
give
Jr is generally prescribed for children aged 1-5 years.

(S(T,GD?G+
GS
,\,
E+G,+
45,*', 7:Anapen
*
05','0*
+'+,:
EpiPen Jr is generally
pre
Ii`V>Li>>v>i>{iVi`i`>vi>>
*Medical,GEI?GV'
observation in hD
(SGM=fDe?+Q
PLACE NEEDLE END
PRESS RED BUTTON

PUSH DOWN
REMOVE EpiPen .
,9>}>i
+V\ MD_V TM?(+ +G "V (S

DS,"=+DD+
+V\a "IGV?(,T,+
"IEE+
so it clicks
and hold EIG(?D+' DS(T,GD?G+
HARD until
click
Massage
mid-thigh at 90 angle
for 10
seconds.
Additional
information
D?T+' M+TE+\\G\
D+
MT?G"?MD
E,(?"E+G\
(GV
D+
\T?\+E+G\
(+V
T,">
Additional(SI\+G?T
informatiT
is
heard
or
felt
injection
site
for

REMOVE Anapen and

and holdL]1LY'
in place ^h'10^L!Q
seconds.
\?IGV MDVE\?R_+V MD_V ,D+
\?IGV DD+T8?R_+V 8,G,TD?V,+V
+V
clothing).
" "/Vii`i
for 10 seconds.
Massage
injection
\?IG VI_V>"_\G,+' "+ R_?
MI?G\V
(+sitec_+ (?c+T8+G\ G,GEI?GV +G "+ R_? "IG"+TG+
for 10 seconds.
cIDIG\?T+V V?GV ^^' ^]!Q
D MIVIDI8?+ ?G?\?D+ +\ D+ EI(+ (S(E?G?V\T\?IG (+
= Enfocer dans la
Anapen = Appuyer
sur le ^L!Q G V?\_\?IG
EpiPen
VI_V>"_\G,+' D T,VITM\?IG
DS(T,GD?G+
(S_T8+G"+'
DS(T,GD?G+
(I?\ -\T+ D+ MT+E?+T E,(?"E+G\
bouton rouge
jambe(E?G?V\T, +\ +DD+ (I?\ T,V?V\G"+ _ \T?\+E+G\' DIT
\,+ (+ 3#IG T,M,\,+ MT cI
?EE,(?\+E+G\ -\T+ ?GB+"\,+ MT cI?+ ?G\TE_V"_D?T+ 1
http://www.allergy.org.au
VS""_E_D+ (GV D+V \?VV_V +
V? MIVV?D+' (GV D T,8?IG G\,TI>D\,TD+ (+ D "_?VV+
?GV_34VG\+' D V\?D?V\?IG
NE_V"D+ cV\+ D\,TDO 1  _G+ (IV+ (+ h']1h'5 E8 L]1
(S_G 36_e (S(T,GD?G+ ""
L5!Q =+g D+V +G3G\V' D (IV+ (S(T,GD?G+  ?GB+"\+T
TD+V "ITT+VMIG(G\VQ I_
VS,D/c+  h'hL E8 MT C8 (+ MI?(V "ITMIT+D' D (IV+
(+ D "_?VV+ M,G/\T+ _ Ee?
Ee?ED+ ,\G\ (+ h']1h'5 E8 L5' LY!Q ? "+\\+ E+V_T+
\?VV_V (?M+_e' D DIG8_+_T
GS MV ,\, 3T_"\_+_V+' _G+ (IV+ B_V\,+ +G 3IG"\?IG (_

Helbling, A. et al. Traitement durgence du choc anaphylactique.

Med Suisse 2011; 7
11(12):=:-&',):=57
206212
*=Forum
;1 -+05'7-,
'70-,'*7
Home Ph:
U`vvVLi>}
, ='77 , :5+7  50'': 4',):'-,  *45,*',
Mobile Ph:
 *-,$==5  *4'$='** : 40'77=5  *4'$='** <81

Comment les utiliser ?

ASCIA 2011. This plan was developed by ASCIA

ASCIA 2011. This plan was developed by ASCIA

Ipx!up!hjwf!Bobqfo
ps!Bobqfo !Ks

Solutions de remplissage
Cristallodes
NaCl 0-9%
Bon march, faciles utiliser et sans effets secondaires.
Mais grande quantit peuvent tre dltre, car passe rapidement dans le
compartiment extravasculaire
2 4x plus de cristallodes sont ncessaires pour atteindre mme rponse
hmodynamique quavec les collodes.

Collodes
Hydroxythyl amidon - Voluven ,
Polyhydroxythyl amidon HAES-stril
Rarement allergique, 0.1% (contrairement aux dextrans 1.1%)
Lexpansion volumique correspond au volume inject
Kumar and Clark Clinical mecicine 7th ed. Elsevier Saunders 2009

Choc cardiognique
Choc hypovolmique
Choc neurognique vs choc spinal
Choc septique
Choc anaphylactique
Douleur, opiacs et antalgie

Protocoles mdico-dlgus dantalgie

du GSL
Retour de lvaluation
Drs P. Goetti, O. Hugli, P.-N. Carron

Douleur
Une exprience sensorielle et motionnelle dsagrable associe
un dommage tissulaire prsent ou potentiel, ou dcrite en termes
d'un tel dommage

Herg-Moulinsart/ Casterman - Les aventures de Tintin Les bijoux e la Castafiore

Problmatiques
Dlai important avant antalgie
Antalgie initiale insuffisante
VAS > 5 larrive lhpital
Documentation insuffisante
Dose totale non reue

Solutions
Anticiper la douleur lantalgie
Appliquer le bolus propos
Titrer les antalgiques pendant toute la prise en charge

a manque sur la FIP

Etre le plus exhaustif possible
Poids de lenfant (algorithme 3, 4 et 5bis)

Lheure dadministration permet de documenter leffet du mdicament

Lheure dadministration
peut galement se
marquer conjointement
avec la dose administre

Numro du mdicament:
1 Aspirine
2 Adrnaline
3 Atropine
5 Rivotril
6 Stsolid
7 Isoket spray
11 Glucagon
12 Glutose
19 Morphine
20 Narcan
23 Bctamol
24 Ventolin

N du protocole
A inscrire galement au verso de la fiche SSP.
Prciser le nom du mdecin en cas de dlgation

Histoire de lopium
L'opium, obtenu par incisions circulaires des capsules de pavot, utilis depuis plus
de 3000 ans, est trs prescrit au XIX sicle comme somnifre ainsi que contre les
fivres intermittentes, les douleurs et les spasmes.
Stertrner isole lagent active de lopium en 1806.
Il le nomme Morphine en rfrence au Dieu des rves Morphe.
La codine, aux proprits antalgique et antitussive, est isole de lopium par
Robiquet en 1832.
Lhrone est synthtise en 1898

Brownstein, M.J. A brief history of opiates, opioid peptides, and opioid receptors. Proc. Natl. Acad. Sci. 1993; 90: 5391-5393.

Rcepteurs aux opiacs

Roewer,N et al. Atlas de poche de anesthsie d. Flammarion Mdecine-Sciences 2003

Localisation des rcepteurs

Cortex limbique : centre des motions

Aera postrema : vomissements

Roewer,N et al. Atlas de poche de anesthsie d. Flammarion Mdecine-Sciences 2003

Opiacs
Morphine:

Nauses et vomissements chez ~ patients

Allergie vraie est rare. Demi-vie (t1/2) = 2-4h

Fentanyl:
100x plus puissant que la morphine, demi-vie (t1/2) = 2-6h
Risque daccumulation ( cause grand Vd) en cas de fortes doses uniques ou
nombreuses doses rptes, avec phnomne de redistribution
(=2me pic anesthsique avec risque de dpression respiratoire)
Antidote: naloxone Narcan (t1/2 = 1h)

Albrecht, E. et al. Manuel pratique danesthsie. 2me d. Masson 2009.

Rsum
Choc septique
Sepsis = SIRS + infection documente
Sepsis grave = sepsis + dfaillance dorgane
Choc septique = sepsis grave + hypotension
Dfaillance multiorganique (MOF)
Choc anaphylactique
Plus le dbut des symptmes est rapide, plus le pronostique vital est menac
Choc neurognique
Bradycardie si atteinte des fibres sympathiques du cur
Choc hypovolmique
Vis une TAmoyenne > 60mmHg
sauf si suspicion trauma du SNC: TAmoyenne 90mmHg

Merci

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