CHAPITRE 4

Item 264

LES DIURTIQUES
UE 8. Circulation - Mtabolismes
N 264 (et 326). Prescription et surveillance des diurtiques
OBJECTIFS
Prescrire et surveiller un mdicament appartenant aux principales classes de diurtiques.

I.

INTRODUCTION

Les diurtiques ont en commun la proprit daugmenter llimination du sodium et de leau par
le rein. Ils exercent cet eet par une inhibition de la rabsorption rnale du sodium.

Cette capacit des diurtiques ngativer la balance hydrosode explique quils soient utiliss dans
le traitement des tats dmateux et de lhypertension artrielle.

II. CLASSIFICATION DES DIURTIQUES

Il existe quatre classes de diurtiques, qui se distinguent par leur site daction.

Les diurtiques proximaux : ce sont les inhibiteurs de lanhydrase carbonique (actazolamide)

et les substances osmotiques (Mannitol). Ils ne sont pas utiliss dans le traitement des syndromes
dmateux dorigine rnale, ni dans le traitement de lHTA.

Les diurtiques de lanse : furosmide (Lasilix), bumtanide (Burinex), pirtanide (Eurelix) ; ils
inhibent la rabsorption de sodium dans la branche ascendante de lanse de Henle.

Les diurtiques thiazidiques : ce sont des drivs du benzothiazide, et sont donc des sulfamids :
hydrochlorothiazide (Esidrex), chlortalidone (Hygroton), indapamide (Fludex). Ils inhibent la
rabsorption de sodium sur la partie proximale du tube distal, au niveau du segment de dilution.

Les diurtiques du tube collecteur cortical : ils regroupent lamiloride (Modamide) et les antialdostrones, spironolactone (Aldactone), plrnone (Inspra) ; ils ont en commun la capacit de
sopposer lchange Na/K.

III. MODE DACTION DES DIURTIQUES

A.

Mcanismes de transport du Na

Toutes les cellules qui transportent le sodium possdent des pompes Na-K ATPase dpendantes
sur leur membrane baso-latrale. Ces pompes sont indispensables au transport du sodium. Leurs
fonctions sont rsumes dans la gure 1.

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UE 8.

Circulation - Mtabolismes

Lumire

Sang
Cellule

3Na+

Na+
2K+

Processus en 2 tapes :
entre du Na via un canal
prsent dans la membrane apicale ;
transfert du Na travers la
membrane basolatral e
via la Na K ATPase.

Figure 1. Mcanismes de rabsorption du Na

dans le tubule rnal

Charge filtre en Na+

= 25 000 mEq/j
Tubule
proximal

65 %

I. Inhibiteurs
de l'anhydrase
carbonique

Tubule
distal
6-8 %

Macula
densa

III. Thiazides
Branche large
ascendante
(de l'anse de Henl)
Anse
de
Henl

1-3 %

Tubule
collecteur
cortical
IV. pargneurs
du potassium

25 %
II. Diurtiques de l'anse

Na+ excrt
FE Na+ = 1 10 %

Figure 2. Site daction des diurtiques

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Chaque segment du nphron a un mcanisme dentre du sodium unique et la

possibilit dinhiber spciquement cette tape direncie les direntes classes de
diurtiques (gure 2).

La plus grande partie du Na ltr est rabsorbe au niveau du tube contourn proximal
(TCP) (60-65 %) et de lanse de Henle (20 %).

B.

Mode daction des diurtiques de lanse (gure 3)

Lentre du NaCl ltr dans les cellules du segment ascendant de lanse de Henle est
mdie par un co-transporteur Na-K-2Cl situ sur la membrane apicale de la cellule.
Lnergie pour ce transfert est fournie par le gradient lectrochimique favorable de
sodium (faible concentration intracellulaire, lectrongativit de la cellule).

Les diurtiques de lanse inhibent directement la rabsorption de Na, K, Cl par

comptition avec le site Cl du co-transporteur. Ils permettent ainsi une excrtion
de 20 25 % de la quantit de Na ltr (= fraction dexcrtion du Na).

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Chapitre 4 Item 264

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Ces diurtiques ont galement une action importante sur llimination du calcium
(linhibition de la rabsorption de NaCl entrane linhibition de la rabsorption du
calcium).

Lumire
tubulaire

F
B

Anse large ascendante

Na+

Na+

Na+

Capillaire
pritubulaire

3 Na+
K+

K+
2 Cl

Cl

Na+-K+
ATPase

K+

Cl

Na+

Na+
2 K+

K+

K+
Cl
Cl

K+

Ca2+
2+
Mg

Diurtiques de lanse : Furosmide (F), Bumtanide (B) :

agissent au ple luminal de la cellule tubulaire ;
inhibent le co-transporteur Na-K-2Cl ;
provoquent la chute du gradient lectrique transpithlial ;
arrt de la rabsorption paracellulaire des cations divalents (Ca, Mg).
Figure 3. Mode daction des diurtiques de lanse

C.

Mode daction des diurtiques thiazidiques (gure 4)

Au niveau du tube distal lentre dans la cellule du sodium ltr est mdie par un
co-transporteur NaCl situ sur la membrane apicale.

Les diurtiques thiazidiques inhibent directement la rabsorption de NaCl par

comptition avec le site Cl du co-transporteur. Ils stimulent indirectement la
rabsorption de calcium (augmentation de la rabsorption tubulaire proximale
parallle celle du Na).

Leur eet est faible ; ils permettent une excrtion de 5 10 % du sodium ltr.
Lumire
tubulaire

TZD

Capillaire
pritubulaire

Tube contourn distal

Na+

Na+

Na+-K+
ATPase

K+
Cl

Cl

H 2O
Ca++

Na+

3 Na+

K+

Na+

Na+
2 K+

Cl
ECaC

Calbindine

Ca++
Na+

Thiazides (TZD) (hydrochlorothiazide, indapamide) :

bloquent le co-transporteur Na-Cl son site anionique.
Figure 4. Mode daction des thiazides

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D.

Circulation - Mtabolismes

Mode daction des diurtiques pargnant le potassium (gure 5)

Ils interviennent sur la partie corticale du tube collecteur.

Lentre du sodium ltr dans ces cellules est mdie par la prsence dun canal
pithlial sodique (ENaC) sur la membrane apicale. Lnergie est fournie par le
gradient favorable de Na. Le Na rabsorb est ensuite excrt de la cellule par une
pompe Na-K ATPase dpendante sur la membrane basolatrale.

Laldostrone augmente le nombre de canaux sods et de pompes Na-K ATPase

dpendantes.

Les diurtiques pargnant le K (amiloride) inhibent directement les canaux sods

tandis que la spironolactone ou lplrnone soppose laction de laldostrone.

Leet natriurtique de ces substances est faible, entranant une excrtion de 1 3 %

du sodium ltr. Ils sont surtout utiliss en combinaison avec les thiazidiques pour
prvenir la fuite urinaire de K.
Amiloride
Cellule principale du tubule collecteur

Na+

Na+
3 Na+
Na+

Na+-K+

K+

Lumire
tubulaire

Na+

Na+

ATPase
K+

2 K+

K+
R

Aldo

SP

SPL
Noyau

Capillaire
pritubulaire
SPL = spironolactone
L'amiloride bloque le canal pithlial sodique.
La spironolactole (SPL) et l'plrnone entrent en comptiton
avec le rcepteur intra-cytosolique de l'aldostrone.

Figure 5. Mode daction des diurtiques pargnant le potassium

IV. CONSQUENCES DE LADMINISTRATION DES DIURTIQUES

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La prise de furosmide saccompagne dune importante natriurse au cours des

6 heures qui suivent son administration ; au cours des 18 heures suivantes la natriurse est trs faible cause de lhypovolmie et de la stimulation des mcanismes de
rtention sode qui y sont associs.

Leet immdiat des diurtiques est une rduction du volume plasmatique ; cette
rduction entrane une baisse du dbit cardiaque qui nest quincompltement
compense par une lvation de la rsistance priphrique totale. De ce fait ladministration aigu de diurtiques a un eet anti-hypertenseur.

Les mcanismes compensateurs anti-natriurtiques aprs dpltion sode sont

lactivation du systme rnine-angiotensine-aldostrone et lactivation du systme
sympathique. LangiotensineII, laldostrone et la noradrnaline stimulent la rabsorption tubulaire du sodium.

Leet de ladministration chronique de diurtiques est plus discut. La volmie reste

abaisse, moins cependant que lors de ladministration aigu ; larrt du traitement
saccompagne dune remonte de la volmie.

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Il est important de bien comprendre que la prise de diurtiques permet linstauration

dun nouvel quilibre de la balance sode. Aprs les premires prises de diurtiques, la
natriurse augmente, la balance sode se ngative, une hypovolmie sinstalle ; secondairement un nouvel quilibre apparat, la natriurse est gale aux apports, la poursuite du
diurtique permet de maintenir lhypovolmie. Le maintien de ce nouvel quilibre impose
que la posologie de diurtiques et que les apports sods soient constants.

Pour induire une balance sode ngative il est donc ncessaire que :

les apports sods sont faibles ce qui minimise la rtention sode une fois lactivit
du diurtique termine ;

le diurtique a une longue dure daction ;

la dose de diurtique soit susante pour induire une diurse initiale responsable
dune hypovolmie.

Il existe des mcanismes de rsistance , notamment aprs prise chronique de

diurtiques de lanse (la grande quantit de sodium dlivre en aval de lanse induit
une hypertrophie des cellules tubulaires distales et une augmentation de leur activit
Na-K-ATPase).

V. INDICATIONS DU TRAITEMENT DIURTIQUE

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A.

Insufsance cardiaque

Le traitement de la rtention hydrosode de linsusance cardiaque fait appel

un diurtique de lanse auquel peut tre associ un thiazidique en cas ddmes
rfractaires.

Leet bnque des diurtiques a t renforc par la dmonstration que la spironolactone la dose de 25-50 mg/jour amliore la survie des patients ayant une insufsance cardiaque volue. Cet eet est probablement li aux proprits dpargne
potassique et anti-brosante de la spironolactone. Lplrnone, rcemment introduite, permettrait des bnces analogues avec des eets secondaires (gyncomastie,
impuissance) moindres.

B.

Hypertension artrielle

Lecacit des diurtiques pour prvenir les complications cardiaques et vasculaires

de lHTA a t parfaitement dmontre par de multiples essais de prvention. Les
thiazidiques gurent au rang des quatre classes mdicamenteuses recommandes
(ANAES, grade A) pour une utilisation en premire intention dans lHTA commune.

Les diurtiques sont particulirement ecaces chez les sujets de race noire et chez
les personnes ges.

Pour traiter lHTA, la posologie dhydrochlorothiazide prconise est de 12,5

25 mg/jour. Il est ncessaire de surveiller la kalimie. Les associations prfrentielles
sont les diurtiques pargneurs de potassium et les bloqueurs du systme rnineangiotensine-aldostrone (IEC ou ARA2).

Cas particuliers :

en cas dhyperaldostronisme primaire non chirurgical, la spironolactone est

le traitement logique de lhypertension ;

en cas dinsusance rnale chronique, les thiazidiques sont peu ecaces, et

les pargneurs de potassium sont dangereux (hyperkalimie). Les diurtiques de
lanse sont les seuls utiliss, doses adaptes selon le degr dinsusance rnale
(furosmide : 40 500 mg/jour).

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UE 8.

C.

Circulation - Mtabolismes

Autres indications

1. tats de rtention sode

Dcompensation dmato-ascitique du cirrhotique.

Syndrome nphrotique.

Sont utiliss prfrentiellement les diurtiques de lanse auquel peut tre associe
la spironolactone.

2. Hypercalcmie majeure

Indication actuellement rare du furosmide.

Ncessit dune rhydratation parfaite et dune surveillance clinique et biologique

trs attentive (la diurse induite doit tre trs abondante pour que le traitement soit
ecace).

3. Lithiase urinaire rcidivante avec hypercalciurie idiopathique

Les diurtiques thiazidiques augmentent la rabsorption rnale de calcium et sont
donc hypocalciuriants.

4. Glaucome
Lactazolamide est largement utilis dans le traitement du glaucome chronique.

VI. EFFETS SECONDAIRES DU TRAITEMENT DIURTIQUE

ET PRCAUTIONS DEMPLOI
Ils sont lis leur mode daction et sont rsums dans le tableau 1.
Tableau 1 : Complications des diurtiques

Dpltion volmique (tous)

Hypokalimie (ACTZ, DA, TZD)

Hyperkalimie (DEK+)

Alcalose mtabolique (TZD et DA)

Acidose mtabolique (ACTZ et DEK+)

Hyponatrmie (TZD)

Hyperuricmie (DA, TZD)

pilepsie partielle complexe (temporale)

ACTZ : actazolamide ; DA : diurtiques de lanse ; TZD : thiazides ;

DEK+ = diurtiques pargneurs de potassium

A.

Accidents hydrolectrolytiques

1. Hypokalimie

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Leet hypokalimiant est surtout observ avec les diurtiques proximaux, les diurtiques de lanse et un moindre degr les thiazidiques. Sous traitement par les
thiazidiques la kalimie ne sabaisse que discrtement.

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Les sujets exposs au risque dhypokalimie sont ceux dont les apports sods sont
levs (changes Na-K dans le tube collecteur) et prsentant un hyperaldostronisme
(primaire ou secondaire).

La mesure de la kalimie est indispensable avant tout traitement puis rgulirement au cours du suivi. Une kalimie gale ou infrieure 3,6 mEq/L impose une
compensation (aliments riches en K) et surtout ladjonction dun diurtique pargnant
le potassium.

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2. Dshydratation et hyponatrmie

Lhyponatrmie est le plus souvent lie lutilisation de diurtiques thiazidiques

chez le sujet g, ayant une prise de boissons trop abondante, en rgime dsod et/
ou une autre cause dhyponatrmie associe (insusance cardiaque, cirrhose, hypothyrodie). Enn, elle peut tre favorise par la diarrhe, un syndrome infectieux et
les fortes chaleurs.

Une insusance rnale fonctionnelle peut se dvelopper. De plus ladjonction

dun IEC ou dARA2 peut chez un patient dshydrat, tre lorigine dune baisse
importante de la ltration glomrulaire.

3. Hyperkalimie

Plusieurs facteurs augmentent le risque dhyperkalimie lors de la prise de diurtiques

pargneurs de potassium :

linsusance rnale ;

la nphropathie diabtique ;

ladministration simultane dun IEC ou dARA2 ;

la prise dAINS ;

une supplmentation potassique.

4. Hypomagnsmie
Elle sobserve essentiellement sous diurtiques de lanse, et un moindre degr aprs prise
de thiazidiques.

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B.

Effets mtaboliques

Augmentation du taux des triglycrides et du cholestrol, modre et transitoire.

Hyperuricmie : toute thrapeutique diurtique (en dehors de la spironolactone)

saccompagne dune lvation de luricmie. Lhyperuricmie au long cours saccompagne rarement de crises de goutte ; elle nest pas un facteur de risque vasculaire.

C.

Autres effets secondaires

La tolrance gnrale des diurtiques est en rgle excellente.

Cependant ont t dcrits :

accidents allergiques sous thiazidiques ;

gyncomastie chez lhomme et troubles menstruels chez la femme sous spironolactone.

Enn les diurtiques diminuent la clairance du lithium ce qui ncessite un contrle

de son taux plasmatique.

D.

Diurtiques et insufsance rnale

Les diurtiques thiazidiques perdent leur ecacit en cas dinsusance rnale

(clairance de la cratinine infrieure 30 ml/mn).

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Circulation - Mtabolismes

Les diurtiques distaux exposent au risque dhyperkalimie grave et sont contreindiqus dans linsusance rnale svre.

Seuls les diurtiques de lanse conservent leur ecacit et sont licites chez un
patient ayant une insusance rnale svre (< 30 ml/mn de clairance). Il peut tre
ncessaire dutiliser une forte posologie de furosmide pour obtenir un accroissement de la natriurse.

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Fiche ash
Points forts retenir de la question Diurtiques

Diurtiques

Actazolamide

Site daction

Diurtiques
de lanse
(furosmide,
bumtamide)

Thiazidiques
(hydrochlorothiazide,
indapamide)

pargneurs
de potassium

Mode daction

Tubule
Proximal

Anse large
ascendante

Tube distal

Tube
collecteur
cortical

Effets
secondaires

FE Na

Inhibiteur
de lanhydrase
carbonique

Inhibe
le co-transport
Na-K-2Cl

Inhibe
le co-transport
Na-Cl

Effet antialdostrone
Blocage
du canal
pithlial
sodique

Faible

20-25 %

5-10 %

1-3 %

Indications

Hypokalimie,
acidose
mtabolique

Hypokalimie
Hyperuricmie
hypomagnsmie

Hypokalimie
Hyponatrmie
hyperuricmie

Hyperkalimie
Acidose
mtabolique
Gyncomastie
(spironolactone)

Glaucome
Alcalose
mtabolique
de reventilation
Syndromes
dmateux
HTA (si IR)
HTA (sans IR)
Sd dmateux :
potentialise effets
des diurtiques
de lanse
Sd dmateux
(avec hyperaldostronisme
secondaire)

FE Na = fraction excrte de sodium

IR = insufsance rnale

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