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Ranimation du nouveau-n en

salle de naissance
Dr Anne Bellot Deauville 19 mars 2013
PH Service de Nonatologie - CHU de Caen
Membre du Groupe de travail ranimation en salle de
naissance
Commission Recommandations de la Socit Franaise de
Nonatologie

Plan
I.
II.
III.
IV.
V.

RAPPELS PHYSIOPATHOLOGIQUES
LES OBJECTIFS
PRPARATION ANTICIPATION
ATTITUDE PRATIQUE
CAS PARTICULIERS

RAPPELS PHYSIOPATHOLOGIQUES

ADAPTATION CARDIO-RESPIRATOIRE
LA VIE EXTRA-UTRINE

Aorte ascendante
SaO2 65%

Rsistances pulmonaires
leves

Canal artriel
SaO2 50%
Foramen ovale
(Communication entre OD et OG)

OG
AP
OD

VG

VCI
SaO270%

VD

Aorte descendante
SaO2 60%

Canal dArantius

Veine ombilicale
SaO2 80%
Loxygnation du sang ftal se fait
au niveau placentaire

Circulation de retour
vers le placenta : systme
basse pression (rsistances basses)

CIRCULATION FTALE

LA NAISSANCE

Deux vnements :
- Le dclenchement de la respiration +++
- Le clampage du cordon
Modification des shunts pour aboutir
PROGRESSIVEMENT la circulation postnatale dfinitive.

P AO > P AP shunt G D au niveau du canal artriel ;


passage de sang oxygn fermeture progressive du canal

RESPIRATION (1ers CRIS)


P
AO

Rsorption du liquide pulmonaire


tablissement de la CRF
Chute des rsistances pulmonaires
Ouverture du lit capillaire
pulmonaire

OG

P OG
OD

VG
VD

P OG > P OD
fermeture du foramen ovale

Retour veineux pulmonaire


P OG et P AO

CIRCULATION TRANSITIONNELLE

Prductal

Vascularisation
cerveau et MS droit

Post-ductal

Canal artriel :
fermeture progressive
Foramen ovale
ferm

Oxygnation du sang
au niveau pulmonaire
Rsistances vasculaires
pulmonaires faibles

OG
OD

VG
VD

Canal dArantius
non perfus

Cordon clamp :
disparition du flux
placentaire

CIRCULATION POST-NATALE

LES OBJECTIFS

Pallier les effets dune mauvaise adaptation la vie


extra-utrine
A lextrme :
Assurer la survie de lenfant en prservant ses
grandes fonctions vitales : pulmonaire,
circulatoire et crbrale
Pour cela :
1) Assurer une ventilation alvolaire efficace

2) Puis assurer une circulation efficace

... En tant rapide et efficace.


En vitant toute intervention agressive non justifie.
En respectant normothermie et asepsie.
En tenant compte des contextes tiologiques particuliers.

Environ 10 % des nouveau-ns ont besoin dune aide pour


commencer respirer.
Moins de 1% des nouveau-ns ncessitent une ranimation
cardio-respiratoire intensive.

Grands principes

Prparation
Anticipation
Travail dquipe
Coordination

PRPARATION - ANTICIPATION

PRPARATION - ANTICIPATION
Le matriel :
toujours oprationnel
vrifi avant chaque intervention

Le personnel form et entran ++


Procdure dappel laide crite et connue de tous
Savoir reconnatre les situations risque
Pouvoir compter sur une quipe de ranimation :
Au moins 2 personnes prsentes pour lenfant avant la
naissance
dont lune forme la ranimation du nouveau-n

Rpartition des rles

La pice daccueil :
Temprature de la pice > 24 C (TC > 26C si prmatur
de < 28 SA attendu)
Matriel rang tiquet en respectant une logique
dutilisation (rangement connu de tous les intervenants en
salle de naissance)
Petit matriel : soins de cordon, bonnet, sac en polythylne,
bracelet nominatif, stthoscope pdiatrique
Matriel pour aspiration pharynge : Sondes N 10 ou 12
Matriel pour la ventilation
Matriel pour la pose de cathter veineux ombilical
Mdicaments, expansion volmique

Rglage de la
temprature
Prchauffage+++

Chronomtre
Incubateur
branch,
allum.

(bouteilles
air et O2 si
transport)

Monitorage
(SpO2, FC, FR, PA)

Petit matriel toujours


prt sur la table
Respirateur
nonatal

Sonde thermique

Aspiration

Mlangeur

Insufflateur manuel
avec pice en T

AIR O2

BAVU

Sondes daspiration de diffrentes tailles


bien ranges et facilement identifiables

Matriel pour la ventilation


Insufflateur manuel pression contrle avec
pice en T

Gamme complte de masques

BAVU de 250 500 ml

Matriel pour intubation trachale


Sonde dintubation
Laryngoscope + lames

Pince de Magyll
Leukoplast

Mdicaments
Adrnaline :
Doit toujours tre dilue

Administration :
voie IV directe recommande (CVO) ds que possible :
- 10 30 g /kg soit 0,1 ml 0,3 ml /kg de la dilution ; puis rinage avec du srum
physiologique.
intra-trachale (si lenfant est intub en attendant la voie IV ) :
- 50 100 g /kg soit 0,5 ml /kg 1ml /kg de la dilution (maximum 3 ml).
- Faire suivre de 5 insufflations.

Mdicaments
Expansion volmique :
Solut isotonique NaCl 0,9 % (srum
physiologique).
Posologie : 10 ml/kg IV en 5 10 mn.
Culot globulaire O Rh (-), si possible CMV(-).
Connatre la procdure (protocole) pour en
obtenir en urgence.
Posologie : 15 ml/kg.

ATTITUDE PRATIQUE

Attitude pratique
4 questions :
Terme ?
Liquide amniotique clair ?
Respire et/ou crie ?
Tonus ?

NAISSANCE

PHASE A
A terme? liquide amniotique clair?
Respire et/ ou crie? Bon tonus musculaire?
NON une ou plusieurs questions

30 sec

Chronomtre
Chaleur, libert des VA
Stimulations
Evaluation FC, respiration

OUI
toutes
les questions

Bonne adaptation extra-utrine


Pas de ncessit de ranimation
Soins habituels, chaleur, schage
Dsobstruction si ncessaire
Privilgier la relation mre-enfant
Soins ventuels en rapport avec lanamnse
(ex : prlvements bactriologiques)
Poursuivre la surveillance clinique de
la respiration,lactivit, la coloration

PHASE A dure = 30 secondes


A terme, liquide amniotique non mconial
Une personne la tte

Personne sur le ct
CHRONOMTRE
LIBERT DES VOIES ARIENNES :
Positionnement
Aspiration des VAS si ncessaire

PRVENIR LES PERTES DE CHALEUR :


ter lange humide.
Poser la sonde thermique.
Bonnet sur la tte
Scher

STIMULATIONS
si pas de respiration

Evaluation FC, respiration


Les actions se font plus ou moins simultanment

NAISSANCE

A terme? liquide amniotique clair?


Respire et/ ou crie? Bon tonus musculaire?

OUI

Soins de routine, chaleur


Aspiration si ncessaire
Schage
valuation, coloration
Surveillance

NON

Chronomtre
Chaleur, libert des VA
Stimulations (si respiration (-))

30 sec

PHASE A
NON

Gasp ou apne ou FC < 100 ?


NON

Difficults respiratoires
ou cyanose persistante ?

OUI

SpO2
VS PEP ?

OUI
VPP (masque) ; SpO2

PHASE B

Sassurer de la qualit de la ventilation


60 sec

Soins de
post-ra

PHASE B
VPP (masque + insufflateur) : RECOMMANDATIONS
Pression dinsufflation :
Pression minimale pour obtenir un soulvement thoracique et une acclration de la FC.
Si les pressions sont monitores (recommand) :
NN terme : dbuter 20-25 cm H2O.
Prmatur : dbuter 15 20 cm H2O.

Frquence :
40 60 / mn.

Dure des insufflations (Ti) :


Ti 0,5s
Possibilit de Ti 2-3 s sur les 3 ou 4 premires insufflations en particulier chez le prmatur
(amlioration du recrutement alvolaire).

PEP
4 5 cm H2O
(peut tre jusqu 6 chez le prmatur (pas au-del)).

Mise en place sonde gastrique si VPP prolonge

PHASE B
VPP (masque + insufflateur) :
vrification de lefficacit au cours des premires insufflations : soulvement du thorax,
monitorage des pressions (manomtre).

Fuites?
- au niveau du masque? Repositionner le masque
- sur le circuit ? Reconnecter le tuyau

Obstacle?
- encombrement ? R-aspirer
- mauvaise position VAS ? Repositionner la tte de lenfant
- bouche ferme ? Rouverture de la bouche

Pression exerce insuffisante ? Augmenter pression (PPI)

Si ventilation inefficace persistante: envisager une intubation trachale

Oxygnation
SpO2 en prductale (main ou poignet droit) :
La coloration nest pas un bon reflet de loxygnation dans les
premires minutes de vie

Valeurs SpO2 acceptables


aprs la naissance :
2 mn : 60%
3 mn : 70%
4 mn : 80%
5 mn : 85%
10 mn : 90%

Dangers de lhypo et de lhyperoxie (prmaturs et


contexte dencphalopathie anoxo-ischmique)

PHASE B

VPP (masque + insufflateur) : RECOMMANDATIONS


FiO2
- NN terme : dbuter avec 21%.
FiO2 si malgr une ventilation efficace la FC et /ou la SpO2 demeurent basses.
- Prmatur < 32 SA : dbuter avec une FiO2 entre 21 et 30%
Ajustement de la FIO2 en fonction de la SpO2 prductale
(mlangeur air-O2 recommand +++).
viter les modifications brutales de FiO2.
SpO2 prductale acceptable
au cours de la ranimation

85

90

80
70
60
2

10

Minutes de vie

NAISSANCE

A terme? liquide amniotique clair?


Respire et/ ou crie? Bon tonus musculaire?

OUI

Soins de routine, chaleur


Aspiration si ncessaire
Schage
valuation, coloration
Surveillance

NON

Chronomtre
Chaleur, libert des VA
Stimulations (si respiration (-))

30 sec

PHASE A

NON

Difficults respiratoires
ou cyanose persistante ?

Gasp ou apne ou FC < 100 ?


NON

OUI
VPP (masque) ; SpO2

OUI

SpO2
VS PEP?

PHASE B

Sassurer de la qualit de la ventilation

60 sec

FC < 60 ?

NON

NON

FC < 100 ?

Rcupration dune ventilation


spontane efficace et durable ?

OUI
OUI
VPP + CT
FiO2
Intubation?

PHASE C

NON
Poursuite de la VPP
considrer la FiO2
Intubation ?

OUI

Soins de
post-ra

PHASE C
Association ventilation en pression positive et
compressions thoraciques (CT)

INDICATIONS CT:
FC < 60 /mn malgr une VPP efficace pendant 30 s.

TECHNIQUE :
Ncessit dune ventilation alvolaire efficace pralable et concomitante.
Prsence de 2 oprateurs indispensable.
Appel aide supplmentaire.

DURE :
Au moins 30 s avant de rvaluer la FC.

FiO2

PHASE C

Technique des 2 doigts


(utile lors de la pose dun KTVO)

Technique des 2 pouces (recommande)

Rythme :
90 compressions / mn et 30 insufflations / mn
SOIT 120 vnements / mn ou 4 vnements / 2 sec (un cycle)
3 compressions suivies dune insufflation :
un- et- deux- et- trois- et- ventile et un-et-deux .

INTUBATION TRACHALE

INDICATIONS :
Hernie diaphragmatique congnitale avre (DAN) et ncessit
dassistance ventilatoire
Pour effectuer une tracho-aspiration
Inefficacit de la VPP manuelle
Prolongation de la VPP au masque
Optimisation de la ventilation associe aux CT

INTUBATION TRACHALE

Limiter les tentatives 20-30 secondes en fonction de la tolrance


(FC, SpO2).

Interrompre en cas dchec reprendre la VPP au masque


(FiO2 adapte) jusqu stabilisation du bb.
Puis reprendre la manuvre.

En cas dchec : masque laryng chez lenfant terme ?

INTUBATION TRACHALE
Vrification de la position de la sonde

Intubation par le nez :


Repre chiffr apparaissant au ras de la
narine = POIDS en Kg + 7.
Au dessous de 1000g : repre 7.

Intubation par la bouche :


Repre chiffre apparaissant la lvre
POIDS en Kg + 6.
Au dessous de 1000g : repre 6.

Ventilation sur tube


Critres de bonne position de la sonde dintubation :
Soulvement symtrique du thorax chaque insufflation, pas de distension de la rgion gastrique.
Amlioration FC et SpO2.
Mesure du CO2 expir
Auscultation : ventilation perue symtriquement.
Plus aucun son mis par lenfant.

NAISSANCE

A terme? liquide amniotique clair?


Respire et/ ou crie? Bon tonus musculaire?

OUI

Soins de routine, chaleur


Aspiration si ncessaire
Schage
valuation, coloration
Surveillance

Environ
NON
Chronomtre
Chaleur, libert des VA
Stimulations (si respiration (-))

30 sec

NON

Gasp ou apne ou FC < 100 ?


NON

Difficults respiratoires
ou cyanose persistante ?

OUI

SpO2
VS PEP ?

OUI
VPP (masque) ; SpO2

Sassurer de la qualit de la ventilation

Soins de
post-ra

FC < 60 ?

60 sec

OUI
VPP+CT
FiO2
Intubation?

FC < 60 ?

NON

OUI
VPP sur SIT +CT
Adrnaline IV

PHASE D

Arrt CT
Poursuite VPP
Intubation?
Stabilisation
Soins de post-ra

Gestes techniquement corrects?


Hypovolmie?
Pneumothorax?
Malformations congnitales,
HD, cardiopathies?

LE CATHTER VEINEUX OMBILICAL : la pose

PHASE D

Asepsie.

Purge du cathter et des robinets au


srum physiologique.

Mise en place des champs.


Section du cordon 1-1,5 cm au
dessus de la peau.

Position en urgence :

entre 3 cm (<1000g) et 5 cm (3000g).

Avant injection de mdicament,


laide de la seringue de srum
physiologique ayant servi purger,
vrifier :
lexistence dun reflux de sang franc
laspiration.
labsence de retour de liquide par
la veine lors de linjection.

PHASE D

LE CATHTER VEINEUX OMBILICAL : la voie dabord durgence.

Une 3me personne est ncessaire (les 2 premires continuant de masser et de


ventiler).
Appeler en renfort une 4me personne pour ventuellement prparer des
mdicaments.

VALUATION AU MOINS 60 SECONDES APRS INJECTION


IV DADRNALINE

OUI

FC < 60 /mn

Poursuite CT et ventilation sur tube.


Nouvelle injection IV dadrnaline
renouvelable toutes les 3 5 mn.

voquer :
Hypovolmie, anmie
PNO
HDC ou autre malformation

NON

Arrt CT ; poursuite VPP ; pas de


nouvelle injection dadrnaline.

Stabilisation
Soins de post-ranimation
Prvoir transfert dans une unit
de ranimation

SUSPENSION DES MANUVRES DE RANIMATION

Dcision prendre de manire collgiale et pas trop tt +++

NN demble et restant sans vie (aucune frquence cardiaque, aucun mouvement


respiratoire) aprs 15 mn defforts de ranimation continue et adapte.

Nanmoins, tenir compte :


- de la possibilit de rversibilit de la situation
- de la cause de larrt cardio-respiratoire
- de lge gestationnel
- de la gravit dune ventuelle malformation
- du degr de morbidit et squelles consentis par les parents lors des
entretiens antnatals ou postnatals immdiats

FC < 60/mn la naissance et le demeurant aprs 15 20 mn dune ranimation


bien mene et continue : pas de preuves suffisantes
sur le devenir pour guider la dcision dinterrompre ou de poursuivre la
ranimation

CAS PARTICULIERS

Liquide amniotique mconial, pais, particulaire


PHASE A dure = 30 secondes
NN non vigoureux

NN vigoureux

(Pas de ventilation efficace, hypotonie)

(Ventilation spontane efficace,


bon tonus musculaire)

Priorit = libert des VA (pour


le meneur et laide)

Chronomtre, position, pas de stimulation

Dsobstruction VAS
Laryngoscopie,
Aspiration trachale

Schage, stimulations

Chronomtre
Chaleur,
Libert VA
(position, aspiration VAS)

Ncessit dune
comptence dans
labord trachal.
Anticipation +++ de
ces situations.
Ne pas persister
en cas dchec

valuation

PRMATUR
Phase A :
TC de la pice > 26c
Sac en polythylne sans scher, bonnet

Phase B :
VPP avec insufflateur manuel avec PEP demble

Pose KTVO sans urgence : prvention


hypoglycmie

CONTEXTE DENCPHALOPATHIE ANOXO-ISCHMIQUE (enfant


terme)

Si AG 36 SA PN > 1800 g : penser lindication de lhypothermie thrapeutique (si oui, doit


tre faite avant H6).

Prendre contact rapidement avec le service de ranimation ou avec le SMUR pdiatrique (si
ncessit de transfert).

Eviter:
absolument lhyperthermie ;
toute hyperoxie et hypocapnie ;
les stimulations nociceptives (faire attention au confort du nouveau- n) ;
lhypoglycmie, bicarbonates, aminosides.

Restriction hydrique : apport 50 ml/kg/j

Anticonvulsivants discuter au cas par cas avec lquipe rfrente de ranimation.

Maintenir une normothermie ou une hypothermie passive contrle par temprature rectale en
fonction du protocole du rseau rgional.

LA RGLE ABCD
Assurer la libert des voies ariennes :

Airway

Breathing
Circulation
Drugs

Environnement

Positionner correctement lenfant.


Dsobstruction des voies ariennes si ncessaire.

Ventilation en pression positive :


BAVU ou insufflateur avec pice en T en 1re intention
Aprs intubation trachale si ncessaire

Assurer un minimum circulatoire efficace :


Compressions thoraciques combines la VPP

Mdicaments :
Adrnaline
Si ncessit dexpansion volmique :srum physiologique

Normothermie - Normoglycmie - Famille

Toujours
ncessaire

Moins souvent
ncessaire

Libert des voies ariennes


Mesures contre le refroidissement

VPP (masque)
Oxygnothrapie adapte

Intubation trachale

Compressions
thoraciques

Rarement
ncessaire

Mdicaments

LES 10 POINTS IMPORTANTS...


1 - Anticiper tout ce qui peut ltre et prvoir le nombre adapt dintervenants.
2 - Le choix de dbuter, poursuivre ou arrter une action doit se faire sur des critres
prcis dvaluation.
3 - Les principaux critres dvaluation sont la respiration et la FC.
4 - La FC est le meilleur critre pour juger de lefficacit de la ranimation.
5 - La priorit est la ventilation alvolaire efficace.
6 - Les 2 premires tapes A et B sont le plus souvent suffisantes.

7 - Respecter la dure de chaque tape ; pas de prcipitation.


8 - En cas de ranimation inefficace, penser lanmie aigue, hypovolmie.
9 - Penser au traitement par hypothermie corporelle en cas dasphyxie prinatale.
10 - Mise ou remise niveau rgulire des connaissances.

RFRENCES
Recommandations de la Socit Franaise de Nonatologie
sur la Ranimation du Nouveau-n en Salle de Naissance
publies en 2012
Recommandations de lILCOR (ERC et AHA) publies en 2010
(rfrences : ANNEXE I p144)