LANGIOTENSINE II

Le systme rnine-angiotensine (SRA) intervient dans un grand nombre de

rgulations et surtout dans celle du tonus vasculaire. Son activation chronique est
largement incrimine dans la physiopathologie de nombreuses maladies cardiaques
et vasculaires telles que lHTA, linsuffisance cardiaque, les autres complications de lathrosclrose (coronaropathie) et dans la nphropathie diabtique,
affections souvent intriques.
Langiotensine II est llment actif du systme. Ce nest pas seulement une
hormone circulante : sa production locale dans diffrents tissus (cur, rein, cerveau) tmoigne dune action autocrine et paracrine. Elle agit principalement en se
fixant aux rcepteurs AT1 et AT2, dont la stimulation est responsable deffets globalement opposs.

Principes : deux types de rcepteurs,

pour des effets opposs
La stimulation des rcepteurs AT1 vasculaires, rnaux, surrnaliens, cardiaques et mme crbraux contribue llvation de la PA en entranant une
vasoconstriction artrielle mais aussi veineuse, une augmentation de la libration daldostrone (qui, en accroissant la rsorption deau et de sodium, augmente le volume sanguin) et une stimulation du systme sympathique au niveau
central et au niveau priphrique par scrtion de noradrnaline.
La stimulation de ces rcepteurs a galement des effets directs sur les cellules musculaires lisses et endothliales : croissance et hypertrophie cellulaire, formation de la matrice extracellulaire, stress oxydatif et raction inflammatoire. Ces effets concourent, au niveau cardiaque, au dveloppement dune
hypertrophie ventriculaire gauche, et au niveau rnal, linstallation dune nphropathie.
La stimulation des rcepteurs AT2 aurait des effets opposs : inhibition de
la prolifration cellulaire, vasodilatation, action natriurtique. Lexpression de ces
rcepteurs est fortement diminue aprs la naissance, mais augmente dans certaines situations pathologiques (infarctus du myocarde, insuffisance cardiaque).
Linhibition de la conversion de langiotensine I en angiotensine II par
lenzyme de conversion (EC) plasmatique ou situe sur les cellules endothliales
est le mode daction principal des IEC (qui bloquent aussi la dgradation de la bradykinine vasodilatatrice par lenzyme de conversion). Ces mdicaments ont constitu une innovation majeure dans le traitement de lHTA mais aussi de linsuffisance cardiaque (voir planche La thorie neuro-hormonale de lIC ), de
linfarctus du myocarde, du post-infarctus avec dysfonction ventriculaire
gauche. et de la nphropathie diabtique avec protinurie (tous les IEC nont
pas ces indications).
La dmonstration rcente que les composants du SRA sont prsents dans
les tissus explique que de langiotensine II puisse tre produite malgr le blocage du systme circulant assur par les IEC. De plus, ct de lenzyme de
conversion, il existe des voies secondaires de synthse de langiotensine II, par
des enzymes (chymases, cathepsine) produites dans des tissus comme le cur
ou le foie. Les antagonistes des rcepteurs AT1 de langiotensine II (les AAII
ou sartans ) assurent donc un blocage plus complet des effets de langiotensine sur les rcepteurs AT1. Par ailleurs, ces mdicaments ne bloquent pas la dgradation des kinines, probablement lorigine de la toux provoque parfois par
les IEC. Les AAII sont aujourdhui indiqus dans le traitement de lHTA, et, pour
certains, dans celui de latteinte rnale du diabtique de type 2.

Voie principale
SYSTEME RNINE-ANGIOTENSINE

Voie secondaire

Angiotensinogne

Cathepsine

Rnine

Inhibiteurs
de lenzyme
de conversion

Angiotensine I

Antagonistes des
rcepteurs AT1 de
langiotensine II

Enzyme
de conversion

Chymases

Angiotensine II
Rcepteur
AT2

Rcepteur
AT1

Stimulation
sympathique
Frquence
cardiaque

Prolifration
des CML
Synthse
de collagne

Vasoconstriction

Aldostrone
Volmie

Vasodilatation

Effet antiprolifration

NO

Perspectives :
insuffisance cardiaque, stimulation des AT2
Les AAII nont pas jusquici montr de supriorit sur les IEC dans linsuffisance cardiaque. En revanche, il peut tre intressant dassocier les deux classes.
On attend avec intrt les rsultats de grands essais en cours.
Par suppression de leffet rtroactif ngatif de langiotensine II sur la production de rnine, les AAII augmentent la concentration d'angiotensine II circulante et, en consquence, la stimulation des rcepteurs AT2. Cet effet pourrait
tre bnfique contre lathrosclrose.
Le SRA crbral parat jouer un rle important dans la vulnrabilit du cerveau lHTA et lischmie. Ce rle pourrait rendre compte de leffet favorable
des AAII en prvention des AVC.
Enfin, parce que langiotensine II joue un rle dans la gense et lvolution
de lathrosclrose et du diabte, les pathologies mtaboliques sont un champ
dtude actuel pour les IEC ou les AAII.

Pour en savoir plus : AIM 85, AT1 et AT2, et AIM 86, Langiotensine crbrale.

2003 - A.I.M. 88

INSUFFISANCE
CARDIAQUE

HTA

INSUFFISANCE
RNALE

Angiotensine, AT1 et AT2

La synthse de langiotensine II passe par une voie principale, le systme rnine-

angiotensine, mais aussi par une voie secondaire. Les IEC agissent sur la premire
mais pas sur la seconde.
Langiotensine II exerce des effets diffrents selon les rcepteurs quelle active : AT1 ou
AT2. Il semble que la stimulation des rcepteurs AT2 ait des effets opposs ceux de la
stimulation des AT1, et favorise la lutte contre lathrosclrose. Linhibition des rcepteurs AT1 par les AA II peut saccompagner dune surstimulation des rcepteurs AT2.