22/06/2012

FORMULAIRE DE DEMANDE D'ACHAT

Date de la demande :

Identit du Demandeur:

Service ou Dpartement : Section concerne : Licence Master Autres

Nom du demandeur:

Tlphone:

Mail:

Nom du Fournisseur (Si connu):

Coordonnes du fournisseur :

MARCHE HORS MARCHE* * Pour information : achat hors march = Annexe 4

Groupe de marchandise (cf.

Nomenclature EPST):

Dtails de la commande (ou joindre devis) :

Devise* :

Rfrence* Dsignation article* Quantit* Prix unitaire HT Montant HT Montant TTC

Obligatoire*

Date livraison souhaite:

Adresse de livraison :

Contact livraison : Nom

Contact livraison : Tlphone

Horaire livraison :

Remarques ou informations : Signature du demandeur Signature du responsable

(service ou dpartement ou laboratoire)

Demande refuse