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Pratique médicale et chirurgicale de l’animal de compagnie (2008) 43, 47—51

chirurgicale de l’animal de compagnie (2008) 43 , 47—51 Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com CAS CLINIQUE

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43 , 47—51 Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com CAS CLINIQUE Entorse de l’épaule traitée par
43 , 47—51 Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com CAS CLINIQUE Entorse de l’épaule traitée par

CAS CLINIQUE

Entorse de l’épaule traitée par arthroscopie chez un chien

Shoulder sprain in dog treated with arthroscopy

P. Rivier a, , E. Viguier b

a ECVS, clinique de référé chirurgical du Docteur-Bardet, 32, rue Pierret, 92200 Neuilly-Sur-Seine, France b ECVS, département de chirurgie des carnivores domestiques, 1, avenue Bourgelat, 69280 Marcy-l’Etoile, France

Rec¸u le 3 aoutˆ

Disponible sur Internet le 28 mars 2008

2007 ; accepté le 27 novembre 2007

MOTS CLÉS

Arthroscopie ; Épaule ; Ténosynovite ; Boiterie chronique ; Chien

Résumé Un chien berger belge malinois mâle de deux ans a été présenté pour boite- rie intermittente de l’antérieur droit. L’examen orthopédique n’a révélé aucune anomalie. L’arthroscopie de l’épaule droite a permis de diagnostiquer une déchirure partielle du tendon du biceps avec arrachement osseux, une déchirure partielle du ligament glénohuméral médial ainsi qu’une non-union du bord postérieur de la glène huméral. Le bilan lésionnel est en faveur d’une grave entorse de l’épaule. Le fragment osseux de l’insertion du tendon du biceps a été réséqué, puis retiré ; les adhérences du tendon du biceps avec sa gaine sont également résé- quées. Le tendon du biceps étant solide, il est choisi de ne pas le sectionner. Le fragment présent en regard de la glène caudale est libéré de ses adhérences, puis retiré. Après un mois de repos strict et une reprise progressive de l’activité, aucune boiterie n’est reportée par le propriétaire six mois après l’intervention chirurgicale. La préservation du tendon du biceps peut constituer une alternative à la ténotomie et à la ténodèse lors de ténosynovite bicipitale. © 2008 AFVAC. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

KEYWORDS

Summary A two-year-old male Belgian shepherd was presented for intermittent right fore- limb lameness. Orthopaedic examination was normal. Right shoulder arthroscopy allows us to diagnose a partial tear of the proximal biceps tendon with an avulsion fragment, a partial tear of the medial glenohumeral ligament and an incomplete fusion of caudal ossification centre. We removed the osseous fragment on the proximal biceps tendon and we dissected free of its adhesions to the sheath and surrounding soft tissue. The biceps tendon was strong enough,

Arthroscopy;

Shoulder;

Tenosynovitis;

Chronic lameness;

Dog

Auteur correspondant. Adresse e-mail : rivierpablo@hotmail.com (P. Rivier).

0758-1882/$ — see front matter © 2008 AFVAC. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

doi:10.1016/j.anicom.2007.11.003

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P. Rivier, E. Viguier

48 P. Rivier, E. Viguier so we chose to preserve the biceps tendon. We removed the

so we chose to preserve the biceps tendon. We removed the caudal osseous fragment. The dog had progressively regained normal activity after one month of strict rest; no lameness was reported by the owner six months after operation. Preservation of biceps tendon is an interesting alternative to tenodesis and tenolysis. © 2008 AFVAC. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Un chien berger belge malinois mâle de deux ans, pesant 31 kg est présenté pour boiterie intermittente avec appui de l’antérieur droit depuis six mois. La boiterie est notée après un exercice intense et prolongé. Une amélioration transitoire est constatée après l’administration pendant dix jours de méloxicam (Métacam ® , Boehringer), le repos n’a pas d’influence sur la boiterie. Les radiographies des coudes réalisés par le vétérinaire traitant deux semaines aupara- vant sont dans les limites de la normale. L’examen rapproché de l’animal ne révèle aucune ano- malie, la manipulation des deux épaules (fléxion—extension) n’est pas douloureuse, le test du tendon du biceps est néga- tif. L’examen neurologique est normal. Compte tenu de la

race de l’animal, de son type d’activité, du type de boiterie et de l’absence d’anomalie visible sur les radiographies du coude, une boiterie de l’épaule est suspectée. Un examen radiographique des deux épaules est réalisé (incidences caudocrâniale et médiolatérale). Les clichés de l’épaule droite révèlent les résultats suivants (Fig. 1) :

un fragment de densité osseuse en regard du tuber- cule infraglénoïdien compatible avec une non-union de la glène caudale ;

un fragment de densité osseuse situé soit dans le tendon du biceps, soit dans le tendon de l’infra-épineux ;

une arthrose modérée.

Une radiographie médiolatérale en hyperflexion et en extension permet de localiser le fragment osseux dans le tendon du biceps, celui-là ne s’étant pas déplacé dans la coulisse bicipitale sur la vue en flexion (Fig. 2). L’examen échographique de l’épaule droite confirme les lésions observées à l’examen radiographique. On note, de

plus, une ténosynovite ainsi que des minéralisations intra- capsulaires. Une arthroscopie est réalisée afin de visualiser toutes les structures intra-articulaires. L’animal est prémédiqué avec 0,05 mg/kg d’acépromazine (Vétranquil ® , Ceva) et 0,1 mg/kg de morphine (Morphine aguettant ® , Aguet- tant) en intramusculaire, l’induction est réalisée avec 10 mg/kg de thiopental (Nesdonal ® , Mérial) en intravei- neux. L’entretien de l’anesthésie s’effectue à l’halothane (Halothane Belamont ® , Mundipharma). Une antibioprophy- laxie avec de la céfalexine (Rilexine ® , Virbac) à 30 mg/kg par voie intraveineuse toutes les deux heures est instaurée, le membre thoracique droit est préparé comme pour une chirurgie orthopédique conventionnelle. L’examen arthroscopique s’effectue en décubitus latéral gauche, l’épaule droite est abordée latéralement. L’articulation scapulohumérale est maintenue dans une position neutre, l’angle scapulohuméral étant alors de 140 . La ponction articulaire est réalisée à l’aide d’une aiguille hypodermique (3,7 cm, 19 G) en un point craniolatéral, entre la pointe de l’acromion et la partie caudale du grand tubercule, en direction caudomédiale. L’aspiration de liquide synovial nous permet de vérifier que l’aiguille est en place ; il est légèrement hémorragique. L’articulation est alors distendue à l’aide de 20 à 40 ml de solution de NaCl, ce qui gonfle les culs de sac articulaires [1], une perfusion stérile est ensuite connectée à l’aiguille afin de maintenir une irrigation permanente. Un arthroscope de 2,7 mm de diamètre oblique à 30 , connecté à une source de lumière froide et à une caméra est introduit dans l’articulation. Un système de capture d’image est relié à la caméra.

Un système de capture d’image est relié à la caméra. Figure 1. Radiographie de l’épaule, incidence

Figure 1. Radiographie de l’épaule, incidence médiolatérale en extension. Noter la présence d’un fragment de densité osseuse en regard du tubercule supraglénoïdien (flèche blanche) ainsi qu’en regard du tubercule infraglénoïdien (flèche noire).

regard du tubercule infraglénoïdien (flèche noire). Figure 2. Radiographie de l’épaule, incidence

Figure 2. Radiographie de l’épaule, incidence médiolatérale en flexion. Le fragment osseux présent en regard du tubercule supraglénoïdien (flèche blanche) est situé dans le tendon du biceps.

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L’articulation est peu enflammée, des villosités capsu- laires sont présentes dans le compartiment crânial en regard du tendon du biceps ainsi que dans le compartiment caudal en regard de la partie caudale de la glène humérale. Dans le compartiment crânial, on note une déchirure partielle du tendon du biceps avec arrachement osseux, le fragment a la taille d’un petit pois. Le tendon du muscle sous-scapulaire est également déchiré. L’inspection du compartiment moyen révèle une déchirure partielle du ligament glénohu- méral médial. Enfin, on note dans le compartiment caudal une non-union du bord postérieur de la glène huméral. Le bilan lésionnel est en faveur d’une entorse sévère de l’épaule, régulièrement réactivée, dont l’origine trauma- tique est à relier avec des efforts trop intenses et répétitifs. Afin de permettre l’introduction d’instruments dans l’articulation, un abord arthroscopique caudal est néces- saire. On réalise une troisième ponction articulaire caudolatérale avec une aiguille (3,7 cm, 19 G) caudale- ment à l’arthroscope. Une implantation et une direction correctes de l’aiguille sont confirmées par sa visualisa- tion intra-articulaire. Après une ponction cutanée à la lame de scalpel n o 11, le long de l’aiguille, une canule est introduite à travers la capsule articulaire. À l’aide d’un crochet palpateur, puis d’une pince à préhension glissés dans celle-ci, le fragment osseux de l’insertion du ten- don du biceps est réséqué, puis retiré, les adhérences du tendon du biceps avec sa gaine sont également réséqués. La solidité du tendon du biceps est testée à l’aide d’un crochet palpateur, l’épaule est manipulée en flexion et extension. Le tendon du biceps étant solide, il est choisi de ne pas le sectionner. Dans le compartiment caudal, le fragment présent en regard de la glène caudal est libéré de ses adhérences, puis retiré. Enfin, la partie désinsérée de la capsule articulaire s’engageant dans l’espace articu- laire est retirée. Afin d’éliminer tous les débris articulaires, l’articulation est abondamment rincée (2,5 l de NaCl). L’arthroscope et les canules sont retirées. Un point simple de nylon (Ethilon ® ; Janssen-Cilag), décimal 2, est posé sur chacune des trois incisions cutanées. L’animal rec¸oit une injection intraveineuse de méloxicam à 0,1 mg/kg ainsi qu’une injection intramusculaire de morphine à 0,1 mg/kg. Une injection intra-articulaire de bupivacaïne (Bupivacaïne Aguettant ® , Aguettant) à 0,5 mg/kg complète efficace- ment le traitement analgésique durant les 12 heures suivant l’intervention. Un pansement protecteur sec est collé. L’exercice doit être limité et contrôlé pendant huit semaines en laisse, les quatre premières au pas, puis au trot. En raison des lésions importantes du tendon du biceps et de la déchirure de la capsule médiale, le pronostic pour une utilisation sportive est réservé. Un mois après la chirurgie l’animal ne boite pas, la flexion de l’épaule est légèrement douloureuse. Un contrôle est effectué à six mois, la douleur a disparu, l’animal a repris progressivement l’exercice, des radiographies de contrôle ne montrent aucune évolution de l’arthrose.

Discussion

Le diagnostic des boiteries chroniques de l’épaule est un « challenge » lors de lésion(s) des tissus mous. La radio- graphie reste le premier examen utilisé, elle apporte de

nombreuses informations sur les affections osseuses ou car- tilagineuses : dans notre cas, les radiographies de l’épaule droite nous ont permis de diagnostiquer la présence d’un fragment dans le tendon du biceps, d’une non-union de la glène caudale ainsi qu’une omarthrose. L’échographie a été réalisée à titre complémentaire. L’échographie muscu- lotendineuse, déjà très utilisée en médecine humaine et en pathologie équine, permet d’évaluer avec une grande sensibilité les structures molles périarticulaires, le tendon du biceps, l’hypertrophie des villosités synoviales [2]. Selon Jackson, l’arthroscopie permet un diagnostic agressif et un traitement non agressif [3]. La visualisation des struc- tures intra-articulaires est très supérieure et beaucoup plus exhaustive que lors d’une arthrotomie (quel que soit l’abord effectué). L’ensemble des lésions observées sous arthroscopie per- met de diagnostiquer une entorse de l’épaule sans instabilité associée. Dans notre cas, l’épaule présentait une stabilité antéropostérieur, le signe du tiroir était négatif et aucune subluxation n’a été objectivée lors de l’arthroscopie. Les lésions présentes sur le tendon du biceps sont doubles :

on note une déchirure partielle avec arrachement osseux de son insertion sur le tubercule supraglénoïdal asso- ciée à une ténosynovite. Les affections du tendon du biceps représentent la troisième cause de boiterie de l’épaule derrière l’instabilité et l’OCD [4]. La ténosynovite bicipitale a longtemps été considérée comme l’affection principale de l’épaule chez le chien. Le diagnostic repo- sait sur la présence d’une douleur à la manipulation de l’épaule et sur l’absence évidente d’autres lésions, ainsi que sur la réponse positive au traitement par injection intra-articulaire d’acétate de méthylprednisolone. Actuel- lement la ténosynovite est considérée comme le témoin d’un retentissement d’un dérangement intra-articulaire. Plusieurs auteurs s’accordent sur le fait que les lésions se trouvent toujours dans la partie intracapsulaire du tendon, comme chez l’homme, chez qui on note une relative avas- cularité du tendon dans cette zone [5]. Cette localisation n’est pas accessible, la plupart du temps, à l’exploration de la coulisse bipitale par voie craniomédiale. Dans notre cas, la ténosynovite bicipitale est à relier avec la multiplication d’efforts intenses engendrant une contrainte biomécanique et des traumatismes répétés qui génèrent une réaction inflammatoire. Cependant, il n’est pas possible de savoir si la ténosynovite était ou non présente avant la déchirure du tendon du biceps. La chirurgie lors de ténosynovite du tendon du biceps, associée ou non à une déchirure du TB, peut améliorer la qualité de vie des patients dont le traite- ment médical a échoué. Deux procédures chirurgicales ont été décrites jusqu’à présent :

la ténodèse du TB [6] sur la portion proximale de l’humérus a d’abord été effectuée avec des résultats bons à excellents sur le long terme [7], même si plusieurs complications ont été rencontrées comme la formation de séromes ou la migration d’implants ; la seconde procédure chirurgicale présente dans la biblio- graphie est la ténotomie [8] : le tendon du biceps est sectionné sous arthroscopie à l’aide d’un pince bipolaire ou d’un scalpel.

Les auteurs pensent que des adhérences se produisent alors entre le TB et l’humérus proximal entraînant ainsi

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une ténodèse biologique. Bien que le nombre de cas décris

soit peu important, les résultats sur le long terme se sont avérés satisfaisants. Aucune étude prospective compara- tive incluant un nombre important de cas n’existe sur le traitement par ténodèse et ténotomie. Lors du congrès de l’ESVOT 2004, Bardet [9] a comparé les résultats cli- niques après la chirurgie de 16 épaules, neuf patients ont subi une ténodèse et sept une ténotomie. Aucune diffé- rence significative n’a été constatée entre les résultats cliniques et radiographiques des deux groupes. Le trai- tement entrepris dans notre cas est de réparer le TB. Le fragment osseux de l’insertion du TB a été réséqué, puis retiré. Le but de la chirurgie chez les chiens ayant une ténosynovite bicipitale est d’éliminer la douleur due

à l’interaction du TB avec sa gaine inflammatoire [7].

Les adhérences fibreuses présentes dans la coulisse bici-

pitale ont été retirées permettant ainsi de « libérer » le tendon. La palpation du tendon sous arthroscopie nous

a permis de tester sa solidité et de le préserver. C’est

le seul test réalisable en peropératoire, il n’a aucune valeur pronostic, c’est pour cela que l’on précise que le pronostic sportif de l’animal est réservé, et que l’on n’est pas capable de prédire l’avenir du tendon, étant donné que nous n’avons pas réalisé d’arthroscopie de contrôle. L’épaule étant stable, les déchirures du tendon du muscle sous-scapulaire et du ligament glénohuméral médial n’ont pas été traitées. Par analogie avec la nomenclature anato- mique utilisée en médecine humaine, on appelle « coiffe des

rotateurs » l’ensemble constitué par les tendons des muscles sous-scapulaire, supra-épineux, sous-épineux et petit rond. Ce terme ne correspond pas à la biomécanique de l’épaule chez le chien car le mouvement principal n’est pas un mouvement de rotation mais de flexion—extension ; tou- tefois, il présente l’avantage de regrouper ces tendons sous une même entité anatomique. Rarement rapportée dans la littérature, les affections de la coiffe des rota- teurs sont peu fréquentes chez le chien, contrairement

à ce que l’on observe chez l’homme [10]. L’arthroscopie

de l’épaule permet une bonne évaluation de l’intégrité des tendons des muscles sous-scapulaire, supra-épineux et infra-épineux. L’échographie permet la détection des tendinopathies et des ruptures entre des mains expertes chez l’homme, mais les publications y faisant référence

en médecine vétérinaire sont encore peu nombreuses [11]. La rupture du tendon du muscle sous-scapulaire (partielle ou totale) n’entraîne pas toujours d’instabilité articulaire ; cependant, les fragments rompus se retrouvent libres dans l’articulation et sont à l’origine d’une synovite généra- trice d’arthrose [12]. Les lésions du tendon d’insertion du muscle sous-scapulaire sont souvent associées à une lésion du ligament glénohuméral médial comme c’est le cas ici. La fibrose et la réaction synoviale environnante permettent d’attester de l’ancienneté de la lésion. La stabilité de l’épaule, ici préservée, est surtout assurée par les formations articulaires intrinsèques constituées de

la capsule articulaire et des ligaments glénohuméraux et

non pas par les tendons des muscles parascapulaires. Dans notre cas, la stabilité de l’épaule malgré une déchirure du LGHM et de la capsule articulaire peut s’expliquer par l’ancienneté de la lésion et la présence d’une fibrose péri-articulaire.

Enfin, la dernière lésion présente dans cette épaule est une non-union du centre d’ossification caudal de la glène. Dans une étude rétrospective de 170 affections de l’épaule, seulement quatre cas ont été notés. La radiographie per- met d’identifier la lésion, le diagnostic définitif repose sur l’examen arthroscopique de la lésion et la palpation à l’aide du crochet palpateur du fragment. Le traitement repose sur le retrait du fragment non-uni du rebord caudal de la glène [13]. Dans notre cas, sur l’ensemble des lésions présentes dans l’épaule droite, la non-union de la glène caudale est la seule à ne pas être d’origine traumatique. Afin d’obtenir une cicatrisation optimale, la limitation de l’exercice est impérative pendant plusieurs semaines en phase postopé- ratoire. Si le pronostic est bon pour un animal ayant une activité modérée, il reste toutefois réservé pour ce chien pour une utilisation sportive, en raison des lésions impor- tantes du tendon du biceps et de la déchirure de la capsule médiale. Le choix de l’arthroscopie se justifie par les diverses rai- sons suivantes. Même si les capacités de récupération sont bonnes après une arthrotomie, les adhérences intra-articulaires, la fibrose de la membrane synoviale et du tissu capsulaire sont fré- quentes et amènent à une diminution des mouvements articulaires après l’intervention. De plus, l’arthrotomie s’avère délabrante pour les affections larges ou médiales, certaines parties de l’articulation demeurent inaccessibles même avec une ouverture suffisamment importante de la capsule articulaire. L’arthroscopie facilite un retour rapide à la marche et engendre une synovite inflammatoire postopératoire beaucoup moins importante et prolongée que suite à une arthrotomie. L’irrigation permanente de l’articulation limite les lésions cartilagineuses liées au contact de l’air, les risques septiques sont également dimi- nués [14]. Enfin, face à la considération de plus en plus marquée de la douleur postopératoire par le proprié- taire, l’utilisation d’une telle technique ne peut être que bénéfique.

Références

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[10] Ahuvuo J, et al. Ultrasonography of the tendons of the shoulder. Europ J Radiol 1989;9:17—21. [11] Bruce WJ, et al. Teres minor myopathy as a cause of lameness in a dog. J Small Anim Pract 1997;38:74—7. [12] Viguier E. L’arthroscopie en chirurgie vétérinaire. Bull Acad Vet France 1995;68:131—8.

[13] Olivieri M, et al. Accessory caudal glenoid ossification centre as possible cause of lameness in nine dogs. Vet Comp Orthop Traum 2004;3:131—5. [14] Mac Pherson GC, Allan GS. Osteochondral lesion and cranial cruciate ligament rupture in an immature dog stifle. J Small Anim Pract 1993;34:350—3.