Nom de l'tablissement (Logo ventuel)

Audit Clinique Cibl :

thme :+ titre ACC
Rapport

Nom du Coordonnateur : ...........................................

Date :........................................
 Sommaire
[ mettre jour en fin de rdaction (cliquer dans la table avec le bouton droit de la
souris et choisir Mettre jour toute la table )]

1 Prsentation du contexte .................................................................................................. 4

Prsentation succincte de l'tablissement .................................................................................. 4

2 Objectifs et Motivation ...................................................................................................... 5

3 Organisation et droulement de la dmarche ................................................................. 6

3.1 Composition du groupe de travail ........................................................................................ 6

3.2 Units ou services concerns par laudit clinique cibl ........................................................ 6

3.3 Plan de communication au sein de l'tablissement .............................................................. 6

3.4 Calendrier du droulement de l'audit clinique cibl .............................................................. 7

4 Prsentation des rsultats de la premire valuation..................................................... 9

5 Analyse des rsultats de la premire valuation .......................................................... 10

6 Proposition de plan dactions damlioration et de suivi ............................................. 11

7 Comparaison des deux valuations ............................................................................... 12

Conclusion : impact de la dmarche .................................................................................... 13

Annexes .................................................................................................................................. 14

Rfrences bibliographiques ................................................................................................ 15

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NOM, FONCTION ET SERVICE DU COORDONNATEUR

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1 PRESENTATION DU CONTEXTE

Prsentation succincte de l'tablissement

Statut de ltablissement de sant (ES) :
Etablissement public CHU CH
Etablissement priv PSPH CLCC Clinique prive
Autres

Type dactivit :
MCO SSR PSY SLD

Accrditation (visites) :
* V0 (1999) V1 effectue (anne prciser) /__//__//__//__/
* V2 (2004) V2 programme (date prvisionnelle) /__//__//__//__/
(V0 et V2 effectues dans le cadre de lexprimentation)

Nom, fonction et service du coordonnateur

Nom, prnom : ......................................................................................................................
Fonction dans ltablissement : ............................................................................................
Fonction ventuelle extrieure lES dans lamlioration de la qualit (correspondant
HAS, expert visiteur, mdecin habilit, ) ............................................................................

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2 OBJECTIFS ET MOTIVATION

Prcisez le ou les objectif(s) poursuivi(s) en ralisant laudit clinique cibl.

1. Valoriser une exprience antrieure de laudit clinique OUI NON

2. Entraner les quipes de soins une mthode dvaluation

des pratiques professionnelles (EPP) OUI NON

3. Sapproprier des bonnes pratiques travers une mthode

dvaluation OUI NON

4. Travailler sur un thme identifi comme prioritaire par lES OUI NON

5. Se prparer laccrditation dans le cadre de la deuxime

version de la procdure OUI NON

6. Rpondre la demande dune quipe de lES OUI NON

7. Rpondre la sollicitation des instances ou

du responsable qualit OUI NON

8. Encourager une dynamique damlioration des pratiques

lchelon de lES OUI NON

9. Rpondre lobligation lgale

(article 14 de la Loi du 13 aot 2004) OUI NON

10. Se former une mthode dvaluation OUI NON

Autre : ................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
......................................................................................................................................... .

Prciser en quelques mots votre motivation premire pour vous engager dans un
cycle dACC ?
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
......................................................................................................................................... .

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3 ORGANISATION ET DEROULEMENT DE LA DEMARCHE
3.1 Composition du groupe de travail
(Cf. tableau dans le guide Russir un audit clinique et son plan damlioration juin
2003 page 26)

[Indiquer les noms, fonctions et services des membres du groupe de travail]

3.2 Units ou services concerns par laudit clinique cibl

(unit / service / ple)
[Nombre de lits ou de places dhospitalisation]

3.3 Plan de communication au sein de l'tablissement

Tous les soignants de ltablissement ont t informs
des objectifs du projet audit clinique cibl OUI NON

Autres acteurs de ltablissement informs :

instance(s) OUI NON
service(s) audit(s) OUI NON

Prciser les moyens utiliss :

prsentation orale OUI NON
runion dinformation OUI NON
tableau daffichage OUI NON
courriel, intranet OUI NON
journaux internes OUI NON
autre, lequel ?

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3.4 Calendrier du droulement de l'audit clinique cibl

Les tapes de laudit clinique cibl Dates

Prparation de l'audit clinique cibl (appropriation de la (des) grille(s )de recueil

de donnes, du ou des guides dutilisation, du protocole daudit, photocopies J0
des documents.)

Prsentation du ou des rfrentiels dvaluation et des protocoles daudit :

- aux quipes J 0 - J 42
- aux instances

Recueil des donnes 1re valuation J 42 - J 87

Analyse des rsultats et rapport dtape 1re valuation J 87- J 97

Actions damlioration et suivi (2 mois) J 97 - J 157

Recueil des donnes 2de valuation J 157 - J 187

Analyse des rsultats et rapport dtape 2de valuation J 187 - J192

Rapport final : Conclusions et Prennisation (indicateurs) J 192

Qualit

PDCA

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Le tableau GANTT
(Utilisez le diagramme de GANTT actif propos.
Actualisez-le avec vos donnes et vos avances et copiez-le la
place de celui propos ci-dessous).

Calendrier de l'exprimentation de l'Audit Clinique Cibl

(diagramme de Gantt)

01-mars-05

31-mars-05

28-aot-05
30-janv-05
01-dc-04

31-dc-04

30-mai-05

29-juin-05
30-avr-05

29-juil-05
Formation du 2 dcembre 2004

Prparation de l'audit clinique cibl

Prsentation du/des rfrentiel(s) aux quipes et aux instances

Premire valuation
Traitement et analyse des rsultats, proposition de plan d'actions
d'amlioration
Actions d'amlioration et suivi

Deuxime valuation

Traitement et analyse des rsultats

Rapport d'ACC

Envoi du rapport d'ACC et de la fiche d'valuation

Restitution l'Anaes

Ralis (jours) A faire (jours)

exemple
Ralis A faire
PLAN Date dbut Date fin
(jours) (jours)
Formation du 2 dcembre 2004 02/12/2004 0 1 03/12/2004
Prparation de l'audit clinique cibl 03/12/2004 0 42 14/01/2005
Prsentation du/des rfrentiel(s) aux quipes et
03/12/2004 0 42 14/01/2005
aux instances
Premire valuation 15/01/2005 0 40 24/02/2005
Traitement et analyse des rsultats, proposition
24/02/2005 0 10 06/03/2005
de plan d'actions d'amlioration
Actions d'amlioration et suivi 07/03/2005 0 60 06/05/2005
Deuxime valuation 06/05/2005 0 30 05/06/2005
Traitement et analyse des rsultats 05/06/2005 0 5 10/06/2005
Rapport d'ACC 03/12/2004 0 192 13/06/2005
Envoi du rapport d'ACC et de la fiche
13/06/2005 0 1 14/06/2005
d'valuation
Restitution l'Anaes 23/06/2005 0 1 24/06/2005
Dates dbut et fin 02/12/2004 24/06/05

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4 PRESENTATION DES RESULTATS DE LA PREMIERE EVALUATION

[Prsenter les tableaux de rsultats et les histogrammes partir de lapplication informatique fournie]
Vous pouvez effectuer un COPIERCOLLER partir du fichier contenant les rsultats. Pour ce faire, vous devrez :
Ouvrir simultanment le rapport (aprs lavoir renomm) et le fichier EXCEL.
Dans le fichier EXCEL, vous positionner sur longlet souhait, et ter la protection de la feuille (toutes les feuilles ont t protges
pour viter les fausses manuvres et la perte des informations). Pour cela, faire OUTILS PROTECTION - OTER LA
PROTECTION - VALIDER.
Slectionner le tableau ou le graphique recopier. Faire EDITION COPIER.
Positionnez-vous dans le rapport lemplacement souhait {exemple : page 8 pour le tour 1 (4- Prsentation des rsultats de la
premire valuation), puis faire : EDITION COLLAGE SPECIAL et choisir IMAGE].
Pour votre scurit, vous pouvez rtablir la protection en ralisant la dmarche inverse.

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5 ANALYSE DES RESULTATS DE LA PREMIERE EVALUATION

% OUI % NON
Proposition d'actions
N Critres (/OUI+ (/OUI+ % NA Causes des carts
d'amlioration
NON) NON)
1 Libell du critre

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6 PROPOSITION DE PLAN DACTIONS DAMELIORATION ET
DE SUIVI

Lanalyse des rsultats a permis de dgager une problmatique OUI NON

Un objectif global damlioration a t dfini OUI NON

Des objectifs oprationnels ont t dfinis. OUI NON

Des outils de la qualit ont t utiliss OUI NON

Lesquels ?.

Les moyens ncessaires ont t dtermins OUI NON

Lesquels ? ...

Lchance pour chaque action a t fixe OUI NON

Un responsable a t dsign OUI NON

La date de la r-valuation a t fixe dans un dlai

compris entre 3 et 6 mois. OUI NON

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7 COMPARAISON DES DEUX EVALUATIONS

Tableaux comparatifs des 2 valuations (ou diagrammes)

Analyse comparative

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CONCLUSION : IMPACT DE LA DEMARCHE

Indiquer les apports positifs de l'audit clinique cibl au niveau :

du (ou des) service(s)

de ltablissement
la forme de prennisation de la dmarche
difficults rencontres

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ANNEXES

[Complter par les annexes ncessaires pour la lecture du rapport]

I. Grilles de recueil des donnes
II. Guide dutilisation de la (des) grille(s)
III. Protocole daudit clinique cibl
IV. Autres annexes spcifiques ltablissement de sant

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REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
A titre dexemples

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Agence Nationale dAccrditation et dEvaluation en Sant. Evaluation de lantibioprophylaxie

en chirurgie propre : application la prothse totale de hanche. Paris : ANAES ; 2000.

Agence nationale d'accrditation et d'valuation en sant. Evaluation et prise en charge

thrapeutique de la douleur chez les personnes ges ayant des troubles de la communication
verbale. Paris : ANAES 2000.

Agence nationale et daccrditation en sant. Qualit de la pose et de la surveillance des

sondes urinaires. Paris : ANAES ; 1999.

Agence nationale daccrditation et dvaluation en sant. Evaluation de la qualit et de la

tenue de partogramme. Paris : ANAES ; 2000

Agence nationale daccrditation et dvaluation en sant. Limiter les risques de la contention

physique de la personne ge. Paris : ANAES ; 2000.

Agence nationale daccrditation et dvaluation en sant. Prparation de la sortie du patient

hospitalis. Paris: ANAES ; 2002.

Agence nationale et daccrditation en sant. Prise en charge hospitalire des adolescents

aprs une tentative de suicide. Paris : ANAES 1998.
Agence nationale et daccrditation en sant. Guide Russir un audit clinique et son plan
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Bouet R. Laudit clinique appliqu la prise en charge hospitalire des jeunes suicidants : bilan
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