Cancers de l’estomac

Définition Tumeurs malignes développées dans la paroi gastrique dont le centre est à plus de 2 centimètres en dessous de la jonction oeso-gastrique, Il s’agit essentiellement d’un adénocarcinome
!!QE !!
Anatomie pathologique
Extension !!QE !! Classification UICC 2009 (7eme edition) !!QE !!
Locorégionale : T Tis Tumeur intra-épithéliale sans invasion de la lamina propria
*la tumeur nait au niveau de la muqueuse, T1 Envahissement du chorion ou de la sous muqueuse
*s’étend longitudinalement comblant de plus en plus la lumière gastrique, T1a Chorion
*infiltre en profondeur les différentes tuniques de la paroi gastrique : T1b Sous muqueuse
muqueuse, sous muqueuse, musculeuse puis perfore la séreuse et envahit T2 Envahissement de la musculeuse
les organes de voisinage par contiguïté : pancreas, foie, rate, péritoine,
T3 Envahissement de la sous-séreuse (y compris les épiplons)
colon grêle.
T4a Perforation de la séreuse
Extension lymphatique :
*Les ganglions périgastriques, T4b Atteinte des structures adjacentes (rate, foie, colon, diaphragme, pancréas…)
*Les ganglions disposés le long des chaines vasculaires, N N0 Pas d’envahissement ganglionnaire
*Les ganglions coeliaques N1 1à 2 ganglions envahis
*à distance vers le ganglion du Troisier. N2 3 à 6 ganglions envahis
* Ces ganglions sont classés en 3 relais (D1, D2 et D3) et 16 stations N3a 7 à 15 ganglions envahis
Extension métastatique N3b 16 ganglions ou plus
*Extension péritonéale: Carcinose péritonéale, métastases ovariennes. M M0 Pas de métastase
*Extension hématogène : métastases hépatiques, pulmonaires … M1 Métastase à distance (dont ganglions rétro-pancréatiques, mésentériques, para-aortiques, sus-
claviculaires)
Diagnostic positif !!QE !!
Circonstances révélatrices Examen physique
Signes digestifs Signes non digestifs Découverte fortuite *souvent négatif
-Les syndromes douloureux : Signes généraux : AEG (Asthénie, -Syndrome dyspeptique *peut objectiver une masse épigastrique palpable, une AEG.
*Douleur épigastrique banale, anorexie et amaigrissement) fièvre chez un sujet de plus de *Il participe surtout à l’évaluation de l’extension tumorale et
*crampe, brûlures, intermittente ou continue, +/- rythmée par au long cours. 50 ans avec des signes l’appréciation du terrain.
les repas, Syndrome anémique. tels que : hématémèse, Fibroscopie oesogastroduodenale
*intensité plus ou moins marquée. Syndrome paranéoplasique : mélaena, amaigrissement, *L’examen clé du diagnostic
*L’erreur est d’attribuer cette douleur, sans preuve, à une phlébites superficielles ou anémie, vomissements. Il *Précise siège de la tumeur : proximal (fundus et corps)
gastrite ou de pratiquer une échographie hépatobiliaire profondes. est recommandé de ou distal (antropylorique), par rapport aux courbures
faussement rassurante si elle est négative, déroutante si elle Métastases à distance: viscérales réaliser une fibroscopie. gastriques.
découvre une lithiase vésiculaire (hépatique, pulmonaires) ou *Décrit l’aspect macroscopique de la tumeur et de la muqueuse
-Syndrome ulcéreux typique ganglionnaires (adénopathie de non tumorale.
-Dyspepsie avec ballonnement post-prandial, éructations, troisier). *Permet de multiples biopsies (aux moins 8) qui portent sur la
pyrosis. Masse épigastrique. tumeur et sur l’estomac non tumorale (toute anomalie
-Hémorragie digestive: hématémèse, méléna. muqueuse de couleur ou relief doit être biopsiée).
-Syndrome de sténose gastrique : avec vomissements. *l’étude de ces biopsies permettent de :
-Dysphagie par envahissement de la région cardiale -Préciser Le type histologique et son degré de différenciation.
-Rechercher une Hypexpression de HER2 en immuno histochi
 Formes cliniques !!QE !!
Formes Cancer cardio-tuberositaire Se révèle par des signes oesophagiens : dysphagie, régurgitations, éructations douloureuses et fétide
topographiques Cancer antro-pylorique Le plus fréquent, évolue rapidement vers une sténose pylorique avec douleurs épigastriques tardives soulagées par des vomissements
*Cancer à cellules isolées en bague à chaton disséminées dans un stroma fibreux
Formes La linite plastique *Clinique : Troubles dyspeptiques, gastralgies, altération de l’état général.
anatomocliniques *FOGD : petit estomac, absence d’expansion à l’insufflation, biopsies souvent négatives. Le TOGD ou mieux encore l’échoendoscopie sont
utiles : épaississement de la paroi gastrique, rigidité des bords (petite et grande courbure)
Cancer superficiel La découverte est souvent fortuite lors d’un dépistage mais peut être révélée par une hémorragie digestive haute ou des douleurs vagues
C’est le sarcome digestif le plus fréquent. Le diagnostic est immunohistochimique : prolifération de cellules fusiformes qui expriment le
Formes Tumeurs stromales marqueur cKIT. La chirurgie est plus conservatrice et sans curage. Le pronostic est meilleur grâce au traitement médical ciblé «
histologiques inhibiteurs de la tyrosine kinase = Imatinib »
Lymphomes
Strategie therapeutique !!QE !!
Chirurgie à visée curative
Principe Indications et contre indications
- L’exerese chirurgicale a vise curative : -La résection est contre indiquée en cas:
*Une gastrectomie « partielle ou totale » élargie parfois de « principe *d’EG très altérée,
ou de nécessité » aux organes adjacents (œsophage abdominal, foie *envahissement ganglionnaire massif du tronc coeliaque,
gauche, rate, colon transverse). *envahissement métastatique diffus
*Un curage ganglionnaire adéquat. -La résection chirurgicale à visée curative est propose : d’emblée pour les tumeurs localisées à l’estomac (de T1 à T 3).
*Et un rétablissement de la continuité digestive. -De rares cas de cancers superficiels (T1) sélectionnés de façon rigoureuse peuvent relever d’une résection
*Cette résection chirurgicale peut être encadrée d’une chimiothérapie endoscopique.
périopératoire ou suivie en adjuvant d’une radiochimiothérapie ou -Dés que la séreuse est envahie (T4a) , une cytologie péritonéale est réalisée à la recherche de cellules malignes et une
chimiothérapie seule chimiohyperthermie est associée d’emblée à la chirurgie
-En cas de cancer localement avancé (T4b) cette résection curative peut être discutée après chimiothérapie néoadjuvante
Etendue de la gastrectomie Etendue du curage ganglionnaire Résultats
*En dehors de cancer antropylorique (Distal) pouvant -Le classique curage appelé D2 doit comporter une -La Mortalité et la Morbidité
relever d’une gastrectomie subtotale, les cancers du 1 /3 splénopancréatectomie caudale « SPC » surtout quand la tumeur siège en * sont influencées par le type du curage réalisé « D1 ou
supérieur, médiogastrique et la linite gastrique (quel que proximal. D2 ». Elles sont respectivement de ( 6,5 % vs 13% et 28%
soit son siège) nécessitent une gastrectomie totale. -Un curage D1 est recommandé pour le cancer superficiel , certaines vs 46%)
T2 et chez les patients à risque opératoire élevé. Le curage D1 doit *NB : Le curage D2 augmente la morbimortalité due
Associations thérapeutiques emporter au moins 15 ganglions essentiellement à la pancréatectomie
*Chimiothérapie périopératoire (avant et après -Actuellement un curage appelé « D1,5» est recommandé. Il ne comporte -Survie à 5 ans: très variable selon le stade et les séries
chirurgie R0) est devenue une référence. pas de splénopancréatectomie caudale « SPC » et doit emporter au (USA, Europe, Japon)
*Radiochimiothérapie post opératoire est préférée au USA. moins 25 ganglions. Un curage plus étendu que D2 ne doit pas être -I: 60% vs 70% vs 90% -III 14 vs 20 vs 40
*Chimiothérapie néo adjuvante dans les formes localement réalisé en dehors d’études cliniques. -II .32 vs 42 vs 60 -IV. 5 vs 7 vs 28%
avancées. Récidives:
*Chimio-hyperthermie per opératoire dans les tumeurs *locorégionale 32%
T3 et T4 pour prévenir la carcinose. *Péritonéale 45,9%
-Gastrectomie palliative d’hémostase ou de propreté sans exigences carcinologiques.
Traitements palliatif -Gastro-jéjunostomie.
-Chimiothérapie palliative associée chez les malades qui montrent une hyperexpression des récepteurs HER2 aux thérapeutiques ciblées
(Trastuzumab).