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Mise

 à  jour  2018  en  diabète  


Chloé  Pelle:er,  MD  FRCPC  
Endocrinologie  et  métabolisme  
CISSS  Bas  Saint-­‐Laurent  installa:on  Rimouski  
Juin  2018  
Objec:fs  d’appren:ssage  
•  Instaurer  un  traitement  personnalisé  du  
diabète  
•  Ajuster  la  prise  en  charge  du  diabète  en  
fonc:on  des  nouvelles  études  
cardiovasculaires  
•  Réviser  le  dépistage  des  complica:ons  du  
diabète  
Déclara:on  de  conflits  d’intérêts  
Rela%ons  avec  des  intérêts  commerciaux  
Subven:ons/sou:en  à  la  recherche  et  au  
développement  
Conférencier/honoraires   Janssen,  Lifescan  Canada,  NovoNordisk,  
Elli  Lilly  Canada  inc.,  Boehringer  Ingelheim  
Canada  ltée  
Frais  de  consulta:on/comités  consulta:fs  
[1]  Les  es:ma:ons  rela:ves  au  diabète  au  Canada  sont  générées  à  par:r  du  Modèle  
canadien  des  coûts  du  diabète,  selon  l’Associa:on  canadienne  du  diabète.  
Le  diabète  et  ses  impacts  
Au  Canada:    
•  En  2008-­‐2009,  un  décès  sur  dix  chez  les  adultes  était  
a]ribuable  au  diabète  
•  1ère  cause  de  cécité  
•  1ère  cause  IRC  terminale  
•  1ère  cause  amputa:on  non-­‐trauma:que  
•  30%  des  pa:ents  diabé:ques  auront  des  Sx  dépressifs  
•  2-­‐4x  plus  de  risque  d’avoir  une  maladie  CV    
•  Augmenta:on  du  risque  d’être  hospitalisé  pour:  
–  maladie  cardiovasculaire  (3x)  
–  IRC  terminale  (12x)  
–  Amputa:on  non-­‐trauma:que  d’un  MI  (20x)  
Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee. Can J Diabetes. 2013;37(suppl 1):S1-S212.
Dépistage:
identifier ceux à risque
Outil de calcul de risque CANRISK utilisant les paramètres
suivants: –  HTA
–  Sexe –  Hx de glycémie ⇑:
–  Âge prise de sang routine,
–  IMC pendant maladie,
gestationnel…
–  Tour de taille
–  Femme ayant eu BB
–  Activité physique de > 9 lbs
(30 min / jour) –  Hx familiale
–  Consommation –  Groupe ethnique des
quotidienne de fruits / parents
légumes –  Scolarité

Détermine si à risque léger, modéré, élevé, très élevé, avec


suggestion de fréquence de dépistage pour chacun
Faire  le  diagnos:c  
Diagnos%c   Glycémie  à  jeun   HGOP  75g   Glycémie   HbA1C  
aléatoire  
Prédiabète   CDA:  6.1-­‐6.9mmol/L   7.8-­‐11.0mmol/L   N/A   CDA:  6.0-­‐6.4%  
ADA:  5.6-­‐6.9mmol/L   ADA:  5.7-­‐6.4%  

Anomalie  de  la   Intolérance  au   Prédiabète  


glycémie  à  jeun   glucose  

Diabète   ≥7mmol/L   ≥11.1mmol/L   ≥11.1mmol/L   ≥6.5%  


et  Sx  
Toujours  reme]re  en  doute  le  type  
•  Antécédents  personnels  et  familiaux  
•  Médica:on  
•  Présenta:on  ini:ale  
•  Âge  à  l’appari:on  
•  Sx  B  
•  IMC  
•  Dosage  glycémie,  insuline,  Pep:de-­‐C,  an:GAD,  
etc.  
Comment  déterminer  la  cible?  
Vue  embrouillée  

Polyphagie,
perte poids

Infection (vaginite, balanite,


cutanée…
Pourquoi  viser  mieux  que  le  confort?  
Diabète:  complica:ons  
•  Complica:ons  aigues  
–  Acidocétose  
–  Coma  hyperosmolaire  
–  Hypoglycémie  (due  au  traitement)  
•  Complica:ons  chroniques:  
–  Macrovasculaires:  
•  MCAS  
•  MVAS  (caro:de,  ACV,  périphérique)  
–  Microvasculaires:  
•  Ré:nopathie  
•  Néphropathie  
•  Neuropathie  
Les complications du diabète
sont associées à un décès
prématuré

Au Canada, le diabète contribue à :

30  %     50  %    
des  cas  d’insuffisance  rénale  
des  AVC   nécessitant  une  dialyse    

40  %     70  %    
des  crises  cardiaques    
des  amputa%ons  non  
trauma%ques  des  membres  
inférieurs    

Diabète Canada. « Diabetes in Canada », octobre 2016.


Maladie  cardiovasculaire:  Dépistage  
•  MCAS  significa:ve  peut  être  asymptoma:que  ou  avec  Sx  
atypiques  chez  les  diabé:ques  
•  Recommanda:ons:  
–  ECG  de  repos  aux  2  ans  si  :    
– >  40  ans  ou  
– >  30  ans  avec  diabète  >  15  ans  ou  
– Complica:ons  micro  ou  macrovasculaires  
– FR  cardiovasculaire  
–  Test  à  l’effort  :  
•  Sx  typiques  ou  atypiques  (ex.  DRS,  dyspnée)  
•  Anomalies  à  l’ECG  de  repos  (ex.  onde  Q)  
•  Signes  de  MVAS  (ex.  ACV,  ICT,  ss  caro:dien,  index  :bio-­‐
brachial  <  0,9)  
Ré:nopathie  
•  Dépistage:  
–  Optométriste  
–  Type  2:  ini:alement  annuel,  à  débuter  dès  le  dx;  
peut  espacer  q  2  ans  si  N  
–  Type  1:  annuel,  à  débuter  5  ans  après  le  dx  chez  
les  pts  ≥  15  ans  
Néphropathie  
•  Dépistage:  
–  Type  2:  annuel  dès  le  dx  
–  Type  1:  annuel,  à  débuter  5  ans  après  dx  chez  pt  post-­‐
pubère  
–  Comment  ?  
•  Créa:nine  pour  es:ma:on  TFG  
•  Ra:o  albumine/créa:nine  sur  spot  urinaire  (avec  a/u)  
–  Éviter  ce  qui  peut  causer  faux  +:  exercice  important,  infec:on  
urinaire,  maladie  fébrile,  IC  décompensée,  menstrua:on,  DM  très  
débalancé,  HTA  sévère  
•  Dx  si  TFG  demeure  faible  (≤60ml/min)  ou  ≥2/3  
des  RAC  restent  aN  (≥2.0mg/mmol)  en  ≤3mois  
Neuropathie  
•  Types:  
–  No  1:  Polyneuropathie  symmétrique  distale  (sensi:f  >>  moteur,  en  
gants  et  chausse]es)  
–  Autonome:  
•  Hypotension  orthosta:que  
•  Gastroparésie  
•  Vessie  neurogène  
•  Dysfonc:on  érec:le  
•  Désordre  de  la  suda:on  
•  Hypoglycémies  non  ressen:es    
•  IM  silencieux  
–  Aussi:  Neuropathie  proximale  motrice  (amyotrophie  diabé:que),  
mononeuropathie  (ex.  NC  III,  VI),  tunnel  carpien…    
•  Morbidité  ++:  
–  Cause  no  1  plaie  pied    
–  Douleur  neuropathique  difficilement  contrôlable  en  totalité  
Neuropathie  
•  Dépistage:  
–  Type  2:  Annuel,  dès  le  dx  
–  Type  1:  Annuel,  à  débuter  5  ans  après  dx  chez  individu  
post-­‐pubère  
•  Pallesthésie  et  monofilament  
–  Monofilament  10g:    
•  4  fois  de  manière  arythmique  devant  lit  ongle  de  chaque  
gros  orteil  (score  sur  8)    
•  3/8  ou  pire  =  neuropathie  
•  Peut  tester  différents  sites  pour  voir  zone  à  haut  risque  
d’ulcéra:on    
ACTIONSS  de  la  ges%on  du  diabète  

Quoi  faire  de  plus?  


•  Changement  des  habitudes  de  vie  
–  Viser  perte  de  poids  de  ≥5%  
–  Diète  diabé:que  
–  ≥  150min/sem  d’exercice  aérobique  d’intensité  
modérée  (>50%  du  pouls  maximal)  et  ≥  2-­‐3x/sem  
d’exercice  contre  résistance  
•  Cesser  tabagisme  (≥2x  risque  CV  chez  DM)  
•  Viser  TA  <130/<80  
•  Privilégier  IECA  ou  ARA  
–  À  débuter  même  sans  HTA  si  ≥55ans  ou  complica:ons  
microvasculaires  ou  complica:ons  macrovasculaires  
ACTIONSS  de  la  ges%on  du  diabète  

Quoi  faire  de  plus?  


•  Viser  cholestérol-­‐LDL  <2.0  ou  baisse  de  ≥50%,  
puis  apoB  ≤0.8,  cholestérol  non  HDL  ≤2.6  
–  Si  >40ans  ou  
–  >30  ans  et  >15  ans  de  diabète  ou  
–  Complica:ons  macrovasculaires  ou  
–  Complica:ons  microvasculaires  ou  
–  Selon  Lignes  directrices  canadiennes  de  la  société  de  
cardiologie  
•  Enseignement  soins  de  pieds  
•  Dépistage  Sx  dépressifs  
Mémoire  métabolique  ou    
“legacy  effect”  
Comment  a]eindre  la  cible  en  version  
2018?  
Mode  de  vie  et  préven:on  de  la  
progression  vers  un  diabète  mellitus  de  
type  2  
Le  diabète  de  type  2  et  ses  complica:ons  :  
une  maladie  évolu:ve  
Complications macrovasculaires

Complications microvasculaires

Fonction des cellules ß

Résistance
à l’insuline

Glycémie

-10 Prévention 0 Traitement 10+ Années


Diagnostic

Dysglycémie Diabète de type 2


Glycémie > 7 mmol/L après > 8 h de jeûne

D’après DeFronzo, R. A. Med Clin N Am 2004; 88:787–835.


Recommanda:ons  de  l’Associa:on  
canadienne  du  diabète  
•  Une  perte  de  poids  d’environ  5  %  par  rapport  au  
poids  ini:al  peut  réduire  de  près  de  60  %  le  
risque  de  progression  de  l’intolérance  au  glucose  
vers  le  diabète  de  type  2.  
•  Le  risque  de  progression  du  prédiabète  vers  le  
diabète  de  type  2  peut  aussi  être  réduit  par  un  
traitement  avec  la  me•ormine  (réduc:on  
d’environ  30  %),  l’acarbose  (réduc:on  d’environ  
30  %)  ou  une  thiazolidinédione  (réduc:on  
d’environ  60  %).  
Diabetes  Preven:on  Program  (DPP)  
Bienfaits  préven:fs  des  changements  alimentaires  et  de  l’exercice  ou  de  la  me•ormine  
n  =  3  234,  avec  AGJ  et  IG,  sans  diabète  

   2.8  ans    10  ans  


MTF  ↓31%  ↓18%  
HdV  ↓58%  ↓34%  

NNT  5  

N  Engl  J  Med,  Vol.  346,  No.  6,  February  7,  2002.  DPP  research  group,  Lancet:  374(9702),  2009  
Rendez-vous en
nutrition!
Recommandations relatives
au mode de vie : exercices
•  Exercice Exemples d'exercices aérobiques
–  Au moins 150 minutes d'intensité modérée à vigoureuse
d'exercices aérobiques • Modéré (entre 50 % et 70 % du rythme
d'intensité modérée à cardiaque maximal) :
vigoureuse chaque semaine, –  faire du vélo, de la marche rapide,
répartis sur au moins 3 jours, nager sans s'arrêter, danser,
sans plus de ramasser les feuilles ou faire de
2 jours consécutifs l'aérobique dans l'eau.
d'inactivité • Vigoureux (> 70 % du rythme cardiaque
–  Exercices de résistance 3 fois maximal) :
par semaine Rendez-vous en –  faire de la marche rapide dans des
montées, faire du jogging, de

kinésiologie! l'aérobique, jouer au hockey, au


basket-ball, nager rapidement,
danser rapidement.

Comité d’experts des Lignes directrices de pratique clinique de l’Association canadienne du diabète.
Can J Diabetes 2008; 32(suppl 1):S1-201; Rydén L et al. Eur Heart J 2007; 28:88-136.
Malgré  des  changements  des  habitudes  
de  vie,  ça  ne  va  plus…  
Principales  classes  d’an:hyperglycémiants  
Inhibiteurs de la DPP-4 Metformine
Inhibiteurs des alpha- (prolongent l’action du GLP-1, (diminue la production hépatique de
glucosidases stimulent la sécrétion d’insuline, glucose et l’absorption intestinale de
(retardent la digestion et inhibent la libération du glucagon) glucose; augmente l’absorption
l’absorption intestinale périphérique du glucose)
des glucides)
Sécrétagogues de l’insuline Inhibiteurs du SGLT-2
(SU et méglitinides) (réduisent la
(stimulent la sécrétion réabsorption rénale du
Inhibiteur des lipases
d’insuline) glucose)
(inhibent l’absorption
des lipides alimentaires)

Agonistes des R-GLP-1


(Augmentent l’action du GLP-1,
stimulent la sécrétion d’insuline,
inhibent la libération du glucagon, Insuline Thiazolinédiones
diminuent l’appétit, ralentissent la (augmente l’insulinémie et la (diminuent l’insulinorésistance
vidange gastrique) sensibilité périphérique à dans les tissus cibles)
l’insuline)

DPP  :  dipep:dyl  pep:dase;  GLP  :  glucagon-­‐like  pep.de  (pep:de  1  de  type  glucagon);  SGLT  :  sodium  dependent  glucose  transporter  
(cotransporteur  sodium-­‐glucose);  SU  :  sulfonylurées.  
1.  Krentz  et  al.  Drugs.  2005;65:385-­‐411.  
Mise  à  jour  CDA  2015  
Adapta:on  du  Chapitre  13.  Tableau  1.  An.hyperglycémiants  
pour  le  traitement  du  diabète  de  type  2  
Baisse  d’HbA1C  prévue  (en  
Classe  d’an%hyperglycémiants  
combinaison  avec  MTF)  
Inhibiteur  des  alpha-­‐
0,6%  
glucosidases  
Inhibiteur  de  la  DPP-­‐4   0,7%  
Agoniste  des  récepteurs  du  
1,0%  
GLP-­‐1  
Insuline   0,9-­‐1,1%  
Sulfonylurées     0,8%  
Mégli:nides   0,7%  
Medormine   1,0-­‐1,5%  
Inhibiteur  du  SGLT-­‐2     0,7-­‐1,0%  
Thiazolidinédione   0,8%  
Orlistat   0,5%   39  
Medormin  (Glucophage®)  
Classe   Biguanide  
Réduc:on  de  la  néoglucogénèse  
Mécanisme  d’ac:on     hépa:que  

Effet  sur  l’HbA1c   ↓  1  à  1.5%  

Risque  d’hypoglycémie   Rare  

Effet  sur  le  poids   Stable  ad  ↓  d’environ  2  kg  

Contre-­‐indica:ons   Insuffisance  rénale  <  30-­‐60  ml/min,  


hépa:que  et  cardiaque  
Surtout  gastro-­‐intes:naux  (ballonnement,  
Effets  secondaires   douleur  abdominale,  diarrhée,  nausée)  
Acidose  lac:que  rare  
Carence  vitamine  B12  
Débuter  à  250  mg  BID  pour  éviter  les  
Posologie   effets  secondaires  (parfois  même  250  mg  
die)  puis  augmenter  le  dosage  q3-­‐7jrs  PRN  
(maximum  efficace  =2  g  die)  
Glumetza  =  moins  effets  2nd  GI;  prise  die  
Glyburide  (Diabeta®)  
Classe   Sulfonylurée  de  2ème  généra:on  

Mécanisme  d’ac:on   Liaison  aux  récepteurs  des  cellules  β  


pancréa:ques  !  relâche  d’insuline  

Effet  sur  l’HbA1c   ↓  0.7-­‐1.3%  

Risque  d’hypoglycémie   Important  (à  noter  que  son  ac:on  


biologique  peut  durer  >24h)  

Effet  sur  le  poids   ↑  1,5-­‐3  kg    

Insuffisance  rénale  <  30-­‐50  ml/min  


Contre-­‐indica:ons   Insufffisance  hépa:que  

Effets  secondaires   Peu,  sauf  hypoglycémies…  

Débuter  2,5-­‐5  mg  die  et  augmenter  selon  


Posologie   tolérance  ad  10  mg  BID  
Gliclazide  (Diamicron®)  
Glimepiride  (Amaryl®)  
Classe   Sulfonylurée  de  2ème  généra:on  

Mécanisme  d’ac:on   Liaison  aux  récepteurs  des  cellules  β  


pancréa:ques  !  relâche  d’insuline  

Effet  sur  l’HbA1c   ↓  0.8%  

Risque  d’hypoglycémie   Modéré  =  glimepiride  


Léger-­‐modéré  =  gliclazide  

Effet  sur  le  poids   ↑  1,5-­‐3  kg    

Contre-­‐indica:ons   IRénale  <  15-­‐30  ml  /min    


Insuffisance  hépa:que  

Effets  secondaires   Peu,  sauf  hypoglycémies…  

Posologie   Glimepiride  =  1  mg  die  ad  8  mg  die  


Gliclazide  =  80  mg  die  ad  160  mg  BID  
Gliclazide  MR  =  30  mg  die  ad  120  mg  die  
Repaglinide  (Gluconorm®)  
Classe   Megli:nide  

Mécanisme  d’ac:on   Structure  similaire  au  glyburide  .  Entraine  


la  relâche  d’insuline.  Demi-­‐vie  très  courte  
<  1  heure.  

Effet  sur  l’HbA1c   ↓  0.7%  

Risque  d‘hypoglycémie   Modéré  

Effet  sur  le  poids   ↑  0,5-­‐2  kg  


Peut  être  u:lisée  peu  importe  l’Irénale  
Contre-­‐indica:ons   Insuffisance  hépa:que  
Usage  de  Clopidogrel  ou  Gemfibrozil  

Effets  secondaires   Surtout  l’hypoglycémie,  mais  bcp  moindre  


que  le  glyburide  

Posologie   0,5  mg  die  ad  4  mg  QID  (à  u:liser  comme  
une  insuline  prandiale…)  
Rosiglitazone  (Avandia®)  
Pioglitazone  (Actos®)  
Classe   Thiazolidinedione  
Ac:va:on  PPAR-­‐γ  =  Diminu:on  de  
Mécanisme  d’ac:on   l’insulinorésistance,  baisse  des  acides  gras  
libres  et  baisse  néoglucogénèse  
↓  0.8-­‐1.0  %  
Effet  sur  l’HbA1c   N.B.  pioglitazone  =  ↑  légère  HDL  et  ↓  tg  

Risque  d’hypoglycémie   Presque  nul  

Effet  sur  le  poids   ↑  4  kg  et  plus….  

Contre-­‐indica:ons   Insuffisance  cardiaque  et  hépa:que  

Effets  secondaires   Oedème  


maculaire  

Posologie     Rosi  =  4  ad  8  mg  die  


Pio  =  15  ad  45  mg  die  
*  Mx  excep:on  (code)  
Sitaglip%ne  (Januvia®)  Aloglip%ne  (Nesina®)  Linaglip%ne  
(Trajenta®)  Saxaglip%ne  (Onglyza®)  
Classe   Incré:ne  -­‐  Inhibiteur  du  DPP-­‐IV  

Mécanisme  d’ac:on     Inhibe  enzyme  qui  dégrade  incré:nes  endogènes  

Effet  sur  l’HbA1c   ↓  0,5  –  0.7%  

Risque  d’hypoglycémie   Rare  


Effet  sur  le  poids   Stable    
IRC  :  ajustement  dose  (cf  tableau)  
Contre-­‐indica:ons   CHF:  prudence  (éviter  saxa)  
Cirrhose  B  (saxa)  et  C  (tous)  
ATCD  hypersensibilité  au  produit  
Céphalée,  arthralgie  
Effets  secondaires  

Sitaglip:ne=  25  à  100  mg  die  selon  GFR  


Posologie   Saxaglip:ne  =  2,5  à  5  mg  die  selon  GFR  
*  Mx  excep:on   Linaglip:ne  =  5  mg  die  
Aloglip:ne  =  6,25  à  25  mg  die  selon  GFR  
Qu’est-­‐ce  que  l’effet  incré%ne?  

↑ SÉCRÉTION D’INSULINE
Le GLP-1 (GLUCODÉPENDANTE)
naturel ↓ SÉCRÉTION DE GLUCAGON
agit de (GLUCODÉPENDANTE)
multiples ↑ MASSE DE
LYMPHOCYTES ß
façons (ÉTUDES PROLONGÉES SUR
dans LES ANIMAUX)
l’organism
e… ↓ PRODUCTION DE
DPP-4 GLP-1
GLUCOSE

GLP … mais le ↓ VIDANGE


-1
GLP-1 GASTRIQUE
naturel
est ↑ SATIÉTÉ
dégradé
rapideme ↓ APPORT
ALIMENTAIRE
nt par la
DPP-4

Drucker DJ. Diabetes Care. 2003;26:2929-40; Girard J. Diabetes and Metabolism. 2008; 34:550-59;
Elbrond B et al. Diabetes Care. 2002;25(8):1398-1404.
Traitement  par  incré:ne  :  mode  d’ac%on  

Les inhibiteurs de la DPP-4


empêchent la dégradation
du ↑↑
INSULIN SECRETION
SÉCRÉTION D’INSULINE
iDPP- (GLUCOSE DEPENDENT)
GLP-1 naturel (GLUCODÉPENDANTE)
4 ↓↓GLUCAGON
SÉCRÉTIONSECRETION
DE GLUCAGON
(GLUCODÉPENDANTE)
(GLUCOSE DEPENDENT)
… permettent l’action ↑ MASSE
↑ Β-CELL MASS DE
PHYSIOLOGIQUE du GLP-1 DPP- LYMPHOCYTES ß
(LONG-TERM ANIMAL STUDIES)
(ÉTUDES PROLONGÉES SUR LES
4 ANIMAUX)
GLP-1
GLP-1
RA ↓ GLUCOSE
GLP-1
PRODUCTION DE GLUCOSE
↓PRODUCTION

AR
GLP AR
-1 GLP ↓ VIDANGE GASTRIQUE
AR -1
GLP AR
-1 GLP
-1
↑ SATIÉTÉ
↓ APPORT ALIMENTAIRE

"balance énergétique puis


"poids
Drucker DJ. Diabetes Care. 2003;26:2929-40; Girard J. Diabetes and Metabolism. 2008; 34:550-59; Elbrond B et al. Diabetes Care. 2002;25(8):
1398-1404.
ÉTUDE LIRA-SWITCH :
Variations du poids et du taux d’HbA1c
Variation du taux Variation du poids
d’HbA1c Liraglutide à Liraglutide à
1,8 mg 1,8 mg
N  =  407   + MET + placebo de la
N  =  407   + MET + placebo de la
8,4   sitagliptine
8,4   sitagliptine 91  
Sitagliptine à
8,2  
8,2   Sitagliptine à
100 mg
100 mg

Poids  corporel  (kg)  


+ MET + placebo du
8,0  
8,0   90  
+ MET + placebo du liraglutide liraglutide
Taux  d’HbA1c  (%)  

7,8  
7,8  
-0,54
89  
7,6  
7,6   % -1,64 kg
EDT : -0,61 %;
7,4  
7,4   IC à 95 % : EDT : -1,67 kg;
-0,82; -0,40, 88   IC à 95 % :
7,2  
7,2   p < 0,0001 -2,34; -0,99,
-1,14 p < 0,0001
7,0  
7,0   % 87  
-3,31 kg
6,8  
6,8  

6,6  
6,6   86  
0   14   20   26   0   4   8   14   20   26  
Délai  depuis  la  répar%%on  aléatoire   Délai  depuis  la  répar%%on  aléatoire  
(semaines)   (semaines)  

HbA1c : hémoglobine glyquée; MET : metformine


BAILEY, TS., TAKACS, R., TINAHONES, FJ. et al. Diabetes Obes Metab., 2016 [publié en ligne avant l’impression].
Liraglu%de  (Victoza®),  Dulaglu%de  (Trulicity®),  Exena%de  
(Bye]a®,  «Bydureon®),  Semaglu%de  (Ozempic®)  

Classe   Incré:nes  –  Agoniste  GLP-­‐1  

Mécanisme  d’ac:on   Analogue  incré:ne  résistant  à  DPP-­‐IV  

↓  1  à  2%  
Effet  sur  l’HbA1c   ("TA  1-­‐6mmHg)  

Risque  d’hypoglycémie   Rare    

Effet  sur  le  poids   "  poids  (moyenne  -­‐1  à  -­‐3  kg)  

AP/AF  de  néo  médullaire  thyroïde/MEN2  


Contre-­‐indica:ons   Hypersensibilité  au  produit  
IR:  <15mL  (liraglu:de),    

Effets  secondaires  

Dulaglu:de  =  0,75  à  1,5  mg  s/c  1X  /  sem  


Posologie   Liraglu:de  =  0,6  à  1,8  mg  s/c  die  
*  Mx  excep:on  (lira,  dula)   Exena:de  =  2  mg  1X/sem(Bydureon),  5-­‐10  ug  s/c  bid(Bye]a)  
Semaglu:de  =  0,5  à  1,0  mg  s/c  1X/sem  (Ozempic)  
Rx  quo%dien   Rx  hebdomadaire  
Paramètre   Exe  bid   Lira   Dula   Exe  qsem   Sema  
½-­‐vie   Caractéris:ques  
60min  
2.4h   13h   des  EXSCEL  
5jrs   a14jrs  
GLP1   ~7jrs  
avant  
Délai  pour  
plus  gros  
a]eindre   N.D.   3-­‐5jrs   2-­‐4sem   6-­‐7sem   4-­‐5sem  
repas  
équilibre  
"HbA1C   0.4-­‐1.4%   0.8-­‐1.5   0.8-­‐1.6   1.3-­‐1.9   1.4-­‐1.8  

"glyc  jeun   +   ++   ++   ++   ++  

"glyc  pc   ++   +   +   +   +  
"poids   0.9-­‐2.8   1.6-­‐3.2   0.2-­‐3.0   2.0-­‐3.7   3.5-­‐6.4  
Shake!  
Réac:on  inj   2-­‐9%   2-­‐3%   0.5-­‐2%   1-­‐24%   0.2%  

Plus  pe:te   Intégrée  


4mm,  32   4mm,  32   5mm,  29   7mm,  23   4mm,  32  
aiguille  
N°   N°/v°   peuvent  
33-­‐57%   10-­‐47%   8-­‐29%   9-­‐26%   11-­‐24%  
durer  sem-­‐
V°   mois  12-­‐17%   4-­‐17%   6-­‐13%   4-­‐11%   6-­‐8%  
D°   6-­‐17%   8-­‐18%   8-­‐17%   6-­‐18%   12.5%  
Les  effets  indésirables  les  plus  fréquents  des  incré:nes  
sont  légers  à  modérés  
Pour aider à gérer les effets
Avisez  vos  pa:ents!  
indésirables potentiels courants des
agonistesINHIBITEURS
des récepteurs duDE LA
GLP-1, AGONISTES DES
vous pouvez demander à vos RÉCEPTEURS DU GLP-1
DPP-4
patients de :

Mal de Rhinorr Vomisse


•  Prendre des
tête
repas plus
Sinusite légers
hée
Nausée
ment
Diarrhée
et plus lentement, mais plus
fréquents.
Le taux d’infections rapportées Sous les agonistes des
•  Éviter sous
les aliments gras
les inhibiteurs etDPP-4
de la récepteurs du
riches en
étaitfibres.
faible et similaire d’un GLP-1, la nausée était légère
agent à l’autre à modérée et transitoire
•  Maintenir une bonne
hydratation.
•  Ajuster la posologie en
À  éviter  tout  de  même  si  MII  
fonction des Sx
ou  gastroparésie  diabé:que…  
•  Anti-émétique
Gastroparesis. National Digestive Diseases Information Clearinghouse (NDDIC): National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK), 2012; Tripathy BB,
Chandalia HB, Das AK, Rao PV. RSSDI Textbook of Diabetes Mellitus: Jaypee Brothers,Medical Publishers Pvt. Limited; 2012; Opara E. Nutrition and Diabetes:
Pathophysiology and Management: CRC Press; 2005.

Hirsch IB. Diabetes Management, An Issue of Medical Clinics of North America: Elsevier Health Sciences; 2014; Tiré des
monographies en date de juin 2016.
LEADER  
 an
LEADER  (liraglu:de)  :  Méthodologie   m
co
co
Critères d’inclusion Période
R
N = 9340 Normes de soins ce
préliminaire sous
Adultes atteints de placebo* de ≥ 2
A + liraglutide di
N (0,6–1,8 mg 1
diabète de type 2 : semaines
D f.p.j.) kid
•  HbA1c ≥ 7,0 % Les patients ayant
•  Jamais traité par un observé ≥ 50 % du
O he
M Durée moyenne de
antihyperglycémiant; schéma
I 3,8 ans (3,5 à 5 ans) cla
ou thérapeutique et
ayant démontré la
S Minimum de at
•  Traité par au moins un A 611 événements
antidiabétique oral; ou volonté de T primaires de
poursuivre le
•  Traité par insuline
protocole sous
I by
basale ou prémélangée O Normes de
(seule ou en
injection pendant N soins
pr
toute la durée de
association avec un l’essai ont été
(1: + placebo* hy
1)
antidiabétique oral) répartis dy
aléatoirement
ra
Paramètre d’évaluation principal : Délai entre la randomisation et la première of
manifestation d’un MACE composite (décès CV, IM non mortel ou AVC non mortel). th
Étude dictée par les événements et le temps : L’étude LEADER devait se poursuivre sy
jusqu’à l’accumulation de pas moins de 611 événements et une durée minimale 0.
d’exposition au médicament de 42 mois. di
*Injection s.c. quotidienne à simple insu de placebo. s.c., sous-cutané; Marso SP et al. Am Heart J.
th
2013 Nov;166(5):823-30.e5.
pe
 A
orfi
a  
LEADER  :  Résultats  cardiovasculaires  liraglu:de  vs  
placebo  
Paramètres d’évaluation de l’étude
LEADER RRI Valeur p
(IC à 95 (supériorit
(n = 9340) %) é)
MACE
0,87
(1° paramètre d’évaluation 0,01
composite)
(0,78–0,97) "13%  
0,78
Décès CV (0,66–0,93)
0,007 "22%  
0,88
IM non mortel 0,11
(0,75–1,03)
0,89
AVC non mortel 0,30
(0,72–1,11)
Décès toutes causes 0,85
0,005 "15%  
(2° paramètre d’évaluation) (0,74–0,97)
Hospitalisation pour IC 0,87
0,14
(2° paramètre d’évaluation) (0,73–1,05)
0,60
0,60   1,00   1,00 1,40  
1,40
Les patients sous liraglutide ont présenté un taux
inférieur d’événements CV et de décès toutes
causes. Une baisse des événements microvasculaires a
aussi été démontrée.
Les rapports de risque instantané et valeurs p ont été estimés à l’aide d’un modèle des hasards proportionnels de Cox avec le traitement comme
covariable.
IC : intervalle de confiance; CV : cardiovasculaire; IM : infarctus du myocarde.; RRI : rapport de risque instantané. Marso SP et al. N Engl J Med 2016.
DOI: 10.1056/NEJMoa1603827.
LEADER  :  Résultats  microvasculaires  liraglu:de  vs  
placebo  

Paramètres d’évaluation microvasculaires de


l’étude LEADER RRI Valeur
(N = 9340) (IC à 95
p
%)
Événements
0,84
microvasculaires 0,02
(0,73–0,97)
(2° paramètre d’évaluation)
1,15
Rétinopathie 0,33
(0,87–1,52)

0,78
Néphropathie
(0,67–0,92)
0,003 "22%  

0,50
0,50 1,001,001,50 2,00
2,00
Les patients sous liraglutide ont présenté un taux inférieur
d’événements microvasculaires, dicté en grande partie par une
réduction des issues rénales, telles que la macroalbuminurie
persistante d’apparition récente
La rétinopathie était définie comme le besoin de photocoagulation rétinienne ou d’un traitement par des agents intravitréens, une hémorragie du corps vitré ou la
survenue de cécité liée au diabète. La néphropathie était définie comme une nouvelle macroalbuminurie ou d’un taux sérique de créatitine deux fois plus élevé et un
TFGe de ≤ 45 mL par minute par 1,73 m2, le besoin d’un traitement continu de remplacement rénal ou le décès par maladie rénale. Les rapports de risque instantané et
valeurs p ont été estimés à l’aide d’un modèle des hasards proportionnels de Cox avec le traitement comme covariable. RRI : rapport de risque instantané; IC :
intervalle de confiance. Marso SP et al. N Engl J Med 2016. DOI: 10.1056/NEJMoa1603827.
Sustain-­‐6  

n  engl  j  med  375;19  nejm.org  November  10,  2016  


Méthodologie  de  l’essai  
Répar::on  aléatoire  
3297  sujets  aieints  de  diabète  de  type  2    (1:1:1:1)  
Principaux  critères  d’inclusion  
•  Taux  d’HbA1c  ≥  7,0  %   Sémaglu%de  à  1,0  mg  
•  Traités  auparavant  par  0-­‐2  an:diabé:ques  oraux,  ou  par  insuline  
basale  ou  prémélangée  avec  ou  sans  0-­‐2  an:diabé:ques  oraux  
•  Âgé  de  ≥  50  ans  et  présentant  une  maladie  CV  établie   Sémaglu%de  à  0,5  mg  
(antécédents  de  maladie  cardiovasculaire,  cérébrovasculaire  ou  
vasculaire  périphérique  ou  d’insuffisance  cardiaque  chronique  
[classe  NYHA  II-­‐III])  ou  néphropathie  chronique  de  stade  3  ou   Placebo  à  1,0  mg  
plus,  OU  
•  Âgé  de  ≥  60  ans  et  présentant  au  moins  un  facteur  de  risque  CV  
Placebo  à  0,5  mg  
Critères  d’exclusion  clés  
•  Traitement  par  un  agoniste  du  récepteur  du  GLP-­‐1,  un  inhibiteur  
de  la  DPP-­‐4  ou  une  insuline  autre  que  basale  ou  prémélangée  
•  Antécédents  d’événement  coronaire  ou  cérébrovasculaire  aigu   Augmenta:on     Main:en  du  traitement     Suivi  
dans  les  90  jours  précédents   de  la  dose*     de  96  à  100  semaines   5  semaines    
•  Revascularisa:on  prévue  d’une  artère  coronaire,  de  l’artère   de  4  à  8  semaines  
caro:de  ou  d’une  artère  périphérique   Durée  du  traitement  :  104  semaines  
•  Dialyse  chronique  

Renseignements  sur  l’essai   Critères  d’évalua%on  clés  


•  Répar::on  aléatoire,  à  double  insu,  contrôlé  par  placebo,  à   •  Principal  :  délai  jusqu’à  la  première  occurrence  d’un  décès  d’origine  CV,  
quatre  groupes,  mené  en  parallèle.   d’un  IM  non  fatal  ou  d’un  AVC  non  fatal.  
•  À  la  discré:on  de  l’inves:gateur,  des  médicaments   •  Secondaires  :  délai  jusqu’à  la  première  occurrence  d’une  
an:hyperglycémiants  supplémentaires  pouvaient  être  ajoutés   revascularisa:on,  d’une  angine  de  poitrine  instable  nécessitant  une  
pour  a]eindre  la  régula:on  glycémique.   hospitalisa:on,  d’une  hospitalisa:on  pour  insuffisance  cardiaque,  d’un  
décès  (toutes  causes  confondues),  d’un  IM  non  fatal  ou  d’un  AVC  non  
fatal;  délai  jusqu’à  l’occurrence  de  chaque  composante.  
*  Augmenta:on  de  la  dose  à  par:r  de  la  dose  de  départ  (0,25  mg),  dose  doublée  à  chaque  étape  jusqu’à  l’a]einte  de  la  dose  visée  par  l’essai.  www.ClinicalTrials.gov  (NCT01720446).    
CV  :  cardiovasculaire;  IM  :  infarctus  du  myocarde;  NYHA  :  New  York  Heart  Associa:on;  AVC  :  accident  vasculaire  cérébral.  
MARSO,  SP.  et  al.  N  Engl  J  Med.,  2016,  375,  p.  1834-­‐44.  
Critères  d’évalua%on  de  l’étude  
Délai  jusqu’à  la  première  survenue  d’un  événement  rela%f  au  
Critère   critère  d’évalua%on  principal  composé  de  :  
d’évalua%on   •  Décès  d’origine  CV  
•  IM  non  fatal  
principal   •  AVC  non  fatal  

•  Délai  jusqu’à  la  première  survenue  de  :  


•  Résultat  composite  CV  élargi    
(décès  d’origine  CV,  IM  non  fatal,  AVC  non  fatal,  
revascularisa:on  coronarienne  et  périphérique*,  angine  
Critères   de  poitrine  instable  nécessitant  une  hospitalisa:on  ou  
hospitalisa:on  pour  insuffisance  cardiaque)    
d’évalua%on   Décès  toutes  causes  confondues  
• 
secondaires   Chaque  composante  individuelle  du    
• 
clés   résultat  composite  CV  
•  Événements  microvasculaires  
•  Critères  d’évalua:on  de  l’efficacité  
•  Innocuité/tolérabilité  
*  Tous  les  événements  ont  été  confirmés  par  le  CAE,  sauf  la  revascularisa:on  périphérique.  CV  :  cardiovasculaire;  CAE  :  comité  d’adjudica:on  d’événements  (externe);  IM  :  infarctus  du  myocarde;  AVC  :  accident  
vasculaire  cérébral.  
MARSO,  SP.  et  al.  N  Engl  J  Med.,  2016,  375,  p.  1834-­‐44.  
Critère  d’évalua%on  principal  
•  DÉLAI  JUSQU’À  LA  PREMIÈRE  OCCURRENCE  D’UN  DÉCÈS  D’ORIGINE  CV,  
D’UN  IM  NON  FATAL  OU  D’UN  AVC  NON  FATAL    

15  
ayant  subi  un  événement  (%)  
 Pourcentage  de  pa:ents    

RR : 0,74 (IC à 95 % : 0,58 – 0,95)


Événements : 108 dans le groupe sémaglutide; 146 dans le
groupe placebo
10   p < 0,001 pour la non-infériorité
p = 0,02 pour la supériorité* Placebo,
8,9 %
Sémaglutide,
6,6 %
5  

"26%  
0  
0   8   16   24   32   40   48   56   64   72   80   88   96   104   109

Délai  depuis  la  répar::on  aléatoire  (semaines)  


Nombre  de  sujets  à  risque  

Sémaglu%de   1648      1619        1601          1584        1568   1543   1524   1513  

Placebo   1649      1616        1586          1567        1534   1508   1479   1466  

IC  :  intervalle  de confiance; RR : rapport de risque; IM : infarctus du myocarde


MARSO, SP. et al. N Engl J Med 2016;375:1834-1844
AVC  non  fatal  

5  
Pa:ents  ayant  subi  un  événement  (%)  

RR  :  0,61  (IC  à  95  %,  0,38;  0,99)  


Événements  :  27  dans  le  groupe  sémaglu:de;  44  dans  le  groupe  
4   placebo  
p  =  0,04  
3   Placebo,  2,7  %  

2  
Sémaglu:de,  1,6  %  

1  
"39%  
0  
0   8   16   24   32   40   48   56   64   72   80   88   96   104   109  
10
Délai  depuis  la  répar::on  aléatoire  (semaines)   9  

Nombre  de  sujets  à  risque  

Sémaglu%de   1648   1630   1619   1606   1593   1572   1558   1558  

Représenta:on  
Placebo   g1649  
raphique  Kaplan–Meier  
1629   du  1611  
délai  depuis  la   randomisa:on  
1597   jusqu’au  premier  
1571   1548   événement  
1528   confirmé  
1521   par  le  comité  
d’adjudica:on  d’événements,  soit  décès  d’origine  CV,  et  IM  ou  AVC  n’ayant  pas  entraîné  la  mort,  à  par:r  des  données  recueillies  pendant  
l’essai  sur  les  sujets  compris  dans  l’ensemble  de  la  popula:on  d’analyse.  Le  RR  est  :ré  du  modèle  de  risque  propor:onnel  stra:fié.  Aucun  
événement  n’a  été  signalé  dans  le  groupe  recevant  le  sémaglu:de  après  la  semaine  104.  IC  :  intervalle  de  confiance;  RR  :  rapport  de  risque.  
MARSO,  SP.  et  al.  N  Engl  J  Med.  16  sept.  2016.  [publié  en  ligne  avant  l’impression].  
Néphropathie  nouvelle  ou  aggravée  pendant  l’essai  
SUSTAIN  6  

8   RR, 0,64 (IC à 95 %,


un  événement  (%)  

0,46-0,88)
Sujets  ayant  subi  

Événements : 62 dans le groupe


6   sémaglutide; 100 dans le groupe 6,1 % à
Placebo
placebo 6,1 %
p = 0,005
4   3,8 %
Sémaglutide à
3,8 %

2  

"36%  
0  
0   8   16   24   32   40   48   56   64   72   80   88   96   104  
Délai  depuis  la  répar::on  aléatoire  (semaines)  

Nombre  de  sujets  à  risque  

Sémaglu%de   1648 1630 1605 1580 1563 1541 1525 1518  

Placebo   1649 1629 1570 1545 1518 1498 1471 1465  

Courbes  de  survie  sans  événement  de  Kaplan-­‐Meier,  depuis  la  répar::on  aléatoire  jusqu’au  premier  événement  de  survenue  ou  d’aggrava:on  d’une  néphropathie  confirmé  par  le  CAE,  construites  à  par:r  des  
données  recueillies  en  fonc:on  de  l’inten:on  de  traiter  sur  les  sujets  compris  dans  l’ensemble  de  la  popula:on  d’analyse.  Le  RR  est  :ré  d’un  modèle  de  risque  propor:onnel.    
IC  :  intervalle  de  confiance;  CAE  :  comité  d’adjudica:on  d’événements  (externe);  RR  :  rapport  de  risque.  
MARSO,  SP.  et  al.  N  Engl  J  Med  2016;  375:1834–1844.  
Poids  corporel  
Moyenne  globale  au  départ  :  92,1  kg  

93,0  
Sémaglu:de     Sémaglu:de     Placebo     Placebo    
à  0,5  mg   à  1,0  mg   à  0,5  mg   à  1,0  mg  

Varia:on  depuis  le  départ  (kg)  


92,0   0,0  

-­‐0,7   -­‐0,5  
Poids  corporel  (kg)  

91,0   -­‐1,0  

-­‐2,0  
90,0  

-­‐3,0  
89,0   -­‐3,6  

-­‐4,0  
88,0  
-­‐4,9  
-­‐5,0  
87,0  
ETD  :  –4,35*    
0,0  
86,0   [–4,94;–3,75]  
0   8 16   30   44   56   68   80   92   104  
ETD  :  –2,87*    
Nombre  de  semaines  écoulées  depuis  la  répar::on  aléatoire   [–3,47;–2,28]  

Sémaglu:de  à  0,5  mg   Sémaglu:de  à  1,0  mg  


Les données correspondent à des moyennes estimées plus ou moins l’erreur type, calculées à partir des données recueillies en
Placebo  à  0,5  mg   Placebo  à  1,0  mg  
fonction de l’intention de traiter durant les visites prévues dans le cadre de l’étude pour les sujets de l’ensemble d’analyse intégral.
Ces données ont été étudiées au moyen d’un modèle mixte pour l’analyse de mesures répétées, avec le groupe de traitement
(sémaglutide à 0,5 mg ou à 1,0 mg, ou placebo à une dose correspondantes) et la stratification (9 niveaux) employés comme
facteurs fixes, et la valeur de départ correspondante comme covariable, toutes regroupées par visite. * Indique la signification
(valeur p < 0,0001). IC : intervalle de confiance; EDT : estimation de la différence dans le traitement
MARSO, SP. et al. N Engl J Med. 16 sept. 2016. [publié en ligne avant l’impression].
Complica%ons  liées  à  la  ré%nopathie  diabé%que  
8  
RR : 1,76 (IC à 95 % : 1,11–2,78)
7  
Événements : 50 dans le groupe sémaglutide; 29 dans le
un  événement  (%)  
Sujets  ayant  subi    

6   groupe placebo
p = 0,02
5  

4  

3  
Sémaglu:de  à  3,0  %  

2   Placebo  à  1,8  %  
1  

0  
0   8   16   24   32   40   48   56   64   72   80   88   96   104  
Délai  depuis  la  répar::on  aléatoire  (semaines)  

Nombre  de  sujets  à  risque  

Sémaglu%de   1648   1622   1612   1595   1570   1548   1535   1525  

Placebo   1649   1636   1617   1605   1576   1558   1539   1530  


Courbes  de  survie  sans  événement  de  Kaplan-­‐Meier,  depuis  la  répar::on  aléatoire  jusqu’au  premier  événement  de  complica:on  liée  à  la  
ré:nopathie  diabé:que  confirmé  par  le  CAE,  construites  à  par:r  des  données  recueillies  en  fonc:on  de  l’inten:on  de  traiter  sur  les  
sujets  compris  dans  l’ensemble  de  la  popula:on  d’analyse.  Le  RR  est  :ré  d’un  modèle  de  risque  propor:onnel.    
IC  :  intervalle  de  confiance;  RR  :  rapport  de  risque.  
MARSO,  SP.  et  al.N  Engl  J  Med  2016;  375:1834–1844.  
Canagliflozine  (Invokana®),  Dapagliflozine  (Forxiga®)  
Empagliflozine  (Jardiance®)  
Classe   Inhibiteur  SGLT2  

Mécanisme  d’ac:on  
Inhibe  la  réabsorp:on  de  glucose  a/n  tubule  proximal    

↓  0,7  –  1%    
Effet  sur  l’HbA1c   ("TA  2-­‐4mmHg)  

Risque  d’hypoglycémie   Rare  

Effet  sur  le  poids   Perte  poids  (-­‐1  à  -­‐3  kg  )  

Cirrhose  child  C  
Contre-­‐indica:ons   IRC:  ne  pas  ini:er  si  TFG  <  60  ml/min  
Diuré:ques  de  l’anse  (cana)  
Cancer  vessie  ac:f  ou  passé  (dapa)  

Effets  secondaires  

Canagliflozine  =  100  à  300  mg  die  


Posologie   Dapagliflozine  =  5  à  10  mg  die  
*  Mx  excep:on   Empagliflozine  =  10  à  25  mg  die  
Le  rôle  du  rein  dans  la  régula%on  de  la  glycémie    
chez  les  pa%ents  aieints  de  diabète  de  type  2  
#  de  la  charge  de  glucose  filtrée      
>  180  g /jour  

Tubule  proximal   Quand  la  


glycémie  
dépasse  le  seuil  
rénal  du  
glucose,    
SGLT-­‐2  
la  capacité  
Environ  90  %  
du  glucose  
maximale  des  
est   transporteurs  
réabsorbé   SGLT-­‐1   est  dépassée,  ce  
Environ  10  %   qui  entraîne  
du  glucose  
est   l'excré:on  du  
réabsorbé   glucose  dans  
l'urine.  

Gerich  JE.  Diabet  Med.  2010;27:136–142.  


68  
Élimina%on  urinaire  du  glucose  par    
l'inhibi%on  du  SGLT-­‐2  
#  de  la  charge  de  glucose  filtrée      
>  180  g /jour  

Tubule  proximal   Les  inhibiteurs  


du  SGLT-­‐2  
réduisent  la    
réabsorp:on    
 du  glucose  dans  
le  tubule  
Inhibiteur  
SGLT-­‐2     proximal,  
du  SGLT-­‐2  
entraînant  une  
excré:on  
urinaire  du  
SGLT-­‐1  
glucose*  et  une  
diurèse  
osmo:que.  

*Perte  d'environ  60  à  80  g  de  glucose/jour  (~  240  


calories  par  jour).   69  
Gerich  JE.  Diabet  Med.  2010;27:136–142.    
Ges:on  des  journées  de  maladie  
•  Aide-­‐mémoire  pour  les  
médicaments  à  cesser  
en  cas  de  maladie  aiguë.  
•  Y  penser  également  si  
hospitalisa:on,  
chirurgie,  
déshydrata:on.  

Annexe  7.  Liste  de  médicaments  pour  les  journées  de  maladie.  Copyright  ©  2015  Associa:on  Canadienne  du  Diabète.   70  
EMPA-­‐REG  

Durée  moyen  du  temps  d’observa:on  :  3,1  ans  


(2010-­‐2013)  
Zinman  B,  Wanner  C,  Lachin  JM,  et  al.  Empagliflozin,  Cardiovascular  Outcomes,  and  Mortality  in  Type  2  Diabetes.  N  Engl  J  Med  2015  Sep  17,  
2015.  10.1056/NEJMoa1504720  
72  
Étude  complétée  EMPA-­‐REG  OUTCOME®    
Plan  de  l’étude  
Placebo  (n=2333)  
Sujets  répar:s  
Sélec:on   aléatoirement    
(n  =  11  531)   Empagliflozine  à  10  mg  (n  =  2345)    
et  traités  
(n  =  7020)  
Empagliflozine  à  25  mg  (n  =  2342)    

•  Le  médicament  à  l’étude  a  été  administré  en  plus  du  traitement  standard.    


–  Le  traitement  hypoglycémiant  devait  demeurer  inchangé  durant  les  
12  premières  semaines  
•  A]ribu:on  du  traitement  à  double  insu.  Analyse  en  inten:on  de  traiter.  
•  L’étude  devait  se  poursuivre  jusqu’à  ce  que  691  pa:ents  présentent  une  
manifesta:on  liée  au  paramètre  principal  documenté  (mortalité  de  
causes  cardiovasculaires,  infarctus  du  myocarde  non  fatal,  ou  accident  
vasculaire  cérébral  non  fatal)  
Zinman  B,  Wanner  C,  Lachin  JM,  et  al.  Empagliflozin,  Cardiovascular  Outcomes,  and  Mortality  in  Type  2  Diabetes.  N  Engl  J  Med  2015  Sep  17,  
2015.  10.1056/NEJMoa1504720   73  
Paramètre  d’évalua:on  principal  :  
3  manifesta:ons  cardiovasculaires  
graves   20  
Pa:ents  ayant  subi  une    

RRI  :  0,86   Placebo  


manifesta:on  (%)  

15   (IC  à  95,02  %  :  
0,74-­‐0,99)   Empagliflozine  
p  =  0,0382*  
10  

"14%  
5  

0  
0   6   12   18   24   30   36   42   48  
Mois  
Nbre  de  pa%ents  
Empagliflozine   4687   4580   4455   4328   3851   2821   2359   1534   370  
Placebo   2333   2256   2194   2112   1875   1380   1161   741   166  
Incidence  cumula:ve.  RRI  :  rapport  des  risques  instantanés.    
*  Des  tests  bilatéraux  ont  été  réalisés  pour  démontrer  la  supériorité  (significa:on  sta:s:que  indiquée  si  p  ≤  0,0498)  
Zinman  B,  Wanner  C,  Lachin  JM,  et  al.  Empagliflozin,  Cardiovascular  Outcomes,  and  Mortality  in  Type  2  Diabetes.  N  Engl  J  Med  2015  Sep  17,  
2015.  10.1056/NEJMoa1504720  
74  
Mortalité  d’origine  cardiovasculaire  
9  
Placebo  
8  
Pa:ents  ayant  subi  une    

RRI  :  0,62  
manifesta:on  (%)  

7  
(IC  à  95  %  :  0,49-­‐0,77)  
6   p  <  0,0001  
5   Empagliflozine  
4  

3  
"38%  
2  

1  

0  
0   6   12   18   24   30   36   42   48  
Mois  
Nbre  de  pa%ents  
Empagliflozine   4687   4651   4608   4556   4128   3079   2617   1722   414  
Placebo   2333   2303   2280   2243   2012   1503   1281   825   177  

Fréquence  cumula:ve.  RRI  :  rapport  des  risques  instantanés  


Zinman  B,  Wanner  C,  Lachin  JM,  et  al.  Empagliflozin,  Cardiovascular  Outcomes,  and  Mortality  in  Type  2  Diabetes.  N  Engl  J  Med  2015  Sep  17,  
2015.  10.1056/NEJMoa1504720  
75  
Hospitalisa:on  pour  cause  
d’insuffisance  cardiaque  
7  
Placebo  
Pa:ents  ayant  subi  une    

6  
RRI  :  0,65  
manifesta:on  (%)  

5  
(IC  à  95  %  :  0,50-­‐0,85)  
p  =  0,0017  
4  
Empagliflozine  
3  

2   "35%  
1  

0  
0   6   12   18   24   30   36   42   48  
Mois  
Nbre  de  pa%ents  
Empagliflozine   4687   4614   4523   4427   3988   2950   2487   1634   395  
Placebo   2333   2271   2226   2173   1932   1424   1202   775   168  

Incidence  cumula:ve.  RRI  :  rapport  des  risques  instantanés    


Zinman  B,  Wanner  C,  Lachin  JM,  et  al.  Empagliflozin,  Cardiovascular  Outcomes,  and  Mortality  in  Type  2  Diabetes.  N  Engl  J  Med  2015  Sep  17,  
2015.  10.1056/NEJMoa1504720  
76  
Mortalité  toutes  causes  confondues  
15  
Pa:ents  ayant  subi  une    

RRI  :  0,68   Placebo  


manifesta:on  (%)  

(IC  à  95  %  :  0,57-­‐0,82)  


10   p  <  0,0001  

Empagliflozine  

5  

"32%  

0  
0   6   12   18   24   30   36   42   48  
Mois  
Nbre  de  pa%ents  
Empagliflozine   4687   4651   4608   4556   4128   3079   2617   1722   414  
Placebo   2333   2303   2280   2243   2012   1503   1281   825   177  

Es:ma:on  selon  la  méthode  Kaplan-­‐Meier.  RRI  :  rapport  des  risques  instantanés    
Zinman  B,  Wanner  C,  Lachin  JM,  et  al.  Empagliflozin,  Cardiovascular  Outcomes,  and  Mortality  in  Type  2  Diabetes.  N  Engl  J  Med  2015  Sep  17,  
2015.  10.1056/NEJMoa1504720  
77  
Nombre  de  pa:ents  à  traiter  (NPT)  pour  éviter  un  décès  dans  les  
études  déterminantes  menées  chez  des  pa:ents  présentant  un  risque  
cardiovasculaire  (CV)  élevé  

Simvasta:ne1  :   Ramipril2  :   Empagliflozine  :    


5,4  ans   5  ans     3  ans  

Diabète  de  type  2  et  


Risque  CV  élevé    Risque  CV  élevé  
risque    
Diabète  :  5  %,     Diabète  :  38  %,    
CV  élevé    
hypertension  :  26  %   hypertension  :  46  %         92  %  :  hypertension    
Avant  l’arrivée  des  
inhibiteurs     Inhibiteurs  de  
de  l’ECA/des  ARA       l’ECA/ARA  >  80  %    
Avant  l’arrivée  des  
Sta%nes  <  29  %     Sta%nes  >  75  %  
sta%nes  

1994     2000  
ECA  :  enzyme  de  conversion  de  l’angiotensine;  ARA  :  antagonistes  des  récepteurs  de  l’angiotensine   2015      
1.  4S  inves:gator.  Lancet  1994;  344:  1383-­‐89,  h]p://www.trialresultscenter.org/study2590-­‐4S.htm;    
2.  HOPE  inves:gator  N  Engl  J  Med  2000;342:145-­‐53,  h]p://www.trialresultscenter.org/study2606-­‐HOPE.htm    
3.  Zinman  B,  Wanner  C,  Lachin  JM,  et  al.  Empagliflozin,  Cardiovascular  Outcomes,  and  Mortality  in  Type  2  Diabetes.  N  Engl  J  Med  2015  Sep  17,  
2015.  10.1056/NEJMoa1504720  
78  
Mortalité  toutes  causes  

Pour  3  ans  

Pour  3  ans  
•  Préven:on  2nd:  CANVAS  65%,  Sustain  6  83%,  
Empareg  99%,  Leader  80%    
n  engl  j  med  377;7  nejm.org  August  17,  2017  
Suivi  moyen  de  188.2  semaines  
"14%  
"33%  
"32%  
MACE  

Pour  3  ans  

Pour  3  ans  

Pour  2  ans  

Pour  5  ans  
•  Préven:on  2nd:  CANVAS  65%,  Sustain  6  83%,  
Empareg  99%,  Leader  81%    
45  

15  

15  
†  
Sémaglu%de  

30  
Cana  et  Empa  peuvent  être  
considérés  si  Clcréat  >30  si  indica:on  
CV  et  protec:on  rénale  
Couverture des anti-hyperglycémiants par la RAMQ
+  MET   +  MET    
MONO   +  MET   +  SU     IRC   Si    
Si  Met  CI,   +  SU    
si  DPP4i  INEFF,  NT   autre  SU    
si  SU    
Classe   Médicament   si  SU  et  MET    
CI,NT     NT  ou   si  insuline  
ou  CI  et     NT  ou  
NT  ou  CI   IMC  >  30  et  A1c   INEFF  
ou  INEFF   INEFF   impossibl
e   haute  

Biguanides   Medormine  (Glucophage)  


Inhibiteurs  de    
Acarbose  (Glucobay)  
l’α-­‐glucosidase  
Aloglip%ne  (Nesina)   EN167   EN148  (EN150  Kazano)   EN149  

Linaglip%ne  (Trajenta)   Form   Form  (EN150Jentadueio)  


Inhibiteurs  du  DPP-­‐4  
Saxaglip%ne  (Onglyza)   EN148  (EN150  Komboglyze)   EN149  

Sitaglip%ne  (Januvia)   EN167   EN148  (EN150  Janumet  et  XR)  

Canagliflozine  (Invokana)   EN167   EN148   EN149  

Inhibiteurs  du  SGLT2   Dapagliflozine  (Forxiga)   EN148   EN149  

Empagliflozine  (Jardiance)   Form   Form  


Liraglu%de  (Victoza)   Form  
Agonistes  des  GLP-­‐1R   Dulaglu%de  (Trulicity)   Form  
Semaglu%de  (Ozempic)  
Pioglitazone  (Actos)   EN121   EN118   EN119   EN120   EN117  
Thiazolidinédiones  
Rosiglitazone  (Avandia)   EN121   EN118    (EN81  Avandamet)   EN119   EN120   EN117  

Gliclazide  (Diamicron)  
Sécrétagogues     Glimepiride  (  Amaryl)   EN23  
de  l’insuline   Glyburide  (Diabeta)  
Repaglinide  (GlucoNorm)  

Vert = sur la liste générale: aucun code ou formulaire requis Orange = Médicament d’exception: code ou formulaire requis
NT=Non-toléré INEFF=Inefficace CI=Contre-indiqué SU=Sulfonylurée MET=Metformine Mono=Monothérapie Form=Formulaire de médicament d’exception requis
JF Yale Décembre 2015, C Pelletier 2018
L’insuline…  
•  Quand  doit-­‐on  passer  à  l’insulinotx?  
–  N’importe  quand  et  le  plus  tard  possible…  
•  Que  doit-­‐on  faire  avec  les  HGO  lors  du  début  de  
l’insulinotx?  
•  Comment  choisir  le  bon  type  d’insuline  pour  mon  
pa:ent?  
•  Comment  ajuster  les  doses  d’insuline?  
Types  d’insuline     2017

Type d’insuline (nom commercial) Début Pic Durée

Insulines prandiales

Insulines analogues à action rapides(claires):


•  Insuline aspart (NovoRapid®) 10 - 15 min 1 - 1.5 h 3-5h
•  Insuline glulisine (Apidra™) 10 - 15 min 1 - 1.5 h 3-5h
•  Insuline lispro (Humalog® U100 et U200) 10 - 15 min 1-2h 3.5 - 4.75 h
•  Insuline aspart (Fiasp) 4-8 min 45-60 min 2-4h
Insulines courtes actions (claires):
•  Insuline régulière (Humulin®-R) 30 min 2-3h 6.5 h
•  Insuline régulière (Novolin®geToronto)

Insulines basales

Insulines à action intermédiaires (trouble):


•  Insuline NPH (Humulin®-N) 1-3h 5-8h Jusqu’à 18 h
•  Insuline NPH (Novolin®ge NPH)

Insulines analogues à longue action(claires):


•  Insuline detemir (Levemir®) 90 min 16 - 24 h
Non
•  Insuline glargine (Lantus®) (basaglar) 90 min applicable Jusqu’à 24 h
•  Insuline glargine U300 (Toujeo®) Up to 6 h Jusqu’à 30 h
•  Insuline degludec (Tresiba) 60 min Jusqu’à 42 h
Op%ons  et  caractéris%ques  de  l’insuline  basale  
Nombre Dose
Durée en Prix
total maximale
Nom cours Type de approximatif
d’unités pour
commercial d’utilisation stylo (par unité
par stylo l’injection
(jours) d’insuline)
(unités) (unités)
Novolin®ge
NPH 300 60 28 Cartouche 0.024
NPH 100 U/ml
Humulin® N
300 60 28 KwikPen®* 0,02
100 U/ml
Insuline Levemir®
300 80 42 FlexTouch®* 0,065
détémir 100 U/ml
Lantus®
300 80 28 SoloSTAR®* 0,058
100 U/ml
Insuline Basaglar™
300 60 28 KwikPen® 0,046
glargine 100 U/ml
Toujeo™
450 80 42 SoloSTAR® 0,062
300 U/ml
Tresiba®
300 80 56 FlexTouch® 0,065
Insuline 100 U/ml
degludec Tresiba®
600 160 56 FlexTouch® 0,065
200 U/ml
*  Également  offert  en  cartouches  pour  les  stylos  durables/rechargeables;  la  dose  maximale  pour  le  stylo  durable  peut  différer  de  celle  pour  les  stylos  
préremplis  ci-­‐dessus.  
Novolin®ge, monographie de produit, Novo Nordisk Canada Inc., 2016; Humulin® N, monographie de produit, Eli Lilly Canada Inc., 2016; Levemir®, monographie de produit, Novo Nordisk Canada
Inc., 2016; Lantus®, monographie de produit, Sanofi-aventis Canada Inc., 2016; BASAGLARTM, monographie de produit, Eli Lilly Canada Inc., 2015; ToujeoTM, monographie de produit, Sanofi-aventis
Canada Inc., 2015; Tresiba®,  résumé  des  caractéris:ques  du  produit,  Novo  Nordisk  A/S,  Bagsværd,  Danemark,  2015.    
New  Insulin  Glargine  300Units/mL  versus  Glargine  100  Units/mL  
in  People  With  Type  2  Diabetes  using  Oral  Agents  and  Basal  
Insulin:  Glucose  Control  and  Hypoglycemia  in  a  6-­‐Month  
Randomized  Controlled  Trial  (EDITION  2)  
•  DM2  avec  HGO  et  ≥42  unités  d’insuline  basale  sur  6  mois.  
•  Issue  1°:  HbA1C  =  20.57%  (0.09)  for  Gla-­‐300  and  20.56%  
(0.09)  for  Gla-­‐100  (mean  difference  20.01%  [95%  CI  20.14  
to  0.12])  
RR  0.73  (95%  CI  0.60-­‐0.88)   RR  0.90  (95%  CI  0.83-­‐0.90)  

"17%   "10%  

Yki-­‐J¨arvinen  Diabetes  Care.  2014  


Essai  à  double  insu  et  croisé  :  
Méthodologie  
IDeg, 1 fois par jour ± IDeg, 1 fois par jour ±
ADO ADO
Patients ayant un
diabète de type 2
(n = 721)
IGlar U100, 1 fois par IGlar U100, 1 fois par
jour jour
± ADO ± ADO

Étude   Augmentation
progressive
de la dose 1
Maintien 1

16 semaines
Augmentation Maintien 2
progressive de
la dose 2 16 semaines

SWITCH  2   16 semaines 16 semaines

Traitement 1 Traitement 2

Caractéristiques du patient (critères Renseignements sur l’essai


d’inclusion) •  À double insu
•  Âge ≥ 18 ans •  Flacon et seringue
•  Diagnostic de diabète de type 2 •  Essai croisé
≥ 26 semaines •  Jusqu’à l’atteinte des valeurs cibles
•  Insuline basale ± ADO •  Répartition aléatoire (1:1)
≥ 26 semaines •  Répartition aléatoire pour l’administration de la dose AM vs
•  Taux d’HbA1c ≤ 9,5 % PM (1:1)
•  IMC ≤ 45 kg/m2 •  Réduction de 20 % de la dose d’insuline totale pour
•  Avec 1 facteur de risque d’hypoglycémie l’administration deux fois par jour avant le début de
précisé ou plus l’essai
WYSHAM,  C.  et  al.  «  Effect  of  Insulin  Degludec  vs  Insulin  Glargine  U100  on  Hypoglycemia  in  Pa:ents  With  Type  2  Diabetes:  The  SWITCH  2  Randomized  Clinical  Trial  »,  
JAMA.,  2017,  318  (1),  p.  45-­‐56.    
Hypoglycémie  grave  ou  hypoglycémie  symptoma:que  confirmée  par  la  
mesure  de  la  glycémie  –  pendant  la  phase  d’entre:en  (fréquence)  
IDeg
IGlar
0,9  
Hypoglycémie  grave  ou  symptoma:que  et  confirmée  

0,8  
Taux  réduit  de  
0,7  
30  %  avec  
0,6   IDeg  (baisse  
(épisodes  par  pa:ent)  

significa:ve)  
0,5  

0,4  

0,3  

0,2   IDeg : 186 épisodes/100 APE


IGlar : 265 épisodes/100 APE
0,1  

0,0  

16   18   20   22   24   26   28   30   32  
Temps  (semaines)*  

Communiqué  de  l’entreprise  diffusé  le  29  janvier  2016;      APE  =  années-­‐pa:ents  d’exposi:on  
*  Combinaison  des  phases  d’entre:en  des  périodes  de  traitement  1  et  2  (semaines  16  à  32  et  semaines  48  à  64)    
Épisodes  nocturnes  d’hypoglycémie  grave  ou  d’hypoglycémie  symptoma:que  confirmée  
par  la  mesure  de  la  glycémie  –  pendant  la  phase  d’entre:en  (fréquence)  

IDeg
IGlar
0,32  
Hypoglycémie  nocturne  grave  ou    symptoma:que  et  

0,28  
confirmée  par  la  mesure  de  la  glycémie  

0,24  
Taux  réduit  de  
42  %  avec  
(épisodes  par  pa:ent)  

0,20   IDeg  (baisse  


significa:ve)  
0,16  

0,12  

0,08   IDeg : 55 épisodes/100 APE


IGlar : 94 épisodes/100 APE
0,04  

0,00  

16   18   20   22   24   26   28   30   32  
Temps  (semaines)*  

Communiqué  de  l’entreprise  diffusé  le  29  janvier  2016;        


*  Combinaison  des  phases  d’entre:en  des  périodes  de  traitement  1  et  2  (semaines  16  à  32  et  semaines  48  à  64)    
Hypoglycémie  grave  –  pendant  la  phase  d’entre:en  
(fréquence)  
IDeg
IGlar
0,030  

0,027  

0,024  
Taux  réduit  de  
0,021   46  %  avec  
(épisodes  par  pa:ent)  
Hypoglycémie  grave  

0,018  
IDeg  (non  
significa:f)  
0,015  

0,012  

0,009  

0,006  

0,003  

0,000  

16   18   20   22   24   26   28   30   32  
Temps  (semaines)*  

Communiqué  de  l’entreprise  diffusé  le  29  janvier  2016;  numéro  NCT02030600  dans  le  site  Clinicaltrials.gov  
*  Combinaison  des  phases  d’entre:en  des  périodes  de  traitement  1  et  2  (semaines  16  à  32  et  semaines  48  à  64)    
asparte/lispro/glulisine
3-5 heures

régulière 5-8 heures

NPH ~ 14 heures

détémir/glargine ~ 24 heures

Toujeo 30h/ Degludec 42h


Même  prix  
Chez  les  diabé:ques  de  type  1  =  
Insuline!!!  
•  Référence  infirmière/nutri:on/kinésiologie  
•  Prise  de  glycémie  capillaire  QID  
•  Privilégier  insulinothérapie  QID  
–  1  injec:on  d’insuline  basale  au  coucher  
–  1  injec:on  d’insuline  courte  ac:on  à  chaque  repas  
•  Calculer  environ  0,3-­‐0,5  U/kg  qu’on  divise  en:  
–  40%  basal  
–  60%  ultra-­‐rapide  total  (20%  à  chaque  repas)  
•  stylos  injecteurs  vs  pompe  insuline  
Merci  pour  votre  a]en:on!  
Ques:ons?  Commentaires?