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PRÉNOM
SEXE TÉLÉPHONE
F M
DATE DE NAISSANCE ADRESSE E-MAIL
NATIONALITÉ
ÉTABLISSEMENT D’ORIGINE
BACCALAURÉAT
SI VOUS N’ÉTUDIEZ
NOMBRE SI VOUS AVEZ
PLUS CETTE LANGUE, ANNÉE SCORE
LANGUE D’ANNÉES PASSÉ UN TEST,
DEPUIS COMBIEN DU TEST OBTENU
D’ÉTUDE LEQUEL ?
D’ANNÉES ?
FORMATION
ÉTABLISSEMENT
DIPLÔMES OBTENUS ANNÉE MENTION
(NOM ET LIEU)
STAGES
Indiquez les stages que vous avez effectués en laboratoire et/ou en industrie
Je, soussigné(e)
certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements fournis ci-dessus.
fait à le
PIÈCES À JOINDRE AU DOSSIER
Si le relevé de notes de l’année en cours est incomplet à la date d’envoi de votre dossier, vous
pouvez nous fournir les éléments manquants par e-mail à admission.enscl@centralelille.fr
jusqu’au 4 juin 2021.