Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
Déclaration n°...........................
Pour faciliter votre déclaration, reportez-vous a la notice Reçue le ...................................
Transmise le ............................
14
RENSEIGNEMENTS COMPLÉMENTAIRES
15 OBSERVATIONS:
16 ADRESSE de correspondance: Déclarée au cadre n° ... Autre: 32 RUE St-Verny 06 rue du midi 63670 Tél 0682394480 Tél ........................................................
Code postal 63670 Commune ORCET Télécopie / courriel Wol.studio.63670@gmail.com
17 LE REPRÉSENTANT LÉGAL
LE MANDATAIRE
Déclarée au cadre n° ...
ayant procuration
Certifie l'exactitude des renseignements
données
SIGNATURE