UNE CONCEPTION ÉLARGIE DU RÉTABLISSEMENT

Hélène Provencher, Corey L.M. Keyes

John Libbey Eurotext | « L'information psychiatrique »

2010/7 Volume 86 | pages 579 à 589

ISSN 0020-0204
DOI 10.3917/inpsy.8607.0579
Article disponible en ligne à l'adresse :
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 L’Information psychiatrique 2010 ; 86 : 579-89

CLINIQUE

Une conception élargie du rétablissement

Hélène Provencher1, Corey L.M. Keyes2

RÉSUMÉ
Cet article propose de concevoir le rétablissement à partir d’une vision élargie de la santé mentale. À la suite d’une
brève description du modèle de la santé mentale complète, la restauration à l’égard de la maladie mentale et l’optimisation
de la santé mentale positive sont introduites comme deux expériences complémentaires du rétablissement. Les pratiques
qu’elles sous-tendent sont un aspect qui est particulièrement détaillé de même que la combinaison d’indices de maladie
mentale et de santé mentale positive pour évaluer l’état de rétablissement. La dernière partie de l’article propose des
orientations en recherche pour accroître les connaissances sur le rétablissement de la santé mentale complète.
Mots clés : santé mentale, guérison, concept, reconstruction, sociothérapie

ABSTRACT
A broader concept of recovery. This article proposes to re-examine concepts of restoration based on a wider vision of
mental health. Following a brief description of the model of mental, health full restoration in relation to mental illness
and optimization of positive mental health are introduced as complimentary experiences of recovery. Practices that
they sustain are an aspect that is particularly detailed as well as the combination of signs of mental illness and
positive mental health to assess the state of recovery. The last part of the article proposes directions for research to
increase knowledge about the re-establishment of full mental health.
Key words: mental health, healing, concepts, reconstruction, social therapy

RESUMEN
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Un concepto ampliado del restablecimiento. Este artículo propone concebir el restablecimiento partiendo de una
visión ampliada de la salud mental. Tras una breve descripción del modelo de la salud mental completa, la
recuperación en relación con la enfermedad mental y la optimización de la salud metal positiva se introducen como
dos experiencias complementarias del restablecimiento. Las prácticas que suponen son un aspecto particularmente
estudiado lo mismo que la combinación de indicios de enfermedad mental y de salud mental positiva para evaluar el
estado de restablecimiento. La última parte del artículo propone orientar la investigación en el sentido de acrecentar
los conocimientos sobre el restablecimiento de la salud mental completa.
Palabras clave : salud mental, curación, concepto, reconstrucción, socioterapia
doi: 10.1684/ipe.2010.0659

1
Faculté des sciences infirmières, Université Laval, 1050 rue de la Médecine, Bureau 3495, G1V 0A6 Québec, Canada
<helene.provencher@fsi.ulaval.ca>
2
Université Émory, Département de sociologie, Atlanta, USA

Tirés à part : H. Provencher

L’INFORMATION PSYCHIATRIQUE VOL. 86, N° 7 - SEPTEMBRE 2010 579

 H. Provencher, C.L.M. Keyes

Le traitement des troubles psychiatriques représente un
des principaux axes d’intervention et de recherche en
santé mentale. L’amélioration de la maladie mentale
marque le retour progressif à la santé et fait référence à
une vision pathogénique qui conçoit la santé mentale en
tant qu’absence de psychopathologie. Bien qu’importante,
cette vision de la santé mentale demeure incomplète et la
précision d’éléments de définition, allant au-delà de
l’absence de la maladie et mettant en relief la notion de
bien-être, a été l’objet d’importants travaux scientifiques
depuis plus de 60 ans [1]. De récentes synthèses sur ces
travaux [2, 3] ont proposé de découper le bien-être subjectif
en une dizaine de dimensions clés (tableau 1), et des analy-
ses factorielles ont confirmé leur répartition en deux grandes
composantes, le bien-être émotionnel et le fonctionnement
positif, et cela autant chez les adultes [4] que chez les ado-
lescents [5, 6]. Alors que le bien-émotionnel (ou hédonie)
correspond à des sentiments positifs à l’égard de la vie,
comme la perception de satisfaction ou de bonheur dans la
vie, le fonctionnement positif (ou eudaimonie) se définit
par une vie personnelle et sociale qui est enrichissante et
bien remplie, aspects relevant du bien-être psychologique
et social [7, 8].
La santé mentale positive repose sur une vision saluto-
génique [9] et celle-ci est reflétée dans la définition
suivante : « un état de performance réussie de fonction
mentale s’exprimant par des activités productives, des
relations enrichissantes avec les autres et la capacité de
s’adapter au changement et au stress [traduction libre] »
[10]. Cette vision positive de la santé mentale est à la
base des interventions et de la recherche en promotion de
la santé mentale [11]. Dans ce domaine, les mesures
utilisées pour évaluer la santé mentale positive varient
grandement d’une étude à l’autre [12]. Elles couvrent une
ou plusieurs des dimensions représentées dans le tableau 1
et ne retiennent, le plus fréquemment, que des éléments
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Toutefois, un consensus est en émergence à l’égard de la
valeur heuristique du bien-être hédonique et eudaimonique
pour davantage structurer et guider les travaux cliniques et
de recherche axés sur la promotion de la santé mentale
positive [11]. À ce titre, les diverses versions du Mental
Health Continuum Form [5, 13] sont de plus en plus utili-
sées pour évaluer la santé mentale positive ou encadrer le
développement de nouveaux outils de mesure [14].
La conception globale de la santé, reposant sur
l’absence de la maladie et la présence de bien-être, remonte
à plus d’un demi-siècle [15]. Le manque de repères
conceptuels et opérationnels a longtemps freiné l’étude de
la santé mentale à partir de cette perspective. Une récente
avancée dans ce domaine concerne la proposition de
critères spécifiques pour évaluer les états de santé mentale
complète, reposant sur la combinaison d’indicateurs de
maladie mentale et de santé mentale positive. Cette métho-
dologie a été développée au cours des dix dernières années
dans le cadre d’études se rapportant au modèle de santé
mentale complète, ou le modèle des deux continuums
[7, 16]. Ces travaux de recherche ont permis, entre autres,
de confirmer l’hypothèse de base du modèle, soit la
maladie mentale et la santé mentale positive comme
représentant deux entités indépendantes.
Parmi les personnes qui ont des troubles mentaux, un
bon nombre d’entre elles sont activement engagées dans
la quête d’une vie heureuse, épanouissante et significative,
en d’autres mots la recherche d’une santé mentale floris-
sante. Pourtant, la santé mentale positive, définie par le
bien-être subjectif, est un aspect du rétablissement qui a
été largement négligé de même que les conceptions de la
santé mentale qui sous-tendent la compréhension actuelle
de cette expérience. Cet article propose une relecture du
rétablissement et le redéfinit comme une expérience de
santé mentale complète. Un bref aperçu du modèle de
Keyes est tout d’abord présenté et l’expérience de rétablis-

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liés au bien-être émotionnel (par ex., satisfaction de vie), sement est ensuite discutée de façon plus détaillée. Les
ignorant largement l’évaluation du fonctionnement positif. définitions les plus courantes du rétablissement ainsi que

Tableau 1. Facteurs et 13 dimensions liés à la santé mentale florissante.

Hedonia (c.-à-d. bien-être émotionnel)

Affect positif : intéressé par la vie, de bonne humeur, heureux, plein de vie.
Qualité de vie déclarée : plutôt satisfait ou très satisfait de sa vie ou de certains domaines dans sa vie.
Fonctionnement psychologique positif (c.-à-d. bien-être psychologique)
Acceptation de soi : conserve une attitude positive envers soi-même et accepte la plupart des aspects de sa personnalité.
Croissance personnelle : reconnaı̂t son propre potentiel et la possibilité de se développer ; démontre de l’ouverture à de nouvelles expériences.
Sens à la vie : donne une direction et un sens à sa vie.
Maı̂trise de l’environnement : exerce sa capacité à gérer et organiser son environnement pour satisfaire ses besoins personnels.
Autonomie : fait preuve d’autodétermination en ayant ses propres standards ; peut résister aux pressions sociales.
Relations positives avec les autres : a des relations chaleureuses, satisfaisantes et confiantes ; démontre de l’empathie et est capable d’intimité.
Fonctionnement social positif (c.-à-d. bien-être social)
Acceptation sociale : garde une attitude positive envers les autres ; reconnaı̂t et accepte les différences chez les autres.
Actualisation sociale : croit que les gens, les groupes sociaux et la société ont du potentiel et peuvent évoluer ou se développer positivement.
Contribution sociale : voit sa vie comme étant utile à la société et ses activités comme étant appréciées par la société et les autres.
Cohérence sociale : s’intéresse à la société et à la vie sociale ; trouve que le monde dans lequel il vit est intelligible, prévisible et signifiant.
Intégration sociale : a un sentiment d’appartenance à la communauté ; se sent soutenu par les gens et la communauté.

580 L’INFORMATION PSYCHIATRIQUE VOL. 86, N° 7 - SEPTEMBRE 2010


l’attention accordée à certaines dimensions de la santé
mentale positive dans les écrits sur le rétablissement
permettent d’introduire une nouvelle conception de cette
expérience. Celle-ci repose sur la complémentarité de
deux expériences, soit la restauration à l’égard de la mala-
die mentale et l’optimisation de la santé mentale positive,
et qui font référence à la fois à des aspects processuels et
des indicateurs de résultats. Une approche typologique est
proposée pour évaluer l’état de rétablissement à partir de la
santé mentale complète. Des orientations de recherche sont
ensuite suggérées pour stimuler le développement de
connaissances sur le rétablissement en tant qu’expérience
de santé mentale complète.
Conception élargie de la santé mentale
Le modèle de santé mentale complète a déjà fait l’objet
d’une description détaillée dans d’autres articles [7, 17].
Un bref rappel des indices de mesure de la santé mentale
positive et un aperçu global des travaux de validation du
modèle sont ici présentés.
Diagnostics de santé mentale positive
Keyes [2, 5] définit la santé mentale positive comme un
syndrome de bien-être subjectif fondé sur des symptômes
d’hédonie et d’eudaimonie. Comme en miroir, ils font
référence aux deux groupes de symptômes qui sont à la
base du diagnostic de l’épisode de dépression majeure
dans le DSM-III-R [18], les symptômes d’hédonie de la
santé mentale positive correspondant aux indices d’anhé-
donie de la dépression et ceux d’eudaimonie (fonctionne-
ment positif) au dysfonctionnement (par ex., insomnie).
Le tableau 1 présente l’ensemble des symptômes qui
sont évalués pour poser le diagnostic d’un état de santé
mentale florissante. Celui-ci est un des trois diagnostics
de santé mentale positive, les autres correspondant à la
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santé mentale positive modérée et la santé mentale languis-
sante [7, 17, 19]. Le diagnostic de santé mentale florissante
est posé lorsqu’un score élevé (« chaque jour » ou « pres-
que chaque jour » durant les deux dernières semaines) est
atteint sur au moins une mesure du bien-être hédonique et
au moins 6 des 11 mesures du fonctionnement positif.
Le diagnostic de santé mentale languissante repose sur la
présence d’un score bas (« jamais » ou « une ou deux fois »
durant les deux dernières semaines) sur au moins une
mesure du bien-être hédonique et au moins 6 mesures du
fonctionnement positif. Les personnes qui se situent entre
une santé mentale florissante et languissante reçoivent un
diagnostic de santé mentale positive modérée.
Validation du modèle de santé mentale complète
Les données recueillies dans le cadre de la « Study of
Midlife in the United State » (Midus) [20] ont largement
contribué à la validation du modèle de santé mentale
L’INFORMATION PSYCHIATRIQUE VOL. 86, N° 7 - SEPTEMBRE 2010
Une conception élargie du rétablissement
complète. Réalisée en 1995, cette enquête nationale visait
à mieux comprendre le développement humain et le
vieillissement réussi. Elle reposait sur un échantillon
représentatif composé de 3 032 adultes âgés de 25 à
74 ans et résidant dans 48 États.
Le diagnostic de la maladie mentale a été établi à partir
des critères du DSM-III-R et le Composite International
Diagnostic Interview Short Form (Cidi-SF) a été utilisé
pour évaluer la présence de troubles mentaux au cours
des 12 derniers mois. Les indicateurs de maladie mentale
comprenaient 4 mesures distinctes, soit le nombre d’épi-
sode de dépression majeure, de trouble d’anxiété généra-
lisée, de trouble de panique et de dépendance à l’alcool.
Le diagnostic de santé mentale positive a été établi à partir
des critères précédemment introduits et il reposait sur
l’utilisation de trois mesures (tableau 1) : l’échelle de
bien-être émotionnel (énoncés évaluant la satisfaction
dans la vie et les émotions positives), l’échelle de
bien-être psychologique (énoncés évaluant chacune des
6 dimensions) et l’échelle de bien-être social (énoncés
évaluant chacune des 5 dimensions). Le croisement des
diagnostics de maladie mentale et de santé mentale positive
a conduit à l’identification de six états de santé mentale
complète, soit la présence de maladie mentale jumelée
à chacun des 3 diagnostics de santé mentale positive
(florissante, languissante, modérée) et un pareil assem-
blage pour l’absence de maladie mentale.
Des analyses factorielles confirmatoires ont été effec-
tuées pour vérifier l’indépendance des mesures de maladie
mentale et de santé mentale positive, et cela en testant deux
modèles. Le premier modèle, à un seul facteur, stipulait que
l’absence de maladie mentale impliquait la présence de
santé mentale positive, les mesures de maladie mentale et
de santé mentale positive représentant un facteur latent
unique. Le second modèle, à deux facteurs, suggérait que la
santé mentale positive était plus que l’absence de maladie
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mentale, les mesures de maladie mentale et de santé
mentale positive formant deux facteurs latents distincts.
Les résultats de l’enquête nationale ont soutenu le modèle
à deux facteurs. Comme chez les adultes [16], cette struc-
ture a été récemment confirmée chez les adolescents [19].
Les résultats empiriques ont aussi rapporté une corréla-
tion de - 55 entre le facteur latent de maladie mentale et
celui de santé mentale positive. Cela indique que même si
la santé mentale positive tend à augmenter avec l’amélio-
ration des symptômes de maladie mentale, l’association
demeure modérée. En d’autres mots, l’absence de maladie
mentale n’implique pas la présence de santé mentale
positive ; et la présence de maladie mentale n’implique
pas l’absence de santé mentale positive.
Les personnes ayant une santé mentale languissante pré-
sentaient le taux le plus élevé de prévalence pour n’importe
lequel des 4 troubles mentaux ou pour la présence de deux
troubles mentaux ou plus. À titre d’exemple, le risque
d’épisode de dépression majeure était cinq fois plus élevé
581
 H. Provencher, C.L.M. Keyes
chez les adultes ayant une santé mentale languissante que
chez ceux ayant une santé mentale florissante. Ce sont ces
derniers qui avaient le moins de chances d’avoir un des
4 diagnostics de troubles psychiatriques. Ces résultats sou-
lignent l’importance d’étudier davantage la santé mentale
languissante comme un facteur de risque de la maladie
mentale.
D’autres résultats ont exploré la relation entre l’état de
santé mentale complète et le fonctionnement psychosocial.
Ce dernier était évalué à partir de plusieurs facettes, dont la
productivité au travail (mesurée par le nombre de jours au
cours du dernier mois où la personne aurait pu travailler ou
se voyait comme incapable de travailler en raison de diffi-
cultés liées à sa santé mentale), la performance d’activités
de la vie quotidienne (par ex., épicerie, nettoyage de la
maison) ou l’utilisation des services de santé (par ex.,
médication, hospitalisations, visites médicales). Parmi les
personnes qui n’avaient aucun trouble mental, celles ayant
une santé mentale languissante fonctionnaient moins bien
que celles ayant une santé mentale positive modérée qui
elles, à leur tour, fonctionnaient moins bien que les person-
nes ayant une santé mentale florissante. De plus, parmi les
23 % qui avaient au moins un des quatre troubles mentaux,
les 1,5 % ayant une santé mentale florissante fonction-
naient mieux que les 14,5 % ayant une santé mentale
positive modérée, qui elles, à leur tour, fonctionnaient
mieux que les 7,0 % ayant une santé mentale languissante.
Bref, les personnes qui avaient une santé mentale florissante
et aucun trouble mental étaient celles qui fonctionnaient le
mieux. En tout dernier lieu, il convient de préciser que
l’approche dimensionnelle a aussi été utilisée pour étudier
les états de santé mentale complète. Les résultats ont
conduit aux mêmes conclusions que celles reposant sur
l’approche typologique.
Rétablissement
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Introduction
Le rétablissement est un des principes directeurs qui
guident les plans d’action en santé mentale de plusieurs
pays, dont l’Australie, la Nouvelle-Zélande, l’Angleterre,
l’Écosse et les États-Unis [21]. Bien que le rétablissement
ne soit pas un concept nouveau en santé mentale, ce qui
l’est concerne des éléments différents de définition initia-
lement proposés par les personnes utilisatrices, entre autres
dans leurs récits autobiographiques [22], et qui ont ensuite
été repris par des chercheurs et cliniciens.
Deux visions du rétablissement coexistent actuellement
et même si l’on insiste sur leur complémentarité, d’impor-
tantes tensions continuent d’alimenter le débat en cours.
La première vision, ou la traditionnelle, est fondée sur
une approche pathogénique, concevant le rétablissement
comme une absence de psychopathologie. L’accent est ici
mis sur l’évolution du trouble mental, ou du rétablisse-
582 L’INFORMATION PSYCHIATRIQUE VOL. 86, N° 7 - SEPTEMBRE 2010
ment, et repose sur l’utilisation d’indicateurs de la maladie
mentale, comme ceux évaluant l’état symptomatique ou
fonctionnel [23]. Un important objet de controverses
demeure le degré de rémission que la personne doit attein-
dre pour être considérée rétablie. Alors que certains [24]
considèrent qu’un état de rémission partielle est suffisant,
d’autres soutiennent qu’une rémission totale s’avère néces-
saire, associant le rétablissement à la guérison [25].
La seconde vision met l’emphase sur les transformations
positives que vit la personne au fil de son rétablissement
ainsi que sur les facteurs environnementaux qui les facili-
tent ou les entravent. Elle est à la base des définitions
proposées par les personnes utilisatrices de services
(consumers-oriented definitions) [23] et sous-tend l’expé-
rience de se rétablir « dans » la maladie (recovering “in”
mental illness) [26]. Sur le plan individuel, les diverses
transformations sont orientées vers un nouveau rapport à
la maladie et impliquent un important travail de redéfini-
tion de la relation au soi, aux autres, à la société et à la vie
en général [27]. Une des dimensions clés du rétablissement
concerne la reconstruction d’une vision fonctionnelle du
soi (functional sense of self), reposant entre autres sur la
restauration des capacités altérées par la maladie [28].
La recherche de sens dans l’expérience de la maladie et le
renouvellement d’un sentiment d’espoir à l’égard d’une
évolution positive du trouble mental ou d’une vie meilleure
représentent d’autres cibles de transformations [29].
Le pouvoir d’agir (empowerment) face à la maladie est
une autre dimension centrale et recoupe plusieurs éléments,
dont la motivation, l’autodétermination, le sentiment
d’efficacité personnelle ainsi que des stratégies efficaces
d’adaptation qui englobent la revendication et la restaura-
tion de droits [30]. Au plan environnemental, l’accent est
mis sur la lutte contre les préjugés et la discrimination
sociale à l’égard de la maladie mentale [31]. De plus, un
rapport dynamique entre la personne et l’environnement
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caractérise cette vision du rétablissement, soulignant
l’importance d’intervenir à ces deux niveaux [29]. À titre
d’exemple, soutenir la personne dans la restauration de
rôles normaux implique également des actions dans le
milieu afin de promouvoir l’accès à des ressources et des
services dans la communauté (par ex., programmes de
soutien à l’emploi, au logement) et d’offrir des arrange-
ments lorsque cela est requis, que ce soit dans le travail
ou dans d’autres domaines. Bref, le développement de
ressources individuelles et environnementales qui contri-
bue à la prévention des rechutes et à la restauration du
fonctionnement psychosocial représente un volet très
important de cette seconde vision du rétablissement.
Il fait largement écho aux facteurs de protection du modèle
de stress-vulnérabilité-compétence [31] et sous-tend une
conception pathogénique du rétablissement où la restaura-
tion de la santé est vue sous l’angle de la maladie.
La seconde vision du rétablissement fait aussi allusion à
des dimensions qui sont à la base du diagnostic de santé

mentale florissante (tableau 1). Une conception salutogé-
nique du rétablissement est donc présente dans les
écrits, bien qu’en filigrane. Quelques exemples tirés des
domaines de l’instrumentation et de l’intervention sont ici
rapportés pour illustrer qu’un resserrement des liens entre
le rétablissement et la santé mentale positive est possible,
voire prometteur.
Rétablissement et santé mentale positive
Le concept de santé mentale positive, évalué à partir des
conceptions hédonique et eudaimonique du bien-être, n’a
pas encore fait l’objet d’études dans le rétablissement. Tou-
tefois, certaines de ses dimensions s’apparentent à différen-
tes facettes du rétablissement qui, elles, ont été mesurées
dans le passé. Par exemple, la qualité de vie subjective, ici
associée à la satisfaction dans la vie, fait écho au bien-être
hédonique et est fréquemment retenue comme mesure du
rétablissement dans les études cliniques [32]. Le Recovery
Assessment Scale [33] est un autre questionnaire qui est
largement utilisé dans les études sur le rétablissement et
qui évalue des dimensions centrales de cette expérience,
comme la confiance personnelle et l’espoir, l’ouverture à
demander de l’aide, l’engagement dans la poursuite de
buts, le soutien des autres, et l’absence de la domination
des symptômes dans la vie de la personne. Ces facteurs
chevauchent plusieurs dimensions de la santé mentale
positive, incluant la maîtrise de l’environnement, le sens
à la vie, l’autonomie et les relations positives avec autrui
(tableau 1). Un dernier exemple de mesure concerne le
concept de la croissance post-traumatique [34]. Celui-ci
est particulièrement utilisé pour mesurer les changements
positifs à l’égard du rapport à soi, aux autres, au monde et à
la vie en général qui émergent tout au long du rétablisse-
ment [29]. Les trois composantes de la croissance post-
traumatique chevauchent les six dimensions du bien-être
psychologique [8]. De façon plus spécifique, la première
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composante, soit le regard porté sur la vie, recoupe les
dimensions d’autonomie et de sens à la vie du bien-être
psychologique. La seconde composante se rapporte à la
perception de soi et reflète trois autres dimensions du
bien-être psychologique, c’est-à-dire la maîtrise de l’envi-
ronnement, la croissance personnelle et l’acceptation de
soi. La dernière composante évalue les relations avec autrui
et fait écho à la dernière dimension du bien-être psycho-
logique, soit les relations positives avec les autres. Ainsi,
cette mesure du bien-être psychologique a ainsi été parti-
culièrement recommandée pour étudier les trajectoires de
croissance post-traumatique au fil du temps [35]. Bien que
la santé mentale florissante considère le bien-être psycho-
logique comme une dimension importante, elle englobe
également d’autres volets positifs de la vie, soit les
émotions positives et l’épanouissement l’épanouissement
dans la vie sociale (tableau 1).
Parmi les nouveaux programmes d’intervention orientés
vers le rétablissement qui ont été développés au cours de la
L’INFORMATION PSYCHIATRIQUE VOL. 86, N° 7 - SEPTEMBRE 2010
Une conception élargie du rétablissement
dernière décennie, certains ciblent des composantes liées à
la santé mentale positive. À titre d’exemples, le programme
de soutien à la socialisation [36] propose des activités
sociales et récréatives qui concourent à la promotion du
bien-être émotionnel, comme des sentiments de plaisir, de
joie ou de bonheur. D’autres innovations programmatiques
s’attardent au bien-être psychologique et offrent des activi-
tés thérapeutiques qui visent à promouvoir chacune de ses
dimensions (tableau 1). Dans cette optique, un programme
d’autogestion combiné à du soutien offert par les pairs a été
récemment développé [37]. La Well-Being Therapy [38]
est un autre modèle d’intervention axé sur le bien-être
psychologique et qui s’adresse aux personnes aux prises
avec des dépressions récurrentes. Ce modèle a aussi été
utilisé comme guide pour intégrer un volet portant sur la
promotion du bien-être psychologique à un programme
cognitivo-comportemental visant à contrôler les hallucina-
tions persistantes et à améliorer le fonctionnement psycho-
social de personnes ayant la schizophrénie [39]. De plus, le
modèle de la Well-Being Therapy s’avère prometteur pour
développer des interventions qui ciblent les dimensions du
bien-être social chez les personnes en voie de rétablisse-
ment, un aspect du fonctionnement positif qui a été négligé
jusqu’à maintenant.
Bien que les écrits sur le rétablissement fassent écho au
concept de santé mentale positive, celui-ci demande à être
mieux articulé dans le cadre de cette expérience. En tant
que cadre intégrateur, le modèle de Keyes offre des bases
pour combiner les indicateurs de résultats du rétablisse-
ment qui sont liés à la maladie mentale et à la santé mentale
positive. Le reste de cet article propose une approche
conceptuelle au sein de laquelle la maladie mentale et la
santé mentale positive sont vues comme deux cibles
complémentaires de rétablissement, la personne ne se
rétablissant pas que du trouble mental mais aussi d’une
santé mentale languissante.
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Rétablissement de la santé mentale complète
Le modèle des deux continuums [7] permet de revisiter
le rétablissement à partir d’une conception élargie de la
santé mentale. Il est ici redéfini comme une expérience de
santé mentale complète qui est orientée à la fois vers la
restauration à l’égard de la maladie mentale et l’optimisa-
tion de la santé mentale positive. Respectivement, ces deux
volets font référence à des processus et des indicateurs de
résultats qui reposent sur une conception pathogénique et
salutogénique de la santé mentale. Bien que le modèle de
Keyes souligne l’importance d’intervenir sur les facteurs
qui contribuent à l’amélioration de la maladie mentale
d’une part et à la promotion d’une vie florissante d’autre
part, il porte essentiellement sur l’évaluation des états de
santé mentale complète. La conceptualisation des deux
processus de rétablissement provient d’une relecture des
écrits sur le rétablissement et fait ici l’objet d’un bref survol.
583
 H. Provencher, C.L.M. Keyes

Au plan individuel, le processus de restauration
implique l’apprentissage et l’utilisation de stratégies pour
gérer les symptômes et diminuer les déficits associés au
trouble mental. Un autre volet important concerne la res-
tauration de rôles sociaux et des droits civiques. À cet
égard, la primauté de la personne et de ses choix en matière
de projets de vie demeure au centre de l’accompagnement,
et la reprise de rôles dans des cadres normatifs est vue
comme une option et non une obligation [29]. Ce processus
repose aussi sur d’importantes transformations subjectives
à l’égard du rapport à la maladie, dont la redéfinition du
soi, l’appropriation du pouvoir d’agir, l’espoir ou la quête
de sens. L’activation du processus de restauration requiert
également des interventions qui visent à lutter contre
l’exclusion sociale (par ex., accès limité au logement ou
au travail) et les représentations sociales négatives à
l’égard de la maladie mentale (par ex., préjugés, discrimi-
nation). Ce court aperçu reprend donc des éléments de
l’expérience positive de la maladie qui ont été précédem-
ment introduits dans le cadre de la seconde vision du
rétablissement. Il convient ici de souligner que le processus
de restauration déborde du cadre « mécanique » de la
réduction de symptômes et de déficits et met également
l’accent sur l’expérience subjective à l’égard de la maladie
mentale et la mobilisation de ressources dans la commu-
nauté pour diminuer l’exclusion sociale.
Au cours du processus d’optimisation, les personnes
développent des moyens pour lutter contre les obstacles
qui freinent leur quête de plaisir et de satisfaction dans la
vie ainsi que leur participation dans des activités et des rôles
qu’elles perçoivent comme enrichissants. Le soutien à la
socialisation et la Well-Being Therapy sont des exemples
de programmes d’intervention, précédemment introduits,
qui concourent à cet apprentissage. Le développement
optimal des forces et des talents de la personne fait égale-
ment partie du processus d’optimisation. Dans ce domaine,
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à promouvoir une vie interpersonnelle florissante [42] et
implique le renforcement de compétences et d’attitudes rela-
tionnelles (par ex., empathie) ainsi que l’offre d’opportuni-
tés pour développer des relations intimes [43]. Des actions
axées sur le développement communautaire sont aussi
entreprises pour favoriser l’inclusion sociale des personnes
ayant des troubles mentaux. Elles font appel à des initiatives
visant à favoriser leur accès à des structures participatives,
que ce soit dans des ressources en santé mentale ou dans
d’autres secteurs, cela contribuant à les soutenir dans leur
participation sociale et citoyenne en vue d’améliorer la
qualité de vie de l’ensemble de la communauté [43].
D’autres interventions qui relèvent du domaine de la
promotion de la santé mentale sont également pertinentes
pour les personnes ayant des troubles mentaux, comme la
réduction de la pauvreté ou l’accès à diverses ressources
(par ex., éducation, emploi, logement abordable) [11].
Dans le domaine de la réhabilitation psychosociale, le
Strengths Model [44] vise à la fois le développement de
forces personnelles et environnementales chez des person-
nes en voie de rétablissement, et bien que son efficacité sur
la promotion de la santé mentale positive reste à démonter, il
s’avère prometteur.
De plus, la complémentarité des processus de restaura-
tion et d’optimisation souligne l’importance de stratégies
qui visent l’amélioration de la maladie mentale et la
promotion de la santé mentale positive (tableau 2). Cela
requiert le développement de nouveaux modèles d’inter-
vention axés sur la santé mentale complète et suggère un
rapprochement entre les approches de traitement ou de
réhabilitation sociale d’une part, et de promotion de la
santé mentale d’autre part. Toutefois, le programme de sou-
tien à l’emploi [45] est ici digne de mention, ciblant des
éléments associés aux deux processus. En effet, ce modèle
d’intervention aide la personne à trouver et à garder un
travail sur le marché régulier et l’emploi est choisi en fonc-

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d’importants travaux scientifiques ont conduit à l’élabora-
tion d’une typologie détaillée des forces de caractère et d’un
questionnaire permettant de les évaluer [40]. Ce dernier a
été utilisé, entre autres, pour aider les personnes aux prises
avec des troubles mentaux à mieux connaître leurs forces
personnelles et l’expérience s’est avérée positive, renforçant
leur sentiment de fierté et leur estime de soi [41]. D’autres
changements positifs liés au processus d’optimisation visent
tion de ses aspirations, forces et déficits. Il offre aussi des
arrangements, lorsque cela est nécessaire, pour moduler les
conditions et le milieu de travail au profil de la personne.
Une discussion plus détaillée des stratégies impliquées
dans l’activation de l’un ou des deux processus déborde
du cadre de cet article et il en va de même des transforma-
tions d’ordre personnel et environnemental qui y sont
reliées.

Tableau 2. Exemples de stratégies de promotion du rétablissement.

Restauration à l’égard de la maladie mentale Optimisation de la santé mentale positive

Stratégies
Au niveau individuel
Au niveau de la communauté
Gestion de la maladie mentale
Réduction des déficits liés à la maladie
Reprise de rôles et d’activités
Diminution d’obstacles liés à l’exclusion sociale
Promotion de la santé mentale positive
Développement de forces personnelles
Performance de rôles et d’activités
enrichissantes
Développement de forces dans la communauté
favorisant l’inclusion sociale

584 L’INFORMATION PSYCHIATRIQUE VOL. 86, N° 7 - SEPTEMBRE 2010


États du rétablissement de la santé
mentale complète
Le modèle de Keyes propose d’évaluer les états de santé
mentale complète à partir de critères qui permettent de les
situer sur deux continuums, soit celui de la maladie mentale
et de la santé mentale positive. Cette approche typologique
est ici retenue pour offrir une compréhension globale des
changements de l’état de santé mentale qui ponctuent la
trajectoire non linéaire du rétablissement. Alors que le
continuum de la santé mentale positive n’a pas été étudié
dans le rétablissement, celui de la maladie mentale a été,
entre autres, défini à l’aide de critères pour différencier les
personnes rétablies et non rétablies de la schizophrénie [24].
Cette définition opérationnelle du rétablissement repose sur
des indices de symptômes et de fonctionnement psychoso-
cial et a été validée dans le cadre de plusieurs études. Elle
demeure toutefois la cible d’importantes critiques, en raison
de l’évacuation de toute mesure se rapportant à l’aspect
subjectif de l’expérience de rétablissement. Cette lacune
est ici comblée par l’ajout de la santé mentale positive, ou
bien-être subjectif, dans l’évaluation de l’état de rétablisse-
ment. Le jumelage des critères de Liberman et Kopelowicz
Niveau élevé de santé mentale positive
3. Non rétabli de la maladie mentale
et santé mentale florissante
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2. Non rétabli de la maladie mentale
Symptômes de
maladie mentale
Niveau élevé et santé mentale modérée
1. Non rétabli de la maladie mentale
et santé mentale languissante
Niveau bas de santé mentale positive
Figure 1. États de rétablissement.
1
Rémission partielle ou totale selon les critères de rétablissement proposés par Liberman et Kopelowicz [24].
L’INFORMATION PSYCHIATRIQUE VOL. 86, N° 7 - SEPTEMBRE 2010
Une conception élargie du rétablissement
à ceux de Keyes est ici vu comme un premier exercice pour
définir le rétablissement à partir d’une vision élargie de la
santé mentale.
En lien avec le modèle de Keyes, deux axes perpendi-
culaires sont utilisés pour illustrer les variations de la santé
mentale complète dans le rétablissement (figure 1). L’axe
horizontal comprend deux catégories, être rétabli et non
rétabli du trouble mental, référant ici à la schizophrénie.
Conformément aux critères de Liberman et Kopelowicz,
le point central indique un niveau modéré de symptômes
(c.-à-d. la note seuil de 4 sur les symptômes positifs et
négatifs évalués à l’aide du Brief Psychiatry Rating
Scale) et la restauration de rôles dans un cadre normatif.
Concernant ce dernier volet, les personnes qui se situent à
la droite du point central travaillent à temps partiel ou à
temps plein sur le marché régulier de l’emploi alors que
celles se retrouvant à la gauche travaillent dans des milieux
adaptés ou sont sans emploi (extrême gauche). D’autres
critères précisent que les personnes rétablies vivent de
façon autonome, ne demandant aucune supervision, et
participent au moins une fois par semaine à des activités
sociales ou récréatives où elles sont en contact avec des
6. Rétabli de la maladie mentale1
et santé mentale florissante
Rétablissement complet
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5. Rétabli de la maladie mentale1
Symptômes de
maladie mentale
et santé mentale modérée Niveau bas
4. Rétabli de la maladie mentale1
et santé mentale languissante
585
 H. Provencher, C.L.M. Keyes
personnes qui n’ont pas de troubles mentaux. Celles qui ne
rencontrent pas ces derniers critères se situent à la gauche
du point central. La personne est considérée comme réta-
blie lorsqu’elle remplit l’ensemble de ces critères pour une
période minimale de deux ans et sans interruption. Confor-
mément aux critères proposés par Keyes, l’axe vertical
représente le continuum de la santé mentale positive défini
à partir de ses trois catégories diagnostiques, soit la santé
mentale languissante, modérée et florissante. Le croisement
des deux continuums génère six états de rétablissement,
mesurés à partir de la santé mentale complète, et ils sont
maintenant brièvement abordés (figure 1).
Les personnes qui ne sont pas rétablies du trouble men-
tal et qui ont une santé mentale languissante se retrouvent
dans le coin inférieur gauche de la figure 1. Leur profil
s’apparente à celui documenté dans la phase initiale de
rétablissement, correspondant à une vie qui est totalement
sous l’emprise du trouble mental [46]. Par rapport au conti-
nuum de la maladie mentale, les personnes sont peu moti-
vées à s’engager dans des activités de traitement ou vivent
un sentiment d’impuissance face à l’exercice d’un contrôle
sur le trouble mental. Certaines d’entre elles sont en déni,
alors que d’autres ne se définissent qu’en fonction du
trouble mental, les autres aspects du soi étant engouffrés
par la maladie [47]. Ces personnes ont aussi tendance à
s’isoler et à se sentir déconnectées des autres et de la com-
munauté. Par rapport au continuum de la santé mentale
positive, elles errent dans la vie sans but et bien qu’elles
soient insatisfaites de leur qualité de vie, elles éprouvent
des difficultés à se projeter dans l’avenir. L’idée de s’impli-
quer dans des nouveaux projets et qui pourraient leur
procurer du plaisir et un certain épanouissement leur est
étrangère.
Le profil des personnes qui parviennent à la phase finale
du processus de rétablissement, soit vivre au-delà du
trouble mental [46], est semblable à celui des personnes
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qui sont rétablies du trouble mental et qui ont une santé
mentale florissante (figure 1). À l’égard du continuum de
la maladie mentale, ces personnes vivent une rémission qui
est partielle ou totale. Elles ont recours à des stratégies pour
prévenir les rechutes de la maladie et leur rôle actif dans la
gestion du trouble mental les amène à effectuer d’autres
changements dans leur vie, incluant la reprise d’activités
et de rôles dans un cadre normatif. À l’égard du continuum
de la santé mentale positive, l’engagement professionnel et
dans d’autres secteurs (par ex., études, parentalité, loisirs)
sont plutôt perçus comme des défis et des voies d’actuali-
sation de leur potentiel [48]. Préserver leur qualité de vie,
voire la bonifier, est priorisé ainsi que la recherche de
sérénité et de bonheur. Des repères importants dans leurs
choix de vie.
D’autres états intermédiaires émergent du croisement
des deux continuums. Parmi les personnes qui ne sont
pas rétablies de la maladie mentale (figure 1), le passage
d’un état de santé mentale languissante à florissante est
586 L’INFORMATION PSYCHIATRIQUE VOL. 86, N° 7 - SEPTEMBRE 2010
possiblement facilité par le développement de forces per-
sonnelles et l’offre de soutien pour promouvoir les diverses
dimensions de la santé mentale positive (tableau 1). Ce
travail de reconstruction amène la personne à miser sur
son côté sain, en dépit de la présence de la maladie
mentale. À titre d’exemples, des activités artistiques, le
bénévolat ou le travail adapté peuvent être des points de
départ pour renouer avec des expériences procurant de
la distraction, voire du plaisir et de la satisfaction, et
favorisant l’émergence d’un sentiment d’épanouissement
dans la vie.
Concernant le continuum de maladie mentale, les
personnes qui sont rétablies de la maladie mentale (figure 1)
représentent des groupes hétérogènes, allant de la rémis-
sion partielle à totale. Les trois profils varient également
sur le continuum de la santé mentale positive, allant
d’une santé mentale languissante à florissante. Un aspect
qui a été négligé dans la littérature sur le rétablissement
mais qui ressort des travaux sur le modèle de santé mentale
complète est le rôle potentiel de la santé mentale florissante
pour prévenir les rechutes et la détérioration du trouble
mental. Comme cela a déjà été mentionné, les personnes
qui ont une santé mentale languissante fonctionnent moins
bien au plan psychosocial que celles qui ont une santé men-
tale modérée, qui à leur tour, fonctionnent moins bien que
celles qui ont une santé mentale florissante. De plus, le taux
de prévalence de la maladie mentale tend à varier selon le
diagnostic de santé mentale positive, étant le plus élevé
pour les personnes qui ont une santé mentale languissante.
Pour les personnes rétablies au sens pathogénique, soit les
états 4, 5 et 6 de la figure 1, cela met en relief l’importance
d’un travail continu et dirigé vers l’atteinte d’un niveau
optimal de santé mentale positive, celle-ci pouvant avoir
un impact sur la stabilité et la qualité du rétablissement
de la maladie mentale.
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Discussion
L’originalité de cet article a consisté à proposer une
relecture du rétablissement à partir d’une conception
élargie de la santé mentale. Cette approche n’est pas
exempte de limites, et celles qui se rapportent à l’opération-
nalisation de l’état du rétablissement à l’aide de mesures de
santé mentale complète sont ici brièvement discutées.
De plus, des orientations en recherche sont suggérées en
vue d’accroître les connaissances sur le rétablissement de
la santé mentale complète.
Limites
Dans cet article, la définition opérationnelle de Liberman
et Kopelowicz [24] a été utilisée pour illustrer une façon de
mesurer le rétablissement sur le continuum de maladie
mentale. Même si les domaines de vie qu’elle cible, soit
les activités de la vie quotidienne, le travail et les activités

sociales, sont couramment retenus pour évaluer le rétablis-
sement, les critères se rapportant à la vie sociale demandent
à être raffinés pour tenir davantage compte des diverses for-
mes d’engagement qui sont présentes dans la restauration
d’un rapport aux autres et à la société. En plus du succès
dans l’atteinte de critères, une récente approche typologique
inclut également les efforts de la personne et ses avancées
pour évaluer l’état du rétablissement [49]. Toutefois, l’élé-
ment le plus controversé est sans aucun doute le retour à des
rôles normaux comme critère de rétablissement, cet aspect
étant particulièrement contesté par les personnes utilisatri-
ces [50]. Celles-ci valorisent plutôt l’épanouissement dans
la performance de rôles, que ceux-ci soient performés ou
non dans des cadres normatifs.
En lien avec le continuum de la santé mentale positive,
les états de santé mentale languissante, modérée et floris-
sante ont été principalement étudiés chez des personnes
ayant des troubles de dépression ou d’anxiété. Des travaux
additionnels sont nécessaires pour valider les critères diag-
nostiques de santé mentale positive auprès de personnes
ayant des troubles mentaux sévères, comme la schizophré-
nie ou les troubles bipolaires. Tels que proposée par Keyes,
l’opérationnalisation de la santé mentale positive repose
sur l’évaluation subjective du bien-être et des mesures
objectives découlant du jugement clinique demandent à
être développées. Cet aspect est des plus importants puisque
l’utilisation de questionnaires est déconseillée chez les
personnes ayant peu d’insight ou présentant des déficits
cognitifs sévères. D’autres travaux sont aussi requis pour
préciser le critère de durée qui s’applique aux trois diagnos-
tics de santé mentale positive. Bref, d’autres définitions
opérationnelles du rétablissement sont encouragées à partir
d’une vision complète de la santé mentale, incluant le
recours à des approches dimensionnelles ou typologiques.
Perspectives de recherche
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L’avancement de connaissances sur le rétablissement
implique le développement de nouveaux outils de mesure
pour évaluer la santé mentale positive chez les personnes
en voie de rétablissement, les conceptions hédonique et
eudaimonique du bien-être offrant de solides bases théori-
ques. D’autres travaux sont aussi nécessaires pour valider
des questionnaires qui sont actuellement disponibles, dont
le Mental Health Continuum-Short Form [51], auprès de
personnes ayant des troubles mentaux sévères.
Un autre domaine de recherche est l’étude de mécanis-
mes permettant de mieux comprendre comment l’expé-
rience de restauration à l’égard de la maladie mentale peut
contribuer à l’optimisation de la santé mentale positive, et
vice versa, les deux expériences étant indépendantes bien
que reliées. Une première hypothèse concerne les ressources
développées au cours du processus de restauration (par ex.,
pouvoir d’agir sur la maladie, récupération d’habiletés) et le
rôle qu’elles peuvent possiblement jouer pour promouvoir
L’INFORMATION PSYCHIATRIQUE VOL. 86, N° 7 - SEPTEMBRE 2010
Une conception élargie du rétablissement
la santé mentale positive, en plus de prévenir l’exacerbation
de la maladie. Une seconde hypothèse réside dans la possi-
bilité qu’un état de santé mentale florissante puisse contre-
carrer la réapparition de la maladie, agissant comme un
tampon [7]. Une dernière hypothèse se rapporte à l’étude
de la santé mentale languissante comme un facteur potentiel
de risque de la maladie mentale. À titre d’exemple, il se peut
que des personnes en rémission et ayant une santé mentale
languissante aient moins d’options pour maîtriser le stress et
deviennent plus vulnérables à la rechute [7].
Conclusion
Le rétablissement a été ici redéfini comme une expé-
rience de santé mentale complète reposant sur la restaura-
tion à l’égard de la maladie mentale et l’optimisation de la
santé mentale positive. Cette définition recoupe deux
dimensions de la santé mentale qui sont à la base du Plan
psychiatrie et santé mentale 2005-2008 [52], les troubles
psychiatriques et la santé mentale positive.
Sur le plan des pratiques, les interventions qui ne visent
qu’à l’amélioration de la maladie sont vues comme insuffi-
santes pour promouvoir le rétablissement et requièrent
l’ajout d’autres interventions orientées vers la promotion
de la santé mentale positive. Celles-ci comprennent, entre
autres, des ateliers de créativité et des activités de loisirs et
bien que parfois perçus comme des aspects périphériques au
traitement, les travaux sur la santé mentale complète renfor-
cent leur pertinence et leur accordent une plus grande
légitimité au plan scientifique. Par ailleurs, cela n’exclut
pas le développement de nouveaux modèles d’interven-
tions, que ce soit à l’aide de techniques cognitivo-
comportementales, d’approches psychothérapeutiques ou
d’autodéveloppement, et visant à soutenir les personnes
dans leur quête de bien-être subjectif.
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Conflits d’intérêts : aucuns.
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