Les classifications en psychiatrie de l'enfant et de

l'adolescent : questions épistémologiques

Claude Bursztejn
Dans L'information psychiatrique 2011/5 (Volume 87), pages 363 à 367
Éditions John Libbey Eurotext
ISSN 0020-0204
DOI 10.1684/ipe.2011.0784
© John Libbey Eurotext | Téléchargé le 21/09/2023 sur www.cairn.info (IP: 196.75.245.61)

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 L’Information psychiatrique 2011 ; 87 : 363–7

TROUBLES DES CONDUITES ET TROUBLES ENVAHISSANTS DU DÉVELOPPEMENT

CHEZ L’ENFANT ET L’ADOLESCENT

Les classifications en psychiatrie de l’enfant

et de l’adolescent : questions épistémologiques

Claude Bursztejn

RÉSUMÉ
La situation des classifications en pédopsychiatrie est complexe : il existe plusieurs systèmes classificatoires, chacun d’eux
a connu plusieurs révisions au cours de ces dernières années. Cet article compare les conceptions de la CIM, du DSM et
de la classification française spécifique à la psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent (CFTMEA) et discute les questions
épistémologiques soulevées par ces systèmes. Ces questions devraient être prises en compte dans le processus d’élaboration
de la nouvelle version de la CIM.
Mots clés : nosologie, pédopsychiatrie, cim, dsm, cftmea, épistémologie

ABSTRACT
Classifications in child and adolescent psychiatry: epistemological issues. The situation of classifications in child and
adolescent psychiatry is complex. There are several classification systems each of them have been modified several times
during recent years. This paper compares the conceptions of ICD, DSM and the French Classification specific for child
and adolescent psychiatry (CFTMEA) and discusses epistemological issues related to these systems. These issues should
be considered in the elaboration process of a new version of ICD.
Key words: nosology, child psychiatry, ICD, DSM, CFTMEA, epistemology

RESUMEN
Las clasificaciones en psiquiatría infantil y del adolescente : cuestiones epistemológicas. La situación de las clasifica-
ciones en pedopsiquiatría es compleja: existen varios sistemas clasificatorios, objeto cada uno de ellos de varias revisiones
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en los últimos años. Este artículo compara las concepciones de la CIM, del DSM y de la CFTMEA (clasificación francesa
específica de la psiquiatría infantil y del adolescente) y discute las cuestiones epistemológicas planteadas por estos sistemas.
Estas cuestiones tendría que tomarse en cuenta en el proceso de elaboración de la nueva versión de la CIM.
Palabras claves : nosología, pedopsiquiatría, CIM, DSM, CFTMEA, epistemología

Professeur de psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent, hopitaux

doi:10.1684/ipe.2011.0784

universitaires de Strasbourg, service psychothérapique pour enfants et

adolescents, 67000 Strasbourg, France
<c.bursztejn@gmail.com>

Tirés à part : C. Bursztejn

L’INFORMATION PSYCHIATRIQUE VOL. 87, N◦ 5 - MAI 2011 363

Pour citer cet article : Bursztejn C. Les classifications en psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent : questions épistémologiques. L’Information psychiatrique 2011 ; 87 :
363-7 doi:10.1684/ipe.2011.0784
 C. Bursztejn
Le paysage des classifications en psychiatrie de l’enfant
est complexe d’autant que plusieurs révisons importantes
des différents systèmes en présence sont intervenues au
cours des trois dernières décennies.
Rappel des différentes classifications
actuelles
La Classification internationale des maladies
(CIM) [10]
La CIM est la classification de l’OMS. Elle a repris et
développé le projet de classification universelle des mala-
dies initié par Bertillon (1893) [5], ce qui explique qu’elle
en est soit déjà à sa 10e édition. C’est donc une classification
qui couvre tous les domaines de la médecine : le chapitre
V concerne la psychiatrie. Il comporte un glossaire depuis
sa 8e édition (1974).
C’est seulement dans la CIM-9 (1975) que la psychia-
trie de l’enfant a fait véritablement son entrée avec trois
chapitres :
– les psychoses spécifiques de l’enfance (comportant
notamment l’autisme infantile, et la psychose désintégra-
tive) ;
– troubles de l’affectivité spécifiques de l’enfance ;
– instabilité de l’enfance ;
– les retards spécifiques du développement.
La version actuelle (CIM-10) est parue en 1994.
Le DSM [2, 3]
Les premières versions de la classification de
l’Association psychiatrique américaine, n’était que de
simples nomenclatures, peu diffusées en dehors des États-
Unis.
La publication de la 3e édition du Manuel statistique
(DSM-III) en 1980 [2] a marqué indiscutablement un tour-
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nant dans l’histoire des classifications en présentant des
descriptions apparemment expurgées de toute théorie étio-
pathogénique, des critères diagnostiques explicites, une
structure multiaxiale : ces caractéristiques en faisaient un
guide clair qui a été d’abord généralement reçu comme
un progrès. La classification américaine et ses révisions
successives (actuellement DSM-IV [3]) est, depuis, la
principale référence des publications scientifiques interna-
tionales. Elle a manifestement influencé la 10e édition de la
classification de l’OMS, tant sur le plan de la terminologie
que de sa conception d’ensemble. Cependant nombre de
cliniciens – notamment en France – gardent une position
critique vis-à-vis des orientations de ces deux classifica-
tions – nous reviendrons plus loin sur les raisons de ces
désaccords – et se reconnaissent mieux dans la classifi-
cation française des troubles mentaux de l’enfant et de
l’adolescent (CFTMEA) classification francophone spéci-
fique à l’enfant. Elle a connu plusieurs révisions ayant
364 L’INFORMATION PSYCHIATRIQUE VOL. 87, N◦ 5 - MAI 2011
notamment pour but d’améliorer sa compatibilité avec la
CIM. Sa révision très récente CFTMEA 2010 marque un
progrès important dans ce sens [6, 7-9].
Enfin est apparue en 1994 la première version d’une clas-
sification spécifique du très jeune enfant : la classification
0-3 ans [13], révisée en 2005 [14].
Questions posées par la démarche de
classification en psychiatrie
Rappelons d’abord que l’intérêt même d’une approche
classificatoire reste discuté par un certain nombre de psy-
chiatres d’enfants qui craignent que l’attribution d’un
diagnostic ait pour effet de fixer des processus patholo-
giques encore peu structurés. On cite souvent, à ce sujet,
les études sur l’effet « Pygmalion », décrit par Rosen-
thal et Jacobson1 biais positif ou négatif du jugement sur
le comportement ou les performances d’un sujet, lorsque
l’examinateur possède une information préalable sur lui (in
A.). On peut s’interroger par exemple sur l’influence que
peut avoir le fait de présenter un élève comme « autiste »
ou affecté d’un « TDHA » ou encore d’un « trouble opposi-
tionnel » sur le jugement d’un enseignant. C’est un aspect
du risque de stigmatisation dont se préoccupe à juste titre
l’OMS et certaines associations. Abella et al. [1] ont mon-
tré de plus que cet effet s’observait aussi dans la pratique
pédopsychiatrique.
Classifications syndromiques
La CIM-10 comme le DSM-IV sont des classifications,
dites syndromiques.
La validité des catégories diagnostiques (syndrome ou
trouble) y est jugée sur la stabilité statistique du regroupe-
ment des signes caractéristiques et sur la fiabilité inter juge
qu’assure sa description [11].
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Dans la perspective de ces classifications, les signes
concernés doivent être repérables dans le comportement ou
le discours du patient ou éventuellement de son entourage.
C’est donc une clinique limitée à ce qui est observable et qui
a donné lieu au développement d’échelles et de question-
naires visant à garantir la plus grande objectivité possible
[11].
Mais cette démarche qu’on peut qualifier de « technico-
scientifique » n’est pas le seul facteur déterminant.
Il est connu que les opinions d’experts influents ont joué
un rôle important. C’est l’hypothèse qu’on peut avancer
pour expliquer l’introduction dans la CIM de catégories
introduites qui n’ont fait l’objet d’aucune publication ni
avant ni après leur entrée dans la classification. On sait
1 Rosenthal R, Jacobson L. Pygmalion in the classroom: teacher expecta-
tion and student intellectual developement. New York : Holt, Rinehart et
Winston, 1968, cité in [1].
 Les classifications en psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent : questions épistémologiques
aussi que l’entrée du syndrome d’Asperger dans le DSM-IV
résulte d’un vote à quelques voix de majorité. Notons au
passage que les opinions de ces experts ne peuvent man-
quer d’être influencées par leurs pratiques professionnelles,
dont dépendent les conditions d’observation de la clinique.
On n’a pas la même perception d’une pathologie selon
qu’on l’observe dans le cadre de recherches formalisées, de
consultations ponctuelles, ou de suivis psychothérapiques
ou institutionnels prolongés.
D’autres influences interviennent – de manière explicite
ou non.
Certains soupçonnent l’industrie pharmaceutique de
promouvoir l’extension de certaines catégories [12].
Le lobbying de certains groupes sociaux a fait modi-
fier la dénomination de certains diagnostics (« déficience
mentale » devenue « retard mental », et bientôt « handicap
d’apprentissage ») ou en ont fait exclure : cela a été le cas
pour l’homosexualité, le débat se renouvelle actuellement
sur les « troubles de l’identité de genre ».
Quelle que soit l’opinion qu’on ait sur ces influences et
leurs conséquences, ces exemples montrent en tout cas que
les classifications psychiatriques ne résultent pas seulement
de données scientifiques ou théoriques : elles reflètent aussi
des représentations et positions idéologiques en circulation
dans la société.
Questions épistémologiques
Les classifications syndromiques ont fait la preuve d’une
indiscutable efficacité dans le champ de la recherche en
assurant la cohérence des diagnostics. Cependant, elles
posent des questions épistémologiques notamment pour des
praticiens d’orientation psychodynamique.
Statut des « objets cliniques » décrits
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par ces classifications
On doit noter d’abord qu’elles tendent à mettre sur
le même plan, des manifestations de nature très hétéro-
gène [4]. Ainsi des organisations pathologiques (comme
l’autisme ou la schizophrénie), des retard ou écarts par
rapport à une norme développementale (troubles et retard
du langage, ou des apprentissages scolaires), des situations
relationnelles (la rivalité fraternelle, item de la CIM-10), ou
sociale (« troubles des conduites ») sont toutes qualifiées
de « trouble » (disorder) et critérisées de manière analogue.
Ces catégories tendent ainsi à être considérées par la plu-
part des utilisateurs comme des réalités « naturelles » alors
que leur validité et leur statut en tant qu’entité clinique reste
discutable.
Il faut rappeler les questions qui persistent :
– quant au statut nosologique de la plupart entités décrites
par les classifications : maladies, syndromes, symptômes
etc.
L’INFORMATION PSYCHIATRIQUE VOL. 87, N◦ 5 - MAI 2011
– quant aux limites de ce qui est considéré comme patho-
logique par rapport à ce qui est considéré comme normal
(particulièrement au cours de l’enfance où les variations
interindividuelles liées au développement sont encore plus
importantes à prendre en compte) ;
– quant aux limites des pathologies entre elles : le concept
de comorbidité ne rend compte que de manière simpliste des
fréquentes intrications entre des catégories diagnostiques
en principe différenciées ;
– sans parler de la question des étiologies encore largement
hypothétiques.
Présupposés théoriques
Il est rapidement apparu que la prétention d’athéorisme
affirmée lors de la sortie du DSM-III, ne pouvait être sérieu-
sement soutenue : il est assez évident que ces catégories
sont abordées selon un modèle biomédical quasi exclu-
sif, sans que cette référence soit explicitement justifiée. De
fait, aucun principe de classification psychiatrique ne sau-
rait être a-théorique : la sélection de ce qui est considéré
comme signe et le regroupement de manifestations en un
syndrome implique des choix qui ne peuvent s’affranchir
de préconceptions [11].
La démarche clinique
Il y a débat aussi sur la démarche clinique induite par
ces classifications, qui ne retiennent comme valides que les
seules expressions manifestes des troubles mentaux. Les
syndromes ainsi définis sont présentés comme des objets de
connaissance cohérents, « détachables » du fonctionnement
psychique et de l’histoire du sujet qui en souffre. Cette posi-
tion entre en contradiction avec la démarche des cliniciens
qui privilégient la prise en compte du sujet dans sa globalité
et la compréhension du fonctionnement psychique dans le
cadre de la relation intersubjective, et la construction de la
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personnalité en fonction d’une histoire et des échanges du
sujet avec son environnement.
Des questions particulières à la pédopsychiatrie
La CIM-10, de même que le DSM-IV ne proposent qu’un
nombre limité d’items spécifiques pour l’enfant. Dans ces
items on retrouve les catégories décrites par les initiateurs
de la psychiatrie de l’enfant, au début du xxe siècle, à par-
tir de données purement symptomatiques : à savoir des
troubles des conduites, des troubles anxieux, des troubles
oppositionnels, etc.
En dehors de ces quelques catégories diagnostiques,
le DSM comme de la CIM recommandent d’utiliser les
mêmes catégories et les mêmes critères chez l’enfant et
chez l’adulte : ainsi, se sont développés des recherches sur la
dépression, les troubles obsessionnels, les troubles anxieux
chez l’enfant, abordés à partir des critères de la pathologie
adulte. Cette approche tend à privilégier les manifestations
365
 C. Bursztejn
cliniques qui, au cours de l’enfance, annoncent une patho-
logie au long cours, au détriment d’autres aspects cliniques
non moins importants, notamment ceux qui sont liés au
développement [4] et conduit à des assimilations discu-
tables avec les tableaux constitués de la psychiatrie adulte :
il en est ainsi notamment avec le développement que
connait actuellement le diagnostic de troubles bipolaires
chez l’enfant – voir le très jeune enfant, notion qui suscite
d’importantes réserves y compris aux États-Unis.
La classification française des troubles mentaux
de l’enfant et de l’adolescent [6]
Ces critiques ont amené des pédopsychiatres français
à proposer une classification, dont la principale caracté-
ristique est de viser à resituer les symptômes manifestes
dans une approche du fonctionnement psychique global
de l’enfant. La CFTMEA, spécifique à la psychiatrie de
l’enfant, bi-axiale est dotée d’un glossaire qui précise
les critères d’inclusion et d’exclusion. Contrairement aux
classifications pour lesquelles la démarche diagnostique
repose sur l’addition de critères essentiellement com-
portementaux, la CFTMEA affirme l’importance d’une
démarche clinique et psychopathologique s’appuyant sur
les approches psychodynamiques.
La CFTMEA, privilégie, en effet, la notion de struc-
ture psychopathologique qui prend appui une conception
du développement et du fonctionnement psychique issu
de la psychanalyse : la structure est à entendre comme un
ensemble de positions libidinales, de types d’angoisse et de
mécanismes défensifs interdépendants, relativement stables
mais susceptibles de remaniements évolutifs en fonction de
la maturation mais aussi des interventions thérapeutiques.
C’est à cette notion de structure que se référent ses quatre
premiers chapitres :
– autisme et psychoses ;
– troubles névrotiques ;
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– pathologies de la personnalité ;
– troubles réactionnels.
Il est demandé au clinicien de préciser, par l’une de ces
catégories exclusives l’une de l’autre, l’organisation psy-
chopathologique dans laquelle s’inscrivent les symptômes,
présentés par l’enfant. Il peut aussi juger que les symptômes
présentés sont à considérer comme des variations de la nor-
male : c’est un des apports originaux de cette classification,
qui permet de rendre compte des symptômes transitoires
pouvant survenir au cours du développement, susceptibles
d’être à l’origine de consultation, sans qu’il soit justifié de
leur affecter une signification pathologique.
Des chapitres complémentaires proposent des items per-
mettant de recueillir les éléments significatifs du tableau
clinique. Les troubles fonctionnels ou symptômes qui sont
regroupés dans cette partie sont des éléments diagnostiques
secondaires à resituer dans l’une des organisations structu-
rales.
366 L’INFORMATION PSYCHIATRIQUE VOL. 87, N◦ 5 - MAI 2011
C’est donc sur la conception générale des troubles psy-
chiques et la signification de leurs manifestations que se
situe la discussion, plutôt que sur la dénomination de tel ou
tel diagnostic – comme l’a montré la possibilité d’établir
des correspondances précises avec les codes de la CIM-
10 (Notons tout de même qu’il perssite des discussion sur
l’extension données à certains diagnostics, montrée par les
variations de prévalence au cours du temps).
La classification 0-3 [13, 14]
Des problèmes encore plus spécifiques se posent pour
la psychiatrie du très jeune enfant. C’est pour y répondre
que la classification diagnostique 0-3 ans a été proposée en
1994 comme une alternative au DSM-IV qui ne s’intéresse
pas ou peu aux troubles observés dans les premières années
de la vie. Elle permet d’étudier un certain nombre de mani-
festations pathologiques dont le devenir est incertain, sans
d’emblée les assimiler aux pathologies décrites à des âges
plus tardifs.
Il s’agit d’une classification multiaxiale :
– l’axe I est celui de la classification primaire (diagnostic
principal) ;
– l’axe II est celui de la relation : le trouble de la relation
est évalué quantitativement, à partir de l’ échelle, le Parent-
Infant Relationship Global Assessment, de Zeanah (PIR-
GAS) ;
– l’axe III est celui des pathologies médicales ou déve-
loppementales associées, cotées selon les classifications
existantes (ICD-10 ou DSM-IV) ;
– l’axe IV est celui du stress psychosocial ;
– l’axe V évalue le niveau de développement émotionnel.
Les évolutions annoncées : le DSM-V
Il n’existe pas actuellement d’information sur
l’évolution de la CIM-11.
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En revanche, la publication de la 5e édition de la clas-
sification de l’American Psychiatric Association (APA), le
DSM-V, est annoncée pour 2013. Au cours de l’année 2010,
les modifications proposées ont été publiées sur internet
(www.dsm5.org). La psychiatrie de l’enfant est de nouveau
concernée par plusieurs de ces modifications qui vont sans
doute relancer les débats.
Il est envisagé :
– de faire disparaître le chapitre « Troubles diagnostiqués
habituellement au cours de l’enfance ou de l’adolescence »
seul chapitre spécifique à l’enfant : la tendance à déspécifier
la psychopathologie de l’enfant tend donc à s’accenuer ;
– de regrouper les sous catégories actuelles des troubles
envahissants du développement : le syndrome d’Asperger,
le trouble désintégratif de l’enfance, et le trouble envahis-
sant du développement non spécifié seraient regroupés avec
l’autisme sous le terme nouveau : trouble du spectre autis-
tique (autism spectrum disorder) déjà très utilisé dans les
 Les classifications en psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent : questions épistémologiques
publications. Quant au syndrome de Rett il est proposé de
le sortir complètement de la classification psychiatrique ;
– d’introduire de nouveaux items :
• le trouble stress post-traumatique de l’enfant d’âge
préscolaire,
• le trouble « dysrégulation (des émotions) avec colères
et dysphorie (temper dysregulation disorder with dys-
phoria*) - rattaché aux troubles de l’humeur,
• le qualificatif spécifique « avec brutalité et absence
d’émotion » (callous and unemotional specifier for
conduct disorder2 ) du trouble des conduites, un terme
qui pose à l’évidence le problème de la stigmatisation,
• les incapacités d’apprentissage (learning disabilities)
venant remplacer semble-t-il la notion de retard mental
jugée trop stigmatisante.
Quelle sera la position de la CIM-11 par rapport à ces
changements ?
On voit en tout cas que les questions complexes posées
par les classifications en psychiatrie, et particulièrement en
psychiatrie de l’enfant sont loin d’être résolues.
Rappelons qu’en parallèle à ces réflexions sur la noso-
graphie, qui s’intéresse aux pathologies s’est développée
une réflexion sur la classification du fonctionnement, du
handicap et de la santé, autre regard important, complémen-
taires sur les conséquences de la pathologie (deux aspects
du diagnostic complémentaires et non à opposer). Il serait
important de travailler à des adaptations pour le domaine
de la santé mentale de l’enfant.
La question de la stigmatisation, à laquelle on ne peut
manquer d’être attentif doit faire l’objet d’une réflexion plu-
ridisciplinaire incluant des sociologues et les représentants
associatifs. Nous devons bien sûr être attentifs à la termi-
nologie et au poids de représentations qu’elles entraînent.
Mais ces représentations évoluent dans le temps, et il est
sans doute dans la destinée des termes psychiatriques d’être
repris dans le discours social et d’y prendre des significa-
tions péjoratives.
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Mais la question des mots utilisés n’est qu’un aspect par-
tiel du problème de la stigmatisation des personnes affectées
par des troubles psychiques : bien plus importante est la
place qui leur est donnée dans la société, et aux repré-
sentations de la psychiatrie, souvent mise en scène par les
medias de façon caricaturale à travers les aspects les plus
spectaculaires et violents.
Pour conclure il faut se féliciter que l’OMS ouvre le
débat et manifeste par ces journées son intention de prendre
en compte la diversité des points de vue et positions théo-
riques, dans le domaine des classifications en psychiatrie.
Cela contraste avec le sentiment qui prévalait d’une « pen-
sée unique » dominée par le DSM.
De nombreux spécialistes en Europe s’interrogent sur
la préparation de la CIM-11, elle ne peut à l’évidence pas
2 Les intitulés de ces entrées, de même que leur traduction par l’auteur, ne
sont pas encore aprouvés officiellement.
L’INFORMATION PSYCHIATRIQUE VOL. 87, N◦ 5 - MAI 2011
ignorer les réflexions en cours dans la psychiatrie nord-
américaine, mais ils souhaitent aussi que soit prises en
compte les réflexions et recherches menées dans différents
pays et les démarches nosographiques qui en résultent.
Conflits d’intérêts : non renseigné par l’auteur.
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