MIROIR, IMAGE SPÉCULAIRE ET PERSPECTIVES

THÉRAPEUTIQUES EN MÉDECINE PHYSIQUE

ET DE RÉADAPTATION
Jean-Marie Beis, Mathilde Sauvée, Diana Mignard, Loïc Le Chapelain, Jean Paysant, Jean-
Marie André

John Libbey Eurotext | « Revue de neuropsychologie »

2010/3 Volume 2 | pages 244 à 248

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Jean-Marie Beis et al., « Miroir, image spéculaire et perspectives thérapeutiques en médecine
physique et de réadaptation », Revue de neuropsychologie 2010/3 (Volume 2), p. 244-248.
DOI 10.3917/rne.023.0244
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 Dossier
Rev Neuropsychol
2010 ; 2 (3) : 244-8
Jean-Marie Beis1, Mathilde Sauvée2,
Diana Mignard1, Loïc Le Chapelain1,
Jean Paysant3, Jean-Marie André3
1
Institut régional de médecine physique
et de réadaptation,
Centre de médecine physique
et de réadaptation, Lay-St-Christophe
<jeanmarie.beis@irr.u-nancy.fr>
2 ment des douleurs fantômes de l’amputé. Le traitement par le feed-back visuel du miroir a été
Service de neurologie,
Hôpital central, CHRU de Nancy
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3
Institut régional de médecine physique
et de réadaptation, Nancy
Correspondance :
J.-M. Beis
244
Miroir, image spéculaire
et perspectives thérapeutiques
en médecine physique
et de réadaptation
Mirror, mirror image, theoretical
and rehabilitative implications
La reconnaissance du corps dans le miroir constitue une
Résumé
étape importante dans l’élaboration des représentations
du corps. Si l’existence de comportements anormaux dans les espaces spéculaires est classi-
quement décrite chez patients les cérébrolésés, les caractéristiques de ces conduites peuvent
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être dissociées de celles rencontrées en cas de non-reconnaissance des objets ou lors d’un
défaut de traitement des informations visuelles et constituer des syndromes distincts. L’utili-
sation thérapeutique des informations spéculaires a été proposée initialement dans le traite-
utilisé avec le même succès dans un contexte de douleur chronique. Plusieurs études récentes,
contrôlées suggèrent que la thérapie du miroir (TM) chez le patient hémiplégique améliore la
récupération motrice, l’utilisation de l’espace et les fonctions de l’hémicorps paralysé. Les indi-
cations de la TM sont discutées à la lumière de ces travaux et des mécanismes supposés sur le
rôle des informations spéculaires. Le recours à un miroir pourrait en effet, par l’image inversée
renvoyée, forcer l’activation d’un membre déficitaire ou créer l’illusion de mouvement et, par
conséquent, l’évolution éventuellement constatée viendrait souligner le rôle de l’activité
comme agent médiateur de la plasticité du système nerveux central.
Mots clés : accident vasculaire cérébral • feed-back • image spéculaire • self • thérapie du miroir
Abstract Recognition of the body in a mirror is an essential step
in the development of body representations. Abnormal
behaviours in specular space are classically described in brain – damaged patients. The
features of these behaviours can be dissociated from those encountered in non recognition
of objects or in defect in visual data processing and build up distinct syndromes. Thera-
peutic use of specular information was first proposed in the management of phantom pain
in amputees. Treatment using visual feedback from a mirror was performed successfully in
case of chronic pain as well. Several recent controlled studies suggest that mirror therapy
(MT) in hemiplegic patients, improves motor recovery, the use of space, and the functions
of the palsied hemibody. Indications of MT are discussed in the light of these studies and
assumed physiopathological mechanisms on the role of specular information. Using a
mirror and the inverted image it reflects, could force the activation of a deficient limb or
create the illusion of movement. Therefore, the consecutive potential symptomatic and
functional changes, could emphasize the role of activity as a mediator of the central
doi: 10.1684/nrp.2010.0092
nervous system plasticity.
Key words: stroke • feedback • mirror image • self • mirror therapy
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NEUROSCIENCES COGNITIVES ET CLINIQUES
 Dossier

E
n minéralogie, les pierres qui réfléchissent la lumière
sont qualifiées de spéculaires. Encore appelées
« miroirs d’âme » par les Anciens, elles ont donné
naissance à la science spéculaire (« specularis » de
« speculum » : miroir), celle qui enseigne à faire des miroirs.
Le miroir a étendu ses pouvoirs bien au-delà des simples
qualités de réflexion qui le définissent, comme peuvent en
témoigner la magie, la littérature, et plus récemment la psy-
chologie. L’image spéculaire et l’expérience du miroir jouent
ainsi un rôle déterminant dans la construction du schéma
corporel. Entre six et dix-huit mois, l’enfant acquiert une
représentation visuelle de son propre corps grâce au miroir
et à son image dans le miroir (image spéculaire). À la diffé-
rence des animaux, il appréhende progressivement son
image spéculaire, non seulement comme un simple reflet,
mais aussi comme un symbole. La reconnaissance du corps
propre dans le miroir est définitivement établie lorsque
l’enfant est capable d’associer l’espace visuel et l’espace
kinesthésique, lorsqu’il perçoit l’unité dynamique existant
entre son propre mouvement et l’image de celui-ci [1].
Troubles du traitement des informations
miroir », la main heurte le miroir. Les patients tentent de
saisir l’objet dans le miroir confondant l’image réfléchie
de l’objet avec l’objet réel [3]. Dans « l’ataxie au miroir »,
les patients cherchent aussi d’abord l’objet dans le miroir,
mais deviennent rapidement capables sur incitation de
l’examinateur de guider leur bras vers l’objet réel [3].
Chez des patients héminégligents gauches ou droits, l’étude
des capacités d’identification de la qualité spéculaire des
informations visuelles à l’aide de deux types de miroir,
conventionnel et inversé (figure 1) montre que ces patients :
– négligent l’espace contralésionnel et saisissent
correctement l’objet dans l’espace ipsilésionnel (condition
miroir conventionnel) ;
– négligent l’espace ipsilésionnel et effectuent
correctement la saisie d’objet dans l’espace contralésionnel
(condition miroir inversé) [4].
De plus, ces patients n’effectuent que des déplacements
horizontaux du membre supérieur dans l’espace sain et dans
l’espace négligé. En revanche, les témoins utilisent des
« indices », comme les corrections de la position et de la tra-
jectoire de la main. Ces corrections sont centrées sur l’objet.
Les inversions et les désorientations droites/gauches existent
également face aux miroirs chez le sujet normal et sont rapi-

spéculaires et lésions cérébrales
Différents troubles du comportement sont rapportés
chez les patients cérébrolésés droits, mais aussi gauches,
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dement identifiées et corrigées. Elles peuvent être majeures
chez le patient cérébrolésé droit et aboutir à des hypokinésies
directionnelles [5] et à des inversions multidirectionnelles
droite/gauche, avant/arrière, haut/bas suggérant l’existence

lors de l’utilisation de miroirs. Si certains avaient déjà été d’un syndrome de Gerstmann spéculaire incomplet [6].
évoqués par Critchley [2], les troubles spéculaires n’ont Mirror self-misidentification, asomatognosia and perso-
été isolés et analysés que récemment. Dans « l’agnosie au nal confabulation constituent des entités spécifiques et elles

Miroir conventionnel Miroir inversé

D G

D D

G G

Figure 1. Miroir conventionnel et inversé. Avec le miroir conventionnel, l’hémicorps gauche se reflète dans la moitié gauche du miroir. Avec le miroir
inversé, l’hémicorps gauche se reflète dans la moitié droite du miroir.

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NEUROSCIENCES COGNITIVES ET CLINIQUES
245
 Dossier
sont interprétées comme des exemples de perturbation liés
au « self » [7]. Verret et Lapresle [8] rapportent le cas d’une
patiente présentant un syndrome d’Anton-Babinski qui
reconnaît son membre supérieur gauche à l’aide de sa
main droite, mais nie l’existence de ce dernier dès qu’elle
le voit directement. En revanche, placée devant un miroir
conventionnel, la patiente identifie à nouveau normale-
ment son membre. Les auteurs évoquent à l’origine de ce
comportement l’hypothèse d’une résurgence à l’âge adulte
de la dualité de l’image visuelle du corps, directe ou réflé-
chie, telle qu’elle est normalement vécue par le jeune
enfant avant 18 mois. L’asomatognosie spéculaire décrite
chez l’hémiplégique gauche se caractérise par l’apparition
d’une hémiasomatognosie, chez des patients cérébrolésés
droits lorsqu’ils s’observent dans un miroir alors que l’hémia-
somatognosie initiale, quand elle existait, avait disparu [9].
Ces troubles doivent être rapprochés des illusions cor-
porelles ou des modifications de perceptions sensorielles
ou sensorimotrices générées par les manipulations visuelles
induites par un miroir [10] et aussi par un écran [11], chez
les amputés (membre fantôme, douleurs d’un membre
amputé), chez les sujets présentant un syndrome
douloureux régional complexe (type 1) [12] et chez les
patients cérébrolésés droits ayant des troubles du schéma
corporel. Les illusions de mouvements de la main contralé-
sionnelle chez le cérébrolésé droit, présentant des troubles
du schéma corporel et effectuant des mouvements avec la
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main ipsilésionelle en n’utilisant que des informations
spéculaires fournies par un miroir [13], ou les illusions de
mouvements chez les sujets désafférentés [11] constituent
des exemples remarquables.
Ces phénomènes spéculaires suggèrent à la fois l’exis-
tence de traitements spécifiques des informations spéculai-
res et la génération de représentations spéculaires portant
sur l’espace et sur le corps [6, 9]. Plusieurs mécanismes
sous-tendent leur survenue :
– non-reconnaissance du ou des miroir(s) ou des pro-
priétés de l’objet-miroir et non-déclenchement des procé-
dures spécifiques de traitement des informations réfléchies ;
– renvoi d’un objet de l’espace proche péripersonnel
dans l’espace lointain extrapersonnel [14] ;
– synesthésies et conflits d’informations entre les infor-
mations visuelles fournies par le miroir et les informations
visuelles directes ou d’autres origines sensorielles [10, 13] ;
– « cross modal extinction » [15] ;
– incapacités d’utilisation de l’image du corps dans
l’action et plus spécifiquement des images construites à
partir des informations spéculaires durant l’enfance et
déterminantes pour la création des représentations du
corps, à l’origine de véritables agnosies, apraxies ou
négligences spéculaires.
Ces troubles, qui évoluent dans le temps et tendent à
disparaître ou à s’estomper, pourraient aussi traduire des
dissociations conflictuelles d’informations, en rapport avec
la mise en jeu progressive des adaptations de procédures de
reconstruction et de réorganisation des représentations
internes du schéma corporel et des espaces spéculaires.
246 REVUE DE NEUROPSYCHOLOGIE
NEUROSCIENCES COGNITIVES ET CLINIQUES
Miroir thérapie, images spéculaires
et médecine physique
et de réadaptation (MPR)
Le recours à un miroir peut, par l’image inversée
renvoyée, être mis à profit pour créer des leurres sensoriels
ou forcer l’activation (motor copy strategy) du membre
déficitaire chez l’hémiplégique présentant un déficit sensi-
tivomoteur ou une négligence spatiale, et par conséquent
être utilisé pour la rééducation. Depuis l’observation
originale de Ramachandran et Rogers-Ramachandran
[10], l’utilisation des images spéculaires prend une place
de plus en plus importante en médecine physique et de
réadaptation (MPR), et plus particulièrement dans le champ
de la neuroréhabilitation [16]. Le nombre de patients AVC
améliorés par le feed-back visuel du miroir conventionnel
du membre supérieur paralysé est plus important que le
nombre de patients témoins qui utilisent du plexiglas,
l’image spéculaire pouvant alors jouer un rôle dans le
« désapprentissage » d’une dysplasticité à l’origine d’une
activité anormale du membre atteint (reverse elements of
learned disuse) [17]. Une amélioration des scores de
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l’échelle de Fugl-Meyer, de la force musculaire et de la dex-
térité est décrite chez l’hémiplégique après trois à quatre
semaines d’entraînement par la thérapie du miroir (TM)
[18]. L’hypothèse d’un lien entre TM et image mentale
motrice est suggérée, le miroir créant un feed-back visuel
positif de l’action imaginée avec le segment paralysé, une
inversion droite-gauche et vice-versa de la main via un
miroir entraînant une activation corticale ipsilatérale.
En d’autres termes, l’utilisation réelle de la main droite, per-
çue comme une main gauche virtuelle, aboutit à une acti-
vité additionnelle de l’hémisphère droit (et vice et versa)
spécifiquement dans les régions occipitales, pariétales et
plus particulièrement le précuneus [19]. Yavuzer et al.
[20] rapportent les résultats d’une étude randomisée,
contrôlée, évaluant les effets potentiels de la TM sur la
main paralysée de l’hémiplégique. Quarante patients sont
inclus dans un protocole d’amélioration de la fonction du
membre supérieur, impliquant des mouvements simultanés
de flexion, extension du coude, des deux bras. Durant le
traitement, la moitié des patients regardent leur membre
sain qui se reflète dans un miroir placé verticalement,
l’autre moitié est incluse dans une condition témoin qui uti-
lise un leurre en plexiglas. Les deux groupes effectuent le
même programme de rééducation, la seule différence étant
la nature du signal visuel d’entrée. Une différence significa-
tive entre les deux groupes est retrouvée pour les stades de
récupération de Brunnstrom et les subscores de la mesure
d’incapacité fonctionnelle (soins personnels) [MIF] [21].
La spasticité n’est pas modifiée. Un résultat identique est
retrouvé chez le membre inférieur du patient hémiplégique
après quatre semaines de TM, les scores de l’échelle modi-
fiée d’Asworth restant en revanche inchangés [22]. Parmi
les mécanismes évoqués à l’origine de l’effet thérapeutique
des images spéculaires, le travail des membres supérieurs

ou inférieurs en mode bilatéral pourrait stimuler spécifique-
ment certaines voies neuronales (voies corticospinales ipsi-
latérales, projections corticales vers le tronc cérébral), ou
l’hémisphère lésé à travers le corps calleux et faciliter la
récupération de la fonction du membre paralysé [23].
Dohle et al. [24], dans une étude contrôlée et randomisée,
rapportent une évolution positive (non significative) des
subscores de l’échelle de Fugl-Meyer pour le membre supé-
rieur chez 36 patients hémiplégiques vasculaires. Dans le
sous-groupe de 25 patients présentant une paralysie com-
plète de l’extrémité distale du membre supérieur contralé-
sionnel, la TM a un effet significatif sur les mouvements des
doigts. Le subscore explorant la sensibilité tactile est signifi-
cativement augmenté par rapport au groupe témoin. Enfin,
chez 20 patients héminégligents gauches, les scores obte-
nus lors de la passation de la batterie d’évaluation de la
négligence (BEN) [25] sont significativement améliorés par
le feed-back visuel du miroir. L’originalité de ce travail est
de montrer les bénéfices de la TM sur les trois composantes
déficitaires de l’hémiplégie, motrice, sensorielle et atten-
tionnelle. L’amélioration de la motricité de la main par la
TM constitue une alternative intéressante de la thérapie du
mouvement induit par la contrainte (Constraint-Induced
Movement Therapy: CIMT), car elle s’adresse à des patients
présentant une atteinte complète du segment distal du
membre supérieur par opposition à la CIMT qui suppose
la préservation d’une motricité minimale. La TM pourrait
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alors constituer le traitement de référence en phase initiale
de l’hémiplégie et ensuite être relayée par la CIMT [16].
La TM peut être aussi interprétée, comme une technique
de manipulation sensorielle et par conséquent leurrer les
procédures de traitement sensoriel et entraîner des modifi-
cations substantielles des sensations tactiles. La présence
du miroir semble renforcer la prise de conscience de
l’espace négligé lorsqu’il est placé dans l’espace ispsilé-
sionnel [26], ou constituer un stimulus visuel efficient
lorsque le miroir se trouve dans l’espace négligé [24].
L’application régulière et récurrente de ce stimulus chez
l’hémiplégique pourrait faire régresser la négligence et,
par voie de conséquence, favoriser la récupération motrice
et sensitive.
Interactions entre vision, mouvement
et image spéculaire
Chez le sujet sain, la typologie des mouvements d’un
membre supérieur superposé optiquement sur la position
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REVUE DE NEUROPSYCHOLOGIE
NEUROSCIENCES COGNITIVES ET CLINIQUES
Dossier
ressentie du membre controlatéral n’est pas identique
dans une condition feed-back visuel via un miroir conven-
tionnel (ou inversé), versus la condition vision directe [27].
Cette observation illustre les limites du clivage classique
entre input sensoriel et output moteur et pose la question
du (ou des mécanismes) à l’origine des effets postmiroir spé-
cifiquement dans le domaine de certaines maladies neuro-
logiques. Le feed-back visuel du miroir « anime » le mem-
bre paralysé de manière à ce qu’il bouge comme avant,
l’image spéculaire créant une illusion visuelle d’améliora-
tion des capacités de mouvement du membre paralysé. En
d’autres termes, l’image du mouvement d’un membre para-
lysé dans un espace virtuel pourrait modifier les fonctions
de ce dernier dans l’espace réel. Chez le sujet sain, l’activité
du cortex moteur primaire (M1) ipsilatéral lors d’un mouve-
ment de la main du même côté est augmentée par le
recours à un feed-back visuel du mouvement, à l’aide
d’un miroir, de cette même main [28]. Une activation de
M1 et du cervelet est retrouvée chez deux patients ayant
récupéré de leur hémiplégie après plusieurs séances de
TM [29]. Pour certains, les effets de la TM sont attribués
aux neurones miroirs, neurones bimodaux visuomoteurs
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situés dans l’aire prémotrice, activés durant l’image mentale
du mouvement, l’observation et la réalisation de l’action, et
pouvant intervenir dans l’apprentissage moteur par imita-
tion (intent to initiate or stimulation to simulation) [30].
Dohle et al. [19] suggèrent que certaines aires pariétales
postérieures et visuelles, et plus particulièrement le précu-
neus (aire V6), support des réseaux neuronaux impliqués
dans la représentation mentale du self, jouent également
un rôle déterminant.
Les effets thérapeutiques du miroir sont possiblement
basés sur le constat que l’illusion visuelle déclenchée par
les actions réalisées par le patient lui-même permet l’exé-
cution « normale » de ces actions, le patient étant en
quelque sorte leurré par les mouvements de son corps
propre. Ces illusions du mouvement ou images du mouve-
ment dans l’espace spéculaire, que l’on pourrait analyser
comme un espace virtuel, pourraient prévenir ou au
mieux réduire l’apprentissage d’inactivité du membre
paralysé (learned non use) dans l’espace réel. ■
Conflit d’intérêts
Aucun.
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