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Formation
IATROGÉNIE
Cahier 2 du N° 3259 du 9 février 2019 ne Peut être vendu séParément

La grossesse

CAS PRATIQUES
2 Antiémétiques 7 PHARMACOLOGIE
3 Huiles essentielles 11 Antiépileptiques
Antalgiques 12 Antiacnéiques
4 Anticoagulants Antidiabétiques
5 Antibiotiques 13 Antihypertenseurs
6 Antidépresseurs et anxiolytiques 14 Antirétroviraux du VIH
JoKmedia/istocKPhoto

15 Vaccins

Par BÉRANGÈRE BALAJ, ÉVA BINIGUER, ANNE-HÉLÈNE COLLIN, ANNE DROUADAINE, FLORENCE PIUSSAN, DENIS RICHARD
ET MAÏTENA TEKNETZIAN, Pharmaciens
cahier coordonné et actualisé Par ALEXANDRA BLANC et ANNE-HÉLÈNE COLLIN, Pharmaciennes
nous remercions le docteur Lucie Rolland du département gynécologie-obstétrique et médecine de la reproduction de l'aP-hm
la conception à marseille (Bouches-du-rhône) pour sa relecture du chapitre «Pharmacologie».

Les Cahiers Formation sont rédigés dans le respect de la charte éditoriale

du Moniteur des pharmacies et selon les critères de la Haute Autorité de santé.
 la Grossesse

CAS

1 ANTIÉMÉTIQUES

Soulager Claire de ses nausées

MARC ET CLAIRE L. SONT DE JEUNES MARIÉS BIEN CONNUS DE L’OFFICINE. Marc, qui se prépare
à partir quelques jours en séminaire, vient acheter une brosse à dents et un antalgique
pour ses maux de tête. Lorsque la pharmacienne prend des nouvelles de Claire, enceinte
de 2 mois, Marc confie qu’elle est incommodée par des nausées. Il demande s’il y aurait un
produit « efficace mais qui conviendrait au bébé ».

Analyse du cas
 Les nausées au cours de la
grossesse sont fréquentes et
généralement bénignes.
 Le métoclopramide est utilisé
depuis les années 1960 dans les
nausées et les vomissements liés
à la grossesse. D’après le Centre de
référence sur les agents tératogènes
(CRAT), il n’est pas tératogène et
peut être utilisé quel que soit le
terme. Toutefois, il expose la mère
grossesse. Son utilisation n’est revanche, la doxylamine n’a pas À RETENIR
pas recommandée. L’alizapride d’AMM comme antiémétique en Selon le CRAT,
est contre-indiqué. France (mais seulement comme les molécules
 La dompéridone à très fortes
à privilégier
hypnotique).
pour traiter
doses est tératogène chez le rat  Les antinaupathiques anti-H1 ne les nausées et les
(anomalies vasculaires, oculaires et sont pas mieux tolérés que la vomissements
gravidiques sont
squelettiques). Selon le CRAT, les doxylamine et ont été moins le métoclopramide
données publiées sont très peu étudiés au cours de la grossesse. et la doxylamine,
nombreuses, mais aucun élément  L’ondosétron est parfois utilisé cette dernière n’a
cependant pas
inquiétant n’a été retenu. Selon le hors AMM en cas d’échec des autres d’AMM comme
RCP, elle ne doit être prescrite que traitements. antiémétique
lorsque le bénéfice attendu le en France.

aux effets indésirables des justifie. Conduite à tenir

neuroleptiques ainsi qu’à une
hypotension artérielle par action
adrénolytique. En outre, il passe
à travers le placenta et son
utilisation en fin de grossesse peut
exposer le nouveau-né à des effets
neurologiques et entraîner des
symptômes de sevrage, justifiant
une surveillance adaptée.
 La métopimazine n’est pas
tératogène chez l’animal, mais n’a
pas été étudiée au cours de la
 La doxylamine est un
antihistaminique H1 très bien
évalué chez la femme enceinte qui,
d’après le CRAT, est la molécule
à privilégier au cours de la
grossesse. Bien que susceptible,
lorsqu’il est utilisé jusqu’à
l’accouchement, d’exposer le
nourrisson à des effets sédatifs, il
s’agit de l’antiémétique de
référence chez la femme enceinte
au Canada et aux USA. En
 La pharmacienne insiste sur
les mesures diététiques : plusieurs
collations dans la journée, boire
souvent en petite quantité, préférer
les repas pauvres en graisses et
riches en sucres lents pour prévenir
les hypoglycémies génératrices de
nausées. Pour les « en-cas »,
privilégier les amandes, les noix et
les fruits secs riches en vitamine B6
réputée anti-nauséeuse et boire
des tisanes de gingembre.

NAUSÉES ET VOMISSEMENTS GRAVIDIQUES

- Parmi les femmes enceintes, 75 % souffrent de nausées,
accompagnées pour la moitié d’entre elles de vomissements. Les
nausées et les vomissements s’observent le plus souvent au
cours du premier trimestre, avec un pic de fréquence au
deuxième mois. Ils débutent en effet généralement avant
8 semaines d’aménorrhée (SA) et disparaissent progressivement
entre la 12e et la 14e SA. Ces troubles peuvent néanmoins
persisterau deuxième trimestre (chez 10 % des femmes) et
au troisième trimestre (3 %).
- Dans la plupart des cas, ces symptômes sont modérés et sans
gravité. Cependant, certains vomissements peuvent être
incoercibles (hyperhémmèse gravidique) et provoquer
d’importants troubles hydroélectrolytiques, ainsi que des
carences nutritionnelles qui peuvent se répercuter sur
l’embryogenèse. Dans ce cas, une hospitalisation est nécessaire
et un traitement neuroleptique hors AMM, justifié. Ces
vomissements irrépressibles surviennent dans 0,3 à 2 % des cas.
- Des vomissements débutant au deuxième ou au troisième
trimestre de grossesse doivent inciter à une consultation
médicale car ils peuvent constituer des signes de prééclampsie
(hypertension artérielle associée à une protéinurie qui peut
évoluer vers une crise convulsive potentiellement fatale).

2 ı ı ı
Le Moniteur des pharmacies Cahier 2 N° 3259 9 février 2019
 CAS

2 HUILES ESSENTIELLES

« Ca ne peut pas faire de mal »

VICTOIRE, ENCEINTE DE 2 MOIS ET DEMI, SE PLAINT À LA PHARMACIENNE DE NAUSÉES QUI LUI RENDENT SON QUOTIDIEN
INCONFORTABLE : « Je ne supporte plus les odeurs de cuisine et, dès que je sens l’odeur du café, j’ai des
nausées. Auriez-vous quelque chose ? Je ne veux surtout pas prendre de médicament, avec tout ce qu’on
entend… J’ai lu que l’huile essentielle de menthe poivrée soulageait efficacement les nausées. C’est de
l’aromathérapie, c’est naturel, ça ne peut pas faire de mal, ni à mon bébé ni à moi. »

Analyse du cas
 De façon générale, les huiles
essentielles (HE) doivent être
évitées au cours de la grossesse.
 L’HE de menthe poivrée (Mentha
x piperita), proposée en cas de
nausées et de vomissements,
est quant à elle formellement
contre-indiquée chez la femme
enceinte en raison de la présence
de menthone.
 Comme toutes les cétones, la
menthone présente une double
toxicité, neurotoxique et abortive.
 Toutefois, si la voie orale reste
fortement déconseillée chez la
femme enceinte quelle que soit
l’HE utilisée, certains auteurs
préconisent la voie cutanée pour les
HE les plus douces (lavande,
ravintsara, citron…), à condition de
diluer l’HE (jusqu’à 10 %) et de se
limiter à un traitement localisé, en
évitant la ceinture abdominale.
 La voie respiratoire peut aussi être
proposée lorsque l’HE s’y prête
(éviter les HE caustiques).
Conduite à tenir
 La pharmacienne explique à
Victoire qu’elle ne doit pas utiliser À RETENIR
d’HE de menthe poivrée pendant L’utilisation d’HE
sa grossesse car elle est dangereuse par voie orale est
déconseillée chez
pour le fœtus. la femme enceinte.
 Elle propose, comme alternative, Les HE à cétones
de l’essence de citron, à utiliser par sont formellement
contre-indiquées.
voie olfactive, simplement en
passant le nez au-dessus du flacon
en cas de besoin. Les HE de
gingembre voire de camomille
romaine, utilisées en olfaction, se
montrent aussi efficaces.
 Victoire peut également essayer
les hydrolats de menthe ou de
citron par voie orale.

CAS

3 ANTALGIQUES

Lombalgie et AINS
LÉA, 21 ANS, EST ENCEINTE DE 6 MOIS. Elle souffre depuis quelques jours de lombalgie. En attendant son
prochain rendez-vous chez le gynécologue, dans trois jours, elle décide d’utiliser des produits de sa
pharmacie familiale. Elle arrive à la pharmacie avec une boîte d’Advil : « Je crois que c’est un bon
médicament contre les douleurs qui m’avait bien soulagée avant ma grossesse. Je peux en prendre ? »

Analyse du cas
 L’utilisation chronique ou
ponctuelle d’AINS, même sous
forme locale, est formellement
contre-indiquée dès le début
du sixième mois de grossesse
(24 semaines d’aménorrhée).
Les AINS peuvent provoquer une
toxicité fœtale cardiaque
(constriction du canal artériel,
risque d’hypertension artérielle
pulmonaire et d’insuffisance
cardiaque) et/ou rénale
(oligoamnios, voire insuffisance rénale du fœtus, mis en place ATTENTION !
rénale) parfois irréversible. Au dès l’organogenèse, peuvent Les AINS sont
troisième trimestre de la grossesse, être touchés. Les coxibs sont fœtotoxiques
et sont
les AINS exposent aussi la mère et contre-indiqués dès le début de la
contre-indiqués
l’enfant à un risque d’allongement grossesse car ils sont tératogènes. à partir du
du temps de saignement. sixième mois
 Jusqu’au début du sixième mois Conduite à tenir de grossesse.
Leur utilisation,
de grossesse, la prise d’AINS, Le pharmacien explique même ponctuelle,
même ponctuelle, est à éviter selon à Léa qu’Advil contient un doit être évitée
pendant
le CRAT. Ils augmenteraient le anti-inflammatoire contre-indiqué les cinq premiers
risque d’avortements spontanés pendant la grossesse et lui conseille mois.
au premier trimestre. L’appareil du paracétamol, antalgique à
cardiopulmonaire et la fonction privilégier chez la femme enceinte.

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Cahier 2 N° 3259 9 février 2019 Le Moniteur des pharmacies 3
 la Grossesse

CAS

4 ANTICOAGULANTS

Emma est sous rivaroxaban

DEPUIS UN MOIS, À LA SUITE D’UNE THROMBOSE VEINEUSE PROFONDE, EMMA, 28 ANS, PREND
XARELTO (RIVAROXABAN). Elle vient renouveler son ordonnance. Le pharmacien voit dans
le dossier d’Emma qu’elle prenait Méliane avant sa thrombose. « Le médecin m’a
demandé d’arrêter ma pilule. Mais c’est tant mieux ! Mon mari et moi envisagions de
toute façon d’avoir un enfant… » Le pharmacien s’alerte de ce qu’annonce Emma.

Analyse du cas façon, en l’absence de données

 Le rivaroxaban est contre-
indiqué pendant la grossesse.
 La sécurité de l’utilisation du
rivaroxaban chez la femme
enceinte n’a pas été établie. Les
études réalisées chez l’animal ont
suffisantes, les femmes en âge de
procréer doivent éviter toute
grossesse au cours d’un traitement
par dabigatran ou apixaban.
Conduite à tenir
ANTICOAGULANTS ET GROSSESSE
Héparines
Au cours de la grossesse, l’utilisation d’héparines non
fractionnées (HNF) ou d’héparines de bas poids moléculaire
(HBPM) est possible en préventif et en curatif quel que soit le

mis en évidence une toxicité du Le pharmacien explique terme. Compte tenu de leur poids moléculaire élevé, elles ne

rivaroxaban sur la reproduction
(complications hémorragiques).
Une toxicité embryofœtale
(fausse couche, retard de
l’ossification…) et une incidence
accrue des malformations
courantes ainsi que des
modifications placentaires ont
été observées.
 Le risque potentiel de toxicité
sur la reproduction, le risque
potentiel de saignement et le
passage de la barrière placentaire
justifient une contre-indication
de l’utilisation de rivaroxaban
pendant la grossesse. De la même
LES PICTOGRAMMES D’ALERTE
La sensibilisation des femmes aux dangers potentiels des médicaments pour
le fœtus est accrue par la création de deux nouveaux pictogrammes
d'avertissement, officialisés par la publication d'un arrêté au Journal officiel
du 11 mai 2017.
XXX + GROSSESSE
= DANGER
Ne pas utiliser chez
[mentionner les
personnes concernées],
sauf en l’absence
d’alternative thérapeutique.
à Emma que le traitement
anticoagulant prescrit n’est pas
compatible avec un projet de
grossesse. Il lui recommande
l’utilisation de préservatifs
pendant toute la durée du
traitement par Xarelto. Une fois
le traitement terminé, elle pourra
discuter avec son médecin
de son projet de grossesse.
À RETENIR
En l’absence de données scientifiques,
un traitement par anticoagulants oraux
directs n’est pas recommandé pendant
la grossesse.
XXX + GROSSESSE
= INTERDIT
Ne pas utiliser chez
[mentionner les
personnes concernées].
traversent pas le placenta. Le fondaparinux ne doit pas être
utilisé en l’absence de données.
Antivitamines K (AVK)
Tous les médicaments antivitamines K (warfarine, fluindione,
acénocoumarol) sont tératogènes. L’exposition aux AVK
entraîne un risque accru d’avortement spontané et de
mortalité fœtale, une augmentation du risque d’hémorragies
fœtales et/ou néonatales, et de malformations congénitales
majeures (hypoplasie nasale, chondrodysplasie ponctuée,
anomalies du système nerveux central et des yeux).
Depuis novembre 2018, l’utilisation des AVK est contre-
indiquée pendant toute la grossesse à l’exception de
situations exceptionnelles pour lesquelles l’héparine ne peut
être utilisée (patientes porteuses d’une prothèse valvulaire
cardiaque mécanique).
Chez les femmes en âge de procréer, une contraception
efficace est recommandée pendant la durée du traitement
par AVK. Les patientes doivent prévenir leur médecin en cas
de grossesse ou de souhait de grossesse afin de changer
de traitement.
En cas de prise d’un AVK pendant la grossesse, un diagnostic
prénatal adapté en fonction de la période d'exposition
pendant la grossesse doit être instauré et un suivi particulier
de l’enfant à naître devra être mis en place.
Anticoagulants oraux directs (AOD)
Il existe peu de données concernant l'utilisation d’AOD chez
la femme enceinte. Chez le rat, une toxicité embryofœtale et
une incidence accrue des malformations courantes ainsi
que des modifications placentaires ont été observées
à la suite de la prise de rivaroxaban. Son utilisation est
contre-indiquée au cours de la grossesse.
En l’absence de données, la prise d’apixaban et
de dabigatran n’est pas recommandée.

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Le Moniteur des pharmacies Cahier 2 N° 3259 9 février 2019
 CAS

5 ANTIBIOTIQUES

Morsure de chat
MADAME C., 34 ANS, A ÉTÉ MORDUE CHEZ UNE AMIE PAR SON CHAT EFFRAYÉ PAR DES FEUX
D'ARTIFICES.Après avoir fait appel à SOS Médecins à la suite d’une adénopathie,
elle se rend à la pharmacie de garde pour recevoir le traitement qui lui a été prescrit :
doxycycline 100 mg à prendre deux fois par jour pendant 10 jours. Elle demande
au pharmacien si ce médicament n'est pas dangereux pour son bébé, elle est enceinte
de 4 mois. Elle ne l’a pas dit au médecin, qui, débordé, n’est resté que très peu de temps.

Analyse du cas
 En raison du bénéfice
thérapeutique très important des
antibiotiques, très peu d’entre eux
sont contre-indiqués pendant la
grossesse. Chez la femme
enceinte, les antibiotiques
autorisés doivent être utilisés
à dose efficace conformément
aux modalités usuelles
d’administration.
 L’antibiothérapie a été prescrite
à madame C. pour prévenir
le risque de surinfection
bactérienne et non une
toxoplasmose. En effet, la
toxoplasmose, transmise par le
chat et à craindre au cours de la
grossesse, ne se transmet pas par
morsure ou griffure, mais par
contact avec les excréments.
 D’après le résumé des
caractéristiques du produit (RCP),
l'usage de la doxycycline est
contre-indiqué après le premier
trimestre de grossesse. Elle est
susceptible de colorer les dents
de lait du futur enfant. Ce risque
ne concerne pas les dents
définitives.
 Le Centre de référence sur les
agents tératogènes (le CRAT)
indique que dans les situations
où les cyclines présentent un réel
avantage, leur utilisation est
envisageable même au-delà du
premier trimestre.
Pour Madame C., l'association
amoxicilline-acide clavulanique
est une solution possible à la
doxycycline.
 Parmi les autres antibiotiques,
l’utilisation de certaines
fluoroquinolones est contre-
indiquée (d’après les RCP) par
prudence, en raison d'un risque
de lésion du cartilage des
articulations suggéré par des
données expérimentales.
 La vigilance s'impose à chaque
dispensation de produits à une
femme en âge de procréer car
près d'une grossesse sur trois est
non planifiée et les deux tiers de
ces grossesses surviennent chez
ANTIBIOTIQUES ET GROSSESSE
Antibiotiques à éviter*
Aminosides
Cotrimoxazole
Cyclines
Fluoroquinolones
* voir au cas par cas sur le site du CRAT
Sources : base-donnees-publique.medicaments.gouv.fr ; le crat.fr
une femme déclarant utiliser un À RETENIR
moyen de contraception. La prescription de
cyclines doit
éveiller la vigilance
Conduite à tenir chez une femme
 Le pharmacien contacte en âge de procréer.
le prescripteur pour lui faire part Cette classe
d’antibiotique
de la grossesse en cours expose à un risque
de Madame C. Il lui propose de coloration des
une solution telle que dents de lait du
fœtus exposé.
l'association amoxicilline-acide
clavulanique.
 Il insiste auprès de la patiente
de toujours indiquer sa condition
à tous les professionnels de santé.
Remarques
Utilisation déconseillée en raison d’un risque
d’ototoxicité fœtale
Streptomycine : contre-indiquée
Utilisation à éviter par mesure de précaution
au premier trimestre (anomalies de fermeture du tube
neural et dans une moindre mesure cardiopathies)
Utilisation à éviter par mesure de précaution au
premier trimestre et contre-indiquée aux deuxième
et troisième trimestres (risque de coloration des dents
de lait)
Utilisation à éviter par mesure de précaution
(risque d’atteinte des cartilages fœtaux).
En cas de nécessité, la ciprofloxacine est à privilégier.

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Cahier 2 N° 3259 9 février 2019 Le Moniteur des pharmacies
5
 la Grossesse

CAS

6 ANTIDÉPRESSEURS ET ANXIOLYTIQUES

Quelle conséquence pour le bébé ?

DEPUIS LE DÉBUT DE SA GROSSESSE, SONIA V., 23 ANS, PSYCHOLOGIQUEMENT FRAGILE, A DÉCLARÉ
DES SIGNES DE DÉPRESSION ET D’ANXIÉTÉ. Le médecin lui a prescrit de l’escitalopram (Séroplex
10 mg/j) et de l’oxazépam (Séresta 10 mg matin, midi et soir pendant 3 semaines).
Ayant commencé le traitement depuis peu, Sonia questionne le pharmacien : elle a lu sur
Internet qu’un traitement antidépresseur pouvait être associé à des problèmes pour
le nourrisson, notamment, dit-elle, à de la « tension ».

Analyse du cas possible, quel que soit le terme l’escitalopram serait le mieux À RETENIR
 Les traitements prescrits à Sonia de la grossesse. Aucun effet toléré. L’administration d’un
sont un antidépresseur inhibiteur malformatif n’est associé à l’usage  L’HTAP induite par un antidépresseur tel
que l’escitalopram
de la recapture de la sérotonine des benzodiazépines pendant antidépresseur demeure est compatible avec
(IRS), l’escitalopram (Séroplex), et le premier trimestre. exceptionnelle : le risque une grossesse, quel
 Des observations suggèrent que
une benzodiazépine, l’oxazépam passerait de 0,1-0,2 % en qu’en soit le terme.

(Séresta). la prise de certains population générale à 0,3-0,5 %

 Les données du CRAT et le RCP
des deux spécialités indiquent
que :
– les observations d’exposition
à l’escitalopram pendant la
grossesse, quel qu’en soit le terme,
sont nombreuses et rassurantes.
Il n’y a pas d’augmentation du
risque de malformation ;
– l’oxazépam peut être administré,
à la dose efficace la plus réduite
et pour la durée la plus courte
antidépresseurs peut augmenter le
risque d’hypertension artérielle
pulmonaire persistante (HTAP) du
nouveau-né, probablement par
action vasoconstrictrice de la
sérotonine sur les artères
pulmonaires. Les IRS (citalopram,
escitalopram, fluoxétine,
paroxétine, sertraline) sont
impliqués dans cet effet
iatrogène ; les données restent
encore insuffisantes mais
en fonction des molécules.
Conduite à tenir
 Le pharmacien rassure Sonia.
 Il la met en garde contre les
données parfois alarmantes
trouvées sur les sites Internet
d’informations médicales
destinées au grand public, dont la
pertinence mérite toujours d’être
vérifiée auprès des professionnels
de santé.

MATERNITÉ ET PSYCHOTROPES
- Chez la femme enceinte, le traitement psychotrope doit être
justifié médicalement et aussi bref que possible. Le
traitement est utilisé aux doses minimales efficaces sans
pour autant être sous-dosé. Il convient de limiter autant que
possible les associations de psychotropes et de choisir de
préférence un seul médicament par classe. La molécule doit
être choisie en anticipant le souhait d’allaitement de la future
mère. Juste avant l’accouchement, l’équipe de la maternité
doit être avertie d’une prise de psychotropes afin qu’elle
adapte l’accueil du nouveau-né.
Il ne faut jamais arrêter brutalement un traitement par
psychotrope lors de la découverte d’une grossesse.
Antidépresseurs
Les antidépresseurs pouvant être utilisés quel que soit le
terme de la grossesse sont :
- Tricycliques : amitriptyline (Laroxyl), clomipramine
(Anafranil).
- Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (IRS) : citalopram,
escitalopram, fluoxétine et sertraline. La paroxétine sera
utilisée si elle est strictement nécessaire (RCP).
- Antidépresseurs d’action duale (IRSNa) : venlafaxine à utiliser en
première intention, duloxétine (Cymbalta) en deuxième intention.
- Autres : mirtazapine (Norset).
Les données sur les autres antidépresseurs sont moins
nombreuses et la décision de les utiliser en cours de
grossesse doit être prise au cas par cas.
Anxiolytiques et hypnotiques
- A ce jour, les anxiolytiques et les hypnotiques, même utilisés
pendant le 1er mois de grossesse, n’ont pas montré d’effet
tératogène. Leur index thérapeutique est satisfaisant.
- S’il faut recourir à un traitement, on privilégiera l’oxazépam
(Séresta) ou l’hydroxyzine (Atarax) comme anxiolytiques, la
doxylamine (en première ligne), la zopiclone ou le zolpidem
comme hypnotiques.

Sources : lecrat.fr ; base-donnees-publique.medicaments.gouv.fr.

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Le Moniteur des pharmacies Cahier 2 N° 3259 9 février 2019 ı
PHARMACOLOGIE

Spécificité de la grossesse

L
orsque la prise d’un médicament est
nécessaire au cours d’une grossesse, la priorité
est d’optimiser la prise en charge de la
patiente sans induire de conséquences
négatives chez le fœtus.
- Divers points sont à considérer : les changements
pharmacologiques chez la femme enceinte, la particularité
des échanges avec le fœtus, l’éventuelle toxicité des
substances en fonction des phases de la grossesse.
- Une molécule est dite tératogène lorsque, prise au cours
de la grossesse, elle est susceptible d’engendrer des
malformations chez l’enfant à naître. Les anomalies
peuvent être visibles à la naissance (malformations
congénitales) ou se déclarer plus tardivement, dues à des
dysplasies tissulaires responsables de déficits intellectuels
et de troubles du comportement, d’anomalies du système
de reproduction ou de cancers. Dans la population
générale, environ 2 % des enfants présentent une
malformation congénitale majeure dont moins de 5 % sont
liées à une cause médicamenteuse (source : le CRAT).
- L’identification des médicaments potentiellement
tératogènes est essentielle pour permettre une prise en
charge adaptée des femmes en âge de procréer et enceintes.
L’effet tératogène est recherché au cours d’études
précliniques qui ont une bonne valeur prédictive négative
mais sont cependant insuffisantes. Plusieurs dispositifs ont
été mis en place afin de repérer précocement les effets
tératogènes des médicaments en vie réelle, notamment le
Centre de référence sur les agents tératogènes (voir encadré)
et les Centres régionaux de pharmacovigilance (CRPV) qui
collectent les notifications d’effets indésirables et
enregistrent dans une base de données « Terappel » des
informations sur les issues de grossesses exposées à des
médicaments.

LE CRAT : UN OUTIL « POSITIF »

Créé en 1975 au sein de l’hôpital Armand-Trousseau à Paris, le

Centre de référence sur les agents tératogènes (CRAT) est une
structure publique. Il étudie les risques spécifiques de divers
agents (médicaments, radiations, virus, expositions
professionnelles et environnementales…) sur la fertilité, la grossesse
et l’allaitement. Il s’adresse à tous les professionnels de santé.
La structure suit une démarche « positive ». En effet, le site liste les
médicaments contre-indiqués ou à risque et propose également
des solutions selon les pathologies rencontrées et les classes
pharmacothérapeutiques envisagées. Les molécules y sont
répertoriées par ordre alphabétique ou par indication.
A noter cependant que seul le RCP est opposable : il reste la
référence en cas de doute ! Le CRAT est utilisable à l’officine afin de
Informations et conseils réservés aux médecins, aux
rassurer les femmes enceintes, connaître les raisons d’une contre-
pharmaciens et aux sages-femmes :
indication et faire preuve de pédagogie avec les patientes.
crat.secretariat.trs@aphp.fr
Site en accès libre : lecrat.fr

Variations physiologiques
Chez la femme enceinte Distribution
Résorption Le volume plasmatique augmente progressivement
Au cours de la grossesse, l’acidité gastrique apparaît pour atteindre son maximum (+ 30 % par rapport au
comme diminuée ainsi que l’absorption gastrique volume habituel) vers 30-34 semaines de grossesse. On
des médicaments. note également une augmentation des compartiments
Parallèlement, le temps de vidange gastrique est allongé. hydrique et lipidique ce qui conduit à une augmentation
Ce qui engendre une augmentation de la dissolution des du volume de distribution des médicaments
médicaments dans l’estomac. hydrosolubles ou liposolubles.

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Cahier 2 N° 3259 9 février 2019 Le Moniteur des pharmacies 7
 la Grossesse
Elimination
Durant la grossesse, le métabolisme hépatique peut
subir une modification plus ou moins variable selon les
molécules et les voies de transformation.
La fonction rénale, en revanche, est fortement
modifiée : le débit de filtration glomérulaire (volume de
plasma filtré par le rein par unité de temps) est accru
(de 50 % dès le début de la grossesse). Les
médicaments majoritairement éliminés par le rein
verront donc leur demi-vie raccourcie.
Echanges fœtomaternels
Le placenta est l’organe qui permet les échanges entre
le fœtus et la mère. Il est formé par l’accolement
de membranes d’origine maternelle et fœtale. Sa surface et
sa vascularisation augmentent au cours de la grossesse,
tandis que son épaisseur diminue. Il permet de réguler les
échanges fœtomaternels, de sécréter des hormones et de
protéger le fœtus. On parle souvent, à tort, de « barrière
Impact des médicaments selon le stade
de la grossesse
De la conception (J 0) à l’implantation (J 12)
Cette phase est caractérisée par la mise en place des
échanges fœtomaternels. Ces derniers sont dans un
premier temps réduits, une période souvent illustrée par
« la loi du tout ou rien ». Ainsi une substance
potentiellement toxique provoquerait deux effets
théoriques : soit l’absence d’effets négatifs et donc le
déroulé initial normal de la grossesse, soit l’arrêt du
développement de l’embryon. Cette théorie se base en
réalité sur des modèles animaux et n’est donc pas
confirmée chez l’humain. L’impact dépend également
de la durée d’élimination de la substance concernée.
En effet, il faut en général 5 demi-vies pour éliminer
96 % du médicament absorbé. Une molécule ayant une
demi-vie longue pourra se retrouver dans l’organisme de
la mère plusieurs semaines après sa prise.
De J13 jusqu’à la fin du deuxième mois
de grossesse : période embryonnaire
Cette période est celle de l’organogenèse : les différents
organes vont se développer selon une chronologie bien
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Le Moniteur des pharmacies Cahier 2 N° 3259 9 février 2019
Chez le fœtus
La circulation fœtale est caractérisée par une importante
vascularisation cérébrale (sans barrière
hématoencéphalique) et cardiaque ainsi que par une faible
vascularisation hépatique et pulmonaire. Les capacités
métaboliques propres du fœtus sont très limitées.
L’élimination des substances se fait presque
exclusivement par le placenta par retour dans la
circulation maternelle (l’urine produite par le fœtus se
déverse dans le liquide amniotique qui est lui-même
réabsorbé par le fœtus).
placentaire ». En réalité, le placenta laisse passer la majorité
des médicaments sauf ceux de poids moléculaires élevés
comme l’insuline ou l’héparine. Il existe cinq mécanismes
de transfert des médicaments au niveau du placenta, parmi
lesquels la diffusion passive qui concerne la majorité des
médicaments : ces derniers vont du milieu le plus
concentré vers le milieu le moins concentré.
précise. Cette phase particulièrement sensible est celle
où le risque d’atteinte morphologique est maximal.
Il est important de garder dans l’idée qu’au début de
cette période, il n’est pas rare que la femme elle-même
ignore être enceinte ce qui explique en partie certaines
prises médicamenteuses inappropriées
et potentiellement dommageables.
De la fin du deuxième mois de grossesse jusqu’à
l’accouchement : période fœtale
Il s’agit d’une phase de maturation des organes et de
croissance. La formation des organes étant terminée,
il n’y a plus d’atteintes morphologiques. Une molécule
toxique pourra donc agir de deux façons :
- une atteinte globale avec un retard de croissance
(poids, taille et périmètre crânien) ;
- une atteinte ciblée, par exemple sur le système
nerveux central ou les organes génitaux.
Au-delà de ces phénomènes, des anomalies
fonctionnelles transitoires ou définitives ou une
cancérogenèse à distance peuvent survenir.
La période néonatale
Les atteintes retrouvées à ce stade sont dues, entre autres,
à l’autonomisation du nouveau-né : c’est désormais à son
organisme seul d’éliminer les médicaments pris par sa
mère avant l’accouchement et accumulés dans son
organisme.
Ses fonctions rénales et hépatiques étant immatures,
l’imprégnation médicamenteuse peut se prolonger
pendant plusieurs jours, voire plusieurs semaines. C’est
pourquoi des phénomènes de toxicité néonatale peuvent
être observés même si les doses médicamenteuses chez
la femme enceinte ont été correctement contrôlées.
L’autre effet potentiel est un syndrome de sevrage. En
effet, la prise d’un traitement prolongé chez la mère
pendant la grossesse induit une imprégnation chez
l’enfant à naître. L’accouchement prive brutalement
le bébé de cette molécule avec dans certains cas la
survenue de symptômes.

12 premiers jours Du 13e au 56e jour Du 57e jour jusqu'à la naissance Après
p
la naissance
i

Implantation Période embryonnairre Période fœtale To

Toxicité
de l'embryon Tér
é atogénicité Fœtotoxicité néonatale

Les échanges Capacité à provoquerr Capacité à entraîner une toxicité Capacité du médicament donné
maternofœtaux sont des malformations de l’embbryon : chez le fœtus in utero : atteinte en fin de grossesse
sse à entraîner
encore peu importants : atteintes des organes en cours
c de la croissance, de la maturation une toxicité chez le nouveau-né
le risque pour l’embryon de formation. histologique ou fonctionnelle après la naissance
sance par
semble faible. des organes déjà formés. immaturité de es organes
d’élimination (reins, foie).

Médicaments tératogènes : acide Fermeture prématurée du canal Sédation, voire dépression

Exemples

valproïque, acitrétine, méthotr

t exate, artériel sous AINS ; toxicité rénale respiratoire so
ous opiacé.
cyclophosphamide, isotrétin noïne, et hypoplasie des os de la voûte
mycophénolate... crânienne sous IEC ou ARA-II...

Les bons réflexes

Vigilance même avant la grossesse
La période préconceptionnelle est un moment à ne pas
négliger, notamment en cas de prise de médicaments
à demi-vie longue. Une patiente se présentant avec une
ordonnance d’acide folique dans le contexte d’une
préparation à une future grossesse doit bénéficier d’une
information préventive sur la prise de médicaments. En
outre, une attention particulière doit être portée à toute
femme en âge de procréer lors de la dispensation de
substances à risque.
Proscrire l’automédication
Insister auprès de la patiente sur la nécessité de
demander l’avis d’un professionnel de santé avant toute
prise médicamenteuse. De façon générale,
l’automédication est à proscrire au cours de la grossesse.
Pas d’arrêt de traitement sans avis médical
En prévision d’une grossesse et chez la femme
enceinte, tout traitement en cours doit être réévalué
et éventuellement adapté (modification de posologie,
changement de molécule). L’instauration d’un nouveau
traitement doit tenir compte de la balance
bénéfice/risque pour la mère et le fœtus. Il ne faut pour
autant pas minimiser le traitement d’une femme
enceinte car certaines pathologies sont elles-mêmes
dangereuses pour le fœtus, voire tératogènes
(toxoplasmose, hypertension mal équilibrée chez la
maman, diabète gestationnel…)
Dans une même famille thérapeutique, la molécule la plus
ancienne, car aux effets mieux documentés, est le plus
souvent à privilégier. De la même manière et selon le
contexte, le traitement est à démarrer avec une posologie
efficace la plus faible et sur une durée la plus courte
possible. Au moment de la délivrance si une question
ou un doute apparaît, contacter le centre de
pharmacovigilance de rattachement et/ou consulter
le site du CRAT.

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Cahier 2 N° 3259 9 février 2019 Le Moniteur des pharmacies 9
 la Grossesse

LES NIVEAUX DE CONDUITE À TENIR

Les RCP (résumé des caractéristiques du produit) des médicaments indiquent dans la rubrique 4.6 « Fertilité grossesse et allaitement » la conduite à tenir en
cas de grossesse. Chaque intitulé a un sens précis.

INTITULÉ DE LA CONDUITE A TENIR DES RCP SIGNIFICATION EN MATIÈRE DE RISQUES

Ne doit jamais être utilisé au cours de la grossesse.
Les femmes en âge de procréer doivent utiliser
une contraception efficace.
Ne doit jamais être utilisé au cours de la grossesse sauf
si la situation clinique rend le traitement indispensable.
Les femmes en âge de procréer doivent utiliser
une contraception efficace.
Déconseillé au cours de la grossesse et chez les femmes
en âge de procréer n’utilisant pas de contraception
efficace.
A éviter au cours de la grossesse par mesure
de précaution.
Effet tératogène et fœtotoxique démontré dans les données cliniques,
quelles que soient les données obtenues chez l’animal.
Effet tératogène ou fœtotoxique supposé ou suspecté selon les données cliniques
quelles que soient les données obtenues chez l’animal.
Aucune ou moins de 300 grossesses exposées au 1er trimestre sans augmentation
du risque de malformation selon les données cliniques
+ effet malformatif ou données insuffisantes dans les études réalisées chez l’animal.
Aucune ou moins de 300 grossesses exposées au 1er trimestre sans augmentation
du risque de malformation selon les données cliniques
+ absence d’effet malformatif dans les études réalisées chez l’animal.
ou
Entre 300 et 1 000 grossesses exposées au 1er trimestre sans augmentation du risque
de malformation selon les données cliniques
+ effet malformatif ou données insuffisantes dans les études réalisées chez l’animal.

Utilisation envisageable au cours de la grossesse Entre 300 et 1 000 grossesses exposées au 1er trimestre sans augmentation
si nécessaire. du risque de malformation selon les données cliniques
+ absence d’effet malformatif dans les études réalisées chez l’animal.
Utilisation possible au cours de la grossesse Plus de 1 000 grossesses exposées au 1er trimestre sans augmentation du risque
si nécessaire. de malformation, quelles que soient les données chez l’animal.
Source : « Médicaments et grossesse : mode d’emploi », brochure de l’ANSM et du Collège de médecine générale

10 MOLÉCULES TÉRATOGÈNES NÉCESSITANT UN ACCORD DE SOINS CHEZ LA FEMME EN ÂGE DE PROCRÉER

CLASSE PHARMACOLOGIQUE PRINCEPS / DC CONTRACEPTION EFFICACE RÈGLES DE DÉLIVRANCE À UNE PATIENTE

Dérivés de la Vitamine A
Antiépileptiques
Immunosuppresseurs
Anticancéreux
* Au moins deux méthodes de contraception efficaces - Source : Meddispar.fr
Isotrétinoïne 1 mois avant et jusqu’à Présentation de l’accord de soins et de contraception signé
Acnetrait, Contracné, 1 mois après l’arrêt* Présentation de la prescription initiale du dermatologue
Curacné, Procuta Prescription datant de moins de 7 jours
Test de grossesse plasmatique négatif dans les 3 jours
Acitrétine 1 mois avant et jusqu’à précédant la prescription
Soriatane 3 ans après l’arrêt* Présentation du carnet de la patiente : noter le nom de la
Alitrétinoïne 1 mois avant et jusqu’à spécialité, date de délivrance, tampon de l’officine
Toctino 1 mois après l’arrêt*
Acide valproïque Pendant toute la durée Présentation de la prescription initiale du spécialiste
Dépakine, Micropakine, du traitement (neurologue, psychiatre ou pédiatre) annuelle
Dépakine Chrono LP Présentation de l’accord de soins signé, y compris pour
les enfants et les adolescents de sexe féminin
Divalproate de sodium Pendant toute la durée
Dépakote du traitement
Valpromide Pendant toute la durée
Dépamide du traitement
Mycophénolate mofétil 1 mois avant et jusqu’à Présentation de la prescription initiale hospitalière datant de
Cellcept 6 semaines après l’arrêt* moins de 6 mois
Mycophénolate sodique 1 mois avant et jusqu’à Présentation de l’accord de soins signé
Myfortic 6 semaines après l’arrêt*
Vismodégib Pendant et 2 ans Ordonnance hospitalière datant de moins de 7 jours
Erivedge après l’arrêt* Présentation de l’accord de soins signé
Test de grossesse négatif datant de moins de 7 jours au moment
Sonidégib Pendant et 20 mois de la délivrance
Odomzo après l’arrêt* Présentation du carnet du patient : noter date de délivrance
et tampon de l’officine

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Le Moniteur des pharmacies Cahier 2 N° 3259 9 février 2019 ı
 CAS

7 ANTIÉPILEPTIQUES

Risque de déséquilibre
NATHALIE, 27 ANS, EST TRAITÉE POUR UNE ÉPILEPSIE GÉNÉRALISÉE BIEN ÉQUILIBRÉE PAR LAMOTRIGINE, 200 MG MATIN
ET SOIR. Elle est par ailleurs sous contraception par Minidril. Elle vient à la pharmacie pour faire renouveler
son traitement. « Ne me délivrez pas ma pilule. Mon ami et moi aimerions avoir un bébé », annonce-t-elle.

Analyse du cas  Lors de l'arrêt de la le neurologue et l’obstétricien

 La lamotrigine est un traitement
compatible avec la grossesse.
Cependant, sous lamotrigine,
l’arrêt de la prise d’une pilule
contraceptive doit se faire sous
contrôle médical.
 Minidril contient
de l'éthinylestradiol et du
lévonorgestrel.
 L'association de lamotrigine et
d’un œstroprogestatif fait l'objet
d'une précaution d'emploi. Sous
contraceptif œstroprogestatif, le
métabolisme de la lamotrigine est
accéléré ce qui entraîne une
réduction de son taux plasmatique
pouvant aller jusqu'à 50 %. C'est
pourquoi, la posologie de
lamotrigine est souvent augmentée
lorsqu'une pilule contraceptive
œstroprogestative est associée.
contraception orale, un risque de
surdosage en lamotrigine est à
craindre si sa posologie n'est pas
réduite progressivement et suivie
par dosage sanguin si besoin.
Généralement, à l'arrêt de la
pilule, la posologie de
lamotrigine doit être
progressivement réduite de 50 %
pendant 3 semaines.
 L'innocuité de la lamotrigine au
cours de la grossesse pour des
doses inférieures à 300 mg/jour est
établie, le risque de malformation
étant le même que dans la
population générale (2 %).
 Lorsqu'une femme souffrant
d'épilepsie désire être enceinte,
une consultation
préconceptionnelle et une prise en
charge multidisciplinaire incluant
doivent être envisagées. ATTENTION !
 De plus, la grossesse, du fait Lorsqu'une femme
souffrant
de modifications métaboliques, d'épilepsie désire
entraîne des variations de clairance être enceinte, une
des médicaments parfois de plus prise en charge
multidisciplinaire
de 200 %. Il est conseillé de incluant
surveiller les taux sanguins de le neurologue
lamotrigine avant et pendant et l’obstétricien doit
être envisagée.
la grossesse.
Conduite à tenir
 Le pharmacien explique à
Nathalie que l’arrêt de la pilule
contraceptive ainsi que la grossesse
sont susceptibles de déséquilibrer
son traitement antiépileptique.
 Il l'invite donc à prendre rendez-
vous avec son neurologue et son
gynécologue afin de prévoir cet
arrêt de contraception et
de planifier la grossesse.

MÉDICAMENTS ANTIÉPILEPTIQUES ET GROSSESSE

• Avant le début de la grossesse, l'épilepsie doit être bien équilibrée.
Aucun traitement ne doit être modifié sans l'avis du neurologue.
On ignore encore beaucoup des conséquences des crises pendant
la grossesse. Il paraît certain que les crises n’entraînent pas de
malformation. Si les crises sont généralisées et surviennent en fin
de grossesse, il y a des risques de traumatisme, d’accouchement
prématuré, d’hypotrophie fœtale et peut-être des conséquences sur
le développement futur des enfants. Une surveillance conjointe par le
gynécologue et le neurologue est souhaitable.
• L'antiépileptique le plus tératogène est l'acide valproïque, même à faible
dose. Il expose à un risque malformatif (10 %) : malformations
cardiaques, spina bifida (2 à 3 %), fentes labiales ou palatines,
craniosténose. Il expose l'enfant à des troubles du développement, du
spectre autistique et à des troubles déficitaires de l’attention avec ou
sans hyperactivité (TDAH). Des troubles de l'hémostase ont également
été décrits chez la mère et le nouveau-né. Tout doit être fait pour éviter
son utilisation chez la femme enceinte. Lorsque l'acide valproïque ne
peut être interrompu, la posologie la plus faible doit être recherchée.
• Au cours de la grossesse, les antiépileptiques pouvant être utilisés sont :
- la lamotrigine en première intention et à posologie inférieure
à 300 mg/jour pour laquelle les données sont nombreuses et rassurantes
quant au risque malformatif et pour le développement psychomoteur ;
- le lévétiracétam, la phénytoïne et l'oxcarbazépine en seconde intention,
les données, bien que moins nombreuses, sont rassurantes ;
- la gabapentine, la prégabaline et la carbamazépine, moins bien évaluées
ne seront proposées qu'en l'absence de possibilité de traitement par les
molécules précédentes ;
- les benzodiazépines anticonvulsivantes peuvent également être
prescrites ;
- en dernier recours, et si leur interruption est impossible en raison d’un
risque trop important pour la mère, l'éthosuximide, le felbamate, le
phénobarbital, la tiagabine, le topiramate, la vigabatrine et le zonisamide
peuvent être poursuivis.
• Un registre international, EURAP, compile les données sur l’utilisation des
antiépileptiques au cours de la grossesse, afin d’évaluer les risques
par molécule.

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Cahier 2 N° 3259 9 février 2019 Le Moniteur des pharmacies 11
 la Grossesse

CAS

8 ANTIACNÉIQUES

«Le traitement de Benoît est-il à risque ?»

JULIETTE, 24 ANS, VIENT RENOUVELER L’ORDONNANCE DE SON CONJOINT, TRAITÉ DEPUIS 1 AN PAR
ISOTRÉTINOÏNE 40 MG. Elle en profite pour demander conseil à son pharmacien : « Avec Benoît,
on envisage d’avoir un enfant. Mais on m’a dit que le traitement est incompatible avec une
grossesse. C’est pareil quand c’est l’homme qui est traité ? »

Analyse du cas
 Chez la femme enceinte,
l’isotrétinoïne orale augmente le
risque d’avortements spontanés,
de mort-né ou de décès peu après
la naissance et expose à un risque
pendant la grossesse est étendue à
la forme topique. L’Agence
européenne des médicaments
(EMA) a en effet estimé que le
passage dans la circulation
sanguine à travers la peau, même
à partir du sperme des patients À RETENIR
sous isotrétinoïne n’est pas La prise
suffisamment important pour d’isotrétinoïne chez
l’homme n’a pas
être associé aux effets d’effet tératogène
tératogènes et ne nécessite pas et n’interdit pas
de précaution particulière. la procréation.

très élevé (de 20 à 25 % des cas)
de malformations fœtales graves.
Les femmes en âge de procréer
doivent donc éviter toute grossesse
durant le traitement. Depuis
octobre 2018, la contre-indication
de l’utilisation d’isotrétinoïne
s’il semble négligeable dans les
conditions habituelles de
traitement, ne peut être
totalement exclu.
 Chez l’homme, les données
disponibles suggèrent que le
niveau d’exposition maternelle
Conduite à tenir
Le pharmacien rassure Juliette.
Le traitement de son conjoint
n’expose pas à un risque
de malformations pour leur
futur bébé.

CAS

9 ANTIDIABÉTIQUES

Non aux piqûres !

MME H., 37 ANS, EST DANS SON 6E MOIS DE GROSSESSE. Il y a une semaine, elle a fait un test qui a révélé
une glycémie trop élevée. Ce matin, elle vient à la pharmacie et est inquiète car, malgré ses efforts
alimentaires, sa glycémie ne descend pas en dessous des objectifs fixés. « Le médecin m’a parlé
d’injection d’insuline. Je déteste les piqûres. Il n’y a pas des comprimés efficaces ? »

Analyse du cas (> 4 kg), pouvant entraîner un Conduite à tenir À RETENIR

 Los de la grossesse, une
recherche de sucre dans les urines
est prévue tous les mois. Le
diabète gestationnel est dépisté
par dosage sanguin de glucose,
aux premier et troisième
trimestres de la grossesse chez les
femmes à risque (IMC ≥ 25, âge
≥ 35 ans, antécédents de diabète
ou d’enfant pesant plus de 4 kg).
 Le diabète gestationnel
comporte un risque pour la mère
comme pour l’enfant. La
complication la plus fréquente est
la macrosomie de l’enfant
accouchement difficile. D’autres
complications peuvent survenir :
hypoglycémie néonatale, détresse
respiratoire… Pour la mère, la
complication la plus grave est une
prééclampsie.
 Bien que des travaux sur
l’emploi des antidiabétiques
oraux pendant la grossesse soient
en faveur de leur sécurité
d’emploi, le manque d’études
contre-indique encore leur
utilisation chez la femme
enceinte. Seule l’insuline
est indiquée.
 Le pharmacien explique Après les mesures
hygiéno-
à Mme H. que son diabète doit être
diététiques,
impérativement traité car il l’insulinothérapie
expose à des complications est le seul
traitement
graves.
 Il précise que les injections
du diabète
gestationnel.
d’insuline sont peu douloureuses.
Il recommande d’alterner les
sites d'injection, de se piquer
dans des zones pourvues de tissu
graisseux (cuisse, fesse…) moins
sensibles que les parties
musclées. Si les injections restent
douloureuses, insensibiliser
la peau avec un glaçon.

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Le Moniteur des pharmacies Cahier 2 N° 3259 9 février 2019
 CAS

10 ANTIHYPERTENSEURS
Une grossesse détendue
ÉLODIE, 34 ANS, SOUFFRE D'UNE HYPERTENSION ARTÉRIELLE CHRONIQUE TRAITÉE ET ÉQUILIBRÉE
PAR QUINAPRIL 20 MG. Ayant été informé de son désir de grossesse, son cardiologue a modifié
le traitement par labétalol 200 mg deux fois par jour. Actuellement enceinte de sept mois
et demi, Elodie surveille sa pression artérielle à la maison trois fois par semaine et porte des
bas de compression de classe II. Elle sort de son cours de préparation à l’accouchement et
passe renouveler son ordonnance : « Après discussion avec la sage-femme, je me dis que j'ai
bien envie d'essayer d'allaiter mon bébé. Mais savez-vous si je peux le faire avec ce
médicament, je ne le lui ai pas demandé ? ».

Analyse du cas
 Chez la femme enceinte,
l'hypertension artérielle dite
chronique, c'est-à-dire présente
avant la grossesse ou constatée
avant 20 semaines d’aménorrhée
(SA), expose à un risque plus élevé
de prééclampsie. Elle peut
également survenir après 20 SA,
on parle alors d'hypertension
artérielle gravidique, et touche 5
à 10 % des patientes enceintes.
 En raison de ses complications
graves (prééclampsie, crise
d'éclampsie), l'hypertension au
cours de la grossesse reste la
première cause de morbidité et de
mortalité maternelle et fœtale. La
surveillance d'une femme
souffrant d'hypertension au cours
de sa grossesse doit être
multidisciplinaire.
 Chez une femme souffrant
d'hypertension artérielle
chronique comme Elodie, une
consultation préconceptionnelle
est indispensable afin d'adapter
au mieux le traitement
médicamenteux. Le désir de
grossesse d'Elodie a conduit
le cardiologue à remplacer
l’inhibiteur de l’enzyme de
conversion, le quinapril, par un
bêtabloquant, le labétalol.
 Chez la femme enceinte, les
inhibiteurs de l’enzyme de
conversion et les sartans (ou
ARAII) ne doivent pas être utilisés
quel que soit le terme de la
grossesse. Ils sont contre-indiqués
au cours des deuxième et
troisième trimestres en raison d'un
passage transplacentaire pouvant
entraîner une toxicité rénale
fœtale responsable d’un
oligoamnios (quantité trop faible
de liquide amniotique), parfois
irréversible, voire fatal, et un
retard d’ossification des os du À RETENIR
crâne. Leur utilisation au cours du Le labétalol peut
premier trimestre est déconseillée être utilisé
au cours de la
faute de données suffisantes. grossesse et de
 Parmi les autres l'allaitement chez
antihypertenseurs, il est préférable une patiente
hypertendue.
de trouver une autre solution à
l'hydrochlorothiazide chez une
femme enceinte hypertendue en
raison de son effet hypovolémiant.
 Le labétalol est un alpha et
bêtabloquant dont l'utilisation au
cours de la grossesse est la mieux
évaluée. Il est faiblement excrété
dans le lait maternel, ce qui rend
son utilisation possible au cours
de l'allaitement.
Conduite à tenir
Le pharmacien rassure Elodie : le
labétalol est peu excrété dans le lait
maternel. Son traitement sera donc
compatible avec l'allaitement.

Antihypertenseurs, grossesse et allaitement

Les antihypertenseurs pouvant être administrés quel Les antihypertenseurs pouvant être utilisés au cours
que soit le terme de la grossesse sont : de l'allaitement sont :

> l'alpha-méthyldopa (antihypertenseur > le labétalol et le propranolol (bêtabloquants)

central)
> la nicardipine (l’inhibiteur calcique
le plus utilisé en France), et la nifédipine
(la mieux évaluée)
> le labétalol qui est le mieux évalué
des bêtabloquants ou à défaut un autre
bêtabloquant. Si le traitement par
bêtabloquant est maintenu jusqu'à la
naissance, une surveillance accrue
du nouveau-né est recommandée
car une hypoglycémie, une
hypotension ou une bradycardie
peuvent survenir.
> l'alpha-méthyldopa (antihypertenseur
central)
> la nifédipine et la nicardipine (inhibiteurs
calciques)
> le captopril, l'énalapril, le bénazépril
ou le quinapril (inhibiteurs de l’enzyme de
conversion), sauf si l'enfant est prématuré
ou souffre d'une insuffisance rénale.
L’excrétion dans le lait de ces molécules
est très faible. Il a été montré que l'enfant
reçoit en moyenne moins de 1 % de la dose
maternelle via le lait (sauf quinapril : 1,6 %).

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Cahier 2 N° 3259 9 février 2019 Le Moniteur des pharmacies 13
 CAS

11 ANTIRÉTROVIRAUX DU VIH
Arrêter le traitement ?
JENNIFER, 26 ANS, EST SÉROPOSITIVE ET ENCEINTE DE 7 MOIS. Laurence, la mère de Jennifer,
est de passage chez sa fille. Elle vient à la pharmacie chercher les antirétroviraux de Jennifer.
Elle fait part à la pharmacienne de son inquiétude pour le bébé exposé aux traitements
de sa mère. Elle se demande s’il ne serait pas préférable qu’elle arrête les médicaments juste
le temps de la grossesse.

Analyse du cas au premier trimestre de la grossesse traitement défini en fonction ATTENTION !

 Le traitement antirétroviral doit
être maintenu au cours de la
grossesse. Il est prescrit pour
le bénéfice de la mère et pour
prévenir la transmission
mère-enfant. Un arrêt de traitement
entraîne un risque de remontée de la
charge virale et de diminution
du taux de CD4 avec un risque
de transmission du virus plus élevé.
 Le risque de malformations
chez les enfants exposés aux
antirétroviraux n’est pas
globalement accru. L’éfavirenz est
le seul antirétroviral contre-indiqué
en raison d’un risque de de la charge virale de la mère Le traitement
malformation du système nerveux et sera spécifiquement suivi. antirétroviral doit
être maintenu
central. Toutefois, il existe un
au cours de la
manque de données concernant les Conduite à tenir grossesse chez
INNRI récents (étravirine,  La pharmacienne indique à la les patients vivant
avec le VIH.
rilpivirine) et les anti-intégrases, mère de Jennifer que sa fille L’éfavirenz est
d’autant qu’un signal récent est suivie par une équipe contre-indiqué
d’anomalie de fermeture neural a pluridisciplinaire. au 1er trimestre
 Elle la rassure concernant
de la grossesse.
été décrit avec le dolutégravir.
 En Europe, il n’est pas les effets du traitement durant
recommandé aux femmes vivant la grossesse.
avec le VIH d’allaiter leur enfant,  Elle explique que le nouveau-né
même si leur charge virale est recevra également un traitement
indétectable. Après antirétroviral pendant quelques
l’accouchement, l’enfant suivra un semaines.

GROSSESSE ET VIH
• En France, en début de grossesse,
le dépistage du VIH est proposé à toutes les
femmes. Grâce aux traitements, le taux de
transmission mère-enfant du VIH-1 est
de 0,3 % (sur la période 2010-2015) en France
métropolitaine, contre 15 à 20 % en l’absence
de traitement. Le plus souvent, la transmission
concerne des femmes non dépistées avant
la grossesse. Le risque est plus important
en cas de séroconversion au cours
de la grossesse, en raison d’une virémie
initiale élevée.
• Suivi de la grossesse
Chez une femme séropositive, le suivi
de la grossesse est classique.
S’y ajoutent quelques mesures : surveillance
glycémique chez les patientes sous inhibiteurs
de protéase, sérologies mensuelles
du cytomégalovirus et de la toxoplasmose si le
nombre de CD4 est inférieur à 200/ml, mesure
mensuelle de l’ARN-VIH plasmatique
et trimestrielle des CD4... La charge virale est
vérifiée à 34-36 semaines d’aménorrhée (SA)
pour décider du mode d’accouchement.
• Traitement antirétroviral utilisé en fonction
des cas
– Traitement en cours efficace, CD4 > 350/ml,
charge virale indétectable : le traitement est en
général maintenu sauf si l’antirétroviral utilisé
est contre-indiqué comme l’éfavirenz au
premier trimestre (risques tératogène et
neurologique).
– Traitement en cours peu efficace,
CD4 < 350/ml, charge virale positive
modification de la thérapie après vérification
de l’observance.
– Séropositivité découverte au cours de la
grossesse : débuter le traitement le plus tôt
possible. Pratique courante dans le passé,
l’option de différer le traitement, en l’absence
de facteur de risque, pour le débuter entre 14
et 26 SA, est désormais déconseillée.
• Accouchement
– Voie basse possible si charge virale (CV) négative
ou inférieure à 50 copies. Si 50 < CV < 400 copies,
au cas par cas, en plus du traitement antirétroviral
habituel, une perfusion de zidovudine est réalisée
jusqu’au clampage du cordon ombilical. La
perfusion de zidovudine n’est pas nécessaire
lorsque la charge virale est inférieure
à 50 copies/ml, sauf complication obstétricale.
– Si CV > 400 copies à 36 SA, césarienne
réalisée à 38-39 SA, avec perfusion de
zidovudine 3 heures avant et jusqu’au
clampage.
– Si sérodiagnostic durant l’accouchement,
perfusion de zidovudine et de névirapine pour
la mère.
• Nouveau-né
Après l’accouchement, le nouveau-né reçoit
de la névirapine pendant 2 semaines ou de la
zidovudine durant 4 semaines. Une trithérapie est
mise en œuvre en cas de risque élevé d'infection.

Source : Prise en charge médicale des personnes vivant avec le VIH (CNS et ANRS), actualisation mai 2018.

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Le Moniteur des pharmacies Cahier 2 N° 3259 9 février 2019 ı
 CAS

12 VACCINS
Hahn se fait vacciner
HAHN, 25 ANS, ORIGINAIRE DU LAOS, VIT EN FRANCE DEPUIS 2 ANS. Elle vient à la pharmacie, avec une
ordonnance de Priorix, 2 injections à au moins 1 mois d’intervalle. Elle raconte à Félix, l’étudiant
en pharmacie, qu’elle n’a pas reçu ce vaccin étant enfant. Elle a fait un vaccin dTcaPolio il y a
3 mois et son médecin lui a recommandé également ce vaccin. « Je vais aussi prendre un test de
grossesse. J’espère avoir une bonne nouvelle ! » ajoute-t-elle. Félix s’étonne.

Analyse du cas de rattrapage pour les personnes Conduite à tenir ATTENTION !

 La rubéole est une maladie
bénigne de l’enfance souvent
asymptomatique qui se transmet
par voie aérienne respiratoire.
 La gravité de cette maladie
nées depuis 1980 et de plus  Félix, l’étudiant en pharmacie, La vaccination
de 18 mois n’ayant jamais été rappelle à Hahn que Priorix étant par Priorix ou
M-M-RVaxPro est
vaccinées, à raison de deux un vaccin vivant atténué, la contre-indiquée
injections à un mois minimum vaccination est contre-indiquée pendant la
d’intervalle. pendant la grossesse. grossesse. Toute

 Priorix est un vaccin contenant  Il l’invite à faire le test de

grossesse doit être
réside dans le risque de évitée durant
transmission fœtale chez la des souches vivantes atténuées grossesse, puis à repasser à la le mois suivant
femme non immunisée. Le des virus de la rougeole des pharmacie s’il est négatif pour la vaccination.

risque au cours de la grossesse est
maximal pendant la période
d’embryogenèse et peut causer
de graves malformations :
microcéphalie, retard mental,
surdité, cataracte…
 Chez le nourrisson, une dose
du vaccin contre la rougeole, les
oreillons et la rubéole à l’âge
de 12 mois et une seconde dose
entre 16 et 18 mois sont
recommandées. Le calendrier
vaccinal prévoit un protocole
oreillons et de la rubéole. Il peut
être administré par voie
intramusculaire ou sous-cutanée.
 La vaccination contre la
rougeole, les oreillons et la
rubéole est contre-indiquée
pendant la grossesse, laquelle
doit être évitée dans le mois
suivant la dernière injection.
Cependant, une vaccination par
inadvertance au cours de la
grossesse ne doit pas être un
motif d’interruption de grossesse.
qu’il lui délivre le vaccin. Il lui
précise également qu’elle devra
utiliser une contraception durant
tout le protocole vaccinal et
jusqu’à un mois après.
 Enfin, si elle apprend qu’elle
est enceinte, il lui explique que
la vaccination devra commencer
après la naissance.
Une sérologie sera pratiquée
à 20 semaines d’aménorrhée
(SA) pour détecter une éventuelle
séroconversion.

Vaccination et grossesse

Vaccination recommandée Autres vaccins

Vaccin grippal quel que soit le stade de la grossesse
La réalisation des autres vaccins
au cours de la grossesse se justifie
en cas de risque infectieux (épidémie,
Vaccinations contre-indiquées risque professionnel, séjour en zone
Les vaccins vivants atténués ROR, varicelle, BCG sont à risque…)
contre-indiqués pendant la grossesse.
Une grossesse doit être évitée dans le mois suivant En période préconceptionnelle
la vaccination. Mise à jour des vaccinations avant
L’administration par inadvertance chez une femme la grossesse en particulier ROR,
enceinte d’un vaccin vivant n’est pas un motif coqueluche et varicelle si indiquée
d’interruption de grossesse.

Cas particulier
La vaccination contre la fièvre jaune (vaccin vivant
atténué) est justifiée lorsqu’un séjour dans une zone
endémique ne peut être reporté.

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Cahier 2 N° 3259 9 février 2019 Le Moniteur des pharmacies 15
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ANTIÉMÉTIQUES : la prévention des nausées repose d’abord sur des mesures hygiéno- lemoniteurdespharmacies.fr/
diététiques (faire des collations, boire souvent, préférer les repas pauvres en graisse…). Bibliographies

La molécule à privilégier au cours de la grossesse est le métoclopramide (selon le CRAT) sur Chaque « Cahier Formation » est relu par
prescription médicale. La métopimazine est déconseillée chez la femme enceinte. un membre du comité scientifique avant
parution.
ANTALGIQUES : les AINS sont fœtotoxiques et contre-indiqués à partir du sixième mois
de grossesse. Leur utilisation, même ponctuelle, doit être évitée pendant les 5 premiers mois. COMITÉ SCIENTIFIQUE
Le paracétamol est l’antalgique à privilégier. Françoise Amouroux, pharmacienne
d’officine et professeur associé (Bordeaux) ;
ANTICOAGULANTS : les héparines (HBPM et héparines non fractionnées) sont utilisables en Grégory Arpino, pharmacien d’officine ;
préventif et en curatif quel que soit le terme de la grossesse. Les antivitamines K sont tératogènes. Mireille Becchio, médecin généraliste ;
Leur utilisation est contre-indiquée chez la femme enceinte hormis dans des situations Olivier Catala, pharmacien d’officine et
exceptionnelles. Parmi les anticoagulants oraux directs, la prise de rivaroxaban est professeur associé (Lyon) ;
contre-indiquée au cours de la grossesse. Celle d’apixaban et de dabigatran n’est pas Geneviève Chamba, professeur de
recommandée en l’absence de données. pharmacologie (Lyon) ; Noëlle Davoust,
pharmacienne d’officine et professeur
ANTIBIOTIQUES : très peu d’entre eux sont contre-indiqués pendant la grossesse. Chez la associé (Rennes) ; Florence Deguine-
femme enceinte, les antibiotiques autorisés doivent être utilisés à dose efficace conformément Riaux, pharmacienne d’officine ;
aux modalités usuelles d’administration. L’utilisation d’aminosides, de cotrimoxazole, de cyclines Eric Douriez, pharmacien d’officine ;
et de fluoroquinolones est à éviter. Alessandra Dragoni, pharmacienne
d’officine ; Jeanne Elie, pharmacienne
ANTIDÉPRESSEURS ET ANXIOLYTIQUES : le traitement doit être le plus bref possible à d’officine ; Pierre Garcia-Santos,
la dose minimale efficace, sans pour autant sous-doser. A ce jour, les anxiolytiques et les pharmacien d’officine ; Arnaud Lecerf,
hypnotiques, n’ont pas montré d’effet tératogène. pharmacien responsable BPDO et
pharmacien d’officine ; Nicolas Mattern,
ANTIHYPERTENSEURS : l’alpha-méthyldopa, la nicardipine et le labétalol peuvent être
pharmacien d’officine ; Denis Richard,
administrés quel que soit le terme de la grossesse. Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion
pharmacien hospitalier et enseignant
et les sartans sont contre-indiqués au cours des deuxième et troisième trimestres.
universitaire (Poitiers) ; Vivien Veyrat,
ANTIACNÉIQUES : la prise d’isotrétinoïne, sous forme orale et topique, est contre-indiquée pharmacien d’officine et professeur
pendant la grossesse. La prise chez l’homme n’a pas d’effet tératogène. associé (Paris-Sud) ; Caroline Wehrlé,
pharmacienne d’officine et professeur
ANTIDIABÉTIQUES : après les mesures hygiénodiététiques, l’insulinothérapie est le seul associé (Strasbourg) ; Patrick Wierre,
traitement antidiabétique autorisé chez la femme enceinte. docteur en pharmacie, expert à la
Commission de la transparence.
VACCINS : le vaccin antigrippal est recommandé au cours de la grossesse. Les vaccins vivants
atténués ROR, varicelle, BCG sont contre-indiqués. Une grossesse doit être évitée dans le mois qui
suit la vaccination.

HUILES ESSENTIELLES (HE) : à éviter au cours de la grossesse. Les HE à cétones sont

formellement contre-indiquées.
Une publication

11-15 Quai de Dion-Bouton

92 800 Puteaux
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editeur : health initiative, sas au capital de 2 000 €
siège social : 14, rue du regard, 75 006 Paris
À DIRE AUX PATIENTES rcs Paris 838 045 987
• Président et directeur de la publication : Julien Kouchner.

Toujours annoncer son état aux professionnels de santé. • Imprimeur : senefelder misset, Pays-Bas
• n° de la commission paritaire :

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cours est indispensable.

• dépôt légal : à parution.
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Rappeler que chez la femme enceinte l’automédication doit être accès aux archives réservé pour les revues auxquelles
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proscrite. titulaire : 259 € ttc tva 2,1 % – adjoint : 192 € ttc tva 2,10 %
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Certains traitements hautement tératogènes nécessitent un accord lemoniteurdespharmacies.fr. abonnement étudiants sur justificatif :
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de soins chez la femme en âge de procréer : isotrétinoïne, acitrétine,
alitrétinoïne, acide valproïque, divalproate de sodium, valpromide,
mycophénolate mofétil et sodique, vismodégib et sonidégib. Papiers provenant de Belgique et d’Allemagne. 0 % de fibres recyclées.
Les papiers de ce magazine sont issus de forêts gérées durablement.
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Le Moniteur des pharmacies Cahier 2 N° 3259 9 février 2019ı