Formulaire : F5

Demande de réception et de mise en service

d'une installation phtovoltaïque

DISTRICT Date

I-IDENTIFICATION DE L'INSTALLATEUR

Raison sociale Date, sigrature et Cachet

Agrément ANM N° TL N° Fax N°

Adresse

II-IDENTIFICATION DE L'INSTALLATION

Abonné raccordé au réseau Basse Tension

Puissance de l'installation en kWc
PROSOL ELEC
Hors PROSOLELEC
Puissance de l'onduleur en kW
Abonné raccordé au réseau Moyenne Tension

III-IDENTIFICATION DE L'ABONNE

USAGE
Nom et Prénom
Résidentiel

Référece Abonnement TL N° Commercial

Industriel
Adresse
Agricole

Délégation Ville Autre

Partie réservée au District

RDV accordé Réception technique N° Date, sigrature et Cachet

RDV retardé pour les raisons suivantes

Date programmée pour la réception technique

Imprimer le formulaire
Réinitialiser le formulaire