La Tuberculose

1- Etiologie
Définition : une maladie infectieuse contagieuse
Agent causal : Mycobacterium Tuberculosis (MTB) ou Bacille de Koch (BK)
3 types : Hominis (plus fréquent) ; Bovis (vaches) ; Africanum
Multiplication : lente, en moyenne toutes les 20h
La TB peut atteindre tous les organes (prédilection pour les poumons**)
Source d’infection : patient atteint de tuberculose pulmonaire à microscopie positive
TPM+
Voie de transmission : Aérienne (gouttelettes de Pflugge)
La contagiosité : le patient chez qui les BK sont retrouvés à l’examen direct de
l’expectoration est contagieux ; par contre, celui dont les BK ne sont retrouvés qu’à la
culture est relativement peu contagieux.
2- Localisations de la tuberculose
2.1. La tuberculose pulmonaire
La tuberculose pulmonaire à microscopie positive est pratiquement la principale source
de contamination dans la collectivité ; par conséquent, elle constitue le premier objectif
de dépistage et de traitement.
2.2. La tuberculose extra-pulmonaire
La plupart des atteintes extra-pulmonaires sont souvent suspectées mais difficiles à
confirmer.
▪ Miliaire tuberculeuse disséminée,
▪ Méningite tuberculeuse.
▪ Péricardite,
▪ Atteintes vertébrale, rénale, intestinale etc…
▪ Tuberculose ostéo-articulaire,
▪ Atteintes pleurales et péritonéales.
2.3. La coïnfection Tuberculose/VIH
Les personnes infectées par le VIH sont particulièrement sensibles à la contamination
parle Mycobactérium Tuberculosis et susceptibles à la tuberculose à n’importe quel
stade de l’infection par le VIH.
 PROGRAMME NATIONAL DE LUTTE ANTITUBERCULEUSE
1. Vision et Objectifs
Vision : Mettre fin à la tuberculose au Maroc.
Objectif général : Réduire le nombre de décès liés à la tuberculose de 40% en 2021 par
rapport à l’année 2015
2. Objectifs spécifiques
• Augmenter le nombre d’épisodes de tuberculose détectés à36.300 et le taux de
succès thérapeutique à au moins 90% à l’horizon 2021.
• Augmenter la détection des cas de tuberculose multi-résistante à 75% et leur taux
de succès thérapeutique à au moins 80% à l’horizon 2021.
• Tester au VIH, à l’horizon 2021, 95% des malades tuberculeux notifiés et
maintenir à 100% la proportion des malades tuberculose/VIH mis sous ttt par les
médicaments antirétroviraux.
• Améliorer et renforcer la gouvernance et les pratiques de gestion du Programme
national de Lutte antituberculeuse

LES CRITERES DU DIAGNOSTIC DES CAS DE LA TUBERCULOSE

1- Tuberculose pulmonaire
Le diagnostic de la tuberculose pulmonaire est évoqué sur des critères d'orientation, et
confirmé par l'examen bactériologique des expectorations
Arguments d’orientations
Signes cliniques Radiologie Test tuberculinique
o Toux persistante (+ 2 semaines) o Lésions pulmonaires : infiltrats, o Appuyer le diagnostic
avec expectoration purulente ou muco- nodules, opacités… pour les cas TPM0, et TEP
purulente o Sélection des malades suspects
o Hémoptysie d’abondance de TB (patients avec signes o Dépister des PIT chez les
variable respiratoires persistants, groupes enfants (- 5 ans) vivant au
o Signes généraux : anorexie, à risque) contact de malades
amaigrissement, asthénie, fièvre et o Recherche d’une éventuelle contagieux
sueurs nocturnes localisation pulmonaire chez les
o Dyspnée variable cas TEP
o Suspicion de complication chez
les cas TP
 Arguments de certitude
Examen direct d’expectoration
Moyen le plus simple et le plus spécifique pour établir le
diagnostic de la TP
o Chez tout patient suspect, 3 échantillons
d’expectorations doivent être recueillis en 2 j et
examinés au laboratoire de bacilloscopie le plus
proche
Culture de MTB d’expectoration
o Moyen le plus fiable pour confirmer
le dg de la TPM0
o En pratique, il faut demander 2
cultures sur 2 échantillons
d’expectoration différents

Au total
 La positivité des bacilloscopies concordante avec les données de la clinique et de radiologie
doit faire entreprendre immédiatement et sans aucun retard le ttt anti-bacillaire
 La négativité des bacilloscopies n’élimine pas le dgc. Il faut répéter les recherches de BK
 L’existence d’arguments d’orientation peut amener à entreprendre immédiatement le ttt anti-
bacillaire en attendant les cultures
 Un nombre élevé de patients traités comme tuberculeux sans preuve bactériologique traduit
une insuffisance des laboratoires de bacilloscopie et un excès du dg radiologique.
2- Tuberculose extra-pulmonaire (TEP)

►Les critères de présomption

 Symptômes cliniques, radiologiques et/ou biologiques en rapport avec l’organe atteint
 IDR positif
►Les critères de certitude :
Mise en évidence du BK, rarement à l’examen direct, le plus souvent par culture
Des produits pathologiques
3- Tuberculose de l’enfant
 La primo-infection (PI) tuberculeuse est la forme la plus fréquente dans ce groupe d'âge,
exceptionnelle après l'âge de 15 ans
 La miliaire et la méningite tuberculeuse sont les formes à redouter chez les enfants de
moins de 5 ans surtout s'ils ne sont pas vaccinés par le BCG.
Formes cliniques de la tuberculose de l’enfant
Tuberculose pulmonaire
 Confirmation du diagnostic bactériologique très difficile : l’enfant crache peu
 Nécessité du tubage gastrique ou éventuellement des expectorations induites.
 Les manifestations se rapprochent de celles de l’adulte (symptômes, localisations).
Tuberculose extra-pulmonaire
Toutes les localisations, sus citées, de la TEP peuvent se voir chez l’enfant.

►Les critères de diagnostic

• Le bas niveau socio-économique
• Le comptage tuberculeux familial.
• L'absence de cicatrice vaccinale
• Les signes cliniques évocateurs
• Les signes radiologiques et/ou biologiques compatibles avec le dg de la tuberculose.
• L’IDR positive, souvent supérieure à 10 mm.
►Critères de présomption
Anamnèse
➢ Identification des contacts
Les enfants de bas âge sont habituellement contaminés par le bacille tuberculeux dans leur
entourage familial.
Le risque de contagion est plus élevé :
• En cas de contact étroit et prolongé ;
• Si le cas source présente une TP à frottis positif.
➢ Recherche des symptômes
Les signes généraux :
• La fièvre ; L’anorexie ; Les sueurs nocturnes.
• La perte de poids ou le retard de croissance ;
• La fatigue, l’apathie, la baisse du rendement scolaire et/ou des activités ludiques
• En cas de TP : une toux persistante de plus de 2 semaines, sèche ou accompagnée
d’expectorations ; des hémoptysies chez le grand enfant et l’adolescent.
• En cas de TB extra-pulmonaire (TEP) : les manifestations cliniques varient en fonction du
site, persistent et évoluent dans le temps. Devant des signes suspects de TEP, il faut toujours
rechercher une localisation pulmonaire.
Examen clinique
La perte de poids et le retard de croissance constituent des éléments clés du dg de la TB de
l’enfant La vérification de la courbe de croissance de l’enfant est, de ce fait, un élément
incontournable.
Imagerie médicale
➢ Radiographie thoracique
Il s’agit de l’examen de référence pour le dg des lésions tuberculeuses pulmonaires et
d’épanchement pleural.
➢ Tomodensitométrie du thorax
Elle permet de détecter des lésions fines qui échappent à la résolution de la radiographie en cas
de doute diagnostique, et permet également de diagnostiquer les éventuelles séquelles ou
complications. Cet exam n’est pas recommandé pour le dg ordinaire de la tuberculose chez
l’enfant

Tests diagnostiques de l’infection tuberculeuse

➢ Intradermoréaction à la tuberculine (IDR)
La réalisation d’une IDR à la tuberculine chez l’enfant est souvent indispensable. Le seuil de
positivité chez l’enfant et l’adolescent dépend des éléments suivants :
• Le statut vaccinal par le BCG et l’ancienneté de cette vaccination ;
• L’état immunitaire : infection au VIH ou dénutrition grave.
➢ Tests de dosage de la libération de l’interféron-gamma (IGRA)
Les tests IGRA sont des tests réalisés sur prélèvement sanguin qui permettent d’identifier in
vitro la présence d’une réponse immunitaire dirigée contre des antigènes peptidiques
spécifiques de MBT.
Histologie
L’histologie a un grand intérêt dans le diagnostic de la TEP lorsqu’elle arrive à mettre en
évidence un granulome épithélioïde et gigantocellulaire avec nécrose caséeuse.

Critères de certitude
Examen direct
Consiste à mettre en évidence le bacille tuberculeux dans les frottis prélevés chez des enfants
tuberculeux ou présumés tuberculeux. Il est surtout positif dans la TP et rarement dans la TEP.
Xpert-MTB/RIF
Une méthode de biologie moléculaire (PCR en temps réel) qui permet à la fois d’identifier
Mycobaterium Tuberculosis (MBT) et de déterminer son profil de résistance à la rifampicine,
en moins de 2 h
Culture
La culture des produits pathologiques suspects reste l’exam de référence dans le dg de la TB.
Dans la mesure du possible, il faut demander une culture avant de démarrer la chimiothérapie
antituberculeuse pour une TB non confirmée bactériologiquement par l’exam Xpert MTB/RIF.
 LES MODALITES DE DEPISTAGE DE LA TUBERCULOSE

1. OBJECTIF
Le principal objectif du dépistage est l'identification permanente et précoce des sources de
contamination dans la collectivité, en l'occurrence : les cas de tuberculose pulmonaire à
microscopie positive.
2. POPULATION CIBLE DE DEPISTAGE

2. 1. Cas présumé de 2.2. Les sujets 2.3. Personnes vivant avec VIH 2.4. Autres
tuberculose Contacts
les patients chez qui on
Désigne un patient Ce sont les personnes Ce sont les patients séropositifs découvre des lésions
qui présente des qui vivent au contact de auxquels un bilan (Clinique, radiologiques compatibles
symptômes ou des patients ayant une radiologique, avec une tuberculose au
IDR) est
signes évocateurs de tuberculose pulmonaire systématique pour confirmer ou cours d'un examen
la tuberculose (on à microscopie positive écarter un évolutive TB médical systématique
parlait auparavant de Ou une primo-infection (médecine du travail, bilan
tuberculeuse. préopératoire, surveillance
« cas suspect »).
clinique des maladies
chroniques, etc...).

3. MODALITES DE DEPISTAGE
3.1. Chez les cas présumés de tuberculose
L’interrogatoire : doit être minutieux et préciser :
• Les symptômes respiratoires et/ou généraux ;
• Le comptage tuberculeux
• La prise de ttt antituberculeux dans les antécédents du patient ;
• Un éventuel terrain favorisant (diabète, IR, comportement à risque…) ;
• Une prise concomitante d’un traitement médicamenteux ;
L’examen clinique systématique : doit rechercher une autre localisation de la TB
ou d’autres affections associées.
L’examen bactériologique : on doit prélever 3 échantillons d’expectoration en 2
jours pour réaliser les exam microscopiques directs dans le labo le plus proche

3.2. Chez les sujets contacts

 ▪ Un examen clinique systématique : à la recherche d'une atteinte tuberculeuse
pulmonaire ou extra-pulmonaire.
▪ Une radiographie du thorax.
▪ Un examen bactériologique des expectorations en cas d'existence de signes cliniques
ou radiologiques de suspicion de tuberculose pour les adultes.
▪ Un test tuberculinique pour les enfants.

3.3. Les cas particuliers

Le radio-dépistage systématique est conseillé chez les individus vivant dans des conditions de
promiscuité favorisant la transmission tels que :
▪ Les prisonniers
▪ Les pensionnaires d'orphelinat ou d'internat
▪ Les toxicomanes.
4.3. Chez les personnes vivant avec le VIH
• Un examen clinique systématique
• Une radiographie du thorax
• Un examen bactériologique des expectorations
• Un test tuberculinique pour les enfants vivant avec le VIH
 Lieu de dépistage
Tout en rassurant la population cible, le dépistage peut être organisé :
 A domicile pour les sujets contacts
 Au niveau des formations sanitaires de base (centre de santé, dispensaire)
 Au niveau du CDTMR
 Au niveau des formations hospitalières
 Au niveau des cabinets privés
 Au niveau des autres secteurs de santé (santé scolaire, universitaires….
 DEFINITION DES CAS DE TUBERCULOSE
Cas de tuberculose confirmée bactériologiquement
• La positivité de l’échantillon biologique est établie par examen microscopique
de frottis, mise en culture ou test de diagnostic rapide (TDR) approuvé par l’OMS (par
exemple Xpert MTB/RIF).
• Ces cas devraient à chaque fois être notifiés, que le traitement ait ou non
commencé
Cas de tuberculose diagnostiqué cliniquement
Le sujet ne remplit pas les critères de confirmation bactériologique, la forme évolutive
a été diagnostiquée par un clinicien ou un autre praticien médical, lequel a décidé de
mettre en place un ttt antituberculeux complet. Cette définition englobe les cas
diagnostiqués sur la base d’anomalies radiographiques ou d’une histologie évocatrice et
les cas extra-pulmonaires non confirmés en laboratoire
Les facteurs déterminant la définition des cas de tuberculose

 Le site anatomique de la maladie

La tuberculose pulmonaire : tout cas de tuberculose confirmé

bactériologiquement ou diagnostiqué cliniquement dans lequel le parenchyme
pulmonaire ou l’arbre trachéobronchique est touché.

La tuberculose extra-pulmonaire : tout cas de tuberculose confirmé

bactériologiquement ou diagnostiqué cliniquement dans lequel d’autres organes
que les poumons sont touchés (par exemple la plèvre, les ganglions
lymphatiques, l’abdomen, les voies génito-urinaires, la peau, les articulations et
les os, les méninges).

 Les antécédents de traitement antituberculeux ;

 La résistance aux médicaments ;

 Le statut par rapport au VIH. 1.1. Le siège de la maladie

Un cas de tuberculose VIH positif : Tout cas de tuberculose confirmé

bactériologiquement ou diagnostiqué cliniquement qui présente un résultat positif au
dépistage du VIH réalisé lors du dg de la tuberculose, ou qui a commencé un traitement
contre le VIH

Un cas de tuberculose VIH négatif : tout cas de tuberculose confirmé

bactériologiquement ou diagnostiqué cliniquement qui présente un résultat négatif au
dépistage du VIH réalisé au moment du diagnostic de la tuberculose.
 LE TRAITEMENT DES CAS DE TUBERCULOSE

Règles à observer
• Supervision directe effective de la prise de tous les médicaments pendant la phase
initiale du ttt.
• Recherche des E.I de manière systématique et active durant toute la durée du ttt.
• Association judicieuse d'au moins 3 médicaments antibacillaires pendant la phase
initiale de tout régime thérapeutique dans le but de réduire, le plus tôt possible, la
population bacillaire au niveau des lésions.
• Posologie adéquate tenant compte du terrain et du poids,
• Prise régulière des médicaments
• Prise unique à jeun de tous les antibacillaires prescrits, de préférence 1 h avant le repas
ou bien 3 h au moins après le dernier repas
• Durée suffisante de la chimiothérapie
• Observance du ttt pendant la période fixée par le médecin
• Surveillance de l’efficacité et de la tolérance des antibacillaires.
• Information du patient tuberculeux et de sa famille sur la nature de la maladie, la nature
et la durée du ttt et des contrôles, l’organisation de l’enquête d’entourage et sur les
risques pour les autres membres.
Les phases de traitement

Une phase intensive : pour éliminer rapidement la majorité des bacilles et pour prévenir
l’émergence de la résistance à l’égard des médicaments

Une phase de continuation : permettant d’éradiquer les bacilles dormants. On y utilise en

général moins de médicaments.
Le lieu du traitement
• Le ttt de la tuberculose est principalement ambulatoire et se déroule en majeure partie
et pour la plupart des malades dans une fs extrahospitalière (cs, disp, CDTMR).
• Les nouveaux cas de TPM+ sont pris en charge par le médecin généraliste de la
circonscription sanitaire doté d’un laboratoire de bacilloscopie.
• Toutes les autres formes sont du ressort du médecin spécialiste.
• L'hospitalisation reste indiquée en cas :
 De forme sévère ou compliquée
 De forme associée à une maladie chronique décompensée
 D'échec, de cas chronique, TB/MDR, TB/XDR
 De toxicité médicamenteuse sévère
 Et chaque fois que des problèmes d'accessibilité entravent la supervision du ttt,
particulièrement durant la phase initiale.

Les régimes de chimiothérapie

Les médicaments utilisés pour traiter les cas de tuberculose
Les médicaments de première intention sont
• L'Isoniazide (H)
• La Rifampicine (R)
• Le Pyrazinamide (Z)
• L'Ethambutol (E)
• La Streptomycine (S)
Avantages des formes combinées
▪ Administration facile
▪ Respect de la posologie prescrite
▪ Eviter le risque d’une monothérapie
▪ Prévenir la résistance
Les nouveaux cas
En cas de rechute précoce survenant en moins de 2 ans, il faut prescrire le schéma :
« 2RHZE/7RH ».

Traitement de la tuberculose chronique et MDR

Le traitement de la TB-MDR repose en général sur un antibiogramme individuel permettant
de prescrire une association de médicaments dont l’efficacité est probable ou démontrée. Le ttt
dure au moins 18 à 24 mois
 SURVEILLANCE DU TRAITEMENT
Le contrôle bactériologique des expectorations est le seul moyen qui permet de déclarer la
guérison des malades traités pour une tuberculose pulmonaire à microscopie positive.
Pour les patients atteints de tuberculose pulmonaire à frottis négatif ou de tuberculose extra-
pulmonaire, la réponse au ttt est évaluée sur le suivi clinique, radiologique et/ou biologique.
1. Surveillance au cours du traitement
a. Nouveaux cas de TB pulmonaire
 A la fin du 2ème mois : BKD
 A la fin du 4ème mois : BKD si + : BKC, TDS
 A la fin du 6ème mois : BKD si + : BKC, TDS
b. Cas de tuberculose antérieurement traité
• A la fin du 3ème mois (Examen direct et culture)
• A la fin du 5ème mois (Examen direct et culture)
2. Arrêt de la chimiothérapie
Résultats thérapeutiques

Guérison : Un patient atteint de tuberculose pulmonaire chez qui l’affection a été confirmée
bactériologiquement en début de ttt, présente des résultats négatifs (selon l’exam des frottis ou la
mise en culture) au cours du dernier mois de ttt et au moins une fois auparavant.
Ttt terminé Le patient tuberculeux a terminé le ttt sans signe d’échec, mais on ne dispose pas de données
indiquant que les résultats de l’exam des frottis ou de la mise en culture ont été négatifs au cours du
dernier mois de ttt et au moins une fois auparavant, soit parce que les tests n’ont pas été réalisés
soit parce que les résultats ne sont pas disponibles.

Échec Le patient tuberculeux continue de présenter des résultats + (selon l’exam des frottis ou lamise en
thérapeutiqu culture) après 5 mois de ttt ou plus.
e:
Décès : Le patient tuberculeux meurt pour une raison quelconque au cours du ttt ou avant de l’avoir commencé.

Perdu de vue : Le patient tuberculeux n’a pas entamé de ttt ou celui-ci a été interrompu pendant 2 mois consécutifs
ou plus.
Non évalué : Patient tuberculeux à qui aucun résultat thérapeutique n’a été attribué. Cette catégorie inclut les cas
transférés à une autre unité de ttt (« transferts sortants ») et ceux dont les résultats sont inconnus de
l’unité chargée de la notification.

Succès Somme des patients guéris et des patients ayant terminé leur ttt
thérapeutique