NOTE DE COMMUNICATION PUBLIQUE D’OPÉRATION

RÉPUBLIQUE DU TCHAD

Projet d’appui au secteur de la santé

CTD1173

SOMMAIRE

I - LE SECTEUR ET LES ENJEUX ......................................................................................................................... 4

1.1 - PRESENTATION DU SECTEUR .................................................................................................................. 4
1.1.1 - Situation socio-économique du Tchad ................................................................................................... 4
1.1.2 - Profil sanitaire du Tchad....................................................................................................................... 4
1.2 - POLITIQUE DU GOUVERNEMENT ............................................................................................................. 5
1.2.1 - Les grands axes de la politique de santé nationale ............................................................................... 5
1.2.2 - La stratégie santé maternelle et infantile – planification familiale ....................................................... 6
1.3 - IMPORTANCE POUR LE PAYS ................................................................................................................... 6
II - LE PROJET .......................................................................................................................................................... 8
2.1 - FINALITE ................................................................................................................................................ 8
2.2 - OBJECTIFS .............................................................................................................................................. 8
2.3 - CONTENU DU PROJET.............................................................................................................................. 8
2.3.1 - Financement Muskoka (6 M€) ............................................................................................................... 8
2.3.2 - Financement I3S (4 M€) ...................................................................................................................... 10
2.4 - INTERVENANTS ET MODE OPERATOIRE ................................................................................................. 11
2.4.1 - Mise en œuvre ...................................................................................................................................... 11
2.4.2 - Concernant les bénéficiaires du projet ................................................................................................ 11
III - ÉVALUATION DES IMPACTS DU PROJET .............................................................................................. 12
3.1 - CONTRIBUTION DU PROJET AUX ENJEUX DU DEVELOPPEMENT DURABLE ............................................. 12
3.2 - SUIVI-EVALUATION ET INDICATEURS ................................................................................................... 13
3.2.1 - Dispositif de suivi-évaluation .............................................................................................................. 14
3.2.2 - Indicateurs d’impact............................................................................................................................ 14

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 Liste des sigles et acronymes

AFD Agence française de développement

AMO assistance à maîtrise d’ouvrage
ANO avis de non-objection
BASE Bureau d’appui santé et environnement
CARMMA Campagne d’accélération de la réduction de la mortalité maternelle en Afrique
CPN consultation prénatale
CS centres de santé
CUS couverture universelle en santé
DGRPA Direction générale des réformes et de la prospective administrative
DS districts sanitaires
DSR délégations sanitaires régionales
DSRV Direction de la santé de la reproduction et de la vaccination
ECOSEET École de santé des églises évangéliques du Tchad
Ecosit 3 troisième enquête sur la consommation et le secteur informel au Tchad
ENASS École nationale des agents sociosanitaires
GIP Esther groupe d’intérêt public Ensemble pour une solidarité thérapeutique hospitalière en réseau
HD hôpital de district
I3S Initiative solidarité santé Sahel
IDE infirmier diplômé d’État
IDH Indice de développement humain
IIFARMU Institut international de formation en anesthésie réanimation et médecine d’urgence
IRD Institut de recherche pour le développement
ISF indice synthétique de fécondité
M€ million d’euros
MICS enquête par grappes à indicateurs multiples
MOD maîtrise d’ouvrage déléguée
MSP ministère de la Santé publique
OMD Objectifs du millénaire pour le développement
OMS Organisation mondiale de la santé
ONG organisation non gouvernementale
PASST Projet d’appui au secteur de la santé au Tchad
PCA paquet complémentaire d’activités
PEC prise en charge
PF planification familiale
PIB produit intérieur brut
PMA paquet minimum d’activités
PND Plan national de développement
PNDS Plan national de développement sanitaire
PNS politique nationale de santé
PSDRHS Plan stratégique de développement des ressources humaines pour la santé
PSUN Projet santé urbaine à N’Djaména
PTF partenaires techniques et financiers
PTME prévention de la transmission mère-enfant
SMI santé maternelle et infantile
SMNI santé maternelle, néonatale et infantile
SNRP Stratégie nationale pour la réduction de la pauvreté
Sonu soins obstétricaux et néonatals d’urgence

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Sonub soins obstétricaux et néonatals d’urgence de base
Sonuc soins obstétricaux et néonatals d’urgence complets
SR santé reproductive
UNFPA United Nations Fund for Population Activities (Fonds des Nations unies pour la population)
United Nations of International Children’s Emergency Fund
Unicef
(Fonds des Nations unies pour l’enfance)

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I - LE SECTEUR ET LES ENJEUX

1.1 - Présentation du secteur

1.1.1 - Situation socio-économique du Tchad

Le Tchad compte 11,2 millions d’habitants, inégalement répartis sur l’ensemble de son territoire.
Plus d’un million d’entre eux vit dans la capitale N’Djaména, seul véritable centre urbain du
pays. Majoritairement rurale, la population du Tchad se concentre surtout dans le sud du pays, où
10 % du territoire accueille la moitié des Tchadiens. Bien que cinquième pays le plus vaste
d’Afrique, le Tchad est entièrement enclavé, partageant ses frontières avec le Soudan à l’est, la
Libye au nord, le Cameroun, le Niger et le Nigeria à l’ouest, enfin la République centrafricaine
au sud ; autant de pays sources potentielles d’instabilité à ses frontières. Le PIB (produit intérieur
brut) par habitant du Tchad approche les 600 dollars. Il est en queue de liste des pays les plus
fragiles selon l’indice de développement humain (IDH).

1.1.2 - Profil sanitaire du Tchad

Des indicateurs de santé préoccupants

Les indicateurs démographiques et de santé au Tchad reflètent le haut niveau de pauvreté de la

population. L’espérance de vie moyenne à la naissance, de 52,4 ans, est inférieure à la moyenne
de l’Afrique subsaharienne. La mortalité infantile et infanto-juvénile et le taux élevé de fécondité
placent le Tchad parmi les pays les moins avancés au niveau mondial. D’après le RGPH 2
(recensement général de la population et de l’habitat) (2009), sur 1 000 naissances vivantes,
98 enfants meurent avant d’atteindre leur premier anniversaire. Le risque de décès entre la
naissance et le cinquième anniversaire est, lui, estimé à 161/1 000. La mortalité des enfants
tchadiens est essentiellement liée à des maladies évitables, dont les principales sont le paludisme
et les maladies diarrhéiques. La mortalité maternelle s’élève à 1 084/100 000 naissances
vivantes, résultat d’une combinaison mortelle entre un système de santé défaillant et un indice
synthétique de fécondité (ISF) très élevé. Les résultats du recensement de juin 2009 et ceux de
l’enquête par grappes à indicateurs multiples de 2010 (MICS 2010) indiquent une augmentation
de l’indice de fécondité (de l’ordre de sept enfants par femme). Les grossesses au Tchad sont
précoces, peu espacées, nombreuses et tardives, dans un contexte de faible utilisation de la
contraception (taux le plus faible d’Afrique). La malnutrition est considérée comme quasiment
structurelle depuis plus d’une décennie. Ainsi, quatre enfants sur dix (40 %) souffrent de
malnutrition chronique et 21 % en souffrent de façon sévère (impact majeur sur le
développement cognitif). En ce qui concerne les soins prénataux obstétricaux, seulement 54 %
des femmes âgées de 15 à 49 ans ayant eu une naissance vivante au cours des deux années
précédant l’enquête MICS 2010 ont reçu des soins prénataux au moins une fois auprès d’un
personnel qualifié.

Un système de santé défaillant

Dans le cadre de la mise en œuvre de la politique de développement sanitaire, le ministère de la

Santé publique (MSP) a adopté un plan de découpage qui repose sur le mode d’organisation
pyramidal basé sur les districts sanitaires. Ainsi, il existe trois niveaux : un niveau central
composé de toutes les institutions de décision en matière sanitaire ; un niveau intermédiaire qui
comprend les 23 délégations sanitaires régionales (DSR) calquées sur les régions administratives
tchadiennes ; un niveau périphérique composé de 60 districts sanitaires (DS) calqués sur les
départements administratifs. Comprenant des centres de santé (CS) et des HD, chacun offre des
services différents et complémentaires : le paquet minimum d’activités (PMA) pour les premiers
et le paquet complémentaire d’activités (PCA) pour les deuxièmes. D’après les chiffres
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disponibles, 1 028 CS étaient définis comme fonctionnels en 2013, ce qui correspond à un taux
de couverture théorique d’environ 80 %. Néanmoins il faut constater que la plupart des CS ne
répondent pas aux normes requises par le ministère et qu’une majorité n’est pas opérationnelle.
Par ailleurs, en ce qui concerne la santé maternelle, au début de l’année 2014, seulement une
vingtaine de formations sanitaires offrait des soins obstétricaux et néonatals d’urgence (Sonu) au
Tchad, dont 20 des soins complets (Sonuc) et trois des soins de base (Sonub). La norme OMS
(Organisation mondiale de la santé) de cinq formations sanitaires Sonu pour 500 000 habitants
(quatre Sonub, un Sonuc) est donc loin d’être atteinte. Enfin, le dispositif en matière de
ressources humaines n’est pas satisfaisant, comme le relève le Plan stratégique de
développement des ressources humaines pour la santé (PSDRHS 2013-2020) qui pointe le déficit
de personnels (médecins, pharmaciens, infirmières diplômées d’État, sages-femmes) et leur
concentration dans les centres urbains (en particulier N’Djaména). Cette insuffisance est
notamment due à la faible capacité des institutions de formation, publiques ou privées.

Des barrières financières à l’accès aux soins

Outre les problèmes d’accessibilité géographique et de qualité des soins qui peuvent expliquer
les faibles taux de consultations préventives et curatives au Tchad, la question de l’accessibilité
financière reste centrale. Depuis 1987 et l’initiative de Bamako, le Tchad a adopté une politique
de recouvrement partiel des coûts dans l’ensemble des structures sanitaires publiques et
parapubliques du territoire (loi n° 19-1999 qui donnait aux comités de gestion le pouvoir de
cogérer localement les recettes des CS). Destinée à couvrir les dépenses de fonctionnement des
centres et à permettre un approvisionnement régulier en médicaments, cette politique semble
avoir atteint ses limites dans la mesure où le Tchad compte un taux d’utilisation des
consultations curatives relativement bas, avec seulement 0,19 contact/habitant/an (là où l’OMS
fixe une norme de 1 contact/habitant/an). Ainsi, selon les résultats de l’Ecosit 3 (troisième
enquête sur la consommation et le secteur informel au Tchad), 58,3 % des malades ne seraient
pas allés consulter par manque d’argent. Cette proportion est importante chez les malades
pauvres.

Il convient ici de noter la volonté d’agir du ministre de la Santé publique du Tchad qui a lancé en
mars 2014 un plan de revitalisation d’une dizaine de centres de santé de la capitale N’Djaména,
qu’il souhaite étendre dans les villes de Moundou et d’Abéché. Cette démarche se traduit par la
gratuité des soins de base, la réhabilitation des structures concernées, l’affectation du personnel
médical et administratif (gardiens notamment) nécessaire à son bon fonctionnement 24 heures
sur 24. Cette initiative est associée à une campagne pour la promotion de la santé maternelle
néonatale et infantile intitulée « 4 visites et 1 accouchement = VIES SAUVÉES ».

1.2 - Politique du gouvernement

1.2.1 - Les grands axes de la politique de santé nationale

Après la table ronde de Genève IV tenue en juin 1998, le gouvernement et ses partenaires ont
axé les grandes orientations du développement au Tchad sur la lutte contre la pauvreté et la
vulnérabilité avec l’élaboration et la mise en place, à partir de 2003, de la Stratégie nationale de
réduction de la pauvreté (SNRP), instrument de mise en œuvre des objectifs du millénaire pour
le développement (OMD). Rebaptisée Plan national de développement (PND) pour la période
2013-2015, une nouvelle version de cette stratégie vient d’être adoptée. En ce qui concerne le
secteur de la santé, une politique nationale de santé 2007-2015 (PNS) a été adoptée par
l’ensemble des partenaires de la santé le 4 mai 2007. Elle vise à assurer à la population l’accès
aux services de santé de base de qualité, pour accélérer la réduction de la morbidité et de la
mortalité. Pour la mise en œuvre de la seconde période de cette PNS (2013-2015), un Plan
national de développement sanitaire est en cours de validation (PNDS 2). Il a été convenu
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pendant sa phase d’élaboration que, « sauf changement majeur dans les politiques et stratégies
nationales et internationales, le PNDS sera prolongé en 2015 d’une période au moins
équivalente ». Par ailleurs, un nouvel acteur est venu compléter récemment le paysage sanitaire
suite à l’adoption de la loi du 11 décembre 2006 établissant un transfert de compétences à
destination des communes. Ces dernières se voient ainsi attribuer de nombreuses compétences en
santé, qu’il convient aujourd’hui d’accompagner.

1.2.2 - La stratégie santé maternelle et infantile – planification

familiale

L’Union africaine, avec l’appui des directions régionales de l’OMS, de l’UNFPA (United
Nations Fund for Population Activities) et de l’Unicef (United Nations of International
Children’s Emergency Fund), a décidé à Harare en février 2004 de proposer une feuille de route
africaine pour guider les gouvernements dans le développement des feuilles de routes nationales,
pour accélérer la réalisation des OMD relatifs à la santé maternelle et infantile (SMI). Elle
recommande ainsi une approche globale de la prise en charge des problèmes tenant compte des
aspects législatifs, politiques et sanitaires, avec une implication effective de la communauté et de
la société civile. De plus, le lancement de la Campagne d’accélération de la réduction de la
mortalité maternelle en Afrique (CARMMA) en 2009, parrainée au plus haut niveau politique,
s’ajoute à ce processus de prise de conscience d’un enjeu majeur pour l’avenir du pays. Le Tchad
a donc rédigé sa feuille de route pour l’accélération de la réduction de la mortalité maternelle et
néonatale (2008-2015). Il s’agit d’une part d’améliorer la couverture sanitaire en matière de
soins obstétricaux et néonatals essentiels et la planification familiale, et d’autre part de
développer la prise en charge des complications obstétricales et néonatales. Au niveau
communautaire, est encouragée la prise de conscience concernant les risques liés à la grossesse
et l’accouchement, et la mobilisation sociale pour la promotion de la santé maternelle et
néonatale (mise en place d’un réseau de Soins Sonu sur toute l’étendue du territoire ; allocation
financière annuelle spécifique). En 2013, le président a instauré la gratuité de l’offre de soins
d’urgence pour les enfants de moins de cinq ans et les femmes enceintes dans 800 CS.

1.3 - Importance pour le pays

La réduction du taux de mortalité maternelle et infantile constitue un des principaux défis que les
autorités tchadiennes ont décidé de relever. Le projet s’inscrit dans le cadre des priorités définies
dans la feuille de route pour l’accélération de la réduction de la mortalité maternelle, néonatale et
infantile pour la période 2008-2015. Grâce à la maîtrise de l’indice de fécondité et la baisse de la
mortalité maternelle et infantile, le Tchad espère accélérer sa transition démographique et ainsi
bénéficier du dividende démographique nécessaire pour favoriser la croissance économique du
pays. C’est aussi à travers sa dimension accessibilité financière aux soins que le projet représente
une importance nouvelle pour le pays, en lien avec les réflexions menées actuellement par le
gouvernement en matière d’atteinte de la couverture universelle en santé (CUS), en cohérence
avec les orientations prises dans le nouveau Plan national de développement (PND), adopté pour
la période 2013-2015. La politique ministérielle en SMI et planification familiale (PF) est
assurée par la Direction de la santé de la reproduction et de la vaccination (DSRV), qui la pilote
à travers une feuille de route nationale pour la réduction de la mortalité maternelle, néonatale et
infantile, élaborée pour la période 2009-2015. Suite à une étude coéditée par l’IRD (Institut de
recherche pour le développement) et l’AFD en 2012, confirmant un taux d’accroissement naturel
de la population de 3,5 %, pour une population tchadienne de 11 525 500 habitants en 2009
(48 millions de Tchadiens en 2050 !), une large mobilisation nationale s’est développée,
confirmant l’engagement durable du gouvernement.

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Pour être complet il faut noter ici qu’à Muskoka (G8), les 25 et 26 juin 2010, le Tchad est
devenu un des 16 pays prioritaires bénéficiant des financements confiés à l’AFD (48 M€/an) en
appui aux OMD 4 et 5 (santé maternelle et infantile). Par ailleurs, le Tchad est également un des
pays bénéficiaires de l’Initiative solidarité santé Sahel (I3S), lancée en mai 2013 par le ministre
délégué en charge du Développement, Pascal Canfin, et mobilisant des ressources issues de la
taxe sur les transactions financières (30 M€) visant à réduire les barrières financières à l’accès
aux soins en faveur des enfants de moins de cinq ans et des femmes enceintes.

1.4 - Contribution aux axes stratégiques de l’aide française et de l’AFD

I.4.1.1. Conformité avec le CIS santé et protection sociale et la programmation

conjointe UE/États-membres

Pour l’AFD, le secteur de la santé constitue l’un des secteurs de concentration retenus. Les
grands axes du projet sont conformes aux objectifs du cadre d'intervention sectoriel (CIS) santé.
L’amélioration de la santé maternelle et infantile devrait également figurer comme l’un des axes
d’interventions de l’AFD au Tchad pour les prochaines années, tout comme l’attention
particulière portée au développement de projets de développement de la santé en zone urbaine.
Le projet de CIP Tchad en cours de validation fait référence aux axes du projet ici présenté.
C’est maintenant une programmation conjointe UE/États-membres.

I.4.1.2. Complémentarité avec les engagements antérieurs de l’AFD dans le secteur

de la santé

D’autre part, le projet est complémentaire des engagements antérieurs de l’AFD au Tchad. Il
vise à compléter dans la durée les actions en cours dans le cadre des projets déjà soutenus
par l’AFD, à savoir, le Projet de Santé Urbaine à N’Djaména (en cours de lancement), et le
Projet d’appui au secteur de la santé du Tchad (PASST1), qui prend fin en octobre 2014, en
particulier ses développements dans la région du Logone occidental. Si les actions déjà menées
par l’AFD ont montré leur pertinence et sont valorisées par les autorités de santé, elles méritent,
si on veut accroître leur impact, d’être renforcées sur certains aspects touchant à l’offre de soins
et à la lutte contre les barrières financières à l’accès aux soins. Il prend en outre en compte la
demande des autorités sanitaires et de l’ambassade de France de renforcer l’offre de soins
dans la région de l’Est (Abéché) permettant d’équilibrer géographiquement le positionnement
de l’AFD dans le secteur de la santé. Enfin, la crise en République centrafricaine a provoqué
un mouvement massif de « retournés » vers le Tchad avec un impact important sur les
communautés locales (notamment au Sud du pays). Cette situation renforce la nécessité de les
assister durablement et de faciliter leur accès aux soins.

I.4.1.3. Prise en compte des enseignements tirés des projets passés de l’AFD

On peut notamment tirer plusieurs enseignements des projets soutenus par l’AFD au Tchad ces
dernières années. L’exécution du Projet d’Appui au Secteur de la Santé au Tchad (PASST1)
indique de son côté que seule la combinaison d’une intervention à la fois sur l’offre et la
demande de soins peut permettre d’améliorer les résultats en matière de santé maternelle et
infantile.
Le projet multi-pays porté par la Croix-Rouge française au Tchad en complémentarité avec
la société nationale de la Croix-Rouge et du Croissant-Rouge, a permis la publication d’une
étude socio-anthropologique sur les « déterminants socio-culturels de l’accès et l’utilisation des
services de santé maternelle et néonatale dans la région du Batha », soulignant l’importance de
lier action et recherche. Enfin, sur N’Djaména, il convient de noter l’articulation complémentaire
entre le projet « Santé Urbaine » et le projet « Eau et Assainissement » développés par l’AFD,
dans les nouveaux quartiers périphériques à l’Est et au Sud de la capitale.

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II - LE PROJET

2.1 - Finalité

La finalité du projet est de diminuer la mortalité maternelle, infantile et néonatale au Tchad.

2.2 - Objectifs

Les objectifs sont les suivants :

 renforcer les capacités du ministère de la Santé publique, de l’Action sociale et de la
Solidarité nationale ;
 renforcer les structures de santé (offre et qualité) ;
 renforcer la formation des personnels de santé ;
 renforcer le financement des soins et les mécanismes d’exemption de paiement.

Conformément au PNDS 2013-2015, il s’agit plus spécifiquement de contribuer à :

l’amélioration de la couverture sanitaire et de la qualité en matière de soins obstétricaux et
néonatals essentiels et de la planification familiale ; la prise en charge des complications
obstétricales et néonatales ; la prise en charge des principaux épisodes de maladie des enfants de
moins de cinq ans ; la prévention des risques liés à la grossesse et l’accouchement, et la
mobilisation sociale pour la promotion de la santé maternelle et néonatale, au niveau
communautaire.

2.3 - Contenu du projet

Trois composantes du projet relèvent du financement Muskoka. Elles concernent le renforcement

des capacités du MSP, le renforcement des structures de soins (offre), la formation du personnel
de santé. Une quatrième composante du projet relève du projet I3S. Elle concerne le financement
des soins.

2.3.1 - Financement Muskoka (6 M€)

Composante 1 : Renforcement des capacités du MSP

Les objectifs sont les suivants :

 appuyer la mise en œuvre des politiques publiques de santé (PNDS2, feuille de route santé
maternelle et infantile, santé de la reproduction planification familiale, couverture sanitaire
universelle/protection sociale…) ;
 renforcer la coopération entre le ministère et les autorités municipales et sanitaires
déconcentrées ;
 renforcer la coopération entre les différents partenaires techniques et financiers dans le
secteur de la santé et le partage d’expérience ;
 poursuivre la réalisation de campagnes de sensibilisation et de promotion (quinzaines) de la
santé maternelle néonatale et infantile et de la planification familiale (espacement de
naissances), dans les régions d’intervention de l’AFD, et aussi, de soutenir la visibilité des
actions engagées par le ministère en lien avec l’AFD en matière de SMI et SR (santé
reproductive).

Les actions envisagées sont les suivantes

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 poursuivre l’appui apporté au ministère et à la DSRV en matière de pilotage des politiques
publiques de santé et de développement de son expertise technique ;
 structurer et renforcer la cellule nationale de gestion du projet intégrée au ministère sous
l’autorité du coordinateur du PASST 2 (DGRPA – Direction générale des réformes et de la
prospective administrative) ;
 recruter une assistance à maîtrise d’ouvrage (AMO) compétente et spécialisée, sélectionnée
par appel d’offres. Elle sera en charge d’appuyer le ministère dans la mise en œuvre des
politiques publiques et du projet (suivi du renforcement des structures de soins, financement
de la santé, suivi-évaluation, mobilisation d’une assistance technique internationale
complémentaire de façon perlée, suivant les besoins) ;
 accompagner la structuration de la politique de gratuité (comité CSU) et
l’opérationnalisation du plan CSU en lien avec le ministère, ses différents partenaires
financiers et la société civile ;
 renforcer les capacités de l’unité de gestion de la gratuité des soins d’urgence.

Composante 2 : Renforcement des structures de soins (offre)

Les objectifs sont les suivants :

 améliorer l’offre de soins des structures de soins ;
 améliorer les conditions d’accueil et l’environnement fonctionnel des structures de soins ;
 améliorer la qualité des services.

Les actions envisagées sont les suivantes :

 soutenir une offre de soins de qualité mère-enfant dans les formations sanitaires ciblées par
le projet comprenant : une prise en charge (PEC) des épisodes maladie des enfants de moins
de cinq ans, une PEC nutritionnelle, un suivi des grossesses et des accouchements sécurisés,
une PTME/VIH (prévention de la transmission mère-enfant) intégrée aux services de SMI,
une rationalisation des références et contre-références des femmes enceintes, une unité de
SR-PF fonctionnelle et des agents formés ;
 identifier les structures de soins à cibler par le projet (services de maternité et pédiatrie), en
particulier : hôpitaux régionaux de Moundou et d’Abéché (et quelques CS périphériques), et
sur N’Djaména, plusieurs HD (dont l’hôpital du Bon Samaritain) et CS à déterminer en lien
avec les priorités du ministère (ANO – avis de non-objection – requis pour le choix des
structures et priorités pour les travaux de réhabilitation et les équipements à réaliser) ;
- mettre à niveau les structures sanitaires : matériel et équipement spécialisé, gestion des
déchets, approvisionnement en eau ou électricité, oxygène, gestion des produits sanguins et
pharmacie…
- favoriser la réhabilitation de certains services de pédiatrie et de maternité des structures de
soins ciblées (Appel d’offres (AO) dans le cadre des marchés publics tchadiens) ;
- renforcer les capacités de gestion et de fonctionnement des structures.

Composante 3 : Formation des personnels de santé

Les objectifs sont les suivants :

 soutenir les écoles de formation des personnels de santé (dont l’École nationale des agents
sanitaires et sociaux) ;
 renforcer la formation continue par la pratique des personnels de santé (sur site, en atelier,
en stage nord/sud et sud/sud, en compagnonnage d’une expertise SMI mobilisée notamment
via les réseaux français de coopération hospitalière) ;
 renforcer les personnels de santé paramédicaux (sages-femmes, IDE – infirmier diplômé
d’État –, techniciens supérieurs en obstétrique, anesthésistes et agents responsables des
activités de planification familiale, mais également les techniciens de laboratoires et agents
d’hygiène), médicaux (médecins, pédiatres, néonatalogie, gynéco-obstétriciens), et les
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 agents relais communautaires et les conseillères psychosociales (VIH/+ mère-enfant) en
synergies avec les associations de la société civile.

Les actions envisagées sont les suivantes :

 soutenir l’ENASS (École nationale des agents sociosanitaires) dans sa volonté de former des
personnels de santé spécialisés type IDE, sage-femme (bourses d’études et équipements
divers) et poursuivre le financement de l’Institut international de formation en anesthésie
réanimation et médecine d’urgence (IIFARMU) ;
 IIFARMU pour la formation des infirmiers anesthésistes ;
 poursuivre le soutien aux écoles confessionnelles du Bon Samaritain et ECOSEET – École
de santé des églises évangéliques du Tchad – (bourses d’études et équipements divers) ;
 développer l’offre de formation par la pratique dans les structures hospitalières/maternités
(hôpital mère/enfant, HD, hôpitaux régionaux) ciblées par le projet ;
 renforcer les formations initiales et les formations des relais communautaires ; explorer aussi
la formation de personnels en maintenance des équipements biomédicaux ;
 s’assurer de la reconnaissance des formations dispensées dans le nouveau cadre
réglementaire en préparation par le ministère.

2.3.2 - Financement I3S (4 M€)

Composante 4 : Financement des soins et mécanismes solidaires d’exemption de paiement

(gratuité ciblée)

Les objectifs sont les suivants :

 soutenir le ministère dans sa volonté de structurer une politique de couverture universelle en
santé et d’exemption de paiement ciblée en faveur des femmes enceintes et des enfants de
moins de cinq ans ;
 expérimenter de façon ciblée et pilote l’élargissement de l’offre de soins en faveur des
femmes enceintes et des enfants de moins de cinq ans ;
 rendre le fonctionnement du dispositif de gratuité plus équitable ;
 renforcer la coordination avec les partenaires techniques et financiers (PTF) sur les
expériences en matière de financement de la santé.

Les actions envisagées sont les suivantes :

 compléter et financer l’offre de soins du ministère en faveur des enfants de moins de
cinq ans (épisodes de maladies liés au paludisme, à la malnutrition et aux infections
respiratoires) et des femmes enceintes (prise en charge de la grossesse) ;
 compléter si besoin la dotation financière de l’État en matière de gratuité ;
 tester le développement potentiel d’un mécanisme d’exemption de paiement pour la
grossesse défini comme un forfait obstétrical élargi (de la CPN1 – consultation prénatale – à
une CPN4, à l’accouchement assisté et la prise en compte des complications post-partum
+ 42 jours après l’accouchement) ; il convient d’y intégrer la prise en charge des patientes
souffrant de fistules obstétricales, sur les sites de Moundou, d’Abéché et le Centre national
des fistules de N’Djaména ;
 renforcer les capacités financières des formations sanitaires par la mise en place dans les
structures ciblées par le projet d’un fonds de roulement permettant de financer l’offre de
soins en complément de la politique de gratuité d’urgence du ministère, renforcer la
motivation des personnels de santé, améliorer la qualité des soins offerts ;
 appuyer la structuration des comités de gestion des structures de santé concernées et
renforcer la structuration et la transparence des mécanismes de gratuité ;
 soutenir notamment la réalisation d’études, dont une nouvelle étude gratuité ciblée sur la
santé maternelle néonatale et infantile, en lien avec d’autres PTF ;

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 renforcer la capitalisation sur les projets développés et la réflexion sur les enseignements
tirés des projets.

2.4 - Intervenants et mode opératoire

2.4.1 - Mise en œuvre

La maîtrise d’ouvrage sera assurée par le MSP au travers de la Cellule nationale de gestion du
projet basée à la DGRPA et intégrée au ministère. Une convention de financement sera signée
entre l’AFD et le ministère des Finances et du Budget tchadien. Le MSP sera responsable de la
passation des marchés en conformité avec les directives de l’AFD et les règles du code national
des marchés publics. Un appel d’offres pour sélectionner une AMO pour la durée du projet (soit
48 mois) devra être lancé pour appuyer l’équipe nationale de gestion de projet et soutenir les
articulations entre le ministère, les districts sanitaires et les mairies.

Concernant les prestataires et opérateurs du futur projet, plusieurs points sont à prendre en
considération :
 à N’Djaména, il conviendra de renforcer les liens entre le bureau d’études AEDES, actuel
AMO de la mairie de N’Djaména, et l’AMO du MSP qui sera sélectionnée ;
 dans la politique actuelle de contractualisation développée par le ministère, l’ONG
(organisation non gouvernementale) tchadienne BASE (Bureau d’appui santé et
environnement), MOD (maîtrise d’ouvrage déléguée) actuelle du PASST et du PSUN
(Projet santé urbaine à N’Djaména), est un acteur national reconnu, fiable et apprécié par les
autorités sanitaires. Le ministère envisage de lui demander de compléter dans le cadre du
nouveau projet PASST2 son offre de soins obstétricaux à base communautaire dans la
région de Moundou et de N’Djaména, dans la continuité des actions déjà engagées ;
 un appel d’offres spécifique devra être lancé pour ce qui concerne le renforcement des
structures de santé d’Abeche, nouveau terrain d’intervention de l’AFD dans le secteur de la
santé ;
 une collaboration est souhaitée par le ministère avec le GIP Esther (groupe d’intérêt public
Ensemble pour une solidarité thérapeutique hospitalière en réseau) afin de venir renforcer
les compétences des personnels de santé en matière pédiatrique et de SMI, et de renforcer
les structures de soins qui bénéficieront du soutien financier de l’AFD. Le GIP Esther est un
PTF reconnu par le ministère (et les PTF), dans le cadre du PASST1, et pour la prise en
charge des personnes vivant avec le VIH. Son expertise est unique, alliant mobilisation
d’experts internationaux, coopération hospitalière française (Perpignan, ES92) et
mobilisation d’acteurs du Sud. Le GIP Esther ayant fait du Tchad un pays prioritaire
d’intervention conformément à sa stratégie SMNI (santé maternelle, néonatale et infantile)
adoptée en 2012, il bénéficie déjà dans le cadre du PASST1 d’un appui financier du
ministère en matière de SMNI. Un comité de liaison Tchad, organisé fin mai 2014 en
présence du MSP et de l’ambassadrice de France, a confirmé les attentes des autorités vis-à-
vis du GIP Esther en matière de VIH et de SMNI.

2.4.2 - Concernant les bénéficiaires du projet

En matière de formation des personnels de santé, le ministère a confirmé sa volonté de

poursuivre son soutien à différents bénéficiaires de sa politique sanitaire, à savoir l’ENASS, les
écoles privées du Bon Samaritain et ECOSEET (bourses), puis de renforcer les formations par la
pratique des personnels de santé dans les formations sanitaires. La mission de faisabilité a
également permis de pré-identifier des structures offrant des services aux femmes enceintes et
aux enfants de moins de cinq ans, avec lesquelles un soutien privilégié/ciblé de l’AFD est
envisagé dans l’avenir.

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III - ÉVALUATION DES IMPACTS DU PROJET

3.1 - Contribution du projet aux enjeux du développement durable

Développement économique

L’amélioration des services de santé de la reproduction, la promotion de la planification

familiale et le renforcement de sa disponibilité permettront aux femmes de mieux contrôler leur
grossesse, et ainsi d’avoir les moyens d’espacer les naissances. En réduisant les risques liés aux
grossesses, en proposant une offre de soins de qualité (meilleur suivi des grossesses et
accouchements assistés), et en diffusant des pratiques contraceptives modernes, le projet
participera à la diminution du nombre des naissances, clé pour permettre au Tchad de bénéficier
du dividende démographique. À terme, la diminution de la fertilité associée à l’amélioration des
conditions de vie et de la santé, permettra au Tchad d’influer sur sa croissance économique
jusqu’ici freinée par une croissance démographique galopante. En contribuant à lever les
obstacles financiers à l’accès aux soins de la population, le projet aura aussi un effet positif sur la
réduction des dépenses de santé des ménages, la diminution du risque de « dépenses
catastrophiques en santé » et donc du risque d’endettement des ménages.

Bien-être social et réduction des déséquilibres sociaux

Le projet vise l’amélioration du bien-être individuel en facilitant un accès équitable aux biens et
services de santé, ainsi que le développement des capacités des acteurs de santé. Par ailleurs, le
projet a une dimension structurante à travers son ancrage institutionnel : il vise à renforcer la
politique sectorielle de santé et à réduire les inégalités d’accès aux soins. Un meilleur accès aux
structures de santé, dotées de médicaments et de personnels de santé impliqués et formés, aura
un impact social bénéfique immédiat. Le projet contribuera à la santé des enfants et des femmes
enceintes, qui représentent une population particulièrement vulnérable. En améliorant leur
niveau d’accessibilité financière aux soins de santé, le projet contribuera à améliorer leur état de
santé et leurs conditions de vie. Par ailleurs, en fournissant des soins de santé gratuits, les
dépenses des ménages diminueront et les spirales d’endettement et de précarisation accrues des
ménages les plus pauvres seront ainsi réduites (augmentation induite des ressources des
ménages). L’amélioration de l’accessibilité aux soins de santé influera, de façon directe, sur le
climat social dans les régions d’intervention. Le développement de stratégies à forte base
communautaire permettra une prise en compte plus attentive des demandes des populations
bénéficiaires et des personnels des formations de santé. Ainsi, le projet participera à la réduction
de la mortalité infantile (OMD4) et à l’amélioration de la santé maternelle (OMD5).

Égalité hommes-femmes

Le projet prend en compte les besoins et intérêts des hommes et des femmes. Un des objectifs
explicites du projet est d’assurer l’accès effectif aux services de santé, notamment de santé
sexuelle et reproductive pour les femmes. Au travers des actions communautaires en santé, le
pouvoir d’agir des femmes au sein de la famille et de la communauté s’en trouvera amélioré
(meilleure compréhension par les hommes et les familles de l’importance de suivre la grossesse,
et de favoriser les accouchements assistés dans les structures de santé). Le rôle des sages-femmes
et des matrones pour favoriser l’identification des cas à risques sera central afin de développer le
dialogue au sein des familles et des communautés et renforcer leur sensibilisation en matière de
santé de la reproduction et de la PF. À l’initiative de l’AFD, une première quinzaine de
sensibilisation de masse sur la santé de la reproduction et la planification familiale (SR/PF), s’est
déroulée du 15 au 26 octobre 2012 à N’Djamena, sur le thème mobilisateur de « 50 millions de
Tchadiens en 2050, cela mérite réflexion ». En avril 2013, avec l’inauguration de la maternité

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réalisée à Moundou dans le cadre du projet PASST1, une semaine de mobilisation sur la
promotion de la SR/PF s’est également déroulée dans la deuxième ville du pays. Puis, en
juin 2013, le MSP a lancé une deuxième quinzaine de la SR/PF en synergie avec l’UNFPA,
l’Unicef, l’OMS et des ONG locales et internationales, du 18 octobre au 2 novembre 2013, cette
fois-ci sous la thématique : « Grossesses trop tôt, trop tard, trop nombreuses, trop rapprochées :
luttons contre les 4 trop ! » Dans l’avenir, ces campagnes vont se poursuivre à un rythme régulier
sous l’impulsion du MSP, que ce soit dans la capitale tchadienne ou en régions plus rurales ; cela
en lien avec les acteurs de la société civile et notamment les associations de PF, des sages-
femmes et des femmes.

Préservation de la biodiversité, gestion des milieux et des ressources naturelles

Certaines composantes du projet contribueront à minimiser les impacts des déchets médicaux sur
les écosystèmes. En effet, dans le cadre des travaux d’infrastructures à prévoir en matière de
réhabilitation et/ou construction de formations sanitaires, une attention particulière sera portée au
traitement des déchets médicaux et aux conditions d’hygiène dans et à proximité des formations
sanitaires. La prise en compte de la dimension environnementale et sociale concernera en
particulier la gestion des travaux, les conditions d’hygiène et de sécurité pour les ouvriers,
l’accessibilité des handicapés, et la définition par les autorités sanitaires d’un plan de gestion des
déchets biomédicaux. Par ailleurs, à N’Djaména, les relations de proximité avec la mairie
amèneront l’AFD à développer un dialogue avec ses services concernant la gestion des déchets
biomédicaux et l’assainissement des parcelles où sont installées les structures de santé
bénéficiant du soutien financier de l’AFD (accès à l’eau, drainage des canalisations, prévention
des inondations de parcelles en saison des pluies).

Pérennité des effets du projet et cadre de gouvernance

Le choix d’un financement confié au MSP, qui travaille depuis plusieurs années avec l’AFD et
avec succès (95 % de décaissements en fin de projet sur le PASST1), devrait contribuer à la
durabilité des effets de l’intervention proposée. Le projet est porté par une forte volonté politique
et s’inscrit dans le cadre de la stratégie prioritaire du MSP et du gouvernement tchadien. Il a été
défini en prenant en compte les avis et suggestions des autres PTF rencontrés durant la mission
de faisabilité. Les appuis proposés sont destinés au renforcement des capacités et des actions des
acteurs nationaux dans le secteur de la santé et les géographies d’intervention ciblées.
Naturellement, la politique de gratuité des soins ne sera durable que si l’État du Tchad assure à
terme son financement en lien notamment avec les autres PTF, et le secteur privé. Mais
l’approche pilote proposée cherche à tirer tous les enseignements des stratégies proposées afin de
permettre aux autorités de préciser les politiques publiques en matière de financement de la santé
et de prise en charge des femmes enceintes et des enfants de moins de cinq ans. Le projet
permettra également le renforcement des capacités des cadres du MSP et des échelons
déconcentrés (mairies, districts sanitaires), jusqu’aux formations sanitaires de base. L’ensemble
des activités du projet sera intégré dans le système national de santé du Tchad. Il s’agit en effet
de favoriser autant que cela est possible la déconcentration des services de l’État en matière de
santé et d’aménagement du territoire, la décentralisation par le développement des activités
municipales, la délégation de services publics, pour mieux répondre aux besoins des populations
bénéficiaires. Il s’agit aussi de poursuivre la sensibilisation des partenaires publics et privés de
l’AFD aux problématiques des déterminants environnementaux de la santé et en particulier de la
santé urbaine, pour l’amélioration des conditions de vie des habitants des villes de N’Djaména,
de Moundou et d’Abéché. Enfin, le dialogue entre pouvoirs nationaux, régionaux et locaux
devrait se trouver renforcé, comme le dialogue avec les acteurs de la société civile engagés dans
le champ de la santé maternelle et infantile (en particulier les relais communautaires).

3.2 - Suivi-évaluation et indicateurs

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 3.2.1 - Dispositif de suivi-évaluation

Un comité de pilotage sera chargé de s’assurer de la bonne exécution du projet. Le cadre logique,
les rapports de mission et d’ateliers, les outils de gestion du projet, les rapports financiers seront
les outils de base pour la production des rapports annuels soumis au comité par les partenaires du
projet. Les rapports incluront les informations suivantes : le suivi des indicateurs, la description
et l’analyse des activités mises en œuvre et des résultats obtenus, les contraintes et obstacles
rencontrés, et les solutions envisagées, les enseignements acquis pour une capitalisation du
projet. Une évaluation à mi-parcours est également envisagée. Des missions de supervision
seront réalisées deux fois par an de la part du chef de projet en coordination avec l’agence de
N’Djaména. Une évaluation finale sera par ailleurs réalisée en fin de projet et permettra
d’évaluer le niveau de performance du projet et d’atteinte des objectifs visés (pertinence,
efficacité, efficience, impact, viabilité, etc.).

3.2.2 - Indicateurs d’impact

Indicateurs agrégeables

 Nombre de consultations externes de professionnels de santé par an et habitant.

 Accouchements assistés dans les structures de santé et consultations prénatales.
 Nombre de femmes fistuleuses soignées.
 Nombre de femmes enceintes et fistuleuses, et nombre d’enfants de moins de cinq ans ayant
bénéficié d’une mesure d’exemption de paiement.

Sous la supervision de la cellule de gestion nationale du projet, les indicateurs seront suivis par
les opérateurs du projet en lien avec les autorités sanitaires.

Autres indicateurs

 Nombre de structures de santé appuyées/réhabilitées (prenant notamment en compte la

dimension environnementale et sociale comprenant la gestion des travaux, les conditions
d’hygiène et de sécurité pour les ouvriers, l’accessibilité des handicapés…).
Suivi du remboursement des factures visant la gratuité des soins en faveur des enfants de
zéro à cinq ans, des femmes enceintes et des femmes fistuleuses.

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