Numéro d’enregistrement de Horaire de début

l’intervention de l’intervention

Date du l’intervention Horaire de fin

l’intervention

 Vérification Niveau d’huile  Conforme Observations complémentaires sur les

Périodiques  Non conforme vérifications et les prestations
Niveau d’eau effec- tuées : (à préciser ci –dessous)
(cochet la case si  Conforme
l’intervention comprend  Non conforme
Ce type de vérifications) Niveau de Combustible  Conforme
 Non conforme
Dispositif de réchauffage  Conforme
du moteur  Non conforme
Etat de la source utilisée  Conforme
pour le démarrage  Non conforme
(batterie ou air comprimé)
Autres vérifications  Conforme
ou mesures effectuées :  Non conforme
(à préciser ci –dessous)

 Essais Démarrage automatique  Conforme Observations complémentaires sur les

Périodiques avec charge minimale de  Non conforme essais et les prestations effectuées :
50% de la puissance du (à préciser ci –dessous)
(cocher la case si groupe et fonctionnement
l’intervention comprend avec cette charge pendant
ce type d’essais) une durée minimale de
30 minutes
Autres essais effectués :  Conforme
(préciser ci –dessous)  Non conforme

 Autres Nature des opérations : Description des opérations effectuées : (à préciser ci-dessous
opérations mesures ou comptages assurés dégradations ou incidents consta-
 Maintenance tés, fournitures ou pièces changées, actions préventives ou
(cocher la case si préventive correctives mises en œuvre)
l’intervention comprend
d’autres opérations à  Maintenance
détailler ci- contre) Curative

 Autre nature :
(à préciser ci-dessous

Identification et signature des Visas client

personnes assurant les
opérations.