SM1

Contrôle des agents de l'Université de Liège absents pour raison médicale

 A renvoyer au Service médical de Contrôle

 cm.spcm@provincedeliege.be
Ou Place de la République française, 1 – 4000 Liège SVP pas de double envoi

A REMPLIR PAR LE MEDECIN TRAITANT

Je soussigné ............................................................................................................................. docteur en médecine

certifie que M ......................................................................................................................................................................

est incapable de travailler du ................................................................ au ............................................................. inclus

a) est hospitalisé à ....................................................................................................................................................

b) ne peut se déplacer et se rendre au contrôle* ......................................................................................................

Diagnostic .............................................................................................................................................................................

Fait à .................................. le ..............................................

Cachet du médecin : Signature :

A REMPLIR PAR L'AGENT

Nom ......................................................................... Prénom ............................................................................................

Matricule .................................................................. ..........................................................................................................

Date de naissance ...............................................................................................................................................................

Nom de l'époux(se) ..............................................................................................................................................................

1) Adresse .........................................................................................................................................................................

2) Résidence où vous êtes soigné(e) .................................................................................................................................

 -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

CADRE RESERVÉ AU MEDECIN CONTROLEUR

Nom et prénom de l'agent ......................................................................................................................................

N° de matricule ........................................................................................................................................................

CONCLUSION DU MÉDECIN CONTROLEUR

Contrôle à domicile le ..............................................................................................................................................
Contrôle à l'institut le ..............................................................................................................................................
Contrôle non nécessaire *
Incapacité de travail justifiée*/injustifiée* prévue du .......................................au ........................ inclus
reprise anticipée du travail le ..................................................................................................................................
REMARQUE .............................................................................................................................................................

Cachet : Signature :

*
Biffer la mention inutile
 SM 1
Contrôle des agents de l'Université de Liège absents pour raison médicale

 A renvoyer à l'ARH : Gestion médico-sociale

 gms@uliege.be
Ou Place du 20 Août, 7 à 4000 Liège SVP pas de double envoi

A REMPLIR PAR LE MEDECIN TRAITANT

Je soussigné ...................................................................................................................................... docteur en médecine

certifie donner mes soins à M ............................................................................................................................................

absent(e) du ......................................................................... au ............................................................................... inclus

Il s'agit d'une prolongation oui / non*

Peut / Ne peut pas sortir*

Fait à .................................. le ..............................................

Cachet du médecin : Signature :

A REMPLIR PAR L'AGENT

Nom .......................................................................................... Prénom .....................................................................

Matricule ...................................................................................

Date de naissance .....................................................................

Adresse ................................................................................................................................................................................

____________________________

A LIRE ATTENTIVEMENT :

Dès le premier jour de son absence au travail et quelle que soit la durée du congé, l'agent doit :
- prévenir son supérieur hiérarchique ou son délégué;
- consulter un médecin de son choix;
- envoyer un certificat médical réglementaire dûment complété dans les 48 heures;
- tout agent en absence pour maladie doit garder le domicile pendant 3 jours ou se rendre spontanément dans les
48 heures à la consultation du médecin contrôleur du Service médical de Contrôle (tous les jours sauf samedi de
9 à 11h et de 14 à 14h30), Place de la République française, 1 (3ème étage) à 4000 Liège ( 04/279.69.11).