Formulaire d’Information et de Consentement Eclairé des Participants

Participant Prénom Nom (de famille)

Date de Naissance jour/mois/année) Âge: Encercler un: Homme Femme

Code Participant (laisser vide): Téléphone portable

Email (imprimer les lettres)

Mes contributions écrites, verbales ou autres, ainsi que les documents audio, vidéo et/ou les photos de moi peuvent être enregistrés et
partagés dans des contextes publics ou des publications tels que des rapports, des articles de journaux ou des bulletins d’information,
S’ILS donnent une image positive des enfants, des jeunes et/ou des adultes et s’ils ne risquent pas de nuire. Je donne mon consentement
sans attente d’un quelconque type de paiement, maintenant ou à l’avenir. Ce consentement est donné sans expiration et ne nécessite pas
d’autorisation supplémentaire.

Organization Name:

Cocher UN: Révéler le Nom du Participant NE REVELEZ PAS le nom du Participant

Participant Signature: Date:

Parent ou tuteur autorisé à donner son consentement UNIQUEMENT SI le participant est un enfant de 17 ans ou moins. Je donne
également le consentement mentionné ci-dessus et je suis autorisé à le faire au nom du participant qui a moins de 18 ans.

Nom: Signature: Date:

Relation avec l’enfant: Email du tuteur:

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Formulaire d’Information et de Consentement Eclairé des Participants

Prénom du Participan Nom (de famille)

Date de Naissance jour/mois/année) Âge: Encercler un: Homme Femme

Code Participant (laisser vide): Téléphone portable

Email (imprimer les lettres)

Mes contributions écrites, verbales ou autres, ainsi que les documents audio, vidéo et/ou les photos de moi peuvent être enregistrés et
partagés dans des contextes publics ou des publications tels que des rapports, des articles de journaux ou des bulletins d’information,
S’ILS donnent une image positive des enfants, des jeunes et/ou des adultes et s’ils ne risquent pas de nuire. Je donne mon consentement
sans attente d’un quelconque type de paiement, maintenant ou à l’avenir. Ce consentement est donné sans expiration et ne nécessite pas
d’autorisation supplémentaire.

Organization Name:

Cocher UN: Révéler le nom du participant Ne révélez PAS le nom du Participant

Participant Signature: Date:

Parent ou tuteur autorisé à donner son consentement UNIQUEMENT SI le Participant est un enfant de 17 ans ou moins. Je donne
également le consentement mentionné ci-dessus et je suis autorisé à le faire au nom du participant qui a moins de 18 ans.

Nom: Signature: Date:

Relation avec l’enfant: Email du tuteur:

© Manuel de formation du Young Peacebuilders Club (YPC) version 2.0

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