FORMULAIRE POUR LE CONCOURS DE PRODUCTION INTELLECTUELLE DANS

LE CADRE DE LA LUTTE CONTRE LA COVID 19

Noms :

Prénoms :

Numéro de téléphone du
candidat ou d’un de ses :
parents

Age

Catégorie (Concours
épistolaire ou production de :
capsule vidéo)

Titre de la production :

J’autorise le Parlement des Jeunes du Bénin et ses partenaires :

- à utiliser librement la production soumise, dans tous types de publications et sur toutes
formes de supports de communications,
- à inclure ces productions, si elles sont sélectionnées, dans une librairie numérique du
projet accessible en ligne, gratuitement, au public. Les tiers ayant accès à ces productions
peuvent les utiliser uniquement à des fins non commerciales.
Je consens au traitement de mes données à caractère personnel dans la mesure nécessaire à la
réalisation des objectifs ci-dessus. Le programme PJB garantit que les données à caractère
personnel qui me concernent sont traitées de façon confidentielles.

J’ai connaissance de mon droit, en tant que personne concernée, d’accéder aux données me
concernant, d’être informé de l’existence du traitement des données et de sa portée, de
rectifier des données à caractère personnel inexactes selon le cas et de m’opposer au
traitement ultérieur des données pour des raisons graves et légitimes. Aux fins de l’exercice
de ces droits, le Parlement des Jeunes du Bénin peut être contacté à l’adresse suivante :
parlementdesjeunesdubenin@yahoo.com

……………………………………………………………………………………
(signature précédée par «lu et approuvé»)

NB : Pour les groupes, un représentant peut remplir la fiche au nom du groupe. Pour les
mineurs, les parents signer à leur place en mettant leur nom et prénoms.